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【關鍵詞】 骨科手術；醫院感染
隨著人們健康維護意識及患者自身權利認知的加強和醫療質量的提高， 骨科手術患者的醫院感染已經越來越受到骨科醫生的關注。醫院感染不僅使患者延長住院時間， 增加醫療費用， 而且影響患者預后及生存質量， 甚至是災難性的后果。為預防和控制醫院感染的發生， 對福建省廈門市第二醫院2009年1月～2012年12月骨科手術患者在住院期間發生醫院感染的58例患者相關資料進行調查、統計、分析，結果如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 整理收集本院2009年1月～2012年12月經骨科手術治療的患者在住院期間發生醫院感染的58例患者相關資料， 其中男43例、女15例， 年齡8～89歲， 平均47.1歲， 住院時間10～261 d，平均59.7 d。
1. 2 方法 采用前瞻性和回顧性調查相結合的方法對本院2009年1月～2012年12月骨科手術患者在住院期間發生醫院感染的58例患者的相關資料進行登記、匯總、統計、分析。診斷標準以2001年1月3日中華人民共和國衛生部的《醫院感染診斷標準》為依據。
2 結果
2. 1 醫院感染的部位 2009年1月～2012年12月共收治手術治療患者2694例， 發生醫院感染58例。醫院感染發病率為2.153%（58/2694）， 其中醫院感染部位以手術切口最高，其次為泌尿道感染、下呼吸系統感染， 血液、胃腸道感染、皮膚感染、中樞神經系統感染， 見表1。
其中本組患者發生手術后切口感染的31例患者屬于急診手術23例、擇期手術17例。發生手術后切口感染的31例患者， 22例置內固定、清創縫合6例、置外固定2例 取內固定1例。術后切口感染發生在術后2～7 d 15例、7～14 d 10例、>14 d 6例。
2. 2 醫院感染病原菌 本組病例中送病原學檢查50例， 分離出病原菌菌株36 株。革蘭陰性桿菌19株占52.8%，常見菌為銅綠假單胞菌5株、陰溝腸桿菌5株、大腸桿菌4株、鮑曼不動桿菌4株（其中1例屬多重耐藥菌）。革蘭陽性球菌17株占47.2%，以金黃色葡萄球菌為主13株（2例屬多重耐藥菌）、表皮葡萄球菌3株、溶血葡萄球菌1株（1例屬多重耐藥菌）。
2. 3 抗感染藥使用情況 本組病例使用抗感染藥24種，其中靜脈用24種，預防性用藥占61.25%，發生院內感染后應用抗感染藥占100 %， 整個住院期間使用抗感染藥品1種（16例）、2種（14例），≥3種（10例），聯合用藥占以二聯為主。抗感染藥物種類居前幾位的是頭孢二代、頭孢三代、β-內酰胺酶抑制劑及復方制劑、頭孢一代、林可霉素類。
3 討論
本組資料顯示， 本院骨科手術患者發生醫院感染以術后傷口感染為首位， 且多為Ⅲ類手術切口感染與文獻報道相符[1]。骨科手術時間相對較長， 且牽拉損傷組織、出血等導致機體免疫力下降， 使感染機會增加。組織損傷程度的增加， 不利于傷口愈合而增加術后感染[2]。本次調查顯示本院骨科手術后發生醫院感染感染率為2.1529%， 手術切口感染率為1.1507%，Ⅰ類切口感染率（0.36%）較同級醫院較低， 這與院方和科室幾年來重視控制醫院感染的發生， 無菌手術的甲級愈合率， 正確的圍術期用藥有一定的關系。但Ⅱ類手術切口感染率（1.95%）、Ⅲ類切口（感染率達5.66%）較同級醫院較高[3]。分析其原因， 本院地處城鄉結合處， 接診的患者主要是外來打工人員。發生創傷、骨折時往往就診時間較晚， 臨床醫生在接診患者時， 未充分評估傷口的污染程度以及軟組織的損傷程度， 早期輕視病情， 把換藥看成是一種簡單的工作， 選擇治療方法不當， 使病情拖延。形成慢性感染與手術發生切口感染的手術種類有一定的關系， 其中有置內固定史占70.97%。隨著材料科學及醫療水平的發展， 骨科內固定治療骨折成為一種較為理想的治療方法， 合理應用內固定治療開放性骨折固然有其優點， 如可使骨折良好復位、穩定， 有利于骨折愈合及軟組織、特別是血管神經的修復， 創面的愈合或二期修復， 早期活動等；但是， 如果不能嚴格掌握指征， 不能正確評價患者的全身情況以及局部的軟組織條件， 而勉強給予內固定治療， 則可由于創傷手術和出血降低了機體的抵抗力， 廣泛暴露骨折端增加了深部感染的幾率， 骨科手術后存留體內的內植入物， 可發生排異反應而使傷口長期不愈。金屬內固定物又可使細菌形成生物膜而致感染經久不愈。而手術后感染是其嚴重并發癥， 可造成骨折不愈合、內固定失用、慢性骨髓炎等嚴重后果。創傷后開放性骨折需急診進行清創內固定術， 清創是否徹底至關關重要。如何有效防范感染是骨科醫生必須關注的問題[4]。
泌尿道和下呼吸道感染居二、三位與骨科患者創傷、失血、術后臥床時間長及有插尿管史有關。本組調查醫院感染致病菌以G-桿菌中的非發酵菌占多數為主。國內外有關開放性骨折創面的外源性細菌學研究表明， 隨著住院時間的延長， 細菌種類以革蘭陰性菌所占比例越來越高， 革蘭陰性菌廣泛存在于醫院的潮濕環境里。醫務人員金黃色葡萄球菌帶菌率高于正常人。其入侵途徑主要為通過污染的手導致人與人的傳播， 若不注意洗手或無菌操作不嚴格， 可將細菌在患者之間傳播。
本組患者全部有抗生素用藥史， 雖然在發生感染時能即時采集標本送檢， 并根據藥敏實驗結果選藥。但仍有多部位感染發生。說明抗生素并不能降低醫院感染率， 而且抗生素的不合理應用及耐藥菌株的增加， 給治療帶來困難。
外科技術日益改善， 新的抗生素不斷涌現， 但是， 骨科術后感染依然是擺在骨科醫生面前的十分棘手的臨床問題， 如何預防和控制醫院感染以及如何避免和減少耐藥菌株的出現是骨科醫生必須考慮的問題。醫院感染的發生， 與之相關的因素是多方面的。預防和控制患者院內感染的發生， 必須全面落實各項消毒隔離措施， 嚴格執行無菌操作， 加強衛生制度， 加強基礎護理， 做好各種留置導管的護理， 還應調整其機體防御功能， 消除外因， 杜絕醫源性因素， 將感染率降低至最低水平。
參考文獻
[1] 章賽蓮.骨科手術切口感染預防.中華醫院感染學雜志， 2012， 22（7）：1420-1421.
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[4] 趙建萍，李國雄.骨科感染標本的病原學分析.中國衛生檢驗雜志， 2010，20（1）：427-429.
