時間：2024-01-22 14:53:53
導語：在醫養結合背景及趨勢的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
關鍵詞：國際長期照護制度 醫養結合 多元化服務
中圖分類號：C913.6 文獻標識碼：A
當前，我國已步入老齡化社會，人口高齡化、空巢化及獨生子女政策實行帶來失獨老人的逐步增多，需要照料的失能、半失能老人也呈上升趨勢。國家衛計委的統計數據顯示，截至2015年底，全國60歲以上老人已經達到2.2億，占人口總數的16%，其中65歲以上老人1.4億左右， 占人口總數的10.5%。黨的十八屆五中全會提出“十三五”期間建立長期照護保險制度的重要戰略部署，更是進一步強調“要構建居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系”，為長期照護制度的發展、完善及推廣指明了方向。
1.長期照護模式
許多發達國家通過建立長期照護保險制度來應對人口老齡化帶來的日益嚴峻的老年長期護理問題，長期照護保障制度是其他社會保障制度的補充，從目前運作模式來看主要分為兩大類：（1）商業模式。有商業性保險公司來提供護理保險，投保人采取自愿原則，根據自身實際需求和經濟狀況來選擇，典型國家有美國、英國；（2）社會保險模式。政府為管理主體，屬于社會保險范疇，采用強制保險的方式，典型國家以日本、德國。
1.1基本安全網模式與社會保險模式對比表
見表1。
1.2美國與日本長期照護保險制度對比表
從表一、表二中可以看出，不同的長期照護保險模式是在其特定的歷史條件及文化背景下形成的，是多元化的。美國作為唯一沒有全民醫保的發達國家，它的商業保險制度非常發達而且種類繁多，美國80%左右的人都購買各種各樣的私人健康保險產品，很大程度上彌補了公共醫療保險計劃對特定人群醫療服務的限制，滿足了不同層次人群的需要。主要服務有家庭護理、護理院照護、生活協助、日托服務等，提供個人照料、健康照料、居住服務、社會心理服務、看護服務及臨終服務。日本則是全民強制性社會保險，日本是世界上人口老齡化速度最快的國家，但它的服務也最為完善、廣泛，分為照護服務、器具租借和設施改建兩大類，提供居家護理、社區護理、機構護理，涵蓋護理、醫療、日托所、老人院服務、福利用具的出租或支付購置費、住宅改修費等。中國已經進入老齡化社會，但中國老年人護理遠不如發達國家，只有結合中國實際發展情況，建立適合中國國情的長期照護制度，才能為中國老齡護理的可持續發展奠定基礎。
2.現狀
根據全國老齡委員會預測，中國老年產業的規模到2020年和2030年分別將達到8萬億和22萬億。未來10-15年是養老產業快速發展的黃金時代。因此，創新養老服務模式，整合現有的醫療衛生與養老服務資源，推動醫養結合模式的長期護理制度的發展迫在眉睫。
2.1養老體系制度有待進一步完善
政策缺乏整體性和連續性。我國目前的老年人長期照護制度體系，缺乏整體性和連續性，沒有統籌規劃，是典型的行政化配置資源的制度安排。在這種政策下，醫療衛生服務屬于衛生和計劃委員會主管，養老服務則由民政部門主管，醫院設立養老床位需得到民政部門許可，而養老機構提供醫療服務也需得到醫療衛生行政部門許可，從一定程度上限制了養老體系的發展。
相關法律法規不健全。發達國家均在法律上對老年人的權益和養老給予明確的保障。美國除了有相關的聯邦政府法律、政策外，各州根據自己老年人的情況制訂政策；日本于1997年正式頒布了《護理保險法》。中華民族素有尊老、敬老的傳統美德，但主要是以道德來制約，沒有真正從律法上來對老年人權益加以規范。
2.2養老資源結構有待進一步調整
醫療資源功能轉變。我國目前的資源結構供需矛盾比較突出，一方面是大量需要長期照護的老年人無法得到合適的服務；另一方面是大量失能與半失能人群從治療意義上已達到出院的標準，但仍滯留在醫院，加劇了醫院的床位緊張 。如重癥病房（ICU）大部分患者都是因為腦血管意外、心肺復蘇后、神經肌肉疾病等不可逆轉的原因而處于意識障礙或植物人狀態，這些病人均長期臥床，一般的病房或康復中心無法滿足此類患者的護理要求。
轉變服務模式我國目前的養老床位處于雙重尷尬地位，一邊是總量不足，另一邊卻是出現大量空置床位。歸根結底是現有的養老醫療服務不管從服務模式、服務質量還是護理人才的專業化來說都不能滿足當前的社會需求，轉變現有部分醫療機構的服務功能，形成政府主導、統籌安排、多方參與的新的養老服務體系。
3.發展趨勢
人口老齡化所伴隨的健康及養老是當前最為突出的問題，也是百姓最為關注的問題。老年人患病率高，特別是多為周期長、需要照護的慢性疾病，隨著治療時間、難度逐步增大，亦會產生各類并發癥，既加大了患者的經濟負擔，也增加了照料人工費用負擔。對醫療服務和長期照護的市場需求更為迫切，也對現行的養老模式提出了新的挑戰。
3.1加快分級診療制度建O，提升基層醫療服務水平
強調“要加快推進分級診療制度建設，提升基層醫療服務水平”。我國現行的養老模式是以家庭為主的，但是隨著人口老齡化、生態環境、生活方式及疾病譜的不斷變化以及預期壽命的延長，空巢化、失獨老人逐年增多，家庭模式已不能滿足當前老年人日益增長的速度，應加大對基層醫療機構的投入，加大對基層醫療機構專業人才包括全科醫師、職業護理、營養師及社工等一系列人才隊伍的建設，提高基層醫療機構的服務質量和水平。
3.2加快建設醫養結合的養老模式的發展
老年人是一個很大的社會群體，增長速度很快，長期照護主要針對的是失能與半失能人群，強調日常生活護理、醫療服務與健康照料之間的連續性。當前，一些養老機構的服務人員大多是年齡偏大、文化程度偏低且缺乏專業訓練的人員，專業護理人才的缺乏是制約養老服務業發展的重要因素。強化政府部門職責、多部門協同推進醫養結合模式發展，通過醫養結合模式的長期照護制度，有效解決“老有所醫、老有所依、老有所養”，完善公共醫療衛生服務保障體系。
3.3形成多元化的長期照護模式
模式多元化。居家養老可以讓老年人在家中就可享受到便捷的生活及醫療照護，既可以節約費用，又可以提高老年人的生活質量。機構養老可以提供更為專業的服務，包括生活照料、健康指導、心理安慰、康復護理、心理咨詢、法律咨詢等。
醫養相結合。推進醫療機構與養老機構的合作，鼓勵二級醫院開設養老康復病房，鼓勵養老機構增設醫療照護，引入商業機構模式等。
醫養結合最大的特點是為老人提供及時、便利、權威的醫療服務。涵蓋生活保障、精神心理、醫療需求、慢病管理、康復鍛煉、健康體檢及臨終關懷等一站式服務。
國際發達國家的老年人長期照護制度隨著人口老齡化趨勢的日益加重，已成為繼醫療保險制度、養老保險、失業保險后又一重要的社會保障制度，是其他社會保險制度的補充。我國應借鑒發達國家的發展經驗，加快衛生事業的發展，完善醫療衛生服務，建立符合中國國情的長期照護制度，真正達到“老有所醫、老有所依、老有所養”。
參考文獻：
[1] 施巍巍.發達國家老年人長期照護制度研究[M].北京：知識產權出版社，2012- 11.
>> 加拿大:以家庭醫生為核心的醫療服務隊伍 軟硬結合的“家庭醫生” 以和諧醫患關系為基礎探索家庭醫生契約制服務新模式 以家庭醫生為主導團隊式管理社區2型糖尿病的效果評估 探索中踐行長寧特色的家庭醫生制服務模式 上海農村家庭醫生工作的實踐和探索 捷克家庭醫生工作模式簡介 菊園新區“三位一體”家庭醫生制服務模式的探索 家庭醫生制:基本醫療衛生服務模式新探索 感受英國的“家庭醫生” 廚房里的家庭醫生 社區家庭醫生工作的思考 家庭醫生的一天 “體制外”的家庭醫生 群眾身邊的家庭醫生 我的家庭醫生菲爾德先生 天山牧民的“家庭醫生” 家庭醫生 家庭醫生等 家庭醫生飛利浦 常見問題解答 當前所在位置：l.
[5] 佘瑞芳， 謝宇， 劉澤文. 我國醫養結合服務發展現狀分析與政策建議[J]. 中國醫院管理， 2016， 36（7）： 7-9.
[6] 聯合國國際人口學會. 人口學詞典[M]. 查瑞傳， 邵寧， 楊魁信， 譯. 北京： 商務印書館出版社， 1992.
[7] 全國老齡工作委員會辦公室. 中國人口老齡化發展趨勢研究報告[EB/OL]. （2007-12-27）[2016-12-29]. .
[8] 中華人民共和國國家統計局. 2010年第六次全人口普查主要數據公報（第1號）[J]. 中國計劃生育學雜志， 2011， 19（8）： 511-512.
