時間：2022-02-14 17:06:09
導語：在臨床醫學生畢業總結的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
關鍵詞:崗位勝任力;臨床醫學;培養模式
0引言
為了培養能勝任醫療崗位的合格醫生，使醫學畢業生上崗后能快速適應用人單位的需求，必須對學生加強職業素養、非技術技能、臨床實踐技能和臨床診斷思維能力的培養，并構建合理的課程體系和人才培養方案。其中，崗位勝任力［1］的培養是重中之重。本文結合文獻資料分析以及相關專家論證等，提出“以崗位勝任力為導向的臨床醫學人才培養模式”的改革設想
1以崗位勝任力為導向的醫學人才需求分析
1．1臨床醫學人才培養模式的現狀
自2014年湖北理工學院成為湖北省首批轉型發展試點院校以來，學校積極探索應用型技術人才培養模式改革方案，醫學院也成為了改革試點學院。醫學院根據國際高等醫學教育的經驗、現狀及發展趨勢，參照國內醫學院校課程體系，結合本校醫學院實際情況，對臨床醫學專業的人才培養模式和課程體系先后進行了一系列改革，如以培養實踐能力為主線的臨床醫學人才培養模式［2］、臨床醫學高素質應用型人才培養模式、兩加強一優化的課程體系、系統整合模塊教學模式等。在教學中，有機結合和靈活應用多種教學方法，如課堂講授、PLB教學、聯組教學、實踐性模擬教學、小班課床邊教學法、理論課與見習課一體化、推行“早臨床、多臨床、反復臨床”等。無疑，這些教學改革手段對培養應用型醫學人才起到了一定作用，但在非技術技能培養及職業素養教育方面存在欠缺。因此，加強非技術性技能培養和職業素養教育是人才培養方案修訂中必須強調的指導思想。
1．2醫學生非技術技能教育現狀
非技術技能是一種重要的和工作有關的技能，主要包括合作、領導管理、情境意識和決策制定等技能。溝通貫穿于非技術技能培養的始終，是必要手段［3］。目前，醫學教育中非技術技能教育現狀如下。1)醫學生非技術技能培養有待進一步加強:①對非技術性技能重視程度不夠，日常教學中給學生們灌輸非技術性技能的知識甚少;②在開展非技術技能類課程教學時，以理論課講授為主，實際操作訓練的機會少，忽視了醫學生的全面發展和綜合素質的培養。2)由于人文教師數量相對較少，人文課程主要根據學?，F有人文教師的能力或聘請校外專家來開設，沒有經過論證和調查，造課程片面化、零散化，不成體系。3)人文課程教學內容與醫學教育脫節。人文社科類的教師大多沒有醫學知識背景，對醫學人文教育的規律、目標及考核等相關問題無法準確把握，很難與醫學生產生共鳴。4)對人文精神缺乏正確認識和足夠的重視。由于人文素質教育不完善，對人文醫師概念的理解不夠充分，導致醫學生畢業后在醫療崗位上暴露出人文素質教育的短板，造成醫患關系緊張，如出現醫療糾紛，毆打、威脅、辱罵醫務人員的現象。以崗位勝任力為導向的人才培養模式強調技術性技能與非技術性技能同等重要?！搬t乃仁術，無德不成醫”，在以崗位勝任力為導向的臨床醫學人才培養體系中，非技術性技能教育舉足輕重，對醫學教育提出了新的挑戰。
1．3醫學生臨床技能學習的現狀
為了保證臨床教學質量，提高學生的專業技能，學校加強了醫教協同育人模式。但現階段醫學生臨床技能學習仍存在如下問題。1)醫學生動手機會相對不多。因教學對設備的需求量增大，教學儀器設備的改善不配套，原有的臨床技能操作模型較少，且臺套數相對不足，沒有足夠的教學模型對學生進行訓練。2)由于各種原因，醫學模擬教學和虛擬仿真教學還未得到全面開展。3)醫學生臨床技能學習時間分配不足。①醫學生對臨床實踐技能學習的重要性認識不足，臨床實踐技能訓練所花時間甚少;②醫學生迫于就業壓力，花費相當多的時間去找工作或考研，無暇顧及臨床技能的學習或提高。4)臨床教師對臨床技能培訓重視程度不夠。目前一些醫院的臨床帶教老師自身的臨床技能操作欠規范，加上少數教師仍然存在“重醫療，輕教學”的觀念，造成對臨床教學工作重視程度不夠，教學不嚴謹。
2以崗位勝任力為導向的臨床醫學人才培養模式構建
我校臨床醫學(5年制)本科專業自開辦以來，多次開展教育教學思想大討論，教育理念和觀念不斷更新。我校醫學院一手抓規范，一手抓創新，將“以特色求發展”作為辦學思路，努力探索以將崗位勝任力為導向的臨床醫學人才培養模式。
2．1醫學人才崗位勝任力培養目標
醫學人才崗位勝任力的培養目標為:①具有扎實的醫學知識和臨床技能;②具備良好的職業精神;③善于合作與溝通;④精于循證醫學法;⑤擁有基本公共衛生服務能力、協調管理能力、學術研究與創新能力。其中以臨床實踐能力和職業道德的培養為核心要素［4］。
2．2以崗位勝任力為導向整合課程體系
以市場需求和崗位勝任力為導向，查閱相關文獻，組織廣大教師討論，經過醫學教育專家論證，對現有課程體系進行重組優化，構建以崗位勝任力為導向的新型臨床醫學人才培養課程體系，即1236課程體系:①1個核心，即以醫德教育為核心;②2個體系，即必修課程+選修課程體系;③3個滲透，即人格培養與醫德教育滲透、技術性技能與非技術性技能滲透、基礎知識與臨床技能滲透;④6個模塊，即通識教育課程模塊、學科基礎課程模塊、預防醫學與科研方法模塊、臨床基本技能模塊、臨床專業課與見習模塊、非技術性技能及人文素質課程模塊。
2．3以崗位勝任力為導向構建臨床教學標準體系
1)臨床主干課程教學的同質化標準:教學計劃、教學大綱、教學過程、考試、教學監督和質量評價的統一性和同質化。2)臨床實踐教學過程的規范化標準:如臨床見習、實習教學質量標準，臨床見習、實習教學規范，教學查房規范，病案討論規范，臨床技能仿真實訓教學規范，臨床實習出科考試規范等。
2．4以崗位勝任力為導向構建綜合性實踐教學平臺
2．4．1以崗位勝任力為導向構建基礎實驗教學平臺為了提高學生動手能力，又不增加教學成本，達到資源共享的目的，重新按功能設置實驗教學模塊［5－6］，構建基礎實驗教學平臺。2．4．2以崗位勝任力為導向構建多元化臨床技能訓練體系為了使醫學生畢業后能迅速適應醫療崗位要求，結合培養目標構建以崗位勝任力為導向的臨床技能訓練體系。1)臨床教學基地互補體系。進一步加強醫教協同，規范臨床教學基地建設，鞏固現有臨床教學基地規模，強化社區衛生、公共衛生實踐教學基地規范化建設，適度新增大城市臨床教學基地點，形成直屬和非直屬附屬醫院臨床教學基地與社區衛生和公共衛生實踐教學基地互補。2)臨床技能培養體系，即基本技能訓練體系［6］+崗位技能訓練體系［6］。3)非技術技能培訓體系［3］。結合醫學特點，制定符合醫療崗位勝任力的非技術技能培訓體系，包括制定培訓目標、確定培訓方法、采用評估工具進行評估。4)骨干教師培訓選拔體系。首先，教師自愿報名，且樂意接受臨床技能規范化培訓;其次，教師須具備強烈的責任感，且要經過嚴格考核合格后才能成為臨床技能培訓中心教師。5)網絡課程中心。2014年，湖北理工學院建成了網絡課程中心，主干課程相關資源全部網上共享。臨床學院計劃將臨床診斷思維教學軟件進一步優化并實現在線學習和培訓，真正實現教學資源共享，以信息技術支撐教育創新和教學模式的改革。6)“一對一”導師制。建立本科生實習期間“一對一”導師制的人才培養模式，即以學術訓練為導向，以能力培養為核心，將非技術性技能訓練貫穿人才培養全過程的學業導師制。
2．5以崗位勝任力為導向改革教學方法和教學手段
醫學發展日新月異，新的診療技術不斷問世，許多“臨床疾病指南”每3～5年就會更新。這就要求醫學生要不斷“充電”，更新知識和技術。因此，開展以“學生為中心”和“自主學習”為主要內容的教學方式和方法改革顯得尤其重要，如采用“以問題為中心”的教學法、“病例引導式”教學法，讓學生查閱資料，充分利用網絡教學資源，將“要我學”轉變為“我要學”，將被動灌輸轉變為主動思考;采用“虛擬仿真訓練”“床邊教學”“標準化病人(SP)教學”“臨床思維訓練”等，這些都有利于學生更好地勝任醫療崗位。
2．6以崗位勝任力為導向構建綜合教學評價體系
教學評價體系是檢驗教學質量的重要保證，是衡量教師教學水平和學生學業成績的科學體系。為了加強對師生的考核力度和過程管理，實施教學全過程評定，學院結合中國醫學教育質量認證標準內涵和醫學教育現狀，構建了以崗位勝任力為導向的綜合教學評價體系，分為對學生的考核、對教師的考核及對帶教科室的考核3部分。2．6．1對學生的考核對學生的考核包括單科結業考試、醫學基礎綜合考試、醫學臨床綜合考試、出科考試、病例報告的撰寫、實習表現、畢業綜合技能考試。為了進一步與住院醫師規范化培訓接軌，增設了客觀結構化臨床考試(OSCE)、臨床多站考試(MSE)方法，以提升醫學生崗位勝任力。2．6．2對教師的考核對教師的考核包括教書育人、專業素質、教學技能、教學效果、個性特色等方面，由學校和醫院2級督導專家、同行專家、學生等對教師進行評價和考核。2．6．3對帶教科室的考核對帶教科室的考核包括對實習生入科教育考核、員工入職培訓考核、臨床教學雙向考核(師生雙向考核)、醫療安全管理考核、依法行醫管理考核等。由學校和醫院2級督導專家進行每月1次的例行檢查考核。
1.背景
科學帶動醫學飛速發展，然而，信息大爆炸的高科技時代也是醫患關系緊張、醫療環境動蕩不安、惰性彌漫的浮躁時代。如何培養高素質醫學人才，是需要長期探索和不斷完善的教學革命。
OSCE即臨床多站式考評，又稱客觀結構性標準化考試，最早由英國Dundee大學的Dr.R.M.Harden于1975年提出。OSCE和SP在現代醫學模式下遵循醫學倫理學原理，是考核臨床醫學生臨床能力的有效方法[1]。OSCE能夠在臨床技能評估中為醫學生提供一個客觀、有序、有組織的考核框架，已經逐漸被國內外的醫學院校所采用[2]。完善的考核機制對醫學生學習專業知識有著質的促進作用，對醫學教育改革創新有著高效推動作用。
傳統技能考核，脫離了臨床實踐，猶如紙上談兵，起不到實際作用。學生只會死記硬背動作要領，生硬記憶右手應如何放，胸腔穿刺前一定要提示患者“穿刺過程中不能咳嗽”，而不去理解體格檢查的目的和臨床意義，不深究右手為何如此操作，為何胸穿過程中患者不能咳嗽，傳統考核模式下的高分不再能說明一個學生絕對優秀。
2.臨床醫學生實習階段(畢業考)OSCE流程
吉首大學地處湘西，擁有獨特的管理體制和辦學理念。本中心自成立以來，以培養高素質醫學人才為目標，在有限的臨床和教學資源下，不斷探索適合的和具有自身特色的OSCE流程，取得不錯成效。