1 臨床資料
我科于2013年1月～2015年3月進行胃癌根治術患者244例，非計劃性拔出胃管及鼻腸營養管10.其中術后麻醉未清醒狀態煩躁拔出2例，感覺不適拔出4例，自行嘔出2例，護士操作不當拔出1例，固定不牢滑脫1例。
2 原因分析
2.1麻醉未清醒缺乏有效約束 患者在手術后麻醉未清醒狀態拔管多數發生在夜間。患者手術時間長，術后時間晚，導致手術后患者未完全清醒即被送至病房，手術后患者處于譫妄狀態，煩躁不安，胡言亂語，無法控制肢體活動，轉運床上未進行肢體約束，導致無意識地拔出胃管及鼻腸營養管。
2.2患者感覺不適，不配合治療。①患者手術完畢返回房間，在由手術床轉運至病房床位時造成患者疼痛加劇，不適感增強，拔出胃管及鼻腸營養管；②胃癌術后留置胃管患者常有鼻腔堵塞，呼吸不暢等不適癥狀；胃管對咽喉部粘膜刺激易引起咽喉腫痛、異物感，導致患者難以忍受而拔管等；③患者術后感覺胃部燒灼不適，并伴有惡心呃逆等癥狀，主要是由于長期禁食，術后器械牽扯及膈肌痙攣引起，患者認為胃部不適是由于胃管引起，于是將胃管拔出；④患者認為自己已經通氣，留置胃管沒有更大的意義，只會增加不適于是自行將胃管拔出。
2.3自行嘔出 ①患者術后由于麻醉反應引起劇烈的嘔吐，導致患者將胃管及鼻腸營養管嘔出；②術后胃管被血液及胃內容物堵塞，未進行有效的引流，導致患者嘔吐將胃管嘔出；③患者行腸內營養時，由于患者腹脹不適，引起劇烈的嘔吐導致胃管及鼻腸營養管嘔出。
2.4護士操作不當 胃癌根治術后5～7 d，待患者胃液減少后拔出胃管，由于胃管與鼻腸營養管置管途徑一致，護士操作不當導致胃管與鼻腸營養管一同拔出。
2.5患者活動時拔出胃管 早期下床活動對術后患者腸功能的恢復很重要。由于患者手術前2 d有心電監護還有尿管及腹腔引流管等管道，導致患者被動或主動活動時為注意管道導致胃管及鼻腸營養管拔出。
2.6有效的宣教與溝通缺乏 ①醫護人員手術前后對患者及家屬解釋胃管及鼻腸營養管的重要性過于簡單，使患者對于管道的理解不足；②手術后護士未準確詳細的告知患者預防管道滑脫的方法，并告知患者術后不適的原因及應對措施。
3 護理對策
3.1適當的約束肢體 正確評估患者自行拔管的危險因素： ①與麻醉科及醫生溝通，在胃癌切除術后患者清醒后再返回病房或者在轉運床上行肢體約束；②對于術后譫妄的患者進行適當的肢體約束，運用約束帶將患者的肢體固定，需要護士向家屬做好充分的講解，告知約束的目的及必要性。注意觀察患者約束處的皮膚，特別是老年患者骨質脆弱，皮膚干燥，缺乏彈性，易發生骨折和皮膚破損，易激惹，不合作，不知避諱危險，故約束老年患者時不能強拉肢體，以防扭傷或骨折，盡量保持功能位置。
3.2減輕患者不適癥狀 ①正對留置圍觀后引起的咽喉干燥疼痛不適，做好患者的口腔護理，面部護理。每日行口腔護理，并指導患者自行用溫開水或鹽水漱口，口唇涂抹石蠟油。術后給予霧化吸入2次/d；②每次更換胃管膠布時，將胃管順方向粘貼，減輕胃管對鼻腔的壓迫；③及時的與患者溝通，詢問患者是否舒適，并提供舒適護理，減輕患者痛苦。
3.3減輕嘔吐癥狀 ①患者麻醉清醒后適當抬高床頭30°～45°或半臥位，減少胃液反流，鼓勵患者適當在床上活動，使胃管與胃體的各個部位充分接觸，增加了胃管的引流效果。保持胃管通暢，防止胃管堵塞；②術后使用護胃，抑酸的藥物，減輕胃部不適癥狀，防止嘔吐發生，指導患者惡心嘔吐時做深呼吸，可緩解癥狀；③告知患者腸內營養注意事項，防止因腸內營養輸注不當引起嘔吐不適。
3.4加強護理人員的培訓 ①對于新入科的護士加強專科護理知識培訓，防止因操作不當造成的管道脫出；②在拔出胃管時，給予患者口服少許石蠟油，以胃管，防止因為胃管和鼻腸營養管粘連導致拔出胃管時將鼻腸營養管拔出。
3.5合理的指導 ①告知患者胃管和鼻腸營養管對于胃手術后患者的重要性，并給予明確標識，防止胃管滑脫；②指導患者活動時如何防止引流管的滑脫，將胃管及鼻腸營養管妥善固定，告知患者下床時動作緩慢，不宜突然變換，并留出適當的活動空間。若出現胃管脫出，立即告知護士處理。
3.6妥善固定 對胃管及鼻腸營養管進行加固，良好的固定方法即可減少管道滑脫，也增加了患者自行拔管的難度，可以將胃管與鼻腸營養管分開固定于鼻翼兩側和面頰部，并取另膠布將胃管與鼻腸營養管分別粘貼在左右耳朵上。
3.7加強心理護理及手術前后宣教 良好的心理干預可以加強患者對胃管的耐受性：①手術前留置胃管前與患者進行充分的交流，告知留置胃管的作用，方法及重要性，使患者有良好的心理準備，主動積極的配合治療；②手術后指導患者避免胃管折疊，扭曲，滑脫的方法，積極的鼓勵和表揚患者，取得患者的配合；③治療期間，耐心詢問患者有無不適，詳細解答，結石患者提出的有關問題，甚至耐心對待患者的埋怨，提高患者的信任感和安全感。
【關鍵詞】 小兒骨折；術后功能鍛煉；舒適護理；臨床療效
功能鍛煉是骨折患者在手術治療后必須要經歷的一個非常重要的恢復環節， 對患者今后的正常行為活動有著直接的影響和作用。因此， 如何提高骨折患者術后功能鍛煉的臨床效果成為臨床醫護人員極為重視的重要課題之一。本文抽選自2009年05月～2013年05月期間， 在廣東省蕉嶺縣中醫醫院進行手術治療和術后恢復的骨折患兒84例， 隨機將他們進行分組， 并在術后功能鍛煉中分別予以舒適護理和常規護理。比較、分析和統計兩組患兒的臨床護理恢復效果。現將具體情況進行匯報。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 隨機選擇2009年05月～2013年05月期間， 本院收治的骨折患兒84例， 對他們進行臨床手術治療， 并實施術后功能鍛煉治療。患兒年齡大約在2～9歲之間， 平均年齡為（5.1±2.3）歲；男性患兒49例， 女性患兒35例；骨折部位中， 頭部骨折5例， 四肢骨折60例， 胸部骨折12例， 背部骨折7例；骨折原因中， 摔傷18例， 砸傷35例， 交通傷10例， 高處墜傷21例。將全部患兒按照入院治療時間劃分成平均的兩組， 即觀察組患兒42例， 對照組患兒42例。經臨床統計， 兩組患兒在年齡、性別、骨折部位、骨折原因、臨床表現等方面的比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
1. 2 方法 全部患兒均進行手術固定治療， 并實施術后功能鍛煉恢復治療。
1. 2. 1 對照組 給予患兒常規護理方法進行術后功能恢復鍛煉。具體護理內容主要包括：骨折患肢護理、藥物護理、感染護理、并發癥護理以及一般性的心理護理和飲食護理等[1]。
1. 2. 2 觀察組 給予患兒舒適護理方法進行術后功能恢復鍛煉。具體方法為：在給予患者常規護理的基礎上， 根據患兒的實際病情制定切實可行的舒適護理方案， 其內容主要包括：舒適護理， 心理舒適護理， 恢復鍛煉舒適護理， 環境舒適護理以及生活舒適護理等[2]。
1. 3 統計學方法 通過SPSS15.0軟件對84例骨折患兒的臨床護理恢復情況進行臨床統計、比較和分析。計數資料采用[n （%）]表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
臨床統計比較顯示， 觀察組患兒的臨床功能恢復情況明顯好于對照組患兒， 特別是痊愈率（66.67%）尤為突出；其臨床護理總滿意率（100.0%）也明顯高于對照組患兒（90.48%）， 組間比較差異均具有統計學意義（P
3 討論
舒適護理， 是當代臨床護理學中的一種綜合性的護理模式， 它主要是通過對患者進行生理、心理、生活、社會等方面的針對性護理干預， 使患者保持身心愉快的最佳狀態， 從而有效抑制并發癥等不良情況的發生， 提高患者的臨床治療效果和生活質量[3]。臨床研究表明， 本次選取的84例骨折患兒中， 在術后功能鍛煉階段采用舒適護理的患兒其臨床恢復效果（痊愈率66.67%， 總有效率100.0%）明顯好于常規護理患兒（33.33%， 95.24%）， 在患者滿意度（100.0%）方面也明顯優于常規護理患兒（90.48%）， 兩組患兒的各項比較差異均存在統計學意義（P
參考文獻
[1] 茹長英，張麗，趙金芝， 等.舒適護理在骨折患者康復中的應用.河北中醫， 2013，35（01）：127-128.
