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【關鍵詞】手足口病；患兒；宣教
手足口病足一種主要由CoxAl6和EV71病毒經多種途徑傳播而引起的以發熱和手、足、口、臀部皮疹為臨床特征的兒童傳染病，多發生于學齡前兒童，主要癥狀為手足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，少數患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜炎等嚴重的并發癥，甚至死亡[1-2]。近年來發病率逐漸上升，并有死亡的病例報道[3]，病人和隱性感染者均為傳染源，通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播，致死原因主要是腦干腦炎及神經源性水腫。因此做好規范化入院宣教在手足口病患兒護理中對提高患兒的康復有著極為重要的影響。我科自2012年1月至2013年1月共收治手足口病患兒180 例，實施規范化入院宣教配合積極的治療和精心護理患兒的治愈率明顯提高，住院天數減少，患兒及家屬滿意度明顯提高。
1.資料與方法
1.1.一般資料
選取2012年1月至2013年1月我院收治的180例手足口病患兒，其中男98例。女82例；平均發病年齡為2.46歲，其中l歲以下患兒20例，1―3歲患兒112例，
4―5歲患兒32例，5歲以上的患兒16例；所有患兒均有不同程度的持續發熱、皰疹、口腔黏膜等表現，符合手足口病的臨床診斷標準[4]。將180例患兒隨機分成對照組和實驗組各90例，2組患兒的性別、年齡、臨床表現等基本資料比較差異無統計學意義，P>0.05，具有可比性。
1.2.方法
（I）對照組行常規護理。（2）實驗組由責任護士實施規范化入院宣教。入院第一天：重點做好入院介紹，入院第二天：重點做好消毒隔離措施。入院第三天，重點做好病情觀察，宣教疾病的相關知識治療指導。入院第四天重點做好口腔護理及用藥指導，入院第五天重點做好皮膚及飲食指導，入院第六天重點做好康復及心理指導。入院第七天重點做好出院指導。每天除重點宣教外，其他宣教如：飲食指導、用藥指導、留置針注意事項、休息指導、消毒衛生指導、物品放置指導、心理指導等健康教育穿插在護理工作中進行，下班前+檢查今天重點入院宣教的效果，必要時協助家長實施或讓家屬復述注意事項，直至患兒家屬簽字滿意為止。根據患兒及家長的依從性不同，采取不同的健康教育方法，讓責任護士能做到每天一個重點健康教育內容，也可以根據病人需求調整每天的宣教內容，關鍵要達到預期效果-病人滿意安全第一。
2.觀察指標及判定標準
治療結束后比較2組患兒家屬對護理人員的滿意情況。分為滿意、基本滿意、不滿意三項，滿意度=（滿意例數+基本滿意例數），總例數×100%。
3.數據處理
采用SPSS l 1.5軟件包對數據進行統計分析，計數資料比較采用，檢驗，p
4.結果
4.1.二組患兒預后情況的比較，對照組患兒90例治愈.住院天數11天；實驗組患兒90例治愈，住院天數8天。
4.2.二組患兒家屬對護理人員的滿意情況比較見表.
5.討論
5.1 根據患兒家屬的心理分析安排入院后重點宣教內容，如：患兒入院后家屬有環境休克的過程，我們重點做好入院介紹如：責任護士、床位醫生、病區環境等，讓患者家屬有歸屬感。
5.2 彌補護士專業知識水平不齊的不足，減少護理糾紛。 對于年輕護士能提高業務能力，在給患兒及家屬宣教的同時要不斷觀察和學習，很容易將疾病的護理常規應用到護理工作中去。
5.3 不斷提高護理工作的滿意度，因為患兒及家屬當天要對你的健康教育效果進行評價，所以我們要安全第一的基礎上達到病人的滿意。
5.4 不斷提高護士的溝通能力。現在患兒及家屬對護理的要求比較高，因此我們要有特色的進行健康教育，讓患兒及家屬對我們護理工作認可，提高護理工作的內涵質量。
參考文獻
[1] 荊世真.手足口病45例臨床護理.齊魯護理雜志，2010，16（I）：“一85?.
[2] 董秀玲.重癥手足171病患兒162例臨床護理.齊魯護理雜志，2010。16（I）：28.
方法：對在普通外科實習的護理實習生實施目標教學法，通過制定教學目標，實施教學目標，評價教學成果等環節來完成實習帶教工作。
結果：學生的考核成績、對帶教教師滿意度都有了明顯的提高。
結論：采用目標教學法可提高普通外科臨床實習教學質量，培養實用型護理人才。
關鍵詞：目標教學法護理實踐護理實習生
【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0425-01
作為護理教育中的一個重要環節，臨床護理帶教對培養護理實習生的專業技能，提升其理論知識水平起著舉足輕重的作用[1]。為了提高我院普通外科臨床護理實習教學質量，培養實用型護理人才，我科從2010年開始實施目標教學法。所謂目標教學法是一種以教學目標為核心和主線實施教學的方法，即以教師為主導、以學生為主體、教學目標為主線的教學方法[2]。經過實踐證明，使用目標教學法進行臨床護理帶教取得了良好的效果，帶教質量得到了很大的提升，現匯報如下。
1資料
對2010年至2011年在我科實習的兩個學校（昆明醫學院護理學院、云南省中醫院學院護理系）63名護理本科實習生（其中女生58人，男生5人）使用目標教學法進行帶教。帶教老師要求：本科以上學歷，有豐富臨床經驗，護師以上職稱，有5年以上帶教經驗且有較強責任心。
2方法
護生入科后由總帶教老師帶領護生做入科宣教，宣教內容包括：科室的基本情況、科室主要人員、科室病種介紹、帶教老師基本情況、介紹病區環境、科室規章制度、各班次的工作職責、出科考核的要求。為護生做普外科常用技術操作的示教。由護士長和總帶教老師進行專科小講課。
2.1制定教學目標：制定普外科臨床護理教學目標。
2.1.1基本知識教學目標：讓護生自行學習普外科常見病的基本知識，包括疾病概念、病因病理、臨床表現、治療要點，護理評估、診斷、目標、措施、評價及健康教育。
2.1.2基本能力教學目標：每位護生在帶教老師的指導下分管3位病人，利用護理程序實施整體護理。帶教老師要嚴把質量關，做到放手不放眼。每天在帶教老師的帶領下獨立完成一定數量的技術操作，包括3次靜脈輸液技術、2次深靜脈置管的開封管技術操作、2次腹腔引流管的護理操作、2次持續胃腸減壓的護理操作、3次生命體征的測量及繪制三測單、10次配液操作、10次更換藥液操作、2次口腔護理及尿道口護理、對所管病人進行病情觀察并進行護理記錄單的書寫、準確執行醫囑、進行健康宣教。每位護生在我科實習期間至少進行1次大量不保留灌腸技術操作，1次更換深靜脈置管敷貼。
