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中圖分類號：D63文獻標識碼：A文章編號：1008-7168（2013）05-0094-06
一、合作治理：公共服務治道變革的應然選擇
合作治理源于的“合力”思想，認為社會發展是不同力量共同作用產生合力的結果，并強調個體分力的主觀能動作用，體現了整體與局部不可分割的關系特征。正如恩格斯所說，“歷史的最終結果是從許多單個意志的相互沖突中形成無數相互交錯的力量，由此產生的合力創造出來的”[1]（p.697）。 基于合力思想，社區公共服務治理存在多個“分力”，即指政府之外的所有社區內主體，包括社區企業、社區自組織、志愿性社團、協會和居民個人等獨立于政府組織之外的廣大經濟生活領域和公民生活領域。這些主體在承接政府服務職能和促進公共利益實現方面有著自身獨特的優勢，經過多方協調會形成推進社區公共服務發展的“合力”。合作治理實質是治理理論的一個分支和應用。治理的核心特征是多元主體合作共治，本質在于政府與公民對公共生活的合作管理。它強調權威中心的多元化，主張管理對象的參與和國家與社會的合作，模糊公私機構之間的界限，強調多元主體的責任，追求政府職能履行手段的多樣化。20世紀90年代，治理理論的興起和民主行政理念的踐行，公共服務市場化和社會化改革已成為多元主體合作治理的發展趨勢。
社區公共服務合作治理是社區民間社會力量和公共權力共同參與公共服務治理的一種模式，它是“政府與社會力量平等合作組成的網狀管理系統”[2]（p.22）。政府與其他主體各司其職，擁有平等的法律地位，合作的主要方式是平等協商，通過“自由平等的討論、對話和爭辯，在此基礎上形成決定在實質上符合大多數居民的利益，而不是形式上體現公民的意志”[3]。合作治理體現了政府與社會的一種新型互動的關系。它打破了公共政策目標的單一性，使其走出對上負責的單線性關系狀態；治理主體不再依靠權力直接作用于治理對象，政府權力的外向功能削弱；行政權力不再服務于抽象的公共利益，而與權力持有者的道德意識相關聯[4]。
中國在走向現代性社會結構中呈現出“利益多元需求、權力分散制衡、組織異質獨立”[5]等因素，形成排斥單一性和獨占性機制的強烈訴求，“社會”開始成為資源供給的有力潛在力量，開始提供影響個體生存和發展的機會，傳統的政府單一供給模式越發難以適應[6]。社會因素作為公共服務供給體系的重要主體，促進了治理機制的轉變。萊斯特·M·薩拉蒙的第三方政府理論①和奧斯特羅姆夫婦的多中心治理理論②強調，需要借助多樣化的權力和組織形成多中心治理機制，解決不同范圍的公共治理問題。因為社會組織具有“解決社區問題的專門知識并根植于基層，可以對居民的需要作出適當和如實的反映，促使社區成員參與切身利益相關的決策和資源分配”[7]。隨著公民社會的發展和日益成熟，要關注的焦點將不再是政府中心這一前提下如何擴大社會的參與，而是打破政府單極治理，確立多元共存合作治理的新格局。
中國市場經濟體制的轉軌和社會管理制度的變遷，給社會組織的成長帶來巨大的發展空間。“社區制”的改革為社會組織參與社區公共服務提供創造了良好的制度環境。同志在十報告中提出，“要加快形成政府主導、覆蓋城鄉、可持續的基本公共服務體系，加快形成政社分開、權責明確、依法自治的現代社會組織體制”。中央高層決策為社會組織參與社區公共服務合作治理指明了發展的方向。當前，社區已成為多元主體利益博弈的公共空間。社會轉型期，城市失業和弱勢群體利益維護等問題隨著政府職能的轉變落到社區，加大了社區公共服務建設的難度。合作治理所具有的彈性化、互和反思理性等特征更好地應對了轉型期社區公共服務問題的復雜性、多樣性和動態性特征。因此，推進社區公共服務的合作治理，更好地滿足居民的多元化需求，既是政府職能轉變的目標，也是構建和諧社會的必然要求。
現有文獻對公共服務的合作治理大多數是社會宏觀層面的定性研究，把政府與社會各主體的合作關系置于社區的微觀層面的定量研究較為薄弱。因此，本文通過對長沙市的實證調查，對社區公共服務合作治理實踐進行實證層面的解析，嘗試通過建立結構方程模型深入剖析社區公共服務合作治理的影響因素和影響機理，期望可以為合作治理實踐的有效開展提供一些可行性的數據支持和對策建議。
二、研究設計及變量測量
（一）數據來源及其描述
本文所依據的數據資料來源于2011年筆者在長沙市所作的“居民參與社區公共服務的行為意向與社區公共服務滿意度”的調查。調查采用多階段抽樣法。第一階段采用分層簡單隨機抽樣在長沙市抽取3個區（芙蓉區、天心區、岳麓區）；第二階段用簡單隨機抽樣法在所抽取的各區中抽取2個街道；第三階段按系統（等距）抽樣法抽取居委會；第四階段從各居委會中按間隔隨機抽樣的原則抽取家庭戶；第五階段在抽取家庭戶樣本后，從所抽的每戶家庭中抽取一個生日距8月1日最遠的那個成年人作為調查對象，構成調查對象最終樣本。考慮到樣本總體的規模、抽樣的精確性、總體異質性程度以及研究者所擁有的經費、人力和時間等因素，本次調查共發放問卷500份，回收問卷476份，回收率達95.2%；對原始問卷進行邏輯和幅度檢查后，去掉廢問卷34份，還有442份，因此最后有效回收率達88.4%。使用數據錄入軟件EPIDATA3.1雙份錄入進行質量核查，有效地保證了數據錄入的質量。
（二）變量選擇及其測量
學者對政府與社會組織關系的研究影響較大的是庫勒（Kuhnle）和賽勒（Selle）。他們把“溝通與交往”以及“財務與控制”作為測量指標，將兩者互動關系劃分為整合依附型、分離依附型、整合自主型和分離自主型四種模式[8]（p.30）。本文參考庫勒（Kuhnle）和賽勒（Selle）的觀點，結合我國國情，從上級支持、控制狀況、溝通狀況和交往狀況建立指標體系對長沙市社區公共服務政府與社區合作治理的實踐進行測量。為了測試問卷的信度和效度，在正式進行問卷調查之前進行了試調查。
表1對本文分析中所使用的觀測變量進行了說明。上級支持的觀測變量包括資金來源、場地提供、政策支持及技術支持；控制狀況的觀測變量包括自治性組織數量、自治組織財務處理權、人事任免權和法人代表比例；溝通狀況的觀測變量包括遇到問題是否會找組織、選擇的組織類型、不找組織的原因和組織是否給予回應或解決；交往狀況選取的變量包括對組織工作熟悉程度、與社區工作人員相處狀況、對社區組織的認識和對社區公共服務的滿意度。為了使得測量指標具有可比性，在相同尺度下對原始代碼進行了重新賦值，量表問題按照正向從小到大進行賦值（參見表1）。
三、社區公共服務的合作治理：現實層面的解讀
（一）社區公共服務合作治理現狀之考察
社區公共服務建設的目的是要平等地解決社區成員的基本生活問題、改善居民生活狀況和造就心理健康且有能力的社區居民[9]。合作治理把社會組織視為與政府平等合作的伙伴，它超越了政府過程的公眾參與，打破了公眾參與政府過程的中心主義結構，它“不僅拒絕統治型的集權主義的政府中心主義取向，也不贊成旨在稀釋集權的民主參與型的政府中心主義取向”[4]。自愿的合作可以創造出個人無法創造的價值，無論他多么富有和精明[10]（p.215）。社區公共服務只有引入市場和民間組織，努力引導每個人參與供給過程中的對話和協商，提供主體才可以在政策制定前更多地了解社情民意，同時也加強了居民對供給主體的參與和監督。合作治理的實踐增進了公共服務供給過程中的公開、透明、回應性與責任性。然而在現實生活中社區公共服務合作治理的實踐到底是現實的圖景抑或是一種烏托邦式的幻景？我們借助于對長沙市的調查來實證解析合作治理實踐狀況。表2是根據表1測量出的各項指標有序分類變量的所有類別頻數和頻率，1、2、3分別代表各項觀測變量的賦值類別。