1資料與方法
1.1一般資料
選取2014年9月-2016年3月來我院進行治療的164例脊柱骨折患者為研究對象，所有患者均經CT檢查確診。隨機分為對照組和干預組，每組82例。對照組男性43例，女性39例，年齡28～65歲，平均（42.3±2.5）歲。胸段脊柱骨折30例，腰椎骨折38例，頸椎14例。病因：交通意外39例，高空墜落24例，重物砸傷15例，其他4例。干預組男性42例，女性40例，年齡26～67歲，平均（42.5±2.4）歲。胸段脊柱骨折31例，腰椎骨折36例，頸椎15例。病因：交通意外40例，高空墜落22例，重物砸傷17例，其他3例。對兩組患者的基本資料進行比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
對照組給予常規護理，如安排檢查、發放藥物、輸液等。干預組則在常規護理基礎上實施手術室護理干預方案，具體包括以下內容。1.2.1術前護理協助患者及家屬做好各項術前檢查，如備皮、備血、血常規檢查、靜脈滴注抗生素、灌腸等，對手術區域清潔、消毒，并做好無菌包扎；做好患者的心理疏導工作，多與患者交談，且保持語氣親切和藹、舉止大方得體，向患者講述醫師的豐富臨床經驗和治療成就，疏導患者的恐懼、緊張心理，從而主動與護理、手術治療工作相配合；采用宣傳冊、宣傳欄、黑板報、觀看錄像等方式進行健康教育，讓患者對病情、手術治療的必要性和注意事項有初步的了解，看到痊愈出院的希望，保持積極、輕松的心情，配合各項工作，爭取早日出院。1.2.2術中護理密切關注患者在全麻誘導、全麻蘇醒和術中的生命體征變化情況，包括呼吸頻率、心率、心電圖、血氧飽和度等，一旦發現異常應及時告知主治醫師并進行處理；術中患者出血量較大，應監測患者中心靜脈壓變化，必要時輸血、輸液以補充血容量；患者手術過程中一般取俯臥位，需要翻身時應直線翻身，以免扭轉頸椎、損傷脊髓、頸椎等；全面檢查電刀負極板在患者身上的接觸部位，以免電擊燒傷。1.2.3術后護理術后仍應定期監測并記錄患者呼吸、心電、血壓、脈搏、意識等變化情況，若患者出現頭暈、惡心、出冷汗等癥狀應及時告知主治醫師；術后應妥善固定引流管，確保通暢，不可以出現扭曲、壓折現象，觀察并記錄引流液顏色、量、性質，據此進行患者預后評估，并制訂針對性的術后護理方案。1.2.4出院指導指導患者進行術后康復訓練，如肌肉按摩、活動關節等，注意循序漸進，根據患者的恢復程度酌情增加訓練范圍和強度，要求患者能獨自進行整個鍛煉流程。叮囑患者出院后仍要堅持日常鍛煉，養成良好的鍛煉習慣，從而提高機體免疫力；叮囑患者日常生活中注意安全，遠離安全隱患；告訴患者定期到醫院復診，檢查恢復情況以及有無術后并發癥、后遺癥等。
1.3觀察指標
比較兩組患者的術后并發癥發生率、護理滿意度。總滿意度=（非常滿意+滿意）/例數×100%。1.4統計學處理采用SPSS19.0軟件處理數據，計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。
2結果
2.1兩組術后并發癥比較對照組術后并發癥總發生率為28.05%明顯高于干預組的13.41%，差異有統計學意義（χ2=5.34，P<0.05），見表1。2.2兩組護理滿意度比較對照組總滿意度為85.37%低于干預組的96.34%，差異有統計學意義（χ2=5.94，P<0.05），見表2。
3討論
脊柱是人體的重要組織結構，包括頸椎、胸椎、腰椎、骶椎和尾椎5個部分，當脊柱受到直接或間接外力時可引起節段骨折，給患者帶來巨大痛苦。脊椎骨折一般病情危重，只有患者各項生命指數穩定后方可進行手術，故臨床治療時，一般先對合并癥如顱腦和內臟損傷、開放性骨折等進行處理，再行手術[4]。目前仍以內固定手術為主。脊柱骨折患者病情一般較為復雜，容易引發呼吸道感染、尿路感染等并發癥[5]。因此，綜合性的、個性化的手術室護理干預對脊柱骨折患者術后恢復具有十分重要的意義。脊柱骨折患者一般康復期較長，護理人員應叮囑患者家屬在這段時間內注意膳食營養，以富含鈣、維生素、蛋白質的食物為主，如排骨、瘦肉、瓜果蔬菜等，確保患者康復期間營養供應。此外，患者出院后仍應定期到醫院進行復查，包括患者創口愈合情況以及四肢、關節的功能活動情況。護理人員還要多與患者交流，詢問患者的其他需求，了解日常工作中的不足之處，并對工作中的短板方面進行努力，提高自身的專業素質，并加強人文關懷，將患者的感受放在工作首位，不放過每一個細節，從整體上提高護理質量。
綜上所述，手術室護理可以有效改善護理質量，降低術后并發癥的發生，提高了患者滿意度，值得臨床推廣。
作者:李桂秋 單位:鶴崗鶴礦醫院外科
參考文獻
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[[關鍵詞]股骨粗隆間骨折；循證護理；圍手術期；高齡患者；疼痛；髖關節功能；生活質量
股骨粗隆間骨折為臨床常見骨折類型，多發生于高齡老年人群，主要采用手術治療，而在患者圍手術期存在著一些護理風險因素，如何有效規避護理風險是保證手術效果的關鍵[1-2]。循證護理是一種以“實證”為核心的護理模式，其臨床應用在近年逐漸增多。本研究旨在探討循證護理在高齡股骨粗隆間骨折患者中的應用效果，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2016年1月~2018年5月我院骨科收治的高齡股骨粗隆間骨折患者100例，并按隨機數字表法分為對照組與觀察組各50例。其中對照組男29例、女21例，年齡61~83（72.60±10.37）歲；觀察組男28例、女22例，年齡60~84（72.15±10.41）歲。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料差異無統計學意義（P0.05），具有可比性。本研究經倫理學委員會審批通過。
1.2納入與排除標準
1.2.1納入標準①經影像學檢查確診為股骨粗隆間骨折；②年齡≥60歲；③患者或其家屬對研究知情同意。1.2.2排除標準①認知障礙及精神障礙者；②合并其它嚴重內科疾病者；③不配合研究者。
1.3護理方法