2.1.3思想教育目標：樹立以病人為中心的服務理念，嚴格以護理程序為框架為病人提供整體護理，用愛心、耐心、細心和責任心為病人提供滿意服務，在工作中養成良好的學習習慣及團結協作的團隊精神，培養良好的職業道德。
2.2實施教學目標：每位護生由一位帶教老師進行一對一的帶教，帶教老師根據教學目標安排教學計劃。
2.3評價教學成果：每天由帶教老師針對教學目標的實施情況進行評價，評價內容包括：靜脈輸液技術成功率為多少，進行不成功的原因分析、深靜脈置管的開封管技術操作手法是否正確、腹腔引流管的護理操作方法是否正確、持續胃腸減壓的護理操作是否正確、生命體征測量是否準確，三測單的繪制是否符合要求、配液操作方法是否正確熟練、更換藥液操作方法是否正確熟練、口腔及尿道口護理方法是否正確熟練、對所管病人病情觀察是否到位、護理記錄單位書寫是否符合要求、是否能夠準確及時執行醫囑、健康宣教內容是否正確完善。帶教過程中隨時進行提問，了解護生對相關知識的了解及掌握程度。實習期間總帶教老師經常與護生談心及時反饋信息，根據護生反饋對帶教內容及計劃做出調整。出科前由總帶教老師進行專科理論、基礎護理操作、專科護理操作考核，組織護生進行專科小講課，并征求護生對帶教情況的意見，以無記名的形式填寫帶教教師滿意度調查表。
3結果
通過實踐證明，目標教學法使帶教老師和實習同學都有了明確的實習目標，有利于老師更好地把握教學重點，提高教學效率；同時使實習同學有被重視的感覺，提高其學習的積極性和主動性，培養了其主動發現問題、分析問題、解決問題的能力[1]。學生的考核成績平均為88.32分，比去年同期提高了5.14分。帶教滿意度為98%，比去年同期提高5%。
4討論
采用目標教學法可提高普通外科臨床實習教學質量，為護生提供了理論聯系實踐的機會，有利于護生今后進入工作崗位后能較快適應工作環境，培養實用型護理人才。
參考文獻
1 臨床資料
2009年1月—12月，本病區共收治鼻咽癌病人50例，其中男38例，女12例，年齡在36—80歲之間，實施放射治療34例，常規放療10例，精確放療24例，治療時間為7—8周，其余病例采取化學治療和生物免疫抑治療。
2 一般護理
2.1放療之前協助醫生完善各項檢查，確保病人能耐受放射治療，如有異常，給予治療。
2.2放療前做好健康教育，說明治療中病人須配合的事項，如放療前拔除病牙、齲齒，因為放療后三年不能拔牙，放療區域的皮膚保護，放射標記的保護，根據病人對病情的知曉程度進行心理護理，確診為鼻咽癌后，病人及家屬的心情均較為緊張和焦慮，不僅要做好病人的心理護理，還要做好病人家屬的心理疏導工作。
2.3放療期間密切觀察病人病情變化，并配合醫生做好相應的治療護理。
2.4指導病人進行相應的功能鍛煉，如張口鍛煉。
2.5做好眼、耳、鼻、口腔的清潔和護理。
3 飲食護理
3.1因鼻咽癌病人有許多表現與五官有關，如耳鳴、聽力下降，因而在進行飲食知識宣教時，一定要保持耐心，對有一定文化的病人可以發給文字資料、圖片配合知識宣教，有些病人怕護士不耐煩，明明沒有搞清楚，也會說已經聽懂了，所以要進行宣教后的評價，看病人到底掌握了多少知識，最有效地的方法是請病人把宣教內容復述一遍，過幾天再檢查一次，直到病人完全掌握為止，并通過觀察病人進食的情況了解病人的依從性，如果發現病人依從性不佳，因認真分析原因，采取適合的方式，讓病人及家屬理解和接受。
3.2鼻咽癌的發病與飲食因素中的化學致癌因素有關，認真了解病人的飲食史，如發現病人有喜食腌制食物的習慣，應說明該習慣的危害性，勸說病人改變不良飲食習慣。同時由于該病有一定的家族高發傾向，也可通過健康教育提醒其家庭成員改變不良飲食習慣，以達到減少發病率的目的。
3.3向病人及家屬說明食物中的抗癌因素，一方面可以給病人良性的心理安慰，另一方面也確實給病人帶來實質的良性影響，食物中的膳食纖維；維生素A、維生素E、維生素C、B族維生素；礦物質中的鈣、硒、鍺、鋅、鉬都有抗癌作用，尤其值得一提的是，以往被認為對人體有害的植物次級代謝產物也有對健康有有益的作用，植物初級代謝產物主要是碳水化合物、蛋白質和脂肪，植物次級代謝產物除維生素以外均是非營養素成分，如廣泛存在于豆類、茶葉及銀杏中的黃酮類化合物有抗氧化作用、抗腫瘤作用和抗突變作用；大蒜和洋蔥中含量豐富的含硫化合物有抗突變作用、抗癌作用、提高免疫力、抗氧化和延緩衰老作用；大豆中的大豆皂苷有抗突變作用、抗癌作用、抗氧化作用及免疫調節作用[2];這些食物價美物廉，容易取得，病人也容易接受。
3.4指導病人堅持高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，能量供給量應為疾病狀態下的需要量，或比正常需要量下降10—30%，蛋白質供給量可提高到全日總能量的30%左右，并注意增加優質蛋白質的攝入，多食牛奶、蛋類、豆制品等，控制脂肪的攝入量，不超過總能量的30%，并調整動物性脂肪和植物性脂肪的比例，保證飽和脂肪酸與單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸之間的比例為1：1：1，各類癌細胞生長的共同特點是均以葡萄糖作為能量的主要來源，因此要控制碳水化合物的供給量，注意粗、細糧結合。
3.5放療過程中會出現放射性口腔黏膜炎，一般在放射治療后1—2周出現，常伴有輕度的味覺改變、口干、唾液變得粘稠、進一步可伴有疼痛，進食受限，應鼓勵病人進食軟食、半流質或流質飲食，避免過硬、過熱、過酸、過甜、過冷食物，保持口腔清潔，多飲水，每日大于2500ml以上，少量多餐，以微溫食物為宜，積極止痛，禁煙酒，能量不足者，予營養支持治療，確保病人順利完成治療計劃。
4 討論
隨著科學技術的發展，醫學科學的進步，惡性腫瘤的治療手段越來越先進，也對護理工作提出了更高的要求，陳文芳等在腫瘤患者飲食需求調查分析中發現，在希望得到醫護人員指導方面，81.5%的腫瘤患者最希望得到關于飲食方面的指導，在飲食營養知識的獲得中，最希望得到日常飲食和治療飲食方面的指導，飲食原則問題是患者們較為關心的問題[3]，由此可見，病人及家屬對飲食護理知識的缺乏，認真做好飲食護理不僅能滿足病人對護理服務的需求，也能體現護理人員在腫瘤治療中的積極作用，從而促進護理人員認真學習飲食營養相關方面的知識，提高業務素質和服務水平。
參 考 文 獻
[1]殷榮伯主編.腫瘤放射治療學[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2007，11：443-483.
