時間：2023-03-14 14:50:29
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一、商業(yè)健康保險的定義問題
目前，我國各保險公司對健康保險的定義及分類不統(tǒng)一，是在健康保險專業(yè)化經(jīng)營過程中所遇到的普遍問題。對于哪些險種應(yīng)該納入健康保險專業(yè)化管理，有的認(rèn)為重大疾病保險的精算和形態(tài)與壽險相似，不是健康保險，不需按健康保險來進(jìn)行專業(yè)化管理；有的認(rèn)為健康保險與財產(chǎn)保險類似，只包括一年期及一年期以下的險種，長期險不是健康保險；還有的認(rèn)為健康保險只包括可單獨(dú)銷售的主險，附加醫(yī)療險種不是健康保險……以上各保險公司的分歧，直接造成了統(tǒng)計數(shù)據(jù)的嚴(yán)重混亂。（見表1）
從表1可以看出，不同途徑的統(tǒng)計數(shù)據(jù)相差甚遠(yuǎn)，而且同一途徑的數(shù)據(jù)亦不合常理，如《中國保險年鑒》中1999年收人為39億元，2000年反而下降至30億元，同樣，中國保險監(jiān)督管理委員會網(wǎng)站提供的2001年的保險費(fèi)收入比2000年下降了4個億，而各保險公司的事實(shí)卻是健康保險的業(yè)務(wù)各年均在大幅增長，如中國人壽2000年較上年增長55％；太平洋人壽2000年較上年增長90％，2001年較上年增長158％；泰康人壽2000年較上年增長97％，2001年較上年增長98％；友邦2000年較上年增長115％，2001年較上年增長63％。
為什么不同渠道獲得的數(shù)據(jù)與事實(shí)有如此大的出入？究其原因，在于各保險公司對商業(yè)健康保險的定義及分類沒有一個統(tǒng)一的認(rèn)識，保監(jiān)會亦沒有嚴(yán)格定義的商業(yè)健康保險的統(tǒng)計報送制度。
為了準(zhǔn)確客觀地反映我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀，為學(xué)術(shù)研究和領(lǐng)導(dǎo)決策提供準(zhǔn)確信息，本文在對部分國家商業(yè)健康保險的定義及分類進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，提出了我國商業(yè)健康保險的定義及分類建議。
二、部分國家健康保險定義及分類分析
1.德國健康保險股份公司（DKV）對健康保險的定義及分類
德國健康保險股份公司是一家專業(yè)經(jīng)營健康保險的公司，目前是歐洲最大的商業(yè)健康保險公司，該公司的險種被明確定義為：“補(bǔ)償因疾病和意外事故而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失的險種”，分為醫(yī)療費(fèi)用保險、住院日額津貼保險和收入損失補(bǔ)償保險（即失能保險）三種類型。從補(bǔ)償?shù)男再|(zhì)上來看，前兩類保險主要是補(bǔ)償被保險人在接受治療的過程中所需的直接醫(yī)療費(fèi)用支出，而收入損失補(bǔ)償保險補(bǔ)償?shù)膭t是被保險人因健康受損帶來的間接經(jīng)濟(jì)損失。
醫(yī)療費(fèi)用保險是根據(jù)被保險人在門診、住院時發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用給付約定比例保險金的保險，根據(jù)未參加社會保險人群和已參加社會保險的需求不同又分為醫(yī)療費(fèi)用綜合保險和補(bǔ)充性醫(yī)療保險。
住院日額津貼保險則是當(dāng)被保險人必須住院時，保險人按照合同約定每天給付定額保險金的保險。
收入損失補(bǔ)償保險要求投保人投保時必須在職，保險期間有短期的，只保障當(dāng)年，更多的是從投保時開始保障到被保險人退休時止，對該期間內(nèi)喪失工作能力的被保險人每天支付約定額度保險金，支付期限有的較短，僅兩年，也有的很長，如一直支付至保險合同中約定的退休年齡。
2.美國健康保險學(xué)會（HIAA）對健康保險的定義及分類
在美國健康保險學(xué)會的會員資格考試的教材中，健康保險的定義是：“為被保險人的醫(yī)療服務(wù)需求提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU，也包括為因疾病或意外事故導(dǎo)致工作能力喪失所引起的收入損失提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)氖鼙ｋU”，分為醫(yī)療費(fèi)用保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、長期看護(hù)醫(yī)療保險、傷殘失能保險和管理式醫(yī)療保險五類。
醫(yī)療費(fèi)用保險主要保障被保險人包括門診、住院方面的基本醫(yī)療支出。
補(bǔ)充醫(yī)療保險是為醫(yī)療費(fèi)用保險所設(shè)置的免賠額、按比例自負(fù)部分、最高限額以上的費(fèi)用及除外責(zé)任（如牙科治療）提供保障的險種。另外，對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）也被歸人了補(bǔ)充醫(yī)療保險中。
長期看護(hù)醫(yī)療保險是一種為失去自理能力者提供的保障。當(dāng)被保險人因意外或疾病喪失自理能力時，保險公司將為其補(bǔ)償因雇人照看、護(hù)理導(dǎo)致的費(fèi)用支出。
傷殘失能保險保障的內(nèi)容與DKV所稱收入損失補(bǔ)償保險完全相同。
管理式醫(yī)療保險屬于一類比較特殊的保險，其保障的內(nèi)容比較全面，甚至包括了免疫注射、體檢等方面的內(nèi)容。該類計劃的提供者主要通過聯(lián)合眾多醫(yī)院形成醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，與保險公司合作或自身經(jīng)營健康保險來為其參加者進(jìn)行醫(yī)療管理。
3.日本對健康保險的定義及分類
日本的情況較為特殊，沒有單獨(dú)的健康保險的定義，而是用“第三領(lǐng)域”的概念將健康保險包含其中。日本的《保險業(yè)法》中“第三領(lǐng)域”指“約定對意外傷害和疾病給付一定金額的保險金，并對由此產(chǎn)生的該當(dāng)事人受到的損害予以補(bǔ)償，收取保險費(fèi)的保險”。根據(jù)該定義，常規(guī)意義上的意外傷害保險和健康保險都被包含其中了，去除意外傷害保險部分的險種，健康保險共可分為門診保險、住院保險、疾病醫(yī)療保險、護(hù)理保障保險和收入補(bǔ)償保險五類。
顧名思義，門診保險和住院保險是根據(jù)就診方式的不同進(jìn)行區(qū)分的；對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）單獨(dú)作為一類被稱為疾病醫(yī)療保險；而護(hù)理保障保險和收入補(bǔ)償保險與美國健康保險學(xué)會所稱的長期看護(hù)醫(yī)療保險、傷殘失能保險是同一概念。
4.我國對健康保險的定義及分類
《保險知識讀本》中定義健康保險為：“以被保險人的身體為保險標(biāo)的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險”。
中國保險監(jiān)督管理委員會2000年所發(fā)的42號文則作了如下分類：“按保險責(zé)任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病為給付條件的保險。醫(yī)療保險是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險。收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險。”
不難看出，以上四種定義有三點(diǎn)共性：一是以人的身體作為保險標(biāo)的；二是保障的是被保險人因意外或疾病受到的健康方面的損害；三是補(bǔ)償相應(yīng)的直接和間接的經(jīng)濟(jì)損失。而產(chǎn)品類型基本就是保障門診費(fèi)用支出的保險、根據(jù)住院費(fèi)用按比例補(bǔ)償住院支出的費(fèi)用型保險、根據(jù)住院天數(shù)補(bǔ)償住院支出的定額型保險、以發(fā)生約定疾病作為給付條件的保險、保障失能者收入損失的保險和保障需護(hù)理者的護(hù)理費(fèi)用支出的保險，不同地區(qū)根據(jù)其自身的政策和制度進(jìn)行了不同的合并與歸類。