2.1方案書寫
教務中心為每年的畢業考OSCE制訂入年度教學計劃，由臨床技能實踐教學中心于學期初提交實施方案。方案大致內容囊括：詳細工作人員安排(主辦方和承辦方、主要責任領導、籌備組、評委組、SP組、青年志愿者組等)、OSCE時間安排(EXCEL清晰列出時間流程：協調會議時間、籌備時間、啟動時間、各項目分配時間、各站輪轉時間、讀題時間、準備時間、答題時間、結束時間等)、輪轉安排(EXCEL清晰呈現輪轉方法，細化到每個學生的每個時間段)、OSCE參考成員分組安排(便于盡量保證按計劃輪轉)。方案中需將責任到人，細化至評委對應的考核項目。
2.2詳細籌備
正式籌備前由責任院領導組織學院相關部門召開協調會議，將責任落實到人，提升OSCE規模，鼓舞士氣，為圓滿成功打下基礎。由臨床技能中心及相關學科教師按專業組成試題儲備組和場地準備組，主要負責各專業考題設置、試卷制作和OSCE現場準備。
根據不同項目，采取不同考核方式。應用SP開展病史采集及體格檢查考核，籌備階段，從前期專業培訓的SP高年級學生中選拔出優異代表參加OSCE，再次進行針對此次OSCE的專一訓練，直至能勝任SP扮演和評分任務。應用計算機開展心電圖和閱片，籌備階段，準備大量考題，按難易程度組成幾十套題，以供考生抽選，提高該項目考核的信度和效度。
以病例形式靈活考題，診斷技能、內外科技能及常用護理技能，皆盡量避免出現單一機械題干，設置考題時，旨在綜合考查學生臨床技能，公正評價學習成效，促進實踐與理論結合，開拓臨床思維。
各項目評委負責制卷及評分標準制定，保障考題保密性。紙質卷統一存放，文件柜需上鎖并封印。技能中心各部門，準備儀器設備、相關耗材、考核環境，保障OSCE順利運行。
2.3正式啟動
所有工作人員到位，各項目評委與評委助理(低年級學生志愿者)準備就緒，全體考生統一持輪轉表候場。輪轉表以各站序列號顯示，指導老師考前進行統一講解。
評委助理從考生入場開始計時，考生需在規定時間內完成抽題干、讀題、用物準備、操作、整理用物等。由于畢業考OSCE，項目綜合，輪轉站數多，各項目因性質不同導致的時間不均，易出現部分考核站擁堵，另一部分落空的情況。但值得肯定的是，周詳的輪轉表有利于保障OSCE有序進行，順利開展。中后期，協調組可根據實際情況靈活處理，臨時調整考生輪轉，保證OSCE流暢。
評委及SP，在志愿者協助下，堅定公平公正原則，第一時間現場評分?？忌Y束所有輪轉后，及時撤離考場，避免滯留和擁堵。協調組工作人員，隨時監督OSCE所有現場，以便及時解決問題。
2.4后期總結
各站評委在OSCE結束第一時間將所有紙質材料整理好并統一上交臨床技能中心，本中心進行歸檔整理，以電子材料整理學生OSCE成績并上交教務。學生通過教務查詢系統查閱成績，若成績不合格，將由技能中心統一組織補考或延期畢業。
技能中心及各學科專業所有工作人員在OSCE結束三天內參加技能中心的總結會議，討論不足及對策，不斷完善。
3.結語
美國全國醫學考試委員會(NBME)認為醫學生應當具備下列臨床能力：收集病史、體格檢查、運用診斷性輔助檢查、診斷能力、作出醫療決策能力、執行醫療決策能力、繼續醫療決策能力、繼續治療護理能力、正確處理醫患關系、職業態度。OSCE對于我國目前醫療環境下臨床實踐能力教育具有有效性和可實踐性，因階段不同可采取多階段化OSCE;因管理體制和辦學理念不同可實現適應性及獨特性OSCE?？尚行粤鞒淌荗SCE可實踐性和有效性的基礎，需在學校、學院、臨床學院及技能中心的共同努力下不斷完善。
［關鍵詞］全科醫學教育；臨床醫學教育；區別；發展
在20世紀50年代末，一些工業化國家和地區出現了人口老齡化的現象，一些慢性非傳染性疾病逐漸成為這些國家及地區的主要疾病。慢性病患者的增多，給國家帶來了嚴重的經濟負擔和社會壓力，急切需要政府、社會做出相應的應變措施，全科醫學應運而生。全科醫學主要面向社區與家庭，是融合臨床醫學、預防醫學、康復醫學及人文社會學等的一門綜合性醫學學科[1]。全科醫學不僅是疾病診治的研究，還是對疾病的病因預防、康復保健、人文關懷等一系列的研究。隨著醫學文化體系及醫學模式的進一步發生轉變，由傳統的生物醫學模式轉變成為現代醫學模式，即生物—心理—社會醫學模式[2]。該模式不僅認識到病人因素，還考慮到病人的環境因素以及由社會因素帶來的對疾病的影響。全科醫學于20世紀80年代從國外引入國內，猶如雨后春筍般在各大高等醫學院校及三甲綜合醫院起步與發展[3]。由于我國人口數量眾多，全國各地的基層醫院對全科醫生需求越來越大，出現了全科醫生的能力水平參差不齊。全科醫學經過幾十年的摸索與發展，我國培養全科醫生的主要模式為“5+3”，即5年的臨床醫學教育+3年的全科規范化培訓，還有基礎醫療衛生人員通過全科醫學轉崗培訓后獲得全科醫生的執業資格等培養模式[4]。想要培養出一名優秀的全科醫生，全科醫學的教育體系尤為重要。我們需要在教學實踐中總結出教學的經驗，總結全科醫學教育與臨床醫學教育之間的區別，提出不同的看法，為全科醫學教育的發展建言獻策。
一、全科醫學教育與臨床醫學教育的區別
（一）教學的目的和對象不同
作為一名教師，首先我們要清楚以下幾個問題：我們的教學對象是誰，我們面對的學生基礎水平怎么樣，我們將培養出什么類型的學生等。臨床醫學專業性強、臨床醫學教育實用性強，因為我們培養的對象是臨床醫學生，畢業后主要進入二級或三級的醫院工作，這些醫院的病人大多數從基層醫院轉診而來，他們的病情有的危重，有的疑難，這要求臨床醫生的臨床理論知識扎實深厚，學以致用，從容處理這些疑難危重病人。而全科醫學的教學主要面對的人群是全科醫學生，無論是“5+3”教育模式，還是全科醫學轉崗培訓方式，完成結業后服務的對象是社區和家庭，主要的工作任務是預防保健、疾病防治等，治療的疾病多為一些常見病與慢性病。全科醫學生要求掌握臨床知識的廣度，不要求其深度，整體上看全科醫學生對臨床醫學知識的掌握度要求更高，對于一個全科醫學教師來說，要求掌握臨床醫學知識更全、具備的教學能力更強，全科醫學教師不僅要帶動學生掌握醫學專業知識，還要幫助學員掌握分析疾病發生發展的前因后果、影響疾病的環境社會因素，才能全面地處置病人、合理地預防疾病的發生。
（二）教學內容和方式的不同
臨床醫學的教學內容主要是將臨床專業知識和技能傳授給學生，包括內外婦兒等各門學科的知識點。臨床醫學教學方式主要通過面授。臨床醫學教學首先通過理論學習，要求學生掌握各個學科的縱向知識，然后是學生進入臨床科室見習、實習，進行臨床醫學實踐。全科醫學教學與臨床醫學教學的主要區別在于教學內容上的不同。全科醫生培養一般分為三階段，第一階段為全科醫學理論學習，主要內容為全科醫學、預防醫學、康復醫學、腫瘤學、計算機基礎等；第二階段為內科學、兒科學、傳染病學、皮膚科學、康復醫學等臨床專業理論學習；第三階段為社區實踐[5]。全科醫學的教學方式也不同，雖然全科醫學教學理念由臨床醫學教學發展而來，全科醫學教學大多通過面授方式講解理論知識，但是全科醫學教學發展至今已數十年的歷程，目前形成了多種多樣的教學方式，如以病例導向討論學習、以問題為導向的教學法（problem-basedlearning，PBL）、翻轉課堂學習法、全景式教學、慕課形式教學、社區學習等[6-9]。這些新穎的教學方式不僅減少了教師的備課時間，還可以讓學生主動學習，課前預習理論知識、課間激烈討論或者是辯論，最后通過老師的總結方式加深和強化學生的記憶，學生會快速輕松適應這種教學方式，這樣收到了很好的教學效果。
二、全科醫學教育的現狀
全科醫學教育的根本在于全科醫學教學，教學的進步才有醫學教育的發展。然而全科醫學教育的發展受到多個因素的影響，比如國家政策傾斜、政府宣傳，學校、教師對全科醫學的重視力度，學生對全科醫學的認識等。全科醫學教育的現狀與不足具體有以下方面。
（一）國家的政策支持
國家一直重視全科醫學的建設，目前全科醫學建設有長足的進步，但是一些方面需要加大投入力度，比如教學基地以舊改新、設備設施陳舊以及師資力量薄弱等問題。全科醫學作為一個新興學科，全科醫學發展初期沒有更好的落腳點，全科培訓基地選址偏僻，教學設施陳舊。在全科醫學發展初期，人們的普遍認識是全科醫學帶來的經濟效益不高，從而全科醫學的發展在部分高等醫學院校及醫院未得到充分的重視。這種情況下我們需要國家出面，國家加大資金的投入用于基礎建設，并予以政策性傾斜，降低報考全科醫學的考生錄取門檻、畢業后定向工作等；需要政府對全科醫學科的大力宣傳，要讓人們充分認識到全科醫學前期建設投入是巨大的，全科醫學對人類生命健康、社會進步將起到重大的作用。
（二）高校對全科醫學教育的重視
部分高等醫學院校比較重視臨床醫學專業的學生培養與投入，全科醫學教育相對薄弱。受到傳統教學模式的影響，目前講授方式仍然是全科醫學教學的主流。以板書、幻燈片形式讓學生被動接受知識，這樣會存在諸多弊端，如學生不能抓住學習的重點、注意力不集中、課后容易遺忘知識點等情況。全科醫師規范化培訓的理論課教師大多為中級以上臨床醫師經過全科醫學師資培訓合格后上崗教學，教學過程或多或少采用臨床醫學教學思維上課，缺乏全科醫學的全局觀與大局觀，影響全科醫學的教學質量。全科醫學教學的發展需要改變傳統教學觀念，引入新的教學方式才可能使全科醫學教育突飛猛進地發展。
（三）全科醫學生的認識
全科醫學生對全科醫學科認識不足，對全科醫學的學習價值觀理解不深刻，對于自己的未來發展沒有很好的規劃。有研究發現，定向全科醫學生職業成熟度較低者所占比例占62%、成熟度較高者僅約13.0%[10]。由此看出，一門學科教育不僅要有對學生理論技能的培訓，還要有思想政治的培養。全科醫學的思想教育對一名全科醫生尤為重要。全科醫學生要轉變傳統的臨床醫學思維觀念，學生需要熱愛和充分理解全科醫學這門學科，全科醫學更多是服務于社區與基層，走家串戶、建立健康檔案，看似每天做的平凡的事情，實際是保障人類健康的偉大事業。
三、全科醫學教育的未來發展與需要
（一）對全科醫學教育事業的重視