顱內動脈瘤是顱內動脈管腔局部的異常擴大，常在動脈管壁局部缺陷和管腔內壓力增高的基礎上發生和發展⑴。動脈瘤破裂出血后，可導致一系列的功能性或器質性的紊亂，并常因此致死或致殘。腦膜瘤很常見，占顱內腫瘤的15.31%，顱內出現兩個或以上相互不連接的腦膜瘤稱為多發腦膜瘤⑵。多發腦膜瘤的發生率為0.9%～8.9%。顱內動脈瘤合并顱內多發腦膜瘤的病歷極為少見，現報道一例，并將護理體會總結如下。
1 病歷介紹
病人，男，26歲。于2006年6月11日入院。患者于入院兩周前和他人發生矛盾被打傷，當時無頭疼、惡心、嘔吐、無昏迷及二便失禁，CT檢查示左額也占位病變，MRI示左額、大腦廉旁各有一占位病變，行腦血管造影又發現左大腦前動脈動脈瘤，既往體健，為進一步治療收入我院。6月15日在全麻下行左大腦前動脈動脈瘤夾閉術、顱內多發腦膜瘤切除術，手術順利，術中出血約500ml術后轉入重癥監護病房，術后第二日查體：患者神志清楚，頭部傷口敷料干燥，留置硬膜外引流管引流出血性液體約200ml，四肢肌力Ⅴ級，語言流利，吞咽正常，給予抗炎、抗血管痙攣、止血、營養神經等藥物治療。6月17日拔除硬膜外引流管由重癥監護病房轉入普通病房繼續治療。
2 護理
2.1 創造安靜舒適的病房環境，滿足生活需要
保持病室環境衛生，空氣清新，減少探視家屬人數及不必要的噪音，全麻清醒后抬高床頭15～30度以減輕術后腦水腫，保證充足睡眠。
2.2 嚴密監測生命體征、注意傷口情況
根據患者病情給予24小時床旁持續心電監護，嚴密觀察患者意識狀態，血壓波動，定時觀察瞳孔大小、形狀及對光反射情況。注意患者頭痛情況，患者于6月19日主訴頭痛劇烈急查CT是腦水腫給予脫水藥物治療，嚴密觀察頭部敷料是否干燥，有無滲血、滲液，準確記錄24小時出入量，及時記錄病情變化。
2.3 加強衛生宣教減輕焦慮、恐懼心理
患者及家屬來自外地農村對醫療知識知之甚少，對于術后患者能否同正常人一樣生活顧慮較大，表現出明顯焦慮、恐懼心理。針對這種情況，一方面請醫生講解手術是挽救生命重要手段，術中及術后可能出現的各種情況時的處理，在積極治療后會逐漸好轉，使患者樹立起戰勝病魔的信心、信念；另一方面在交談時注意說話的語氣、語調，多使用安慰性語言，讓患者有安全感和被關注、被支持的感覺。責任護士及夜班護士在每次巡視病房和進行操作的前后，要加強與患者的交流，根據患者的顧慮、問題制定針對性的護理要點及衛生宣教內容；叮囑患者避免過度緊張或興奮、恐懼、激動等不良情緒變化，保持身心平靜，避免因情緒變化而引起的血壓波動，誘發術后顱內出血。
2.4 藥物治療的護理
2.4.1脫水藥物的觀察
針對患者病情給予20%甘露醇250ml脫水治療，使用前注意觀察藥液有無結晶，選擇粗大血管及大號針頭快速輸入，要求在20～30分鐘內輸完，定時定量，不得隨意更改，藥液中不得加入其他藥物，注意觀察病人的用藥反應，如意識、瞳孔、生命體征、頭痛的變化及有無眩暈及視力模糊等，準確記錄出入量，尤其是尿量觀察脫水效果，注意監測電解質水平。向患者及家屬做好宣教指導，以取得配合。
2.4.2緩解血管痙攣藥物的觀察
針對患者的臨床癥狀，給予尼莫同0.6mg/h持續泵入緩解因血管痙攣引起的頭痛，尼莫同對血管的刺激性較大，因此在泵入過程中要注意穿刺除局部皮膚情況，防止藥物外滲，保證準確泵入。注意患者血壓波動，傾聽主訴。
2.5 基礎護理
2.5.1 飲食護理保證每日的飲水量1500～2000ml，給予半流質易消化的飲食，保證每日的入量，準確記錄進食量。
2.5.2 口腔護理為防止口腔炎或黏膜潰瘍的發生⑶。每日用漱口液清潔口腔兩次，進食后用清水漱口。
2.5.3 皮膚護理每日用濕式掃床法清掃床單位兩次，床單位有潮濕污跡時及時更換，以減少對皮膚的物理刺激。鼓勵患者勤翻身，可每隔2h協助患者翻身一次，注意動作輕柔。
2.6 疾病相關知識的宣教
對患者及家屬進行疾病相關知識的宣教，讓他們了解疾病的發生、發展、治療方法手術后的注意事項等，以減輕患者及家屬的恐慌、焦慮的情緒，積極主動配合治療。
總之，顱內動脈瘤合并顱內多發腦膜瘤的患者臨床極為少見，而此類患者的護理對臨床護理提出了較高要求，特別是術后護理，要求醫護人員在了解疾病、手術將關知識的同時進行嚴密的術后監測、護理，并對患者及家屬做好健康宣教。
參考文獻
[1] 馬廉亭.微侵襲神經外科學[M].北京：人民軍醫出版社，1999：422～428.
[2] 薛慶澄，王忠誠，史玉良.神經外科學[M].天津：天津科學技術出版社1988：256～265.
1．1一般資料
選取我院內科2013年8月—2014年1月收治的98例病人為研究對象。納入標準：①病人均符合世界衛生組織（WHO）的2型糖尿病診斷標準。②無合并嚴重感染、肝腎功能重度損害、腫瘤、心腦血管疾患等問題。③無智力、精神障礙，具有一定文化水平，能配合學習及調查研究。④病人依從性好，自愿入組參與研究，并簽署知情同意書。隨機分為對照組與觀察組各49例。對照組中男26例，女23例，年齡40歲～70歲（45．8歲±4．6歲），病程1年～23年（11．6年±2．4年）。觀察組中男28例，女21例，年齡41歲～70歲（46．3歲±5．1歲），病程1年～22年（12．8年±2．1年）。兩組病人的性別、年齡、病程等一般臨床資料經比較差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。
1．2管理方法
統一由專門的護理人員成立健康宣教小組，建立健康管理檔案，登記每個病人的信息、治療經過、血糖控制及依從性情況。同時，健康宣教組人員應根據宣教內容需要，制定相關宣教方案，組織相關的學習。本研究針對糖尿病病人同意采用分階段管理模式。分階段糖尿病管理的運行模式具體如下：由專業知識豐富的護理人員對入組病人根據病情進行分段管理，包括評估、調整、維持、并發癥篩查的四個階段。按照相應階段的標準，制定不同的治療方案，定期隨訪，掌握治療效果。①評估階段：此階段目的是將入組病人的資料收集，結合輔助檢查對其病情程度的評估。②調整階段：糖尿病病人的治療目標是糖化血紅蛋白值控制小于7％，血壓小于130／80mmHg（1mmHg＝0．133kPa），低密度脂蛋白小于2．6mmol／L。當病人不符合此標準，則歸納于此階段，由醫生結合臨床情況，按需進行個體化治療。同時輔助相應的護理健康教育。調整階段病人應保持固定的每2周1次門診隨訪。③維持階段：當病人經治療后各項指標達標，則需堅持現有的治療方案，歸納此期病人為維持階段，維持階段病人需每月進行1次門診隨訪。④并發癥篩查階段：所有病人每半年進行1次并發癥篩查，對腎臟、眼底、心腦血管、足部、皮膚及口腔等全面篩查。