從各種定義和分類上來看，幾種提法都明確地包括了保障特定疾病的保險，也就是說，如重疾險無可爭議地應(yīng)屬于健康保險；而重疾險、防癌險及保障收入損失的失能保險有長期的，也有短期的，則說明保險期間的長短亦不是判斷是否屬于健康保險的標(biāo)準(zhǔn)；至于主附險之說，則更無根據(jù)。如我國某保險公司的住院安心保險，既作為主險銷售過，也作為附加險銷售過，難道同樣一個險種，作主險銷售時它就是健康保險，作為附加險銷售時它就不是健康保險了嗎？顯然無法讓人信服。事實(shí)上，有很多著名保險公司的健康保險都既包括了重疾險、防癌險，也包括了一般的醫(yī)療險；既包括了長期險，也包括了短期險；既包括了主險，也包括了附加險。
三、我國商業(yè)健康保險定義及分類的建議
1.對健康保險定義及分類需考慮的一些基本因素
首先，從健康保險術(shù)語本身所代表的意思來看，健康保險保障的當(dāng)然應(yīng)與人身健康可能受到的損害相關(guān)。遭遇意外或染上疾病，得去醫(yī)院就診，醫(yī)療費(fèi)用需要保障；喪失自理能力，護(hù)理費(fèi)用需要保障；身體狀況變差，無法繼續(xù)工作，收入損失也得保障。為這些與健康相關(guān)的需求提供保障的險種稱為健康保險，比較易于理解。
其次，從管理所需具備的基本知識來看，健康保險需要較多的醫(yī)學(xué)知識。不僅需要關(guān)注與死亡風(fēng)險相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，還需要了解更多的與各種疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識。例如重大疾病保險，投保審核時需考慮被保險人的死亡風(fēng)險，更主要的是考慮其身體患重大疾病的風(fēng)險是否高于一般人，而理賠處理時亦不是象一般壽險只需查實(shí)一張生死證明如此簡單，還需分清醫(yī)學(xué)概念上的重大疾病與保險合同約定的重大疾病的區(qū)別等。這些需更專業(yè)的醫(yī)療知識的保險歸為一類，由更專業(yè)的管理人員管理，將更有利于保險公司的風(fēng)險控制。
第三，從產(chǎn)生風(fēng)險的來源來看，健康保險的經(jīng)營風(fēng)險不僅來源于被保險人，還來源于第三方，即醫(yī)療服務(wù)的提供者。健康保險不象一般壽險，保險金的給付只是簡單地以生存或死亡、是否到約定年齡作為判斷依據(jù)，一般不需與額外的第三方發(fā)生聯(lián)系，而健康保險還需根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的一些單證和票據(jù)處理賠案，在這其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠信經(jīng)營、配合程度等都將直接影響保險人的風(fēng)險控制方法及結(jié)果。將需與第三方發(fā)生聯(lián)系的險種統(tǒng)一管理，由專門的人員來協(xié)調(diào)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的合作關(guān)系，能有效地控制來自于第三方的風(fēng)險。
第四，從風(fēng)險的管理方式來看，健康保險不能等被保險人申請賠付時才開始進(jìn)行風(fēng)險控制，而應(yīng)該采用過程管理的風(fēng)險控制方法。應(yīng)在被保險人發(fā)生疾病，剛住院進(jìn)行治療時就開始進(jìn)行風(fēng)險控制，一方面查證客戶的該次住院是否屬于保險事故，另一方面還應(yīng)該對客戶的住院過程全程監(jiān)控，既幫助客戶配合醫(yī)院盡早治愈疾病，展示公司的良好服務(wù)，也在此過程中監(jiān)控了醫(yī)院的醫(yī)療處理的合理性，降低了公司的經(jīng)營風(fēng)險。
2.對健康保險定義及分類需考慮到我國健康保險的現(xiàn)狀與發(fā)展
我國健康保險是在改革開放后開始逐漸發(fā)展的，經(jīng)營的歷史還不算太長，各公司都是在試點(diǎn)經(jīng)營中摸索經(jīng)驗(yàn)。因?yàn)榻】当ｋU經(jīng)營中的巨大風(fēng)險，各保險公司在新險種開發(fā)上更是抱著謹(jǐn)慎又謹(jǐn)慎的態(tài)度，最初基本只提供附加形式的住院醫(yī)療保險，后來嘗試著推出了定額給付型的重大疾病保險，近幾年，各保險公司在此基礎(chǔ)上又逐步開發(fā)出一系列作為主險銷售的住院醫(yī)療保險產(chǎn)品，包括住院定額保險、住院費(fèi)用保險和高額醫(yī)療費(fèi)用保險等。
隨著人們對保險的逐步了解和接受，對各種與健康相關(guān)的保險需求將越來越多，也越來越全面。中國自上世紀(jì)實(shí)行計劃生育政策以來，中國家庭逐漸成為“四二一”模式，一對夫妻要照顧四位老人，必然力不從心，長期護(hù)理保險自然會應(yīng)運(yùn)而生。失去工作能力后家庭往往會面臨較大財務(wù)危機(jī)，這種保險需求也會逐漸增加。該兩種類型的保險，國外已有一定的經(jīng)營經(jīng)驗(yàn)，目前已有同業(yè)在與國外公司積極交流，估計不久的將來，我國就會出現(xiàn)這樣的產(chǎn)品。
3.健康保險的定義及分類建議
關(guān)于健康保險的定義，《保險知識讀本》所作的定義已比較準(zhǔn)確地反映了健康保險各方面的特點(diǎn)，需要大家統(tǒng)一認(rèn)識。
在分類方式的考慮上，建議以給付保險金的條件來作為分類的標(biāo)準(zhǔn)。
建議將以疾病的發(fā)生為給付條件的保險歸為疾病保險。該類型的保險一般只需疾病確診就可給付保險金，而不需與疾病的治療過程發(fā)生聯(lián)系。
醫(yī)療保險，是與醫(yī)療過程有密切聯(lián)系的相關(guān)險種。目前保監(jiān)會的提法是“以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險”。該提法容易讓人理解為僅是按醫(yī)療費(fèi)用的比例給付保險金的費(fèi)用型險種，應(yīng)考慮把按定額補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的保險以及保障手術(shù)等涉及醫(yī)療保險的其它險種包括進(jìn)去，建議把“約定的醫(yī)療費(fèi)用”換成“約定醫(yī)療的發(fā)生”應(yīng)可較全面地表達(dá)該意思。
收入保障保險，保障的不是為恢復(fù)健康帶來的直接損失，而是由失去工作能力帶來的間接損失，應(yīng)單獨(dú)作為一類險種。
一、國外企業(yè)養(yǎng)老保險計劃的舉辦萬式
企業(yè)養(yǎng)老保險又稱雇員養(yǎng)老金計劃、是企業(yè)為本單位職工舉辦的一種福利項(xiàng)目。目前在西方國家，企業(yè)舉辦養(yǎng)老保險已十分普遍，舉辦的方式通常有以下三種：
1、“直接承付”，又稱“自身保險”，即企業(yè)直接承擔(dān)向本企業(yè)退休職工支付養(yǎng)老金的責(zé)任、“直接承付”法可以采取基金式和非基金式兩種方式。基金式就是企業(yè)為今后向退休職工支付養(yǎng)老金而事先積累一筆基金。這種積累可以采取“內(nèi)部積累法”，即把積累的養(yǎng)老基金留在企業(yè)的帳面上；也可以采取“外部積累法”，即企業(yè)把為職工積累的養(yǎng)老基金單獨(dú)存放在企業(yè)以外的金融機(jī)構(gòu)。為了防止企業(yè)在發(fā)生財務(wù)困難時挪用企業(yè)積留的養(yǎng)老基金，一些國家規(guī)定，直接承付養(yǎng)老計劃不得采用“內(nèi)部積累法”。例如日本，企業(yè)為職工積累的養(yǎng)老基金通常是放在信托銀行，從而為信托銀行開辦養(yǎng)老金信托業(yè)務(wù)創(chuàng)造了條件；在德國，企業(yè)的養(yǎng)老儲備基金主要存放在“特別保障基金”中，該基金具有投資公司的性質(zhì)，可以使企業(yè)的一部分養(yǎng)老基金投資到資本市場。非基金式企業(yè)養(yǎng)老保險計劃是指企業(yè)不事先積累基金，而當(dāng)養(yǎng)老金支付責(zé)任發(fā)生時，企業(yè)從當(dāng)期收入中直接支付。非基金式養(yǎng)老計劃的最大問題是一旦舉辦企業(yè)破產(chǎn)，其職工應(yīng)享受的養(yǎng)老金將面臨風(fēng)險。為了解決企業(yè)破產(chǎn)時養(yǎng)老金的支付問題，一些企業(yè)組建了互助協(xié)會或互助基金會，以互保的辦法預(yù)防企業(yè)破產(chǎn)時養(yǎng)老金的支付風(fēng)險。直接承付養(yǎng)老計劃目前在歐洲一些國家比較流行。
