時間：2024-01-26 14:40:13
導語：在醫養結合存在問題及對策的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
關鍵詞：基層醫院；基本藥物制度；現狀；問題；對策
隨著醫藥體制改革的不斷深入，為確實解決醫療行業以藥養醫的痼疾，降低群眾治療疾病的經濟負擔，減少了農村患者“因病致貧，因病返貧”的現象發生。為此，國家發改委、衛生部等9部委于2009年8月聯合出臺《關于建立國家疾病藥物制度的實施意見》，并頒布了《國家基本藥物目錄﹒基層醫療衛生機構配備使用部分》（2009版），標志著我國基本藥物制度在基層醫院開始實施【1】。我院于2011年1月執行基本藥物制度以來，已有二年有余，現將我院實施基本藥物制度的現狀和存在的問題以及相應的對策建議，作如下報道：
1 我院實施基本藥物制度現狀
1.1、基本藥物的采購現狀。我院根據《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分2009版）》，國家確定了包括西藥、中成藥共計307種，江蘇省根據國家基本藥物制度實施意見，另增補290種，我院采購的基本藥物種類達到597種【2】。2011年1月-2011年12月底我院采購國家基本藥物58.13萬元、江蘇省增加基本藥物45.69萬元，省增采購基本藥物采購比例為44.01%，明顯高于有關部門規定的省增基本藥物采購比例不超過35%的文件精神。2012年1月-2012年12月共采購國家基本藥物86.44萬元、省增基本藥物采購31.28萬元，省增采購占比26.57%。統計基本藥物的及時率：2011年度1周及時率85.72%，三日及時率67.74%。2012年度1周及時率92.45%，三日及時率82.56%。
1.2、基本藥物使用現狀。我院使用農村合作醫療平臺，所有藥品都為基本藥物目錄內的藥品。否則在計算機不能夠錄入，保證了基本藥物的使用率為100%。基本藥物制度實施零差率銷售，絕大部分藥品價格較實施前大幅降低，門急診次均藥費為23.25元，較未實施基本藥物制度前下降26.76%，住院次均藥費為1659.34元，平均下降34.12%。
1.3、基本藥物報銷現狀。基層醫療機構基本藥物制度與新農合相結合，使得藥品零差價的基礎上進行報銷，2011年度門診報銷比例為35%、住院報銷比例為65%，2012年度門診報銷比例為40%、住院報銷比例為85%，特別是新農合慢性病管理的患者，門診用藥可報銷60%，患者藥費支出大幅度下降，門急診和住院人次數明顯上升。
2 存在問題
2.1、基本藥物目錄藥品不能完全適應基層醫院用藥習慣。基本藥物是國家組織相關專家，參考國際成功經驗和藥品有效信息精選出來的藥品，多為價格較低的普通藥品，基本能夠滿足基層常見病、多發病的預防和治療【3】。但是，通過二年來的臨產實踐，我們發現兒科、婦科、五官科、口腔科及急救藥物嚴重不足，特別是急救藥品，用藥用藥量少，價格低廉，往往不能夠滿足臨床需要。再者基層醫療機構專科疾病，往往需要專科用藥，而基本藥物目錄不在其中，往往不得不放棄部分醫療服務，使患者再次流入三級醫院，醫藥費用支出增加。慢性病患者用藥多為省增基本藥物，但使用比例的控制，導致醫療機構限制用量大、價格高的省增基本藥物的采購，導致患者投訴或醫患糾紛。
2.2、基本藥物制度與新農合平臺結合，規定醫療機構根據參合人數定額報銷，報銷超出的部分由醫療機構自負，導致醫療機構在新農合資金緊張時，大幅度減少用量大，價格高的基本藥物采購。新農合慢性病管理的患者本身常年用藥，并且只能指定醫療機構購藥，藥品的時斷時有促成了醫患關系緊張，投訴增加，滿意度降低【4】。
2.3、基本藥物制度的實施打破了以藥養醫的傳統。目前基層醫療機構收入主要來源的業務收入和財政補助，基層醫療機構人員工資和其他待遇都出現明顯的提升，說明新醫改過程中，基層醫務人員收入得到保障。但目前，財政補助額度不夠、不能及時到位，導致基層醫療機構收入增長緩慢，影響到了工作人員收入提高，也影響到了基本藥物制度的實施效果。基層醫療機構在身缺少藥品凈收入的情況下，通過增加檢查項目和提高診療費用，會導致“三合理”制度執行不到位。
2.4、部分常規藥品因成本上升，生產廠家停止生產或減量生產，導致醫療機構藥品缺貨甚至斷貨，導致在一定程度上阻滯了醫療機構的業務發展。個別藥品價格較實施基本藥物制度前提高不少，患者難接受或不理解，易促成患者投訴和醫患矛盾。
3 對策及建議
3.1、基本藥物制度實施仍處在初期階段，在生產和配送環節存在不足，導致藥品供應中斷，各醫療機構應該根據上年度同期用量和機構發展情況，建立藥品貯備機制，保持三個月正常用量的庫存。
3.2、藥品采購應采取多元化機制，設定一定比例的網下采購權利，以便在斷貨，缺貨或是急需藥品時，做到自主采購，同時采取不同的支付政策。衛生行政部門建立健全網下采購藥品的監管制度，保證合理、合法、合規【5】。
3.3、加大基本藥物制度的宣傳力度，在基層醫療機構診療區設立咨詢處，公開基本藥物在采購、管理、使用、報銷等方面的相關信息。讓患者充分理解目前基本藥物制度現狀，加強與醫務人員的配合力度，減少投訴，促進基本藥物制度穩妥推進。
3.4、加強新農合報銷監管力度，杜絕違規虛假報銷，控制慢性病用藥的處方量和報銷比例，杜絕此類藥品重新進入流通環節，減輕新農合資金壓力，保障基本藥物制度健康發展。
3.5、基本藥物制度是新醫改的一項重要內容，并不是完全意義上的藥品政策，它不能解決所有藥品相關問題。建議應該不斷完善國家和地方的藥品政策，藥品管理部門應在源頭上抓好藥品的管理，不僅僅抓藥品的治療和采購，更要抓好藥品的流通，為基本藥物制度的可持續發展提供健康環境【6-7】。
4 結語
基本藥物制度是適應基本醫療衛生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲取的藥品，是新醫改的重點工作之一。
在基層醫院實施取得了一定的成效，我院門急診次均藥費為23.25元，較未實施基本藥物制度前下降26.76%，住院次均藥費為1659.34元，平均下降34.12%，極大的減輕了群眾的經濟負擔，初步遏制了因病致貧、因病返貧現象。但是，在二年的實施過程中，我們發現還存在著不少問題，通過以上的問題分析，我們結合我院的實施現狀，提出上述一些不成熟的建議，以期能在實踐中進一步完善和探索，旨在促進基本藥物制度在基層醫院順利實施，保障患者的基本疾病的診治需求。
參考文獻：
[1]衛生部、國家中醫藥管理局、國家藥品食品監督管理局。關于印發《關于建立國家疾病藥物制度的實施意見》的通知[z]，2009。
[2]江蘇省人民政府。江蘇省推行國家基本藥物制度的實施意見[z]，2010。
[3]池春明，歐湘峰，潘柳嬋。基層醫院實施國家基本藥物制度存在的問題分析[J]，中國藥房，2011，22（48）：4600-4601。
[4]謝杏苗。基層醫院實施國家基本藥物制度效果分析[J]，現代醫院，2011，11（11）：92-93。
[5]劉也良。藥品采購形式需要多元化[J]，中國衛生，2012，7：44-45。
摘要：介紹了草原生態恢復與可持續發展的重要性和迫切性，總結了其發展中存在的問題，并提出對策，以期為草原生態恢復與可持續發展提供參考。
關鍵詞：草原生態恢復 可持續發展 重要性 存在問題 對策
內蒙古草地資源豐富，但面臨著逐年退化、面積日益縮小的危機，其中主要原因有過牧 、開墾 及礦產開采。其中草原礦產開采是重要原因之一，而由于受利益驅動、牧民增收壓力大、國家政策導向效應等諸多因素影響，草場也出現過度放牧和內蒙古部分旗縣牧民將成片草場開墾種糧的現象，使得草場退化。由于多年來的超載過牧，中國90%的草原出現了不同程度的退化問題，草原生態恢復與可持續發展顯得極為重要與迫切。近幾年，從中央到地方，都逐步開始意識到草原生態保護的重要性，草原生態恢復與保護的理念已經逐步樹立，“畜南下、禽北上”的想法也是一種正在考慮中的新思路。
一、草原生態恢復與可持續發展的重要性與迫切性
在我國廣袤的國土總面積中，擁有各類天然草原（地）總面積為4億hm2，且草原多集中于西部和北部，由于地勢高亢，土壤多呈沙性，沙源豐富，易成為沙塵暴的發源地。因此，從環境保護的角度上來看，草原生態建設與可持續發展本就十分重要，若建設良好，則是一道綠色生態屏障，固土蓄水，緊鎖沙龍，保護東南部地區冬春無沙塵之憂、夏秋少洪水之患；而若保護不力，則植被覆蓋度顯著下降，固持水土能力大幅降低，夏秋多雨季節極易形成洪水，使東南部地區河道和水庫淤積，釀成洪災；而冬春季節極易起塵揚沙，沙塵暴東侵、南下，很容易給東南部地區人民的生活帶來重大影響[1]。
二、存在的問題
1.保護理念已經確立，但思路期待完善與可持續性
在草原生態治理的思路和方向問題上，目前還存在草原生態治理政策綜合性、整體性、全局性特點不強，還存在“頭痛醫頭，腳痛醫腳”、“走一步、看一步”的傾向，政策預期和項目前景不明確。草原生態治理缺乏長期、可持續性制度和休禁牧制度等，且草原生態治理方式都有一定期限和范圍[2]。同時，在制訂政策與項目時，往往優先考慮了以草為本，以草和畜為出發點和著力點，卻偏偏忽視了人的主體地位，以致政策和項目常得不到牧民群眾的支持。
2.亟待提高科技水平解決牧民的經營性問題
草場家庭承包到戶實行后，牧民也面臨著許多生產和生活上的經營性、技術性難題。尤其是純牧區，當地工業、服務業都比較落后，就業機會少、收入渠道窄，牧民的收入幾乎全部來自于草原畜牧業，在這種條件下，牧民想增收致富，又無其他科學技術指導，只有靠多養牲畜來提升效益。同時，隨著近年來牧區和外界溝通的增強，牧民的交通、生活、通信、教育等成本日益上升，也更加需要牧民從有限的草地上獲取更多的收益來維持現今的高消費，這樣必然導致草原不堪重負，致使草場退化，生態環境惡化。
3.監督權力亟需加強，且監理經費不足
由于草原管理機構位勢低，草原監理部門在執法方面存在很大困難，在處理草場糾紛、工業征占用等問題時，往往執法能力弱，缺乏地方政府的大力配合，無法完成執法任務，或聽而任之。同時，由于經費不足，草原治安派出所、草原經濟民警隊缺乏必要的執法設備，執法過程中取證困難，制約了執法工作的正常開展。
三、對策
1.退牧還草，利國惠民
對于草原保護和建設，要“小草，大事業”，即草原生態恢復與可持續發展中極理想的對策還是退牧還草。通過退牧還草，完善生態屏障，改善經營方式，促進經濟的發展，促進畜牧業的發展[3]。這項工程在項目實施地區，既有效益又能保護生態，還能得到實惠。另外，還應加大對畜牧業特別是草原的投入，在某種情況下，對牧區應重點扶持，這也是中央的政策。不僅農業上要加大投入，還應在環境和生態方面加大投入。此外，還應發揮國內國際慈善機構、基金組織的作用，吸收民間的投資。總之，逐步加大對草原的保護和建設，對牧民實施科技普及與培訓，在科技研究上既要重視基礎研究，又要有針對性地解決關鍵的技術問題，促進草原全面協調發展[4]。
2.落實草原有償承包責任制落實草原分戶有償承包使用，理順草原管理體制，合理利用草原，防治“草原無主、放牧無界、使用無償、建設無責”，使草原的管、建、用同責、權、利相結合，適應現階段家畜私營形式的首要措施。這項工作在很多地方還只停留在口頭上，沒有得到落實，因此，各級政府、領導、業務部門要依據《草原法》，全面徹底地落實草原有償承包責任制，健全投入機制，明確建設責任，真正做到“誰承包、誰建設、誰受益”，才能調動農牧民主動建設草原的積極性，也才能從根本上遏制草原退化，促進植被恢復。
3.以草定畜，科學合理利用草地資源加強草原圍欄建設，以草定畜，以畜定草，嚴格控制牲畜數量，實行劃區輪牧，科學合理利用草原，用養并舉。在合理利用改良草場時，必須有正確的指導思想，首先要明確，草原是牧業生產資料之一，不單純是自然綜合體，更不能認為是荒地。在研究、改造它的時候，必須具有生產觀點，而在利用中應該強調，要利用它就必須付出一定的勞動進行保育，才能使它充分發揮自然生產能力。只有通過一系列的人為措施，才能維持并逐步提高草場生產力，使牲畜得以穩步發展。
4.充分發揮夏季草場，發展季節畜牧業依據草原的季節分布特點，在調整畜群結構，提高適齡母畜比例的基礎上，充分利用夏季草場的牧草優勢，適時轉場輪牧，發展季節性畜牧生產，擴大出欄率和商品率，這樣不僅能夠增加農牧民收入，還可以有效減輕冬春草場的放牧壓力，防治進一步退化。此外加強人工草地建設，生產足量優質飼料，增加牧草貯備，降低放牧家畜對天然草原、尤其是冬春草原的壓力，促使退化草原的自然恢復。
5.加大鼠蟲害防治力度，鞏固防治成果草原鼠蟲害防治工作是草原保護工作的重要一環，《草原法》明確規定“縣級以上業務部門必須加強草原建設，搞好鼠蟲害防治工作”。因此，必須從落實科學發展觀的高度來認識鼠蟲害防治工作的重要性。首先要認真各項防治措施，理清工作思路，加大投資力度，加強隊伍建設。二是加強預測工作，建立健全預報體系，不斷改善預測預報工作的手段。三是健全目標責任制，把草原鼠蟲害的防治工作同農牧民草原承包有機的結合起來，充分調動他們的積極性。四是大力推廣以生物防治為主的無公害藥物防治技術，保護天敵，不斷探索新的防治措施，加大鼠蟲害綜合防治力度，變被動防治為主動防治，才能有效地減輕鼠蟲害對草原的危害。
6.加強草原毒草的防除以牧區草原為重點，建立重大毒草災害報告制度。實施草原毒草調查、技術規程和防治標準，逐步減少毒草災害造成的經濟損失。開展毒草災害的風險評估、生態示范工程、防治機具購置、治理設施的建設、除草藥劑的研制及基層技術人員的培訓工作。
參考文獻：
[1]林立.草原生態問題及對策[J].水利規劃與設計，2005（3）：20-22.
