時間：2022-02-05 16:32:04
導語：在臨床藥師培訓個人總結的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
上個世紀生物醫學的理論和技術有了突飛猛進的發展，與此同時醫院藥學的發展不能跟上醫藥科技進步的速度，給醫院藥學的發展帶來了很大的考驗，為了減小兩者的差距，國家出臺了一系列的相關政策，這也表明21世紀是醫院藥學發展的關鍵時期，在這個過程中一定會面臨許多問題，同時，在這個以病人為中心，藥品采購招標，醫療和藥物分開核算以及醫療保險全面改革的時代，醫院的藥房該怎樣謀求生存，怎樣發展以及如何對自己進行定位，如何進行管理等等，都是醫院藥學所會面臨的問題，本文就針對這些問題進行了分析，對對其解決方案進行了探討。
1醫院藥學的發展趨勢
根據最新的《醫療機構藥事管理暫行規定》，其中明確說明藥師要參與臨床藥物的治療，這表明藥師的任務開始向以用藥學技術為患者服務為宗旨的臨床藥學任務和進行藥學保健的方向發展，進而我國醫院藥學將向著臨床藥學發展，臨床藥師將會成為新時期的重點培養目標，但是，由于我國現階段臨床藥師的短缺，所以這是一個關鍵問題，也是藥學教育的一個迫切任務[1]。
1.1國外醫院藥學發展概況從國際上看，藥師的主要工作地點是社會零售藥店和醫療機構，主要的工作任務是藥品使用過程中的技術服務(尤其是臨床藥物的使用)。在國外的醫院中，藥物部門基本上沒有藥物制劑的工作，藥物采購完全是社會化的。國外醫院部門的主要工作內容包括以下幾個方面：(1)臨床藥物治療。在國外的一些醫院中，尤其是在西方的一些醫院中，醫院的藥學部門是醫院的核心部門，醫院必須設置臨床醫師的職位，實行臨床藥師制度。病人使用的藥物是由醫師和藥師共同決定得到的，并且在臨床藥物的治療過程中，藥師與醫師和護士一起商量用藥，形成了良好的團隊，相互監督，相互學習，這樣就減少了因為用藥不當而引起醫療事故的事件，提高了合理用藥的水平。(2)藥品調劑。在國外的醫院部門，藥品調制是幾次于臨床藥物治療的第二重要的工作。醫療是以病人為中心的，這就對藥品的調制有更高的要求，特別要求藥師要對醫師所做的處方進行監督和審核為病人提供優惠高效的治療藥物。(3)藥學信息和咨詢服務。在國外的醫院藥學部門都設立有藥學方面的信息資料室，存放有權威的藥學期刊和最新的藥學文摘，同時還與國外先進的藥物信息進行互聯網聯系，而且醫院的藥學系統之間也有聯就能夠方便的進行藥學資源的高效共享[2]。
1.2我國醫院藥學存在的主要問題
1.2.1我國的藥師很少進行臨床醫療，所以臨床藥師缺乏是一個棘手的問題，而臨床藥師的需求日益增大已經是一個不變的趨勢，因此，要滿足醫療事業快速發展對藥學人才需求的變化，為民眾提供安全有效經濟合理的藥品，就要求藥學教育部門加大加強對臨床藥師的培養，同時，醫院也要對臨床藥師的職位有更多的關注。
1.2.2到目前為止，我國的醫療衛生系統沒有系統的臨床藥師培養方案，這就制約了藥學的發展和臨床藥師的發展。因此，必須盡快解決臨床藥師培養方案制定的問題。
1.2.3醫院藥學技術人才的層次結構和知識結構安排不合理。藥學人員的學歷明顯偏低是藥學人員自己很難適應臨床藥學的工作，缺乏高層次的藥學人員是其突出問題，這也就導致了醫院整體藥學技術水平的下降。據調查現實，在我國的醫院藥學工作人員中，在副高以上職稱的藥學人員中40%的人員是僅僅是大專或中專學歷晉升的。主管藥師中大概有50%是中專畢業，2.62%是護理人員轉行的，5.13%是高、初中畢業后沒有接受專業的系統的藥學教育就直接入崗的。藥學人員整體缺乏是影響我國藥學發展的又一問題，我國現有醫療機構大概32.4萬家，而每個醫療機構平均擁有藥學技術人員只有1.13人[3]。由此可見我國現有藥學人員的情況嚴重影響這藥學工作的發展。
2解決問題的對策與措施
臨床藥師的需求為醫院藥學事業打開了一個嶄新的局面，同時也對醫院藥師提出了全新的要求。保健藥學也是藥學發展的一個新的重要的方向，現階段要實現從傳統醫院藥學向藥學保健工作模式的轉變，需要多方面的努力。首先要進行大力宣傳，促使各級領導更新觀念外，提高藥師隊伍自身的素質，對各級藥師進行教育和培訓，培養出符合藥學保健要求的臨床藥師更是當務之急。
2.1 培養學科帶頭人在現階段，藥學的發展要由傳統的方向向想著藥學保健的模式發展，要培養更多的符合醫藥保健要求的臨床藥師，這一工作具有一定的開拓性和探索性。這就需要藥學工作科室有這樣的帶頭人，使科室的工作在按時完成的同時，還能完成向這一方向的轉變。一個好的科學帶頭人在這一工作中起著關鍵的作用。因為在藥學方面的各個科室的業務水平有很大的差距，要使整個科室的處于較高的業務水平，培養好的科學帶頭人是不可獲取的[4]。在當前醫院藥學工作模式轉變得過程中，強調學科帶頭人的培養是保證科室建設順利發展的前提。
現階段，我國藥培養符合藥學保健要求的臨床藥師還沒有相關的案例可以效仿，因此，必須借鑒國外的一些成功案例來進行學習。這就要求學科帶頭人有較高的學術地位，這樣才能夠準確的快速的把握該學科的最新發展動向，帶動整個科室向前發展；而且，醫院藥學部門的發展已經不是單一的業務，其業務融合了多學科知識、多學科的新型技術，這也要求學科帶頭人自身能夠擁有學習多方的知識的能力和快速領悟的能力，只有這樣才能使得科室的工作人員想著正確的方向發展。綜合多方面，培養學科帶頭人是現階段藥學發展的又一重要方面，是其能夠順利發展的前提。
2.2 培養合格的臨床藥師在短時間內培養出一批符合藥學保健合要求的臨床藥師是現在工作的首要任務，在前文已經提到到目前為止，我國的醫療衛生系統沒有醫院衛生的臨床藥師培養方案，這就制約了藥學的發展和臨床藥師的發展。再加上現有藥師的理論實踐水平與藥學保健的臨床藥師的水平還有很大的差距，要在短時間內縮短這一差距，對在職藥師的培訓是一個較快速的方法。
隨著醫藥科技技術的迅速發展，新的知識理論層出不窮，新的技術也不斷出現，僅僅在醫藥院校學習一時已經不能滿足知識更新的需要，這就需要對在職的醫藥工作人員進行規范化的在職培訓，提高在職人員的理論水平和書面總結能力，向著醫藥保健臨床醫師的方向發展。高等醫藥院校受傳統的“生物醫學模式”制約，在課程設置上與現實需要的藥學人員的技能有一定的差距，其偏重基礎課程，而在心理學、社會醫學以及人文課程方面沒有足夠的重視。因此，在高等藥學院校畢業的學生，可能會有比較扎實的專業基礎。但是距離藥學保健以及臨床藥師的還有一定的距離，需要更多相關方面的規范培訓和實踐才能勝任工作。
2.3分工明確各司其職專業化是一門學科成熟的標志之一。醫院藥學也已經有近百年的歷史，至今也已經有許多的分支，每一個分支都要求不同的專業知識。但是國內的醫院藥學部門在在這方面還沒有達到這種要求，醫院藥師的分工過于簡單，造成人才資源的浪費。由于分工不明確，是的在每一個部門的工作人員水平不等，這樣對他們的要求就只能放得較低，在這種環境下不利于培養出高技能的專業藥師。由此可見，藥學部門實現分工明確，各司其職對藥學發展有很大的作用，這樣也能夠鼓勵各個工作部門的人員努力充實自己發展自己的業務水平，培養出更多精通某一領域的專門人才。
2.4堅持藥師下臨床藥師醫院藥學工作由傳統模式向醫學保健模式發展的順利進行，藥師下臨床是一個必要的手段，醫院要組織藥師下臨床為患者服務，不僅可以為藥學保健打基礎，也有利于藥師自身素質的提高，對符合藥學保健要求的臨床藥師的培養是一個良好的平臺。可以從以下幾個方面進行實施：(1)在選擇下臨床的醫師時，要秉承擇優選擇的方案，選擇基礎知識牢固、工作責任心強、虛心好學的藥師下臨床，與此同時，減輕他們日常的工作量，是他們能夠有充沛的精力到臨床中工作。(2)藥師下臨床要堅持以”專病專科”為原則，一方面，下臨床的藥師，在專業技能能肯定不比醫師，即使經過規范的培訓，也很難在短時間內達到較理想的水平，因此，采用“專病專科”的原則，是下臨床的藥師能夠更快的適應其工作，更深入的了解醫師的工作[5]。另一方面，在開展工作時，先從非專科用藥著手。一般來講，醫師對專科疾病的用藥都有較深的了解，臨床藥師對醫生的用藥很難提出切實的建議，而專科醫生對非專科藥物的認識相對較少，更容易接受藥師提出的建議。從非專科用藥方面出發，更利于使臨床醫生對藥師的產生信任，這樣就是的藥師有機會參與設計患者的用藥方案。(3)最后，藥師在經過一段時間的臨床實踐之后，要及時總結的自己的經驗和體會，并告訴其他的藥師，使得全體藥物工作者都對臨床藥學有一定的了解，提高水平，為他們下臨床提供經驗[6]。因為藥師下臨床不僅僅是藥師的個人問題，關系到整個醫院藥學發展的問題，因此，應該充分利用醫院現有的一切資源。例如，藥品不良反應監察、藥物濃度監測、藥物情報咨詢等等臨床藥學服務項目。藥師應該充分的利用這些資源，及時的獲得各種信息，能夠為醫師和護士提供更為合理有效的藥物方案，值得臨床藥師有更好地發展。
3總結
本文從醫療事業的快速發展對藥師需求的需求提高這一方面出發，分析了國外藥學的發展，以及我國藥學方面存在的一些問題，主要是藥師培養的問題，現階段的主要任務是培養更多的高素質的醫藥保健的臨床藥師是我們工作的重中之重，并就此提出了一些較合理的方案，相信我國的藥學在一段時間后一定能有較大的進步。并且，在各級衛生行政部門和醫院領導的重視和支持下，在廣大醫藥工作者的努力下，我國的藥學發展一定會有一條適合我國國情的發展道路。