1．2．1對照組管理方法
分段護理管理模式下，采用傳統的健康宣教模式，病人入組后，健康宣教周期為6個月。通過發放由健康小組人員收集相關糖尿病內容后制定成的《健康宣傳手冊》，同時組織入組成員每周進行一次講座，通過多媒體教學的模式進行糖尿病相關知識的宣教。
1．2．2觀察組管理方法
分段護理管理模式下，采用PBL教育模式，健康宣教周期為6個月。PBL教育模式是以問題為基礎的學習模式，告別傳統教育觀念，重點是強調學習者的主動性。PBL的教學模式打破了傳統填鴨式的教育，通過讓學習者激發學習的興趣，由被動化為主動。具體實施內容如下：①成立糖尿病宣教成員組，包括內科的醫生、糖尿病專業知識培訓護理人員、營養師。根據以問題為導向的教育模式，成員組通過針對現階段糖尿病病人普遍遭遇的問題進行收集、總結及歸納。完善相應的“問題大全庫”，并針對相應問題給予合理的解答。將觀察組病人分為5組，每組9例或10例組成。組織病人每周進行1次知識講座，向病人介紹糖尿病的相關知識及治療手段，包括藥物、運動、食物、心理、并發癥防治等多元化教育內容。建立PBL教學模式平臺，以問題為基礎的學習方式重點在于病人提問，導師解答的模式。健康宣教組人員應以引導式、討論式、啟發式的方法讓病人發掘問題，產生疑問。如通過典型的病例分析，號召小組成員進行病案討論。PBL教學模式的教育過程分為提出問題、建立假設、自學和收集信息、論證假設。此過程提高了病人自我思考及邏輯轉換能力。在學習及收集資料的過程中，所產生的新問題一并收集在“問題大全庫”中，便于后來人員的繼續學習教育。當小組成員陳述相關問題后，應及時組內討論及進一步解決問題。通過相互間的學習指導，力求完美解答問題。疑難問題由宣教導師收集后，進行全體成員探討，通過不斷地提問及解答模式，鞏固所有病人的糖尿病健康教育知識。健康宣教導師對每位病人的學習情況進行總結評價，對PBL課堂表現不佳的病人，應進行相關指導，針對個體情況提出相應的要求。每輪研討課題結束后，再安排下一課題，重新讓病人進行學習與思考。PBL教學模式輔助病人對糖尿病的各階段相關知識不斷深入了解，間接讓病人對待疾病的態度朝積極方向潛移默化，使其更好地配合治療。
1．3觀察指標
6個月采用自制調查問卷表對兩組病人進行自我疾病了解程度及防治知識調查（包括了解、基本了解及不了解），總了解率＝（了解＋基本了解）×100％。采用調查問卷表，記錄并評價并兩組病人健康教育前后的自我管理能力，包括病人自我血糖監測、遵醫服藥行為、合理飲食控制、堅持運動鍛煉、自我足部護理5項內容。監測病人健康宣教前后的糖化血紅蛋白值變化情況。
1．4統計學方法
應用SPSS17．0版軟件進行統計學數據分析，計數資料以率或構成比來表示，采用χ2檢驗。計量資料以均數±標準差（x±s）形式表示，采用t檢驗。檢驗水平采用α＝0．05。
2結果
2．1兩組病人健康教育前后自我管理能力情況比較
健康教育后兩組病人的自我管理能力均提高，且觀察組病人的提高率明顯優于對照組（P＜0．01）。
3討論
糖尿病作為中老年人高發的內分泌疾病，其并發癥更是危害到人類的健康。據相關流行病學數據表明，通過合理的危險因素管理及治療指標調控，能夠有效降低糖尿病并發癥的發生率。因此，本研究通過采用分階段糖尿病護理的模式進行糖尿病病人管理，旨在盡可能地提高病人血糖的調控，增加治療成效。然而，單純的分階段糖尿病病人管理仍無法滿足于對糖尿病病人的管理，糖尿病防治措施“五駕馬車”中，健康教育被譽為引路之馬，由此可見健康教育是糖尿病防治中的關鍵。如何進行合理、正確的健康教育路線成為臨床醫護人員熱議的話題。本研究通過開展PBL教育模式，告別了傳統健康教育模式的單調，通過以病例為診治問題的中心，使病人由被動學習轉換為主動探索的角色，將糖尿病的綜合知識串聯起來，相互學習。同時配合指導者的從旁引導，加深及鞏固病人對糖尿病知識的印象，從而引身自鑒，提高自我管理能力，最終起到有效控制血糖的目的。本研究結果顯示，PBL教育模式組對自身健康狀況及疾病防治知識的總了解率明顯高于對照組，自我管理能力也較對照組病人明顯提升，差異有統計學意義（P＜0．01）。在為期6個月的PBL模式下實施健康教育，病人的糖化血紅蛋白值指標獲得顯著降低，且明顯優于對照組病人，標志了該教育模式的成功。然而在PBL教育中，由于幾例病人因為經濟負擔過重，所以導致無法嚴格按照教育標準進行自我監督，影響到了宣教效果。因此，在終身性糖尿病分段護理管理中，如何降低糖尿病病人治療經濟負擔也成為我們思考及棘手的問題。
4結語
目的利用移動護理信息系統PDA時間確認、宣教和統計功能，依托PDCA循環管理理念，針對微生物樣本缺陷原因進行分析，不斷優化采集前流程，來降低檢驗樣本缺陷率，提升檢驗全面質量管理水平。方法選取該院病區2015年5—10月集中采集送檢微生物樣本，用PDA進行宣教、采集時間確認，用PDCA循環進行監管前后，微生物樣本缺陷率、樣本送檢時間超時率、PDA規范使用率，分析比較。結果PDA和PDCA循環相結合后微生物樣本缺陷率、樣本送檢時間超時率明顯下降、PDA規范使用率上升。結論PDA和PDCA循環相結合完善了檢驗質量管理體系，保證了樣本質量，為檢驗質量管理提供了一個新手段，使全面實現檢驗質量管理成為可能。同時PDA規范使用率上升，準確記錄了采集、宣教時間和數量，為護理績效管理提供了量化依據。
[關鍵詞]
PDA；PDCA循環；檢驗全面質量管理；護理管理
質量是檢驗生命，樣本質量是檢驗報告準確、可靠有力保證。缺陷樣本退回影響臨床工作的有序進行，重新采集樣本易引起患者不滿。在宣教方面，應用信息技術可提高護理質量、患者滿意度和健康教育覆蓋率[1]。醫學實驗室質量管理一直以來都難以實現全面管理，實施持續質量改進方法可以顯著提高檢驗質量的有效性，是一種有效的管理模式[2]。PDCA循環是全面質量管理所應遵循的科學管理程序，它以高效性、科學性、時效性而在全球得到大力推廣，國際標準化組織（ISO）給予了充分肯定[3]。規范使用PDA，使樣本送檢時間縮短，時限性樣本超時率、危急值樣本率大幅下降[4]。只有信息技術與先進管理理念相結合，只有護理部與檢驗科積極共同配合，才能實現檢驗全面質量管理。
1資料與方法
1.1PDA功能
吉林市中心醫院信息化建設在國內處于領先水平，PDA健康教育功能，能實現采集前床旁“標準化告知”和床旁即刻“采集時間確認”。
1.2PDCA循環