[9] 王麗敏. 我國社區居家養老服務的供需矛盾及對策[J]. 商業經濟研究， 2016， 35（5）： 94-97.
[10] 王素英， 張作森， 孫文燦. 醫養結合的模式與路徑-關于推進醫療衛生與養老服務相結合的調研報告[J]. 社會福利， 2013， 22（12）： 11-14.
[11] 中國老齡科學研究中心課題組. 全國城鄉失能老年人狀況研究[J]. 殘疾人研究， 2011， 1（2）： 11-16.
[12] 上海市人民政府. 關于加快發展養老服務業推進社會養老服務體系建設的實施意見[滬府發（2014）28號][EB/ OL]. （2014-04-04）[2017-03-14]. .
【關鍵詞】 醫療服務市場 供給短缺 要素流動 市場機制
一、引言
新醫改自2009年開始以來已經歷經四年，改革力度在逐年加大，我國財政對醫療衛生的投入也在逐年增加，四年的累積投入達到22427億元。目前已實施的醫改主要有兩方面的政策，第一是對相關藥品調價政策，目的是控制過快上漲的藥品費用，第二是推行試點對公立醫院進行改革。前一階段這兩個政策的著力點在于破除“以藥養醫”機制、降低患者就醫費用。但群眾“看病難、看病貴”的問題還沒有得到有效解決，患者就醫費用在增加，醫藥費用、檢查費等費用仍然維持在高位，各地醫院不時發生的暴力事件也反映醫患關系依然緊張。看病就醫，依然是群眾生活中的一個難題。
對于目前中國醫療服務市場的狀況，有一種觀點認為是醫療服務市場過度商品化導致的，表現為財政投入少、公立醫院趨利性明顯、政府沒有承擔起應承擔的責任等。因此，政府應該加大對衛生醫療服務的投入，只要投入增加，看病貴的問題就能解決。使公立醫院回歸公益性、增加政府投入的方向是正確的，但能夠從根本上解決醫藥市場的問題嗎？我國醫療服務市場的問題的根源是什么？如何理順醫療服務市場？本文從經濟學的角度，著重分析了醫療服務市場中非市場化的機制。
二、醫療服務市場問題及非市場化機制分析
我國推行市場化改革后，雖然很多領域的價格機制仍然不暢，但是價格反映市場信息的作用已經顯現出來，醫療領域也不例外。醫療資源高價格集合了醫療服務市場上的信息，反映了市場狀況。高價反映的就是資源稀缺，從供需關系上看，是因為相對于民眾的醫療資源需求而言，醫療資源的供給相對較少，其價格就升高了。進一步講，醫療資源的需求是具有剛性特點的，需求量不會因為價格引起較大變化，并且需求比較穩定。那么導致高價的力量就是供給因素，也就是因為醫療資源供給不足而導致該資源的非均衡高價。
目前醫療服務市場需求多供給少，市場力量會引起價格的進一步上漲。但是漲價趨勢并不會一直持續，醫療領域的非均衡的高價，必定會吸引更多要素進入該領域，行業內部的競爭加劇，生產效率就會提高，從而醫療服務的供給就會增加。供給增加，其價格就會下降，最終價格逐漸趨于均衡。目前我國醫療服務市場的非均衡高價是存在的，為什么沒有吸引更多要素進入？原因在于要素流通渠道是阻塞的，要素流動不暢，就達不到有效配置，生產效率不高，從而最終形成了供給總體不足的狀況，從醫療服務質量的角度來看更是如此。為什么要素流通渠道是阻塞的？本文認為原因在于，我國醫療服務市場中存在非市場化機制，主要表現在兩個方面，市場流動性較弱和相關價格信號失真。
1、醫療服務市場的流動性較弱
（1）醫療服務市場存在對社會資本準入壁壘。在國際范圍內，越來越多的國家認識到社會資本在醫療服務市場中的作用。Mary Foley在分析和預測2020年公私合作的醫療保健系統時指出：我們在為2020年設計有效率的醫療保健系統時，必須使公立醫院醫療資源和社會資本辦醫資源充分競爭，以適應人口老齡化的需要和日益增加的慢性病疾病負擔。
近年來民營醫院發展迅速，其占醫院總量的比例已由2005年的17.2%提升到2011年的38.4%。目前國家政策是鼓勵社會辦醫的，沒有對社會資本的歧視，但實際中，社會資本要進入醫療領域依然要面對進入壁壘。雖然國家鼓勵社會資本投入到非盈利醫療機構或專科醫院領域，但對盈利性醫院的準入依然存在政策限制。審批時，民營資本在辦理經營許可證時，政府衛生行政機構都對其每一個環節進行嚴格審查。與此相反，政府在新建醫院時，管理機構都會一路敞開綠燈。另外，我國對醫療機構實行等級管理，醫療機構的設立還是要服從政府的區域醫療規劃。
（2）醫療服務市場競爭性較弱。由于籌資制度的不完善，公立醫院要通過營業收入維持生存和發展，醫療服務商品化較為嚴重，在市場上是與民營醫院一樣的競爭者。然而民營醫院在發展過程中，在籌資、土地、財政稅收政策上面臨著與公立醫院不一樣的待遇，導致兩個主體在同一個市場上無法平等競爭，擁有政策優勢的公立醫院已經在醫療服務市場上形成某種程度的壟斷。例如高端醫療服務市場中，公立醫院為了搶占該市場，紛紛興辦特需醫療。這一部分的社會需求應該由民營資本來解決，而不是擠占本來就短缺的國家衛生資源，靠政府投入。另外還有一個重要的方面，目前醫保制度并不對民營醫院開放，這一制度的目的在于保證醫保資源的合理利用，但是無形中成為了政府對公立醫院的保護性政策。
（3）人力資本難以運轉流動。醫院最為重要的資源是醫生，我國醫生管理屬于“定位管理”，而國際上的醫生管理普遍屬于“自我管理”。醫院實行封閉式的醫生管理體制，嚴格限制醫生的執業自由。醫生一旦離開了他所供職的醫院，在其他任何診療機構內，都不具備診療資格，等于是被取消了處方權和診療權，這顯然限制了醫生作為一種極具價值的人力資本進行合理配置的可能性。同時公立醫院實行產學研相結合的方式，擁有學科建設和科研項目的資源，并且擁有體制內的上升通道，民營醫院則沒有相應資源。醫師管理體制導致新設立的醫院很難獲得優質醫師資源，很多新設立的民營醫院只能聘用公立醫院的退休醫生來解決優秀醫師短缺的問題。
2、醫療領域價格機制不健全導致市場信號失真
（1）醫療服務價格管制。我國為了實現醫療服務的“廣覆蓋”，將醫療服務價格限制在低水平。醫療服務價格是對人力資本的定價，雖然國家多次調整標準，但是多數價格仍低于醫療服務的實際成本，技術勞務價格和價值存在嚴重背離。國家對醫院的補償較少，醫療機構按照國家的收費標準無法彌補支出，就要通過醫生進行創收，醫生依靠自己的技術也得不到相應的工資，就會通過藥品銷售和檢查收費增加醫院和自己的收入。總之，當存在醫療服務價格管制，且最高限價低于均衡價格時，若監管機構無法解決醫生與患者之間的信息不對稱問題，則必定會產生“以藥養醫”和“以設備養醫”的現象。紅包、高價藥方、多重檢查等，其實質是對人為壓低價格的補償。
（2）藥品集中采購政策扭曲藥品價格。1999年開始實施公立醫療機構藥品集中采購政策，目的是要降低成本，促進公平交易。但是在我國實踐中，招標者只招不采，不負責采購和付款，只負責定價，和藥品采購沒有直接利益關系，而要用藥的醫療機構是和藥品采購有直接利益關系的，卻無權確定藥品采購價格。藥品市場的買主和賣主之間不能進行正當、合法、公開的交易，由集中采購形成的價格就是非均衡的。而藥品企業為了賣出藥品，就會采取隱形競爭，通過“二次議價”給醫院讓利，醫院和醫生能夠通過買藥獲得較高收入，這種利益驅動醫院和醫生多開藥、開高價藥。藥品集中采購政策違背了基本市場價格形成規則，扭曲了藥品價格。失真價格的根源在于價格是人為制定，不是經過市場供需力量形成的。失真的價格體系扭曲了醫療服務市場，大量的資源投入到隱形無序的競爭中，并沒有促進醫療服務供給的增加，反而造成了效率損失。
三、政策建議
上文分析，由于我國醫療服務市場的非市場化機制，導致了要素流動渠道不暢，從而很大程度上導致供給短缺，最終導致我國醫療服務陷入價格高、供給不足、質量有待提高的局面。由此，進一步深化改革的關鍵一點就是要理順醫療服務市場機制，使市場作用得到發揮，增強市場活力，從而推動供給的增加。
1、提高市場競爭程度
（1）鼓勵社會辦醫，降低進入壁壘，提高市場競爭程度。我國在十八屆三中全會決定中提出鼓勵社會辦醫，優先支持舉辦非營利性醫療機構。社會資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務領域，多種形式參與公立醫院改制重組。應建立基于政府控制和自由市場競爭之間的準市場機制，建立準入性的競爭醫療體系，制定相應政策，鼓勵、吸引社會資金進入醫療服務市場。推行“非禁即入”的政策，法律沒有明令禁止的領域就應該對社會資本開放，審批過程中對民營資本應該平等對待。同時，探索社會資本參與公立醫療的形式，吸引社會資本參與公立醫院改制。
（2）營造公平的競爭環境。首先是要繼續加大公立醫院的改革力度，管辦分開、政事分開，同時限制公立醫院的盈利性，應該讓由社會資本來滿足多層次的醫療需求尤其是高端需求。其次減少在土地、融資、財政、稅收政策上對社會資本的限制，減少對非公立醫院的干預。另外還有至關重要的一點是，允許民辦醫療機構納入醫保定點范圍。
（3）促進人力資本流動。推進醫師多點執業政策的實施，使醫生成為自由職業人。同時非公立醫院在職位評定、人才培訓等方面應與公立醫院享有同等待遇，科研立項上也應一視同仁，并逐步取消公立醫院的行政級別。通過這些促進人力資本自由流動的措施來實現人力資本優化配置。
（4）大力建設醫療聯合體。醫療聯合體能夠實現醫聯體各單位雙向轉診，在整合供給方力量基礎上，引導需求合理流動。醫療聯合體建立后，患者的檢查結果各醫院都承認，從而降低重復檢查的費用，同時患者也可以在各機構中得到聯合體內部的醫師資源，緩解大醫院消費擁擠導致的看病難問題。
2、完善醫療服務市場的價格體系
（1）醫療服務價格市場化。我國的醫療服務價格改革一直是遲緩的，人為壓低的醫療服務價格降低了醫生憑借技術提供優質服務的積極性，并且一定程度上也助長了“以藥養醫”和“以設備養醫”的形成和發展。深化改革，必須推進醫療服務價格市場化。國務院在《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》中提出，非公立醫療機構醫療服務價格實行市場調節價，取消對非公立非營利性醫療機構的醫療服務價格管制。要在此基礎上進一步放開醫療服務價格，構建市場價格形成機制，最終使醫療服務中的人力資本能夠得到合理的補償。
（2）改革藥品集中采購，理順藥品價格。改革的目標應該是建立政府部門間接調控、引導市場價格形成的價格管理形式。取消政府定價權，藥品價格基礎應該由藥品購銷雙方通過市場競爭形成。企業定價、醫院購買、患者選擇，都應該有自。但同時，政府應該制定藥品基準價格，供患者參考和醫保部門制定參保收費及報銷比例。
【參考文獻】
[1] 侯佳樂：中國醫藥衛生體制改革的主要政策分析[J].上海交通大學學報，2013（6）.