全科醫學教育的發展需要立足當前，著眼長遠。首先是政府的大力支持，基礎設施的建設是教育事業的基礎，需要大量資金的投入。根據全科醫學人才培養的目標要求，建設多層級的全科醫學實踐教學基地，包括三級醫院、縣級二級醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院。2010年6月國家印發了《關于發展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》，計劃實施“農村訂單定向醫學生免費培養項目”，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的醫學人才。2011年7月國務院出臺的《關于建立全科醫生制度的指導意見》提出“到2020年，基本實現城鄉每萬名居民有2~3名合格全科醫生”的發展目標。經過正規系統培訓以及定向性培養安排，目前全科醫學教育初見成效。
（二）師資隊伍建設的重要性
師資隊伍建設是學科建設的根本，學科發展需要注重全科醫學教育的師資培養?！皫熣?，所以傳道授業解惑也”，一個新的學科發展之初，教師的作用尤其重要。全科醫學師資的綜合能力是培養高素質全科醫生的根本保障。目前我國全科醫學教育師資隊伍主要來源于高校全科醫學基礎課教師、臨床教師和全科教學基地教師。作為獨立單位的教師，在承擔全科醫學教育工作中有著各自的優缺點。一些教師從未接受過系統、全面的全科醫學教育培訓，且缺乏全科醫學理念，不能很好地指導和培養學生的全科醫學思維。我們需要通過制訂優惠政策、創建良好的教育環境、引進全科醫學人才等措施來加強對全科醫學師資隊伍的建設。腫瘤學、計算機基礎等；第二階段為內科學、兒科學、傳染病學、皮膚科學、康復醫學等臨床專業理論學習；第三階段為社區實踐[5]。全科醫學的教學方式也不同，雖然全科醫學教學理念由臨床醫學教學發展而來，全科醫學教學大多通過面授方式講解理論知識，但是全科醫學教學發展至今已數十年的歷程，目前形成了多種多樣的教學方式，如以病例導向討論學習、以問題為導向的教學法（problem-basedlearning，PBL）、翻轉課堂學習法、全景式教學、慕課形式教學、社區學習等[6-9]。這些新穎的教學方式不僅減少了教師的備課時間，還可以讓學生主動學習，課前預習理論知識、課間激烈討論或者是辯論，最后通過老師的總結方式加深和強化學生的記憶，學生會快速輕松適應這種教學方式，這樣收到了很好的教學效果。
二、全科醫學教育的現狀
全科醫學教育的根本在于全科醫學教學，教學的進步才有醫學教育的發展。然而全科醫學教育的發展受到多個因素的影響，比如國家政策傾斜、政府宣傳，學校、教師對全科醫學的重視力度，學生對全科醫學的認識等。全科醫學教育的現狀與不足具體有以下方面。
（一）國家的政策支持
國家一直重視全科醫學的建設，目前全科醫學建設有長足的進步，但是一些方面需要加大投入力度，比如教學基地以舊改新、設備設施陳舊以及師資力量薄弱等問題。全科醫學作為一個新興學科，全科醫學發展初期沒有更好的落腳點，全科培訓基地選址偏僻，教學設施陳舊。在全科醫學發展初期，人們的普遍認識是全科醫學帶來的經濟效益不高，從而全科醫學的發展在部分高等醫學院校及醫院未得到充分的重視。這種情況下我們需要國家出面，國家加大資金的投入用于基礎建設，并予以政策性傾斜，降低報考全科醫學的考生錄取門檻、畢業后定向工作等；需要政府對全科醫學科的大力宣傳，要讓人們充分認識到全科醫學前期建設投入是巨大的，全科醫學對人類生命健康、社會進步將起到重大的作用。
（二）高校對全科醫學教育的重視
部分高等醫學院校比較重視臨床醫學專業的學生培養與投入，全科醫學教育相對薄弱。受到傳統教學模式的影響，目前講授方式仍然是全科醫學教學的主流。以板書、幻燈片形式讓學生被動接受知識，這樣會存在諸多弊端，如學生不能抓住學習的重點、注意力不集中、課后容易遺忘知識點等情況。全科醫師規范化培訓的理論課教師大多為中級以上臨床醫師經過全科醫學師資培訓合格后上崗教學，教學過程或多或少采用臨床醫學教學思維上課，缺乏全科醫學的全局觀與大局觀，影響全科醫學的教學質量。全科醫學教學的發展需要改變傳統教學觀念，引入新的教學方式才可能使全科醫學教育突飛猛進地發展。
（三）全科醫學生的認識
全科醫學生對全科醫學科認識不足，對全科醫學的學習價值觀理解不深刻，對于自己的未來發展沒有很好的規劃。有研究發現，定向全科醫學生職業成熟度較低者所占比例占62%、成熟度較高者僅約13.0%[10]。由此看出，一門學科教育不僅要有對學生理論技能的培訓，還要有思想政治的培養。全科醫學的思想教育對一名全科醫生尤為重要。全科醫學生要轉變傳統的臨床醫學思維觀念，學生需要熱愛和充分理解全科醫學這門學科，全科醫學更多是服務于社區與基層，走家串戶、建立健康檔案，看似每天做的平凡的事情，實際是保障人類健康的偉大事業。
三、全科醫學教育的未來發展與需要
（一）對全科醫學教育事業的重視
全科醫學教育的發展需要立足當前，著眼長遠。首先是政府的大力支持，基礎設施的建設是教育事業的基礎，需要大量資金的投入。根據全科醫學人才培養的目標要求，建設多層級的全科醫學實踐教學基地，包括三級醫院、縣級二級醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院。2010年6月國家印發了《關于發展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》，計劃實施“農村訂單定向醫學生免費培養項目”，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的醫學人才。2011年7月國務院出臺的《關于建立全科醫生制度的指導意見》提出“到2020年，基本實現城鄉每萬名居民有2~3名合格全科醫生”的發展目標。經過正規系統培訓以及定向性培養安排，目前全科醫學教育初見成效。
（二）師資隊伍建設的重要性
師資隊伍建設是學科建設的根本，學科發展需要注重全科醫學教育的師資培養?！皫熣撸詡鞯朗跇I解惑也”，一個新的學科發展之初，教師的作用尤其重要。全科醫學師資的綜合能力是培養高素質全科醫生的根本保障。目前我國全科醫學教育師資隊伍主要來源于高校全科醫學基礎課教師、臨床教師和全科教學基地教師。作為獨立單位的教師，在承擔全科醫學教育工作中有著各自的優缺點。一些教師從未接受過系統、全面的全科醫學教育培訓，且缺乏全科醫學理念，不能很好地指導和培養學生的全科醫學思維。我們需要通過制訂優惠政策、創建良好的教育環境、引進全科醫學人才等措施來加強對全科醫學師資隊伍的建設。
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Medical moral cultivation for clinical medical students under the new situation
MENG Shijiao1，2 XU Rong1，2 WANG Lei1，2
1.Department of Education， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University Capital Medical University Fifth Clinical School， Beijing 100050， China； 2.Moral Education Teaching and Research Section， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University Capital Medical University Fifth Clinical School， Beijing 100050， China
[Abtract] In the context of deepening reform of clinical medical personnel training by the cooperation of medical and education， medical students are faced with difficult challenges of adapting to the role of doctor as soon as possible， regulating medical behavior， and bringing the good medical ethics tutelage into routine clinical practice，no matter from the perspective of employment or entrance. This study is conducted by the experiences of clinical moral education from Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University combined with teaching effect of medical moral cultivation related courses. The results suggest that it is more effective by using the method of "taking clinic into the class， and then brought the class into clinic". It means the improving of the level of medical ethics could be achieved by systematic theoretical study in class teaching and clinical practice， so as to achieve the effective combination among moral education， medical moral cultivation and clinical practice in the whole process of education， including undergraduate， master and doctoral training stage.