對照組實施常規護理，如做好術前準備、術中配合、術后觀察等基礎護理工作。觀察組則實施循證護理，具體如下：（1）擬定問題。組建循證護理小組，將護理問題定為“如何提高高齡股骨粗隆間骨折患者圍手術期護理效果”。（2）尋找證據。根據護理問題總結出“高齡”、“股骨粗隆間骨折”、“圍手術期護理”等關鍵詞，在萬方、知網、維普等各大學術研究數據網站搜索，篩選出實用性高的研究資料，對資料中的護理措施進行整理，制定護理方案。（3）落實護理方案。①術前認知護理：對患者的認知情況進行評估，根據其認知情況，先采用通俗易懂的語言為患者講解股骨粗隆間骨折的相關知識，糾正其錯誤認知，待重建認知框架后，再為患者講解手術步驟、手術作用。②圍手術期心理護理：術前靈活運用溝通技巧，詢問患者是否存在內心顧慮，耐心聆聽患者傾訴，總結其心理問題，通過語言安撫、肢體接觸等方式鼓勵患者釋放內心情緒；進入手術室后，對患者進行安撫，指導其放松身體。③術后疼痛護理：為患者講解手術后出現疼痛的原因，普及鎮痛方法，提高其對疼痛的心理接受度，并播放舒緩、動聽的音樂，在音樂下指導患者進行深呼吸，盡可能放松肌肉，通過聊天、看書等方式來轉移患者注意力。④術后活動指導：鼓勵患者盡早離床活動，根據其身體恢復情況，患者術后早期在床上進行被動四肢鍛煉，再過渡到床邊站立練習、獨立緩步練習，從被動關節練習過渡到主動關節練習，循序漸進，嚴格控制好患者的運動強度。
1.4觀察指標
1.4.1疼痛程度采用數字疼痛評估法[3]評價患者術后8h、12h、24h、48h的疼痛程度，其總分為0~10分，得分越高表示疼痛越劇烈。1.4.2髖關節功能采用Harris髖關節功能評分量表[4]評價髖關節功能，總分為0~100分，得分越高表示功能越好。1.4.3生活質量采用生活質量綜合評定量表[5]評價患者的生活質量，其包括軀體功能（0~100分）、心理健康（0~100分）、社會關系（0~100分）、生活環境（0~100分）等4個維度，得分越高表示生活質量越好。
1.5統計方法
計量資料以均值加減標準差（xˉ±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗；自身前后對照均值比較，采用配對t檢驗。無序計數資料兩組構成比和百分率比較，以頻數（f）、構成比（P）表示，采用Pearsonχ2檢驗；均由SPSS19.0進行統計。α=0.05。
2結果
2.1疼痛程度
術后8h、12h、24h、48h，觀察組疼痛評分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P0.05）。
2.2髖關節功能
護理前，兩組患者的髖關節功能評分差異無統計學意義（P0.05）。護理后，兩組患者的髖關節功能評分均較護理前顯著提高（P0.05），且觀察組護理后的髖關節功能評分顯著高于對照組（P0.05）。
2.3生活質量
護理前，兩組患者軀體功能、心理健康、社會關系、生活環境等生活質量評分差異均無統計學意義（P0.05）。護理后，兩組患者生活質量各維度評分均較護理前顯著提高（P0.05），且觀察組護理后生活質量各維度評分均顯著高于對照組（P0.05）。
骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）發生率較高，是患者圍手術期死亡的主要原因之一，也是醫院內非預期死亡的重要原因[1]。本文中的“骨科大手術”特指人工髖關節置換術、人工膝關節置換術和髖部周圍骨折手術。靜脈血栓栓塞癥指血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[2]。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）和肺動脈血栓栓塞（pulmonary thromboembolism,PTE）,即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現形式。國內邱貴興等[3]的一項多中心研究結果顯示，髖關節和膝關節置換術后深靜脈血栓形成的發生率在未預防組為30.8%（16/52）、預防組為11.8%（8/68）。由此可見對骨科大手術圍手術期的有效預防和護理是防止深靜脈血栓形成的重要措施。
1 臨床資料
2009年07月-2010年12月，我科收住人工膝關節置換術10例、人工髖關節置換術69例及髖部周圍骨折手術病人137例，共216例，男93例，女123例，平均年齡57歲，術前伴發糖尿病、哮喘、心臟病、骨質疏松癥及神經內科疾病的老年病人98例。
2 護理方法
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理:認真術前宣教和安全告知，教會患者如何正確早期功能鍛煉及康復訓練程序，同時把過去典型的不良事件案例進行告知，使患者認識到術后深靜脈血栓的發生是骨科大手術后常見的并發癥,該并發癥是可以預防并且可以治愈的。
2.1.2 飲食指導:鼓勵患者進低脂、優質蛋白、含維生素、纖維素豐富的食物,多食新鮮蔬菜、水果和含鈣物質,多飲水， 忌辛辣刺激性食物，以保持大便通暢,避免因便秘引起腹內壓增加而影響下肢靜脈回流。
2.1.3 積極控制原發疾病,需要在內科醫生的協助下,將患者身體功能調節到最佳狀態,有利于手術的順利完成和術后關節功能的恢復。
2.1.4 功能鍛煉：術前應進行簡單的肌力訓練,以增加靜脈回流及靜脈彈性。同時也應注意加強健側下肢力量及雙上肢力量,以便在術后使用拐杖及助行器不負重行走。
2.2 有創性操作對下肢靜脈血栓的預防
2. 2.1 減少血管內膜損傷:盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物,避免在同一靜脈進行多次穿刺,穿刺部位如出現炎癥反應需立即重新建立靜脈通道。如必須反復穿刺抽血,可選擇一處血管采用留置套管針或作鎖骨下深靜脈置管,穿刺后用肝素鈉鹽水封管,穿刺時盡量縮短扎止血帶的時間,減輕對局部和遠段血管的損害,防止各種微粒進入靜脈通道。避免作下肢靜脈穿刺。
2. 2.2 防止血液的高凝狀態:手術、燒傷、嚴重脫水可導致血液濃縮使血液凝固性增高,要及時補充血容量、糾正脫水、改善血液的粘滯性。另外還要密切觀察有無高凝狀態的發生,如抽血時注意有無血液過快凝集現象等。囑患者多飲水，絕對戒煙、酒,注意患肢保暖,防止冷刺激引起靜脈痙攣、血液瘀積。
2.3 術后護理
2.3.1 藥物預防措施:利伐沙班10mg，口服，術后6～10小時（硬膜外腔導管拔除后6～10小時）開始使用,推薦藥物預防時間最短10天，可延長至11～35天,是預防術后深靜脈血栓的首選物藥[4]。我科常規低分子肝素鈉（法安明）2500IU皮下注射,術后24 h開始, 10天抗凝；0.9%NS（或10%GS）加血栓通注射液450mg靜脈滴注，1-2周。對血栓通過敏者滴注川芎嗪抗凝。
2.3.2 術后早期功能鍛煉:術后抬高患肢時,不在窩或小腿下單獨墊枕；麻醉消失后,即應做踝、膝關節的早期主、被動屈伸活動,以促進小腿靜脈回流。術后早期活動可以促進下肢靜脈血液回流,減輕血流瘀滯,是預防DVT的發生。有研究證明,約有50%DVT發生于術后第1天,30%發生于術后第2天[5]。故術后即可給予人力擠壓腓腸肌:護士左手握術腿的足跟部,右手掌附貼于其小腿體表,用手指和魚際肌的力量從術肢足踝開始向窩方向均速的擠壓腓腸肌,同時評估患者疼痛情況,如感覺疼痛,即停止擠壓并報告醫生處理；麻醉消失后即鼓勵患者主動用力做踝關節的屈、內翻、伸、外翻組合而成的“環轉”運動及股四頭肌等長收縮。