[2] 王小萬：我國民營醫院發展面臨的問題及政策分析[J].江西社會科學，2009（5）.
[3] 劉小明：我國醫療服務市場結構特征[J].經濟體制改革，2013（2）.
[4] 施曉亞：開放醫療服務市場強化政府責任解決看病難[J].醫學與哲學，2005（10）.
[5] 張曉燕、王中政：論新醫改背景下醫生生產力的發展[J].中國醫院管理，2011（5）.
關鍵詞：中醫藥；社區衛生服務；貢獻率
中圖分類號：D26 文獻標志碼：A 文章編號：1003-949X（2016）-03-0105-02
中醫藥社區衛生服務是具有中國特色的社區衛生服務新模式，它將中醫藥知識與適宜技術運用到社區衛生服務全過程中，為社區居民提供優質、價廉、方便、可及的基本衛生服務[1]。中醫藥社區衛生服務開展情況究竟如何，怎樣在社區衛生服務機構不斷推廣中醫藥服務、更好地利用中醫適宜技術仍是發展社區衛生關注的重點。為此，對中醫藥社區衛生服務進行現狀調研，并在此基礎上測量中醫藥的貢獻率，尋找不足并謀求對策是促使中醫藥社區衛生服務可持續發展的必要手段。本文結合文獻研究，通過調查，對南京市社區衛生服務中心的基本現況、中醫藥服務開展利用情況進行研究，結合實際對存在的不足提出建議，為更好地開展中醫藥社區衛生服務提供參考。
1.中醫藥與社區衛生服務有機融合的必要性與可行性分析
1.1中醫藥與社區衛生服務有機融合的必要性
在生物―心理―社會醫學模式的大背景下，隨著我國老齡化社會進程的加劇，中醫藥融入社區衛生服務順應了各方面的變化。中醫強調“天人合一”，重視社會環境、心理因素等對健康的影響，將人與自然的統一協調創造性地融于一體，與生物―心理―社會醫學模式基本內涵相呼應。中醫藥擁有“簡、便、廉、驗”的特點，中醫藥服務在社區常見病、慢性病、老年病及亞健康狀態等方面具有優勢。所以，發展中醫藥社區衛生服務不僅使居民享有物美價廉的醫療服務，也能緩解大醫院面臨的就診壓力，一定程度上緩和了“看病貴、看病難”這一社會矛盾。利用社區衛生服務平臺充分發揮中醫藥特色優勢，為提升中醫藥服務能力提供了廣闊空間。在繼承發揚中醫藥知識與技能的同時，補充了社區衛生服務內涵，也為發掘、創新、再發展傳統中醫藥學創造了契機。
1.2中醫藥與社區衛生服務有機融合的可行性
新時期，我國衛生工作方針包含“中西醫并重，發展中醫藥”，將中醫藥融入社區衛生服務正是貫徹該方針的有力證明。1997年，衛生部等部委聯合頒布的《關于發展社區衛生服務的若干意見》中規定，發展社區衛生服務要積極運用中醫藥和民族醫藥適宜技術，此后頒發的多份文件也指明要充分發揮中醫藥在社區衛生服務“六位一體”功能中的作用。新醫改《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）》中明確指出，五項重點改革中健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化、建立國家基本藥物制度的推行和實現，均需要充分發揮中醫藥作用。要積極推廣和應用中醫藥預防保健方法和技術，使用適宜技術、適宜設備和基本藥物，降低醫療服務和藥品價格，為城鄉居民提供安全有效和低成本服務。國家一系列政策的“硬性”傾斜，為中醫藥與社區衛生服務的有機融合提供了發展機會與政策支持[2]。加上中醫藥服務的整體觀以及個性化治療、“治未病”的理念等傳統理念與服務方式非常符合社區衛生服務要求，給國家政策的有效推行提供了可行的基礎[3]。
2.結果與分析
從南京市衛生局摘錄2010年-2014年的衛生統計報表相關信息，包含玄武區、白下區、秦淮區、建鄴區、鼓樓區、下關區、棲霞區、雨花臺區、浦口區、江寧區、六合區，共11個行政區域的社區衛生服務中心的相關信息，數據采用SPSS18.0進行統計分析。
2.1政府補助情況
與2010年比較，2014年南京市社區衛生服務中心得到的補助收入大幅提高，其中增長率最高達到了145.16%，增速較快。但總體來說，補助收入比重都低于10%，補助水平偏低。低比例的補助水平必然促使社區衛生服務中心在日常經營中考慮生存問題，易出現過度醫療、重醫療輕預防、以藥養醫等問題。
2.2床位和人才隊伍建設情況
2010年和2014年兩個時段比較的結果表明，社區衛生服務中心實有床位數基本穩定略有增加，中醫科室床位數上漲比例較大，達到了80.71%，中醫科室床位在實有床位所占比重呈現小幅增長。這從側面反映出社區衛生服務中心增加了對中醫藥服務的總體投入，居民對中醫藥服務的需求量有所上升，中醫藥在社區衛生服務的推廣取得一定成效。
衛生技術人員人數在兩個時段之間增長速度較快，其中執業醫師人數漲幅最大，達到了110.91%，其他依次為注冊護士、藥劑人員和執業助理醫師。中醫執業醫師、中醫執業助理醫師、執業中藥師人員的增長速度都分別超過了執業醫師、執業助理醫師、藥劑人員的增長速度，表明社區衛生服務中心在增加招募人員的同時注重中醫類人員的引進。然而數據也顯示，雖然中醫類別各部分人員數量的增幅很大，但中醫執業醫師、中醫執業助理醫師、執業中藥師各自所占比重都呈現出比重偏低、基本穩定、小幅增長的特點，這也最終導致中醫類別人員在衛生技術人員中比重偏低，提示社區衛生服務中心中醫類別人力資源不足，限制了中醫藥服務的利用和開展。
2.3中醫醫療服務提供情況
社區衛生服務中醫藥服務貢獻率的關鍵在于中醫醫療服務的實際提供情況，2010年-2014年中醫醫療服務的變動情況顯示社區衛生服務中心門診人次數呈現上漲較快、增幅較大的趨勢。社區衛生服務中心就診人次的增多，最主要的原因是南京市所有社區衛生服務中心先后實行“藥房托管”政策和“基本用藥零差率銷售”機制改革，制度改革引導社區衛生服務中心藥品價格降低，將利潤空間擠壓讓給患者，患者感受到社區衛生服務的經濟實惠，增強了進社區就診的意愿。但社區衛生服務中中醫醫療服務發展緩慢，其門診人次數增長過緩，歷年增長率均小于門診人次數增長率。同時，除了2012年中醫門診人次數所占比重達到最低點，僅為9.79%，在其他年份均呈現出在某一水平周圍上下波動的態勢。
2.4社區衛生服務中心收支情況
數據結果顯示，2010年-2014年，南京市社區衛生服務中心的收支結余在2010年-2012年增長速度較快，2013年-2014年趨于平穩，略有增加，總體呈現增長趨勢。收支結余的持續增長趨勢反映了社區衛生服務中心保持著良好的發展勢頭。社區衛生服務中心中藥支出（中藥費）總體呈現平穩趨勢，偶有波動，增長速度過緩。中藥費在藥品費中所占比重波動幅度較大，且呈現出增落交替的特點。以2012年為分界點，前三年藥品收入所占比重小幅攀升。2012年之后，藥品收入在業務收入中的比重開始逐步下降，這可能與“基本用藥零差率銷售”運行機制改革有關。但總體來看，藥品收入所占比重均超過50%。藥品收入比重居高會使社區衛生服務中心的日常運轉過度依賴于藥品收入和醫療服務，無法實現“預防為主”的功能定位，也容易誘發以藥養醫的問題。中藥收入占藥品收入的比重在2013年略有減少后，在2014年又小幅增長，達到五年來最高，比重為15.87%。在藥品收入占業務收入比重降低的前提下，表明中醫藥服務的開展取得一定成效，但總體來說，比重仍較小，中醫藥服務功能仍有很大推廣空間。
3.研究結論與建議
研究結果顯示，南京市社區衛生服務中心收入結構不合理，補助水平偏低，業務收入中，藥品收入比重較大，低水平補助致使社區衛生服務中心為了維持正常運轉要自謀出路，依賴業務收入，使社區衛生服務基本職能的更易出現偏差，容易忽視其公共衛生服務的職責；中醫藥人力資源不足，社區中醫藥人才缺乏，社區衛生服務中心中醫類別人員在衛生技術人員中比重均低于10%，中醫藥人力資源不足一定程度上阻滯了中醫藥服務的發展和推廣；社區衛生服務中心總體發展勢頭較好，門診人次和收支結余金額都有較大增長，但中醫醫療服務發展緩慢，中醫門診人次和中藥收入各自比重都偏低，歷年來都只是略微上升。針對如上問題，政府及相關部門應該加大政策支持和財政投入，既要增加對社區衛生服務中心的財政投入，更要照顧到中醫藥服務在社區衛生服務中的積極作用給予專項經費補助；培養高素質人才，并以各種政策吸引并留住高素質人次，充實中醫藥服務人員隊伍；根據各社區居民的疾病發病特點，總結中醫藥服務中的經驗、方法，提煉出針對本社區常見病、多發病的特色療法，拓展中醫藥社區衛生服務范圍，注重提升中醫藥服務能力[4]，加強中醫藥社區衛生服務的宣傳，逐步提高中醫藥在社區衛生服務中的貢獻率。