[關鍵詞] 改進醫院收入分配制度
醫院作為一個特殊的事業單位,其發展與壯大直接影響著全國人民群眾的身心健康,有力推動著我國醫療衛生事業的發展。隨著市場經濟體制的日益完善,事業單位改革的逐步到位,各級政府對醫院的補助逐漸減少,醫院由原先的全額撥款過渡到經費自理,這從根本上不斷引導醫院實行醫療服務收入與醫務人員收入相掛鉤的分配制度。隨著群眾“看病難、看病貴”現象成為社會熱點問題,衛生部明確要求衛生醫療機構不準實行藥品、化驗檢查及其他醫學檢查等開單提成,取消醫療業務收入與醫務人員收入直接掛鉤的分配模式,堅決杜絕醫務人員收入同醫療服務收費掛鉤的現象。但目前大多數醫院依然在執行醫療服務收入與醫務人員收入掛鉤的分配制度,在實行醫療衛生體制改革的形勢下如何調整分配模式、充分調動醫務人員的工作積極性,引導和促進醫院的健康發展,這是各級政府、衛生主管部門和醫院共同關注的重點。現就這一分配制度存在的問題進行認真剖析,并就如何改進分配制度提出個人的建議。
一、存在問題
醫療服務收入與個人收入相掛鉤的薪酬模式最大的好處就是將個人收入與單位效益相結合,扭轉了過去醫務人員不在乎工作效率、不關注醫院收入、不關心醫院財務狀況的不良現象,引導大家都來關注這些問題,應該說這種模式在一段時期為醫院財富的積累、成本的降低,促進醫院取得很大的發展起到過積極作用。但隨著時間的推移和經濟的發展,這種分配模式逐漸暴露出自身的局限性,引發了許多問題。
1、導致醫療行為脫離了救死扶傷的傳統
這種分配模式在激勵醫院提高經濟效益的同時,也導致了醫療行為的趨利性,部分醫院為了實現自己的利潤目標,給各科室下達較高的收入任務指標,經過層層分解最終到了醫生頭上,并建立嚴格的考核機制,部分醫生為了完成任務指標,實現自身經濟利益的最大化,不顧職業道德和患者具體情況,盲目開進口藥、高價藥,進行濫檢查、實行過度醫療,由此造成患者醫療成本的增加和群眾看病貴的現狀,帶來了社會問題,影響了醫院救死扶傷的良好形象。
2、影響了醫療服務質量的提高
在制定這種分配模式時沒能考慮醫院的社會效益和長遠利益,致使對醫療活動缺乏有效的全程控制,責、權、利不明確,經濟指標與醫療服務質量缺乏有機結合,導致醫生只顧完成自己的任務,實現自己的收入不能激發醫務人員的工作責任心、促進服務質量的提高,影響了醫療服務質量的提高,致使醫療事故頻發。
3、導致職工間收入的不平衡
由于目前醫療服務價格存在著一定的不合理性,加上各科室的工作性質和業務量不同,院方對此的投入也不盡相同,單純以經濟效益作為衡量科室、醫生工作的標準,必然導致醫院各科室之間收入的差異,這種差異也會形成個人之間薪酬的差異,造成醫生收入的不平衡性,這在一定程度上影響了醫務人員的工作積極性,而且加劇了醫療行為的趨利性。
4、違背了有關規章制度和職業道德
這種分配模式促使醫務人員為了自己的經濟利益違背了職業道德和做人的良知,人為的加重了患者的負擔,這是造成群眾看病貴的原因之一,嚴重違反了衛生部關于醫療機構“八不準”的規定,同時與近年來的全國衛生工作會議精神相違背。
二、產生問題的原因
醫院應屬于社會公共醫療范疇,理論上應為非盈利性的國家事業單位,但由于政府長期對其只是實行低標準的定額補助,投入嚴重不足由此造成“逆差”式經營矛盾日趨突出,如果不積極創收,連正常的辦公經費和工作人員的正常工資都無法保證,將影響醫院的正常運轉,更不可能進行醫療設備的更新,談不上促進農村醫療衛生事業的發展,因此造就了符合當時形勢需要的醫療服務收入與醫務人員個人收入相掛鉤的分配模式。
三、對策與建議
為適應醫療衛生體制改革要求,切實解決醫院經營機制、管理機制和收入分配制度中存在的問題,筆者認為必須從如下方面對現行分配機制進行改革:
1、要加大政策的宣傳力度
為切實取消醫療服務收入與醫務人員個人收入相掛鉤的分配模式,各級地方政府必須加大對衛生醫療體制政策的宣傳力度,要求嚴格執行衛生部關于醫療機構“八不準”的規定和全國衛生工作會議精神,并建立投訴舉報機制,讓醫院接受患者監督,對舉報投訴的亂開藥等趨利行為進行嚴肅查處,以切實解決老百姓看病難,看病貴問題,維護良好的醫療衛生環境和農村社會穩定。
2、加大政府的投入
為了切實提高當地的衛生服務水平和人民群眾生活質量,各級政府部門必須轉換觀念,增加對公共衛生事業的投入,確保醫院正常的運轉,并盡可能增加專項補助讓醫院能購置先進設備,提高醫院的醫療服務水平,更好的為患者服務。
3、切實提高醫務人員業務素質和職業道德
為了提高醫院的服務質量和服務水平,必須通過培訓、進修等方式不斷提高在職人員的業務素質,不斷提升服務水平和服務質量,同時要提高他們的職業道德,真正發揚“救死扶傷”的優良傳統,摒棄那種為了自身利益而多開藥,亂檢查的不良行為,減輕患者的負擔。
4、推行目標管理績效工資制度
為切實解決以藥養醫現象,建立合理的運行機制,合理解決職工待遇問題,提供良好的工作環境,筆者認為可借鑒國外醫院的做法,探索推行“目標管理績效工資制”,即按照 “四定一保二考核”原則,根據醫務人員在醫療服務中對社會所做的貢獻和對單位產生的效益來決定工資額度,并結合科室經濟指標和目標考核情況將工資總額劃分為固定部分和績效部分發放,這種新的分配機制是將醫療質量等社會效益指標同經濟指標結合起來,在不斷提高醫療服務水平和強化量化指標管理上,通過努力提高醫院在社會上的信譽來增加醫院經營收入,努力使職工對勞務報酬滿意。
總之,目前醫院執行的收入分配制度已引發了社會矛盾,制約了自身的發展,只有在政府部門的高度重視下,醫院方面積極加強領導,實行院長抓副職,副職抓科室,科室抓人頭,形成一種千斤重擔大家挑,人人頭上有指標的管理機制,同時建立健全各項考核制度,成立專門的目標管理小組,負責各科全方位考核,確保醫院制定考核制度得到執行,讓目標管理績效工資制的執行,為提高醫療質量、改善服務態度,減少群眾看病費用、增加農村醫院的收入發揮積極作用。
參考文獻:
[關鍵詞] 鄉鎮中心衛生院；國家基本藥物制度；效果；分析
[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）10（b）-0132-04
國家基本藥物制度的實施還原了基本藥物“基本、基礎、基層”的內涵，為改變“以藥養醫”的痼疾、降低醫療服務成本提供了制度基礎[1]。2010年1月30日九江市11個縣的63所鄉鎮中心衛生院全面啟動實施了國家基本藥物制度和基本藥物零差價銷售，力保群眾的用藥安全，減輕群眾醫藥費用負擔，緩解群眾“看病貴”的問題，為群眾減輕看病負擔。為了及時了解鄉鎮衛生院貫徹落實國家基本藥物制度的效果，本研究對九江市63所鄉鎮衛生院的實施現狀和存在問題進行了分析，并提出政策建議。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將九江市已實施國家基本藥物制度的63所鄉鎮中心衛生院作為本次實施國家基本藥物制度調研的對象，研究時間為2009年1月～2011年12月，其中63所鄉鎮中心衛生院現核定編制2450名，實際在崗名數1646名；其中有編制名員804名，聘用842名；在崗人員中，臨床醫師549，護士377名，醫技及管理人員720名。
1.2 方法
采用定性方法進行現場調查研究；定量收集和復核已向鄉鎮中心衛生院發放的江西省基層醫療衛生機構實施國家基本藥物制度監測月報表，并采用Excel對收集的數據進行統計分析。
2 結果
2.1 鄉鎮中心衛生院服務提供情況
2011、2010年分別與2009年同期比較，試點地區門急診人次由725 179人次分別提高到1 278 559、1 026 567人次，分別提高了76.31%、41.56%；出院人次由49 831人次分別提高到79 006、66 640人次，分別提高了58.55%、33.73%；基本藥物西藥由175種分別增至224、180種，基本藥物中成藥由53種增至101、71種，基本藥物占總藥品種數的92.59%、71.51%，基藥使用效率為90%、75%。
2.2 鄉鎮中心衛生院相關收入情況
2011、2010年分別于2009年同期比較，63所中心衛生院門急診次均費用由67.72元下降到41.47、52.41元，分別減少了38.76%、22.61%，住院次均費用分別下降了27.30%、12.14%；門診醫療收入分別上升了39.68%、39.10%，住院醫療收入分別上升了40.49%、44.92%；門診藥品收入分別下降了5.29%、2.52%，住院藥品收入分別上升了1.03%、2.03%，其中基本藥物收入分別增加了83.58%、58.18%；總收入分別增加了83.96%、56.07%；藥占比分別下降了13.20%、13.03%；基藥占總藥比分別上升了87.75%、58.51%；業務收入分別上升了12.81%、14.74%；醫務人員均收入分別增加了41.17%、18.95%（表1、表2）。
3 討論