2．對外投保。即企業(yè)代表職工與保險公司簽訂保險合同，企業(yè)職工的養(yǎng)老責(zé)任由保險公司承保。由于在這種方式下企業(yè)養(yǎng)老金的支付風(fēng)險轉(zhuǎn)移到了保險公司，因而它可以克服“直接承保”方式下沒有第三方承擔(dān)支付風(fēng)險的缺點(diǎn)（但這時企業(yè)繳納保險費(fèi)所形成的保險基金也不能由企業(yè)直接使用）。在對外投保方式下，企業(yè)和職工向保險公司繳納保費(fèi)，保險公司可以采取“個人保單安排”和“團(tuán)體養(yǎng)老金計劃”向受保人提供保險。美國、英國。日本等國的企業(yè)多是采用對外投保方式實(shí)施企業(yè)養(yǎng)老計劃。例如，1988年，美國人壽保險公司管理的養(yǎng)老基金資產(chǎn)已達(dá)6280億美元，與獨(dú)立的養(yǎng)老基金會擁有的資產(chǎn)之比為1：2．6；在英國，該比例為1：4.7，保險公司管理的養(yǎng)老基金資產(chǎn)為1000億美元。
3．通過參加養(yǎng)老基金會向職工提供養(yǎng)老保險，即企業(yè)委托一個具有獨(dú)立法人地位的信托基金來辦理其養(yǎng)老金計劃。養(yǎng)老基金會是一個獨(dú)立的、非盈利性實(shí)體，它一般吸收同行業(yè)的企業(yè)加入。在許多國家，養(yǎng)老基金會的成員地位是強(qiáng)制的，即一個企業(yè)如果要通過養(yǎng)老基金會舉辦企業(yè)養(yǎng)老保險，則必須加入某個特定的養(yǎng)老基金會，企業(yè)沒有選擇的余地。但也有一些國家例外。如英國法律規(guī)定，強(qiáng)制一個企業(yè)成為某個養(yǎng)老基金會的成員是非法的。養(yǎng)老基金會的受托管理機(jī)構(gòu)一般由成員企業(yè)的雇主或工會代表選舉組成，其職責(zé)是雇用基金管理者以及雇用負(fù)責(zé)收取保費(fèi)和支付養(yǎng)老金的私人管理公司，養(yǎng)老基金會本身并不直接提供以上服務(wù)。目前這種通過私人養(yǎng)老基金會的方式舉辦的企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險在英、美等國比較普遍。
二、國外企業(yè)養(yǎng)老保險計劃的繳費(fèi)辦法
與社會保險計劃一樣，國外企業(yè)養(yǎng)老保險計劃需要的資金往往也靠雇主和雇員共同繳納保費(fèi)籌集（日本的企業(yè)養(yǎng)老保險完全由雇主繳費(fèi)）。但與社會保險不同的是，企業(yè)養(yǎng)老保險雇主負(fù)擔(dān)的費(fèi)用比重一般遠(yuǎn)高于雇員，而不是雇主和雇員等比例負(fù)擔(dān)。例如在德國，企業(yè)養(yǎng)老保險繳費(fèi)雇主支付的部分平均占89％，美國這一比重為87％，英國、加拿大以及荷蘭為70—75％，瑞士為58％。
企業(yè)養(yǎng)老保險的繳費(fèi)率一般是由企業(yè)、養(yǎng)老基金會或保險公司確定，但由于企業(yè)保險計劃的繳費(fèi)往往可以享受稅收優(yōu)惠，為防止人們避稅，有些國家時這種繳費(fèi)率規(guī)定了上限，一般都限制在15％左右。例如英國規(guī)定企業(yè)養(yǎng)老保險雇主、雇員的總繳費(fèi)率不能超過17．5％；瑞典規(guī)定的繳費(fèi)率上限為13％。在那些養(yǎng)老社會保險支付水平較高的國家，企業(yè)養(yǎng)老保險被限定的最高繳費(fèi)率一般較低，如德國為35％。也有一些國家不直接規(guī)定繳費(fèi)率限額，但要求企業(yè)養(yǎng)老計劃按政府規(guī)定的養(yǎng)老基金投資收益率或工資增長率計算繳費(fèi)率。例如，荷蘭規(guī)定養(yǎng)老基金的繳費(fèi)率要按4％的收益率計算；日本規(guī)定繳費(fèi)率應(yīng)按5．5％的收益率確定。有的國家還通過對因繳費(fèi)率過高而導(dǎo)致的超額積累部分征稅來彌補(bǔ)高繳費(fèi)率造成的稅收損失。例如荷蘭規(guī)定，如果企業(yè)養(yǎng)老基金積累的資產(chǎn)超過養(yǎng)老金支付責(zé)任的15％，則政府要對超過部分的資金積累征收40％的稅收。
三、國外企業(yè)養(yǎng)老保險的籌資模式
企業(yè)養(yǎng)老保險除“直接承付”計劃可實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付籌資模式外，其它保險方式都需要建立一定的基金。企業(yè)的基金式養(yǎng)老保險又分為固定養(yǎng)老金計劃和固定繳費(fèi)計劃。固定養(yǎng)老金計劃承諾職工退休時按月向其提供一定的養(yǎng)老金，這種年金計劃要求實(shí)行完全基金式，即按照保險統(tǒng)計原則積累起一筆基金，使保險計劃的資產(chǎn)能夠滿足向當(dāng)前全部被保險人支付養(yǎng)老金的責(zé)任。而固定繳費(fèi)計劃只要求雇主和雇員按期向保險計劃繳納一定的保險費(fèi)，并不承擔(dān)職工退休后向其定期支付一定標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)老金的義務(wù)，通常是職工退休時向其一次性發(fā)放養(yǎng)老金，因此這種計劃并不要求實(shí)行完全基金式。目前，西方國家除了德國、法國等少數(shù)國家非基金式的“直接承付”計劃比較普遍以外（德國60％的企業(yè)保險采用“直接承付”方式，其中，又以非基金式為主；在法國，大多數(shù)企業(yè)的養(yǎng)老保險實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付的“直接承付”制），多數(shù)國家的企業(yè)普遍實(shí)行的是各種基金式養(yǎng)老保險計劃。由于多數(shù)國家的企業(yè)普遍實(shí)行的是固定養(yǎng)老金計劃，所以在基金式計劃中完全基金式計劃也比較普遍。例如在美國，企業(yè)基金式養(yǎng)老保險包括的職工已占私人企業(yè)職工總數(shù)的46％，其中固定養(yǎng)老金計劃包括的職工占私人企業(yè)全部職工人數(shù)的30％以上，其擁有的資產(chǎn)占全部養(yǎng)老基金資產(chǎn)的2／3。1991年，美國私人養(yǎng)老計劃中資產(chǎn)數(shù)額占應(yīng)付養(yǎng)老金數(shù)額的比重不足100％的只有15％，而85％的養(yǎng)老保險計劃資產(chǎn)——負(fù)債比率達(dá)到了100％以上，其中該比率超過150％的占全部計劃數(shù)的38％，可見美國的企業(yè)養(yǎng)老保險大多數(shù)都是完全基金式計劃。又比如，在荷蘭，90％的企業(yè)養(yǎng)老保險計劃是固定養(yǎng)老金計劃，1990年，荷蘭企業(yè)養(yǎng)老基金的資產(chǎn)平均已超過養(yǎng)老金支付責(zé)任的30％。在西方國家中，只有丹麥等少數(shù)國家企業(yè)普遍實(shí)行的是固定繳費(fèi)計劃，這些國家的企業(yè)養(yǎng)老保險計劃主要是部分基金式計劃。
四、國外企業(yè)養(yǎng)老保險的養(yǎng)老金支付
西方國家企業(yè)養(yǎng)老保險一般采用年金制（在日本有的計劃采取養(yǎng)老金一次性支付），養(yǎng)老金按照工人退休前的最后工資（如美國、加拿大、英國、荷蘭）或最好收入年份的工資水平（如瑞典）的一定比例向退休者按月支付。各國企業(yè)養(yǎng)老金的平均替代率不一，如英國為60%，荷蘭為70％。至于養(yǎng)老金是否隨通貨膨脹率調(diào)整，各國的做法也不一致。德國和瑞典政府法律規(guī)定，企業(yè)養(yǎng)老金必須按物價指數(shù)進(jìn)行調(diào)整，英國則規(guī)定企業(yè)養(yǎng)老金至少要與5％以下的通貨膨脹率掛鉤。但在大多數(shù)國家，企業(yè)養(yǎng)老金與通貨膨脹率掛鉤并不是強(qiáng)制的。盡管如此，企業(yè)養(yǎng)老金與物價指數(shù)掛鉤的現(xiàn)象在瑞士、荷蘭等國家仍很普遍。如在荷蘭，90％的退休職工可享受隨物價指數(shù)調(diào)整的企業(yè)養(yǎng)老計劃。但也有一些國家，企業(yè)養(yǎng)老計劃支付的養(yǎng)老金很少與物價指數(shù)掛鉤。例如在加拿大，93％的企業(yè)養(yǎng)老保險計劃沒有通貨膨脹保護(hù)的措施。美國的一些企業(yè)養(yǎng)老計劃只提供部分掛鉤的指數(shù)化。當(dāng)然，在丹麥等國普遍實(shí)行的固定繳費(fèi)計劃并不存在上述指數(shù)化的問題。