隨著市場經濟體制改革向縱深發展，長沙市各級政府把社會組織作為推進社區公共服務的新視野和生力軍，走在社區公共服務治理改革隊伍的前列。如天心區出臺了《天心區居家養老服務中心扶持辦法（試行）的通知》等一系列扶持政策，對申請成立的社區組織，實施降低門檻、減少登記環節、簡化工作程序等，為社區組織的發展擴大了成長的空間。經過十幾年的發展，社區組織在數量上達到了一定的規模，總類日漸豐富，管理體制一直追求創新，服務水平不斷提升。社區各類組織參與民生服務工作，發揮了自身獨特的優勢，有效地緩解了服務供需失衡的矛盾，減輕了政府財政負擔，成為政府職能轉變的有效載體。但由于我國一元統攝的歷史傳統和總體格局的社會沿襲，政府與社區組織仍然是“操作性和逐步浸入式的關系”，難以形成有效的合作機制，社區社會組織仍是在地方政府控制的夾縫中發展。
由各觀測變量的類別頻數和頻率分布可以看出（參見表2）。首先，在上級支持方面，社區組織的運作資金大部分來源于政府財政撥款和補貼（624%），對政府的依賴性比較大；其余為服務的自主收入、社會捐贈和其他。社區社會組織的日常辦公場地主要由區政府或街道提供（645%），在運營和管理過程中必然受到官方的隱性制約。其次，在控制權方面，雖然自發成立的社會組織數量比較多，但是，在抽樣調查的社會組織中，仍有相當一部分社會組織不具有獨立的財務處理權（35.6%）和人事任免權（37.1%）。從法人代表來看，社會組織在很大程度上為政府企事業單位和年齡偏大的退休人員。政府職能部門轉制而來的官辦社會組織在人員配置上仍由行政指令安排，在財政上依賴政府，與上級行政主管單位保留千絲萬縷的關系。再次，在溝通方面，大部分居民遇到問題會找居委會、社區服務中心或其他組織來解決，但居民的問題仍有24.7%沒能得到有效解決。20世紀70年代末，在經濟社會體制改革浪潮的推動下，政府重新肯定了社區發展的意義，提倡發展“社區服務”，旨在利用社區資源、依靠社區力量來解決居民的生活服務需求，實現“社會福利社會化”的構想。這為社會組織參與社區公共服務合作治理提供了契機和成長的空間。第三部門具有廣泛的社會網絡資本，但受公民社會發育程度及其自身局部性、狹隘性的限制，供給功能尚且有限[11]。最后，從交往情況來看，大部分居民與社區組織和政府部門聯系頻率非常低。23.1%的居民對社區組織工作情況一無所知，57.0%的居民只了解一點。688%的居民認為社區組織代表政府部門的利益，成為政府的助手和派出機構，只有少數人（7.4%）認為社區組織代表居民利益，與政府是平等合作的關系。
（二）社區公共服務合作治理影響因素之實證解析
本研究采用統計軟件為SPSS19.0，結構方程軟件為AMOS17.0對社區公共服務政府與社區合作治理的影響因素進行剖析。通過運用SPSS19.0對問卷的信度和效度進行檢驗，結果證明數據具有良好的信度和效度。模型包含個人特征、上級支持、控制狀況、溝通狀況和交往狀況5個潛在變量和20個觀測變量，年齡、月收入、文化程度、在社區居住時間是原因顯變量，上級支持、控制狀況、溝通狀況和交往狀況是結果潛變量。潛變量之間的路徑系數和觀測變量對潛變量的載荷系數（參見圖1）。
圖1合作治理影響因素結構路徑
從圖1模型擬合的結果來看，x2/df=2.3780.9，AGFI =0.963>0.9，RMSEA=0.06809，TLI=0.953>0.9，也說明模型擬合較合理。
從參數估計的結果來看，上級支持、控制狀況與交往狀況對合作治理效果的路徑系數在P為0.01和0.05的水平上均具有統計顯著性，說明這些變量對合作治理具有顯著的影響。其中，上級支持對合作治理的影響最大（Beta=0.974，P
溝通狀況中Beta=0.487，P=0.178>0.01，溝通狀況對合作治理效果具有顯著性正向影響沒有得到驗證。這說明政府部門與社會組織社區公共服務供給中，通過建立平等合作和良好信任溝通機制來提升供給能力仍未能發揮其充分作用。
各觀測變量對潛在變量的回歸系數均在0.5以上，表明測量模型具有較高的效度。在各潛變量因子分析中，不同的觀測變量起到的影響程度不同。在上級支持因子分析中，影響最大的是資金來源（路徑系數估計值為0908），其次為場地提供（路徑系數估計值為0.756）、政策支持（路徑系數估計值為0.732）和技術支持（路徑系數估計值為0683）。在控制狀況因子分析中，影響最大的是財務處理權，其次為人事任免權、法人代表和自組織數量。財務處理權和人事任免權系數為負，說明社會組織的財務權和人事權在很大程度上受到上級政府的控制，也印證了前文的相關數據描述性分析。在溝通狀況因子分析中，居民問題得到有效解決是影響溝通關系的最重要因素。在交往狀況因子分析中，對社區組織認識的載荷最大，且系數為負，表明目前我國社區組織得不到當地政府和居民的正確看待，在居民心目中，社區組織是政府職能部門一個分支，是完成政府下派任務的得力助手。某些地方官員甚至把民間社會組織當成與政府爭權奪利和影響社會穩定的危險因素，并通過法律、資金、政策等各方面限制其發展規模。在居民背景特征中，居住時間對合作治理的貢獻最大，表明居民在社區居住時間越長，越能促進社區公共服務合作治理的發展。
四、結論及政策建議
在我國實現基本公共服務均等化目標的背景下，結合前人的研究基礎，通過對長沙市社區公共服務部門的實地調查資料，從上級支持、控制狀況、溝通狀況和交往狀況對社區公共服務合作治理的實踐進行實證解析。
第一，通過數據頻數描述性分析，在社區公共服務治理中，政府與社會組織傾向于 “權威-依附”的權威型合作關系。不管是自下而上發展的民間草根組織，還是自上而下發展的官辦社會組織，其對政府都具有較強的依附性。由于權力、制度、資源的不對等，政府在社區公共服務供給中處于核心主導地位，這將會嚴重壓制社區組織自治的生存空間和自治能力的成長，有悖于社區公共服務合作治理主體平等合作關系的構建和良性發展。
第二，通過結構方程模型的實證分析發現，上級支持、控制狀況、交往狀況對合作治理效果均產生顯著的影響，即政府對社區組織在人、財、物等資源的支持力度越大、減少對社區組織的控制、加強與社區組織的聯系，合作治理的效果就越好。上級支持因子影響最大，社會組織獲得上級部門支持越多，合作治理能力就越強。社會組織溝通狀況因子對合作治理的影響未被檢驗，表明政府與社區社會組織的信任、溝通以及協同解決問題的有效機制未建立起來。近幾年全國各級地方政府開展“政府上網工程”為居民參與公共服務供給提供了條件。但當今在社會公共資源的供給和社區認同極其有限的條件下，社區公共服務治理缺乏強有力的手段和居民的積極支持。在社區，不同文化背景和社會地位的人聚集在一起，缺乏必要的溝通與交流，容易引發各種社區矛盾。居民的多元化公共服務需求在既定的政治體制框架下不僅難以滿足而且無法有效地表達，如果沿用增強政府控制能力的行政命令來解決社區公共服務的問題，是難以奏效的。通過諸如“電子網絡”等公共平臺實現完全無等級的對話似乎還有很長一段路要走。此外，不同的觀測變量對各潛變量的影響也具有差異。
以上分析表明，在我國諸多主客觀條件的限制下，要充分實現社區公共服務政府與社區的合作治理似乎是烏托邦式的理想情境。政府的權威性決定政策的制定和安排，社會組織與居民缺乏參與表達的能力和機會。政府與社會組織之間的合作主要局限于公共服務提供的具體操作性層面，缺少有效溝通的對話平臺，限制了公共服務供給的績效。如帕特南所言：“政府的效率與該地政府和社會的關系是橫向地組織起來還是等級化地組織起來的程度緊密關聯。”[10]（pp.116117）因此，要真正實現社區公共服務平等的合作治理，就要沖破傳統政府與社會“中心-邊緣”的等級模式，建立“民主-平等”的橫向性合作關系，使社會組織能以平等的姿態與政府進行充分的協商、對話與聯合行動，并有能力共擔責任與風險。從“統制-服從”的權力關系到“政治平等”的權力關系的轉變，要求政道民主層面與治道民主層面的雙重改革[12]。相關職能部門必須建立居民參與的相關制度，完善居民參與角色制度化的規定，重點強化利益訴求表達渠道的暢通性建設，確保居民的組織化參與得到保障，也要為消解社會組織的“官民二重性”，實現其由“外生”到“內源”的順利轉型和拓寬成長空間創造有利條件。同時，政府要借助現代信息和通訊技術，建立與社會組織、居民之間在公共服務過程中廣泛的對話、溝通網絡，以打破時空、政府部門層級以及社區成員等級之間的限制，提高行政部門內外溝通效率，及時傳達各級政府的政策和施政方針，反映居民的利益訴求，從而提高公共服務過程中合作治理的反應力和回應力。此外，社區“自組織網絡”或“共同體”也要積極完善內部組織管理制度和運作機制，不斷提升參與和服務供給能力，增強組織體系的環境應變能力和穩定性。