注釋：
[1]劉德紅，施永興，陳繼根等.中醫藥社區衛生服務貢獻率探析[J].中華中醫藥學刊，2008，26（8）：1752-1754.
[2]馮光謂.社區衛生服務中發展中醫藥服務的必要性與可行性思考[J].醫學教育探索，2010，9（2）：267-269.
論文關鍵詞：醫療資源 醫療服務 非價格競爭
論文摘要：目的：探討醫院非價格競爭的利弊及建議。方法：結合衛生經濟學中醫院競爭理論與我國實際情況，分析非價格競爭所帶來的利弊及弊端產生原因。結果與結論：政府有必要了解醫院非價格競爭的利弊，并采取應對措施，如明確市場機制對醫療服務市場的影響，建立有效的監管機制和轉診制度，合理化醫師收入等。
隨著我國醫療改革的深入，各種不同類型的醫療機構應勢而生。醫院之間的競爭亦 日趨激烈，主要表現在價格和品質兩個方面。價格競爭主要指醫院在價格上采取優惠措施吸引患者；而非價格競爭 (Non—price competition )是指醫院通過提供高品質的醫療服務吸引患者就醫。當今社會，“看病貴、看病難”是困擾百姓民生的主要問題之一，已成為建立和諧社會道路上一塊巨大的絆腳石。由于該問題主要涉及醫療費用和醫療資源分布，與醫院非價格競爭聯系緊密，因而對醫院非價格競爭的研究重要而迫切。本文嘗試探討醫院非價格競爭現象分析其利弊與弊端產生原因，并據此提出建議。
1 醫院非價格競爭之利弊
1．1 利
1．1．1 提高健康服務產出質量。激烈的競爭有利于醫院主動加強管理意識，提高醫療水平和服務質量，而這些高品質的醫療服務能幫助患者提高健康水平。Daniel等對美國老年醫療保險Medicare)中患有某種心臟病的非農村老年患者研究發現在競爭程度較高的地方患者接受診治后健康水平顯著提高。
1．1．2 提高就醫便利度。競爭的加劇使患者獲得更多接受醫療服務的機會。以使用大型醫療設備為例，對于經濟不發達地區的患者，以前為了就診可能不得不顛簸數日去鄰近城市的大醫院，如果隨著競爭加劇能使得提供該醫療服務的醫療機構數量增多或該醫療設備在地區醫院逐步普及，就能大大提高就醫便利度，從而在一定程度上解決部分患者“看病難”的問題。
1．2 弊
1．2．1 盲 目引進大型醫療設備，可能降低醫療資源使用效率和配置公平性。大型醫療設備的購置和使用需要耗費大量的資金、人力等資源，若在配置前未對其需求，包括該地區的經濟發展狀況，目標患者數量，該地區同類型設備使用率、數量等進行評估 ，就很可能出現使用率遠低于目標服務量甚至造成設備閑置的現象。卞鷹等在對經濟發達城市“三甲”醫院正電子發射計算機斷層顯像系統(Positron emission tomography，PET)服務效率的分析中指出，PET服務量普遍偏低，其中北京某醫院實際服務量甚至不到目標服務量的 1／10。在上海，一臺 PET工作量大的一天服務量僅 8至 1O例，江蘇省某醫院 PET試運行3個月，共為 110例患者進行了檢查，平均每天僅 1～2例，而據報道南京即將擁有 4臺 PETI4I。國務院發展研究中心社會發展研究部研究指出，我國以計算機斷層攝影 (CT)和核磁共振成像 (Magnetic resonance imaging，MRI)為代表的大型醫用設備的實際工作量，不到其潛在工作能力的一半。即使不考慮誘導消費因素，設備能力也存在 50％～60％的浪費。
此外，盲目引進大型醫療設備還可能使得醫療資源分布不均現象更加嚴重。據統計，我國西南 、西北和中南地區的人口數占全國人口的 60％，而CT擁有量僅占總數的 29％。而華東、華北和東北地區則以40％的人口占有了CT總量的71％。可見，醫療設備過多地集中于經濟發達地區和中心大城市，從而減少了多數居民接受醫療服務的機會，難以體現衛生服務公平性的原則。
1．2．2 “開單提成”現象普遍存在。醫院為了盡快回收購置大型醫療設備的成本，往往通過各種手段鼓勵醫師提高設備使用率。其中較為普遍的做法就是將醫師的經濟收益與檢查費用直接或間接掛鉤，通過“開單提成”的方式返還部分檢查費用給醫師本人或診療科室。根據苗春霞等對四川省大型醫療設備使用狀況的研究，發現 CT使用中平均有 16．2％的設備檢查收入返還至診療科室17 1o這些受經濟利益驅動的診療行為將直接損害患者的經濟利益和健康。
1．2．3 過度診療現象嚴重。醫療服務具有高度的信息不對稱(Information asymmetry)特點：醫師相對于患者擁有豐富得多的專業知識和信息，醫療服務的高度專業性使得醫療決定權基本上集中在醫師的手中，從而容易出現“誘導需求”(Suppliinduced demand，SID)行為。另一方面，醫療服務屬于價格彈性較低的商品，“健康無價”的觀念使患者在面對疾病時往往對醫療服務價格不敏感或敏感性低，為改善其健康狀況不惜花費重金，往往都會順從醫師的診療意見。上述兩個原因容易致使過度診療現象的出現。
北京大學醫療改革課題組在對江蘇宿遷地區的調查中發現，很多醫院存在“小病大醫”現象。以當地口碑最好的醫院為例，每天 500多例門診患者中有近 100例／次的 CT檢查和 1例／次的胃鏡檢查，比例遠遠高于北京等城市的醫院；某些醫院的剖腹產率達 90％。有資料顯示 ，目前我國大型醫療設備使用頻繁，但多數是在做“無用功”。經檢查發現病癥的只占檢查人數的 30％，遠遠低于衛生部要求的陽性率 60％的標準。也就是說，至少有一半的患者進行了不必要的檢查。世界銀行的一項研究也表明，中國的 16％的 CT掃描沒有必要。
2 弊端成因分析
2．1 政府對市場機制給醫療服務市場所帶來的影響認識不足
醫療服務涉及百姓民生和社會安定，因而是一項重要而特殊的社會福利，政府有責任保證公眾得到醫療服務并引導醫療服務市場的合理發展。現階段醫療保險制度尚不健全，政府在對市場機制所帶來的利弊認識不清的情況下就將市場機制引入醫療服務市場，勢必會導致諸多問題和矛盾。政府對醫療衛生投入非常有限，政府衛生支出占衛生總費用的比例基本上呈逐年下降的趨勢醫院在這樣的大背景下承擔“自負盈虧”的經濟壓力，就容易將負擔轉移到患者身上，使其在經濟利益受損的同時還可能面臨過度診療帶來的健康危害。
2．2 缺乏有效的監管機制
政府將醫院推向市場競爭后并未對其進行及時有效的監管，于是許多醫院趁機利用自己手中的醫療資源大肆創收，成為導致醫療費用居高不下的又一重要原因。在大型醫療設備的配置和使用方面，由于缺乏相應的監管政策和規定，給醫療機構留下了可趁之機，從而造成醫療資源的浪費。
2．3 分級醫療制度及轉診體系未真正奏效
目前，我國尚未形成完善的醫療服務體系，政府期望中的分級醫療制度及轉診體系并未真正奏效。由于現有制度尚未提供醫院間相互轉診的誘因，使得醫院缺乏轉診動力，想方設法牢牢抓住手中的每一個患者；同時大部分患者還是依照固有觀念涌向大醫院就醫，造成大醫院“人滿為患”。其結果是最好的醫療資源并沒有被最需要的人所使用，造成醫療資源配置和利用的低效率，同時大型醫院的壟斷趨勢進一步加劇。
2．4 醫師收入分配制度不合理
醫師是一個高度專業的職業，其從業者需要在長期接受專業訓練后具備豐富的專業知識，因此醫師的培養需要社會及其個人投入大量的資源和精力。而醫師在提高患者健康水平甚至挽救生命的同時，也必須承擔巨大的診療風險。所以，如果醫院的收入分配制度無法恰當地反映醫師行醫過程中體現的高度專業性及其承擔的風險，使其實際收入與目標收入問出現差異，則醫師就很可能利用信息不對稱和醫療服務價格彈性低的特點鼓勵患者接受不必要的醫療服務，以彌補其差收入。而患者利益卻因此受到損害。