五、國外私人養(yǎng)老保險基金的投資
企業(yè)舉辦養(yǎng)老保險計劃往往要形成一筆由私人部門管理的養(yǎng)老保險基金。對于這筆基金的投資政府是否要加以限制，各國的做法不盡相同。例如，美國、英國、荷蘭等國的政府只對私人養(yǎng)老基金的投資作原則上的規(guī)定，即要遵循“審慎管理原則”，并且自身投資不能超過一定比例（美國為10％，英國、荷蘭為5％），但對養(yǎng)老基金具體的資產(chǎn)結(jié)構(gòu)不作規(guī)定。而另有一些國家如日本、瑞士、瑞典、德國、丹麥等國政府對私人養(yǎng)老基金的投資有嚴(yán)格的限制。如日本規(guī)定，私人養(yǎng)老基金資產(chǎn)中股票或外國資產(chǎn)不能超過30％，對某一家公司的投資不能超過10％，債券投資至少為50％。瑞士對各種資產(chǎn)比例上限的規(guī)定是：國內(nèi)股票30％，國內(nèi)不動產(chǎn)50％，外國股票10％，外國貨幣資產(chǎn)20％。法國規(guī)定，私人養(yǎng)老基金至少要擁有34％的政府債券。加拿大則規(guī)定，對超過養(yǎng)老基金資產(chǎn)20％以上部分的外國資產(chǎn)每月課征1％的稅收，另外，不動產(chǎn)投資的限額為7％。丹麥規(guī)定，養(yǎng)老基金資產(chǎn)的60％必須投資到國內(nèi)發(fā)行的債券，不動產(chǎn)、投資信托、股票投資的比重不得超過40％。
從企業(yè)養(yǎng)老基金的資產(chǎn)結(jié)構(gòu)來看，各國的情況不盡相同。日本、加拿大、丹麥等國的企業(yè)養(yǎng)老基金比較側(cè)重債券投資，債券占資產(chǎn)的比重一般在50—70％，而英國、德國、荷蘭等國企業(yè)養(yǎng)老基金資產(chǎn)中債券的比重一般在25％以下。在養(yǎng)老基金持有的債券中，政府債券占較大比重的國家包括荷蘭、德國、英國和加拿大，目前該比重一般都達(dá)到了60—80％；但日本和丹麥企業(yè)養(yǎng)老基金的債券資產(chǎn)中政府債券占的比重不大，只有15％左右。在西方國家中，企業(yè)養(yǎng)老基金持有的股票比重占的較大的國家主要是英國和美國（兩國均沒有股票投資比重限制），1990年分別達(dá)到63％和46％，其他國家均不超過30％。養(yǎng)老基金資產(chǎn)結(jié)構(gòu)中貸款所占比重較大的國家主要有荷蘭和德國，1990年分別為39％和36％，其他國家貸款的比例一般不超過15％。在西方國家，企業(yè)養(yǎng)老基金的資產(chǎn)以存款和不動產(chǎn)形式存在的并不多見：1990年，除了英國和美國企業(yè)養(yǎng)老基金資產(chǎn)中存款比重各為6％之外，其他國家該比重都不超過3％；同年，企業(yè)養(yǎng)老基金持有的不動產(chǎn)占的比重較大的只有英國、荷蘭和瑞士，而且最高比重為17％（瑞士），荷蘭和英國分別只為11％和9％，其他國家不動產(chǎn)占的比重都很小，美國和丹麥的企業(yè)養(yǎng)老計劃甚至沒有不動產(chǎn)投資。另外，各國由保險公司管理的養(yǎng)老基金和由獨(dú)立的養(yǎng)老基金會管理的養(yǎng)老基金其投資結(jié)構(gòu)也不完全相同。例如，1989年，美國保險公司管理的養(yǎng)老基金資產(chǎn)中，公司債券占39.8％，政府債券占116％，公司股票占12.3％；而由養(yǎng)老基金會管理的養(yǎng)老基金資產(chǎn)中，公司債券占12.3%，政府債券占12.4%，公司股票占57.3%。
六、國外企業(yè)養(yǎng)老保險計劃的稅收待遇
企業(yè)養(yǎng)老保險的稅收待遇可以從養(yǎng)老計劃繳費(fèi)和養(yǎng)老基金投資收益兩方面的稅收待遇來考察。從國外的情況來看，一些國家給予企業(yè)養(yǎng)老保險計劃全面的稅收優(yōu)惠，這在客觀上促進(jìn)了本國企業(yè)為職工舉辦養(yǎng)老保險的積極性。例如，英國、荷蘭、美國等國的私人養(yǎng)老基金之所以發(fā)展很快（這些國家企業(yè)養(yǎng)老保險包括的職工占企業(yè)職工總數(shù)的比例目前都在40％以上，其中荷蘭高達(dá)83％），與這些國家對企業(yè)參加私人養(yǎng)老基金的稅收優(yōu)惠政策有很大關(guān)系。這些國家規(guī)定，企業(yè)向養(yǎng)老基金進(jìn)行的繳款和養(yǎng)老基金的投資收益可以免繳公司所得稅。據(jù)統(tǒng)計，美國每年為企業(yè)參加養(yǎng)老基金提供的稅收優(yōu)惠額高達(dá)500億美元，英國每年的養(yǎng)老基金稅收優(yōu)惠額為150億英鎊。在稅收優(yōu)惠的刺激下，許多企業(yè)加入了養(yǎng)老基金會。1990年，美國、英國和荷蘭的養(yǎng)老基金資產(chǎn)分別占GDP的35％、55％和77％。但也有的國家對企業(yè)養(yǎng)老保險計劃只提供有限的稅收優(yōu)惠。例如在德國，企業(yè)向私人養(yǎng)老基金會或保險公司所作的繳款要按照雇員當(dāng)期的工資收入對待，不能稅前扣除，而且同樣要向社會保險繳款，但企業(yè)舉辦“直接承付”計劃向退休工人支付的養(yǎng)老金可以據(jù)實(shí)在所得稅前扣除。在這種制度下，德國的企業(yè)往往選擇“直接承付”方式，而不去加入私人養(yǎng)老基金會或向保險公司投保。又比如，在丹麥，政府規(guī)定養(yǎng)老基金投資收益不足3.5％的部分免所得稅，但對養(yǎng)老基金收益率超過3.5％的收益部分要征收44％的高所得稅，這一規(guī)定嚴(yán)重抑制了私人養(yǎng)老基金的發(fā)展。1990年，丹麥養(yǎng)老基金的資產(chǎn)占GDP比重只有15％，遠(yuǎn)低于美、英、荷三國的水平。
七、國外企業(yè)養(yǎng)老保險與社會養(yǎng)老保險發(fā)展的關(guān)系
從國外的情況看，企業(yè)養(yǎng)老保險一般是非強(qiáng)制的，企業(yè)可以根據(jù)自己的情況自愿為職工舉辦養(yǎng)老保險（但也有一些例外情況，比如在瑞士，企業(yè)養(yǎng)老保險就是強(qiáng)制的），這與政府通過立法強(qiáng)制舉辦的養(yǎng)老社會保險有明顯的不同。既然各國政府一般并不強(qiáng)制企業(yè)雇主為職工舉辦養(yǎng)老保險，那么在實(shí)踐中企業(yè)為什么要開辦雇員養(yǎng)老保險計劃呢？從西方國家的情況來看，企業(yè)是否為職工舉辦養(yǎng)老保險，除了受稅收優(yōu)惠的因素影響以外，主要是取決于本國養(yǎng)老社會保險的支付水平。
目前，高科技企業(yè)面臨的風(fēng)險點(diǎn)從戰(zhàn)略、運(yùn)作、政策和法律、財務(wù)及災(zāi)害等5個方面綜合考察，可以概況出以下幾個特點(diǎn):一是我國高新技術(shù)企業(yè)的風(fēng)險在無形資產(chǎn)上最容易受到威脅。目前，我國高新技術(shù)企業(yè)生產(chǎn)的大都是知識密集型產(chǎn)品，無形的服務(wù)更多一些、無形的資產(chǎn)更多一點(diǎn)，比如對于信息產(chǎn)業(yè)企業(yè)來說，可能一個企業(yè)就是幾間辦公室和多臺電腦，但是其數(shù)據(jù)是高價值的、程序等是核心機(jī)密，因此保護(hù)起來更加有難度。二是我國高新技術(shù)企業(yè)的發(fā)展過程中研發(fā)風(fēng)險最大，關(guān)系到企業(yè)成敗。研發(fā)是我國高新技術(shù)企業(yè)的生命線，也是風(fēng)險的核心存在之處，要想運(yùn)營好高科技企業(yè)，必須在技術(shù)研發(fā)和產(chǎn)品市場化過程中不斷識別風(fēng)險、化解風(fēng)險。以我國高新技術(shù)企業(yè)的戰(zhàn)略風(fēng)險為例，其中就可以分為研發(fā)失敗、市場競爭者或替代品的存在導(dǎo)致產(chǎn)品市場化不成功、產(chǎn)品技術(shù)過時或者過于超前導(dǎo)致產(chǎn)品市場化不成功、經(jīng)濟(jì)衰退金融危機(jī)等不同風(fēng)險點(diǎn)。