PDCA循環是管理學中一個通用模型,被戴明博士發展成為“計劃-執行-檢查-處理（Plan-Do-Check/Study-Act）”。它是全面質量管理所應遵循的科學程序，全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃制訂和組織實現過程，是按照PDCA循環不停頓地周而復始地運轉的，是一個持續改進模型。
1.3一般資料
選取該院病區2015年5—10月集中采集送檢微生物樣本，5、6月使用傳統宣教模式和以往采集流程，為對照組；7、8月開始實施PDA進行宣教、采集時間確認，并運用PDCA循環進行監管，為實驗組1；9、10月針對樣本缺陷原因實施持續改進，為實驗組2。
1.4方法
傳統宣教模式：留取樣本前，護士拿著宣教單到病人床旁進行告知。PDA宣教功能：留取前根據類別，到病人床旁依照PDA提供內容宣教，宣教前后各掃描腕帶。PDA記錄掃描腕帶間隔時間，一般為2~5min，視為宣教，低于2min或＞5min，視為無效宣教。避免護士為應付宣教進行集中掃描、宣教過于簡單或宣教不到位。以往采集流程：護士將所有采集完樣本，回護士站在實驗室信息系統LIS（laboratoryinformationsystem）下統一將樣本做采集時間確認，導致LIS記錄采集時間與實際采集時間不符。PDA采集流程：護士取得樣本后，用PDA立即進行采集時間確認，PDA會將采集時間同步回傳LIS，LIS記錄同時對采集時間進行分析，根據1min平均采集一個患者（3個樣本），10min內有超過30個樣本同時采集確認時，系統提示進行了集中采集確認，以此保證采集時間準確無誤，避免護士回護士站做集中采集確認。
1.4.1P（Plan）計劃把握現狀：2015年5、6月檢驗科共接收微生物樣本5237例，缺陷樣本526例：痰液留取不合格307例；尿液留取污染116例；樣本超時15例；容器錯誤32例；信息錯誤12例；其他44例。分析原因：痰液樣本多由患者自行留取，大多患者留取前沒有清潔口腔，或將唾液或漱口水混入。以往護士在患者留取前，只是發放容器告知留取，未告知如何留取及留取具體時間，或把宣教單給患者自己看，造成痰液留取不合格。尿液污染是患者留取前未清潔外陰及尿道口周圍，未留取中段尿，也有直接從集尿袋里留取尿液。樣本超時是留取時間過早或未及時送檢。血培養需氧瓶和厭氧瓶條碼粘反或位置粘錯，機器無法識別。尿培養未發放無菌管，痰培養用咽拭子留取等。樣本量少和無樣本，是由于病人不知道樣本留取標準量，以及疾病原因，病人留不出樣本或是留取時間過早造成樣本干涸，護士責任心不強將空盒送檢。信息錯誤是醫生申請檢驗項目種類錯誤造成。設定目標：微生物樣本正確留取直接關系到細菌培養和藥敏試驗結果的準確性，對于疾病的診斷治療有重要指導意義。預期在4個月后降低痰、尿樣本的缺陷率，提高采集時間準確率，保證PDA規范使用率。擬定計劃：完善PDA宣教內容，要求各病區采用PDA宣教。加強全院護士樣本規范采集培訓，包括采樣前標準化告知，PDA采集流程、容器正確使用等。
1.4.2D(Do)實施①制定《樣本采集手冊》發放組臨床，使各項操作有據可依。②由檢驗科對全院護士進行培訓，保證樣本質量。③完善檢驗質量管理體系，成立檢驗前質量管理小組，由檢驗科和護理部分別指派人員全程監管。由檢驗科將不合格樣本記錄在案，每月由管理組長統計分析不合格樣本種類、原因。護理部每月通過PDA和LIS提取數據，監管護士PDA規范使用率及宣教和樣本采集數量，并將量化結果與月績效和年終評先選優掛鉤。④加強與臨床科室溝通。每月邀請重點科室護士長參加質控會，討論不合格樣本原因，落實防范措施；檢驗科各組長分別包保各病區與醫護人員面對面交流，參加醫護共同查房和嚴重感染病例討論會。
1.4.3C(Check)檢查①質量管理組長對組內成員職責進行檢查。查看不合格樣本登記是否及時完整，與臨床溝通及相關知識培訓記錄等，并將檢查結果以書面形式進行反饋。②每次培訓后進行答卷考核，護理部對護士進行隨機提問，檢查留取樣本的宣教內容和操作流程等掌握情況。尤其對新入科護士，將此項納入上崗前考核內容中。
1.4.4A(Act)處理每月對檢查結果進行討論分析，找出原因，完善修改檢查規程和制度，調整計劃，把共性問題或新出現問題列入下一輪PDCA循環計劃，實現檢驗質量管理持續改進。
2結果
7、8月檢驗科共接收微生物樣本5380例，缺陷樣本235例：痰液留取不合格55例；尿液留取污染25例；樣本超時120例；容器錯誤8例；信息錯誤15例；其他12例。9、10月檢驗科共接收微生物樣本5214例，缺陷樣本97例：痰液留取不合格14例；尿液留取污染9例；樣本超時26例；容器錯誤31例；信息錯誤14例；其他3例。
3討論
通過數據分析對照組痰液留取不合格及尿液污染比例較多，是護士宣教不到位造成。將此問題作為7、8月重點監管內容，列入下一輪PDCA循環計劃。實驗組1：痰液留取不合格及尿液污染比例下降，但暴露出樣本超時比例上升問題，是規范使用PDA后，采集時間準確，杜絕了隱蔽超時樣本。將樣本超時作為9、10月重點監管內容，列入下一輪PDCA循環計劃。實驗組2：樣本超時率下降，而暴露出容器錯誤和醫囑申請信息錯誤比例上升，是由于9、10月入院很多新護士，缺乏相關檢驗知識，造成容器發放錯誤，醫囑申請信息錯誤是由于檢驗科一直以來都是與護理部溝通，而未與醫務部溝通。下一步監管內容將是加強對新入院護士培訓，并與醫務部溝通，將醫務部納入檢驗質量管理體系。通過PDA與PDCA循環融合，降低了微生物樣本缺陷率，保證樣本采集時間準確率，提高細菌檢出率，為病人救治爭取良機，提高了病人滿意度。該研究開發了PDA新功能，為健康教育落實提供了強制性手段，通過后臺監控宣教時間與采集時間確認的時間間隔，提高PDA使用率，為護理績效管理提供了量化數據。通過該研究，檢驗科與護理部、醫務部共同配合完善了檢驗質量管理體系，并將其納入醫院質量管理體系，提升了醫院質量管理水平。管理不是一蹴而就，一成不變的，是持續改進的過程。對于檢驗全面質量管理來說，持續質量改進是最有效的管理模式。所以，PDA和PDCA循環相結合提升了檢驗質量管理水平，使全面實現檢驗質量管理成為可能。
作者：亢杰 周景鑫 王雪霽 單位：吉林市中心醫院檢驗中心 吉林市第二人民醫院輸血科 林市人民醫院檢驗科
[參考文獻]
[1]唐翠.應用信息技術加強護理質量的方法與效果[J].護理學雜志，2012，27（21）：9-10.
[2]楊賓利.持續質量改進在檢驗質量管理中的應用研究[J].轉化醫學電子雜志，2015，2（5）：137-138.