[Key words] Medical moral cultivation； Moral education； Clinical medical； Undergraduates； Postgraduates
醫療人員的道德修養是社會道德體系的重要組成部分。2014年6月31日，教育部等六部門聯合印發了《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》（以下簡稱“《意見》”），《意見》重點闡述了深化院校教育改革舉措，其中明確指出“應加強醫學人文教育和職業素質培養”。教育部部長袁貴仁2014年11月27日在醫教協同深化臨床醫學人才培養改革工作推進會上的講話中再次指出“醫學教育尤其應當強調以德為先”[1-2]。因此，如何全面培養醫學生的醫德修養，使醫學生在醫療技能和醫德修養上均能獲得社會的認可和公眾的信賴，是廣大醫學教育工作者著重思考的問題之一。
作為首都醫科大學附屬北京天壇醫院（首都醫科大學第五臨床醫學院，以下簡稱“我院”），從臨床醫學生（五年制本科生和“5+3”長學制的第4學年起、碩士和博士研究生的第1學年起）進入臨床醫學院學習開始，按照學院二級管理方式肩負起全面培養和提升學生醫德修養水平的責任。本文總結了我院在日常德育養成教育、醫德理論教育和臨床教學活動中提高醫學生醫德修養的經驗，并就如何開展醫德修養相關課程教學；如何有機地銜接醫學本科、碩士和博士醫德教育；如何在新形勢下促進醫學生德育教育、醫德修養和醫療實踐培養有機結合進行了探討，使三者形成相互融入、相互提升的良好局面。
1 醫學生醫德修養的日常養成教育
醫學生（本科生、“5+3”長學制、碩士和博士研究生）在進入臨床醫學院學習前，通過前期的政治理論課、德育課等在德育素質上有了一定的基礎，但因受其家庭背景、出生地域、所受到的先期教育和所在區域教育水平的差異等因素影響，導致學生彼此間的醫德修養水平和自身素質具有不同程度的差異性[3]。目前許多高等醫學院校中，醫德教育實施主體多以醫學院校校本部課堂教育為主[4]，忽略醫德修養的日常養成教育。醫學生的醫德修養的培育過程應該是一個連續的整體[5]，應根據醫學生所處的學習階段不同和側重點不同，結合醫學生的主體需要，科學規劃與制訂醫德修養的梯次培養結構。
針對上述情況，我院在日常德育教育和臨床教學活動中從以下幾個方面加強醫學生醫德修養的日常養成教育：
1.1 樹立正確的醫德認知和醫德信念，加強醫學生入院教育和崗前培訓，搭建臨床醫學院和學生信任的橋梁
我院通過學院開學典禮上學生重溫“醫學生誓言”的形式，引領學生銘記“健康所系，性命相托”的錚錚誓詞，進一步體會醫學事業的圣潔與使命。同時，通過講解長眠在紐約東北部的撒拉納克湖畔的特魯多醫生的墓志銘“sometimes cure； usually help；always comfort”，使醫學生理解醫學是包含人文精神的科學，讓這句銘言伴隨著每位醫學生的各個階段，無論是本科生還是研究生，無論從理論學習還是臨床實踐。通過院校領導、醫學專家和醫學生代表的發言與交流，首先使醫學生了解在當今的教育改革、醫療改革和醫患關系背景下，應帶著希望和自信，憑著毅力與信念，依靠勤奮和執著，在學好醫療實踐技術的同時，掌握人文和社會知識，注重語言能力和身心素質的培養，尤其是培養自身醫德修養的必要性和意義；其次，使學生對醫院的發展歷程、學科發展現狀、教學傳統、教育環境、教育師資水平和教學管理隊伍有所了解，從而使學生對醫療事業堅定信念、對醫學教育充滿信心，搭建醫院和學生信任的橋梁，因為只有在學生對醫療事業堅定信念和對醫院充分信任的基礎上，才能為開展日常醫德教育奠定基礎。
1.2 加強醫學生醫德情感的培養，通過“服務-學習”教育模式開展社會實踐和學生活動，培養學生的社會責任感、醫生榮譽感和職業使命感
結合我院教育環境，從醫院的思想文化和專業文化等方面，通過“服務-學習”教育模式[6]對醫學生的醫德情感進行熏陶和培育。首先，通過開設院士第一課、舉辦本院醫療工作者先進事跡報告會、學生志愿者“獻血獻愛心”活動、參觀革命先烈紀念館和抗戰紀念館、參加天安門升國旗儀式、社區醫院實踐、慰問退休醫護人員等社會實踐活動，培養其敬業精神、人道主義精神、奉獻精神等良好道德品質，指導學生形成積極的職業價值觀和促進學生增強交流溝通意識的培養。其次，通過開展各類學生活動，如“研究生的一天”等，將研究生的臨床科研學習和工作情況向本科醫學生進行介紹和講解，包括收治患者、參與手術和門診工作、科研實驗工作或參與課題例會等，不僅是本科、碩士和博士不同培養層次的醫學生之間相互學習和樹立榜樣作用的機會，更是醫院文化和特色的一次宣傳，從而激發學生提高自身水平的迫切愿望和提升學生身為醫生的榮譽感和職業使命感。
1.3 將醫學生的醫德修養培育過程融入到日常德育思想工作、臨床實踐工作、科研實踐工作中，形成良好的醫德行為和醫德習慣
我院通過下列措施：第一，為每個醫學生班級配備專職輔導員；第二，完善班級、學生會和研究生會的學生干部建設；第三，臨床帶教教師和臨床科室執行負責人管理制；第四，在研究生導師制的基礎上開展導師指導小組和副導師制并探討本科生導師制等，借助班級輔導員、學生干部、臨床帶教教師、臨床科室執行負責人和導師等角色，發揮教師和學生干部榜樣示范作用[7-10]，同時采取思想心理輔導、班級教育、黨團組織會議、名師講座、臨床教育、跟導師學習等形式培養開展醫學生醫德修養日常培養。通過上述人員角色，加強對學生人生觀、價值觀、自律觀和實踐觀的引導教育，磨練醫學生吃苦耐勞的品質和奉獻精神，培養醫學生的社會責任心和職業使命感，引導醫學生由“學生”身份向“醫生”身份過渡。在學生臨床培養全過程中，堅持立德樹人，重在實踐，知行合一[10-12]，讓學生在學習專業知識和進行醫療實踐的同時，通過及時、正確的引導將醫德修養教育貫穿于整個醫學教育全過程，將當今醫學發展和醫德修養需求的趨勢教授給學生，不斷加強新醫德修養教育的內容，使醫德修養教育和社會的發展相適應[13]。
1.4 加強醫學生醫德修養的考核評價，設立獎懲機制激勵學生自覺提升醫德修養
目前普遍存在輕視醫德教育，醫德考核被過程化，僅通過課程分數來考察和檢驗的問題[3，14-16]。我院不斷完善醫德修養的考核評價制度，除了醫德相關課程分數評定還制訂了醫學本科生見習實習和醫學研究生臨床實踐的醫德醫風規范標準與評估體系，從“服務態度、醫患關系；工作責任心、有無差錯；醫療作風、廉潔行醫；團結協作、遵守制度”這四個方面和“優、良、中、差”四個等級，采用個人自評和組織鑒定（臨床帶教教師與科室主任）相結合的方式，針對學生在不同科室實習和輪轉情況進行醫德評價，評價結果記入醫學生的綜合素質測評中。同時采取導師小組制對研究生的思想品德素質進行鑒定，按照“敬業精神、工作責任心；服務態度、奉獻精神；科學態度、創新精神；團結協作、謙虛謹慎；遵紀守法、勞動紀律”這五個方面和“優、合格、不合格”三個等級對研究生三年總體情況進行綜合素質測評。結合評價結果建立獎勵與懲罰制度，其中以醫學生的醫德醫風作為單項淘汰項目，與獎學金評選和優秀稱號評定掛鉤，同時與畢業就業等相聯系，提高醫德教育的權威性，從制度上推動醫德教育的實施。
2 醫學生醫德修養的課程教育
醫德理論教學是從理論的層面對臨床醫學生進行醫德培養，對促進其掌握醫療職業道德規范、要求和原則的理論知識，對堅守高尚的道德標準起到不可替代的作用[17]。目前醫德修養相關課程結構單一，進入臨床醫學院學習階段缺乏醫德教育，更缺乏系統性、連續性和層次化的醫德理論教育[14，18-19]。在醫學研究生課程設置上，大多數高等醫學院校并沒有為研究生開設醫德相關理論課程，忽視對醫學研究生的溝通技能、職業態度等方面的醫德人文教育，嚴重缺乏兼備醫學與德育知識的復合型教師[20-21]。在醫學本科生課程設置上，高等醫學院校按照我國教育部規定設置有醫學理論學、醫學社會學、醫學史等醫學人文課程，但其大多是選修課、所占學時較少且均開設于學校基礎醫學教育階段[22]，無法滿足在醫教協同改革下臨床醫學人才的培養目標。
針對上述情況，我院作為臨床醫學院，建立學院德育教研室，全面開展各個培養層次醫學生的醫德修養相關課程，同時把醫德教育與醫學課程和其他各門課程滲透融合。現從以下幾個方面闡述我院如何進行醫學生醫德修養的教學改革：
2.1 開展醫德修養相關理論課程，加強醫學生醫德修養理論知識積累，有機銜接本科和研究生階段醫德修養課程教育