3 建議
3．1 明確市場機制對醫療服務市場的影響，對低收入人群采取相應的救濟措施
政府引入市場機制的目的在于給醫療服務市場帶來活力并解決患者就醫中存在的問題。但目前百姓“看病貴、看病難的問題并沒有得到實際解決。在認識到市場機制對于醫療服務市場存在局限性的同時，我們必須采取措施以盡可能地減少其負面影響。尤其必須保證低收入人群能接受必需的基礎醫療保健。這就需要政府制定救濟制度并嚴格實施，以體現資源使用的公平性。另外，對于公立醫院，建議強化其公益性質，促使其積極承擔更多的公眾醫療救助責任。
3．2 建立有效的監管機制并整合現有資源
加大對醫療服務機構的監管力度，構建規范的醫療服務市場。嚴厲查處“開單提成”等不法行為。對于大型醫療設備的購買和使用，相關部門需建立相應的制度準則并定期抽查，使監管部門和醫療服務機構“有章可循”，從而避免盲 目配置所導致的設備閑置或過度使用。同時，及時統計和公布各地區大型醫療設備的數量及使用情況，加強醫院之間的合作與聯系，通過資源共享合理利用現有設備。
3．3 完善分級醫療及轉診制度
通過完善分級醫療制度合理分流患者。具體來說，一方面提高小型醫院所提供的醫療服務品質，建立起患者對其的信任度；另一方面使其擔負醫療資源使用的把關責任，根據患者的病情判斷是否需要更高品質的醫療服務或需要接受何種程度的醫療服務，體現“大病到中心醫院，小病到社區醫院”的原則從而更合理地利用醫療服務資源。
3．4 制定合理的醫師收入分配制度
政府在加大對醫療服務機構扶持力度的同時，需要制訂合理的醫師收入分配制度，提高醫師收入。建議參照美國哈佛大學研究的 “以資源為基礎的相對價值標準”(Resource—baserelative value scales，RBRVS)，即根據醫師工作、開業費用和職業責任保險等權重調整收入。只有將醫師收入與疾病診治相聯系，而與藥品處方和設備檢查脫離開來，才能從根本上杜絕“以藥養醫99％~6以械養醫”現象，進而解決百姓“看病貴”的問題。
參考資料
[1] Dranove D，Mark A．Satterthwaite．Monopolistic competition when price and quality are imperfectly observable[J]．Journal ofHealthEconomics，1992，23(4)：518
[2] National Bureau of Economic Reserch．The effects ofcompetition on variation in the quality and cost ofmedical care[EB／OL]．http：／／www．nber．org／papers／wl1226．2005．2007，3，1．
[3] 卞 鷹，莊寧，孟慶躍，等 ．PET運行成本及服務效率分析[J]．中國衛生經濟，2o02，8(21)：15． ．
[4] 佚 名 ．大型醫療設備“購買競賽”之風不可長[N]．新華日報，2005，12，13．
[5] 曹丹佳 ．大型醫療設備檢查費用面臨瘦身風暴[J]．中國衛生產業，2006，4：80．
[6] 雷海潮 ．大型醫用設備地理分布公平性的評估方法研究[J]．中國衛生資源，1999，2(2)：14．
1.資料與方法
1.1 一般資料采用整群隨機抽樣的方法，在2010 級寧波衛生職業技術學院護理學院高職護生中抽取 2個大班，分別為實驗班（104名）和對照班（98名)， 兩班均為女生，年齡21?23歲，實驗班平均21. 72 歲，對照班平均21. 68歲。兩班年齡、各科目學習成 績比較，差異無統計學意義（均P>0.05)。入學以來 兩班所學課程相同，授課教師屬同一教學團隊。
1.2 方法
1.2.1課程設置改革實驗班按人體系統進行課程 設置，將基礎醫學與臨床護理一體化融合。例如將消 化系統部分設置成《消化系統基礎醫學與護理》_門 課程，其中以成人內外科常見消化系統疾病患者護理 為核心，同時融合了消化系統的解剖、生理、病理、生 化及藥物應用等基礎醫學的相關內容。課程在第3 學期開設，總學時70學時，在校理論課56學時，實驗 實訓課14學時，加醫院工學結合教學1周（30學時）。 《消化系統基礎醫學與護理》為學院自編教材，主編為 學院院長葉國英教授，根據工學結合教學要求，按項 目一任務結構和護理工作過程組織編寫內容，從護理 案例導入到護理工作過程（護理評估、護理診斷、護理 目標、護理措施、護理評價），輔以背景知識、知識拓 展，最后設有技能訓練、思考與練習，共有5個項目， 每個項目下又有若干任務。對照班課程也進行了改 革，但只是進行了相應的整合，消化系統部分的基礎 醫學與護理整合在《人體形態》、《人體機能》、《用藥護 理》及《內外科護理》[2]4門課程中。課程分別在第1、 2及3學期開設，消化系統部分的基礎醫學與護理在 4門課程中加起來學時數為77學時，在校理論課54 學時，實驗實訓課23學時，加半天醫院工學結合教學 (3學時），兩班主要教學內容與時數見表1。
1.2.2教學方法、方式改革兩班在校理論課、實驗 實訓課的教學方法、方式相同。但實驗班在醫院接受 的工學結合教學有所改進，本院在寧波市8所綜合性 醫院設立臨床護理教研室[]基礎上升格建立了臨床 學院，為高職護生工學結合教學的順利進行和可持續 發展提供了重要保障。實驗班護生分4組去其中的4 所醫院進行工學結合教學。具體方法：每組護生上午 跟隨醫生工作，下午跟隨護士工作。醫療帶教老師為 護生進行床旁查房、進行典型病例分析、示范本科室 入院患者的體檢及常見臨床操作；護理帶教老師為護 生示范如何接待本科室出入院患者、本科室常見臨床 護理操作、介紹“如何進行護理病歷的書寫”及床旁示 范“如何采集護理病史”本院帶教老師組織管理護生 的工學結合教學并進行1?2次的典型病例分析教 學。每個護生要求做到：對1?2例患者做好入院、院 內及出院的病程記錄；采集1?2例患者病史，書寫 1?2份完整的護理病歷，完成1?2份完整的護理計 劃，根據護理計劃對1?2例患者開展整體護理；及時 觀察患者用藥情況，包括療效及不良反應，能對患者做 好藥物使用的解釋工作；對患者做好入院宣教，在護理 過程中做好與患者的溝通，并隨時開展必要的健康教 育，對患者做好出院指導；認真書寫每曰的“實習曰 記”。對照班的工學結合教學主要為常規的臨床見習。
1.2.3課程設置和教學改革效果評價①考試成 績。實驗班在《消化系統基礎醫學與護理》課程期末 考試結束后，計算選擇題、填空題、名詞解釋、簡答題 及綜合分析題（病例分析題）各題型中消化系統疾病 患者護理部分的正確率（正確率=各題型得分/各題 型理論總分X10 0% )。對照班則在《內外科護理》課 程期末考試結束后計算。兩班消化系統疾病患者護 理部分的考試內容完全一樣。②問卷調查。在參考 相關文獻[3 4]基礎上自行設計調查表，共7題，取Ii kert 3級（肯定、不確定、否定）評價。在《消化系統基 礎醫學與護理》課程結束后，對實驗班護生發放調查 問卷104份，問卷有效回收率100%。
1.3統計學方法計數資料以例數和百分比表示， 數據比較采用w檢驗，檢驗水準a = 0. 05。
2 結果
2.1護生期末考試成績兩班護生各題型的正確率 比較，見表2。
2.2 實驗班護生對課程設置和教學改革的評價 見表3。
3 討論