本文對長沙市社區公共服務政府與社區社會組織合作治理的現狀及其影響因素進行了比較系統和全面的分析，實證調查與研究結論對湖南省或全國其他城市社區公共服務合作治理的推進具有一定的借鑒意義和實踐參考價值。由于主觀研究能力的局限性和客觀資源的有限性，研究結論的代表性和普適性仍需長期的檢驗。在今后的研究中，將擴大調研城市的數量和范圍，如東、中、西部的城市，進一步證實研究結果的外在效度。
注釋：
①薩拉蒙的第三方政府理論，旨在闡明政府把非政府組織作為合作伙伴之緣由。他指出，NGO參與公共治理，不僅可以增強政府提供公共福利的功能，同時避免了一個龐大的政府官僚機構的出現。
②奧斯特羅姆夫婦創立的多中心治理理論，其核心是在私有化和國有化兩個極端之間，存在其他多種可能的治理方式，并能有效率地運行。奧氏研究表明：與政府行政管理以及市場化方式相比，社區可以獨自更好地管理公共資源。一群相互依賴的個體有可能將自己組織起來，進行自主治理，從而避免搭便車、逃避責任或其他機會主義的盛行，以取得持續的共同收益。
參考文獻：
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關鍵詞 醫療制度 社區化
資料與方法
首先，醫療制度需社區化：所謂醫療制度社區化，即社區就是醫院，醫院就是社區。就是建立起一種符合當地實際情況的地緣經濟醫療制度模式。保證單位職工和周邊居民“小病不出村”，“有錢沒錢都看病”。
獨立廠礦改制醫院不應是一個自我封閉的空間，要把周圍的社區當作一個系統的大醫院，而不是僅僅把醫院本身當作一個獨立于社區的醫學醫療專門意義的單位。整個醫院從一個封閉的軀殼變成一個跟社區糅合的概念，用自己的工作對社區產生影響，把醫院變成一個保健服務社區，把醫療管理的區域變成一個實際的醫療操作區域，將醫院醫療的空間和社區生活的空間自然地結合起來了，使醫患互相認可的新習慣和診治模式，變成制度化的理念，也就是說社區醫療空間被制度化。在這樣開放環境下的醫院，相應建立起社區全員、全天候、全過程的醫療參與的機制和網絡，動員相關的手段和符合民族習慣做法，將醫療保健服務滲透到社區生活空間和生活秩序的相關要素，使得醫療保健因素與社區生活因素緊密的聯系在一起，形成為醫院工作機制的核心,并由此從根本上改變人們的生活方式，培養一種新的生活習慣。
其次，家庭醫生制是醫療制度社區化的首選：家庭醫生制基本上就是定點、定時、定醫生、定對象的醫療保健制度。建立家庭醫生制的工作程序，建立患者或家庭與醫生的有效互動機制。①對應相關年齡、職級人群建立定期健康檢查制度。②定點、定時、定醫生、定對象的巡檢制度。③常見、多發病癥患者的上門服務輔導制度。④家庭醫生上門服務保健康復考核監督程序制度。⑤重癥病人“大病領著看”的綠色通道和三級以上專科醫生約定門診制度。⑥現代化電話聯系和電腦網絡系統的信息管理服務制度等。
再次，收入和服務契約化是醫療制度社區化的基礎保證：從醫療收入來看，國家對國有醫院實行的是“一不到、四左右、五補上”的機制，所謂一不到，就是財政補助占醫院收入的10%，四左右就是服務費占了40%左右，五補上就是剩下的50%由藥品提成補上，在政策層面上部分解決了醫院發展的補償機制問題。而國有醫院和企業醫院政策不對稱，使得改制醫院的發展再投入成了“瓶頸”。解決這個問題，我們可以借鑒引進競爭機制的辦法［1］。
討 論
由此我們的改制醫院需要轉變觀念，轉變辦法，也應該建立這樣一個制度，既要考慮和要承認這樣一個事實，就是“只要人們需要用自利行為來保證他們的生存、安全和其他目標的實現，交易費用就必然會存在”［2］。就是要用最低的制度成本，用最便宜的制度，形成醫療保健不是消費是投資的理念，由醫療服務市場形成醫療收入服務契約化。契約化的另一方對象是居民、企業、國家；契約化的形式：人均成員費、年費、重癥治療分類費，一般康復保健費等。1年協商修改補充1次，約定簽署1次，1年結算1次，形成一種公認的制度模式。
區域醫療公共產品社區化是醫院延伸發展的補充要件，改制以后，這些區域公共產品的醫療服務工作由改制醫院承擔。區域公共產品的醫療服務工作，按照不同情況和工作性質和類型的差別，分別又劃分為政府職能、政府委托職能、企業委托職能和醫院業務專業職能。按照責權利一致的原則，誰的工作誰出錢，區域公共產品的醫療服務工作的費用保障，都將是改制醫院必備的硬件和剛性工作，以政府為主體的責任單位，相應地就要承擔投入的主要責任。
參考文獻
大多數人都會回答:兩種。第一，到商場、超市或者零售店購買；第二，提前訂購，等待牛奶公司送貨上門。
而現在，益力多告訴你，還有第三種，這就是打電話叫“益力多小姐”。
6月10日，廣州益力多乳品有限公司舉行“產品上市三周年慶典會”。會上，“益力多小姐”所代表的社區直銷模式成了一個熱門話題。
“益力多小姐”
那么，“益力多小姐”是什么？
廣州益力多乳品有限公司是這樣形象描述的：
家住廣州市海珠區新港西路的彭先生最近感到方便了很多，作為益力多乳酸菌忠實的消費者，現在，彭先生足不出戶就可以在家中喝到新鮮的益力多產品。每天早上9點鐘，一位“益力多小姐”便會準時從他家小區門口經過。彭先生可以選擇兩種購買模式：在家中打電話讓“益力多小姐”送貨上門;也可以借早上鍛煉的時間，直接下樓在小區門口購買。而在平時，彭先生需要跑到離小區將近一公里以外的超市去購買。
“這是我們稱之為‘健康到家’的家庭配送模式，也是一種在日本本土和其他海外市場取得巨大成功的社區直銷方式。”廣州益力多乳品有限公司總經理杉野這樣為“益力多小姐”進行專業術語解釋，“通過一個電話，受過專業培訓的‘益力多小姐’便會上門為顧客帶來最為新鮮的益力多和健康的預防醫學理念。”
據了解，目前在廣州各區，分布著8個益力多家庭配送中心，200多名“益力多小姐”每天銷售26500多支益力多乳酸菌飲品。
杉野說，廣州益力多乳品有限公司的計劃是，到今年年底，把益力多家庭配送中心擴大到10個，“益力多小姐”擴大到300名。
而在2003年下半年，“益力多小姐”剛剛進入中國的時候，這個隊伍只有30人。短短一年多時間，“益力多小姐”的人數就增加了將近10倍。
這些“益力多小姐”每天在廣州的各個社區走街串巷，銷售益力多產品，也讓越來越多的益力多消費者知道了一種全新的服務模式。
突破防盜網
廣州益力多乳品有限公司成立于2001年，是由日本株式會社益力多本社、香港益力多乳品有限公司，以及廣州經濟技術開發區一下屬公司三方共同出資創辦，總投資額為3000萬美元。
這也是日本益力多株式會社在中國內地創辦的第一家企業。
2002年，益力多乳品開始在廣州投產、銷售。最初，益力多乳品采用的并不是社區直銷方式，而是走傳統的商業渠道，即在商場、超市等零售終端銷售。設立“益力多小姐”是2003年下半年的事，這時，益力多已經銷售了1年多了。
益力多為什么沒有一開始就采用其在日本已經相當成熟的社區直銷模式？據杉野說，那是因為廣州居民區密布的防盜網。“對于一個滿街都是防盜網的城市，你很難想象上門銷售。”
當然，商超渠道也是日本益力多株式會社的銷售渠道之一。益力多在日本出現于20世紀30年代，日本益力多株式會社成立于1955年，但其獨特的、被稱為“益力多媽媽”的女士銷售體系的建立卻始于1963年。在此之前，它一直在傳統商業渠道銷售。
但是，傳統的商超渠道銷售得并不是很理想。在中國大陸，消費者對乳酸菌知之甚少。一方面，中國乳酸菌飲料市場上有不少打著“乳酸產品”口號、價格便宜的類似產品，大多數消費者也不知道如何分辨“乳酸飲料”與“乳酸菌飲料”，不知道它們是兩個不同的產品類型，更不要說弄清乳酸菌飲料又分為活性與非活性乳酸菌飲料了。一般的“乳酸飲料”在傳統的商業渠道銷售得很好，占領了大量的市場空間，而屬于“活性乳酸菌乳飲料”的益力多雖然貴為“行業老大”，但它作為后來者，又很難教育消費者。另一方面，由于消費觀念以及認識的差異，每支1.80元的益力多也讓不少人覺得“不值”。