3.1 實施國家基本藥物制度，促進了基層醫療機構服務水平的提高
鄉鎮中心衛生院是承擔轄區內農村居民基本醫療和公共衛生服務工作的主要醫療機構，其治療費用低，報銷比例高，深受農村群眾歡迎。實施國家基本藥物制度前，多數鄉鎮患者因醫藥費貴、中心衛生院醫療水平有限，病輕者選擇不治療，病重者選擇上級醫院治療，不僅增加了患者的醫藥費支出，且影響了衛生院的業務收入，從而阻礙了衛生院醫療水平的發展。近年來國家基本藥物制度政策加強了九江地區中心衛生院建設，提高了醫療機構服務水平，其治療費用低，報銷比例高，深受農村群眾歡迎。鄉鎮中心衛生院現是承擔轄區內農村居民基本醫療和公共衛生服務工作的主要醫療機構。基藥藥品零差率銷售、報銷比例提高，直接推動了基本藥物制度試點基層醫療機構門診人次和住院人數的增加，加強了醫療機構服務。百姓的醫療需求在這一制度推動下會進一步釋放，使疾病能早發現、早治療，減少了由于經濟壓力而使小病不治延誤成大病的現象。
3.2 實施國家基本藥物制度，初步取得“三贏”
63所鄉鎮中心衛生院統一配備使用基本藥物、嚴格執行“非目錄藥品”使用規定、統一實行零差率銷售、嚴格基本藥物采購付款制度、實行基本醫療保險優惠政策等內容，用以保證群眾用藥安全，減輕用藥負擔，與《國家基本藥物目錄》出臺的積極意義相對應[2]。中心衛生院服務提供情況、相關收入數據，實施前后比較表明，基本藥物制度的實施，使長久以來形成的“以藥養醫”體制逐步瓦解，基本藥物成為群眾看病就醫的首選藥品，醫務人員用藥習慣向安全、低廉、有效方向轉變；行為逐步規范，醫療機構公益性逐步提升，有效減輕了群眾的用藥負擔，緩解了群眾“看病貴”等問題。有效的基本藥物制度多渠道補償方案確保了各級財政撥款都能夠及時足額到位，職工的福利待遇大幅度提高，工作的積極性和主動性較前有了明顯提高。國家基本藥物制度使本市群眾得到了實惠，對醫改政策和衛生院的滿意度有了空前的提高，初步取得了“政府贏得民心，農民贏得實惠，醫院贏得發展”的“三贏”成效[3]。
3.3 實施國家基本藥物制度，促進鄉鎮中心衛生院信息化管理
本市部分衛生院通過使用信息化的手段，在醫療機構日常使用的業務軟件中加入基本藥物的管理功能，促進了基本藥物的推廣和應用。國家基本藥物制度的實施，促進了衛生院的信息化管理，經過科學規劃和持續建設，本市基層醫療衛生信息化水平得到提高，部分衛生院的基本醫療、公共衛生服務、基本藥物、新農合、行政監管、辦公自動化等很多業務領域的信息化實現了從無到有、從單機到互聯互通、從有線網絡到無線網絡的跨越，信息化成效初步顯現[4]。
3.4 實施國家基本藥物制度，促進中心衛生院合理用藥
本市10所鄉鎮中心院實施后平均用藥品種數由3.28種下降到2.29種，減少了30.18%；基本藥物處方使用率由98%提高到100%，增長了2%；藥品通用名處方使用率由99%提高到100%，增長了1%；抗菌藥物處方使用率由15.24%減少到11.02%，下降了26.67%；注射劑、靜脈注射使用率分別由16.54%、9.32%減少到11.22%、2.01%，下降了32.16%、78.43%；合理處方率由69.54%提高到83.54%，提高了16.76%，結果表明國家基本藥物制度促進了本市鄉鎮中心衛生院的合理用藥水平[5]。這與本市實施國家基本藥物制度以來加強其政策宣傳密不可分。①加強對醫療機構特別是基層醫療機構醫務工作者的基本藥物和合理用藥的繼續教育與培訓，規范合理用藥；②加強對市民的宣傳教育，做到家喻戶曉，提高公民對基本藥物制度的認知度和對基本藥物的信賴度，普及合理用藥常識，改變不良用藥行為。
3.5 實施國家基本藥物制度，推進衛生院綜合體制改革
按照服務人口1.25‰標準核定鄉鎮衛生院人員編制，實施績效工資。推進人事制度改革，建立了基層醫療衛生機構負責人公開選拔，擇優聘用和聘期目標責任制，建立了專業技術人員資格準入制、全院聘用、崗位管理制度，實行了競聘上崗、合同管理。制訂了績效考核方案，按照服務質量、數量、效果和居民滿意度進行績效考核，考核結果與收入掛鉤。基本工資和績效工資相結合的分配制度實現了“兩個確保”，達到了“兩個滿意”，即確保職工收入總體水平不下降使醫務人員滿意，確保基層醫療機構服務能力和效率不下降使居民滿意[6-7]。
3.6 存在的問題和困難
3.6.1 實施初期基本藥物利用尚不充分，不能滿足臨床用藥需求 《國家基本藥物目錄?基層醫療衛生機構配備使用部分》（2009版）共有307種藥品，但是目前基本藥物品種的結構嚴重影響了基本藥物的利用，剔除基層醫療衛生機構不常用（如治療結核病、血吸蟲病、麻風病及精神病等藥物）及短缺的藥物，基層醫療衛生機構實際能采購使用的品種及品規數不多，且國家基本藥物目錄中抗生素、婦產科用藥、兒童用藥、感冒用藥的藥品較少，有臨床醫生反映目錄內部分藥品品種落后，療效不理想。藥品種類的缺少使基層醫療衛生機構處于“有醫無藥”的尷尬境地[8]。
針對上述情況，本省結合本省區域常見病、多發病等流行病現狀及不同人群的用藥習慣，合理調整基本藥物目錄結構，《江西省實施國家基本藥物制度增補目錄（基層部分）》（2011年版）增補了226種藥品，至此，包括原衛生部2009年公布的307種國家基本藥物目錄藥品在內，本省基層基本藥物目錄藥品品種達到533種。此次增補的226種藥品包括中成藥91個品種、西藥135個品種，重點增加了婦科、兒科、腫瘤科、皮膚科、眼科、慢性病防治等藥品品種，側重解決了本省基層醫療機構普通反映的藥品品種和類別不足的問題，但各地中心衛生院因特殊情況暫未配備新增補的基本藥物。
3.6.2 鄉鎮衛生院人員配置不合理，隊伍亟待加強 鄉鎮衛生院人員配置不合理，普遍存在缺編、斷層現象。各鄉鎮衛生院均存在“老人”面臨退休、“新人”接不上、人手少、一人兼多職的情況，致使工作開展困難。基層衛生人才匱乏已成為制約醫院發展的瓶頸問題。本市63所鄉鎮衛生院原有人員學歷低，高學歷人員找不來，臨時人員因工資水平低難以留住，嚴重制約了醫療活動的正常開展，更存在嚴重的醫療安全隱患[9-10]。
3.7 建議與對策
3.7.1 盡快配備新增基藥品種、加強鄉鎮中心衛生院的規范管理 根據本區域常見病、多發病等流行病現狀及不同人群的用藥習慣，盡快配備《江西省實施國家基本藥物制度增補目錄（基層部分）》（2011年版）增補中的品種。①衛生部門要加強對中心衛生院的指導，研究問題，解決問題，及時向上級部們反映本管理區內中心衛生院的特殊情況，爭取國家和省里的政策支持；②加強監管力度，督促試點單位嚴格貫徹執行國家基本藥物制度，此外還要加強試點單位醫德醫風建設，逐步讓醫務工作者自覺實施國家基本藥物制度[11]。
3.7.2 加強鄉鎮中心衛生院人才建設 中心衛生院建設要在“擴總量、調結構、優政策”上下功夫。①采取相對靈活的招聘方式，使大部分在基層衛生工作時間較長、水平較高、表現優秀的人員能夠納入編制管理，引導和鼓勵優秀的編外人員、社會上醫學畢業生、個體執業人員到基層工作[12]；②建立面向基層的定向培養力度，完善基層衛生人員待遇保障、培養發展、財政投入方面的政策，鼓勵和引導高等醫學院校畢業生到基層工作；③適度提高臨時人員的工資待遇，緩解衛生院人員緊缺問題。
[參考文獻]
[1] 劉鵬.國家基本藥物政策：影響評估與執行力分析[J].中國處方藥，2010，95（2）：26.
[2] 林朝暉.《國家基本藥物目錄》出臺的積極意義[J].首都醫藥，2010，6（11）：57.
[3] 萬朝雷，楊澤云，魏玲，等.九江市中心衛生院實施國家基本藥物現狀的調查[J].醫藥前沿，2011，24（1）：41-42.
[4] 于倩倩，尹文強.鄉鎮衛生院基本藥物政策執行困難原因調查[J].中華醫院管理雜志，2014，30（2）：86-89.
[5] 鄒榕，羅紅葉，黎燕寧，等.國家基本藥物制度對廣西鄉鎮衛生院門診用藥的影響研究[J].中國全科醫學，2012， 15（13）：1451-1453.
[6] 張麗青，黃術生.基本藥物制度實施對鄉鎮衛生院的影響和建議[J].中國衛生事業管理，2011，28（6）：438-439.
[7] 吳俊安，項建明，朱慶群，等.鄉鎮衛生院實施國家基本藥物制度的思考[J].中國農村事業衛生管理，2010，30（6）：438.
[8] 遲新杰.鄉鎮衛生院基本藥物制度實施效果探討[J].社區醫學雜志，2013，11（7）：24-26.
[9] 崔雪丹，尹文強，陳鐘鳴，等.基本藥物制度背景下社區醫生激勵機制路徑分析[J].中華醫院管理雜志，2014，30（4）：251-254.
[10] 宗文紅，周洲，買淑鵬，等.基本藥物制度的實施對社區衛生服務中心運行狀況的影響研究[J].中國全科醫學，2013，16（10）：1099-1102
[11] 高月霞，李奕辰，劉國恩等.基本藥物制度對社區衛生服務中心合理用藥的影響分析[J].中華醫院管理雜志，2013，29（7）：488-491.