3. 1 “基礎醫學與臨床護理一體化融合”課程設置和 教學改革能形成教學合力、發揮協同效應學科之間 無法形成教學合力，未能發揮各學科之間的協同效 應，不利于學生知識的拓展和視野的開闊，不利于學 生能力的培養和綜合素質的提高[1]，是按學科進行課 程設置的缺陷。在我國高等醫學和護理本科教育中 已有打破學科界限的課程設置的研究，例如大連大學 醫學院進行了綜合大課程設置的探索[1]，中國協和醫 科大學以綜合課程為主，提出“人體功能和基本需要 模式”的課程設置，錦州醫學院提出“以器官系統為中 心”的醫學基礎課程設置，第二軍醫大學推出“人的生長過程+學科”的課程設置[5]。但在高職護理教育 中，還未見相關文獻報道。教育部關于全面提高高等 職業教育教學質量的若干意見（教高[2006]16號）文 件中指出，高等職業院校要加大課程建設與改革的力 度，增強學生的職業能力，積極與行業企業合作開發 課程，根據技術領域和職業崗位（群）的任職要求，參 照相關的職業資格標準，改革課程體系和教學內容。 教育部、衛生部關于加強醫學教育工作提高醫學教育 質量的若干意見（教高[2009]4號）文件中也指出，醫 學院校要積極進行課程體系改革，構建人文社會科學 知識、自然科學知識與醫學知識相結合，基礎醫學與 臨床醫學相結合的知識、能力、素質協調發展的新型 課程體系；著力推進教學方法的改革與實踐，加強學 生終身學習能力、批判性思維能力和創新能力的培 養；提倡早期接觸臨床，密切理論與實踐的結合。本 研究將消化系統的基礎醫學與臨床護理部分進行了 —體化融合，由正常到異常、由形態到功能、由基礎到 臨床的跨學科課程設置，拉近了基礎醫學與臨床護理 學習的距離，建立完整知識體系，避免內容在各學科 中重復、遺忘、學生思維片面等問題，培養學生從正常 機體到異常疾病的整體思維方式，也符合整體護理的 現代護理理念。課程結束后，實驗班考試在選擇題、 填空題、綜合分析題中消化系統疾病患者護理部分的 正確率顯著高于對照班（P〈0. 05 ,P<0. 01)，從表3 可以看出，3. 27%護生認為課程設置和教學改革對 學習有幫助，3. 65%護生對課程設置和教學改革總 體持肯定態度，表明“基礎醫學與臨床護理一體化融 合”課程設置和教學改革能形成教學合力、發揮協同 效應，提高了高職護生課程學習的效果，取得了一定 的成效。當然，有26. 92%的護生對教材的編寫與組 織結構持否定及不確定態度，23. 08%的護生認為該 課程可有其他內容的融合，在開放性問題該課程設置 和教學改革還需要怎樣的改進或完善中，部分護生認 為不僅僅應是基礎醫學與臨床護理的融合，還可與護 理學基礎、健康評估、護理人文等融合，這些表明課程 設置和教學改革還有待進一步的研究和探索。
課題通過定性、定量相結合的研究，深入分析老年人健康服務需求，設計了以智能移動產品為平臺的老年人健康服務系統框架和系統功能模塊，并提出了基于系統平臺的老年人健康服務產業鏈資源整合的設想，為居家養老模式下的老年人展開個性化健康服務，實現健康老化、成功老化提供策略。
關鍵詞:
居家養老;健康服務系統
我國是世界上老齡化人口最多和老齡化最快的國家。截至2015年底，我國65歲以上老年人口達到2．22億，占總人口數的16．1%，其中65歲以上老年人口1．44億，養老問題成為社會關注的焦點。在互聯網信息技術快速發展的大背景下，政府提出了搭建養老信息服務網絡平臺的指導意見。本課題通過分析不同年齡層老年人的生活方式，從物質與精神需求等方面著手，研究居家養老模式下以移動智能終端為載體的老年人健康服務系統設計。
一、居家養老概述
居家養老是指以家為養老場所，以社區照料服務網絡為依托，以國家制度、政策、法律管理為保障，家庭養老和社會養老相結合的養老體系，是建立在個人、家庭、社區和國家支持基礎上的養老方式。“十二五”規劃中明確提出了“9073”養老模式，根據國情，90%的老人需要居家養老。居家養老成為我國居民養老的主要方式。
二、服務系統設計
服務系統設計是一種創新策略，通過系統思考整個服務中環境、人、物、信息的相互關系，以滿足用戶需求為目標，通過改善整個服務流程與體驗，為用戶構建一種新的服務價值，提供物質產品和非物質服務的綜合性解決方案，最終提升用戶消費滿意度。服務系統設計理論最早應用于傳統制造企業營銷模式轉變、責任延伸方面，即營銷模式從銷售產品延伸到銷售產品的使用或者結果，起到提高產業效率、降低能源消耗的作用。該理論發展至今已逐步應用于制造業、服務業、農業等有形與無形產品及服務相關的多產業領域。運用服務設計理論進行老年人健康服務系統設計，通過大數據統計、分析老年人的個體信息，從老年人的根本需求出發進行歸類細分，按需設計系統功能模塊，以互聯網數據交換實現醫療、家政等服務輸送，打造智慧居家養老服務新模式。同時通過系統閉環設計，即老年人的使用反饋，進一步維護、更新系統，以創造出更優化的服務。
三、老年人健康服務需求分析
健康是由生理、心理和社會適應組成的一個整體，不僅僅是沒有疾病。影響健康的因素包括個人的健康行為(體育鍛煉)、個人的能力和處理(壓力的)技巧、社會經濟環境、物理環境、醫療保健服務等。老年人的健康服務需求包括物質生活照料、精神文化享受以及醫療保健護理等，受到年齡、學歷、家庭等因素的影響，不同的老年人對健康服務的需求必然不相。課題組以定性、定量研究相結合的方式對無錫市區167位老年人進行了深度訪談，其中年輕老年人(按照世界衛生組織對老年人的劃分，60到74歲的人群稱為年輕老年人)為129人，占訪談總人數的77．2%。調研發現，由于機體功能的衰退，老年人自我照顧與社會(家庭)服務能力逐步下降，同時對醫療健康服務的需求逐步上升。盡管如此，隨著社會和科技的發展，現在的老年人尤其是年輕老年人身體都較以往更健康。
(一)生理健康
隨著年齡的增加，老年人會出現生理上的衰老，如智力的減退導致記憶力和理解力下降、消化系統的衰退導致飲食咀嚼費力、骨骼系統的衰退導致行動能力下降，此外還有視力減弱等等。被訪談老年人多能生活自理，但都患有一定程度的慢性病，如高血壓、關節炎、頸椎炎等，其對醫療、保健等有較多的需求。被訪者均表現出對健康養生、醫療保健的關注，具體包括定期體檢、收聽/看養生類節目，使用家庭醫療/保健儀器，如血壓計、血糖儀等，按摩儀，足浴桶等。
(二)心理健康
老年人生理特征的變化也伴隨著心理特征的變化，主要為疾病、認知障礙、社交變少等帶來的抑郁、煩躁、多疑的消極情緒。此外，伴隨著家庭結構的空巢化，老年人對情感與精神需求則比以往更明顯，渴望得到親情和精神的慰藉。82．3%的被訪談者承擔一定的家庭工作，如接送第三代上下學、買菜做飯、打掃衛生等體力勞動。事實上，根據學者研究，老年人適當參與社會活動，包括力所能及的家庭服務一定程度上可以成為其生活的精神動力，有助于其成功老化。
(三)娛樂活動
受年齡特點影響，被訪談者平時的主要活動鍛煉為散步、小區健身器材鍛煉、廣場舞等運動。娛樂消遣上以看電視居多，其中43．1%的年輕老年人有使用智能手機上網習慣，這部分老人多屬于“嬰兒潮”一代(1946～1964年出生)，總體表現為文化素養較高。其主要使用手機瀏覽網頁/新聞、微信朋友圈、QQ交流以及收聽廣播、音樂播放等。這些老年人會通過微信等與家人、親戚、朋友進行實時溝通，分享信息，并有少數年輕老年人會使用照片美化、小視頻編輯等App。通過調研可知，城市老年人，尤其是年輕老年群體對智能移動終端使用，為互聯網技術下的健康服務系統平臺的推行提供了可能。老年人健康服務系統平臺可以借助智能手機等移動智能終端，借助信息技術和物聯網技術，實現平臺中多方的溝通與互動。總體上，老年人健康服務需求呈現多層次、多元化的特點。
四、老年人健康服務系統設計原則
從產品設計的角度來說，老年人健康服務系統設計要根據老年人的生理接受性和認知特點，遵循以下兩大原則:1)易用原則:設計者要在認知心理學、系統設計等理論指導下，充分分析老年人的邏輯思維和使用習慣，確保系統操作簡單易用。平臺界面應當簡單明了，層級合理、切換方便。界面中圖案、文字等要符合老年人辨識能力和認知能力。2)至美原則:操作界面應關注老年人的審美，并遵循形式美法則，色彩、圖案、圖標的設計要給老年人以美的享受。
五、老年人健康服務系統框架