目前，我國高新技術(shù)企業(yè)保險需求主要特點(diǎn)是:一是標(biāo)的的無形性，我國高新技術(shù)企業(yè)大多數(shù)是生產(chǎn)知識的，產(chǎn)品一般具有無形性特征，比如知識產(chǎn)權(quán)就是無形資產(chǎn)。而且在研發(fā)、影響等過程中，很多風(fēng)險來源于責(zé)任風(fēng)險，比如環(huán)境污染責(zé)任、過失疏忽責(zé)任等，以及一部分影響企業(yè)的風(fēng)險也是無形的，比如黑客病毒侵害等。因此這給保險公司涉及險種帶來一定困難，在費(fèi)率制定、定損技術(shù)等方面都帶來了很大的挑戰(zhàn)。二是保險需求具有多樣性特征，比如我國高新技術(shù)企業(yè)的形態(tài)有8類，覆蓋了生物科技、新材料等，每個種類的企業(yè)都有不同的風(fēng)險保護(hù)訴求。甚至在一些前沿產(chǎn)業(yè)中，其風(fēng)險的前衛(wèi)性讓企業(yè)自身都不能完全掌握，更不用說讓保險公司來設(shè)計保險產(chǎn)品了，比如網(wǎng)絡(luò)攻擊風(fēng)險很難評估，如何評估損失也是一大難題。
總之，全面探究我國高新技術(shù)企業(yè)風(fēng)險和保險發(fā)展情況，可以明顯發(fā)現(xiàn)科技保險存在的問題:一是投保率較低，大部分高科技企業(yè)沒有購買相關(guān)產(chǎn)業(yè)方面的保險，或者換句話說，一些企業(yè)甚至找不到相關(guān)的險種來投保。二是對科技保險缺乏認(rèn)識，無論是保險公司還是高科技企業(yè)大多缺乏相關(guān)認(rèn)識，對科技部、保監(jiān)會的相關(guān)政策缺乏了解和掌握，這當(dāng)然也有科技保險啟動較晚、發(fā)展較慢有關(guān)系。三是配套服務(wù)缺乏，比如在理賠階段，如何定損是很大的難題，專業(yè)性強(qiáng)、風(fēng)險識別過程復(fù)雜，都是難題。四是我國高新技術(shù)企業(yè)的保險機(jī)制整體設(shè)計思路上有待創(chuàng)新。目前一些面世的保險產(chǎn)品往往保障單一，不是多險種、多年期的組合，適用性不強(qiáng)，還有存在無法滿足特定行業(yè)需求的保險問題。
二、對我國高新技術(shù)企業(yè)科技保險進(jìn)行管理服務(wù)的建議對策
一是加大科技保險建設(shè)體系的力度，完善相關(guān)險種。國外很多高科技企業(yè)保險可以為我所用，值得借鑒，比如一些成熟的險種可以直接搬到國內(nèi)使用，如利潤損失險、公眾責(zé)任險、雇員忠誠保證保險等。另外，針對我國高新技術(shù)企業(yè)的特色和發(fā)展階段，保險公司可以根據(jù)我國高新技術(shù)企業(yè)的具體需求，研發(fā)專門的為知識產(chǎn)權(quán)技術(shù)轉(zhuǎn)讓而設(shè)計的知識產(chǎn)權(quán)成果轉(zhuǎn)讓保險等，從而可以更加豐富科技保險的種類。二是加強(qiáng)企業(yè)、政府等職能部門合作。在發(fā)展創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)過程中，政府、企業(yè)都有同樣的責(zé)任，因此雙方要加強(qiáng)合作，共同面對風(fēng)險和挑戰(zhàn)，從而找到合理的解決辦法。政府應(yīng)該做好服務(wù)工作，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，形成風(fēng)險識別、控制體系，解決保險公司、高新技術(shù)企業(yè)面臨的難題，比如在貸款風(fēng)險化解中，政府可以對知識產(chǎn)權(quán)質(zhì)押貸款進(jìn)行資金支持，對企業(yè)貸款進(jìn)行支持，從而有效緩解企業(yè)的保險壓力。三是積極創(chuàng)新適合高新技術(shù)企業(yè)需求的新險種。針對高科技企業(yè)在風(fēng)險管理方面的特殊需求，需要開發(fā)一些新的保險產(chǎn)品，如知識產(chǎn)權(quán)保險、知識產(chǎn)權(quán)質(zhì)押貸款保證保險、網(wǎng)絡(luò)保險等，以及針對某些行業(yè)的責(zé)任保險(如針一對軟件設(shè)計行業(yè)的過失與疏忽保險)等。四是為有條件且有需求的高新技術(shù)企業(yè)提供一攬子保險解決方案。國外一些保險公司已經(jīng)能夠?yàn)楦呖萍计髽I(yè)提供一攬子的保險解決方案，我國保險公司和政府監(jiān)管服務(wù)部門也可以借鑒這種方案，比如可以將財產(chǎn)險(財產(chǎn)保險一切險/財產(chǎn)保險綜合險等)、公眾責(zé)任險、關(guān)鍵研發(fā)設(shè)備保險等設(shè)為基本險種，將產(chǎn)品研發(fā)責(zé)任保險、質(zhì)量保證保險、董事會監(jiān)事會高級管理人員責(zé)任保險、雇主責(zé)任險、產(chǎn)品責(zé)任險、環(huán)境污染責(zé)任保險等設(shè)為可選險種，根據(jù)各個企業(yè)的需要自行選擇投保。這種需求預(yù)料可以得到相關(guān)高科技企業(yè)的優(yōu)先選擇。
三、結(jié)語
(一)存在欺詐騙保行為
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)套取基金。醫(yī)院違規(guī)的主要表現(xiàn):一是通過虛假住院、虛報費(fèi)用等手段來騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫(yī)院的掛床住院方式來套取基金;三是將非醫(yī)保項(xiàng)目換成醫(yī)保項(xiàng)目申報費(fèi)用。有的藥店則利用醫(yī)保卡為參保人員套取現(xiàn)金提供方便，從中提取一定的手續(xù)費(fèi)。
2.醫(yī)保卡持卡人特別是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借給他人冒名頂替去醫(yī)院就醫(yī)或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。
3.多頭重復(fù)報銷。目前，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等不同醫(yī)療保險險種實(shí)行屬地管理，且統(tǒng)籌層次較低，結(jié)算系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng)，一些人乘機(jī)在各險種或地區(qū)之間重復(fù)參保、重復(fù)報銷，在審核時很難發(fā)現(xiàn)，造成醫(yī)保基金流失。
(二)“兩定單位”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范情況
1.過度醫(yī)療。醫(yī)生誘導(dǎo)患者過度就醫(yī)，一是進(jìn)行無指征檢查①、重復(fù)檢查，或?yàn)E用高檔醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養(yǎng)。
2.弄虛作假，串換項(xiàng)目。主要表現(xiàn)為將醫(yī)保不予報銷的項(xiàng)目串換成醫(yī)保報銷的項(xiàng)目，將基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以外的項(xiàng)目換成目錄以內(nèi)的項(xiàng)目騙取醫(yī)保，將不屬于醫(yī)療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫(yī)療整形美容等費(fèi)用納人醫(yī)保結(jié)算。
(三)“兩定單位”的一些定點(diǎn)零售藥店存在違規(guī)現(xiàn)象
1.串換藥品。一是將自費(fèi)藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫(yī)藥器械等換成醫(yī)保藥品名稱結(jié)算醫(yī)保資金，吸引參保人員刷卡消費(fèi)，獲取不當(dāng)利益;二是有的特殊病定點(diǎn)藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結(jié)算。