將“醫德修養”作為醫學本科生和“5+3”長學制必修課程之一。此門課程依托我院德育教研室，教研室人員包括醫院黨團書記、學生黨總支書記、研究生導師、本科和研究生輔導員等。通過“醫德的本質及作用”、“中國醫德思想的形成與發展”、“國外醫德思想的形成與發展”、“醫德修養與人文素養”、“醫療實踐中的道德”、“醫德評價”和“衛生法律法規”等章節系統地講解醫德的基本理論和基本規范，通過該門課程使醫學生掌握醫德理論知識、增強醫德意識和提高醫德修養，為養成良好的醫德行為及醫德品質奠定基礎。
將《臨床崗位綜合素質訓練》作為醫學研究生必修課程之一。此門課程依托我院各行政管理部門（院辦、黨辦、醫務處、醫保辦和教育處）和各臨床教研室，選取兼備醫學與德育知識的教學人員包括醫院院長、黨委書記、醫務處處長、醫保辦主任、優秀臨床教師、教育處處長和研究生管理人員等。內容主要涉及“職業道德與職業規范”、“臨床溝通能力培養”、“醫療相關法律法規”、“醫院相關規定”、“研究生培養的相關規定”等，主要目的是使醫學研究生在進入住院醫師規范化培訓之前，能夠充分了解臨床工作所必需的醫患溝通技巧，相關法律法規等知識，并有利于培養研究生樹立高尚職業道德。
在開展醫德修養相關教學活動中，運用多種教學手段進行授課：第一，引經據典、系統講解醫德修養和臨床綜合素質的內涵；第二，選取當下醫療題材連續劇片段，帶動學生分析和評價連續劇中醫療人員的道德行為；第三，結合實際案例采用互動式教學方法，以小組為單位進行角色扮演來模擬醫患、教師進行情景教學與點評、案例分析和課堂討論；第四，采用師生互動討論的形式，開展合格醫生應具備的醫德修養品質探討和全國范圍違反醫德現實問題進行師生交流；第五，采取“社區醫院實踐”以及社會醫學服務等雙向或多向式綜合型教學方法。通過上述教學方法，引導學生深入理解與掌握社會主義醫德修養的豐富內涵，學會正確分析與看待現實問題，提高醫學生醫德教育的時效性、知行統一性，理論與實際相結合，達到醫德修養教育的目的[23-24]。
通過開展醫德修養相關課程，學生反饋課程積極影響有以下幾點：一是提升醫學生的醫德修養認識水平，從簡單地認為醫德修養僅局限于處理醫患關系，轉變為醫生與患者、社會和同事等網絡關系處理；從簡單地認為利用法律約束不良醫療行為，轉變為醫療行為更多需要從道德層次進行自我約束；從簡單地認為醫學本科教育階段重點加強醫療技能和醫術的培養，轉變為醫術和醫德同等重要，在醫療實踐中需要逐步積累醫德修養。二是使醫學生進一步了解當今醫療狀況，尤其是北京地區的醫療狀態，這些是書面和網絡上無法客觀獲得的知識。三是對醫學生的成長起著至關重要的作用，以發生在學生身邊的臨床實際案例和事跡來講授醫德知識，堅定了學生當醫生的信念和理想，為今后激勵學生提升自身醫德修養奠定基礎。
2.2 將醫德修養教育融入其他臨床課程
在醫學基礎課和臨床課教學過程中應貫穿醫德教育、融入愛傷敬業觀念。在我院醫學本科生《診斷學》和醫學研究生《臨床通用技能訓練》教學所涉及的體格檢查、心肺復蘇、內外科基本操作等，除了要求醫學生臨床操作規范，還應舉止得體、言語得當、動作協調且幅度力度適當，模擬與患者交流、溝通，熟悉如何交待病情和安慰患者，即使是在模擬人上的操作也應為患者捂熱聽診器，最后為患者拉上衣服拉鏈。同時，要求其他課程的授課教師發揮敬業精神和教書育人精神，結合授課內容多聯系醫德的實際事例及親身體會和經驗，這樣既能使課堂教學生動活潑，大大提高學生的學習興趣，又使學生在學習專業課的過程中，不知不覺地接受了醫德教育。
3 建立醫學生醫德修養的培養體系
為了探討中等職業衛生教育的內在規律,我們一直在實踐摸索,走過很多彎路。最后提出醫學生涯的概念和階段性教學方法。醫學生涯指中職醫學生要作好長期學習的心理準備。不但在校期間學習理論,而且要在畢業以后從事醫療實踐中不斷地學習醫學理論。通過學習-實踐-再學習的循環往復過程不斷地完善自己的理論體系。
采用階段性學習方法,主要分三個階段。
(1)初級階段:變理論學習為操作技能培養,初步掌握一般性疾病的診療技能。臨床醫學是以經驗總結為主的學科。隨著近代科學技術的發展和微生物、分子生物學、病理學,免疫學的發展,這一學科被賦予了很多新的內容。但是從總體而言并沒有改變它的基本屬性。臨床實踐證明,對于一般性疾病,采用以問診和體格檢查為主的診斷方法,往往已經可以得出正確診斷。而對于少見的疑難病例,常需要用到特殊檢查和深入的理論知識予以分析研究。中職醫學生的培養目標既是對一般性疾病診療的實用型人材,所以掌握一般疾病的診療技能是這一階段的主要任務。
(2)中級階段:指進一步進入大專階段學習,在這個階段里學生已經有一定的基礎和臨床經驗,也懂得要對少見病疑難病做出正確的判斷和精確治療,需要加深醫學基礎科目學習的道理。
(3)高級階段:指進入本科階段學習,學習方法基本接近于傳統模式。中職學生在校期間基本屬于第一階段教育。初學者獲取知識的主要途徑是目睹醫生護士處理病情的實際操作步驟和方法。所以教師應多帶學生去醫院見習,把復雜的理論知識融合到實際操作能力的培養之中。比如我們在給病人看病的時候是如何和病人交談的,如何采集病史資料,如何分析病情作出診斷,如何組織和書寫各種病案資料。
【摘要】從臨床醫學教學的目標出發，以能力本位理論為指導，根據未來 醫學人才素質要求進行了課程體系、操作程序、教學策略和評估體系方面的研究。在教學實踐中，以目的為導向，注重課程為核心，探索新的教學方法，重視學生與教師互動因素和教學評估環節，并創造條件改善創新教學環境 。
【關鍵詞】能力本位；臨床醫學；教學模式
【中圖分類號】R-4【文獻標識碼】A【文章編號】1044-5511（2011）11-0158-02
當前臨床醫學教學在培養模式上，強調共性，忽視個性，重知識傳授，輕能力和素質培養 ；在教學內容上，與生命科學的迅猛發展不相適應，缺乏最新科學前沿知識的融合；在教學方法上，主要是教師上課時“滿堂灌”，較少有讓學生獨立思考、開拓思路進行實踐的時間和機會；在課程結構上，過于強調專業教育，基礎知識面過窄，缺乏人文科學課程，抑制了學生創造力的發揮。因此，如何適應現代醫學科學進展的全新趨勢，強調學生能力培養，將成為醫學教學中的關鍵。
一、能力本位理論的涵義
“能力本位”一詞最初是CBE(competency based education)的中文翻譯，“能力本位”在中國有廣義和狹義之別，廣義指的是所有把能力作為教學中心的教 學模式，狹義即指加拿大的CBE／DACUM教學模式。國外有代表性“能力本位”教學模式主要有德國的雙元制模式，美國和加拿大的CEB模式，以及英國和澳大利亞的CBET模式。它們的共同特點是：都以職業能力的培養為中心，都對職業能力有明確的界定，都有一套劃分能力層次、分析能力結構的辦法和標準，都注重實踐，都有一套培養職業能力的教學手段或方法，都強調適應市場的變化。與這種教學模式相配套的“能力本位”教模式在課程設計和實施方面亦顯示出不同于普通教育的全新理念，這又以德國雙元制模式和加拿大CBE模式最為典型。其共同的特點是：都以能力作為課程組織的先決目標，都重視實踐課程和活動課 程，都以盡可能節約的原則選擇知識作為課程內容，都強調知識的實用性，都把 知識的掌握看成是能力的組成部分和為培養能力服務的，都重視操作能力和技能 的掌握 。
二、 臨床教學在能力本位理論指導下的教學模式研究
要研究臨床教學的能力教育，首先要為臨床醫學能力教育可持續發展的有效機制尋求一定的理論依據 。因此，我們應從現代社會知識經濟背景下的教育思想的創新觀念出發，圍繞醫學教育的指導思想、目標內容、操作程序、教學策略、評價標準等教學模式構成要素進行理論探索。
(一)指導思想:根據未來醫學人才的從業素質要求，構建研究型學習課程體系。21世紀的高等醫學教育應該適應衛生事業發展需求、醫學模式的轉變，特別是要重視社會進步和醫學科學迅猛發展的宏觀背景，培養以人文性為先導、以綜合型的智能結構為基礎、以實踐能力為重點的具有終身學習能力的創造性醫學人才。
(二)目標內容:要建立與臨床醫學教育相適應的課程體系，其主要框架包括三個部分(1)醫學思維與創新的理論知識。通過創造學基礎知識的構建，發展醫學生的一般創造力。(2)臨床專業與技能的指導。通過臨床專業和技能的指導 ，發展學生的專業創造力。(3)創新個性的能力培養及其社會實踐。該部分的課程設置將有利于醫學生品質的培養 。
(三)操作程序:提出問題(臨床病例或社區專題)一搜集數據(診斷依據與調查資料 )一形成解釋(可能結論)一評估結果(討論引導)一驗證結果 (實踐檢驗)。以上操作程序主要從學生見習病例報告撰寫和社會問題調查報告兩方面進行設計 。