在此情況下，廣州益力多乳品有限公司決定引入“益力多小姐”，用社區直銷的方式銷售。
于是，2003年下半年，第一支約30人的“益力多小姐”誕生了。
但是，廣州益力多乳品有限公司營業部總監藤川很快接到“益力多小姐”的報告：小區根本進不去！
藤川于是和幾名“益力多小姐”一起上門推銷，實地探訪。他發現，廣州的住宅小區保衛都很嚴格，上門推銷經常遭到小區保安以及物業管理人員的責問、盤查，甚至攔阻，“益力多小姐”很多時候根本進不了小區！
怎么辦？
直線進不了就曲線進。廣州益力多乳品有限公司于是印制了很多宣傳單頁，在小區門口派發。小區的住戶看到廣告單頁的介紹之后，有的會打單頁上的電話進行咨詢。廣州益力多乳品有限公司就記下咨詢者的資料（姓名、電話、具體住址等），然后再派“益力多小姐”根據資料找上門。小區保安確認住戶有此需求，自然會放行。
“益力多小姐”就這樣突破了防盜網。
社區直銷主力軍
當然，“益力多小姐”所擔負的不只是像桶裝水那樣的“送貨上門”，她還擔負著教育消費者、宣傳益力多企業文化的重任。
作為快速消費品，要想得到廣大消費者的認可，盡快提升銷售業績，全面啟動中國市場，首先必須大力宣傳，讓廣大消費者真正了解益力多這種產品和整個公司的文化。而要達到這個目的，杉野認為，除了常規的市場宣傳模式以外，全面借鑒和引進“益力多小姐”、進入社區也是非常重要和不可缺少的一個環節，因為這種模式更加接近消費者。
有一組數字足以證明“益力多小姐”的威力：目前，日本全國有近60000名“益力多媽媽”。每天900萬瓶的銷量里，通過商店出售的銷量是300萬瓶，而通過“益力多媽媽”以上門直銷方式售出的是店鋪銷量的兩倍，即600萬瓶。
況且，這種被稱之為“健康到家”的家庭配送模式，在日本本土以及海外市場取得過巨大成功。通過一個電話，受過專業培訓的“益力多小姐”便會上門為顧客帶來最為新鮮的產品和健康的預防醫學理念。
現在，雖然店鋪銷售仍將是益力多的主要銷售型態，但它正在加大社區直銷的力度。
2003年，益力多在內地的第二家企業──上海益力多乳品有限公司成立。今年4月，日本益力多株式會社又在上海成立養樂多（中國）投資有限公司。這是益力多進入中國以來成立的第三家公司。3年多來，益力多在中國市場的投入接近1億美元。
中國作為未來全球最大的市場，沒有哪家跨國公司不重視。杉野也說，“連續3年在中國市場追加投資，意味著益力多在中國市場的擴張正在日益加速。”可以預見，隨著益力多在內地投資的擴張，其社區直銷模式必然也將復制到全國其他地方。
杉野表示，和日本本土以及其他海外國家一樣，不久的將來，“益力多小姐”在中國將將成為“社區直銷的主力軍”。
社區直銷是大勢所趨
“益力多小姐”這種集專業講解和配送于一身的社區直銷模式，將引發消費品行業社區直銷模式的變革。
作為一種全新的銷售形式，“益力多小姐”這一現象已經引起了行業重視，越來越多的企業對這種集專業講解和配送于一身的社區直銷模式產生了濃厚的興趣。
“益力多的這種社區直銷模式，會在降低成本的基礎上給消費者帶來更多體驗式的購物感受。”廣東省社科院企業管理與決策研究所所長林平凡研究員表示。
針對國內其他企業也在實行的家庭配送，林平凡認為，社區直銷與家庭配送作為一種市場滲透手段，很多企業都在使用，但兩相比較，差別還是比較大的。“益力多小姐”在推銷產品的同時，還在培養、挖掘潛在市場，這種集專業講解和配送于一身的直銷方式不受流通渠道和經銷商限制，而且節約了通道成本，產品信息也直接到達消費者環節。而現在國內一些開展家庭配送的企業，僅限定于傳統和簡單的送貨形式，像桶裝水、牛奶等家庭配送，幾乎都是“訂貨──送貨”模式，推廣與服務做得非常少，這樣就很難與消費者產生共鳴。
同時，林平凡認為，“益力多小姐”這種社區直銷模式不是簡單模仿就可以成功的，第一，國內的家庭配送還處于一種未成熟的摸索階段；第二，家庭配送的產品也多種多樣，比如乳品、快餐、桶裝水等等，每個產品都有各自的特點，所以，配送模式也會相應不同；第三，距第一支“益力多媽媽”營銷隊伍于1963年在日本建立至今已經有40多年的歷史，40多年的經驗積累不是三五年就可以模仿到的。
背景資料
“益力多小姐”源自日本
有意思的是，除了在中國被稱之為“益力多小姐”外，在日本本土和海外其他國家，益力多的社區直銷人員都是被稱為“益力多媽媽”。而就其年齡來說，她們也確實是“媽媽”級。
非諾貝特 商品名為立平脂,屬于氨苯酸衍生物,未被列入國家基本藥品目錄。治療成人飲食控制療法不理想的高血脂癥,其降甘油三酯及混合型高脂血癥作用較降膽固醇作用明顯。
苯扎貝特 商品名為必降脂,屬于氨苯酸衍生物,未被列入國家基本藥品目錄。治療成人飲食控制療法不理想的高血脂癥,其降甘油三酯及混合型高脂血癥作用較降膽固醇作用明顯。
辛伐他汀 屬于他汀類降脂藥,被列入國家基本藥品目錄。主要治療高膽固醇型高脂血癥和冠心病,一般起始劑量為10～20 mg晚間頓服。
阿托伐他汀 商品名為立普妥,屬于他汀類降脂藥,未被列入國家基本藥品目錄。用于治療高膽固醇血癥和混合型高血脂癥。一般起始劑量為10 mg。
氟伐他汀 商品名為來適可,屬于他汀類降脂藥,未被列入國家基本藥品目錄。一般用于治療中重度高血脂癥,主要治療高膽固醇血癥和混合性高血脂癥。一般為20 mg晚間頓服。
主要治療血脂異常藥物的綜合合理使用
下面主要介紹以上兩種(即氨苯酸衍生物和他汀類)治療血脂異常藥物的綜合合理使用。
氨苯酸衍生物的綜合合理使用雖然此類藥物未被列入2009年國家基本藥品目錄,但是在社區是比較常用的。除了注意氨苯酸衍生物本身的不良反應(如胃腸道癥狀、過敏、肌炎關節炎、肝功能損傷等)外,社區使用時特別需要注意的是。
禁用于膽囊炎、膽石癥患者,肝功能不全或原發性膽汁性肝硬化者,腎病綜合征引起血白蛋白減少者,以及孕婦、哺乳期婦女和兒童。
本品對診斷有干擾,血紅蛋白、白細胞計數可能降低,血清轉氨酶可能增高,血肌酐升高。
服藥后血清轉氨酶顯著升高特別是超過正常值3倍應予停藥,血肌酸磷酸激酶顯著升高也應停藥。
本品可明顯增強口服抗凝藥的作用,與磺脲類降糖藥、苯妥英、呋塞米合用時其作用增強,與甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑合用,將增強兩者嚴重肌肉毒性發生的危險,應盡量避免聯合使用,本品能增強某些降糖藥的作用。
他汀類的綜合合理使用雖然此類藥物中僅辛伐他汀被列入2009年國家基本藥品目錄,但是在社區還是比較常用的。除了注意他汀類本身的不良反應(如肌炎、關節炎、過敏、肝功能損傷等)外,社區使用時特別需要注意的是。
禁用于活動性肝炎或無法解釋的持續血清轉氨酶升高者,以及孕婦、哺乳期婦女和兒童。
患者劉XX，女，55歲，職業鄉村醫生。住院號，1086。因患有腰腿痛于2006年9月6日入院。血壓：130/80毫米汞柱，心率：76次/分，體溫：36.2度。查：腰5棘突旁壓痛，并向左下肢放射痛。左臀部梨狀肌壓痛，CT示；腰5骶1椎間盤突出。診斷：腰椎間盤突出癥。
經輸液，正骨推拿，針刺，理療等綜合治療1周，腰及左下肢疼痛均減輕，但左臀部壓痛未減輕。于9月13日下午4點，經治療醫師給予局部封閉治療。藥物用醋酸曲安奈德注射液1ml、2%鹽酸利多卡因5ml，用0.9%氧化鈉生理鹽水稀釋到20ml。進行局部注射。注射后10分鐘患者出現發熱反應。體溫：37.5度。而且越來越高，半小時后，患者體溫升至42度，心跳：160次/分。并出現：頭痛、煩躁不安、四肢抽搐、全身酸痛。本人趕到現場進行急救處理時，醫護人員已給予冰袋冷敷頭部、耳后、腋窩及溫水擦浴等物理降溫處理。令人拿來、按摩乳，進行足部反射區按摩。重點按摩：腦垂體、大腦、小腦、腦干、腎上腺、肝、腎、輸尿管、膀胱等反射區。15分鐘后體溫開始下降，30分鐘后降至38.5度，心跳：100次/分。患者全身癥狀明顯好轉，暫停按摩。10分鐘后，體溫再次升高至40度，心跳：120次/分。但全身癥狀較前輕些。又重新按摩上述反射區20分鐘，體溫降至37度，心跳86次/分。停止按摩治療。第二天晨起6點測得體溫36度，心跳80次/分。連測三天體溫、心跳均正常。