1資料與方法
1．1一般資料選取我院內科2013年8月—2014年1月收治的98例病人為研究對象。納入標準：①病人均符合世界衛生組織（WHO）的2型糖尿病診斷標準。②無合并嚴重感染、肝腎功能重度損害、腫瘤、心腦血管疾患等問題。③無智力、精神障礙，具有一定文化水平，能配合學習及調查研究。④病人依從性好，自愿入組參與研究，并簽署知情同意書。隨機分為對照組與觀察組各49例。對照組中男26例，女23例，年齡40歲～70歲（45．8歲±4．6歲），病程1年～23年（11．6年±2．4年）。觀察組中男28例，女21例，年齡41歲～70歲（46．3歲±5．1歲），病程1年～22年（12．8年±2．1年）。兩組病人的性別、年齡、病程等一般臨床資料經比較差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。
1．2管理方法統一由專門的護理人員成立健康宣教小組，建立健康管理檔案，登記每個病人的信息、治療經過、血糖控制及依從性情況。同時，健康宣教組人員應根據宣教內容需要，制定相關宣教方案，組織相關的學習。本研究針對糖尿病病人同意采用分階段管理模式。分階段糖尿病管理的運行模式具體如下：由專業知識豐富的護理人員對入組病人根據病情進行分段管理，包括評估、調整、維持、并發癥篩查的四個階段［5，6］。按照相應階段的標準，制定不同的治療方案，定期隨訪，掌握治療效果。①評估階段：此階段目的是將入組病人的資料收集，結合輔助檢查對其病情程度的評估。②調整階段：糖尿病病人的治療目標是糖化血紅蛋白值控制小于7％，血壓小于130／80mmHg（1mmHg＝0．133kPa），低密度脂蛋白小于2．6mmol／L。當病人不符合此標準，則歸納于此階段，由醫生結合臨床情況，按需進行個體化治療。同時輔助相應的護理健康教育。調整階段病人應保持固定的每2周1次門診隨訪。③維持階段：當病人經治療后各項指標達標，則需堅持現有的治療方案，歸納此期病人為維持階段，維持階段病人需每月進行1次門診隨訪。④并發癥篩查階段：所有病人每半年進行1次并發癥篩查，對腎臟、眼底、心腦血管、足部、皮膚及口腔等全面篩查。
1．2．1對照組管理方法分段護理管理模式下，采用傳統的健康宣教模式，病人入組后，健康宣教周期為6個月。通過發放由健康小組人員收集相關糖尿病內容后制定成的《健康宣傳手冊》，同時組織入組成員每周進行一次講座，通過多媒體教學的模式進行糖尿病相關知識的宣教。
1．2．2觀察組管理方法分段護理管理模式下，采用PBL教育模式，健康宣教周期為6個月。PBL教育模式是以問題為基礎的學習模式，告別傳統教育觀念，重點是強調學習者的主動性。PBL的教學模式打破了傳統填鴨式的教育，通過讓學習者激發學習的興趣，由被動化為主動［7，8］。具體實施內容如下：①成立糖尿病宣教成員組，包括內科的醫生、糖尿病專業知識培訓護理人員、營養師。根據以問題為導向的教育模式，成員組通過針對現階段糖尿病病人普遍遭遇的問題進行收集、總結及歸納。完善相應的“問題大全庫”，并針對相應問題給予合理的解答。將觀察組病人分為5組，每組9例或10例組成。組織病人每周進行1次知識講座，向病人介紹糖尿病的相關知識及治療手段，包括藥物、運動、食物、心理、并發癥防治等多元化教育內容。②建立PBL教學模式平臺，以問題為基礎的學習方式重點在于病人提問，導師解答的模式。健康宣教組人員應以引導式、討論式、啟發式的方法讓病人發掘問題，產生疑問。如通過典型的病例分析，號召小組成員進行病案討論。PBL教學模式的教育過程分為提出問題、建立假設、自學和收集信息、論證假設。此過程提高了病人自我思考及邏輯轉換能力。在學習及收集資料的過程中，所產生的新問題一并收集在“問題大全庫”中，便于后來人員的繼續學習教育。當小組成員陳述相關問題后，應及時組內討論及進一步解決問題。通過相互間的學習指導，力求完美解答問題。疑難問題由宣教導師收集后，進行全體成員探討，通過不斷地提問及解答模式，鞏固所有病人的糖尿病健康教育知識。③健康宣教導師對每位病人的學習情況進行總結評價，對PBL課堂表現不佳的病人，應進行相關指導，針對個體情況提出相應的要求。每輪研討課題結束后，再安排下一課題，重新讓病人進行學習與思考。PBL教學模式輔助病人對糖尿病的各階段相關知識不斷深入了解，間接讓病人對待疾病的態度朝積極方向潛移默化，使其更好地配合治療。
1．3觀察指標①6個月采用自制調查問卷表對兩組病人進行自我疾病了解程度及防治知識調查（包括了解、基本了解及不了解），總了解率＝（了解＋基本了解）×100％。②采用調查問卷表，記錄并評價并兩組病人健康教育前后的自我管理能力，包括病人自我血糖監測、遵醫服藥行為、合理飲食控制、堅持運動鍛煉、自我足部護理5項內容。③監測病人健康宣教前后的糖化血紅蛋白值變化情況。
1．4統計學方法應用SPSS17．0版軟件進行統計學數據分析，計數資料以率或構成比來表示，采用χ2檢驗。計量資料以均數±標準差（x±s）形式表示，采用t檢驗。檢驗水平采用α＝0．05。
2結果
2．1兩組病人健康教育后對自身健康狀況及疾病防治知識了解程度比較
2．2兩組病人健康教育前后自我管理能力情況比較健康教育后兩組病人的自我管理能力均提高，且觀察組病人的提高率明顯優于對照組（P＜0．01）。見表2。
2．3兩組病人健康教育前后糖化血紅蛋白指標控制
3討論
糖尿病作為中老年人高發的內分泌疾病，其并發癥更是危害到人類的健康。據相關流行病學數據表明［9，10］，通過合理的危險因素管理及治療指標調控，能夠有效降低糖尿病并發癥的發生率。因此，本研究通過采用分階段糖尿病護理的模式進行糖尿病病人管理，旨在盡可能地提高病人血糖的調控，增加治療成效。然而，單純的分階段糖尿病病人管理仍無法滿足于對糖尿病病人的管理，糖尿病防治措施“五駕馬車”中，健康教育被譽為引路之馬，由此可見健康教育是糖尿病防治中的關鍵［11，12］。如何進行合理、正確的健康教育路線成為臨床醫護人員熱議的話題。
一、指導思想
本學期衛生保健工作將繼續認真貫徹落實《上海市兒童保健工作常規》要求和有關會議精神，圍繞幼兒園園務工作計劃和后勤工作計劃，切實做好衛生保健工作，確保每個孩子在幼兒園健康快樂成長。
二、情況分析：
根據區婦幼保健所要求，結合園內實際情況開展幼兒園保健工作，通過不斷地積累經驗，衛生保健工作較之前有了明顯的進步，健康檢查、消毒隔離、安全防病方面能做到得心應手，保健管理工作也獲得了一定的經驗，營養工作經過不斷努力營養分析膳食標準也達標。本學期努力的方向加強秋冬季節傳染病的防控工作，加強兩大員隊伍建設，從細節處規范保育員、營養員的日常操作，加強保育員在運動中的保育工作的指導，提高三大員的團隊合作能力。
三、主要目標：
1、嚴格做好預防性消毒工作，加強對傳染病的預防措施的宣傳，控制園內傳染病疫情，避免園內發生傳染病暴發流行。
2、加強保育員、營養員業務管理，定期組織培訓、檢查，提升兩大員操作規范。
3、做好兒童常見病防治工作，加強對體弱兒、肥胖兒的管理登記，做好個案跟蹤管理。體檢查出的疾病進行矯治，開展視力、口腔保健宣傳工作。
4、做好學校食品安全工作，食品驗收嚴格把關、杜絕食物中毒發生。