(四)教學策略 :教學主要以認知、技能和素質三種不同目標進行符號性、觀察性和活動性三種方式的綜合性學習活動。第一課堂，以知識傳授為主，并引導學生去發現問題。第二課堂，以技能操作為主，教師將對第一課堂的知識進行再現性操作示范，并為學生在課后進行提示性技能練習創造條件。第三課堂，讓學生將學習的理論知識和臨床技能相結合，在實踐應用中得以鍛煉提高。教學部門還要導向性地組織學生參加臨床和社區醫學從業崗位整體任務和局部內容訓練，并進行持續性的反饋，使學生掌握發現問題、解決問題的根本途徑和基本方法。
(五 )評估 :主要通過建立三個領域的評估來實施：(1)認知領域。臨床醫學決策思維能力考核(專業課程和思維科學相結合的理論考試。(2)技能領域。臨床操作水平考試和社區全科醫學實踐論文評審。(3)態度領域。病人評議學生學風醫德、社會實踐調查報告及志愿者服務社會的價值評價等。
三、臨床醫學能力教育的實踐
根據 2l世紀的臨床醫生培養目標要求全面適應社會的要求，我們應當減少應試教育的痕跡，重視學科間的交叉和融合、醫學科學與社會的關系、學習者的認知過程和認知經驗、教學雙方的個性特征等。在此基礎上從現代教學論的要素結構出發，調整和改革現行的臨床醫學教育的課程體系和運行模式，追求能力教育系統動力機制的整體優化。
（一） 目的是導向因素，臨床醫學能力教育首先要確定培養目標。我們要重視把教育從智力領域擴展到非智力領域，從理論知識、專業技能教育擴展到學生的人文精神、理想信念、道德人格、思維方式的教育。因此，臨床醫學能力教育的培養目標追求的是科技素質與專業素質的結合；人文觀念與職業特征的結合；個性心理與社會責任的融合；創新精神與應變能力的培植，強調后繼學習能力的培養。
（二） 課程是核心因素，專業課程的調整和改革從時間和空間上提供動力 。臨床醫學教育培養人才的任務主要是通過課程的組織和實施得以實現的。課程作為教育的核心，其質量關系到學校教育目標的實現，也關系到學生創新能力的培養。為創新教育的實施創造課時條件和實踐空間，我們主要在以下幾方面調整課程結構：(1)削減課程間重復內容。開展了包括以器官系統為中心在內的各種醫學教學模式的比較研究，實施以問題為引導的臨床醫學教學改革。并以此為契機，削減課程間重復內容，空出一定的學時數，增加實踐課和自學選修課程。(2)加強實踐技能訓練。加強了臨床醫學技能實踐和醫學服務實踐課程計劃。例如，堅持授課學時與實踐學時之比不低于1：1；加強臨床見、實習帶教老師的上崗培訓工作，使其明確帶教要求和操作規范；在嚴格執行病區專題教學任務的基礎上，實行內、外、婦、兒分科床邊技能考核和畢業綜合技能操作考試；有組織、有計劃地安排學生到基層和?？平虒W醫院、社區教學基地輪回實習，加強學生醫學實踐能力的培養。此外，我們還加強了初級衛生保健和流行病學調查的實踐課程內容，培養學生創造性地應用醫學知識進行科學研究的能力，以及獨立撰寫科研論文或調查報告的能力。(3)開設醫學前沿理論選修課。不斷拓寬學生的專業知識面，樹立學習的綜合意識、超前意識和終身意識。根據醫學科學的發展和社會對衛生保健需求的變化，調整臨床醫學專業的課程，開設醫學新興學科和跨學科的綜合課程。講究特色和因材施教是本科生選修課設置的基本原則。(4)開設引導掌握思維方法的相關課程。為了使醫學生在進入臨床課程學習時，熟悉 醫學思維方法，培養創造性思維能力，我們已在05～O7級的三屆醫學生臨床課程階段(三年級下半學年)開設醫學思維與創新課程。教學內容包括思維科學、醫學思維與學習、創造性思維和技法訓練、創造力培養與成功者品質修養、研究型實踐學習習作等：(5)隱性課程的建設。隱性課程，是相對于有組織、有計劃地實施顯性課程教學活動而言的。隱性課程的主要教學環節有：開展文明校園建設活動。醫學生暑期社會實踐活動，開展社會考察和國情、創業教育，結合臨床見、實習開展醫德醫風教育等等 。隱性課程的基本思路是以社會實踐和第二課堂的文化活動來加強醫學生的德育實踐，并以此作為人文教育的載體。
（三） 方法是技術要素，積極探索結合教學改革成果的教學新方法。教育的目的不僅是要讓學生獲得系統知識，而且要讓學生獲得探索和檢驗這種知識的方法和能力，后者往往比前者更重要。面對2l世紀知識的驟增，臨床醫學教育要強調方法教育，使醫學生有能力區別重要和次要的知識，睫其頭腦留有持續學習的空間，提高對新鮮事物的敏感性和吸納能力，這對于臨床醫學的教育是十分重要和必要的。
我們積極鼓勵臨床教師以提出問題引導學生思考為主的教學方法的改革。如實施情境模擬法和標準化病例教學法，就是在創新教學方法上的有益探索。情境模擬法是通過一個具體臨床情境的描述和演示，引導學生對特殊情境下的病例展開討論和研究的教學方法。標準化病例教學法的開展動因源于臨床上一些非常見病例的教學要求，臨床教師將這一類非常見病例的典型體征、診療方案進行歸納總結，是在見習帶教中由學生進行模擬演示并參與診治的一種案例教學方法。兩者都以學生的積極參與為主要特征，強調師生對案例素材共同進行探討。研究表明，病例教學法對于培養學生創新能力及解決實際問題能力起到較好的效果，縮短了教學情境與實際情境之間的差距，能幫助學生體驗從業環境中醫患關系處理的方式方法。
（四） 學生是根本因素，教師是關鍵因素，教與學互動機制為系統提供原動力和 主導力 。醫學生能力的培養，首先應以教師的培養為前提條件。教師不僅要具有創新意識和能力，能發現和發揮自己的創造性，而且要善于培養醫學生的創造性能力。我們在實踐中編寫了《臨床教師與管理干部基本教育素質培訓教程》，并分批對臨床教師進行思維科學和創新意識培訓，規定45歲以下教師必須以計算機輔助臨床教學的要求，在客觀上收到了一定成效。在教學實踐中，教師要考慮的是如何開發學生在課堂教學中的主動性、創造性，讓學生通過自己的努力去探索和發展新知識，將教學過程作為學生對于知識的再發現的途徑，從而達到培養學生思維方式的目的。加強教師與學生之間的密切聯系，不僅可以反饋教學信息，便于教師及時調整教學方法和內容，改進授課質量，而且有利于激發學生的學習動力，確立學生的主體地位。此外，強調教與學的互動機制，定期或者不定期地進行師生間的相互評價，也有利于激發學生學習積極性以及主動參與教學工怍的熱情 例如：我們在平時工怍中，無論是理論課、見習課還是實習階段，積極組織學生參與評教工作，與教師的評學工作一起，形成相互促進，共同發展的良性互動機制 。
輸血醫學的歷史從1900年發現ABO血型系統至今，已有100多年發展歷史，輸血作為臨床搶救和治療有效措施，挽救無數生命，并保證了許多其他治療的安全實施。然而，血液本身是很復雜的，恰當使用可能起死回生，達到與其他治療無喻論比的功效；不必要和不恰當的應用則可產生嚴重的不良后果，甚至危及生命。臨床醫學生畢業后大部分將面臨到臨床工作的機會，在校學習期間應掌握輸血醫學的基本理論、基本知識和基本技能，如血液成分的性質、用法、應用指征、輸血風險等內容，按輸血原則，從患者的安全和治療效果出發來考慮血液各成分制品的應用，為保證臨床輸血治療科學合理、安全有效打下堅實基礎。
2當前臨床醫學專業輸血醫學教學的現狀
在我國目前的教學體制下，輸血醫學的教學內容主要設置在外科學中，一是授課時數少，一般為2～3學時，且內容較簡單，局限于外科輸血部分，學生系統學習輸血醫學基本理論、基本知識少，以至到臨床后不熟悉輸血工作，達不到科學合理、安全有效輸血要求。二是臨床醫學生對輸血醫學課程不夠重視。一份輸血方面基本知識的調研結果顯示,初級\中級\高級職稱在職醫師和醫學院校對自評分評估太高,與實際了解程度(測試分)間存在一定差距（P＜0.001）。這一差距也使其在實際工作中對臨床輸血療法不能正確使用，從而影響臨床輸血的療效[2]。三是教學形式單一。目前教學形式僅局限于課堂授課，未安排臨床實習或見習內容，對輸血的掌握程度不夠，以致到臨床后盲目，不能適應現代臨床輸血的發展要求。
3臨床醫學專業輸血醫學教學內容改革建議
臨床醫學專業輸血醫學的教學應當結合其專業特點，教學內容與形式應當適應臨床輸血的發展，不斷深化教學內容改革。
3.1扎實基本理論、基本知識和基本技能