體會
患者發熱高達42度，臨床少見。封閉治療前，患者并沒有感冒炎性癥狀，體溫一直正常。封閉治療后出現高熱反應，可能與用藥有關。分析可能是藥物誤入血液，麻藥過敏所引起的惡性高熱。事過兩個月，沈陽中國醫大教授來興城講座，曾講述到“國際上報道，麻藥過敏引起的惡性高熱，死亡率極高，幾乎100%”。當時多虧本人掌握足部反射區按摩，才杜絕了一次事故的發生。給患者和醫院避免了一次重大的損失。
足部反射區按摩對發熱的治療，療效可靠。本人經常治療感冒發熱，療效顯著。一般普通感冒發熱，可以在不用任何藥物的情況下，30分鐘退熱，每天兩次，每次30分鐘，兩天感冒大多控制。正因為本人常用足部反射區按摩降溫消炎，有一定經驗，急救時，才能得心應手，使患者化險為夷，沒有留下任何后遺癥。
關鍵詞:政府；社區；社區管理；功能定位
社區是指聚居在一定地域范圍內的社會共同體。社區管理是指在黨和政府的主導下，依靠社區力量，利用社區資源，強化社區功能，解決社區問題，促進社區健康發展的過程，是對社區工作的總體概括。社區管理靠兩種力量的推動，一是社區組織與社區居民的力量，二是政府的力量。從目前的實踐看，隨著城市社區建設的開展，政府支持不力或包辦過多(行政化傾向)，是城市社區管理中的普遍的現象，而這一問題的存在，相當程度上已影響了社區建設走向深入。因此，筆者認為，要真正找到社區管理的出路，推動社區實現可持續發展，目前必須解決的一個問題是：政府在社區管理中如何進行功能定位的問題。
一、政府在社區管理中的主導作用以及存在的問題分析
（一）政府在社區管理中的主導作用
中國城市社區管理所取得的顯著成效，各級政府的主導作用功不可沒,首先表現為社區建設運動是由政府發起和組織的。政府還通過制定社區發展的相關政策，引導社區建設、規范社區行為，對社區建設進行宏觀指導；其次，政府均有專門的機構和組織來具體負責社區管理工作，為社區提供管理和服務；第三政府為社區建設投入了大量的人力、物力和財力。政府運用國家財政資金投入社區建設，不斷提高社區硬件建設水平，在政府強有力地推動下，社區改造，尤其是硬件設施建設在短期內得到推進和改善；最后，政府是社區建設的協調者和控制者。在改革開放后，政府在中國城市社區發展過程中漸漸讓渡出部分權力，其改革目標是扮演規劃者角色。這里說的協調者，是指政府對于中國城市社區的發展方向和目標進行引導和監管，逐漸由過去的政府機構直接管理，向總體規劃協調的間接調控方式過渡。
（二）政府在社區管理中存在的問題
毋庸置疑，政府在社區建設中發揮著無可替代的作用。但是，從現階段社區管理的實際來看，政府在其角色的扮演和行政職能的行使中，也存在著許多不容忽視的現象和問題。總體來說，這些現象和問題可以概括為政府職能的越位、缺位和錯位。政府職能的越位是指政府在行政過程中超越了其本來的職能和權限，是超職責、超權限的行政過程。
政府越位主要表現在以下三方面：行政因素向社區彌漫式滲透，使自組織力量和機制難以發揮作用；政府包攬社區事務必然導致政府承擔所有的成本；社區行政化,政府成為社區的惟一資源來源，社區居民沒有形成對社區的認同感和責任感。政府的無限責任誘發了社區的道德風險，不利于社區自組織的培育、本地社區內資源的聚集。
政府職能的缺位主要表現在對非政府的社會中介服務機構等第三部門社會組織培育不到位，對社區內的非政府專業性社團資金投入不夠，導致這些非盈利的服務性機構發展比較緩慢；政府缺位主要表現在：政府投入少。有些地方也出現了由于過分強調經濟效益，而出現一些違章建筑、馬路市場以及亂收費、亂罰款等屢禁不止的問題；宣傳力度不夠，地域發展不平衡，社區成員的認可和參與程度不高。
政府行為的“錯位”主要是指政府混淆了工作的主次和輕重，特別是把社區的社會建設當做經濟建設來抓，既當“裁判員”又做“運動員”。政府錯位主要表現在以下方面：“重管理、輕服務”現象相當普遍；社區組織的職能錯位。我國現行社區組織中除了政府機構、居委會以外，還包括社區內的各類單位組織，他們往往隸屬于各自不同的上級單位，社區內的許多單位處于半封閉狀態，“單位辦社會”現象十分嚴重。
鑒于政府在社區管理中如此重要的作用和當前存在的缺位、越位和錯位問題，我們必須定位好政府在社區管理的地位。
二、政府在社區管理中的功能定位
政府在社區管理中職能的越位、缺位和錯位導致作為社區建設的兩大主體政府和自治組織的功能失調、角色錯位。因此，筆者認為應該從以下幾個方面對政府在社區管理中的功能進行定位。
（一）政府應該擔當建設社區的功能
政府在社區建設中應當發揮適當的主導作用。表現為：倡導、動員、一定的經濟和政策支持、監督、評價和經驗的推廣，用政策去促進社區建設資源的聚集和社區的持續發展。政府發揮主導推動作用直接目標是支持具體社區活動的開展，而深層目標則是促進社區資源的開放和動員，促進社區成員的參與。因此，政府在社區建設中的角色定位應是：擔當建設社區的功能，積極發揮引導推進作用，在負起相應責任的同時，決不可“越位”、過度參與包辦。
各級政府是我國社會管理中最具控制力的政權組織，能有效地運用行政、經濟和法律手段，準確而有效地引導社區建設的方向，合理運用場地、設備和資源，限制任何偏離社區建設總目標的組織行為和個人行為，保障社區建設的健康發展。總的來說，各級政府通過制定規劃和政策、提供管理和服務、組織協調服務和動員社區參與來擔當建設社區的功能。
（二）政府應該擔當建設社區自治組織的功能
社區自治組織是社區建設的基礎，是居民參與公共事務和公共管理的平臺、場所，因此建立完善的社區自治組織體系是社區建設的關鍵。筆者認為社區自治組織建設的重點應該放在以下幾方面：
首先，在街道辦事處層面構建社區組織的網絡結構—社區理事會。社區理事會在成員組成上具有廣泛代表性，包括街道辦事處的代表、駐街政府職能部門的代表、企事業單位代表和居民代表等，其負責人由街道辦事處代表兼任。社區理事會建立后將成為社區運行的主體組織，其主要職能是規劃、協調和監督。
其次，培養專業性社區工作者。社區建設需要大批政治素質好、熱心為群眾服務的社區工作者。社會工作者的作用在于推進社區工作專業教育與實務的發展，協調社會關系，在服務社會成員、推進社會互助、緩解社會矛盾、解決社會問題，促進社會穩定和社會進步等方面起到安全閥和推進器的作用，因此作為城市政府應積極開展培養專業社區工作者的工作。
（三）政府要培育和發展非政府組織
非政府組織是促進政府職能轉變的重要途徑和實現政事分開的有效載體，要按照行業職能“同類項合并”的原則，界定政府部門和非政府組織的工作界面，逐步將現在由行政機構承擔的一些技術性、服務性、事務性工作進行徹底的剝離，交給社會中介組織承擔，而不要再層層下放到社區。
【論文摘要】社區旅游開發要求理順各利益相關主體的權力關系，并使其權利分配實現均衡。而弄清社區內部的權力運作機制是社區旅游開發的重要環節。制訂行之有效的社區旅游倫理規范必將匡正社區旅游多重利益相關主體之間的交易與博弈原則，促進古老社區的內部演化從自為走向理性，并為最終實現社區和諧創造條件。
20世紀80年代國外的研究者開始研究社區對旅游的參與，社區參與與旅游發展的互動性成為一個重要話題。國內的研究者關注這一領域始于90年代。旅游開發介入社區發展將推動社區從禮治社會向經濟組織轉變，通過人員構成和組織方式的重構推動社區轉變成為一個經濟發展利益相關的群體。值得注意的是社區旅游發展利益相關主體的關系盤根錯節，多重利益相關主體的權力關系需要加以辨析，各自的權利范圍也有待明確界定。
一、社區旅游主體之權力關系