關鍵詞：商業人身保險社會保障險種結構經營戰略
商業人身保險與社會保障體系的關系
社會保障制度與商業人身保險都是社會保障體系中不可或缺的重要組成部分，都對因生、老、病、死、殘等人身風險而遭遇不幸或困難的人給予經濟上的幫助，二者并行不悖、共同發展，既相互補充，又相互制約、相互影響。
（一）社會保障制度對人身保險發展的影響
社會保障制度是否健全與完善、其發展水平的高低對人身保險的發展有很大的影響，主要表現為：
社會保障的范圍對人身保險的影響。社會保障的覆蓋面越窄，人身保險發展的空間相對越大；反之亦然。因為在經濟發展水平一定的情況下，社會保障范圍越小，即使社會保障標準和待遇維持原有水平，用于社會保障的總費用就越少。而社會保障費用和工資均來源于消費基金，社會保障費用的減少意味著工資部分的增多，即人均可支配收入相應增加，人們參加人身保險的能力也相應增強。
社會保障的保障項目對人身保險的影響。社會保障的保障項目越不齊全，人們對人身保險的需求相對越大。因為在人們的保障需求一定的情況下，社會保障的項目越少，需要由人身保險進行保障的就越多，參加保險的愿望和積極性就越高。同樣，在社會經濟發展水平一定的情況下，社會保障項目越少，用于社會保障的費用越少，人均可支配收入相應增加，對保險的有效需求上升。
社會保障發展程度對人身保險的影響。社會保障的發展程度是指社會保障的給付標準。在社會經濟發展水平一定和人們保障需求一定時，社會保障發展程度越低，對人身保險發展的促進作用越明顯。
（二）商業人身保險在社會保障體系中的作用
隨著經濟社會的發展，商業保險與社會保障制度的相互滲透和融合日益加深，商業人身保險在建立和完善社會保障體系方面發揮著越來越重要的作用，主要表現在以下幾個方面：
將市場機制引入社會基本保險管理，可以提高社會保障體系的運行效率。許多國家都嘗試在社會基本保險的運作，特別是基本養老保險基金的管理中引入市場機制，主要途徑是在國家監督之下選擇保險公司管理基本養老保險基金，政府通過投資限制、績效評估等辦法對其進行監管。保險公司尤其是壽險公司由于其產品特征、資產結構、對長期資本投資管理的豐富經驗等，成為基金經理人的首選目標。在美國，許多保險公司都是公立養老保險計劃的主要基金管理人。實踐證明，由保險公司或基金管理公司等私營機構管理基本養老保險基金，運作效率比政府有較大幅度提高，在確保基金安全性的同時獲得了較高的投資收益。
商業養老保險作為基本養老保險的補充力量，可以提高社會保障的整體水平。補充性養老保險計劃被雇主視為增強企業凝聚力和提高勞動生產率的重要手段。上個世紀80年代以來，世界各國都在積極引導和鼓勵自愿性職業年金計劃、企業養老金計劃等各類補充性養老保險計劃的發展，不斷提高社會保障的整體水平。保險公司在數理計算、資產運用、繳費記錄管理、養老金支付等方面具有專長，在補充性養老保險領域發揮著重要作用。比如在美國，職業年金計劃最初由人壽保險公司提供全過程服務，在普及到一定程度時，信托和銀行等機構才開始參與。目前，由人壽保險公司承擔的職業養老保險計劃，占美國職業養老計劃資產的四分之一。日本在企業養老金制度運行的初期，也采取了由人壽保險公司和銀行提供全過程服務的方式。在很長的一段時間里，日本的企業養老金業務主要由人壽保險公司和銀行信托等金融機構經營。
多樣化的商業養老與健康保險產品和服務，可以豐富社會保障體系層次。基本的社會保險只能是低水平的，滿足社會保障最基本的需求。同時，補充性養老保險計劃提供的保障水平也是有限的。隨著經濟發展和人們收入的增長，社會成員對退休后生活水平的要求不斷提高，較低的社會保障標準越來越難以滿足社會的需求。商業人身保險可以彌補社會養老保障和社會醫療保障供給上的不足，有利于建立一個多層次的社會保障安全網。
**省社會保障體系的現狀及存在問題
（一）現狀分析
**省社會保障體系的沿革和變化與全國大體一致，到2002年全省已建立了獨立于企事業單位之外，資金來源多元化、保障制度規范化、管理服務社會化的社會保障體系，在實現老有所養、病有所醫、弱有所助，和改革、發展、穩定中發揮了重要作用，并形成了一系列帶有地方特色的做法。
養老保險制度獲得重大突破。在參保范圍和對象上對非公企業參保作了有益探索，出臺了“低門檻準入”，“低水平享受”的辦法；在基金征繳方式上，開始由稅務部門征收；在統籌上，堅持以縣市為統籌單位，建立多元、穩定的基金籌措機制；積極探索農村和機關、事業單位養老保險制度改革的思路和對策。失業保險制度進一步完善。1995年率先出臺了《**省城鎮企業職工失業保險暫行條例》，后又進行修訂，使失業保險的覆蓋率、征繳率和人均月征繳額等幾項主要指標均有所上升。醫療保險制度基本建立。醫療保險制度的基礎管理工作不斷加強，管理體系建設步伐加快，覆蓋范圍開始向城鎮全體勞動者拓展，并在農村開展了新型農村合作醫療制度。
（二）存在問題
目前，**省社會保障體系運轉基本良好，保障水平也逐年提高，但由于脫胎于傳統計劃經濟，受經濟社會發展水平和城鄉二元結構等多方面因素的影響，在實際具體運作中存在一些問題和不足。
農村社會保障體系較弱。由于缺乏政策和國家財政支持，加上農民收入較低，參加社會保障觀念落后，意識淡薄等問題，**省農村社會保障體系還相對薄弱，目前除在最低生活保障、醫療保險、生育保險、社會救助等方面有所探索外，在最核心的社會化養老保險方面做得還遠遠不夠。
不同居民參與社會保障體系的資格和能力存在巨大差異。城鄉人口能否參加社會保險主要取決于是否擁有城鎮戶口；城鎮職工能否享受企業補充養老保險主要取決于企業性質和所從事的行業，如在**省內已經建立企業年金的企業中，大多數企業屬于壟斷性或資源性行業。
保障資金支付存在較大潛在風險。實現企業養老保險全覆蓋后，部分企業存在拒繳、欠繳現象；基
本醫療保險政策體系不夠完善，控制醫療費用增長的難度加大；被征地農民基本生活保障政府資金到位率比較低，造成基金支付存在較大潛在風險。
社會保障體系運行效率不高，難以充分調動政府和市場的積極性。政府承擔了大量本應由市場來承擔的職能，例如各地社保部門對基本養老保險個人帳戶進行管理運作，強制主辦補充醫療保險，不僅效率不高，還存在資金混用等管理風險。在基本養老保險方面，個人帳戶基金迫切需要金融機構專業化的資產管理服務，以及通過保險企業提供年金化領取方案；在企業補充養老保險、補充醫療保險、個人養老與健康保險方面，由于缺乏稅收優惠政策，限制了企業和個人的選擇空間，不同企業和個人差異化的保障需求無法得到充分滿足。
完善**省社會保障體系的途徑及措施
（一）具體途徑
在完善社會保障體系的過程中，要使社會保障和人身保險既相互配合又充分發揮各自不同的保障功能，必須找到二者的最佳結合點。就具體途徑而言，可以在以下兩個方面進行積極探索：
大力發展商業養老保險。現階段居民養老的主要形式有家庭養老、社會養老和社區養老。社區養老主要是在一些經濟發達的地區，因經濟基礎較好，有能力提供一定的退休金或建有老人居住的敬老院。從**省具體情況來看，社區養老事業因受各種因素的影響，發展非常有限，家庭養老仍是最主要的形式。
從人口結構來看，**省老年人口的比重逐年上升，隨著城鎮化的發展戰略的實施，農村年輕勞動力大量向城市和非農業生產部門流動，加快了農村人口的老齡化；同時，計劃生育政策的推行與“四二一”型家庭結構的大量涌現，將更難滿足老年人的供養需求。原有的養老保險不能適應發展的需求，購買商業養老險逐漸成為實現家庭成員“老有所靠、老有所養、自主養老”的一種重要理財方式。**省保險公司應抓住機遇，發揮商業保險的網絡機構和風險管理優勢，為地方政府提供精算技術和資產管理服務，同時在企業年金保險和個人養老保險等領域有所作為，特別是為失地農民和農民工群體提供養老保險服務和相關咨詢服務。
大力發展商業健康保險。當前，**商業健康保險迎來了發展的良好時機。隨著醫療保障制度改革的進一步深化，國家對商業健康保險的地位和作用也做出了明確的規定，還出臺了一系列有利于商業健康保險發展的相關政策。例如：保監會將繼續加強與財政部、稅務總局的聯系，爭取減免個人購買健康保險的所得稅，進一步鼓勵和吸納更多的居民個人參加商業健康保險，加快健康保險專業化進程；同時，明確商業健康保險地位，準確界定與基本醫療保險的界限，規范市場經營環境。《國務院關于保險業改革發展的若干意見》中明確提出，要大力推動健康保險發展，支持相關保險機構投資醫療機構；積極探索保險機構參與新型農村合作醫療管理的有效方式，推動新型農村合作醫療的健康發展。因此，**保險業要抓住這個難得的發展機遇，努力發揮自身優勢，通過細化市場，研究制定發展戰略、確定經營領域與服務種類、設計合理的商業健康保險產品、加快健康保險專業人才的培養來大力發展商業健康保險。
（二）具體措施
開發適銷對路的商業人身保險險種，優化險種結構。人身保險發展的生命力，關鍵在于險種的生命力。保險公司應審時度勢，根據居民保險需求的變化與差異，加快開發人身保險新險種的步伐，同時要努力調整優化險種結構，以滿足居民的不同需求。建議加強以下方面險種的完善和開發：
完善具有儲蓄功能的人身保險。多數居民認為，如果投保壽險而在保險期內未出險，保費便白交了。但如果到期還本，還能返還較高的利息，居民往往較容易接受。當然這需要保險資金投資收益率的支持。
加強對醫療市場的開發。對大多數居民來說，就醫看病所需要的開支還是比較高昂的。醫療費用居高不下，居民自然而然會尋求醫療保險作為保障。目前，**省醫療保險開發很不完善，尤其是65歲以上的居民醫療保險，在所有的壽險公司中基本都是空白，可小規模探索或試辦。
團體壽險應加強有儲蓄性質的終身險開發。目前的團體壽險除團體養老保險外，幾乎沒有終身保險的險種，而人們往往更關心退休以后的保障問題。
適度提高保險金額，拓寬保險責任范圍。隨著居民收入水平的不斷提高和生活條件的不斷改善，以及保險公司經營實力的增強，居民愿意獲得的保障水平、保障范圍都大為提高和增加，保險公司應順應形勢，適度提高保險金額，如災害性人身保險的保險金額就應適度增加，同時要拓寬保險責任范圍，特別是意外傷害保險和醫療保險的責任范圍。