2.3.3 術后早期下床活動:術后第3天根據病情在醫生護士協助下可扶拐或助行器下地行走,時間可逐漸延長,行走時避免屈髖大于90℃,以防髖關節脫位。下肢可穿逐級加壓彈力襪，可保持下肢靜脈張力,防止靜脈淤滯。
2.3.4 患肢觀察:開展優質護理服務以來，我科要求床位護士8小時上班7小時責任包干制巡視分管病房，嚴密觀察患肢皮溫、腫脹、顏色、疼痛、麻木、足背動脈搏動情況。每班護士認真交接并檢查患者的功能鍛煉情況,及時給予指導和協助鍛煉。尤其要交接患者下肢是否有水腫、疼痛,肢端皮膚顏色及足背動脈搏動情況,若發現患者有下肢疼痛、小腿水腫、低熱等循環障礙現象,應立即通知醫生進行處理,嚴密觀察病情變化,必要時給予心電監護。
2.3.5 引流管護理:保持引流管通暢，避免發生引流管的扭曲、堵塞而形成局部血腫，血腫的局部機械壓迫可加大靜脈回流阻力，誘發下肢DVT的發生[6]。
2.4 出院指導和跟蹤隨訪:做好出院指導及跟蹤隨訪預防遲發性血栓形成，全髖關節置換術后發生遲發性深靜脈血栓的可能性至少持續至出院后3周。告知出院后繼續功能鍛煉的方法及重要性，出院后進行跟蹤電話回訪和家庭訪視，了解功能鍛煉的程度和糾正、指導循序漸進地功能鍛煉，囑患者定期門診復查，以便及時發現病情變化，防止遲發性血栓形成。
3 預防效果
2009年06月～2010年12月期間, 我們科共做髖部骨折手術、THR、TKR等大手術216例,護士長將以上各種預防措施納入重中之重的現場管理,科室開展“優質護理服務試點病房”落實床位護士整體護理責任包干制模式，切實落實好每一個病人護理服務，使得深靜脈血栓栓塞癥發生率大大下降。此期間僅1例并發，一例青年女性左股骨頸骨折在入院第二天出現輕度肺動脈栓塞（PTE）癥狀，經積極地吸氧、法安明和血栓通臨時用藥一次，次日癥狀消退。
綜上所述,對骨科大手術患者施以有效的預防方法，不僅可以降低發生靜脈血栓栓塞癥的風險，減輕患者痛苦，大量的醫藥經濟學研究證實還可降低醫療費用[7]。積極采用基本預防、機械預防和藥物預防相結合是降低骨科大手術后VTE發生率的有效途徑，值得進一步探討、推廣。
參考文獻
[1] 中華醫學會骨科學分會，中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南.中華骨科雜志，2009，29（6）
[2] Mosby’s Dictionary of Medicine,Nursing＆ Health Professions.7th ed.St Louis,MO:Mosby,2006:115-116,335,520,1454,1849,1949
[3] 邱貴興，楊慶銘，余楠生，等.低分子肝素預防髖、膝關節手術后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究。中華骨科雜志，2006，26（12）：819-822
[4] 陳廖斌,顧潔夫,王華,等.足踝主、被動運動對下肢靜脈回流的影響[J].中華骨科雜志,2001,3（2）:146
情緒與護理質量 彭秀燕
普外科手術后患者疼痛的護理干預 王三榮
經小隱靜脈溶栓治療下肢深靜脈血栓的護理體會 徐彩鳳，黃惠芳
糖尿病患者的家庭護理體會 胡孝紅
新生兒呼吸功能障礙的搶救及護理 李積萍
高血壓病的康復護理指導 李庭美
乙狀結腸代陰道術的圍手術期護理 魏雪群，黃佩賢，柯奕旋
嗎丁啉聯合阿米替林治療功能性消化不良的臨床護理配合 袁夕鳳
快速急診搶救32例創傷性休克的護理分析 張海波
B超引導下經皮腎穿刺活檢的圍手術期護理 黃樹楓
痔術后便秘的護理干預 陳琳，毛艷
慢性阻塞性肺疾病的自我護理效果探討 何艷麗
產后抑郁的相關因素分析及護理對策 盛秋玲
淺談急性上消化道出血的內科護理及體會 何惠琴
經鼻氣管插管護理 李積萍
關于護理神經內科患者的幾點思考 楊鶴云
亞砷酸治療急性早幼粒細胞白血病的護理體會 李紅艷，馬麗敏，王建華
淺談腫瘤患者放化療后的護理方法 鐘玉輝
鼻咽癌患者心理健康狀況及護理對策 鐘玉輝，李任萍，邱金花
淺談腎病綜合征護理 李瑞禎
產后出血的觀察與護理 曾建玲
淺談住院病人心理護理體會 王金梅
喜療妥預防胺碘酮所致靜脈炎的護理體會 劉春暉，孫曉紅，張智容
淺談護士與老年患者的溝通技巧 胡山花，鐘小梅
老年人泌尿系感染的病因及護理 胡潔
談談新生兒紅臀的護理 周秋紅
門診人性化護理服務的探討 張義文
新生兒重癥監護護理工作實施經驗 楊敏
90例院前急救危重癥患者的護理體會 張廷輝
小兒先天性區結腸灌腸護理探討體會 溫亞男
關于兒科護理本科生臨床實習教學模式的探討 陶慶芬，張夢
50例普通外科胃腸道手術患者的圍手術期護理 高凌
老年肺部感染的護理要點240例觀察 許紅
護理干預對心內科老年住院患者跌倒的影響 潘旭
兒童腎病綜合征復發原因分析及護理對策 蔣捷
剖宮產后產婦便秘的護理體會 林美英
淺談護理語言的特色與運用技巧 鐘小梅，胡山花
20例腔鏡甲狀腺大部切除手術的護理體會 何麗嫻，江艷
鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎75例護理體會 張瑩
排差登記本在產科病房臨床護理安全管理中的應用 朱衛娟
產生臨床護理差錯事故的原因分析 趙愛敏，金仲品
關于神經外科護理的風險管理探討 孫玉紅
45例蛛網膜下腔出血的院前急救護理分析 盧美珍
新生兒黃疸藍光照射中增加舒適的護理體會 華婞
護理安全管理在精神科護理管理中的作用 陸沈艷
急性闌尾炎的圍手術期臨床護理分析 張秀芳
ICU病房感染的預防措施及護理管理 王園
行為語言在失語患者心理護理中的應用 周琳
人性化護理工作在健康體檢中的應用價值研究 劉鈺玲
綜合性護理對四肢骨折患者的臨床干預研究 周永賢
腹腔鏡手術結合中藥治療子宮內膜異位癥的臨床護理 姚小紅，陳曉蕓，張愛瓊
敵敵畏中毒的急救與護理 周春華，柳莉，袁紅，盛志瓊
ERCP術治療肝移植術后膽道狹窄的護理體會 羅利英，張獻玲，李雪麗
探討椎骨骨折32例手術后護理 潘敏
淺談基層手術室麻醉與護理配合 袁勵，甄惠萍
實施綜合性護理措施對急性心肌梗死患者的影響研究 鄧小球
淺析婦產科臨床護理問題與對策 王葆芳
淺析冠心病患者的護理體會 劉佳
重癥急性胰腺炎的護理體會 齊麗娜，張文
恩度聯合GP方案治療晚期非小細胞肺癌的護理體會 陳秀玲，梁艷娉，栗霞，廖洪映
圍手術期護理風險因素及防護措施 柳翠英
淺析肺結核60例患者臨床護理體會 張莉翎
淺析婦科急腹癥處理及護理干預措施 趙玉英
泌尿外科腹腔鏡手術并發癥的觀察及護理 關健儀，吳海華，林嫻