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關鍵詞 國際醫療衛生機構認證聯合委員會 靜脈藥物配置中心 藥品管理
中圖分類號：R952 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2012)01-0046-03
Role of PIVAS pharmacist in JCI stardard system
SHI Wen-juan，SUN Pei-nan，ZHONG Ming-kang，Wang Bin
（Department of Pharmacy，Huashan Hospital of Fudan University，Shanghai，200040）
ABSTRACT Objectives: To introduce JCI system drug management and the work content of pharmacists under new management mode，and discuss the new role of pharmacist in PIVAS under JCI mode. Methods: According to the objective and standard of drug usage and management in JCI system，the mistakes and problems in verification and check of prescription，high-risk drug management，distributions and corrections were analyzed. Results: The mistake rate decreased to 0.025‰ from 0.033‰ by continuous quality improvement of drug management. Conclusion: Via JCI certification，any pharmacy process in PIVAS could be improved and pharmacists can provide safe，reasonable，and normative pharmacy service for medication.
KEY WORDS Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations；PIVAS；drug management
國際醫療衛生機構認證聯合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCI）是國際權威的醫療認證體系，是美國醫療機構評審聯合委員會（JCAHO）的國際版，以病人為中心的“Patient Tracer（病人追蹤法）”被公認為最科學的醫療質量評估手段，其嚴謹的評審體系，可以幫助醫院真正發現和有效解決影響醫療質量和安全的問題。
藥師如何在JCI標準體系下的靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）工作中體現價值，是一個值得思索的問題。目前大家往往以一種量化的標準來衡量，例如配發藥速度、取藥時間長短等，這些可以用處方量等具體數據來統計，但并不能全面反映藥師的作用。在新的管理模式下，筆者從以下幾點總結分析。
1 提高用藥安全性
1.1 審核處方，糾正不合理用藥
JCI標準要求審核醫囑信息的適宜性，從人員、流程等方面對審方工作進行規定，指出審方的人員要有足夠的資歷能夠勝任，醫囑審核內容包括藥物、服用劑量、步驟以及給藥途徑的正確性；要排除重復用藥、潛在的過敏反應或敏感現象，藥物與其他藥物或食物之間確有或有潛在的相互作用；患者的體重和其他生理上的狀態與用藥合理性（禁忌癥）等內容。
PIVAS藥師審核醫囑的干預措施：1）發現不合理醫囑后進行登記，以便部門討論學習；2）及時與臨床醫生取得溝通，反饋不合理用藥情況。3）與臨床醫生溝通后，如果醫生不更改不合理醫囑，藥師拒絕配置。
在新的管理模式下，藥師拒絕不合理醫囑數量明顯減少，從以前每天平均要拒絕10個降至現在每天平均2～3個。為了在實踐工作中能更有力的說服臨床醫生修改不合理醫囑，也為了提高藥師審方能力，我院PIVAS藥師會定期進行如下培訓：1）定期開展業務學習，如腫瘤藥物常見的不良反應及處置、全腸外營養的理論及應用等；2）對常用的細胞毒藥物的溶媒選擇、劑量強度等進行總結，便于審核工作的順利進行；3）在繁忙的日常工作中我們仍不斷安排藥劑、護士人員外出參加各種有關靜脈藥物配置的學習班和會議交流，關注國內外最新研究動態。
1.2 認真核對每個藥品確保配置的正確性
相似藥品是配置差錯的重要原因。據調查，由于藥名或藥品外觀相似造成配置差錯的比例占整體差錯的1/3以上，同藥名不同規格的差錯比例占1/4以上[1]。依據JCI 對于醫院藥房藥品擺放的相關規定，應確保相似藥品盡可能分開擺放， 以減少差錯的發生；同時在相似藥品貨架的標簽位置做警示標志或文字提示藥師注意，減少因藥品名稱、包裝相似而產生的配置差錯；我們還將所有相似藥品歸納整理，打印成冊，在實習生、新同事培訓期間作為培訓資料，大大減少了配置差錯的發生。
1.3 實時庫存加強藥品管理
每天進行所有藥品盤點，確保藥品數量出入平衡，通過實時庫存可以及時發現、查找差錯，并及時改正，從而保障病人用藥安全，避免不必要的藥品損耗。
1.4 高危藥品、細胞毒藥品的管理和配置
我院PIVAS涉及高危藥品、細胞毒藥品幾十個品種，如何管理這些高風險藥品是PIVAS日常工作的重中之重。
高危藥物亦稱高警訊藥物，2008年美國的醫療安全協會（the Institute for Safe Medication Practices，ISMP）最新修訂公布的高危藥品目錄包含19類高危藥物和13個高危藥物品種，該目錄公布的大部分藥物劑型為注射劑[2]。2001年ISMP確定的排在前5名的高危藥品分別是：胰島素、安眠藥及、注射用濃氯化鉀或磷化鉀、注射用抗凝藥、高濃度氯化鈉注射液（濃度大于0.9 %）[2，3]。
細胞毒藥物，它指在生物學方面具有危害性影響的藥品，可通過皮膚接觸或吸入等方式造成包括生殖系統、泌尿、肝腎系統的毒害，還有致畸或損害生育功能。由于其在人體內作用強度大，刺激性強，在發揮治療作用的同時，也同時影響了正常細胞的生長繁殖。腫瘤化療藥物幾乎都是細胞毒性藥物。細胞毒藥品不僅易致患者出現毒性反應，也給接觸藥品的工作人員帶來一定危害，PIVAS藥師在配置此類藥物時應特別小心謹慎，加強環節控制，配合病房護士嚴格執行給藥的“5R”原則：病人對（Right patient）、藥品對（Right drug）、劑量對（Right dose）、給藥時間對（Right time）、給藥途經對（Right route），確保準確給藥[4]。
1.4.1 高危藥品、細胞毒藥品的管理
高危藥品、細胞毒藥品區域設置色標性警示牌加以區別。設置專門區域或藥架存放高危藥品，不得與其他藥品混合存放。
1.4.2 高危藥品、細胞毒藥品的配置
高危藥品、細胞毒藥品調配發放是實行雙人復核，確保發放準確無誤。PIVAS藥師可向醫生、護士提供高危藥品、細胞毒藥品相關信息，如：不同品種同一療效的比較；適應證；用量設定；注射藥物的配伍變化；藥物保存方法、穩定性；不良反應表現及發生率；相互作用；藥物動力學特點；藥物的禁忌及注意事項等信息。
鑒于高危藥品和細胞毒藥品使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡的后果，藥師應該更重視此類藥品的審核和配置。藥師實際工作中常遇到2大類不合理醫囑，一是藥物濃度過量。例如：依托泊苷（5 ml，0.1 g），臨床醫生在0.9 %氯化鈉注射液250 ml中加入2支依托泊苷，而此藥說明書嚴格規定本品需要用氯化鈉注射液稀釋，濃度不超過0.25 mg/ml，靜脈滴注時間不少于30 min。表柔比星，臨床醫生在0.9 %氯化鈉注射液20 ml中加入100 mg表柔比星，此藥說明書嚴格規定配置終濃度不超過2 mg/ml。二是溶媒的錯誤選擇。例如：卡鉑注射液必須用5%葡萄糖注射液稀釋；奈達鉑注射液不宜用氨基酸輸液，或以pH 5以下的酸性輸液（如電解質補液、5%葡萄糖輸液或葡萄糖氯化鈉輸液）配置。這些工作中的實際問題要求PIVAS藥師必須非常熟悉藥品說明書，牢記任何差錯都會危及病人生命安全，一旦遇到可疑醫囑，積極主動與病房醫師聯系，并查閱相關資料及時解決問題。
本院PIVAS 高危藥品、細胞毒藥品的配置量由2010年年初的100多袋增至2011年的2 000多袋，藥師應該積極開展臨床藥學服務工作，應對工作量大幅增加帶來的安全隱患，這對高危藥品、細胞毒藥品的用藥安全性問題有著良好的促進作用，同時也將極大地提高患者用藥的有效性和順應性。