Sautter和Leisen較早研究了旅游開發與社區的關系及與社區旅游的利益相關者。唐曉云等認為“農村社區生態旅游主要的利益相關者是：社區、政府部門、投資者、競爭者、顧客和旅游規劃師。其中，社區(含居民)是社區旅游發展中的最關鍵的群體。”[1](P94-95)社區主體可能是以組織的形式涉足旅游開發，也可能是以個人的形式參與。社區組織包括社區內組織與社區組織兩類[2](P57-66)，個人與組織的互相生發形成左右社區發展的強大力量。另外，多重社區旅游主體在不同的權力關系情境中存在著不同的身份認同，不同的權力關系情境會派生出不同的身份表征，上述主體在一些具體的旅游權力關系情境中會演化出男性、女性，正常人群體、易受傷害群體，成人、兒童等等。權力可以表現為政治上的強制力量，或者職責范圍內的支配力量，而無論權力政治或職務權力歸根結底都是以權力為核心對公共利益進行決策和分配。如果社區旅游主體的關系可以看作一種權力關系，在社區旅游中當一方對另一方實施權力的時候，究竟會發生些什么?合理的解釋應該是合法地擁有社區旅游資產，是無障礙地進入一種文化傳統或生活方式，是任何一方都能夠獲得了解、認可與尊重。社區旅游多重主體的權力關系經常被具體化，有基于法律規定的產權關系，包括占有權、管理權與使用權；有基于族群差異的文化交流，如民族歷史、生產方式、生活習俗方面的差異與共享；還有基于生存責任的相互依賴，如所有旅游發展利益相關者對東道地區自然文化遺產的了解與尊重，等等。
在社區旅游開發的過程中，過去通行于社區的制度與組織會不斷崩壞與再生。旅游開發介入社區居民的生活，必然打破社區內部傳統的禮治秩序，改變社區慣常的組織制度及其運行機制，社區的價值觀念、倫理規范、風俗習慣等等會被賦予新的涵義與功能。旅游開發將使古老社區的利益博弈關系變得復雜，并深刻地改變社區的基本存在形態，而當社區以新的面目參與旅游開發，旅游發展利益相關主體的關系則既是經濟的，也是文化的，只有在此基礎之上我們才能給各利益相關主體一個準確的權力身份定位。
多重旅游發展利益相關主體的對立統一構成復雜的權力關系網絡，需要注意的是在這一關系網絡中沒有誰永遠高高在上，如果從社區參與的角度來看，下列描述是必須的：第一，政府主管部門與東道社區。政府主管部門為社區旅游發展提供政策支持，從社區旅游發展中獲得政績，東道社區則從當地旅游發展的政策支持中明確社區旅游發展的基本方向。第二，旅游投資者與東道社區。旅游投資者從旅游開發中獲得利潤，東道社區則平等地分享旅游開發帶來的經濟、社會和文化的利益，特別是分享就業方面的利益。第三，旅游者與東道社區。旅游開發中的任何外來者都有權從旅游中獲得身心的滿足，東道社區則從經營旅游項目中獲得營業額，但是應當給予旅游者熱情友好的接待。第四，競爭者與東道社區。
一旦某些旅游項目獲利，相鄰社區很可能會開發類似的旅游項目與東道社區展開競爭，搶占市場份額。競爭的結果是要么大家在競爭中兩敗俱傷，要么互相妥協，達成優勢互補。第五，東道社區內部。社區內部的關系過去一直關注不多，鄉鎮政府起指導作用，村委會起組織作用，而家庭與個人則主要是參與者，作為基層領導的鄉鎮政府與作為村民自治組織的村委會能否發揮預期的作用，則直接決定了東道社區居民參與社區旅游的程度與方式。
二、社區旅游主體之權利范圍
社區旅游主體的權力必須受到約束，而權利規定了社區旅游多重主體支配與服從的對象和范圍。社區旅游開展中的諸多矛盾其實不過是利益之爭。在社區旅游開發中獲取利潤是旅游投資企業的權利，全面提升社區的能力是東道社區的權利，獲得個人內心的滿足是旅游者的權利，如此等等。但是任何一種訴求都不可能沒有限制，在社區旅游多重主體的交錯中，作為服從的一方接受另一方的支配，接受擁有支配權的一方所制訂的各種規章、條例。但是旅游企業不可以依仗自身的文化優勢，將自己的意志強加于東道社區，東道社區不可以為了短期利益而忽略了對旅游者的熱情友好的接待，而旅游者也不可以隨意違反旅游景區的種種規定而對景區造成破壞。總之，所有旅游發展的利益相關者都不能因追求局部利益而給生態環境資源帶來損失。在對支配與服從的雙重規定中權利規定了主體的權力，也同時明確了權力主體的身份，任何利益相關的一方都只能是這一權力關系網絡之中的一個部門，或者一個環節。
社區旅游主體的權利分割情況同樣比較復雜，目前的現實是真正的社區主體反而處于缺席狀態。主要原因是社區旅游一般發生在文化水平相對較低的地區，東道社區居民的主體意識相對模糊，對自身的權力身份缺乏清晰的感知。在權力的鏈條上，支配主體與服從主體的身份界定相當困難，同一主體往往既是支配主體，又是服從主體，支配與服從之間的轉換往往在不知不覺間發生，對支配與服從的理解相對偏狹，權利界限的模糊往往使一些旅游主體在權利身份的轉換上處于不自覺的狀態，這從一個方面說明了享有權利與承擔義務相輔相成的觀念進入一個文化進步相對緩慢的地區需要一個過程。外來的旅游投資企業以旅游開發為名進入東道社區，如果缺少對社區應有的人文關懷，社區的存在必將被外來企業優勢的經濟與文化地位所遮蔽，社區主體的主張權更是無從談起，社區旅游在發展方向上必將背離它的初衷。而社區內部也并非鐵板一塊，社區組織如鄉鎮政府、村委會在少數人的把持下，可能為了少數人而忽視其他多數社區居民的利益，部分“能干”的社區成員可能只顧及本家或本族的成員。當社區主體不能建立起關于自身的整體感知的時候，雖然表面上看來是在表達社區的主張，事實上卻難以避免主張的失當，表面上看來社區已經擁有了相當的主動權，實際上卻為局部利益所左右。
社區旅游開發的過程也是社區結構轉型的過程，思想觀念的變遷與社區旅游的權力運作機制密切相關。在那些古老的社區中，人與人自為地生活在一個由自然意志推動以統一和團結為特征的社會中，規范個人行為的是那些世代相傳的鄉風民俗，如禮俗、人情、歸屬感等等。但是對利益的追逐必然促使這種純粹意義上的“文化的人”向復合意義上的“經濟的人”過渡，人們生活在一起是因為有一些財產或者權利需要讓渡。為了追求更大的利益，個人交易還將演變成多人博弈，在對共同利益的追求中走向合作并達成協約。特別是大量外來人員介入之后，這一轉變會尤為深刻，規范社區成員行為的將不再是單純的傳統的社區意識，同時也有一些經濟規律在發揮作用。社區旅游的開展急需一套能夠適應新形勢的權利規則，來界定各社區旅游利益相關主體行為的合法性。
三、社區旅游倫理之和諧效應
《全球旅游倫理規范》對于社區旅游倫理規范的制訂具有重要的參考價值[3](P71)。旅游倫理規范作為承載權力話語的一種功能，表達社區旅游開展過程中的多重權力主張。不同文化背景的相關人員同時介入社區旅游開發，需要保證強勢文化不對弱勢文化造成有意的篡改與傷害，弱勢一方的發言渠道能夠暢通無阻，特別是對經濟利益的爭奪影響到對旅游開發的正確評估的時候，弱勢一方的聲音能夠有效地傳達出來。
旅游倫理規范是一種道德承諾，即當旅游行為發生的時候，道德與否會有一個一目了然的判斷，只追求個體利益，而忽視群體利益與未來發展的行為將受到道德的譴責；同時它還是一種法律評判，任何個體都必須對自己的行為負責，任何對景區資源的濫用與破壞行為都要受到法律的嚴懲。特別是在一些經濟發展剛剛起步的社區，各旅游主體的任何行為更要建立在國家現行的法律法規基礎之上，因為失去法律支持的旅游倫理規范很可能會成為一紙空文。但是旅游倫理規范是各旅游主體既斗爭又妥協的產物。個人利益與集體利益、眼前利益與長遠利益并不一定總是能恰如其分地被協調好，當它們處于激烈沖突狀態的時候，旅游倫理規范是否能夠保持它對正義、真實的捍衛?比較可行的方法可能是正視社區旅游多重主體錯綜復雜的權力關系，在利益分配的相互制約中尋找動態的權力平衡。