婦產科護理安全隱患特點及臨床應對策略 張素娟，韓衛香
醫院感染病人的護理與防治措施 李庭美
蛛網膜下腔出血46護理體會 崔媛媛，畢務霞，姜瀟宇
口腔頜面部腫瘤患者圍手術期護理配合分析 高帆
護患雙方對護士職業形象認知差異的調查研究 張蕓華，張興濤
應用硬膜外鎮痛泵減少前列腺電切術后出血的護理體會 居敏
14例小兒病毒性腦炎的護理體會 羅潤君
舒適護理在婦科腫瘤化療患者護理中的應用體會 陳艷
下肢皮膚牽引的護理 謝菲
創傷性休克的急救與護理經驗 邵華
氨磷汀聯合放化療治療惡性腫瘤的觀察與護理 方妍
淺談護士職業防護 劉玉蘭
腹膜透析患者焦慮的相關因素分析及護理對策 華劍紅
手術治療4例小兒骶部畸胎瘤的護理 姜玉
重度中暑病人的臨床護理與觀察 何秀娣，徐琴
由妊高癥所致尿毒癥患者的心理分析與護理體會 劉月秀
高齡糖尿病性白內障患者行超聲乳化術后護理 劉慶華
乳腺癌手術病人的心理護理 陶二麗
糖尿病足9例的護理體會 夏麗萍
小兒肱骨髁上骨折的臨床護理體會 邵華
骨折臥床患者便秘的原因分析與臨床護理對策 熊春秀，石煥階
乳腺癌患者術后的家庭護理 徐菊玲
脊髓型頸椎病行頸椎前路手術圍手術期護理 卞玲
特發性脊椎側凸后路矯形手術患兒術后的護理 張平平
小兒腹瀉的護理體會 張曉娟，孫梅
腹部手術后切口裂開的分析與護理對策 金英順
前列腺增生電切術后膀胱痙攣的護理 莊召蓉
一例妊娠合并卵巢腫物切除術后胎膜高位破水患者的護理 李欣
全麻患兒蘇醒期躁動的護理體會 馮淑誼
從血液中檢出1株威斯康星默勒菌 彭晶
中藥大黃的減肥美容作用研究 馮元麗
生命成長中的心理健康教育 陳濤
手背靜脈輸液技術的探討 李雪紅
急性有機磷農藥中毒的護理體會 羅顯艷
談潛在的護理安全問題及對策 范錦花
急性一氧化碳中毒致遲發性腦病的護理 李琦
宮腹腔鏡聯合治療不孕癥的圍手術期護理 宿令令
老年患者嚴重胸外傷不良心理反應及護理 彭長媛
肝切除術后并發癥的觀察及護理 羅利英，雷情，張獻玲
心理護理對分娩的干預 靳愛芳
腦血栓形成的早期治療及護理方法探討 尹慧玲
小兒手足口病310例護理體會 張莉翎
品牌化護理在手術室護理實踐中的應用與體會 曾英玉，曾盈盈，黃柳芳，馬育璇，李美清
提高臨床護理教育的探討 劉瑩
一例起搏器電極脫位后手術電極重新安置的護理心得 徐黎
社區護理中護患溝通的障礙及對策 許珍愛
腦血管患者的心理分型及護理探討 姚演
47例急性心梗患者行靜脈溶栓治療的護理體會 鐘莉萍
53例慢性鼻竇炎鼻息肉內窺鏡手術護理體會 蔡衛寧
鈦鋼板內固定治療SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折的護理 王艷玲
舒適護理干預對無痛胃鏡術麻醉效果的影響研究 劉威，陳天鈴，劉佳，高靜
全髖關節置換圍手術期的康復指導 彭長媛
58例老年癡呆患者的護理體會 劉金萍
特發性面神經麻痹53例的治療和護理 何虹
分娩產婦產后出血的原因及護理措施分析 何秋
護理記錄缺陷原因分析及對策 馮德芳
英國人文實踐詮釋護理工作理念 楊敏
80例腦出血患者護理體會 杜敏
心理干預護理對甲狀腺手術患者焦慮情緒的影響觀察 付春燕，譚金霞
肺癌患者化療期常見副反應的護理對策 賀莉
合并糖尿病的冠心病患者行冠狀動脈搭橋術的護理 雷蓉，文紅英，何開蓮
人流術后并發癥的預防探討 王凈，周媛，張莉莉
高齡肺癌患者肺切除術后呼吸道的護理 劉琴，楊秀梅，楊潔
蓋諾外周靜脈滴注致靜脈炎的原因及護理干預 劉星遠，谷瑞金，李秀玲
老年胃腸道惡性腫瘤患者術后護理體會 錢紅英
神經內科臨床護理帶教體會 郭兆峰
淺談臨床護士在用藥過程中存在的問題及建議 任曉菊
老年腦梗塞患者的家庭病床護理 岳曉敏
肝硬化腹脹患者的護理 谷靜，張曉玲，王淑琴
人性化護理在精神科住院病人中的應用及體會 俞麗君，朱娟，陸琴芳
急性闌尾炎護理分析 張春霞
惡性腫瘤患者合并深靜脈血栓的護理體會 史屹香
外科胃腸減壓的護理體會 張秀平
如何做好21世紀的護理工作 張曉磊
淺談合理應用血液成分 王靜
阿奇霉素顆粒微生物限度檢查方法的驗證 張淮光，李強
羥丁酸鈉對利多卡因驚厥半數有效量的實驗研究及分析 周潔，李旸 ，張穩燕
我院96例抗結核藥品不良反應報告分析 翟新文
23例解熱鎮痛類藥物不良反應分析 杜長勇，衛東
治療股骨頸骨折方法選擇淺談 張曜
多媒體課件在外科教學中的運用 陳海亮
藥物咨詢服務在醫院門診中的應用 張璐，王倩
瓜蒲通絡湯治療急性乳腺炎60例的臨床療效觀察 朱友林
腰椎間盤突出癥術后再發的因素及措施 劉海波，李傳玲，趙楓，曹杰，徐謙
53例宮頸癌根治術中行陰道延長術后狀況調查 梁金艷，楊州，盧毓芳，陳靜平，鄭小敏
基層醫院152例胸腔置管引流體會 彭暉，唐昕，吳賢林
家庭化溫馨陪產模式在產房中的應用意義 藍彩旋，鐘玉旋，邱海花
食管、肺雙原發癌1例診治報告 景向永
膽汁酸穩態失調對肝臟的損傷 付笑非，朱振東，蔡委
【關鍵詞】骨科 新技術 護理工作
中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2012）3-180-02
1 內固定技術的發展與骨科護理
內固定技術的發展其代表是AO組織，它是一種設計非常精細的內固定系統，使骨折固定更加牢固，極大的方便了臨床護理工作，如脛骨骨折，以前通常是普通鋼板固定后外加石膏固定。要求護士在進行不同護理的同時還要注重石膏的護理與觀察，而現在由于內固定技術的發展，采用了堅強的鋼板內固定后，不需加石膏外固定，使護理工作由繁瑣變得簡單，固定更加牢靠，且患者可在術后早期下床活動，減少了由于長期臥床所致的并發癥，有利于肢體的康復。然而內固定技術的發展，雖然在某些方面簡化了臨床護理工作程序。但在更多的情況下對護理工作提出了更高的要求。如以前一些無法完成的高難度的、危險性大的手術現在可以完成。在脊柱外科，可以經胸腔或胸腹聯合入路來完成脊柱結核病灶清除一期植骨內固定術、脊柱側彎的前路矯形內固定術等等，要求護士在術前及術后的護理以及術中配合中更需注意一些新的問題。重視術前患者的心理支持在手術前，患者雖然思想上已經做好手術準備，但是對于具體的手術方式和手術效果仍然是顧慮較大。護士應向患者大致介紹手術情況和方案，針對患者的具體情況，完善術前教育，建立良好的護患關系。護士接觸患者時間較多，術前教育能夠消除患者的焦慮恐懼情緒，使其積極配合。特別應注意術前教育年齡是一個不能忽視的重要環節，因兒童手術往往由父母決定，術前教育主要針對家長進行，但對于少年患者，應考慮患者本人對手術的承受能力。在實施術前教育中避免使用專業術語，盡量用常人的語言，以免造成患者的膽怯和迷茫。作者的體會是，術前教育應包括手術室的先進儀器設備、介紹疾病的診治、手術方式、手術優點及手術中的安全保護措施等，從而取得患者的理解和良好的配合。完善的術前護理準備現代骨科手術不再局限于四肢和脊柱后入路。而是經常可從胸腔、腹腔或者胸腹聯合入路顯露脊柱，所以術前護理除常規準備外，還應包括肺部的準備、胃腸道的準備、皮膚準備等。對于確保手術順利進行，縮短手術時間起了至關重要的作用。