5、初步探索一園兩部有效保健管理模式及完成新進保健員的階段培養任務。
6、確立保健專題研究方向，把保健工作方面的不足或弱勢進行糾正和加強。
四、主要措施：
重點工作：
（一）加強傳染病防控工作：
1、做好早期預防工作，加強晨檢、全日觀察、缺勤幼兒登記工作，做到傳染病的早發現、早隔離，早處理防止疫情發展。
2、根據季節特點，開展疾病預防工作。幼兒活動室、午睡室注意開窗通風，定期進行紫外線消毒方法進行空氣消毒，預防呼吸道傳染病及流感。
3、加強對保育員、營養員消毒工作的督查，嚴格執行傳染病管理制度，一旦發生傳染病，及時隔離患者，上報情況，做好終末消毒并采取相應有效的防范措施。
4、加強傳染病知識宣傳和健康教育活動，積極爭取家長的理解和配合做好傳染病的隔離消毒工作,有效提高家長的防病意識和防病能力。
（二）加強兩大員規范操作及業務培訓:
1、對兩大員實施標識化管理，包括顏色、圖文、文字這三類標示進行，這樣便于兩大員清晰掌握正確的操作方法和流程，同時有效加強操作用具專物專用的監督管理，推進保育員、營養員日常操作的規范化、標準化。
2、日常加強對兩大員工作進行跟蹤了解、實地指導，發現問題及時指出，使不同層次的兩大員業務水平有所提升。
3、開展多形式的保研活動：通過口頭問答、實際操作、崗位練兵等形式不斷提高她們的業務水平、規范每位保育員、營養員的操作行為。
4、按照兩大員崗位職責，將考核內容進一步進行細化，每月及時進行檢查與考核，督促并幫助全體人員發現自身的問題，不斷提升保育工作的針對性、實效性。
（三）加強保育員在運動中的保育工作：
1、幼兒運動活動中，保育員能夠在行為上、語言上對幼兒進行提示指導，體現保育員的教育理念及基本素養。
2、根據不同孩子的年齡特點，保育員體現不同的教育理念。
常規工作：
（一）健康檢查工作
1、加強晨檢及全日觀察工作，根據晨間檢查情況，及時與班級保教人員溝通，使保教人員能有針對性地進行觀察和記錄。
2、工作力求細致到位、認真負責，幼兒入園體檢率及新進工作人員體檢率必須達到100%。
3、做好新生預防接種證和健康證的驗收工作，對于未按規定接種的幼兒及時通知家長做好預防接種的漏種補種工作。
（二）疾病預防工作
1、加強體弱兒童管理，對于新入園體弱兒、肥胖兒建立個案。與家長聯系，摸底調查，了解幼兒基本情況。因人制宜，設立矯治計劃，園內落實相應措施，指導家長家中進行矯治。
2、園內為體弱兒添加營養菜，并在一日生活中注意飲食、體鍛、午睡等方面的護理。加強肥胖兒管理，戶外活動增加活動量，控制飲食，食物烹飪清淡，培養良好的飲食習慣等。
3、按保健常規要求，做好體弱兒童的觀察記錄、家長聯系、定期隨訪小結等工作。
4、開展3—6歲幼兒視力不良篩查工作，通知疑似幼兒到有關醫院進一步檢查矯治。
5、加強幼兒口腔保健工作。結合“9.20愛牙日”活動各班開展口腔健康教育，大班幼兒學會正確刷牙方法；小中班幼兒以培養飯后漱口、少吃甜食的習慣為主。
（三）膳食營養工作
1、合理安排幼兒膳食：幼兒菜譜制定的要科學化、多樣化，使每月營養分析中各種營養素及微量元素鈣、鋅均能達到平衡膳食的要求。
2、加強膳費使用的管理，做好每日的結算，使幼兒膳費的使用盈虧在2%以內。
3、加強食堂食品安全管理，對食堂人員進行食品安全知識系列培訓，嚴格把好食品驗收質量關，杜絕一切不新鮮、變質食物進入食堂，保證菜的質量。杜絕園內發生食物中毒。
4、幼兒營養膳食均衡，豐富《寶寶健康食譜》。
（四）安全工作
1、每天觀察幼兒戶外活動及體育活動，每周一次進行衛生安全檢查，并作好記錄。（即環境、器械等的安全）
2、每天晨檢中防止幼兒將危險物品（如：藥、刀、針等）帶進幼兒園。
3、做好對幼兒和全體教職工的安全知識宣傳工作，培養幼兒安全自我保護意識，提高教職工安全認識。爭取將意外事故發生率降低到0%。
4、指定專人負責大型玩具及器械的清潔檢查工作，如有損壞應及時進行報修維修。
（五）健康安全宣傳工作
利用不同形式，通過保健櫥窗、衛生小廣播、網頁宣傳、國旗下談話、家園小報、QQ群等多途徑對各類人員進行安全防病及相關健康教育的宣傳與動員。根據宣教面對的群體，認真篩選宣教內容，注重宣教效果，做到內容豐富、通俗易懂，切實提高健康教育實效。
（六）保健管理工作
1、兩部展開交流和研究，整合保健管理工作經驗，初步控索一園兩部保健管理模式，并進行實施。
2、制定保健員崗位分工，衛生保健工作開展主要以老帶新，讓新保健員以適應和學習為主，協助老保健工作。
（七）保健專題研究工作
1、立足于幼兒健康管理，對幼兒健康管理中具有代表性的問題逐一梳理，找到園內存在的最突出問題。
2、對所選擇問題進行充分調查論證，確立保健科研方向，并制定研究計劃。
五、每月工作安排
八月：
1、做好開前的準備工作（準備各種登記表格、購買藥品消毒劑等）。
2、做好保育員、營養員的開學指導工作，特別強調操作規范及消毒工作的要點。
3、安全衛生自查。
4、做好網絡直報工作的新生信息輸入工作。
5、制定好本學期保健計劃。
6、布置好開學初幼兒園的衛生櫥窗。
九月：
1、做好迎接衛生監督所、地段醫院等部門來園檢查的前期準備工作。
2、收齊新入園幼兒健康體檢卡、預防接種卡。及時登記新生基本情況，建立新入園幼兒健康檔案，特殊幼兒進行立案管理。
3、做好全園幼兒的預防接種查驗工作，通知缺種疫苗幼兒及時補種。
4、老生體弱兒、肥胖兒的體檢與小結，并做好反饋。
5、做好食品驗收工作、嚴格把好食品衛生關。
6、結合9.20全國愛牙日開展愛牙宣傳活動。
7、做好幼兒視力檢查工作，疑似視力不良的幼兒登記并督促進行矯治。
8、做好保健資料網上上傳工作。
十月：
1、完成九月份的幼兒膳食營養分析工作，并召開膳管會。
2、加強兩大員一日工作規范操作。
3、邀請食堂管理工作專家對幼兒園食堂工作進行實地指導，完善食堂工作。
4、做好流感等傳染病的預防工作，加強晨檢、預防性消毒工作、食堂的衛生。
5、開展傳染病消毒工作專項檢查月，對保育員進行消毒濃度配制考試。
6、開展幼兒秋游活動前安全、衛生宣傳活動（暫定）。
7、做好保健資料網上上傳工作。
十一月：
1、完成十月份的幼兒膳食營養分析工作，并召開膳管會。
2、結合11月9日消防宣傳日，開展幼兒緊急逃生演練。
3、做好保健資料網上上傳工作。
4、對保育員、營養員工作進行檢查，并針對問題提出有效的整改策略。
十二月：
1、完成十一月份的幼兒膳食營養分析工作，并召開膳管會。
2、進行衛生抽查，加強幼兒園衛生工作的管理，保持園內干凈、整潔。
3、指導好保育常規工作，特別是衛生消毒工作。
4、做好學期末幼兒的身高、體重測量，及時做好評價及匯總。
5、開展體弱兒管理工作。
6、做好保健資料網上上傳工作。
一月：
1、完成十二月份的幼兒膳食營養分析工作，并召開膳管會。
2、開展并做好幼兒防寒保暖工作
3、做好本學期的資料整理工作。
方法：通過院內網“不良事件上報”，統計非計劃拔管例數，并進行原因分析。
結果：非計劃拔管主要有患者、醫護人員兩個方面的因素。
結論：護理人員應對非計劃拔管的危險因素采取積極有效的施，降低非計劃拔管的發生率。
關鍵詞：胃管 非計劃拔管 原因 護理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.013