2 藥品保存
如需低溫保存，藥品保存于冰箱的保鮮層2 ～8 ℃內，并做好每日溫度測量（記錄）；對于需避光保存的藥品，在配置后應覆蓋避光膜，由于使用中容易產生光毒性，建議輸液中采取避光措施，如采用避光膜和使用避光的輸液器等；配置中心的普通條件保存藥品都控制在室溫條件下，并做好每日的溫度、濕度測量（記錄）。若有異常，立即查找原因，及時調整，保證藥品質量。
3 PIVAS藥師緊密結合臨床
PIVAS將醫生、藥師、護士、患者緊密地聯系在一起，為藥師服務于臨床搭建了一個平臺。藥師在審核處方時發現問題及時與臨床醫生溝通，以便引起醫生注意，及時糾正不合理醫囑。要求做到定期將醫囑中常存在的問題以藥訊的形式匯總后發送給臨床醫生，以便提高藥物應用的合理性、有效性和安全性。在實踐過程中發現藥品說明書并不能作為拒絕疑問醫囑的唯一根據，比如常用的氨溴索用量為30～120 mg/d，而臨床最大劑量為300 mg/d，與臨床醫生溝通后，才得知大劑量的氨溴索可治療急性肺損傷。事實證明，積極主動與臨床醫生聯系溝通，能更好的保證患者的用藥安全，真正體現了以患者為中心的JCI核心理念。
4 差錯和緊急事故的處理
調配差錯 ( dispensing error，DE) 是指藥劑人員根據醫生處方為患者提供藥品時出現的差錯，包括發出錯誤的藥品、發出錯誤劑量的藥品或將藥品誤發給了別的患者等[5]。DE 的發生通常是由醫療體系管理缺陷、人為疏忽、程序不當、信息缺乏、教育不足等這些可改善的因素導致的。建立一套組織有序、措施有力的用藥錯誤處理應急預案，以便在差錯事故發生后，能及時有效地控制事故、解決差錯，降低差錯的惡性影響程度，是靜脈用藥調配中心的核心任務之一，可切實起到保護病人和醫務工作人員的作用[6]。
與靜脈調配中心工作有關的、因錯誤調配藥品而造成的藥物使用差錯可分為外差和內差。內差是指將調配錯誤攔截在靜脈調配中心內的差錯， 反之為外差。發生內差應“主動上報，自我糾正”，不能因為任何個人原因將錯誤配置的藥品送到病房。通過點賬或病房護士發現外差應積極主動與病房聯系，病人未用則將輸液拿回，責任到人；如果病人已使用，則密切關注病人情況，與醫生商討治療措施和下一步治療計劃，事后查找原因。發生差錯重要的不是去追究“誰”出的差錯，而是“為什么”會出差錯，分析引起差錯的主要原因，整理記錄，定期總結經驗教訓并培訓。按照JCI管理理念，我們致力于創造一個重視質量、安全及可持續發展的工作環境，為病人提供更安全、合理、優質、規范的藥學服務[7]。它要求藥師不放過工作中的任何一個微小疑問，提出問題并不斷地循環改進。
5 結論
JCI預審期間讓我們看到了自己與JCI藥品管理標準的差距，在全面改進的同時也深深的明白了PIVAS藥師應該通過杜絕不規范處方和干預不合理用藥來體現自身更大的價值。在JCI認證過程中，PIVAS按照JCI標準轉變了工作的內容和模式，這種模式不是對原來管理理念的全面顛覆，而是相互補充，與原來的管理模式相結合建立全新的藥品質量管理體系[8]，在新的管理體系下PIVAS藥師有更大的發展空間去為病人提供更加優質的藥學服務。
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[關鍵詞] 靜脈藥物配置中心;配置錯誤;原因;預防措施
[中圖分類號] R473[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210(2010)03(b)-101-03
Analyzing the reason of PIVAS infusion configuration error and proposed preventive measures
LIANG Runxiang, HUANG Siyan, CHEN Wanling, YANG Xiaomin
(Configuration Center of the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou510260, China)
[Abstract] Objective: For the reason of configuration error, we proposed preventive measures to prevent drug configuration errors, reduce drug waste and to ensure patient safety and effectiveness of drugs. Methods: PIVAS configuration errors in 86 cases were analyzed retrospectively to analyze the reasons for the error configuration. Results: Implementation of the measures, error rate dropped from an average of 10 cases per month to an average of seven cases per month. Conclusion: By strengthen personnel training and development of specific measures, the error rate was reduced.
[Key words] PIVAS; Configuration error; Reason; Preventive measures
靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture service, PIVAS)實行把以往分散在各病區配置的靜脈藥物集中在符合標準的潔凈環境下進行配置。國外有調查發現[1],通過靜脈藥物配置中心,醫療資源和人力資源相對集中,可以顯著降低醫療成本;同時,可以解決不合理用藥現象,減少藥物浪費、降低用藥成本[2],確保藥物相溶性和穩定性,將給藥錯誤降至最低。對PIVAS護士發生的86例輸液配置錯誤作了原因分析,探討了護士預防配置錯誤的有效措施,以確保患者用藥安全有效,為患者提供優質的服務。
1資料與方法
歸納統計自2009年1~8月PIVAS發生的86例輸液配置錯誤的情況,對所出現的配置錯誤進行分類并分析,查找出護士錯誤配置的原因,并根據原因提出相應的防范措施。
2 結果
通過統計,發生輸液錯誤配置的情況見表1。
3討論
3.1 配置錯誤原因分析
3.1.1 客觀原因
首先,藥師失誤造成的配置錯誤。雖然配置錯誤是因為藥師的失誤導致而不是由于護士自身的原因直接造成的,但如果護士在配置時未嚴格執行查對制度,配置前、配置中、配置后的查對工作未做好,就會將錯就錯,誤將錯誤輸液進行配置。分析藥師出現差錯的原因:一是因為調劑時說閑話,注意力不集中,印象式排藥,另外年輕的藥師較多,經驗不足,而且現在藥品種類繁多,新藥不斷推陳出新,各種藥品商品名繁多,如果對藥品的規格、商品名和通用名不能熟悉掌握,就容易導致調劑錯誤;二是因為個人的行為過程過于主觀,慣性思維誤區就很難發現自己在某個環節上的錯誤;三是因為藥品未按規定擺放,如將包裝相似的藥品、商品名和通用名相似的藥品或“一藥多規”的藥品混放,調劑時未認真核對而發生差錯。就上述錯誤的原因,藥師的失誤通常包括以下幾方面:一是審方藥師未能發現醫囑錯誤;二是貼錯輸液標簽;三是排藥錯誤。其次,注意力高度集中。由于配藥較集中,連續操作時間過長,因此需要注意力高度集中,易導致大腦過度疲乏而出現配置錯誤[3]。
再次,配置間工作繁忙、重復、瑣碎,加上機器噪音干擾較大。
3.1.2 主觀原因
3.1.2.1 對藥品不熟悉。由于人員配備不足,PIVAS只有7個固定的護士,其余護士是全醫院各科室輪派護士到配置中心支援。來支援的護士當中,各科室因工作需要不能安排固定的護士輪派來配置中心,人員的流動性大,更新頻率快,而且有部分護士是新參加工作不久的年輕護士,對藥品不熟悉;另外,臨床上每個科室用藥都有其特點及局限性,而PIVAS中的藥品種類繁多、品種多樣、規格齊全,基本上集中了全醫院可以靜脈滴注的藥物。因此,那些“一品,一藥多樣”的藥物,對于各科室的護士來說不一定全部熟悉,有些藥品她們科室只用其中的一種規格,而不知道相同藥物還有另一種規格或劑型,甚至有些藥物是她們沒接觸過的,在這種情況下就很可能把藥品混淆,把不同的藥物誤以為相同。常見的容易混淆的藥物類型見表2。
3.1.2.2 盲目追求速度。為追求速度,有部分護士習慣把多袋液體同時擺放在一起,不同藥物的安瓿都放在工作臺上,從而導致誤將藥品加到另一袋輸液中,或誤用其他藥物的注射器,使加藥后的輸液渾濁或顏色改變。
3.1.2.3 藥物數量的表示方法有差異。靜脈藥物配置中心和臨床病房所使用的藥物數量(劑量)的表示方法不同。PIVAS是以藥品支數為單位,在病房是以mg(g)或ml為單位。因此,有些護士可能不習慣,一下子轉變不過來,導致加藥的劑量錯誤。例如氨茶堿的規格是0.5 g,醫囑標簽上的數量是0.5,表示加半支氨茶堿,但有些護士就誤將0.5支當成0.5 g,從而加了一支氨茶堿。