2 微創骨科的發展對骨科護理的影晌
近年來微創骨科得到了迅猛的發展。從80年代出現的關節鏡技術到現在已經發展成為較成熟的微創骨科技術，如經皮椎間盤鏡下椎板間開窗、椎間盤摘除術，經胸腔鏡或腹腔鏡行脊柱側彎矯形內固定術，或脊柱結核、腫瘤等病灶清除活檢術等。而相應的內鏡技術則要求護理工作進行相應的調整。術前一般不進行刮除體毛的工作。因為內鏡技術手術切口小。感染的機會較少，現有文獻報道，在手術前刮除體毛，容易造成微小的創口，在這些微小的創口中，容易存留細菌，從而導致感染的機會增加。所以現在術前皮膚準備應改變觀念，不需常規刮除體毛，如確需備皮，可在手術室進行，而且只需刮除手術切口周圍的體毛即可。由于手術創傷小，患者恢復較快，臥床時間常常由手術后1周縮短至術后當天即可下床。所以，指導和鼓勵患者進行康復功能鍛煉是術前和術后護理的重要內容。如，關節鏡下異體肌腱移植修復膝關節前交叉韌帶損傷的患者，術前教會患者進行股四頭肌功能鍛煉，術后第2d即可讓患者進行鍛煉，對患者早期恢復關節的穩定，減少打“軟腿”，恢復移植肌腱的正常張力有著至關重要的意義。對于頸椎問盤鏡行椎板間開窗、髓核摘除術的患者，術前應該教會患者正確的上下床姿勢，在術后第2d就可鼓勵患者下床進行鍛煉。微創技術通常是在監視器下完成的手術，除特殊的手156術器械外，還常有復雜而又精細的光學照片系統和圖像采集系統組成。所以，手術護士對于系統的熟悉程度顯得尤為重要。對于這些系統的良好維護也是必不可少。微創骨科的手術雖然刨傷較小。但也會出現一些較大的并發癥。比如關節鏡手術易導致胭動脈損傷、胸腔鏡手術易導致血氣胸等。因此手術后的觀察很重要，如注意觀察患者的生命體征變化，下肢的血運和感覺運動的變化，患者有無心慌氣短等癥狀的發生。
3 支具的發展對骨科康復護理的影響
支具治療很早就已出現，有時是作為主要的保守治療手段，比如先天性髖脫位的支具治療，大多數時候是作為手術后的輔助治療。由于以前受支具材料及工藝的影響，支具治療一直未有引起重視。近年來，隨著材料和工藝的發展，支具治療也越來越多。支具治療使得單純的基礎護理逐漸轉向康復護理，對護理提出了新的要求。如手外科治療中橈神經損傷的患者，為維持關節的功能位，使用手部功能支具，不僅能防止患者出現垂腕垂指畸形，同時可以鍛煉患者手部的肌肉力量，防止肌肉萎縮。所以，護士不僅要熟悉支具的作用。同時要指導患者進行正確的功能康復訓煉。
支具治療使手術后患者的護理變得方便，如頸椎寰樞椎脫位的患者，以往的治療通常是患者手術后繼續顱骨牽引至拆線，拆線后再行頭胸石膏固定。患者臥床時間較長，加之定時翻身使護理極為不便。而使用halo-vest(頭胸支架)之后，患者可以起床行走，不必臥床牽引，縮短了臥床時間，使護理工作量大大減少。支具的關節較多，而支具的觀察是一項非常細心的工作。其中1處若出現松動而未及時處理，將導致整個治療失敗。
4 結束語
隨著骨科新技術的進一步發展，骨科護理工作將面臨新觀念和新技術的挑戰。不斷學習，緊跟醫療新技術的發展，在掌握基礎護理的基礎上不斷改進護理工作，是護理工作者的當務之急。
參考文獻
[關鍵詞] 持續性護理干預；老年髖部骨折；Harris髖關節評分
[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）16-0111-04
髖部骨折是導致老年人行動障礙的主要原因之一，嚴重影響老年患者的健康和生活質量。髖部骨折多見于老年人，隨著年齡的增加，發病率逐漸升高。老年髖部骨折的治療主要是手術治療和非手術治療，老年患者長期臥床并發癥較多，因此對于需要手術治療并且能夠耐受的患者，應采取積極的手術治療，使患者能夠早期下床活動，促進功能的恢復，減少并發癥的發生[1]。但有研究報道，部分老年髖部骨折的患者術后1年仍不能獨立行走，部分患者日常生活不能完全自理，部分患者術后入住老人護理院。目前對患者的功能鍛煉雖然在住院期間進行相關的指導，但出院后患者多不能繼續系統的功能鍛煉，因此嚴重影響到患者的康復效果。本文中我科根據情況探討持續性的護理干預對患者康復效果的影響，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年1月～2012年6月在我院進行治療的髖部骨折的患者60例為研究對象，其中男22例，女38例，年齡61～78歲，平均（70.1±13.7）歲。入選標準：①髖部骨折診斷明確，并且手術治療；②年齡≥60歲；③知情同意。排除標準：①病理性骨折；②認知障礙，不能進行相關問卷調查，或者不能配合治療護理工作；③合并有終末期的疾病；④骨折前已經喪失了行走及負重能力；⑤1年內曾進行過對側下肢或髖部骨折手術；⑥合并有其他系統嚴重的疾病，尤其是影響活動的疾病；⑦出院后進入健康康復機構進一步接受康復訓練者。隨機將患者分為干預組和對照組各30例。干預組男10例，女20例，平均年齡（69.8±12.7）歲；對照組男12例，女18例，平均年齡（72.2±14.1）歲。兩組的性別比、平均年齡比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。為避開不同手術方法對術后功能的影響，本研究的納入對象均為內固定手術治療患者。
1.2 護理方法
1.2.1 對照組 給予骨科常規護理，包括圍手術期的護理，術后指導患者進行功能鍛煉，出院前進行功能鍛煉宣教。出院后3個月進行門診隨訪。
1.2.2 干預組 入院時給患者發放髖關節的相關知識以及髖部骨折的相關知識，告知患者功能鍛煉的必要性、目的、方法，取得患者的配合。術后早期主要是進行肌肉等長收縮，后期主要是肌肉的等張收縮，包括仰臥直腿抬高、髖外展等。關節活動訓練主要有仰臥屈膝屈髖運動、除患肢外的其他各關節活動。負重鍛煉主要有提拉站立、站立為平衡、步行訓練、單拐訓練、全負重訓練。生理自理能力鍛煉包括上下樓梯訓練、日常起居訓練等。患者出院后1周內進行第一次的家庭訪視，觀察患者居住的環境，告知可能存在的隱患以及整修意見。整個護理過程中均貫穿心理支持護理。向患者講解康復鍛煉的重要意義，并通過電話隨訪或者家庭訪視的方法了解患者鍛煉的進度和依從性，對依從性較差的患者加強家庭訪視，并給予耐心的解釋和指導。向患者介紹成功的案例，使其樹立信心，增加其依從性。在情感上給予支持：耐心傾聽患者的傾訴，了解可能存在的問題，并協調解決，當患者在鍛煉中取得進步時要及時給予鼓勵，增強患者的信心。對于有抑郁、焦慮等不良情緒的患者要增加電話隨訪或者家庭訪視的次數，及時溝通和解決。向患者家屬介紹親人支持的重要性，鼓勵其加入到患者的功能鍛煉中來。