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2013）08-0013-02
神經康復科患者由于疾病因素常常會導致意識不清、球麻痹，存在不同程度的吞咽困難，需要留置鼻胃管，給予鼻飼用藥及營養支持，達到治療疾病和維持機體所需能量的目的。非計劃性拔管（UnplannedExtubation，UE）是指導管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將導管拔除，也包括醫護人員操作不當所致拔管。可造成鼻粘膜損傷、鼻飼液返流而引起并發癥使病情加重。UE的發生不僅給患者造成不必要的生理損傷和經濟損失，而且增加了醫護人員的工作量。神經康復科成立了質控小組，對發生非計劃性拔管的情況進行分析，探索降低拔管率的有效措施。本文對我科2012年1月至2013年5月發生并上報的40例胃管滑脫事件進行回顧性分析，為防范措施提供依據，現將結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。通過院內網“不良事件上報”，統計2012年1月至2013年5月我科發生并上報的非計劃性拔管事件共40例。其中男性6例，女性34例；腦梗塞患者35例，腦出血患者2例，重癥肌無力患者1例，疑似克雅氏病患者2例。年齡53-92歲，平均71歲。胃管意外拔管后仍需插入的38例，病情穩定不需插入的2例。
1.2 方法。40例非計劃性拔管按發生的原因、發生時段、當班護士年資、有無約束及陪護，使用鎮靜劑情況和患者的年齡、意識狀態、精神狀態等進行回顧性分析。
2 結果
2.1 胃管非計劃性拔管事件相關因素。見表1。
2.2 胃管非計劃性拔管事件相關因素。見表2。
3 原因分析
3.1 發生非計劃性拔管的時間特點：夜間高發。
3.1.1 夜間迷走神經興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，CO2潴留，SpO2較清醒時低，易出現頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙。大部分患者是在睡眠狀態，無意識將胃管拔除，醒后對自行拔管行為不知。
3.1.2 夜間護理人員少，工作量相對較大，巡視病房時間較白天間隔長，部分護士工作意識松懈。
3.1.3 夜深人靜患者希望休息，但胃管的刺激導致其不舒適感比白天明顯增強。
3.1.4 陪床的家屬處于休息和睡眠狀態，出現疏忽。
3.2 知識缺乏。護士進行健康宣教，對留置胃管的重要意義、胃管的自我保護方法及留置胃管可能帶來的不適解釋得不夠詳細，未引起患者的重視。也可能因患者文化水平的差異，無法理解宣教內容。
3.3 與患者精神、意識狀態有關。
3.3.1 神經康復科患者多伴有肢體偏癱、失語等病癥，病痛的折磨、留置管道的痛苦，再加上溝通困難等原因，使患者煩躁易怒，不配合治療護理，發生患者自己拔管事件。
3.3.2 患者出現譫妄、嗜睡等意識狀態改變，未使用鎮靜劑或保護性約束，導致管路的意外滑脫。
3.4 與胃管固定方法及約束不妥有關。胃管的固定目前多采用3M膠布蝶形鼻貼固定法。但膠布遇熱易使其粘貼劑溶化，患者油性皮膚及汗液多時易使鼻貼卷邊脫落，致胃管滑脫。還有一小部分患者因對3M膠布過敏，仍采用膠布固定加棉線繩打結法固定胃管，由于棉線繩較細，沒有彈性，患者感覺不舒適，且容易勒傷耳廓。所以陪護就擅自將棉線繩松垮固定，起不到固定的效果，致使胃管滑脫。統計表明60%的患者是在有約束的情況下將胃管拔出的，說明約束的效果并不理想，可能約束具使用不當，患者掙脫約束具拔管。
3.5 與護士工作年資有關。40例拔管事件中當班護士55%為低年資護士，其工作經驗不足，對專業理論知識和護理操作技能掌握不熟練，評估能力不足，對發生風險的預見性差。另外，因低年資護士經常翻夜班，對病人信息了解不夠全面，溝通不良也是主要原因之一。
3.6 與家庭支持系統有關。本組中有一位患者，意識清楚，能簡單交流對答，但長期臥床，在本科室住院時間長達3年多，家屬每周來探視1-3次，但每次探視時間僅為數分鐘，一直由保姆代為照顧。患者拔管發生率為1-2次/月，有時甚至1-2次/周。雙手約束具約束到位，但患者通過將頭部靠近手部而將胃管拔除。考慮是否受家庭影響，經密切觀察后發現：若連續多日家屬未來探視，則拔管發生率較高；若家屬間隔2-3日來探視一次，則拔管發生率低。所以認為患者住院期間，因缺乏交流溝通，倍感孤獨無助，為了提高他人的關注度，而采取了擅自拔除胃管的行為，借以引起家屬及醫護人員的關心。
4 護理對策
4.1 加強心理護理與健康宣教。插管前耐心講解留置胃管的目的及必要性，指導配合技巧，插管中動作要慢、輕柔，避免損傷粘膜。插管成功后向患者及其家屬講解胃管留置期間可能出現的不適和自行拔管的危害性，及帶管床上活動的注意事項。鼓勵家屬探望并照顧患者，若請保姆代為照顧，盡可能多地增加探視次數，以減少患者的孤獨無助感。
4.2 切實有效的約束。護士應正確評估患者的配合程度，對有拔管傾向或有拔管行為的病人給予肢體約束。并向患者及家屬解釋約束的重要性，已取得理解配合。在使用過程中，約束具應每間隔2小時放松一次，時間3～5分鐘左右，經常檢查局部皮膚，注意末梢血循環，避免對患者造成損傷，同時做好相應的護理記錄。本院趙雪紅護士長發明的醫用約束手套在臨床推廣使用后，因其獨特的創新工藝，非計劃拔管發生率明顯降低。
4.3 切實有效的固定。采用3M膠布蝶形鼻貼固定胃管，并在鼻腔同側的近肩處，用安全別針將胃管固定于衣服上。每班檢查胃管的插入長度并做好交接班，每天更換固定胃管的鼻貼，及時清除面部的油漬、汗漬及鼻腔分泌物。若患者進行超聲霧化治療，因霧化顆粒可加速3M膠布粘貼劑的溶化，故應在霧化結束后及時給予更換。同時做好口腔護理，增加患者舒適度，溫開水定時沖洗胃管，保持胃管通暢，注意翻身技巧，以防不慎拔管。
4.4 加強護理人員培訓。強化低年資護士的培訓，包括留置胃管的護理流程、判斷觀察及保護胃管的方法、評估患者意識狀態的方法、保護性約束具使用的方法等。加強溝通交流的技巧，護士應深入病房，了解患者的心理狀態，針對患者的具體問題做好心理疏導，回答疑問。加強巡視，對躁動、意識障礙、耐受程度低、有拔管傾向者或曾有拔管行為的患者，及時與醫師溝通，正確采取保護性約束或使用鎮靜劑。加強護理不良事件風險認識，提高護士對風險的預見、防范意識，及應急預案發生后的緊急處理流程。
4.5 建立健全非懲罰性護理不良事件上報制度。非懲罰性護理不良事件上報制度是鼓勵護理人員在發生護理不良事件事件后，積極上報，總結經驗教訓，收集分析不良事件，從制度流程、人力資源、教育培訓等方面查找原因，主動采取干預措施，有效避免同類事件的再次發生，不斷提高護理質量安全。
5 小結
針對留置胃管過程中意外拔管，我們通過及時找出原因和采取積極有效的護理對策，使我科大大降低了非計劃拔管的發生率，減少患者的痛苦從而提高了護理質量。
參考文獻
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