3.1.2.4 麻痹大意。配置藥物時注意力不集中,談話聊天,沒有全身心投入工作或操作不熟練,工作疏忽大意以至最終所配置的藥品或輸液的藥物濃度與醫囑標簽不符。
3.2 預防措施
3.2.1 做好藥品標識
針對藥師出現差錯的原因,藥師已重新整理藥盒的標簽,并將“一品”等易混淆的藥品進行標識。并從今年9月開始,藥師在排藥后增加校對一環,以減少差錯的出現。
3.2.2 嚴格遵守操作規程
配置時應該嚴格按照操作規程操作,不準聊天。遇到有新規格或新的藥品時,在配置輸液前要及時告知來配置中心支援的護士。配置后的成品輸液與空安瓿應及時放入相應的藥籃。
3.2.3 做好系統培訓
通過表1的數據計算得出,未經過系統培訓的護士的錯誤率平均為70.9%,經過系統培訓的護士的錯誤率平均為29.1%,顯示經過培訓的護士錯誤率明顯低于未經培訓的。因此,對新護士進行培訓是必要的。對新護士在來PIVAS的前一天要進行系統培訓,在培訓過程中我們可以把歸納了的配置錯誤類型和易混淆的藥品總結(表2)告知她們,讓她們從感性到理性上有一定的認識,等她們加到某些藥物時,能引起注意;并且在配置藥物時,要坐在配置中心固定護士的身旁,進行一對一全操作流程的帶教。 自2009年9月開始,我院PIVAS的護士每月定期開展了業務學習,學習當月的新藥說明書等,使護士藥物知識更新與臨床同步。
3.2.4做好醫護溝通
配置中心的藥師、護士在工作中要溝通配合[4],在配藥過程中護士如遇有疑問或特殊藥品用法、劑量與以往不同,要及時向藥師詢問,確認無誤后方可配置。另外我們自2009年9月開始,每星期組織配置中心的藥師和護士開會討論學習,大家可以把工作中遇到的疑難問題提出公開討論,并及時解決。
4 討論
近年來靜脈藥物配置中心越來越為人們所認識和重視,各醫院紛紛建立了PIVAS,目前PIVAS在全國得到了廣泛的推廣。由于PIVAS是把以往分散在各病區配置的靜脈藥物集中起來,在特定的無菌環境下進行配置,所以PIVAS一旦發生差錯,會造成嚴重的后果,不僅造成藥物的浪費和影響某個患者的用藥,甚至可能出現群體性的錯誤。因此,防止配置差錯的發生是必要的。為了杜絕配置錯誤,歸納了出現配置錯誤的情況,分析了導致配置錯誤的原因,其中包括注意力不集中,藥品的種類繁多,新藥不斷推陳出新,對藥品不熟悉,盲目追求速度,藥物數量的表示方法有差異等;并且制訂了針對性的措施,包括將容易混淆的藥品加以標識,加強人員的培訓,定期開展業務學習,加強在運作過程中藥師和護士的溝通等;同時,還要有高度的工作責任心,嚴謹認真的工作態度,認識出現藥品差錯的危害性,提高遵守崗位職責的自覺性,落實做好查對工作,消除依賴思想,層層把關,人人負責。自2009年9月實施了相應的措施,有效降低了配置錯誤率,配置錯誤率由平均每月10例下降至平均每月7例。減少錯誤的發生需要藥學部、護理部、臨床科室共同努力。只有總結出工作中做得不足或不夠的地方,才能消除隱患,防范于未然,避免錯誤再次或重復出現,才能確保患者用藥安全有效,為患者提供優質的服務。
[參考文獻]
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1 我國臨床藥學工作的現狀
臨床藥師直接面向病人提供藥學技術服務是時代的呼喚、病人的需要和社會發展的必然趨勢。臨床藥學強調的是“臨床”，藥學監護突出的是“病人利益第一”。然而目前許多醫院藥師的工作方式仍是“脫離臨床，遠離病人”，不僅難以滿足病人治療的需要，也阻礙了臨床藥學的深入發展和提高。就我院而言，從2002年以來就開展了這項工作，組織藥師到臨床配合醫師參與臨床用藥，進行查房，運用藥物經濟學的原理，幫助臨床醫師選擇合理的用藥方案，觀察臨床療效，開展用藥監測，觀察藥物不良反應，特別是罕見的不良反應，并進行總結撰寫科研論文，取得了一定的效果。但距離實際要求還有一定的差距，很多情況下臨床藥師的工作不被認可，認為這些工作是醫師的職業范疇，更有甚者認為藥師不具備這方面的資質。使得目前這項工作真正做起來很難。
2 開展臨床藥學工作的必要性
2．1 醫師藥學知識的局限：近年來，新技術越來越多地被應用于醫藥界，醫學和藥學知識的老化和更新加速。在這樣的大背景下，醫師如何做到合理用藥的問題令人堪憂。醫師為提高自身業務水平要汲取大量的醫學新知，若再關注藥學進展實在分身乏術，所以其藥品的使用知識一般源于藥物手冊或藥品說明書，其中為宣傳而夸大藥物療效或對不良反應避而少談的現象也是有的，這就為臨床用藥埋下了很大的隱患，而臨床藥師對藥學知識的熟悉能有效地減少這種用藥危險。
2．2聯合用藥情況的增多：由于很多現代病的發生是多因素造成的，一種疾病往往需要多種藥物聯合使用才奏效，或者病人又常常同時患有幾種疾病，疾病的發生變得越來越復雜，因此聯合用藥的情況明顯增多。毋庸置疑，聯合用藥確有它獨特的優勢，如果用藥得當可以很好地提高藥物治療水平和醫療質量。但其實際操作情況卻不容樂觀，藥物的不良反應相當一部分與此有關。對于聯合用藥如何趨利避害，臨床藥師將發揮重要的作用。
3 我國臨床藥學工作中存在的問題
臨床藥學的主要職責是參與臨床合理用藥，進行治療藥物監測，監測藥物不良反應和從事藥物信息的收集與咨詢服務。但我國醫院臨床藥學的工作處于被動狀態。目前醫院臨床藥學的發展是浮在上面的，服務的廣度、深度不夠。儀提供藥品的基本信息，或者作部分藥品的血藥濃度監測，而對藥物合理利用的研究不足，還談不上指導臨床合理用藥。
4 我國臨床藥學工作的障礙
4．1 人才培養滯后：我國的臨床藥師一般來自學校培養和在職培訓兩種，在職培訓只能暫緩用人之急。高等醫藥院校的培養才決定著臨床藥師的專業素質。而目前各高校臨床藥學專業的教育大多只是圍繞藥學本身進行，如藥品的處方篩選、制劑工藝、檢驗方法、質量控制、穩定性等方面。這與理想狀態的臨床藥師要具備相當的醫學和藥學基礎知識相去甚遠。在這種狀態下，培養的人才更接近于實驗型，而非臨床實踐型。臨床藥師要解決的是藥物與人的關系，研究的是藥物在人體代謝中發揮較高療效的理論和方法。在工作中必須對藥物本身、用藥對象和給藥方式有著較深入的了解和認識。才能提出真正合理的用藥方案，從而樹立權威，擁有臨床用藥的決定權。臨床藥師人才的培養緊緊圍繞臨床才能適應需求，此為大勢所趨。
4．2 定位模糊：衛生部、專家中醫藥管理局下發的《醫療機構藥事管理暫行規定》中明確了臨床藥師的主要工作應圍繞臨床用藥進行。但事與愿違，目前，很多醫院的藥師多在做監測、接受臨床標本、管理儀器、出報告等工作。
4．3 文化背景差異：人們心目中的藥師，總是與抓草藥、配藥水聯系在一起，與藥房、藥店、藥庫聯系在一起。藥學本科教育出現后才逐步有所改觀，但其焦點仍然是圍繞藥學自身的實際問題，如藥品的穩定性和配伍穩定性、處方篩選、制劑工藝、藥品檢驗方法、藥品的體外或體內質量評價等，而對藥物與機體間的相互作用、病理、生理狀態對藥物體內處置的影響等研究則相對匱乏。
大量研究表明，臨床藥師參與合理用藥決策使醫院內發病率和死亡率呈下降趨勢，臨床藥師提出的用藥方案和建議大部分被采納或經過修改后采納。
4．4 醫療體制上的差異：建國以來，我國的醫院是政府實行一定福利政策的公益事業單位。已實行多年的公費醫療制度中暴露出藥品大量浪費，離退休職工醫藥費在企事業單位中所占比例過大等問題，給國家帶來沉重的負擔。醫藥費用與個人利益沒有直接利害關系，病人希望醫生給用最好的藥物。以期盡快地解除病痛；對醫院而言，病人的需要就是醫院的需要，醫療質量是第一位的，忽視了醫療和藥物資源的過度消費。這種情況下開展臨床藥學存在相當的難度。
[Abstract] Clinical pharmacy of Chinese medicine， patient as the main body， is the subject of the role and mechanism of traditional Chinese medicine. It is also a comprehensive discipline of clinical medicine research rationality， effectiveness and safety evaluation. Clinical pharmacy of Chinese medicine is an emerging discipline， its discipline construction and personnel training are in the exploration stage. The unit established the professional master's admissions point in 2015. In this paper， we make a summary of the discipline construction， personnel training programs and experience.