2.違反藥品配售規(guī)定。有些單位不按醫(yī)保外配處方規(guī)定劑量數(shù)量調(diào)劑藥品、另行調(diào)換調(diào)劑藥品或者偽造處方。經(jīng)常出現(xiàn)的情況，一是超量、重復(fù)、超適應(yīng)癥、超物價規(guī)定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規(guī)范，存在調(diào)配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。
3.醫(yī)保管理不到位。一是一些藥店未對醫(yī)保藥品單獨(dú)建立進(jìn)銷存賬，造成實(shí)際銷售與醫(yī)保結(jié)算對賬困難;二是有的藥店結(jié)算費(fèi)用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細(xì)數(shù)據(jù)。
二、信息化條件下醫(yī)療保險管理安全對策
(一)對于欺詐騙保行為的對策
對于一人持卡多人拿藥或者就醫(yī)的行為，目前是采取加大醫(yī)保監(jiān)管力度，開展實(shí)地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項(xiàng)檢查、受理舉報等多項(xiàng)檢查，不斷加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，以保障廣大參保職工的權(quán)益，但這仍難以達(dá)到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認(rèn)證醫(yī)保管理系統(tǒng)。身份認(rèn)證的目的是為了保護(hù)數(shù)字身份的操作者即這個數(shù)字身份的合法擁有者。身份認(rèn)證可以防止沒有訪問權(quán)限的人訪問網(wǎng)絡(luò)資源，這是保護(hù)網(wǎng)絡(luò)資產(chǎn)的重要關(guān)口。在現(xiàn)有的多數(shù)應(yīng)用系統(tǒng)中，用戶身份認(rèn)證和訪問控制是采用傳統(tǒng)的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們?nèi)菀淄浕虮粍e人盜用，用戶忘記了密碼就無法進(jìn)人系統(tǒng)，必須持有相關(guān)證件并通過系統(tǒng)管理員進(jìn)行查詢重置密碼才能解決，如果系統(tǒng)管理員也忘記了密碼，那么整個系統(tǒng)可能都無法使用，必須重新安裝或用更復(fù)雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經(jīng)濟(jì)損失。指紋具有兩個重要特征:一是指紋具有惟一性，到現(xiàn)在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩(wěn)定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結(jié)構(gòu)、類型、統(tǒng)計特征的分布等都不會有太大變化。現(xiàn)在有關(guān)指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現(xiàn)新的指紋識別算法。通過用指紋識別來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的身份認(rèn)證方法，可以有效地解決傳統(tǒng)醫(yī)保系統(tǒng)身份認(rèn)證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫(yī)或買藥，就能為醫(yī)保管理提供更好的安全性保障。
(二)進(jìn)一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)和醫(yī)保付費(fèi)監(jiān)管系統(tǒng)
針對過度醫(yī)療及弄虛作假騙取醫(yī)保資金的情況，一是應(yīng)進(jìn)一步開發(fā)完善住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)，除了可以共享各科室信息化、促進(jìn)臨床資源的合理組織與分配、達(dá)到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實(shí)行動態(tài)監(jiān)控預(yù)警，醫(yī)生能實(shí)時從醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫中調(diào)取參保患者的門診醫(yī)療信息，包括就診次數(shù)、就診時間、就診醫(yī)院、就診診斷、發(fā)生費(fèi)用等基本就診信息以及醫(yī)師處方明細(xì)，以便出具合理的后續(xù)治療方案，防止參保職工采取多次變換定點(diǎn)單位、定點(diǎn)科室和醫(yī)生過度利用醫(yī)療服務(wù)套取藥品變賣獲利，從而減少對醫(yī)保資金的浪費(fèi)，維護(hù)醫(yī)保基金的安全。二是進(jìn)一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費(fèi)監(jiān)管系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫中把藥品目錄進(jìn)行分類，把醫(yī)保、新農(nóng)合目錄內(nèi)和目錄外的藥品區(qū)分開。增加一些警示功能，如果醫(yī)生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫(yī)生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);如果參保人員取藥費(fèi)用超過規(guī)定金額，則彈出消息框提示醫(yī)師超量。添加管理部門對醫(yī)生診療過程的審查功能，監(jiān)督人員可根據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)篩查的疑似信息，有針對性地開展現(xiàn)場稽核，對某些醫(yī)生違反醫(yī)保相關(guān)政策對患者不合理檢查、用藥等行為進(jìn)行有效監(jiān)督，能夠更加有效地提高監(jiān)管效率。 另外，還要進(jìn)一步開發(fā)或完善醫(yī)保付費(fèi)評價系統(tǒng)。目前，社會普遍存在趨利思想，醫(yī)生很難自覺主動地采用經(jīng)濟(jì)的治療方案，除了完善醫(yī)保付費(fèi)方式外，還應(yīng)增加醫(yī)保付費(fèi)評價系統(tǒng)，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等方面進(jìn)行分析，同時在不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院之間進(jìn)行比較，根據(jù)分析結(jié)果制定相應(yīng)疾病診療付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為今后醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)測決策提供科學(xué)依據(jù)，為制定醫(yī)保政策和完善管理提供決策依據(jù)。
(三)加強(qiáng)對定點(diǎn)藥店的監(jiān)督管理
對定點(diǎn)藥店要加強(qiáng)監(jiān)督管理，充分利用實(shí)時監(jiān)控程序，利用進(jìn)銷存管理系統(tǒng)管理藥品、客戶、供應(yīng)商信息以及進(jìn)行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點(diǎn)、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運(yùn)營的情況，也能對藥品進(jìn)行統(tǒng)一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫(yī)保卡結(jié)算的違規(guī)行為。
三、加強(qiáng)醫(yī)管稽核組織，強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管
(一)加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督與管理