圍繞老年人的核心需求，居家養老模式下的老年人健康服務系統設置五大常用功能平臺，即醫療服務系統平臺、康復護理服務系統平臺、健康養生服務系統平臺、家政服務系統平臺和精神慰藉服務系統平臺。另外設置緊急呼叫系統和投訴管理功能，前者實現緊急狀態下的求助呼叫，后者方便老年人用戶及其家屬進行服務反饋與投訴，實現系統閉環設計，優化服務，具體如圖1所示。信息平臺以手機等智能終端為載體，由社區提供服務管理系統，平臺的維護與管理由網絡工程師、醫生、營養師、心理咨詢師等跨領域專業人員組成，通過分析養老信息集成平臺的內容數據和用戶數據，為老年人進行身體狀況和心理發展進行測試和評估，建立健康檔案，判斷老年人需要的服務層次和類型，制定個性化健康管理服務，通過安排定期體檢、開展健康培訓等，讓老年人實時了解自己的健康狀況，實現科學養生與及時醫療相結合，提高生活質量。
(一)醫療服務系統平臺
醫療服務系統平臺通過數據中心，與社區醫院進行老年人醫療信息數據交換，為老年人接受基礎醫療診斷提供服務，同時，系統平臺還可以與社區醫院、中心醫院形成遠程醫療信息系統，為老年人醫療診斷提供更優質服務。此外，緊急呼叫系統直接連接社區醫院急救中心信息平臺，為老年人急救提供保障。
(二)康復護理服務系統平臺
康復護理服務系統平臺可設置醫療康復服務和醫療康復知識模塊。次系統平臺主要針對失能老人的醫療康復服務，具體除了血壓和血糖的檢測、就醫陪護、代配藥等，還包括褥瘡護理、幫助服藥、排泄、介護、疾病的康復護理。失能老人的家屬可以通過此平臺選擇具體的醫療康復服務。此外，家庭照料人員也可通過醫療康復知識模塊獲得專業學習。
(三)健康養生服務系統平臺
分析老年人的健康層次與需求(如圖2所示)，隨著年齡的增長，老年人對醫療的需求程度增加;相反，年輕老年人由于生活條件的改善和信息獲得渠道的增多，其健康觀念正在逐步變化，即從以往有病才治病的傳統觀念及習慣，轉變為治未病、保健養生。因此，健康服務系統平臺可以設置健康飲食模塊和養生保健模塊。營養師根據老年人的個人信息，為其提供膳食搭配方案選擇。養生保健模塊可以提供形式多樣的養生保健信息，如中醫養生講座、保健操視頻等。同時，系統平臺若與餐飲中心、有機農場或者凈菜配送中心實現信息交互，即嵌入農產品電子商務商對客訂購模塊(B2C)等，則不但為老年人的健康管理提供基礎保障，更能延伸到農業、商業等不同的產業鏈，形成老年人健康服務產業群。
(四)家政服務系統平臺
老年人通過家政服務系統平臺選擇衛生清潔、洗衣、烹調、購物等服務，平臺通過與家政服務公司實現數據聯網，提供相應的服務與人員。
(五)精神慰藉服務系統平臺
我國家庭規模目前呈現小型化、多樣化趨勢，單人家庭、空巢家庭比例增加，其中空巢老人占老年人總數的一半以上，獨居老人占老年人總數的比例也在增加。老年人的情感需求增加，可通過此平臺選擇聊天、讀報、陪同等精神慰藉服務，根據自身需求決定服務的頻率和內容。此外，老年時期仍是思維成熟、智慧發展時期，平臺可設置網上“老年大學”，方便老年人學習充電，充實日常生活。
六、老年人健康服務系統流程及界面設計
老年人健康服務系統客戶端可安裝在蘋果iOS和谷歌An-droid操作系統上，手機通過Wifi或4G接入。老年人及其子女家屬可共享賬號信息，檢測、調整服務需求，同時對健康指標實時監控。具體操作流程如圖3所示。用戶打開健康服務系統APP，進入注冊界面，輸入老年人基本信息，包括年齡、性別、收入、文化程度、家庭結構與人數、住址等基本信息。確認資料、提交后進入登錄界面，設置用戶名和密碼，并以醒目字體提示保存密碼，以保證之后自動登錄，簡化操作。進入主界面，用戶可直接輸入近階段健康數據，包括體重、身高、睡眠狀況、常見疾病、遺傳病史、心率、血壓等近階段身體指標，建立健康數據檔案。系統平臺根據用戶信息分析及需求匹配分析，將反饋信息推送給用戶。提供個性化服務模塊和個性化服務推薦模塊。用戶可自主選擇個性化服務模塊或者選擇系統推薦的個性化服務模塊。為老年人提供差異化的產品和服務。系統設置健康數據更新的消息提醒，并隨著用戶定期更新個人健康數據，系統平臺也更新量身定制的健康服務。頁面風格定制。系統提供默認頁面及其他待選頁面，用戶可根據自身的風格愛好自行設定，體現人本服務理念。老年人健康服務系統總體呈現多層次、多元化的特點。
七、總結
居家養老模式下，為了確保老年人得到物質與精神的全方位關懷，運用互聯網信息技術，搭建健康服務系統平臺，為老年人展開個性化健康服務，通過醫養結合實現健康老化、成功老化。
參考文獻:
［1］睢黨臣，彭慶超．“互聯網+居家養老”:智慧居家養老服務模式［J］．新疆師范大學學報，2016(9):128-130．
［2］陳寧．國外“醫養一體化”服務模式發展經驗及對我國的啟示［J］．中國藥房，2017(11):1441-1442．
［3］姜霖，王勇彬．基于良好溝通的老年人產品設計策略［J］．美術與設計，2017(1):181．
［4］何迎朝，左美云，丹．四種常用人口老化理論的集成研究［J］．中國老年學會雜志，2016(5):2270-2271．
關鍵詞：醫療服務；成本測算；成本控制
在當前醫療體制不斷改革的情況下，醫院發展正面臨著嚴峻而又復雜的形式，開展醫療服務項目成本測算是未來發展的客觀要求。加強醫療服務管理，合理地進行各種收費價格的申報，系統科學的安排預算、增加成本的治理機制減少醫療消耗是目前行業內大多醫療從業者得到應有補償的基本要求。
一、項目研究背景
在市場經濟體制下，我國醫療服務業既是公益利產業，同時又是生產經營性產業，醫療服務投入的是醫療服務過程中本身的勞動力以及由勞動力轉化的物化勞動，而在醫療服務過程中產出的則是為社會提供的有效的醫療服務。醫療服務的成本則是在醫療服務過程中由腦動力以及物化腦動力消耗的貨幣表現。
二、醫療服務項目成本測算及成本控制的必要性
我國在2009年-2011年國家醫療體制改革的方案中，明確提出了要“降低醫療服務成本”，在這一形勢下，進行醫療服務成本的測算與控制是控制成本和獲得成本優勢的前提條件和有效途徑。通過對醫療服務成本進行核算和控制，可以很直觀地發現在同等收費標準化的情況下，有哪些項目的成本存在消耗過高的情況，從而可以為醫院優化成本支出結構提供理論支持。同時通過有效的提前進行測算是檢驗醫院是否存在醫療服務資源浪費以及檢驗資源配置是否合理的有力依據。因此，探究醫療服務項目成本測算與控制，需要對成本控制這一部分進行科學而有效的控制，找到成本控制的有效戰略，無論是對醫院還是患者都具有很重大的意義[1]。
三、醫療服務項目成本測算及成本控制存在的問題
1.對醫療服務成本測算及成本控制缺乏認識
很多人認為醫療服務成本的控制與核算只是醫院領導的事情，醫院相關工作人員倘若能夠有效地處理好醫療服務成本測算與控制的相關事宜，則根本不需要政府出臺相關的法律政策，在人類發展的進程中，醫療服務是由社會來提供的，他是人類發展的一個必然趨勢。醫院需要結合各科室相關工作人員討論方案做好績效考核工作，績效考核是醫院發展取得基礎數據最重要的來源。交市衛計委和市物價部門審批，批復后才能執行，對成本的測算和控制都有至關重要的作用。但是，在實際的醫療服務工作中，醫療服務人員缺乏對成本測算以及控制的相關認知，相關工作人員在事前對相關醫療服務的成數據沒有進行收集與總結，成本核算缺乏相關數據，事后的測算以及控制轉變為多層次的事后控制，對成本的控制根本毫無作用[2]。
2.成本測算及控制手段的落后
目前，醫療服務行業在成本測算和控制這一塊兒主要依靠預算和決算的管理方式，在實際管理過程中，醫院并醫院在提高運行效率方面需要提高對動態數據的管理與控制，但是子啊顯示的管理中醫院在對動態數據的管理與控制方面尤其緩慢。無法適應市場競爭的需要，醫院在實際管理中需要將預算編制方案與實際政策執行之間相結合，同時，在管理過程中預算管理與責任會計核算管理體系之間也應該保持一致。然而在實際的管理中預算編制既沒有實際執行同時也沒有與會計責任制之間保持一致，三者之間沒有達到有機結合。這樣，得到的預算成本信息并不全面，并且缺乏可信度和精確度[3]。
3.成本測算與控制留于形式，控制體制不夠完善