[Key words] Clinical pharmacy of Chinese medicine； Discipline construction； Personnel training； Graduate student
臨床中藥學是指在傳統中醫藥理論的指導下，以患者為主體，研究中藥或其制劑在人體內的作用及機制與臨床用藥的合理性、有效性、安全性評價及應用規律的綜合性學科。近年來，隨著西藥臨床藥學在各醫療機構的深入，臨床藥學在不良反應監測、合理用藥及作用機制研究等多方面顯示出獨特的優勢。但是，由于中藥與西藥在結構、配伍、功能主治等各個方面的巨大差異，西藥臨床藥學在中成藥、中草藥方劑方面的應用捉襟見肘，故以傳統中醫藥理論與臨床藥學為背景的臨床中藥學應運而生[1-3]。臨床中藥學作為一個新興學科，其學科建設及人才培養等方面均處于摸索階段，本單位于2015年成立臨床中藥學碩士招生點，且于當年成功招生，現對該學科的學科建設、人才培養的方案及經驗做一歸納總結，以供同仁參考引智。
1 培養對象及培養目標
與西藥臨床藥學類似，臨床中藥學是以向醫療機構提供具有臨床及科研能力的臨床中藥師為最終目標的學科，而為滿足臨床的需求，臨床中藥師需具有中醫學、中藥學及科研等多重教育背景及能力，故臨床中藥學的培養對象需至少具有中醫學或中藥學的本科教育背景，在培養過程中，需掌握為患者提供安全、有效、經濟、合理化用藥的方法與手段，并以在臨床實踐中發現中藥問題、解決問題為最終培養目標[4-6]。
2 培養模式及培養方案
2.1 培養時限及安排
本學科的培養時限為3年（6學期），第1學期于校本部完成理論課的學習，第2學期至第5學期于本單位著重進行臨床實踐及科研，第6學期完成學位論文及答辯，即“1+4+1”的培養模式。
2.2 培養方式
本學科由研究生導師、醫院藥學部門及行內專家組成導師組，對研究生進行指導及培養。自研究生入學始，導師組根據培養方案、課題背景及個人特點討論并制定培養方案，并于研究生完成理論課學習后開始實施。研究生需定期向導師組匯報學習及課題進展情況，導師組對存在的問題進行指導或糾正，并組織專家進行開題、中期匯報、答辯等環節。
2.3 理論課培養方案
本學科的理論學習目標旨在思想政治端正的前提下，擁有基本的科研思路及專業理論知識，故將課程分為3種類型：公共必修課、專業必修課及專業選修課，見表1。公共必修課進行政治思想、自然辯證法及英語的學習；專業必修課進行科研思路及科研統計方法的培養；專業選修課則是根據研究方向的需求及個人興趣，個性化地進行專業知識的儲備（至少選修3門）。
值得一提的是，由于臨床中藥學正處于萌芽階段，其課程類型并不豐富，無法滿足各個研究方向對理論知識的攝取，故允許研究生于其他教育部直屬院校修習相關專業選修課，成績合格后，學分亦予以承認。此舉不僅滿足了各研究方向對理論知識的要求，更能促進該學科的迅速發展與完善。
2.4 臨床實踐培養方案
2.4.1 總體要求與目標 臨床中藥學是與臨床醫學密不可分的學科，故需本專業研究生親身融入到臨床工作中去，這是整個培養歷程中的重頭戲，故臨床實踐的總學程為24個月（4學期），并堅持理論與實踐相結合且著重實踐的原則，以研究生畢業后具備臨床中藥學實踐技能及自主解決中藥學問題的能力為總體目標，參照西藥的《住院藥師規范化培訓標準》進行臨床實踐培養，由導師及輪轉科室的臨床教師對研究生進行臨床實踐培養[7-9]。
2.4.2 實踐內容與安排 本學科臨床實踐主要分為2個階段，各階段學程均為12個月。
（1）通科實踐階段 該階段需研究生在醫院藥學部門各崗位輪轉完成，其包括門診藥房、中草藥房、病房藥房、藥庫、藥檢室、制劑室等部門，旨在通過實踐，熟悉并掌握臨床中藥師的主要職業技能。①門診藥房培養方案 研究生于該崗位需掌握處方審核、調配及發藥的基本技能；需熟悉藥品不良反應呈報方法及流程與“精、麻、毒、放”等特殊藥品的管理辦法與流程；需了解“藥品管理法”、“處方管理辦法”等法律法規文件，中成藥的用藥特點及用藥原則，特殊人群用藥特點及用藥原則。于該崗位實習約3個月，見表2。②中草藥房培養方案 研究生于該崗位需掌握中草藥處方審核、調配及發藥的基本技能；熟悉至少100種常用中藥飲片的鑒別特點，特殊飲片的管理方法與流程；了解煎藥規程、操作及設施維護，煎藥成品的質量控制技術。于該崗位實習約3個月，見表3。③病房藥房培養方案 研究生于該崗位需掌握常用中成藥的名稱、功能主治、規格、用法用量、適應證、禁忌證、不良反應及注意事項，與審核醫囑、調配及發藥的基本技能，“麻、精、毒、放”等特殊藥品的管理辦法；需熟悉藥品不良反應關聯性評價方法，特殊人群用藥特點及用藥原則，藥房自動化設備的使用及維護，需了解病區基數藥品的管理辦法。于該崗位實習約3個月，見表4。④藥庫培養方案 研究生于該崗位需掌握中藥飲片的鑒別與保管方法，中成藥采購、貯存工作流程和要求，特殊藥品的貯存方法；需熟悉藥品價格信息管理，醫院藥事制度及藥品采購管理規程；需了解藥物經濟學基本知識。于該崗位實習約1個月，見表5。
⑤藥檢室培養方案 研究生于該崗位需掌握藥品的質量管理方法及常用醫院制劑檢驗方法；需熟悉藥品質量控制工作的內容及流程，“藥品管理法”及《中國藥典》中關于藥品質量檢測的相關內容，需了解藥品質量問題追蹤流程與評估報告。于該崗位實習約1個月，見表6。⑥ 制劑室培養方案 研究生于該崗位需熟悉中藥煮提操作方法，中藥前處理、提取、精制、制劑成型等技術；需了解中藥材炮制方法，中藥特色技術傳承。于該崗位實習約1個月，需至少完成10個批次的制劑配制，需至少進行1次日常設配的維護。
（2）專科實踐階段 該階段分別在臨床中藥學室與各臨床科室完成，研究生通過在臨床中藥學室的學習，掌握臨床中藥師的基本工作流程與技能，再根據各導師的研究方向及課題背景，選擇某個臨床科室，進行較為深入的臨床中藥學專科實踐。在導師與臨床帶教老師的指導下參與日常醫療活動，培養臨床思維及處理臨床中藥問題的能力。①臨床中藥學室培養方案 研究生于該崗位需掌握審核醫囑及干預技能，治療藥物監測數據分析與評估，提供個體化用藥建議，中藥的治療原則或治療指南，藥物信息檢索和評估，藥物咨詢，患者教育，藥歷書寫，與醫護患的溝通技能；需熟悉藥學監護計劃的制定與實施方案，特殊人群用藥特點及用藥原則，臨床中藥學室工作內容和流程；需了解藥學查房，臨床會診及病例討論。于該崗位實習約6個月，見表7。② 臨床科室培養方案 根據導師的研究方向或臨床需要，將研究生派往相關臨床科室，通過與醫生、護士、患者的交流，發現及解決臨床中的中藥問題，在具體的臨床實踐中提高對臨床中藥學知識與技能的運用能力，同時通過專業化中藥學服務，規范臨床用藥，促進醫生與患者安全、有效、經濟、合理地用藥。
2.5 科研培養方案
研究生在導師的指導下，根據研究方向及課題背景，自主查閱文獻資料，結合臨床中藥問題，確定選題，撰寫開題報告及文獻綜述。于第三至第四學期在學院內進行開題考核，考核專家小組主要就研究課題的科學性、可行性及臨床實用價值三方面進行評議。
根據考核專家小組的意見，進一步修改選題內容并制定詳細的科研計劃后，深入基層現場和中藥學工作第一線，圍繞中藥臨床應用研究與評價、個體化用藥與實踐、藥物安全性與用藥安全等方面展開研究，最終獲得具有科學性、嚴謹性和一定實際參考價值的結論或解決方案，并撰寫畢業論文。
3 思考與設想