目前，臨床醫學專業輸血教學時數和內容少，不適應臨床要求，應適當增加教學時數和基本理論、基本知識和基本技能內容?；纠碚撝R應包括血型免疫學知識，例如ABO、Rh血型、血型相容性檢測在臨床輸血中的重要性和HLA抗體的意義等，輸入血型不相合的血液可發生致死性溶血性輸血反應；HLA血型系統在臨床輸血中的作用也越來越重要。特別是多次輸血病人，很容易產生HLA抗體，發生同種免疫反應或輸注無效。基本知識應包括各血液成分制品的性質、保存溫度，容量、臨床適應證等。例如冷沉淀（Cryo），1單位由200ml全血制備，含有Ⅷ因子80～100單位、纖維蛋白原約250mg，血漿20ml，容量約20-30ml，應在-20℃以下保存。適用:①甲型血友病;②血管性血友病(vWD)③纖維蛋白原缺乏癥，要求與受血者ABO血型相同或相容輸注，對乙型血友病卻沒有治療效果。而基本技能主要為輸血方法、血液成分制品的合理應用和輸血反應的防治等。
3.2重點突出科學、合理用血，強化輸血安全與責任意識
世界衛生組織定義的合理用血的概念是輸注安全的血液制品，僅用以治療能導致患者死亡或引起患者處于嚴重情況而又不能用其他方法有效預防和治療的疾病[3]。臨床醫師在臨床醫療實踐中是血液使用的決策者，在考慮輸血治療時一定要有科學的依據。目前臨床用血尚不盡合理和科學，對輸血還存在認識上的誤區。如輸血時憑借經驗紅細胞與血漿隨意搭配、等量輸注，過度輸血、血漿用于擴容、補充蛋白、提高免疫力等。甚至有個別醫師明知術中出血不多也要輸上200～400ml血保病人“平安”。臨床輸血不合理使用不僅是對血液資源的浪費，同時也帶來潛在的風險。
3.2.1重點突出科學、合理輸血內容臨床醫學生在掌握了輸血基礎知識后，應進一步加強運用能力訓練。通過分析患者在血液狀態發生改變后的病理生理，判斷患者真正需要什么，是否有替代途徑，什么時機補充，補充多少，是否有明確的證據，輸血后效果如何。例如對于失血性休克的病人首選晶體液和膠體液擴容，盡快恢復血容量，改善組織灌注是成功救治的關鍵。如果使用不合理，僅僅補充等量的全血或紅細胞，組織間液則減少了28%，死亡率高達70%；又如在圍手術期不恰當的輸異體血患者，其術后感染率是輸自體血或不輸血患者的3～6倍，且感染率隨輸血量的增加而增加[4]。現已明確圍手術期輸血對機體免疫功能有抑制作用，而去白細胞輸血則有很大的改善。因此，倡導在保證患者能夠耐受手術的情況下，應盡量不輸或少輸血，對確需輸血的患者應恰當的輸注去白細胞紅細胞。
3.2.2重視輸血后療效評估當前輸血醫學教學中基本沒有輸血后療效評估的內容，而臨床上卻很重要。例如血小板輸注的療效觀察；許多因素可影響濃縮血小板的臨床輸注效果。如：（1）預防性輸注以實驗室指標為主，檢查、確認其是否會產生血小板減少性出血，并檢測循環血小板計數，觀察濃縮血小板輸注后是否達到治療效果。評價血小板輸注療效的常用指標是：輸后血小板計數增高指數MPI、CCI和血小板回收率PPR[5]。一般情況下以體表面積為參數的CCI較為準確。（2）治療性血小板輸注主要觀察出血的臨床癥狀是否改善。因此需要對血小板輸注效果進行正確評價，以便及時發現問題并分析原因、采取適當對策?？赏ㄟ^血小板配型、大劑量IVIG的應用、血漿置換、免疫抑制劑、自身血小板冰凍保存等措施來提高血小板的輸注療效。建立療效評估機制，科學、合理輸血，這不僅有利于提高輸血療效，而且也能夠降低輸血不良反應的風險。
3.2.3強化輸血安全和責任意識。面對日益嚴峻的血液資源和安全形勢，應當在教學中加強對臨床醫學生安全輸血觀念教育，使學生認識到“輸血可以救命，但也同樣可以致命”，并在臨床實踐中不斷加深對“合適的時間，給合適的病人，輸合適的血液”的理解。培養學生輸血安全和責任意識。
3.3注重理論與臨床實踐相結合
輸血醫學是一門實踐性很強的學科，在教學中應注重理論和實踐的結合。
隨著《中華人民共和國執業醫師法》與《醫療糾紛 及醫療事故處理條例》的出臺，新的醫療服務模式已 從“純生物學”模式轉變為“生理-心理-社會-環境”模 式，醫患關系逐步從傳統的醫方主導、患者盲從的模式 向醫患平等、相互尊重的新型模式轉變，患者的維權意 識逐步提高，提供給教師進行真人示教的機會就會逐 步減少。醫學生雖然具備了較豐富的理論知識，但與 患者交流和在患者身上進行臨床操作訓練的機會在日益減少。這些變化都極大地影響了臨床技能教學任務 的完成。
1國外臨床技能培訓的現狀
國際上的醫學教育更加崇尚“精英”教育的精神， 不同于國內，多以長學制教育為主。以醫學教育較為 發達成熟的美國為例，醫學院校一般招收至少修完大 學3-4年課程并取得學士學位的畢業生，隨后繼續完 成4年醫學博士學位的學習（實習前教學）畢業后才 能夠正式進入臨床實習。美國的醫學教育，尤其是對 于臨床技能的培訓始終走在國際前列，主要取決于其 內因和外因。內因即這些具有高等教育背景的醫學生 具有穩定的專業思想和寬泛的自然或社會科學基礎， 心智等方面已經非常成熟選擇醫學院深造是深思熟 慮的結果，有著較高的學習動力和熱情。而外因則在 于美國的醫學院校始終堅持將課堂理論教學與臨床教 學相結合121,采取同伴互助學習（PeenAssisted Lean- ng、小組學習（Woikhop Pcgm)13!、模擬教育14]等 教學模式整合外科臨床技能培訓課程，并貫穿于4年 的實習前教學階段。通過2 — 3年的實習前臨床醫學基本技能與診療技術的強化訓練，醫學生自畢業后步 入臨床伊始，就已經擁有了較熟練的臨床技能并因此 充滿自信|51，能以樂觀的心態進入臨床實習，從而較 快完成從醫學生到準醫生角色的轉換，從而保證了醫 療質量。
2國內傳統臨床技能教學模式的缺陷
我國的醫學教育體系不同于歐美各國，學生通過 高考進入醫科院校學習。高中生的心理尚不夠成熟 知識面相對狹窄，自主和創新學習能力欠缺，動手實踐 能力低下，相對需要更為大量的教學時間和資源的投 入。但影響我國臨床技能教學效果更為重要的外因 是，我國醫學院校普遍采用“在校學習（實習前教學) +臨床實習（臨床教學）”兩階段相對獨立的培養模 式，客觀上影響了臨床技能教學課程體系的連貫性。
以軍醫大學的外科學臨床教學為例，近年來對于 臨床醫學五年制專業采取“3 + 2”的培養模式，即3年 基礎課程學習+2年臨床實習。學生僅于第3學年完 成動物外科（手術學基礎）、物理診斷學和衛勤演習 (包含野戰手術、清創等操作）3門與臨床技能相關的 課程，此后大多在進入附屬醫院學習的第2年才開始 接觸外科學相關科室，嚴重缺乏外科臨床技能的訓練。 實習學員面對大量的外科臨床基本技能操作，明顯感 到力不從心。醫院不得不花費大量的人力、物力對實 習學員重新進行外科臨床技能的培訓，而學員面臨著 畢業分配、考研究生的巨大壓力，由此產生畏懼、厭惡 感，從而逃避實習，影響了臨床教學的效果。
因此，對比國外知名醫學院校課程培養體系151, 我國外科學臨床技能教學模式目前主要存在三方面的 問題。
在實習前教學階段，課程設置不夠合理，臨床技能 相關的教學內容較少，通常僅有外科手術基礎等課程， 未能充分利用實習前階段相對充裕的學習時間，使學 生在進入臨床前無法扎實、熟練地掌握教學大綱所要 求的外科臨床基本操作技能，在實習后難以在短時間 內適應臨床工作的要求。此外，各院校間教學標準不 統一，理論教材、手術演示錄像等均較為陳舊，學生在 實踐中缺少標準的學習模板，因此難以保證實踐課程 教學的規范性。
在臨床教學階段，院校對于臨床各科室教學水平 的監督和評價尚不規范，導致各教學醫院、各科室的教 學質量參差不齊。其次，國內僅有少數大的臨床教學 中心有能力組織開展規范的模擬化教學，學生依靠實 習工作，不能滿足強化和提高臨床技能的需要。因此， 如何為實習學員提供更多的臨床病例以外的實踐機 會，并組織其嚴格進行訓練，最終制度化、規范化和科學化，已越來越被界內人士甚至社會關注。長海醫院在國內大型教學醫院中較早開展模擬人或模型教學，收到了良好效果。但由于外科各相關科室均缺乏對于實習生進行系統、規范化模擬人或模型教學的計劃，影響了學生參與模擬教學的效果和積極性。此外，目前國內醫學院校的臨床技能考核制度普遍欠客觀，只有包括我院在內的少數單位開展了客觀規范化考核(OCE)。傳統的考核方式易受病例選擇、分組抽簽和評分等多種混雜因素的影響，缺乏規范性和嚴密性難以客觀反映學員對外科臨床技能的實際掌握水平。
實習前教學與臨床教學的連貫性較差，缺少一套完整的臨床技能教學體系。學生在進入外科實習前，對手術學基礎的大部分知識內容已經遺忘或者熟練度明顯減低，并且將以往未能得到及時糾正的不良操作習慣帶入臨床工作中，因此常常因操作欠規范、不熟練而使自信心受到打擊。為了盡快適應并承擔外科實習的工作，實習生不得不反攻，重新花費大量精力復習理論、練習技能，大大影響了實習教學的進度。
3探索外科臨床技能教學的新模式