可抽調(diào)具有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)并且熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)、法律、網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)人員組成醫(yī)管稽查小組，加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督與管理。監(jiān)督管理人員主要利用這些信息系統(tǒng)，通過調(diào)取醫(yī)院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進(jìn)銷存賬目等原始數(shù)據(jù)，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)及合理售藥”等方面內(nèi)容，對“兩定”機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。同時，也對“兩定”機(jī)構(gòu)的藥價、檢查、醫(yī)療和經(jīng)營的合規(guī)性進(jìn)行監(jiān)管以及醫(yī)、患、保三方之間出現(xiàn)的重大問題進(jìn)行協(xié)調(diào)處理，并負(fù)責(zé)對“兩定”機(jī)構(gòu)每年度的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合測評。
(二)加強(qiáng)對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的應(yīng)用
針對醫(yī)保基金管理運(yùn)行中的風(fēng)險點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)保監(jiān)控工作的實(shí)際需要，借鑒各地進(jìn)行醫(yī)保實(shí)時監(jiān)控的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對醫(yī)保管理基金監(jiān)管軟件的監(jiān)測應(yīng)用，注重從匯總數(shù)據(jù)和可疑數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)問題。同時，要加強(qiáng)對軟硬件的升級、管理、維護(hù)，根據(jù)醫(yī)療保險基金監(jiān)管的特點(diǎn)不斷完善軟件功能，為加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)控提供有力的數(shù)據(jù)支持。
四、結(jié)語
[關(guān)鍵詞]匯率風(fēng)險，外匯資產(chǎn)，外匯業(yè)務(wù)，償付能力，資金運(yùn)用
目前保險業(yè)有超過100億美元的外匯資產(chǎn)，主要來源于保險公司海外上市融資，外匯保單業(yè)務(wù)收入，少量外資、合資保險公司的資本金和外匯運(yùn)營資金，以及中資保險公司股份制改造中吸收的外資股份等，其中以人保財險、中國人壽和中國平安三大公司的海外融資為主。自匯率形成機(jī)制改革以來，保險公司外匯資產(chǎn)面臨嚴(yán)重的匯率風(fēng)險。至2005年末，人民幣對美元的匯率上升了2.5%，由此造成中國人壽、人保財險和中國平安13.6億元人民幣的匯兌損失。在人民幣預(yù)期升值的情況下，保險公司若不及時采取有效措施，損失還將進(jìn)一步擴(kuò)大。因此，盡快提高匯率風(fēng)險管理水平已成為各保險公司的當(dāng)務(wù)之急。特別是保險公司海外投資政策的放開，對保險公司的匯率風(fēng)險管理水平提出了更高的要求。
一、保險公司匯率風(fēng)險的類型及特點(diǎn)
匯率風(fēng)險，又稱外匯風(fēng)險，是指經(jīng)濟(jì)主體在涉外業(yè)務(wù)中因匯率波動而蒙受損失的可能性。保險公司所面臨的匯率風(fēng)險通常是由于匯率波動的時間差、地區(qū)差以及幣種和期限結(jié)構(gòu)不匹配等因素造成的。匯率變動帶給保險公司的風(fēng)險可以概括為三種類型：交易風(fēng)險、折算風(fēng)險和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。其中，交易風(fēng)險是指以外匯計價成交的交易因匯率波動而引起收益或虧損的可能性；折算風(fēng)險是指公司為了編制財務(wù)報表，將以外匯表示的資產(chǎn)和負(fù)債換算成本幣表示的資產(chǎn)和負(fù)債時所面臨的風(fēng)險，它會影響企業(yè)向股東和社會公開財務(wù)報表的結(jié)果；經(jīng)濟(jì)風(fēng)險是指由于意料之外的外匯匯率變化而導(dǎo)致公司未來經(jīng)營收益增減的不確定性。
以上三類外匯風(fēng)險的不同特點(diǎn)，見表1。
由于持有外匯負(fù)債、存在對外支付需求以及經(jīng)營外匯相關(guān)業(yè)務(wù)的要求等方面的考慮，保險公司需持有一定數(shù)量的外匯；同時，由于保險公司所持有的外匯資產(chǎn)的數(shù)量是動態(tài)變化的，因此，保險公司所面臨的匯率風(fēng)險既包括編制財務(wù)報表時面臨的折算風(fēng)險、匯兌交易時面臨的交易風(fēng)險，也包括潛在不確定性導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。
二、匯率風(fēng)險對保險公司造成的潛在影響
在保險公司經(jīng)營管理過程中，匯率風(fēng)險對保險公司的外匯資產(chǎn)和負(fù)債、外匯業(yè)務(wù)、償付能力以及投融資活動產(chǎn)生重大影響，形成潛在威脅。
(一)在外匯資產(chǎn)和負(fù)債方面
匯率變動對保險公司的影響主要取決于外幣凈敞口是在資產(chǎn)方還是在負(fù)債方，主要體現(xiàn)為外幣資產(chǎn)和負(fù)債不匹配帶來的重估風(fēng)險。
一方面，保險公司所持有的外匯資本金會因?yàn)閰R率的變動而影響其實(shí)際價值。人民幣升值會給持有美元資產(chǎn)的保險公司帶來負(fù)的財富效應(yīng)，導(dǎo)致以本幣計算的外匯資本金縮水。
根據(jù)亞洲開發(fā)銀行和德意志銀行的預(yù)測，2006年人民幣可能升值3%-4%，摩根士坦利則認(rèn)為，到2006年底人民幣對美元的匯率將達(dá)到7.5。分析匯率改革以來人民幣對美元的匯率走勢(見圖1)發(fā)現(xiàn)，在今后一段時期內(nèi)，人民幣將繼續(xù)保持穩(wěn)中有升的趨勢，而且這一趨勢將持續(xù)較長時期。如果不采取匯率風(fēng)險防范措施，保險業(yè)現(xiàn)在所持有的外匯資產(chǎn)將遭受更大損失。
另一方面，對外匯負(fù)債來說，保險公司的外匯負(fù)債主要是應(yīng)付外匯賠款。人民幣升值將使保險公司在支付等額的外幣賠款時所對應(yīng)的人民幣實(shí)際價值降低。
總之，如果外幣資產(chǎn)多于外幣負(fù)債，凈敞口在資產(chǎn)方，人民幣升值雖然會導(dǎo)致外幣資產(chǎn)和負(fù)債在折算成人民幣時都有所減少，但資產(chǎn)減少的更多，從而對保險公司造成不利影響；如果外幣凈敞口在負(fù)債方，人民幣升值則會帶來正面影響。
(二)在外匯業(yè)務(wù)方面
匯率變化對保險公司業(yè)務(wù)的影響主要體現(xiàn)在三個方面：
1.影響外幣保單的實(shí)際人民幣收入。外幣保單與國內(nèi)一般保單最大的差異，是外幣保單是以外幣定價。保戶用外幣繳納保險費(fèi)，保險公司在給付滿期金或理賠金時，也依保戶指定的外幣支付。人民幣升值將使保險公司外幣保單的實(shí)際人民幣收入下降。
2.影響保險公司的再保經(jīng)營。由于保險公司的直保業(yè)務(wù)通常是用人民幣計價，如果在再保業(yè)務(wù)中再保攤回賠款以美元計價，那么在人民幣升值的情況下，再保實(shí)際攤回賠款的人民幣價值將會下降，保險公司所承擔(dān)的實(shí)際自負(fù)賠款額度上升，從而增加了保險公司的業(yè)務(wù)經(jīng)營風(fēng)險。