適時調節經營戰略，積極穩妥地開發農村地區業務。國家實施的支持農村經濟發展的戰略，為保險公司的業務拓展提供了良好的契機。保險公司應抓住機遇，積極穩妥地開發農村地區業務，在對原來的鄉鎮保險辦事處（站）和營業所進行改造與更新的基礎上，采取新的營銷體制，占領農村市場，贏得先機。**省的保險深度和保險密度在全國的排名情況一直在中游徘徊，究其原因，都是因為各大壽險公司均忽視了農村這一塊重要領地。在抓牢城市客源的同時，涉足廣闊的農村客戶，不但是省內壽險保險公司可持續發展的途徑，更是人身保險市場完善和發展的必由之路。
加大人身保險的營銷網絡構建力度，提高業務管理體系方面的創新力度。**省地區的信息分布和傳遞極不平衡，信息來源渠道有限，保險對于廣大普通百姓，尤其是農村居民來說，仍屬新鮮事物，這給保險銷售和服務帶來很多困難，因此推進營銷服務網點建設，加強營銷人員培訓和管理，不斷探索、創新適合**省人身保險發展的組織形式，也成為推動人身保險市場發展的重要因素。另外，目前**保險業普遍存在重視開展業務而管理不足的情況，主要表現在客戶服務工作不充分，在客戶回訪和續期收費方面存在的問題比較突出。因此，各家保險公司應健全客戶服務體系，提高客戶服務水平，盡快建立一套行之有效的續期收費和客戶回訪制度，并不斷提高營銷人員的素質。此外，有條件的保險公司應考慮設立專門的農村保險部門，由專人專崗負責，提高工作效率。
參考文獻：
一、幫扶體系建設在構建和諧社會中的作用
黨的十指出：要多謀民生之利，多解民生之憂，解決好人民最關心最直接最現實的利益問題，在學有所教、勞有所得、病有所醫、老有所養、住有所居上持續取得新進展，努力讓人民過上更好生活。困難職工幫扶體系建設是新形勢下工會工作的重要內容，是為困難職工服務的窗口、是維護困難職工合法權益的陣地、是實施送溫暖工程的載體。堅持以職工為本，誠心誠意為職工說話辦事，有效地解決他們的就業難、就醫難、子女上學難等實際問題，為構建和諧穩定礦區發揮積極作用。
二、困難職工幫扶建設的基本情況及原因
陳家山礦在冊職工2641人，困難職工132戶，占職工總數的5%，全礦有19個車間工會，建立了困難職工幫扶組織機構，加強幫扶組織領導和幫扶力度。
造成困難的主要原因。一是因下崗失業所致。在深化改革減員增效發展中，部分職工面臨下崗，無經濟來源，導致生活
困難。
二是因子女上學所致。近幾年由于煤炭市場不景氣，經濟效益不穩定，部分家庭子女多，在校學生多，加上學費高，培養一名大學生從小學、中學、大學一路下來10多萬元，對于普通職工家庭靠工資是很難負擔得起而導致家庭困難。
三是工、病亡家庭、單親收入低所致。在工、病亡家庭及單親家庭中，家庭收入有限，要承擔子女的撫養費，又要履行贍養父母的義務，給家庭生活帶來困難。
四是患大病所致。因病住院就醫難，醫療費用高，特別對患大病、重病，其治療費用對普通職工來難以承受。
三、困難職工幫扶體系建設存在問題與基本思路
存在問題：資金籌集難。資金是困難職工幫扶體系開展工作的物質基礎，也是建立工會幫扶長效機制的基石。但是現在面臨的一個重要問題就是經濟基礎薄弱，缺乏持久經濟支撐，沒有穩定的資金來源渠道，制約了幫扶工作的進一步深化。
與社會保障體系缺乏有效溝通和銜接。困難職工幫扶辦公室作為工會幫扶工作的平臺，基本上是工會自己單獨運作和管理，與政府相關部門溝通和協調不夠，與社會其他組織開展的救助活動聯系更少，沒有將社會其它救助資源有效利用。
幫扶力量有限。無論是在經濟上、政策上、信息上都無法與政府職能部門相比，幫扶的力度不夠，對困難職工不能從根本上給與扶貧救助。
基本思路：在管理體制上，建立困難職工電子檔案，進行動態管理。同時實行困難職工月報制度，每季度對臨時困難的職工進行救助，切實解決了困難職工的燃眉之急、無奈之困。按照“黨政所望、群眾所需、職工所求、工會所為”的原則，設立“困難職工援助中心”，開設再就業介紹、困難救助、技能培訓、接待、法律援助、健康咨詢等窗口，開展“一站式”服務，全方位對困難職工進行幫扶。在與工會其他部門的關系上，個人認為，困難職工幫扶體系建設實際上是工會保障工作的延伸和細化，是在改革和發展的新形勢下為困難職工排憂解難的一個載體。
四、困難職工幫扶體系建設的有效方法
一要“實打實”提供法律援助。建立法律救助機制，解決困難職工維權難問題。我們成立了“職工法律援助中心”，依法維護職工尤其是困難職工的合法權益。
二要“百分百”處結援助。完善職工維權網絡，建立重大疑難問題會商制度，及時開通職工維權熱線電話，努力做到職工“事事有記錄，件件有回音”。
三要“面對面”實施困難援助。通過自上而下制定方案，層層發動摸清情況，想方設法服務職工，著力加大困難職工幫扶力度。使困難群眾生活得到最大限度保障。
四要積極實施“困難職工家庭醫療救助”，制定困難職工家庭醫療救助暫行辦法，針對符合條件的困難職工，在醫療保險報銷后，個人年自負數額超過5000元以上的，給予剩余部分80%的救助。
五要及時推行“手牽手”入學關懷，解決困難職工子女上學難問題。
六要開展“心貼心”生活兜底救助，經過摸排走訪，對家庭人均收入低于400元的困難職工家庭，實施差額救助，保障困難職工家庭的基本生活。
七要開展“肩并肩”節日關懷。建立幫扶救助機制，解決困難職工生活難問題。
五、困難職工幫扶體系建設的對策
困難職工幫扶工作，是新形勢下黨對工會工作的要求和工會維護職工合法權益的重要體現。
（一）建立和完善源頭參與機制
工會組織要通過建立與行政聯席會議制度，緊緊抓住涉及職工權益問題的重要決策和立法建章環節，代表和反映職工群眾的意見和要求，搞好整體維護，促進困難救助體系的建立和完善。積極推動把困難職工，尤其是傷、病亡遺屬納入到各項社會保險覆蓋范圍，推動保障和改善民生的各項政策措施有效落實，使困難職工進入科學化幫扶的軌道，充分發揮政府的主渠道作用。
（二）建立困難職工幫扶中心長效運行機制
工會要強化內部管理，建立健全各項工作制度，完善辦事程序，實行規范運作。充分動員和利用各種社會資源及職工群眾力量，并不斷把困難職工幫扶工作延伸，在企業內部建立幫扶點，構建困難職工幫扶網絡體系，努力把幫扶中心建設成為扶貧濟困、化解矛盾、服務困難職工的重要“窗口”。
（三）協調勞資矛盾，創建和諧勞動關系
工會要通過開展政策咨詢、法律援助、接待，進一步了解職工群眾的呼聲，準確把握職工群眾的思想脈搏，掌握職工需求的第一信號，使“職工有困難找工會”的要求有一個落實的平臺和有效的載體。對于困難職工反映集中的、需要解決的熱點和難點問題，工會要利用三方協商機制、聯席會議制度等推動行政給予合理解決。暢通信息渠道，引導職工理性合法反映利益訴求，維護職工隊伍和礦區政治穩定。
（四）建立穩定的幫扶資金、物資籌措渠道
積極爭取支持，將工會幫扶工作納入社會救助體系，形成幫扶資金的定期注入制度，加大對幫扶工作的資金投入。行政與工會共同出資，建立困難職工救濟基金或溫暖工程基金。成立基層工會互助儲金會，發揮其聚少成多、互助互濟、救急解困的作用。
（五）深入扎實開展“送溫暖工程”、“金秋助學”活動
工會組織要把生活救助與促進就業結合起來，把政策幫扶與資金、物資幫扶結合起來，把日常幫扶、突發性救助與節日的走訪慰問結合起來，并要聯合社會力量開展好“金秋助學”活動，積極穩妥地開展大病重病、住院醫療、女職工特殊疾病等區域性、行業性職工醫療互助活動，減輕困難職工的醫療負擔。
六、困難職工幫扶體系建設的建議
（一）最大限度的爭取黨委和行政的支持。
幫扶體系建設的所有工作，是協助礦黨政解決問題，排憂解難，企業理應支持。當然，要使領導認識上取得一致，工會要做大量的工作。要大力宣傳困難職工幫扶體系建設，要通過大量的調查研究，掌握企業和困難職工群眾的第一手材料，針對性開展幫扶救助工作。
（二）形成協調的幫扶體系建設工作機制。
困難職工問題涉及的范圍廣、工作領域寬、政策性強、原因復雜、解決起來難度較大，需要動員社會方方面面的力量齊抓共管。要不斷拓寬與有關部門協調解決困難職工問題的渠道，建立定期聯系、溝通和共同解決問題的制度，積極爭取有關方面的政策支持、資金支持、信息支持。同時幫扶體系建設工作與各部門之間，也要建立相應的工作協調制度，形成合力，共同幫扶困難職工。
（三）建立穩定的幫扶資金籌措機制。
要通過行政撥款、工會經費投入、社會捐助等方式籌集資金。積極爭取行政的資金支持，通過多種形式籌集社會資金，努力拓寬資金和物資籌措渠道。工會要加大對幫扶資金投入力度，拿出必要的經費用于幫扶體系建設工作。
（四）建立幫扶體系建設工作長效機制。
【關鍵詞】 醫學生；學風現狀；優良學風；創建途徑
醫學高職院校學生與其他專業學生相比，學制短、學習任務重，而且必須具備扎實的專業功底和良好臨床實踐操作技能，以及良好的職業道德和職業操守，醫學院校只有建設優良的學風，才能培養出合格的醫護人才。本文以部分醫學生為例分析和探討大學生的學風問題。筆者在重慶一所醫學院校中進行了學風狀況調研，分析在醫學院校學風存在的問題，探索優良創建的途徑，營造良好學風。
一、研究方法與對象
筆者結合實際，設計了學風建設調查問卷，對重慶某醫學高職院校學風狀況進行了抽樣問卷調查，問卷內容包括對當前學風建設的認識和評價、學習態度、學習目的和動力、學習方法及習慣、優良學風創建的建議等方面；共發放調查問卷500份，回收有效問卷490份，有效回收率為98%。調查對象涉及20多個專業，涵蓋在校兩個年級。回收的全部數據采用SPSS19.0 for windows統計軟件進行統計分析。
二、學風建設的現狀及存在的問題分析
1、部分醫學生學習基礎薄弱，學習主動性不強
因生源為專科，大多學生的學習基礎比較薄弱，和本科院校有一定差距，加之醫學生第一學年的部分醫學基礎課程本身就比較難，這加大了學生的學習難度，在一定程度上對學生的學習主動性和積極性有一定影響，同時，這一部分學生的學習自律性也相對差一些。調查數據顯示；在對當前學習的主要困難一項調查中，43%的學生自我評價是自我控制能力較差，難以形成良好的習慣，30%的學生覺得主要困難在于個人功底較差，約有15%的學生因不善于交流成為學習中的困難；在對每天自習的時間一項調查中，接近70%的學生每天的自習時間為1-2小時，在4小時以上的學生人數僅為9%。
2、少部分醫學生學習目標不明確，學習動力不足
學習目標是學風建設的基礎，學習目標是否明確關系到醫學生的學習動力、學習態度和學習效果。在對學生學習目標一項調查中，47%的學生為了拿更多的證書等為以后找工作打基礎，35%的學生為提高自身素質，為實現理想做準備，有約5%左右的學生是為獲得文{，還有1.5%左右的學生沒有明確的學習目標，從調查數據看大多數學生有明確的學習目標，對自己的未來有明確的規劃；在學習動力一項中，85.5%的學生最大的學習動力源于自己的前途和未來，有少部分動力來自家庭的壓力及數目不菲的獎學金。這表明當前醫學生對大學生活缺乏規劃，缺乏長遠目標，在學習過程中缺乏學習動力。對于少部分目標模糊及學習動力不足或學習目的功利化的學生，加強引導和指導。