1.3 評價指標
患者入院后2天內完成第一次的各指標的采集，包括一般情況、Harris髖關節評分[2]用于了解骨折前患者的髖關節功能，Barthel指數[3]以了解患者骨折前的日常生活能力水平。采用GDS量表[4]了解患者骨折前的抑郁狀態。以上指標分別于出院時、出院后1個月、出院后3個月再次進行評價。
1.4 統計學方法
采用SPSS16.0統計學軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差表示，采用F檢驗或t檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者一般資料比較
兩組患者的一般資料比較無顯著性差異，具有可比性。見表1。
2.2 術前及術后不同時間點Harris髖關節評分比較
干預組出院后1個月和三個月Harris髖關節評分優于對照組（P < 0.05）。見表2，3。
2.3 兩組不同時間點Barthel指數比較
治療前后不同時間點，兩組組內比較差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組出院后1個月以及3個月，兩組組間比較差異有統計學意義（P < 0.01），干預組顯著優于對照組。見表4。
2.4 兩組不同時間點GDS評分結果比較
兩組治療前后不同時間點GDS評分均有差異，治療前及出院時、出院后1個月兩組間比較，差異不顯著，而出院后3個月兩組比較差異明顯（P < 0.05）。見表5。
3 討論
老年人多合并骨質疏松，容易導致髖部骨折，已成為影響老年人健康和生活質量的主要疾病之一。有研究顯示，老年人髖部骨折的發病率近年來逐漸上升，每年全世界有160萬發生髖部骨折，在我國50歲以上的人群中，南部地區的發病率為11.26/10萬人，北方為74.6/10萬人。隨著亞洲和拉丁美洲等地區經濟的發展和社會的老齡化，髖部骨折的發病率也會逐漸上升。老年人髖部骨折的發生率隨著年齡增長而逐漸上升。有研究者對澳大利亞首都地區人口進行調查，發現平均發生髖部骨折的年齡是78歲，而其中>60歲的患者占91.2%，超過75歲的患者占73.9%。老年患者因多合并有其他系統的慢性病，髖部骨折后長期的臥床可導致墜積性肺炎、下肢靜脈血栓形成、褥瘡等多種并發癥，有的甚至威脅患者的生命。因此，在治療上，患者身體條件允許者應積極手術治療，縮短患者臥床時間，盡早進行功能鍛煉，促進患者功能的恢復，減少并發癥，提高患者的生活質量。手術治療主要是內固定治療和人工關節置換術。本文為避免不同手術方式對結果的干擾，所納入的研究對象均為內固定治療的患者，因為良好的功能鍛煉對內固定治療患者的康復效果影響更明顯。有研究顯示，髖部骨折的患者手術后4個月～1年內有25%～75%的患者髖關節的功能不能恢復到骨折前水平。 60%的患者存在不同程度的日常生活不能自理情況；日常活動及生活障礙嚴重影響患者的生活質量。而有研究顯示綜合鍛煉對患者術后肌力、髖關節功能、日常生活等的改善均有顯著作用[5]。而患者行動不便、生活不能自理、骨折后髖關節的疼痛等均會導致患者產生抑郁癥狀；而抑郁癥狀又會影響患者積極鍛煉的主動性，導致惡性循環。
既往的護理結束均在患者出院時、患者出院后的功能鍛煉主要靠家屬及自己的主觀能動性。國外對髖部骨折患者術后的康復鍛煉比較重視，術后的康復涉及到物理治療、護理人員家庭訪視、在康復機構鍛煉等。在我國髖部骨折主要還是以治療為主，術后康復卻沒有得到充分的重視，尤其是患者出院后的康復過程。持續性的護理干預就是護理干預持續于整個康復過程，制定科學的康復鍛煉，并根據患者的具體情況給予相對應的心理干預。
老年患者多合并有骨質疏松，骨密度降低，骨折后愈合比較慢，患者需要較長時間的臥床，患肢制動可導致相關的肌力下降、肌肉收縮力下降、甚至肌肉萎縮、關節活動能力下降等。持續性護理干預以術后功能鍛煉為主，并給予心理支持，持續性給予患者指導和支持，能夠使患者科學鍛煉，克服康復過程中的困難，促進骨折的愈合，預防關節的粘連僵直，預防肌肉的萎縮，促進髖關節功能的恢復，從而提高患者的生活質量。有研究顯示，系統性的功能鍛煉能夠促進股骨頸骨折患者患肢功能恢復[6]。也有研究顯示，髖部骨折的老年患者術后的前3個月是康復的重要時期。老年髖部骨折的康復鍛煉是一個長期的過程，因此出院后的家庭康復對老年髖關節功能的恢復具有重要意義[7]。在本文的研究中，一方面醫護人員進行家庭訪視，直接指導督促患者進行功能鍛煉，一方面也指導和鼓勵家庭成員參加到功能鍛煉康復過程中，給患者以支持。
老年患者髖部骨折后疼痛常常是影響患者功能鍛煉以及生活質量的主要因素之一，骨折、手術導致周圍組織的損傷等均可導致大量炎性致痛物質釋放，使患者產生痛覺[8]。疼痛不僅給患者造成痛苦，也會給患者帶來不良情緒，如焦慮、抑郁等。這些不良情緒會影響患者功能鍛煉的主觀能動性，而疼痛本身也會造成患者逃避功能鍛煉[9]。而疼痛介質的釋放還可導致局部缺血、缺氧、水腫，影響傷口愈合[10]。在持續性護理干預中，向患者講解關于疼痛的相關知識，告知患者疼痛的原因、可能持續的時間、可以采取的舒緩方法，告知患者如何克服疼痛，進行功能鍛煉。為患者制定科學的康復計劃，包括肢體的擺放、翻身、肌肉收縮鍛煉、關節活動等。科學系統的功能鍛煉可促進血液循環、消除腫脹，從而減輕疼痛。
行走和負重是髖關節的主要功能，髖部骨折患者功能的恢復是影響患者運動和日常生活的主要原因。在術后早期臥床時期便開始進行功能鍛煉，包括股四頭肌、髂腰肌等肌力訓練，可預防廢用性肌肉萎縮，有助于增強肌肉的力量，改善髖關節的功能。關節活動度是關節運動時的運動弧度和角度。髖部骨折手術后因為制動，髖關節內部易發生纖維粘連，導致關節活動受限，影響關節功能恢復。術后早期進行相關的鍛煉能夠減少纖維組織對關節活動的限制。關節的訓練順序從被動運動、到主動助力運動、到主動運動，循序漸進，達到良好的功能恢復，又避免過早過度鍛煉影響骨折的愈合。
在本文的研究中，干預組Harris髖關節評分在干預護理后顯著好轉，并明顯優于對照組，髖關節評分的各個維度的改進干預組也優于對照組。Barthel指數是評價患者日常活動能力的一種方法。在本文的研究中干預組在術后1個月和3個月的Barthel指數均優于對照組，說明干預組患者的日常生活能力較對照組強。持續性的干預護理在整個過程中都注意對患者的心理疏導，因此干預組在術后3個月GDS評分疾病下降到骨折前水平，而對照組仍然較高。
綜上所述，持續性的干預護理能夠改善患者的髖關節功能，提高患者的日常生活能力，改善患者的抑郁狀況。
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