制訂旅游倫理規范需要從制度層面認真考慮社區方面的因素。主要包括：(一)與社區的非正式制度相結合。社區旅游企業的經營管理不可能獨立于社區之外，需要吸納當地社區居民參與，在經營理念的打造上積極吸納當地社區的價值觀念、倫理規范、道德觀念、文化習俗等十分必要，盡可能使旅游企業經營與社區生活融為一體。新的旅游倫理規范不可能憑空產生，任何一個社區中都流傳著世代累積的文化習俗，它從生活最細微的地方規范著社區內居民的日常行為，任何旅游開發行為都應該是對它的遵守與繼承，而不應該是拋棄與背叛。家庭作為社區的基本單位，在具體的操作中其存在的文化意義與經濟價值應該被充分考慮，應該通過家庭或者在家庭的基礎上以共同利益為目標組成的行業協會，傾聽社區居民內心的要求。(二)與社區的正式制度相結合。村規民約與村民自治公約是社區的正式制度，它需要得到社區成員的認可才能真正實行，但是它一旦實行就會對社區成員的行為產生約束作用，旅游倫理規范應該盡可能與其結合，達到相互促進的目的。
建立旅游倫理規范的意義在于為弱勢群體的利益訴求找到一條有效的表達渠道。作為龐大的權力網絡中的一環，多數利益相關主體的強勢與弱勢都是相對的，在權力的鏈條上沒有絕對的強者，因此，堅守旅游倫理規范既是對社區旅游的可持續發展負責，同時也是對自身的權益負責。而所有的利益相關者都應該對脆弱的生態環境負責，因為它處在權力鏈條的終端，它沉默不語卻又高高在上地注視著社區的蕓蕓眾生。制訂旅游倫理規范的意義還在于推動東道社區不斷走向和諧。如果多重旅游發展利益相關主體的關系得以理清，各主體的權力身份與權利范圍得以界定，對社區旅游運作基本機制的認知達到一定深度，那么社區旅游的經營管理水平就一定能提高。社區旅游經營管理水平的提高與和諧社區的構建是統一的，社區和諧要求社區成員之間關系協調，社區成員與外來的專業人員關系協調，社區與當地自然文化環境關系協調，如果社區旅游內部的權力機制實現良性運作，社區內部人與人的關系必然會不斷趨于和諧，個人與個人、家庭與家庭在經濟利益的分配上，在文化道義的承擔上權界分明，各得其所，整個社區自然也就走向了進步。
關鍵詞中醫指導母乳喂養問題乳腺疏通催乳護理干預
母乳喂養是人類哺育后代過程中的一個重要環節，世界衛生組織將母乳喂養作為兒童生存、保護、發展的重要指標之一，倡導4～6個月嬰兒純母乳喂養為最佳喂養方式[1]。2011年8月～2012年4月收治母乳喂養問題產婦180例，現將護理體會報告如下。
資料與方法
本組產婦180例，均為無母乳喂養禁忌證，年齡18～42歲，初產婦130例，經產婦為50例，其中剖宮產100例。產婦來自社區產后訪視中，產后42天檢查和乳腺炎婦科門診。問題出現在產后7～75天，其中乳腺炎90例（50%），產后母乳不足30%，其他因素20%。
問題分類干預：詢問分娩史，母乳喂養宣教史，評估母乳喂養問題的環節；采取有效措施，祛除困難因素，保持泌乳方法，達到目標。如：喂奶姿勢和方法是否正確，嬰兒含接情況有無錯覺，糾正哺乳姿勢。了解產婦的體質偏頗情況（看舌苔、問飲食及睡眠和大小便情況）；產婦心理狀況，家庭支持情況。檢查有無硬結，乳汁排泌情況，有無脹痛和觸痛，是否發熱。常見的母乳喂養問題：乳腺管不通及乳腺炎；乳汁分泌不足；嬰兒錯覺；母乳喂養技巧問題；畸形或內陷；其他社會心理因素。
乳腺炎：⑴早期乳腺炎護理干預：早期為脹痛，腋下淋巴結腫大，乳汁排泌不暢，有的奶脹嚴重伴有發熱。采取有效護理干預措施，疏通乳腺，按摩、排空的方法。一般在祛除乳腺管堵塞因素，保持乳汁分泌通暢后，發熱癥狀自然消退。重點實行喂養知識宣教，現場講述、示范，指導正確喂奶技巧，教會產婦擠奶，指導飲食。采取初診詳細講解，復診重點提問的方法，確保產婦完全掌握。鼓勵產婦按需哺乳，多飲水，多給嬰兒吸吮，告知奶瓶喂養的危害，產生錯覺及時糾正。強化母乳喂養的好處，使產婦和家屬認識到母乳喂養的重要性。設24小時熱線電話咨詢，給與產婦及家屬心理上、技術上的支持，使產婦和家屬對母乳喂養有信心和決心，從而達到促進母乳喂養成功的目標。一般1個療程6天即可治愈。⑵化膿性乳腺炎干預措施：化膿性乳腺炎常見于初產婦乳管不通排乳障礙、乳汁瘀積、硬結的形成繼發細菌感染所致。發病一般在產后7天以后，常由哺乳時姿勢不當，嬰兒含接不正確，皸裂，有的嬰兒口含而睡的習慣等細菌沿著破損的，侵入乳腺和乳管組織而引起炎癥。臨床表現：初起以紅腫熱痛，化膿時疼痛加重，甚至有波動和明顯灼熱感，如不及時治療控制，形成膿腫，需要切開排膿，不僅增加產婦痛苦，且病程長，也是母乳喂養失敗的主要原因。干預措施：排空，保持泌乳，通乳散結，中醫辯證論治。首先做好患者的心理疏導，取得產婦及家屬密切配合，指導他們學會護理和病情觀察，開通24小時熱線電話，及時答疑解惑，一旦病情加重及時轉診治療。中醫認為化膿性乳腺炎多因產婦有內熱和氣滯，破裂，毒邪外襲，與乳汁瘀積相凝，乳絡阻滯，郁久化熱或情志內傷，飲食不節所致。主要有熱毒壅盛和氣滯熱變型[2]。熱毒壅盛：表現為腫脹，觸痛，排乳不暢，皮膚鮮紅灼熱，口渴便秘，腫塊較軟，苔紅或黃膩，伴發熱等。中醫治療原則：通經活絡，清熱解郁，消腫散結，安神通腑，清瀉胃火，調理腸胃，理氣止痛。①中藥湯劑：用中草藥湯劑治療，日1劑兩次分服連服3～5天。②艾灸，按摩穴位：膺窗、乳根、下巨虛、豐隆、內庭、膻中、足三里；頭痛發熱加風池、大椎、合谷；毒盛化膿者，加肩貞，天宗[3]。每個穴位治療4～5分鐘，1次/日，療程一般3～5天。一般30分鐘后患者開始出汗而逐漸退熱，疼痛減輕，效果明顯。③食療指導：新鮮馬蘭頭50g，金銀花15g，蒲公英30g，加水煎煮200ml，2～3次溫服，發熱者加荸薺8～10個連皮、芽尖一起煮。患者一般服用4～6小時后體溫逐漸下降至正常，連服3天炎癥局限，疼痛減輕至消失。高熱不下可加用此方水煎煮成2000ml，水溫40℃左右，泡腳20～30分鐘后出汗即可退熱，效果較明顯。④飲食宜忌指導：針對每個產婦體質情況給與相宜食療處方和營養食譜，結合氣候氣溫的變化選擇適時的食物。充分利用食物中四氣五味的中藥特性和陰陽調理作用。飲食搭配合理，營養均衡，安全，不影響乳汁分泌。如食物選擇不對，會直接影響乳汁分泌，加重或誘發乳腺炎的發生。忌：辛溫動火、腥發、刺激性食物，如雞湯、酒釀、桂圓、鯽魚、羊肉、牛肉、海鮮、黃鱔、香料等。宜：清熱解毒、消炎、利尿、潤腸通便、性平類食物，如金針菜，豬仔排，烏魚，泥鰍、薏仁米、蘿卜、馬蘭頭、萵苣、小赤豆等。⑤局部治療：疏通乳腺，排空，盡量擠出乳汁。外用如意金黃散加蔥白和米醋或酒調成厚糊狀貼敷患處，包貼持續4～6小時后，1次/日，患者明顯感覺局部腫脹，灼痛減輕，乳汁易于擠出，有療程短，用花少。氣滯熱變型：表現為乳汁郁結成塊，脹痛，伴惡寒發熱，嘔逆，納呆，肋痛胸悶，苔薄等。此類產婦好生氣，故乳母保持心情舒暢，做好心理疏導，注意個人衛生，注意乳兒口腔清潔，并勿使含乳而睡。中醫治療原則寬胸理氣、活血散結、通絡止痛，調理腸胃，舒肝解郁，清泄肝火，鎮驚止痛。方法：①中藥湯劑：采用中藥草湯劑治療，日1劑，連服3～5天。②艾灸，按摩穴位：天池、期門、行間、肩井、內關，乳汁壅脹加膻中、少澤穴[4]。療程一般5～7天。③食療指導：新鮮馬蘭頭100g[5]，金銀花50g[6]，蒲公英50g，佛手6g。對發熱者加荸薺8～10個連皮[9]、芽尖加水煎煮成200ml分次2～3次溫服。對硬結不易消散：金桔，馬蘭頭各30～60g，搗爛絞汁20ml加黃酒10ml調服，日1劑，療程以硬結消散為準，一般在3～7天。④飲食宜忌和局部治療：方法同熱毒壅盛型。
婦女產后缺乳：分娩1周以上或產褥期乃至哺乳期中，發生乳汁分泌不足或乳汁排出受阻，致使乳汁甚少或全無，即屬于缺乳范疇。患者松軟，不脹不痛，擠壓時乳汁點滴難出，質稀；或豐滿、乳腺成塊，擠壓時疼痛，乳汁難出。⑴一般干預措施：①一般措施：保證睡眠充足，避免焦慮和疲勞，疏通乳腺催乳治療，每天30分鐘，1次/日，療程6天。②食療指導：多吃催乳作用的食物如 通草、豬爪、黃花菜、黃豆、花生；酒釀雞蛋，鯽魚湯，鯰魚豆腐，等，保持膳食平衡，營養全面，避免吃麥芽，桂圓，香炒類等有回奶作用的食物等。③艾灸，按摩穴位：膛中、乳根、少澤，氣血虛弱加脾俞、足三里；胸肋脹痛加內關、太沖。④鼓勵產婦多予嬰兒吸吮：母奶量不足于嬰兒需求時，可適當用湯匙喂些奶粉過渡一下，避免奶瓶喂養，喂配方奶粉量要減少，避免寶寶吃飽了3～4小時不吃母乳，多讓嬰兒吸吮刺激泌乳反射。⑵特型體質中醫干預措施：根據產婦體質辯證指導飲食宜忌，推薦實用驗方。主要有氣血虛弱，肝郁氣滯型，痰氣雍阻三種驗方，婦及家屬參考和選用。氣血虛弱：乳汁不足，乳汁清稀，面色少華，神疲乏力，食欲不振，舌苔淡白或胖，苔白，脈細弱。宜補氣養血，滋陰通乳。常選擇：烏雞湯、萵苣飲、滋乳湯。肝郁氣滯：情志郁結，兩脹痛，乳汁不通，乳汁少。常選擇：下乳涌泉湯、生化湯。痰氣壅阻：產后乳汁稀少或全無，豐滿，柔軟無脹感，形體肥胖，胸悶泛惡，或食少或大便溏泄；舌淡胖，苔白膩，脈沉細。適宜健脾化痰，通絡下乳。常選擇：催乳散、釀乳湯。