3、少部分醫學生缺乏學習興趣，學習態度不夠端正
學習態度是學生能否養成良好學風的關鍵，調查數據顯示，對于學生曠課態度一項調查中，有52.4%的學生認為如果有重要的事，偶爾曠課可以理解，16.7%的學生認為曠課與否并不重要，不影響學習就行，4.7%的學生對曠課報無所謂的態度；對課余時間利用，59.3%學生用來上網，42.9%的學生選擇上自習，分別有36.5%和25.3%的學生選擇閑聊、逛街。在逃課原因一項調查中，29.5%的學生因忙于學生會、社團和兼職而逃課，26.2%的學生選擇缺乏學習興趣和動力，有12.3%的學生不喜歡老師的授課方式而逃課，分別有18.1%和和5.8%的學生認為是厭學和沉溺于網游而逃課，從數據來看，大多數學生學習態度端正，能合理安排和規劃自己的課余時間，但有少部分學生自律意識較差，缺乏學習動力和興趣，沉溺于網絡，對這部分學生可以采取分類引導的方式，加強學習管理監督和學金指導。
4、大多醫學生學習方法有待進一步改進
醫學是一門實踐性很強的學科，不僅需要記憶的東西比較多，同時注重臨床實踐操作技能的學習，要想真正學好醫學相關課程，除了有端正的學習態度和能吃苦的學習精神之外，學習方法和學習技巧也非常重要。數據顯示：在對課后與任課教師的溝通交流情況調查中，98%的學生從未溝通或只是偶爾聊聊，經常探討請教學習問題的學生只有2%，由此可見部分學生在學習的過程中不注重與任課教師的溝通交流，導致學習效果不夠理想。
三、高職醫學生優良學風創建途徑
1、強化內在驅動，激發學生主體意識
學生是學風建設的主體，所以強化內在驅動，激發其學習主體意識就成為學風建設的關鍵。可以采用引導性、激勵性的人性化管理方法和措施，激發他們內在的學習動力，培養醫學生的自我教育和自我管理意識，發揮他們在學風建設中的積極性、主動性和創造性。作為專業性較強的高等醫學院校，新生入學就要集中開展入學教育和專業教育，加深學生對學校、對專業的認識，鞏固專業思想穩定。同時在平時的思政教育中注意引導學生樹立正確的“三觀”提高自身認識，強化責任意識，指導學生結合自身實際情況，制訂科學合理的學業規劃。同時，通過生涯規劃課程，將職業生涯規劃的理念貫穿于大學教育的全過程，幫助學生正確認識大學學習對其未來人生發展的重要意義。
2、建立完整的學業形成性評價體系，激發學生學習自主性
嚴明的制度管理體系可以規范學生行為，是學生自我約束的準則，科學合理的制度是學風建設取得長久實效的必要條件，尤其是學習評價和考試制度，這些都對優良學風的形成起著強有力的保證。在對如何創建優良學風一項調查中，34.5%的學生認為應加強學生管理，嚴肅課堂紀律和考勤，59.6%認為學校的教學紀律督查有效的加強了校風、學風建設，嚴肅了教學紀律。針對學生的學習習慣和行為習慣特點，制定《學生學習評價體系》、《學生綜合績點評價辦法》等制度體系，形成常態化的“三風建設”巡查、通報制度，細化輔導員定期下班下寢巡查、聽課制度；開設“養機場”執行無手機課堂，強化學生考試制度，嚴格畢業考試考核環節，用制度規范行為，同時嚴格執行考試紀律，升留級制度。推進學風建設的規范化、具體化，讓學生自覺認知、遵守和積極付諸實踐。
3、發揮教師主導作用，加強對學生學習的指導
一是充分發揮專業任課教師作為學生學業導師的作用。一方面教師在教學過程中，應根據學生的特點，改進教學方式和手段，激發學生的學習興趣，使學生的思維積極活躍起來。同時，強化課后作業輔導及基礎薄弱的重點學生的個性化輔導，如開展專業教師自習進班輔導、答疑，晚間實訓指導，網絡學習平臺在線答疑和指導等等多樣形式加強對學生的學業指導。二是發揮輔導員在學風建設中的基礎性作用。輔導員作為學生的人生導師，是學生在成長過程中的重要引路人，要經常性的深入課堂、宿舍了解學生的學習、生活及思想動態，解決學生學習生活中出現的各種問題，及時加強對學生學習情況的關注和學習方法的指導，切實把工作做深做細。同時，在學風建設方面，結合高職醫W生的特點，不斷更新學生工作觀念，總結學風建設新經驗，探索學風建設新辦法，開辟學風建設新途徑。
4、建立學風分類引導機制
一是以各類校園學術科技活動為載體，培養學生主動參與學術科研活動的意識，鼓勵醫學生參與各類實踐創新項目、學術講座、專業技能比賽等，提升學生自主學習能力、專業知識的應用和實踐能力，推動學生自主學習。二是對困難學生建立“一對一”幫扶，加大對貧困生扶持力度，以精準扶貧，勤工儉學等方式為學生提供受資助機會，幫助他們積極面對困難，為更好地學習解除后顧之憂，同時通過有針對性的幫扶措施，使他們擺脫自卑情緒，增強完成學業的信心。三是建立學習困難學生傳、幫、帶機制，試行學長制或學業導師制，重點跟蹤學習上明顯感到有困難和學習動力嚴重不足、為其每人指定一名專業教師或成績優秀、自律性好、責任心強的學生作為聯系人進行“1+1”捆綁式幫扶，進行重點指導和幫助。四是建立學習預警機制，對掛科有留級可能性的學生提前提醒，指導和幫扶。
5、深化教育教學改革，建立健全學風管理制度
優良學風的創建，必須要建立一套規范完善的管理制度，在對學風好差的決定因素調查中，19.9%的學生認為學風的好與差決定因素在學校的管理，如何創建優良學風一項中，34.5%的學生認為應加強學生管理，在學風建設的規章制度是否完善一項中，80%的學生給出了肯定答案。從數據來看，學生對于學風管理制度對整個學風建設的起到作用也給與了積極肯定。所以，高校應建立健全教學管理各項制度。規范課堂教學秩序，完善教學質量監控體系，健全學風狀況動態監測制度，完善學風評價及反饋機制。積極完善評優評獎體系，大力開展優良學風評比活動，表彰學習先進，樹立學風典型，營造良好的學風氛圍，建立學風建設的長效激勵和評價機制。
【參考文獻】
[1] 李連杰.淺析醫學生學風問題及其對策[J].北京教育，2016（5）35-37.
[2] 崔蕾，韓榮.醫學院校學風建設途徑探討[J].江蘇科技信息，2014（3）39-40.
[3] 高飛.醫學院校改進學風管理的路徑[J].經營與管理，2016（8）154-156.
[4] 張華，徐玉軍.高職大學生學風建設的優化路徑[J].煤炭高等教育，2013（9）63-66.
[ 關鍵詞 ] 慢性病；延續性護理；綜述
目前，隨著人口老齡化速度的加快，我國慢性病人數快速上升。據第四次衛生服務調查[1]數據顯示，我國65 歲及以上老年人慢性病發病率高達85.2%.據我國慢性病管理的政策研究[2]顯示，對慢性病加強管理力度，以有效地降低慢性病的患病率和病死率。慢性病是終身性疾病，其治療和康復依賴于出院后有效的疾病管理。
延續性護理概念的提出使慢性病患者在不同健康照護場所或在同一健康照護場所內轉移時得到持續的、正確的衛生保健護理。2015 年國家衛生計生委的《關于進一步深化優質護理、改善護理服務的通知》[3]指出，有條件的醫院，應當明確專（兼）職人員為出院患者提供有針對性的延續性護理服務，保證護理服務的連續性，滿足患者需求。可見延續性護理已受到了越來越高的關注，尤其是對慢性病管理有著不容忽視的作用。因此，本文旨對國內外延續護理概念、發展過程、模式、存在問題等方面進行闡釋，以期為探索適合我國國情的慢性病延續性護理提供參考。
1 延續性護理的概念及發展過程
1.1 延續性護理的概念
目前關于延續性護理的概念國內外學者從不同角度給予不同的詮釋。
美國老年護理協會[4]將延續性護理定義為一系列行為活動，用以確保患者在不同醫療場所或同一場所的不同照護水平之間轉移時，其健康照護服務具有協調性及延續性，包括照護安排、患者教育以及服務提供者間的協調等。
美國延續護理聯盟（Care ContinuumAlliance）[5]從人群健康的角度出發，認為延續性護理除了包括患者在機構內的轉移或機構間的轉移外，還包括患者在健康狀態改變時的轉移及在護理提供者之間的轉移。美國延續護理聯盟認為，延續性護理是綜合性、協調性和整合性的醫療服務，其目的在于實現各種健康狀態下、各種照護環境中服務質量和價值的持續改進。延續護理學者 Naylor 等[6]指出，延續護理概念的特征還包括：①關注轉移階段和高危人群；②服務具有時限性，即在出院前后的一段時間內開展，但可根據研究目的有各自不同的時間跨度，多數研究從出院前幾天到出院后幾個月，少數到 1 年；③強調對患者和家屬的教育，避免再住院等不良臨床結局。
在我國，從醫院到家庭 / 社區這一轉移階段是護理研究關注的重點，因此美國老年護理協會的定義更具有操作性，更符合我國實際國情，即延續護理是指在圍出院期開展的促進健康照護連續性和協調性的一系列活動，其最終目的在于促進患者從醫院到家庭 / 社區的安全順利過渡，改善其出院后結局[7].
1.2 慢性病延續性護理發展過程
延續護理概念的提出最早是在1947 年美國護理社會和健康聯合委員會的一份報告，該報告關注了醫院和社區的轉診，強調隨著患者轉移到家庭和社區，其治療和護理也應該無間斷地延續至社區和家庭，且護士在該過程中應承擔重要角色以幫助改善患者的延續性照護服務（continuednursing care of the patient）[8].在1969 年蒙特利爾國際護理理事會將延續性護理定義為一種讓患者在需要的時間和地點從適合的人員獲得護理照顧的一種系統[9].隨后由于慢性病患者數量日益增加，20 世紀 80 年代針對慢性病患者的延續性護理在美國開始興起。1989 年美國賓夕法尼亞護理學院率先開展了一項為提早出院的老年患者提供延續護理干預的實驗，降低了患者的再入院率及疾病復發率，取得較好的效果[10].隨后延續護理在澳大利亞、英國、日本等國家開展起來。
在我國，2002 年香港理工大學黃金月等[11]將延續性護理引入香港，對糖尿病、慢阻肺等多個慢性病進行延續性護理研究，采用了出院前健康教育與出院后護理隨訪相結合的干預方案，提出了“4C”的延續護理模型。
2007 年大陸護理學者開始在國內開展針對慢性病患者的延續性護理實踐，如對高血壓病、糖尿病等慢性病患者的延續性護理初見成效[12-13].