學科建設與人才培養之間的關系相輔相成，它們均以“人”作為主體，學科建設的最終目的即為培養人才，培養出的人才更能推動該學科的迅猛發展[10-12]，對于臨床中藥學這一新興學科更是如此。該學科的建設始終是以向醫療機構提供臨床中藥師作為出發點及最終目標，只有專業人才的輸出與配置，才能真正規范臨床合理用藥，而臨床中藥師在臨床實踐及對研究生的“幫、傳、帶”中，又可促進該學科向規范化、合理化發展。就本單位對該學科的建設方案，提出以下幾點思考與設想。
3.1 整合教學資源，擴大培養規模
誠然，臨床中藥學這一學科現階段正處于摸索階段，缺乏公認的、規范化的人才培養流程，故在本階段的第一要務即為整合現有的全部臨床、教學、科研資源，努力為研究生提供一個豐富、正規、嚴謹的培養環境，供其在學有所專、學有所長的基礎上，開拓眼界，無縫接軌臨床。第二方面，各醫科院校應開設臨床中藥學專業，擴大招生份額，使本專業的人才數量呈梯度增長，以免出現人才斷層。第三方面，應加速學科帶頭人的選拔與培養，發揮“領頭羊”的作用，在個別單位形成優勢學科，迅速推動該學科的建設。
3.2 政策適度支持，規范培養模式
作為一個新興學科，沒有政府衛生部門及各醫療單位的支持會舉步維艱，而臨床中藥學能夠促進臨床安全、有效、經濟、合理用藥是有目共睹的，故望決策者們加大對該學科的建設，以促進其快速發展[13-15]。另一方面，臨床中藥學應參照西藥臨床藥學的培養模式，于較有專業實力的三甲醫院設立臨床中藥師培訓基地，選拔各基層單位的中藥師進行為期1年的規范化培訓，結業后對考核合格者頒發臨床中藥師證書，以規范各單位的臨床中藥學工作。此外，還應大力開展各種在職培訓及繼續教育，這一方面可以迅速擴大臨床中藥學的培訓范圍，另一方面也促進了各單位中藥師的技能提高及專業延伸。
3.3 吸納多學科知識經驗，發揮中醫藥獨特優勢
臨床中藥學本屬一交叉學科，是中醫學、中藥學、西藥臨床藥學、循證醫學及臨床科研等多學科結合的產物，故該學科的建設不應僅局限在現有師資的教學上，應根據不同研究方向的特點，制定個性化的培養方案，充分汲取其他學科優勢，同時也豐富了本學科的內容與深度，本單位的理論課跨校選課即是在此方面的一大突破！
當然，臨床中藥學的立身之本乃傳統中醫藥理論，故在學科建設與人才培養方面不能完全套用西藥臨床藥學的培養模式，該學科必須依據傳統中醫藥理論，發揮中醫藥的特點，圍繞中成藥配伍、中西藥復方制劑與中西藥配伍、中草藥劑量與煎服法、不良反應監測、臨床用藥咨詢及中藥宣傳與教育等方面開展工作，并以臨床用藥咨詢、中成藥處方點評為切入點，規范醫護患安全、有效、經濟、合理地使用中藥。
關鍵詞：門診藥房；藥房調配；差錯；措施
隨著醫療衛生事業不斷發展，藥物的應用跟患者疾病治療質量緊密聯系在一起，并影響著患者的臨床療效。我院根據門診藥房處方調配的具體情況，統計、分析了處方調配差錯的原因如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇2015年6月～2016年1月江蘇省南京市中醫院南院門診藥房處方共20000張。
1.2方法 根據《醫院處方點評管理規范（試行）》、《處方管理辦法》等將我院門診藥房20000張處方匯總，然后由我院門診醫師及藥師對門診藥房的處方調配情況進行分析，篩選出調配差錯的處方，對處方錯誤的原因進行分類和歸納，將所獲得數據的錄入EXCEL軟件中[1]。
2 結果
20000張處方中，篩查調配錯誤的處方共199張，占處方總數的0.995%，其中有195張差錯處方是在發藥過程中被發現的，處方調配差錯具體情況，見表1。
3 討論
3.1我院門診藥房處方調配差錯的原因分析 我院2015年6月～2016年1月門診藥房處方調配出現差錯主要有以下幾個方面的原因：
3.1.1醫師方面的因素 ①醫師在填寫患者個人資料時，有漏填或錯填的情況，導致藥師在審核處方時，無法根據患者的具體情況作出審核判斷。②醫師在開具處方時，對藥品的名稱、規格、用法、用量、適應癥、不良反應等以及藥品配伍等信息不夠熟悉，導致開具的處方中的藥品跟診斷結果不一致。③開具的處方，藥物的用量明顯超過了說明書上的規定用量。④針對同一個患者的同一處方中，藥品的配伍存在禁忌。⑤開具處方中關于溶媒選擇不合理。
3.1.2藥師方面的因素 ①藥品的日常管理不當。在門診藥房藥品的日常管理中，由于藥品擺放不夠規范，沒有及時篩除近效期、滯銷等藥品，針對標簽不清的藥品未及時補充，引起處方調配差錯。②未嚴格遵循調配程序。藥師藥品調配的正確順序為：當接到處方后，首先審核該處方是否規范，診斷和用藥是否相符，是否有配伍禁忌和不良反應等；確認無上述情況后再調配藥品，；然后將調配好的藥品交給校對藥師，核對發票上的信息是否跟處方中的信息一致；最后再將藥品遞給患者，并交代用藥方法和注意事項。③藥品的包裝和藥名相似導致的調配差錯。包含三種情況：?門診藥房中一些藥物來源于不同的生產廠家，但是由于其包裝極其相似，導致調配差錯；?門診藥房每天接待患者數量多，工作量大，工作節奏快，時間一長藥師容易疲勞，導致自身判斷相似包裝或者相似藥名的能力降低；?很多不同的藥品存在名稱相似的情況，這種情況藥師在調配處方時也容易出現差錯。④藥師審核不嚴，交代不清等。若藥師在調配處方時不能嚴格按照相關操作流程和工作制度執行，缺乏對處方進行嚴格審核，僅僅是憑借自身的工作經驗和印象來調配處方，進而引起調配藥物的劑量和用法出現差錯。
3.1.3環境因素 由于我院門診藥房取藥的窗口較大（是敞開式窗口），特別是遇到就診高峰期時，大量的患者及家屬擠在窗口上，再加上環境嘈雜，容易導致患者跟藥師溝通不暢而發生處方調配差錯。
3.2防范門診藥房處方調配差錯的措施
3.2.1建立規范的藥品調配操作規程 藥師在調配藥品時，要嚴格執行并貫徹國家衛生部和國家中醫藥管理局制定的《處方管理辦法》相關規定，切實做到"四查十對"。在藥品調配前應看清處方中藥品的名稱、劑量、規格，若發現處方存在不清楚的地方，要及時跟開處方的醫生取得聯系，確認處方，防范處方調配差錯；若發現處方存在不合格的地方，應該拒絕調配，并及時跟開具處方的醫師重新核對藥品和處方，核對無誤后才調配，在調配完一張處方之后再接受下一張處方，以免調配差錯；待藥品調配完并確認無誤后，再核對患者的票據，呼叫患者姓名，將藥品發放給患者[2]。
3.2.2建立健全處方調配差錯登記制度 一旦發現門診藥房處方調配差錯，便應立即登記，并由我院質量管理小組向門診藥房發放質量改進通知單，組織門診藥房工作人員進行討論，分析并查找出差錯存在的主要環節、主要原因，認真總結經驗教訓，制定切實可行的防范措施，以防類似的差錯重復產生。另外，鼓勵差錯者報告自身的差錯情況，以此減少差錯的發生率。
3.2.1提高藥師的專業素養和業務技能 藥師一職在醫院中發揮重要作用，而其自身的工作能力和知識水平高低在很大程度上決定了處方調配質量的高低，因此提高藥師的專業素養和業務技能具有重要意義。具體來說，可以從以下幾個方面入手：①定期組織藥師參與在職培訓，要結合我院藥師工作的實際情況，對藥師開展分層次培訓，并按照級別設立與之相應的培訓計劃。②將藥品遞交給患者時，要按照說明書或者使用辦法交代患者用藥，讓患者掌握藥品的用法、用量以及注意事項等。針對患者提出的問題，藥師要耐心解答[3]。
3.2.2加強對門診藥房藥品的管理 醫院應該針對門診藥房制定詳細的藥品管理制度，具體包含：①定期檢查上架的藥品，若發現藥品受潮變質、近效期以及滯銷藥物要及時將其清理掉；②安排專職人員負責藥品的定位，針對各種類型的藥品要嚴格根據種類進行擺放，并控制好擺放的間隔；針對有效期