經過充分考察我國外科臨床技能教學現狀，針對存在的不足，在總結以往教學工作，廣泛借鑒國內外著名醫科院校的成功做法、經驗的基礎上161，對軍醫大學外科臨床技能教學模式進行了創新性的探索和實踐，主要以實習前階段和臨床教學階段為切入點，優化教學方法和手段，并對兩個教學階段進行合理的銜接與整合，建立較為完善的外科學臨床教學模式。
3 1積極開展臨床模擬教學項目建設
根據教學大綱和醫院的具體條件，在教學管理部門的主持下多次召開各教學科室的專門教學會議，建設和擴展實驗訓練項目。目前，中心可開展的教學訓練項目合計有34項，其中，臨床技能模擬訓練中心實驗項目涉及診斷學、無菌術、內科、外科學、急救醫學、婦產科、耳鼻喉科、眼科、兒科和神經內科等操作。可以認為，臨床教學中心建成后全面加強了臨床技能教學，促進了學生對臨床技能操作等內容的學習和掌握。
臨床技能中心實行開放式的制度，由臨床經驗豐富的臨床教師具體指導，給學生創造反復模擬練習臨床技能的機會，培養學生各種規范化操作技能和臨床思維能力，以彌補目前實習生臨床實踐的不足。教學中心由醫院教務科下達教學任務，服務于臨床各教研室，提高了臨床技能中心的利用率，優化了教育資源，符合高校實驗室改革的方向，為同類實驗室的管理體制改革積累了經驗。
3.2建設精品課程和配套的特色教材
面向處于實習前階段的醫學生，有針對性地開設 601° http ://cnki.net了 “臨床基本操作技能”選修課，組織臨床經驗豐富的 教學專家編寫了配套教材，并引進國外的相關教學素 材，制作了示范光盤。全程使用雙語授課，增強學生臨 床應用型英語的聽說能力。以申報國家級精品課程為 契機，架設了網絡授課系統，在線投放授課教案、幻燈 片，手術學基礎的標準多媒體教學錄像，并由學校網絡 部門負責定期進行維護、更新。此外，還組織一線臨床 教師，重新編寫了手術學基礎課程的規范化教學材料， 撰術學基礎配套視聽材料的大綱和腳本并對全 部示范手術進行了分鏡頭拍攝和錄制，以彌補目前國 內該教學素材的缺乏。
3.3促進OSCE的實施
OSCE：61是一種以客觀的方式評估臨床能力的考 核方法，即在模擬臨床場景下，使用模型、標準化病人 (SP)甚至病人來測試醫學生的臨床能力，同時它也 是一種知識、技能和態度并重的綜合能力評估方法。 在臨床醫學教育領域，與傳統的技能操作考試和床邊 考試等方法相比，OSE能夠更全面、準確評價臨床能 力，同時通過統一評分標準，弱化主考教師主觀評分差 異和縮小SP表現差異等措施來提高評價的客觀 性171，因而它已經發展成為當前公認的最有效的臨 床醫學綜合能力評價方法。隨著臨床技能模擬訓練中 心的建立，我們在中心設立了臨床多站考試中心，作為 臨床出科考試和O9CE的考場。平時擇優選拔實習生 作為標準化病人（SP)的培訓對象，進行系統、全面的 SP培訓，同時結合模擬設備進行技能教學和訓練，考 試時分作5 — 6個考站，進行OSE主要包括采集病 史、全身體格檢查（選部分內容）、物理診斷和實驗室 檢查、臨床基本技能操作、術前準備、診斷能力、制定治 療計劃、圍手術期處理、與患者交流和教育咨詢能力等 方面的考核。在今后的考核中，增加模擬臨床情景的 急診急救環境、問題和設備，進行模擬現場考核。充分 發揮臨床技能模擬訓練中心的作用，制定詳細的訓練 計劃和標準，為學生開放技能訓練中心，不斷提高學生 的臨床基本技能水平，為臨床實習和實際操作打下良 好的基礎，保證臨床醫學專業的教學質量，為社會培養 更多優秀的臨床醫學人才。
3.4外科學臨床技能教學新模式的實踐效果
通過采取以上措施，逐步形成了集臨床前教學、臨 床實習教學和畢業前考核方法為一體“規定性”和 “自主性”實踐項目有機結合，模擬教學與床邊真人教 學相互補充，實際操作配以計算機多媒體技術輔之的 醫學生外科臨床技能教學體系。新的外科臨床技能教 學體系的實施激發了學生的學習興趣和熱情，有效提 高了學生學習的主動性;同時，也推動了教師教育思想 的轉變，使其更加重視實踐教學和對學生實際工作能 力的培養，有效促進了醫學生實踐能力和綜合素質的提高。
循證醫學(Evidence-basedmedicine,EBM)的哲學思想起源于19世紀中葉，基本含義指“審慎、明確、明智地應用現有最好臨床研究證據對患者進行診治”。最佳的臨床研究證據是針對臨床研究文獻，應用臨床流行病學的原則和方法以及有關質量評價的標準，經過認真分析與評價，獲得的最新、最真實、可靠且有臨床應用價值的研究證據，并應用這些證據指導臨床醫療實踐，從而取得更好的臨床效果[1]。
循證醫學及其思維方式不同于傳統醫學教育模式，它以解決臨床問題為出發點，提出一整套在臨床實踐中發現問題，尋找現有最好證據，評價和綜合分析證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，有助于培養醫學生樹立正確、科學的醫學觀，為規范其今后的臨床實踐行為打下基礎，而這也正是醫學生素質教育的目的所在。
2臨床教學與實踐的現狀與弊端
臨床教學與實踐是醫學教育中的重要環節，是培養醫科學生鞏固所學理論知識，并將之運用于臨床實踐，培養獨立工作能力的重要階段。臨床教學效果的好壞與將來臨床醫療水平的發展密切相關。
多年的醫學教育傳統延伸下來的是“以教為主”的教學模式[2]，即依教學大綱要求，以課堂教學為主，臨床見習為輔進行教學。由于課堂授課學時有限，教師在課堂中少有機會向學生提出深刻的問題，而學生也缺乏主動思考，難于發現或提出問題。在這種教學環境的熏陶下學生逐漸養成了被動接受知識的習慣。這種教學模式下的教學效果在臨床見習和實習中得到了檢驗。
其優勢是大部分學生的基礎理論知識比較扎實，理論水平較高；但其弊端是學習的主觀能動性較低，學習依賴性較強，不愿主動思考問題，教與學不能相長，造成在臨床實踐過程中實際操作能力偏低，與病人的溝通技巧欠缺，得不到患者的信任和理解，顯然是不能適應現行的醫療環境的需要。
3循證醫學在臨床教學與實踐中的應用
現代醫學科學技術的發展非常迅速，各類先進的新信息不斷地沖擊傳統醫學教育的觀念，循證醫學的迅速崛起及其對臨床醫學發展所起的巨大作用促使我們必須對現行醫學教育方式進行反思[3]。如何將最新、最好、最科學的循證醫學的證據傳授給學生，使他們在最短的時間內學習和掌握先進的醫學理論知識是臨床教學與實踐所面臨的重要課題，非常值得探索[4]。
3.1更新理論，積極培養臨床循證思維與創新思維能力
臨床思維能力和臨床操作技能都是教學改革的重點。
臨床思維能力主要靠人的大腦通過觀察、思維、實踐運籌等來完成，是實踐能力的深層表象。在臨床教學與實踐中要堅持循證思維和創新思維并重。循證思維是臨床思維的基石，它注重知識的系統性，人體的整體觀，不斷產生問題從而不斷激勵創新；而創新思維成果在解決問題的同時又成為新的證據，由此推動臨床醫學向前發展[5]。
3.2教師是推行循證醫學教育的先行者
實施循證醫學主要包括以下基本步驟：（1）根據病人的病史、體征和各種檢查發現并提出需要解決的問題。（2）按照解決問題的需要查詢現有最好的相關證據。（3）嚴格評價研究證據的真實性和臨床價值。（4）運用研究證據并結合臨床專業知識及病人的具體情況指導醫療決策。（5）評價上述實踐的效果和效益[6]。
這五個步驟需要臨床醫師不斷總結自己的臨床實踐經驗，同時更需要借鑒別人的經驗，并閱讀大量的相關文獻予以正確評價，才能掌授人以漁，以后終生受益；少部分學生忙于應考研究生等等，不安心臨床實習，但給與明確的“三基”要求后，這些學生可以柔性安排實習計劃，可以在有限的時間里盡可能地掌握“三基”的基本要求，完成醫學本科實習教學要求，從而達到醫學本科畢業水平。
強化臨床實習醫生的“三基”水平教學，還可以讓臨床實習醫師在實習期間明確實習目的，避免因其他因素干擾后出現的實習目標茫然狀態。實習醫師畢業后的相當一段時間里，存在著連續的對其掌握“三基”水平的考核。畢業1年后，以“三基”要求為基礎，進行執業醫師資格考核；畢業5年左右，要進行住院醫師規范化培訓后考核，其要求模式仍然離不開“三基”內容；在晉升為主治醫師后的繼續教育階段，還是要以“三基”為模式進行學習考核。因此，“三基”教育是臨床醫學的基石，是我國醫療機構中醫務人員為廣大患者服務的基本功，是提升醫務人員業務素質，提高醫療質量，保證醫療安全的最基本條件。能給予實習醫生規范、扎實、熟練的“三基”要求，并嚴格訓練，對他們走上工作崗位后的執業醫師考核、住院醫師規范化培訓考核及日后業務素質的提高，均會起到事半功倍的作用。同時，也可以保證對醫學生的教育與對畢業后的醫師教育表現為連續性的教育。