2 慢性病延續性護理模式
2.1 美國慢性病延續性護理常見模式
根據延續性護理活動的起始時間，可將其分為院內階段和院外階段，因此，美國的延續性護理可分為兩類，一類是基于醫院的延續性護理，即院內階段，其常見延續護理模式為高級實踐護士（APN）延續護理模式。所謂 APN 延續護理模式是一種以 APN為主導的延續性護理模式，其服務對象是因各種內、外科疾病住院治療后需回家休養的慢性病患者，通過制定綜合的出院計劃及出院后的隨訪計劃，使患者出院后能夠得到適當的護理服務，從而降低了再入院率及提高生活滿意度。另一類是以社區為基礎的延續性護理，即院外階段，慢性病患者出院后在社區或家庭中接受延續護理服務。該階段常見的模式是延續性護理團隊模式[14],參與人員包括全科醫生、社區護士、藥劑師、家庭醫生、心理咨詢師等，其主要任務是成員間相互合作制定護理計劃，以確保為患者提供高質量的醫護服務。延續性護理的干預方式多種多樣，美國健康保健研究與質量機構綜述目前延續護理干預模式，將其歸結為出院計劃、患者與家庭的教育干預、社區支持模式、慢性病管理 4 大類型[15].
2.2 國內慢性病延續性護理常見模式
2.2.1 4C 延續性護理模式
該模式最早在我國香港地區實施，所謂“4C”模式指全面性 （compre-hensiveness）， 即系 統 性 評 估 個人的健康問題，并預見個人的健康需求，包括客觀健康評價、主觀健康需要及心理社會方面需求 ;協調性（coordination） ,即多專業不同層次的照顧；延續性 （continuity），即規律地、主動地、持續地進行護理跟蹤；協作性 （collaboration），即不同專業間的協作，包括健康服務提供者及接受者之間的協作[16].該模式較為成熟，大陸其他護理模式均以“4C”模式為基礎而進行探索。
2.2.2 其他慢性病延續性護理模式
目前大陸地區延續性護理雖與國外延續性護理發展存在差距，但尚處于探索之中。2007 年趙岳[17]在天津開展以出院計劃為基礎的連續護理服務，并進一步和電子健康檔案相結合用于慢性阻塞性肺疾病患者，最終實現了動態化管理和醫患間信息共享的目標。
2010 年香港理工大學黃金月等[11]開展奧馬哈系統在延續性護理的應用，該系統強調以服務對象為中心的整體護理理念，同時為護士提供收集、整理、記錄患者病情的有效工具，引導護士對患者全面評估。2011年錢春榮等[18]借鑒相關指南，采用循證法構建連續護理服務方案，由醫院專科護士實施出院前的評估、出院計劃的制定和出院后的電話隨訪及家庭訪視。2011年湯維娟[19]采用 Delphi 法構建了上海癌癥患者的連續性照護服務模式，明確連續性照護的服務提供者、各層平臺的服務功能定位和各平臺提供的服務內容、護士的職責等。2014 年徐娜等[20]為腸造口患者提供延續護理開設造口護理門診、造口聯誼會等干預方式，及時為出院造口患者提供專科護理指導的院外延續護理服務。2016 年陶寶明等[21]采用醫院 - 社區- 家庭一體化方式對心血管疾病患者實施延續性護理干預，以滿足患者多層次、多方面、個體化的需求。綜上所述，我國在借鑒國外延續性護理模式、干預方式的基礎上正在不斷探討適合我國國情慢性病患者的延續性護理模式。
3 慢性病延續性護理的主要內容
3.1 院內延續性護理主要內容
包括：①對慢性病患者出院后健康需求進行評估，全面評估患者狀態、家屬的照顧能力、社區可利用的資源等，并鼓勵患者和家屬及主要照護者積極參與需求評估和計劃制定過程。
②健康教育，首先明確患者的主要照顧人員；其次對患者及其主要照顧人員進行詳細的疾病管理指導，考慮慢性病群體所患的疾病種類多、臨床表現不明顯等特殊性，故尤其注重藥物管理和癥狀管理；針對教育人群采取各種健康教育形式，以及促進患者掌握的措施，如反示教技術等；最后一定要注意院內不同醫護人員之間所提供的健康教育需保持一致[22-23].③院后照護安排，確定出院后接管慢性病患者的機構和人員，并為患者安排院后的隨訪、復診和預約等，同時告知家屬或其主要照顧人員按時復診，向患者及家屬提供病房電話。④與出院后接管患者的醫護人員進行交流，向接管的醫護人員提供完整準確的患者信息，信息交流的形式包括面對面交流、電話、電子病歷系統、傳真等，也可以將患者攜帶至接管醫生處[24-25].
3.2 院外延續性護理主要內容
在國外，當患者從醫院返回家庭，院后的延續性護理服務的責任人員主要為社區或家庭醫生、家庭服務護士、康復師、社會工作者等。患者被下一機構接管后，上一級醫院所承擔的責任主要為接受下一機構接管人員的咨詢。院外延續護理服務的目的主要是為患者提供自我管理支持，保證治療方案履行和適時調整。內容包括：藥物管理、癥狀管理、自我管理教育、咨詢、轉診等；服務形式有：門診管理、家訪、電話訪視等[12,20].在國內，針對慢性病患者的院外延續性護理場所多是社區衛生服務中心。社區衛生服務中心首先對社區的慢性病患者的健康情況進行詳細的了解，并建立起有效的社區慢性病患者健康檔案，檔案的管理過程采用先進的動態化管理以及專案管理；其次為需要接受后續治療的患者提供基本的醫療護理服務；對慢性病患者進行定期隨訪，以全面、動態地監測患者病情變化；最后醫院的健康教育需要社區健康教育來進行延續，社區健康管理人員定期舉行健康講座，確保患者明確疾病對身體健康的危害，并減少其健康危險行為[21,26].
4 存在問題及建議
4.1 缺乏有效的慢性病延續性護理質量評估工具
建立完善的延續護理體系，其重要前提是科學有效地評估老年患者的各方面需求，并確保干預措施的有效性。發展延續性護理質量測評量表是促進延續性護理全面開展和持續質量改進的重要手段。通過檢索延續性護理相關文獻發現，目前文獻多涉及具體的干預措施，而關于延續性護理需求評估工具的文獻十分有限[7],且缺乏臨床實用的推廣。可見，我國對于延續性護理體系的深入尚有待進一步提高，如何結合患者反饋、臨床指標、經濟指標等建立延續性護理質量評價體系或工具，必將成為護理研究的熱點。
4.2 缺乏專業的慢性病延續性護理團隊
國外延續護理模式發展成熟，已成立延續性護理多學科團隊小組、APN 延續護理模式等，由專科護士領導的多學科專業團隊對老年慢性病患者從醫院回歸家庭這一過程進行跟蹤和管理，通過提高患者及照顧者的自我護理能力，幫助患者應對轉移期的健康問題，取得了良好的效果。目前，國內延續護理活動多存在由醫院護士兼職或社區衛生服務機構人員素質不佳等問題，致使延續護理活動開展成效不佳，在實施過程中不能滿足患者的需求，影響了護理服務質量。當前，發展專科護士是我國護理事業發展的趨勢之一，專科護士作為優質護理服務的實踐者能夠為患者提供良好的心理與健康指導服務和出院指導。另外，《關于進一步深化優質護理、改善護理服務的通知》[3]指出，有條件的醫院，應當明確專（兼）職人員為出院患者提供有針對性的延續性護理服務。建立延續護理團隊將是未來發展延續護理模式的必然趨勢。對于慢性病患者來說，出院后回歸社區、家庭繼續接受專業的醫療照護，對降低再入院率，提高其生活質量有著重要意義。因此，發展專業延續護理團隊對于慢性病患者管理來說是一個亟待解決的問題。
4.3 缺乏標準化的慢性病延續性護理模式
延續護理是整個醫療系統服務的重要組成部分，院內延續護理作為延續護理的初始階段，發揮著關鍵作用。
很多研究顯示院內延續護理服務存在多種問題，如醫護人員對延續護理認1出院后需求不重視，對自身角色和職責范圍模糊不清，對延續護理干預內容不清楚，延續護理的內容及操作流程均無相關指導及標準等[27-28].隨著標準化的發展，有必要構建標準化的臨床路徑，供專（兼）職醫護人員在執行延續護理活動時使用，定位角色，明確工作職責與內容，以及操作流程等，從而確保延續護理活動有條不紊地進行。
5 小結
綜上所述，延續性護理服務是醫療服務的延伸，縱向延伸護理服務的時間，橫向延伸照護層次，其對慢性病的管理控制起著不容忽視的作用
我國延續性護理服務起步晚，國內學者們仍在不斷探索符合我國國情適合慢性病患者的延續性護理模式，在這個過程中取得了一些成果，但是對于延續性護理體系的深入尚有待進一步提高，如缺乏建立延續性護理質量評價體系 / 工具，缺乏標準化的慢性病延續性護理模式等，所以未來仍需要通過大量研究和探索來對慢性病延續性護理服務作出進一步的補充和完善，為患者提供多層次、全方面、個體化的延續性護理服務。
參 考 文 獻
[1] 國家衛生和計劃生育委員會。2008年第四次國家衛生服務調查分析報告。（2009-09-08）。
[2] 陳紅敬。我國慢性病管理的政策研究//清華大學國際傳播研究中心，第五屆中國健康傳播大會論文集，北京，2010.
[3] 國家衛生計生委辦公廳，國家中醫藥管理局辦公室。關于進一步深化優質護理、改善護理服務的通知。中國護理管理，2015,15（4）：385.
[4] Coleman EA, Boult C. Improving the qualityof transitional care for persons with complex careneeds. J Am Geriatr Soc, 2003,51（4）：556-557.
[5] Alliance CC. What is the care continuum，（2012-05-04）。
[6] Naylor MD, Aiken LH, Kurtzman ET, Thecare span: the importance of transitional care inachieving health reform. Health Aff （Millwood），2011,30（4）：746-754.
[7] 李英華，王秀英，劉宇，等。中文版延續護理測評量表的信度、效度研究。中國護理管理，2014,14（9）：919-922.
[8] Hospital referral of patients for continuity ofnursing care. Am J Nurs, 1947,47（11）：761-764.
[9] Nagae H, Tanigaki S, Okada M, et al.Identifying structure and aspects that 'continuingnursing care' used in discharge support fromhospital to home care in Japan. Int J Nurs Pract,2013,19 Suppl 2:50-58.
[10] Zarle N. Balancing care of elders betweenhealth care settings. Nurs Clin North Am, 1989,3（24）：697-705.
[11] 黃金月，王少玲，周家儀。奧馬哈系統在社區護理和延續護理中的應用。中華護理雜志，2010,45（4）：320-323.
[12] 吳雅晶，尹永田，陳莉軍。高血壓患者延續護理的研究進展。中國護理管理，2016,16（6）：828-832.
[13] 朱小佳。老年護理敏感指標體系的構建及其在老年糖尿病患者延續護理中的應用，廣州，南方醫科大學，2015.
[14] Preen DB, Bailey BE, Wright A, et al.Effects of a multidisciplinary, post-dischargecontinuance of care intervention on quality of life,discharge satisfaction, and hospital length of stay:a randomized controlled trial. Int J Qual HealthCare, 2005,17（1），43-51.
[15] 劉維維，楊鐵花。慢性病患者延續護理的研究進展。護理學雜志，2013,28（23），16-18.
[16] 錢源。延續性護理模式的研究進展。當代護士（中旬刊），2014（11），13-15.
[17] 趙岳。探討連續護理過程中出院計劃模式的應用。中國護理管理，2007,7（7），78-80.
[18] 錢春榮，朱京慈，陳穎崢。延續護理對腦卒中患者出院后獨立生活能力和出院護理滿意度的影響。第三軍醫大學學報，2011,33（8），841-844.