3.3.4改善工作環境 我院應該及早增加發藥窗口，以便患者跟藥師能夠面對面地進行溝通，在患者就診高峰期時增加藥品調配人員，減少藥師因疲勞導致的藥品調配差錯，同時注意維持好窗口秩序，避免患者擁擠在窗口。
綜上所述，雖然我院門診藥房的處方調配差錯有了很大程度降低，但是防范處方調配差錯工作任重而道遠，還需要醫院相關部門加強管理，提高藥師的責任心和專業素質，切實保障廣大患者的用藥安全性。
參考文獻：
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【關鍵詞】PDCA循環法；產科；抗菌藥物
抗菌素管理目前在臨床上越來越受到重視，其反應醫院的醫療質量與醫療安全，但是其管理也成為相應的難點[1]。PDCA循環法是通過實施標準化、規范化、系統化及科學化的管理進行合理化的管理控制措施[2]。我院對產科抗菌藥物的管理實施PDCA循環法取得了較好的效果，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料我院于2011年1月開始實施PDCA循環法應用于產科抗菌藥物管理中，選取2011年1前我院產科病歷80份作為對照組，其中剖宮產與順產病歷各40份，選取實施PDCA循環法后的產科病歷80份作為觀察組，其中剖宮產與順產病歷各40份。觀察組中年齡21-35歲，平均年齡（29.12±4.01）歲；對照組中年齡22-34歲，平均年齡（29.04±4.12）歲。兩組患者年齡、孕周等一般資料組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2干預方法我院自2011年1月開始實施PDCA循環法，具體包括以下階段：首先，計劃階段，先對產科醫務人員進行抗菌素使用的知識問卷，查找醫務人員對抗菌素使用存在的問題與不足，制定可行的培訓和質量管理方案，并制定適合產科使用的抗生素管理制度，對應用抗菌素情況進行監控；其次是實施階段，建立質量控制小組，引入臨床藥師進行指導，實行藥物分級使用管理方法，明確各級醫師處方范圍，提高細菌學送檢率，定期組織醫務人員學習用藥指導，把握用藥時間，剖宮產患者斷臍后要即刻使用抗菌素，48h后立即停藥，對產婦及家屬進行合理使用抗菌素的宣傳，提高產婦依從性；第三，檢查階段，質控小組每周對抗菌素使用進行核查，總結分析存在問題，并制定整改措施，每月臨床藥師對于產科抗生素使用進行分析匯總，上報醫院藥事委員會，制定相應獎懲措施，納入醫療質量考核管理中；第四，評價階段，每個季度將檢查結果和監測的信息在院務會進行反饋，并分析總結，通過院內電子信息系統進行公示，將處方點評結果同科室和個人績效掛鉤，對于存在的問題轉入到下一個PDCA循環。
1.3觀察指標實施前后對醫務人員進行抗菌藥物知識的考試，達到85分以上的定為優秀，統計優秀率，掌握醫務人員使用抗菌素知識的情況。同時對實施PDCA循環法前后順產患者使用抗生素、藥物選擇不當、聯合用藥、給藥時間不當、給藥時間過長、超范圍使用抗生素和細菌學送檢次數情況。
1.4統計學處理應用SPSSl5.0軟件分析，計量數據采用均數±標準差（χ±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分比表示，數據對比采取χ2校驗，P>0.05，差異無統計學意義，P
3討論
PDCA循環管理法屬于全面質量管理的工作模式，將工作展開通過計劃、實施、檢查與處理4階段進行，我院將此種方法應用于合理使用抗菌素的管理中，推動了醫務人員增強合理用藥的意識與自覺性，讓產科的醫務人員掌握合理使用抗菌素的相關知識，糾正了以往的錯誤認知造成的如停藥不及時、用藥不合理等現象[3]。我們通過實施PDCA循環法加強了落實了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的實施，嚴格執行目標管理責任制度，執行分級管理抗生素制度，加強了處方點評，將臨床藥師引入到臨床實際工作中，加大了對產科使用抗生素的監督力度。同時實施PDCA循環法有助于臨床路徑的管理工作，強化抗生素使用技術規范，加強臨床醫生合理使用抗生素能力素質。此外實施PDCA循環法有助于加強合理用藥的監測，發揮抗生素臨床應用的監測機制，實現了信息共享，整體提高醫院的用藥監測水平與管理水平及應用的能力[4]。我院今后要繼續加大PDCA循環法的應用，不斷地發現新問題并解決新問題，加強醫務人員的知識更新與培訓，加大監督檢查的力度，對于醫務人員使用抗菌素的處方行為進行檢查并干預，嚴格控制抗生素的不合理應用，建立起一套適合里臨床應用的抗菌素使用管理長效機制。本研究顯示，實施PDCA循環法后醫務人員抗菌素知識掌握情況較實施前明顯提高，經統計學分析比較，差異有統計學意義（P
綜上所述，在產科抗菌藥物管理過程中實施PDCA循環法可以提高醫務人員對抗菌素應用的掌握，有效提高產科應用抗菌藥物的合理性，值得在臨床上大力推廣使用。
參考文獻
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關鍵詞：不合理用藥；臨床；對策
【中圖分類號】R453【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0160-01 合理用藥是有效治療的基礎，應以藥物特點和疾病理論為基礎，結合患者個體情況，確保用藥的經濟學、安全性、合理性。隨著醫療水平的不斷發展，藥品種類日益復雜，新藥層出不窮，疾病與藥物關系變得更加復雜，即使有較豐富臨床經驗的一生也可能發生不合理用藥問題。不合理用藥現象的廣泛存在，不僅會導致醫療資源的浪費，對患者生命健康也會構一定的威脅，為深入分析當前臨床不合理用藥現狀，探究解決不合理用藥問題的措施，本研究以我院2012年6月至2014年6月病房和門診處方進行了回顧性調查分析，對不合理用藥情況進行總結，并提出了相應解決措施。現報道如下。
1 資料與方法
選取我院2012年6月至2014年6月病房及門診處方共8120張，覆蓋我院全部科室，組建由經驗豐富的藥師和醫師組成的合理用藥評審小組，依據《中國藥典》、《處方管理辦法》、《臨床用藥須知》、《臨床藥物治療學》以及患者用藥實際情況對8120張處方進行評審，確定不合理用藥。
2 結果
共發現不合理用藥處方204張，其中抗生素濫用94例；藥物聯用不合理53例；選藥不合理18例；藥物使用時間不當35、未及時停藥4例。
2.1 抗生素濫用. 抗生素濫用主要集中在呼吸科，部分患者發病因素為病毒感染，無需使用抗生素，部分醫生在以患者發熱癥狀為指征給予抗生素，不僅增加了患者的經濟負擔，也在一定程度上掩蓋了臨床表現，不利于患者早日康復。
2.2 藥物聯用不合理. 此類不合理用藥以細菌性感染病例為主，部分醫生在病原體尚未明確前，盲目使用聯合使用抗生素，易引發多重感染，不利于疾病的有效治療。此外，也發現部分醫生處方過于繁雜，存在配伍不合理現象，增加了藥源性疾病風險。
2.3 選藥不合理. 部分醫生在選藥時，存在偏愛貴重藥物，沒有遵守對癥下藥的原則，存在使用與患者病情無關藥物的問題。
2.4 藥物使用時間不當. 部分醫生對用藥方式掌握不夠全面，對藥物的起效時間和服藥方式存在一定誤差，存在因藥物起效時間較長而誤認無效而更換藥物或重復用藥的現象。解痙藥物及促進胃腸蠕動藥物的用藥時間也存在用藥時間不合理的問題。