其他因素護理干預措施：①嬰兒錯覺：錯覺是導致母乳喂養失敗主要原因之一，母親得不到足夠的吸吮刺激，泌乳反射受到抑制，必須及時糾正。產婦一定要堅持母乳喂養，取消奶瓶喂養，多與嬰兒吸吮，不為寶寶的哭鬧而動搖。寶寶拒絕性強哭鬧不安時，可以改用湯匙喂養過渡，堅持1～2天后讓寶寶徹底的忘記橡膠的感覺；或在富有經驗的保健人員幫助和指導下共同糾正，只要堅持和下決心，每個嬰兒錯覺都可以糾正的。20例較頑固的嬰兒錯覺，嬰兒年齡15～60天，在保健人員幫助和指導下給予糾正。②畸形或內陷：必須及時給予糾正：可采用伸展練習法和注射器抽吸法。③社會心理因素：產婦及家屬總擔心寶寶沒有吃飽加喂配方奶，影響嬰兒對母乳的需求。家屬產婦對母乳喂養過程中所遇困難缺乏耐心，不能正確應對寶寶的哭鬧。故加強母乳喂養好處的宣傳，喚起母親的母愛和責任感，加強溝通技巧，盡可能實行母乳喂養，提高母乳喂養率。母乳充足，有效喂哺在2次哺乳間嬰兒有滿足感，安靜，小便每天超過6次，大便3～5次；母乳喂養不足，哺乳后嬰兒哭鬧不安，加配方奶粉后嬰兒有滿足感，小便每天超過6次，大便1～2次。
結果
180例母乳喂養問題產婦，通過疏通乳腺，合理的飲食指導，食療，中醫藥及穴位治療，缺陷的糾正，母乳喂養技巧指導等綜合干預措施，大部分產婦成功地實行了純母乳喂養。90例乳腺炎中，80例選擇中醫藥治療方法，療程7～10天治愈，10例較重乳腺炎患者接受疏通乳腺和必要的護理干預措施的同時，大劑量抗生素抗炎治療3～5天，催乳治療3～5天恢復純母乳喂養；3例產婦畏懼哺乳疼痛放棄母乳喂養；4例因其他社會因素放棄母乳喂養。乳腺炎治愈率100%，缺陷糾正率100%，母乳喂養問題補救成功率95%。
中醫藥的方法在應用催乳和治療乳腺炎方面效果是顯著的，復發率較低。對嚴重感染的病例，采用中西醫的結合方法控制炎癥和調整體質增強免疫力，縮短病程，促進康復。
討論
母乳喂養的成功直接關系到母嬰身心健康，關系一個孩子一生的健康基礎，把握好母乳喂養問題的補救環節也很重要。加強產前、產時、產后早期干預，是促進母乳成功喂養的關鍵。作為社區婦女保健團隊，要做好產前孕期的保健指導，與生產醫院做好雙向聯系和對接工作，加強產后訪視及時發現問題盡早采取干預措施，讓更多的嬰兒有母乳吃。
成功解決母乳喂養問題與困擾，必須采取有效的干預措施，良好的溝通與醫患關系，產婦及家屬的信任與配合，產婦及家屬母乳喂養成功的信心與決心，才能促進母乳喂養成功。處理已經形成的母乳喂養疑難問題，采取必要的補救措施，必須安全有效，及時性，可行性。
參考文獻
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1 資料與方法
1.1 臨床資料
社區醫院共有3個護理單位，共有護士43人，年齡2246歲，平均年齡(30.6士1.8)歲，其中職稱為副主任護師的有2名，主管護師6名，護師17名，護士18名，學歷為本科以上、大專和中專的分別為12名,21名和10名。
1.2 標準化護理質量控制方法
1.2.1 完善護理質量的考核標準
為了有效的提升護理質量，應該對護理管理工作進行標準化護理質量控制，首先是制定一個完善的護理工作的只來過考核標準，以這個質量的考核標準來對社區醫院的各項護理工作的質量進行衡量和評估，只有這樣才能對護理管理的工作質量進行控制。在制定完善的護理質量考核標準的過程中，應該參考醫院的護理質量的評價標準并結合社區醫院的實際情況進行制定，從而準確的對社區醫院的護理管理工作的質量進行評估。在整個護理質量的考核標準中，應該制定不同護理環節的評價標準，對于不同科室的環境管理、護理工作的安全管理、藥品的管理、科室的消毒隔離管理以及護理技術等方面都應該制定詳細的評估標準。在實際的工作過程中，不僅要對這些護理細節進行考核，還應該通過各種社區居民的護理滿意度、護理人員相互之問的護理滿意度以及自我評價等對護理工作進行綜合評價。總之，只有制定了一套完善的護理質量考核標準，才能對社區醫院的護理工作進行控制，從而不斷提升護理質量。
1.2.2 建立護理質量的評價體系
在制定了護理控制的考核標準之外還是遠遠不夠的，還應該制定護理質量的評價體系，通過護理質量的評價體系來制約所有護理人員的護理工作，護理質量的評價體系應該要系統和完整。首先應該成立社區醫院的護理質量管理小組，管理小組下面還應該對每一個科室都建立一個自控小組，科室的自控小組負責對本科室的護理質量進行評價，而社區的質量管理小組則是對每一個科室的護理工作的質量進行評價。自控小組是對本科室的護理質量進行評價，每天都應該對本科室的護理工作按照標準進行自查，完成一周的工作之后，應該對本周的護理工作質量進行總結，找出不足的地方，對護理工作中存在的問題以及產生的原因進行分析，并提出有效的整改措施，在下周需要重點注意上周發現的護理問題。而社區醫院的質量管理小組每周都應該對不同的科室的護理工作進行檢查監督，并進行現場評分。為了提高護理人員對護理質量的評價的重視程度，應該將護理人員的護理工作的質量與其自身的績效工資掛鉤，從而使整個醫院的護理工作都越來越規范和科學。
1.2.3 加強護理人員對護理質量控制標準的重視程度
在社區醫院中，要想加強所有護理人員的護理工作質量控制，必須明確所有的護理人員都認識和熟悉護理質量控制標準。在實際的護理工作過程中，很多護理工作之所以不到位，很大一部分的原因都是由于護理人員沒有正確認識護理質量控制標準造成的，由于沒有正確認識護理質量的控制標準，導致在實際的工作過程中，沒有按照正確的控制標準來要求自己的工作細節。因此，為了有效對社區醫院的護理工作的質量進行控制，應該加強護理人員對護理質量控制標準的認識，醫院應該組織護士長帶領所有的護理人員學習護理工作的質控標準內容，讓所有的護理人員都能夠熟悉掌握各種護理工作的規范化操作，掌握護理工作的檢查和評分細則，這樣自身在進行護理管理的過程中才能正確的要求自己。另外，對于分管的護理項目同樣應該做好護理工作的質量監控，一旦發現護理工作中存在的問題應該及時提出并找出有效的解決措施。在整個社區醫院中，護理人員是一個特殊的群體，發揮著非常重要的工作。因此，醫院應該注重護理人員的工作能力的提升，定期組織護理人員進行護理質控標準的培訓是非常必要的。
1.2.4 提高護理人員的專業能力
為了有效的提高整個醫院的護理質量，提高每一個護理人員的專業能力是非常必不可少的。首先應該對護理人員進行社區護理知識的培訓，因為在社區醫院中，護理人員的護理工作和管理工作和一般的醫院是不同的，要求護理人員掌握內科、兒科、外科和婦科的護理知識，還應該對社區的居民提供正常有效的健康保健指導。另外，在社區醫院中，更加注重醫院的服務能力。所以，醫院還應該對護理人員的溝通能力以及上門服務的能力進行培訓，很多社區護士都需要進入居民的家庭對患者進行護理，這就要求護理人員掌握各種禮儀知識，能夠和居民建立良好的關系，使用得體的語言與患者進行溝通和交流。
1.3 統計學方法
采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料采用‘x士s"表示，組問比較采用t檢驗P< 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
控制之后的護理安全管理評分、科室環境管理評分、消毒隔離管理評分、護理操作評分和居民護理滿意度評分均明顯高于控制之前，差異具有統計學意義(P< 0.05）。