[19] 湯維娟。上海市癌癥病人連續性照護模式的構建。上海，第二軍醫大學，2011.
[20] 徐娜，盧桂芝，張顏。腸造口患者延續護理的研究進展。護理學雜志，2014,29（2），94-96.
[21] 陶寶明，梁靜，曹癸蘭。我國心血管疾病患者醫院-社區-家庭一體化延續護理發展現狀。護理學雜志，2016,13（5），17-20.
[22] 向桂萍。健康教育對社區老年慢性病患者安全用藥知識態度行為的效果研究。長沙，中南大學，2012.
[23] 穆榮紅，李榮，張會敏。以家庭為中心的健康教育對社區高血壓患者自我效能的影響。中華護理雜志，2012,47（7），648-649.
[24] 劉敏，李國宏，張揚。出院患者延續護理實施現狀。中國護理管理，2015,15（12），1518-1521.
[25] 崔麗艷，丁淑貞。出院患者延續護理的研究現狀及進展。護理實踐與研究，2016,13（3），31-33.
[26] 耿桂靈，宋彥玲，肖玉華。醫養結合理念下老年慢性病患者延續護理模式構建分析。護理管理雜志，2015,15（6），381-382.
一、基本情況
近年來，我縣按照“少有所學、老有所養、病有所醫、貧有所濟、困有所助”的基本思路，充分挖掘政策空間和資金潛力，積極研究和探索推進社會保障工作的新思路、新舉措，全力打造社會保險、社會救助、社會福利、慈善事業“四位一體”、覆蓋城鄉的社會保障體系，城鄉群眾上學、行路、就醫等“八難”問題初步得到了有效解決，有力地維護了全縣改革、發展和穩定大局，為推動發展轉型、建設和諧礦區起到了積極的推動作用。
一是社會保障覆蓋面不斷擴大。社會保險參保范圍由國有（集體）企業逐步擴大到了行政機關、事業單位、股份制公司、多種經濟組織、個體工商戶和自由職業者。止今年9月底，全縣養老保險參保人數達到4810人，失業保險參保人數達到5795人，醫療保險參保人數達到7181人，工傷保險參保人數達到4520人。今年元至9月份，全縣共收繳養老保險費763萬元、失業保險費138.4萬元、醫療保險費282萬元、工傷保險基金45.7萬元，共報銷補助資金達到230.3萬元，受益面達到98%。全縣農村合作醫療參保人數達到11.5萬人，參合率達到89.55%，共報銷補助資金270.3萬元，受益面達到16.82%。城鎮居民基本醫療參保人數達到2160人，參保率達到8.44%。
二是社會救助體系日臻完善。不斷健全和完善城鄉居民最低生活保障制度，合理確定保障范圍及標準，嚴格規范申請、審核和資金發放程序，低保對象基本實現了應保盡保。止目前，全縣享受最低生活保障的城鄉居民累計達到19023戶42716人，累計發放最低生活保障金2500多萬元，社會救助面達到14.8%。多方拓寬救助渠道，從2005年開始將560名特困殘疾人統一納入到城鄉低保范圍，全部免費參加了新型農村合作醫療，累計資助殘疾人1369人（次），發放救助金38.6萬元。健全完善災害救助制度，妥善安排受災群眾生產生活，近4年累計發放救災款300多萬元，捐助衣物6.2萬件，救濟重災民1.8萬戶5.4萬人（次）。建立農村特困群眾救助制度，2006年審定救助對象550戶1084人，發放救助金13萬元。全力組織實施災民建房工程，累計投資101萬元，有效解決了405戶1295名災民的住房問題；縣法律援助中心共實施法律援助案件95件（次）。2007年，縣上成立了縣援助貧困大學生基金會，首批資助優秀貧困大學生30人，發放救助金10.6萬元。
三是城鄉醫療救助制度全面推行。全縣各級各部門搶抓城鄉醫療救助制度工作試點縣的大好機遇，堅持將農村醫療救助與農村新型合作醫療制度相結合，積極推進城鄉特困群眾醫療救助工作，初步解決了城鄉弱勢群體看病難、看病貴的問題，其中2006年全縣共籌集各類資金72萬元（縣財政列支30萬元），為1680名農村五保戶、傷殘軍人、特困戶及時交納了參合基金，累計救助農村患者1880名、城鎮患者167人，發放救助資金70.2萬元。
四是就業和再就業工程深入實施。不斷加大政策扶持力度，高度重視崗位開發、就業培訓和職業介紹等服務體系建設，大力實施就業和再就業工程。今年元至9月份，全縣城鎮新增就業1440人，下崗失業人員實現再就業1185人，累計發放《再就業優惠證》2540本，安置零就業家庭就業283戶。全方位開發公益性就業崗位，共安置下崗失業人員485人，為637名靈活就業人員發放社保補貼80.4萬元，全縣城鎮登記失業率控制在了3.5%以內。
五是社會福利政策全面落實。積極創新流浪乞討人員救助管理模式，初步建立了方便、快捷、安全的救助渠道，近4年累計救助流浪乞討人員2640人（次），發放救助資金5.8萬元。從1993年起，全面推行干部職工住房公積金制度，全縣參加住房公積金的人數累計達到7000多人，享受公積金1000多萬元。從2004年開始，全面落實了義務教育“兩免一補”政策，去年又適當增加了公用經費補貼額度，財政補貼資金累計達到44.72萬元，其中縣級補貼35.78萬元。2006年，縣級財政支出社會保障資金和各類補貼累計達到3500多萬元。
二、存在問題
從近幾年全縣社會保障工作的總體形勢來看，全縣各級各部門在有效滿足城鄉居民的社保需求方面做了大量工作，取得了階段性成效，但與推動轉型、科學發展的現實需要相比，用全面建設小康社會的標準來衡量，仍然存在著一些差距和困難。主要表現在：
一是社會保障體系初步建立，但服務水平仍然較低。目前，全縣仍有80%左右的勞動者和老年人未享受到養老保險，30%左右的人未享受到基本醫療保障，以穩定就業群體為主的社會保障政策不能適應越來越多的靈活就業群體和進城務工人員的參保要求；社會保障難以做到應收盡收、應保盡保，養老、失業、醫療、工傷等社會保險覆蓋率還不夠高，選擇性參保問題比較突出；養老保險待遇總體水平不高，企業與機關事業單位退休人員待遇差距大，農民工和失地農民養老、醫療保險需求日益旺盛，社會保障還存有“死角”，各項服務水平有待進一步提高。
二是就業再就業空間不斷拓寬，但就業形勢不容樂觀。經驗數據表明：我國城市化每提高一個百分點，將有1500—1800萬名農村人口向城鎮轉移，這給城鎮就業帶來了巨大壓力。隨著我縣城市化水平不斷提高和工業化進程快速推進，大量農村勞動力也開始向城區有序轉移，城鎮體制轉軌時期遺留的歷史問題尚未完全解決，城鎮新增勞動力進入高峰期，政府每年所提供的就業崗位有限，城鎮新增勞動力、企業下崗失業人員就業和再就業難度將會越來越大，農村剩余勞動力轉移就業難的問題比較突出，就業壓力會越來越大，就業形勢仍不容樂觀，這一問題如果不能及時得到妥善解決，直接會影響到全縣改革、發展和穩定大局。
三是勞動者合法權益得到保障，但侵權事件時有發生。多種就業形式的不斷變化，導致勞動關系日趨多樣化和復雜化，執法維權任務十分艱巨。特別是一些私營、個體企業超時加班，工資水平偏低，工作環境較差，部分安全衛生條件不達標，惡意克扣和拖欠工資問題依然存在；部分用人單位不與職員簽訂正式勞動合同，勞動力市場中龐大的弱勢群體為獲得一個普通的就業崗位，通常不得不放棄自己的一些合法權益，有勞動沒關系、有關系沒保障的現象比較突出，導致不穩定的勞動關系呈現上升趨勢。
四是社會救助工作逐步規范，但救助力度需不斷加大。關注弱勢群體、救助特困家庭是社會保障的重要內容。我縣在這方面雖然做了大量工作，但一些重災戶和重病戶的生活仍比較困難，僅靠一般性救助只能是“杯水車薪”，龐大的債務和艱難的生活條件仍是他們最大的精神負擔；低保戶家庭基本生活雖然能夠簡單維持，但子女上學、看病就醫等突出問題還沒有得到有效解決；另外，部分干部群眾參保意識淡薄，有利就投入，沒利就放棄，有的企業甚至存在麻痹僥幸心理，長期游離于社會保險之外，存在以隱瞞繳費工資基數、拒繳、欠繳等方式逃避參保的現象。
三、對策建議
健全完善城鄉社保體系，有效改善群眾生活條件，是統籌城鄉協調發展、全面建設小康社會的現實需要，也是全體人民特別是困難群體共享經濟發展成果、建設小康和諧的客觀要求。全縣各級各部門務必要從貫徹落實科學發展觀的高度，全面落實社會保障各項舉措，不斷加大社會救助力度，切實將社會保障作為“陽光工程”和“民心工程”抓實辦好、抓出成效，努力為全縣經濟社會發展保駕護航。
一要加強領導，營造氛圍，讓群眾參保意識強起來。成立社會保障工作領導小組，定期聽取社會保障情況匯報，研究解決社會保障工作中出現的新情況、新問題，保證社會保障工作扎實有效開展。強化輿論先導作用，采取電話約談、上門“拜見”等方式，不斷加強各類企業負責人的法律教育，大力宣傳社會保障有關法律法規，不斷強化城鄉弱勢群體的維權意識，進一步增強自覺參與社會保障的積極性和主動性。根據“十一五”規劃，編制我縣社會保障工作中長期規劃，明確工作思路、目標及任務，創新工作推行機制，著力解決突出問題，加快建立社會保障長效機制。
二要強化監管，規范運作，讓社會保障措施硬起來。在進一步完善內部申報登記監督工作的基礎上，將保險、救濟對象統一納入社會保障管理系統，采取社保信息聯網管理和監控，有效堵塞資金漏洞，避免對象的漏、重、錯保現象。要加強對參保人數、繳費基數、離退休人員的認證和離退休審批手續等稽核、審計工作，堅決杜絕企業瞞報、少報繳費人數、繳費基數和虛報冒領等現象。要進一步加強城鄉低保、醫療救助、災病戶救濟等工作，在“應保盡保、應救即救”的基礎上，突出規范管理，強化監督檢查，加大落實力度，形成監管有力、功能齊全的社會保障網絡體系。在人事、社保等部門和鄉鎮、居委會設立舉報箱，公布舉報電話，對群眾的來信來訪隨時受理，逐一造冊登記和調查處理，將處理結果及時進行反饋，促使社會保障工作的公開、公平和公正。
三要加大力度，廣辟蹊徑，讓社會保障覆蓋面廣起來。通過人戶調查、定期召開會議、部門協作配合等手段，逐步擴大企業單位的保險覆蓋面，提高民營企業和個體工商戶參保率。對災病戶要在更大的范圍推行“二次救助”，所在鄉鎮實行“三次救助”，鼓勵效益較好的企業和慈善協會實行“四次救助”。對90歲以上老年人在享受高齡老人特殊生活補貼的基礎上，給予醫療保健金等其它待遇，讓更多的老年人體會到社會的關愛。將解決農民工的社會保障問題作為一項重要措施來抓，從最緊迫、費用較低的險種—工傷保險、醫療保險著手，工傷保險重點放在風險較大、職業危害較重行業的農民工參保，醫療保險則重點解決農民工的大病醫療保障，切實讓農民工共享社會保障的權益。