醫院在成本測算與控制這一塊兒流于形式，在醫療服務成本控制方法具體實施時并沒有對成本進行事前、事中以及事后的連續跟蹤全過程進行控制。目前，我國在對醫療成本的核算方面并沒有具有權威性和規范化的成本核算機制和軟件。機制和信息軟件的缺失導致成本核算前期無法制定標準一致的控制方法，中期無法揭示成本控制之間的差異，后期的成本控制以及服務成本的管理基本難以實現[4]。
4.當前醫療價格調整的對成本控制造成的局限性
當前進行醫療價格的調整需要在實現醫藥分開、藥品和耗材零差的情況下進行服務價格測算，在對服務價格的測算調整中需要把握“總量控制、結構調整”的原則下進行醫療服務價格的調整與管理。必須將總體控制在一個有升有降的環節，這樣才可以基本維持總體價格水平不變，具有一定不可變動性與局限性[5]。
四、實施成本測算及控制的具體措施
醫療服務價格測算有多重方面的作用：一方面是為了規范醫務人員的醫療服務行為；另一方面可以則是為了激勵醫務人員，充分調動醫務人員的工作積極性；最后則是為了從根本上解決“以藥養醫”“看病貴、看病貴”等問題。構建一個合理、高效的醫療服務環境需要從根本上對醫療服務環境、衛生資源環境、就以格局、醫院運轉、薪資待遇、患者對醫療服務項目反饋等多方面采用規范化運營以及合理化操作的制度。目前我國醫療服務價格的評定與制定，首先需要由國家價格部門以及衛生等主管部門制定醫療服務價格項目和定價，再由地方省級價格定價部以及衛生部門確定其轄區內醫療衛生項目基準價格及同謀，“成本分攤，按項目收費”是我國在對醫療服務價格制定方法這一塊兒主要采用的方法。醫療服務成本測算是醫療價格形成的最基本的原則，需要通過成本補償以及利益補償等一系列的調整才能夠正常運行。
1.規范醫療人員醫療服務行為
近幾年，隨著醫療體制的不斷改革，醫院之間相互競爭越來越激烈，降低服務成本，提高服務質量是醫院在面臨行業競爭日益激烈化下最好的策略。就要依靠現代化的管理體制在市場中持續屹立下去。醫療服務人員需要意識到成本核算和管理的重要性，轉變觀念，意識到成本核算與控制不僅是醫院管理部門的工作，同時也是與自身利益息息相關的事情，從自身做起，嚴格的控制醫療服務成本，與財會部門以及核算部門緊密合作，積極配合相關部門的工作[5]。規范自身醫療服務行為，控制好實際投入的人力轉化為物化勞動之間兩者之間的截點，做到成本投入與實際收益相平衡。
2.從根本上解決“以藥養醫”問題
由過去傳統的藥品的耗材收入轉化為靠醫療技術以及醫療服務去展現醫務人員勞動價值的項目收是目前伊利西服務結構得到優化與調整的主要形式之一，而醫務人員灰色收入“陽光化”則是醫療服務結構得到調整與優化的重要表現，其次保持醫療價格總體水平穩定，對大部分患者短期內沒有顯著影響，沒有因此增加負擔是醫療服務得到優化與調整的重要內容，財政政策、醫保政策及相應的服務政策有沒有進行合理的配套與銜接是醫療服務結構得到優化與調整的關鍵保障[6]。
3.遵循醫院價格測算的審批手續
醫院成本核算是醫院進行日常成本管理的重要工具以及關鍵手段，也是醫院改革的關鍵環節。經過一系列的測算和報請醫院領導后，上交市衛計委和市物價部門審批，如果測算很合理，那么就很順利得到批復，如果醫院的測算不合理，那么市衛計委和市物價部門就會將測算打回醫院，重新修改后，再報批，直至得到市衛計委和市物價部門的批復后，醫院才能按新的價格執行，總之，醫療服務成本的核算需要根據政策規定以及醫院具體情況才能得以實行。醫院的實際資源配置為根據，根據醫院的財務指標、收費的具體標準等方面將控制指標分攤到各科室，醫院的各科室對工作量預算再進行編制，將編制后的指標上報，經過數據匯總后，將這些數據提供給院領導，以便進行及時分析和處理，控制成本、收益管理、控制計劃、自制管理，處理好成本管理、業務量控制、收益管理三者之間的關系。
五、結束語
綜上所述，醫療服務項目成本的測算及控制是醫院為實現醫療服務成本的最小化和醫療服務效益的最大化所作出的有力改革。醫院是一個獨立運營的經濟實體，日常的各種運作與管理需要將人、財、物等各方面資源的有力組合，成本核算既是成本控制的首要任務同時也是成本控制的最終目標，提高醫療服務質量和經營水平，是醫院經營管理的基本內容。筆者認為，要想在醫療服務競爭如此激烈的今天，在醫療服務行業占得一席之地，是每一個醫療服務從業者需要思考的問題。
參考文獻：
[1]王燕.醫療服務病種成本測算方法的研究[D].山東大學，1997.
[2]陶紅兵.基于單病種管理的醫院住院病人費用控制的管理策略研究[D].華中科技大學，2008.
[3]井明霞，陳景春，馬利等.新疆縣及縣以上非營利性醫院醫療服務成本測算[J].石河子大學學報（自然科學版），2013，25（3）：64-66.
[4]黃云霞，楊練，李勝.四川省村衛生室基本醫療服務的成本測算研究[J].衛生經濟研究，2012，22（11）：56-60.
[5]馬曉靜.生產理論在我國醫院成本管理中的應用研究[D].山東大學，2007.
1、老年醫療養老管理專業的建設背景
1.1 人口老齡化問題
人口老齡化問題是當今全球性的一個社會問題,國際衡量老齡化的標準為:60歲以上人口超過總人口10%、65歲以上人口超過總人口7%。21世紀的中國步入了不可逆轉的老齡社會,老齡化呈現快速增長趨勢。2010年全國第六次人口普查數據顯示:中國60歲以上人口達到1.78億,占全國總人口的13.32%;65歲以上人口達到1.19億,占全國總人口的8.92%。山東省是全國第二人口大省,但老齡化人口數卻居全國之首,其中60歲以上人口達到1413萬,占全省總人口的14.75%;65歲以上人口達到943萬,占全省總人口的9.84%。全國65歲及以上的老年撫養比由2000年的10.1%增長至2010年的12.0%,山東省的老年撫養比由2000年的l1.4%增長至2010年的13.2%。人口老齡化使老年撫養比不斷上升,導致勞動力成本加大,醫療養老負擔加重。
1.2 中國老齡事業發展的人才需求
中國與先期進人人口老齡化的國家相比,具有人口老齡化速度快、基數大、地區間發展不平衡的特點。未來二十年,我國人口老齡化日益加重,到2030年全國老年人口規模將會翻一番,老齡事業發展任重道遠。老年人口不斷增長的養老和照料需求,日益突出的醫療和服務需求,給社會的穩定和發展提出了嚴峻的挑戰,同時也加大了對老年醫療保健服務和健康管理人才的需求。老年醫療和養老是一個值得我們所有人關注的社會問題,當然,也是一個巨大的產業,兩者之間是相互關聯的,醫養結合將是未來養老產業的發展趨勢。《中國老齡事業發展“十二五”規劃》中明確提出:加強老齡學科教育和專業人才培養。按照老齡事業發展規劃和重點發展領域,統籌部署職業教育、高等教育學科專業設置,培養技能型、應用型、復合型人才,做好人力資源支撐,服務老齡事業發展。
2、國內高等院校老年醫療養老管理相關專業的發展現狀
2.1 老年服務與管理專業
人口的老齡化加劇、家庭養老功能的弱化、老年服務專業人才的短缺是老年服務與管理專業開設的背景。目前開設老年服務與管理專業的院校主要為中專和大專層次,辦學模式以三年制職業教育為主。1999年,大連職業技術學院率先建立老年服務與管理專業,培養具有專業知識和技能的應用型老年服務與管理專業人才。此后,長沙民政職業技術學院、北京社會管理職業學院、北京勞動保障職業學院、北京青年政治學院、江蘇經貿職業技術學院、南京鐘山職業學院、應天職業技術學院、新疆職業大學、四川文理學院、菏澤家政職業技術學院、淄博師范高等專科學校、青海畜牧獸醫職業技術學院等30余所高職高專院校陸續開辦了同類專業。本科層次的職業化老年教育仍是空白。杭州師范大學于2013年1月開始招收首屆老年服務與管理成人大專學歷教育學生,老年服務與管理專業負責人、杭州師范大學副校長郭清教授表示,今后會開設該專業的本科層次,并在全日制教學中開設相關專業,對接碩士、博士教育,希望培養出養老服務行業的棟梁之材。
2.2 健康管理專業