2.5 未及時停藥. 氨基普類藥物如長時間使用，會在患者體內出現蓄積，可能造成患者出現藥源性中毒，長期應用不及時停藥，會導致患者出現耳鳴和聽力下降等不良反應，本研究中未及時停藥病例雖較少，由于危害性較大，依然不容忽視。
3 不合理用藥對策
3.1 建立并實施更加嚴格的用藥的制度. 應進一步加強臨床藥師制度，突出藥師在臨床用藥方面的地位，對醫師用藥進行全面監督，指導臨床醫生合理用藥，通過健全的制度約束醫護人員，防止藥物濫用現象。同時要建立健全用藥監督機制，實施更加嚴格的處方藥管理和臨床用藥控制制度，斬斷藥品利益輸送鏈條，杜絕醫生因個人利益濫用昂貴藥物，定期對不合理處方進行研究分析，并選擇典型不合理藥方進行通報。通過制度規范醫生的執業活動，全面加強用藥的監督管理，營造更加嚴格的用藥管理環境，盡可能減少不合理用藥問題，避免出現用藥風險事件。
3.2 進一步提升藥師、醫師及護理人員的素質. 通過多種形式的培訓和定期考察，全面提升醫護人員素質，聘請高水平藥師定期開展藥品知識學術講座，使全體醫護人員對合理用藥知識和藥物基礎知識有更加全面的理解。使醫護人員建立科學用藥觀念，通過學術交流、經驗論壇等學術流活動，分享科學合理用藥經驗。積極倡導以患者為中心的服務理念，在提高醫護人員專業能力的同時，全面加強醫德醫風建設，不斷提升醫護人員的專業素質和道德水平。
3.3 進一步加強患者合理用藥的宣傳工作. 患者是合理用藥的重要環節，本研究發現部分不合理用藥是在醫生處方合理、藥物調配和分量科學，然而由于患者未按醫囑服藥造成的，其中以藥物使用時間不當尤為多見。因此在解決不合理用藥問題上，應堅持對患者同步加強合理用藥宣傳，普及合理用藥知識，使患者對藥物有基本的了解和掌握，避免因患者配合問題出現藥物使用不合理問題。
總之，隨著藥物使用的日益廣泛，衍生出了抗生素濫用等一系列臨床不合理用藥問題，對此應予以高度重視，建立健全藥物應用制度，全面加強用藥安全管理，降低用藥風險事件發生率，確保用藥安全。
參考文獻
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[中圖分類號]R952 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）02（a）-105-01
為全面提高我市醫療機構藥事管理水平，規范藥品使用行為，確保藥品質量，保障各族市民群眾用藥安全有效，根據《中國人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理實施條例》、《藥品經營質量管理規范》（GSP）等法律、法規，結合我州醫療機構規范藥房藥庫評定暫行辦法和我市實際，藥監局決定在市定點醫療機構、藥品零售企業中率先開展規范化藥房藥庫的活動。我中心也結合實際情況，開展了創建“規范化藥房”活動，取得了較好的成績，現總結如下：
1制定藥房規范化管理具體制度和文件
由于目前國家無統一的醫院藥房規范化管理具體文件，醫院均根據衛生部2002年的《醫療機構藥事管理暫行規定》的要求來規范藥房的各項工作，但由于缺少具體要求，在操作上較難做到規范化和統一[1]。另外，由于缺乏監督與認證許可，醫院對藥房的軟、硬件投入也相當有限。
我中心藥房根據相關法律法規和實際工作中的問題，制定了《藥房規范化質量管理手冊》和系統的、規范的、標準化的操作流程，對日常的調劑工作進行全面、具體的指導，以保證藥品調配的準確性和藥品的質量，從制度上保障了醫院藥房的規范化和病人用藥的安全、有效。
2 明確崗位職責
成立由主管領導任組長的藥品質量管理領導小組，建立藥品質量管理組織網絡圖，直觀明確藥品質量管理的責任人，并制訂各類人員崗位職責，主要有：藥劑科主任崗位職責、藥房組長崗位職責、藥庫采購人員崗位職責、藥庫保管員崗位職責、藥品調劑人員崗位職責、藥庫做帳人員崗位職責及藥房會計人員崗位職責等。以使藥房所有人員均明確各自職責，保證各項工作的順利開展。同時，我藥房還成立了以中心主任為組長的藥品質量領導小組，設置了一名藥品質量負責人和小組成員，并以文件形式下達，以監督、保障了各人員做到認真履行工作職責。
3人員培訓，加強隊伍建設
過去，藥品調劑人員學歷普遍偏低，在職培訓和接觸臨床的機會較少，對所從事的工作崗位也缺少相關培訓和考核。但隨著醫院藥師職能的轉變，“醫、藥、護”三位一體的醫療服務新模式的建立，藥師除了需要掌握扎實的藥學專業知識外，還必須熟悉有關藥事法規、臨床知識等。故應加強業務培訓，以確保藥師能在不同崗位根據各自職責保證為患者提供安全、有效的藥品和優質的藥學服務。
3.1加強思想培訓，把握工作主動權
我中心開展了多種類型的培訓活動，培養了藥師的憂患意識，要與時俱進，積極進取，開拓創新，刻苦鉆研業務知識，夯實基礎理論水平，不斷學習新知識、新技術，以適應形勢發展的需要，贏得各項工作的主動權。增強行業的自豪感和責任感，使藥劑人員熱愛本職工作， 樹立全心全意為患者服務的思想和對工作極端負責任的敬業精神, 這對藥房的各項工作都是有利、有益的。
3.2加強專業業務培訓
我們還有計劃性、制度性地組織藥劑人員參加各種學術交流和疑難病例的研討，不斷提高藥師素質。設立“個人培訓教育檔案”和“培訓實施記錄表”，每一季度藥劑人員共同學習一次，外出培訓人員回來后要給有關人員講課。
4加大硬件投入，提高效率
我們積極采取措施，根據醫院業務量、藥品出入庫的操作流程和藥品分類貯存、分類定位的要求，進行合理布局。例如，因我單位未設藥庫，所以在藥房劃分了待驗區、合格品區、不合格品箱。不合格品箱以紅底白字醒目標識，并放于離合格藥品較遠的地方；因疫苗較多，冰箱內的溫度計一天兩次按時填寫，以月為單位，按年歸檔。從而使藥庫、中藥房、門診藥房、急診藥房和病區藥房區域劃分清楚，標志醒目，工作區域無任何污染物，藥品上架分類整齊，所有儲藏藥品的房間均配備空調和溫、濕度計，從而保證藥品不會因儲存條件不適而發生質量問題，在硬件上保證病人使用的藥品安全、有效。同時加大計算機硬件的投入，充分利用計算機網絡管理系統，提高規范化管理的效率。
5嚴格把好藥品購進質量關，確保購進藥品的質量。
供貨方的資格證、許可證復印件留存備查。對進口藥品如本單位購進的進口流感疫苗，要加蓋供貨單位質管部門原印章的《進口藥品注冊證》和《進口藥品檢驗報告書》復印件。質量管理員按年度定期對進貨情況進行質量評審[2]。
6加強與患者的溝通
秉著“以顧客為關注焦點”的理念[3]，讓患者真正感受到人性化的服務，單位門診藥房實行大窗口發藥，這樣便于藥師與患者面對面的情感溝通；同時注重改變服務形式，開設用藥咨詢臺，提供咨詢服務，內設“顧客意見本”，明示服務公約，公布監督電話；把常用藥品價格對外公布，標牌醒目；還設有一定量的座椅，為患者提供便于攜帶藥品的手提包裝袋；發藥是處方調配工作的最后環節，配備了知識較全面，工作經驗豐富，服務態度好的藥師擔任。
“規范化藥房”創建活動是醫療機構提高服務質量，樹立文明形象的主要舉措。我中心通過“規范化藥房”的創建活動使藥劑工作上了一個新臺階，提高了市場競爭力。同時，規范化藥房的創建是一個利民的事情，可以使人民群眾對定點醫療機構的藥品質量、藥品價格、服務態度三放心。
[參考文獻]
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