3.影響保險外匯業(yè)務(wù)需求。長期持有外幣資產(chǎn)的民眾在匯率風(fēng)險意識提高后，會主動尋求規(guī)避匯率風(fēng)險和分散投資風(fēng)險的措施，從而大大增加對長期型的外幣保單，如外匯儲蓄類保險(外幣的教育金保險)、外幣投資類保險等投資理財性質(zhì)的保險產(chǎn)品的需求，這將為保險公司拓展保險業(yè)務(wù)創(chuàng)造出巨大的市場空間。盡管當(dāng)前外匯保險業(yè)務(wù)范圍，僅限于人身意外險和財產(chǎn)險等短期險種，不包括投資理財性質(zhì)的保險產(chǎn)品和長期壽險，隨著經(jīng)濟(jì)形勢的變化，境內(nèi)居民購買外匯人身保險的限制將會逐步放寬，境內(nèi)保險公司將逐漸可以經(jīng)營長期型外幣保單、甚至是投資理財類外幣保單業(yè)務(wù)。
(三)在保險公司償付能力方面
保險公司的償付能力是影響公司經(jīng)營的最重要因素。影響保險公司償付能力的因素主要有資本金、準(zhǔn)備金和公積金、業(yè)務(wù)規(guī)模及保險費(fèi)率。除此之外，保險資金的運(yùn)用、再保險業(yè)務(wù)等情況也會對償付能力產(chǎn)生影響。
人民幣升值會引起保險公司外匯資本金的實(shí)際人民幣價值貶值，也會給公司的業(yè)務(wù)經(jīng)營帶來重大影響，進(jìn)而，會影響到保險公司的償付能力。在外匯資金投資方面，由于政策的限制，中資保險公司不能進(jìn)行外匯衍生品交易，這使得保險公司無法利用金融衍生產(chǎn)品作為對沖工具來規(guī)避匯率風(fēng)險。在保險外匯資金投資收益不高的情況下，如果未來人民幣升值幅度過大，所獲得的投資收益將無法彌補(bǔ)匯率變動所帶來的損失，也會對保險公司的償付能力帶來一定影響。
(四)在引進(jìn)戰(zhàn)略投資者方面
匯率變動也會對國際商業(yè)資本的進(jìn)入產(chǎn)生影響。從積極因素看，對于已進(jìn)人中國的外國直接投資，其利潤匯出因人民幣升值而實(shí)實(shí)在在地獲得增加，其所獲得的人民幣收益的國際購買力也得到了提高，匯兌收益將促進(jìn)已進(jìn)入外資的擴(kuò)張。在此示范效應(yīng)下，如果海外預(yù)期人民幣繼續(xù)升值，將有利于增強(qiáng)我國保險公司在引進(jìn)戰(zhàn)略投資者時的談判地位；
從消極方面看，初始資本門檻提高將對新資本的進(jìn)入產(chǎn)生抑制作用。一國貨幣升值后，就會使該國成為更昂貴的投資地。人民幣匯率升值將導(dǎo)致中國對外資的吸引力下降，減少外商對中國的直接投資。
(五)在海外并購方面
海外并購是我國保險公司實(shí)現(xiàn)國際化的主要途徑。匯率變動會影響國內(nèi)保險企業(yè)的并購成本，從而在一定程度上影響保險企業(yè)的對外投資能力。一方面，人民幣升值，企業(yè)進(jìn)行對外投資時，一定數(shù)量的人民幣兌換的外幣數(shù)量就會相應(yīng)增多，這將在一定程度上刺激中國保險企業(yè)的海外擴(kuò)張欲望。另一方面，人民幣升值后，保險公司外債本息還付壓力減小，可以在外國向當(dāng)?shù)亟鹑跈C(jī)構(gòu)貸款，適時進(jìn)行海外并購。
三、保險公司匯率風(fēng)險的防范與化解
隨著國家外匯政策的逐步開放，保險公司的業(yè)務(wù)范圍和投資領(lǐng)域也在逐步擴(kuò)大，這對保險公司匯率風(fēng)險管理提出了更高的要求。保險公司應(yīng)增強(qiáng)緊迫感，學(xué)習(xí)運(yùn)用先進(jìn)的匯率風(fēng)險管理工具和方法，盡快提高匯率風(fēng)險管理水平。
(一)樹立匯率風(fēng)險防范意識
長期以來，中國的人民幣匯率水平保持相對穩(wěn)定，這使得一些保險公司的匯率風(fēng)險意識較弱，把為防范匯率風(fēng)險所付出的成本看作是額外負(fù)擔(dān)。現(xiàn)在隨著人民幣匯率靈活性的逐漸增大，各保險公司必須要增強(qiáng)匯率風(fēng)險意識。保險公司必須要在公司內(nèi)樹立全面、全員、全過程的風(fēng)險管理意識，培育公司統(tǒng)一的風(fēng)險管理文化，依靠最高管理者到基層員工各個層次的相互配合，把風(fēng)險管理貫穿到業(yè)務(wù)的每個環(huán)節(jié)。
(二)完善匯率風(fēng)險管理體系
為了更加系統(tǒng)、有效地管理匯率風(fēng)險，保險公司要改善公司治理結(jié)構(gòu)，完善風(fēng)險管理的組織架構(gòu)，建立分工合理、職責(zé)明確、關(guān)系清晰的組織體系，制定匯率風(fēng)險管理方面的相關(guān)制度，為匯率風(fēng)險的有效控制提供必要的前提條件。應(yīng)建立科學(xué)、有效的激勵約束機(jī)制，建立風(fēng)險調(diào)整后的績效考核標(biāo)準(zhǔn)和激勵制度，激勵經(jīng)營管理人員不斷提升匯率風(fēng)險的管理水平。要建立風(fēng)險責(zé)任制度和檢查制度，明確各崗位的義務(wù)和職責(zé)，并通過風(fēng)險管理部門、合規(guī)部門和審計部門的監(jiān)督，促進(jìn)匯率風(fēng)險管理相關(guān)制度的有效執(zhí)行。
(三)加強(qiáng)保險外匯資金運(yùn)用管理
保險公司可以通過加強(qiáng)保險外匯資金的運(yùn)用管理，提高保險外匯資金的經(jīng)營效率等途徑，減弱甚至抵消匯率浮動帶來的損失。
1.加強(qiáng)資產(chǎn)負(fù)債管理
加強(qiáng)外匯資金的資產(chǎn)負(fù)債管理是加強(qiáng)外匯資金運(yùn)用管理的前提。保險公司應(yīng)在充分考慮外匯資產(chǎn)和負(fù)債特征的基礎(chǔ)上，制定外匯資金投資策略，使不同的外匯資產(chǎn)和負(fù)債在數(shù)額、期限、性質(zhì)、成本收益上相匹配，以便有效控制匯率風(fēng)險。
2.擴(kuò)大保險外匯資金運(yùn)用規(guī)模
某保險集團(tuán)公司海外投資收益率扣除匯兌損失后，依然高于國內(nèi)投資，從一個側(cè)面說明擴(kuò)大保險外匯資金的運(yùn)用可以從一定程度上減少匯率損失。因此，保險公司和監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)共同努力，擴(kuò)大外匯資金運(yùn)用規(guī)模，實(shí)現(xiàn)外匯資金有效益的流動，以收益沖抵匯率風(fēng)險帶來的損失。
3.提高保險外匯資金投資績效
即使在人民幣存在預(yù)期升值的情況下，選擇適當(dāng)?shù)耐顿Y渠道、提高保險外匯資金的投資績效依然有可能抵消匯兌損失的影響。根據(jù)《保險外匯資金境外運(yùn)用管理暫行辦法》及實(shí)施細(xì)則的規(guī)定，保險公司的外匯資金可投資于銀行存款、外國債券、銀行票據(jù)、大額可轉(zhuǎn)讓存單以及中國企業(yè)海外上市股票等投資工具。但目前，保險外匯資金的投資領(lǐng)域主要集中在境內(nèi)銀行存款，投資品種比較單一，收益局限性較大。因此，保險公司應(yīng)拓展外匯資金的投資渠道，優(yōu)化投資組合，以提高外匯資金的投資收益，減弱匯率風(fēng)險的消極影響。
4.充分利用專業(yè)投資管理公司
根據(jù)規(guī)定，保險外匯資金的境外運(yùn)用應(yīng)該實(shí)行托管制，并委托境內(nèi)保險資產(chǎn)管理公司或境外專業(yè)投資管理機(jī)構(gòu)管理。同時，由于各保險公司單獨(dú)進(jìn)行外匯資金投資的成本較高，因此可以選擇委托資產(chǎn)管理公司投資的方式，通過外匯資金投資專業(yè)化來提高投資績效、降低匯率風(fēng)險帶來的損失。
(四)使用金融產(chǎn)品交易
管理匯率風(fēng)險是保險公司面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，這有賴于金融衍生品市場的完善，尤其是外匯衍生品的豐富。對遠(yuǎn)期、掉期業(yè)務(wù)等金融工具的有效使用有助于保險公司防范匯率風(fēng)險。由于目前市場上缺乏人民幣匯率衍生工具，所以，通過資金管理的方式，即資產(chǎn)負(fù)債方式來管理匯率風(fēng)險比較適合保險公司。保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步放寬避險工具的使用，切實(shí)做好對沖方面的制度安排，并取消對保險資金投資金融衍生品部分限制，以便保險公司能夠更好地規(guī)避風(fēng)險。
(五)合理配置外匯資產(chǎn)幣種
由于外匯市場上，各外匯對人民幣的匯率波動情況不一樣，為分散外匯波動風(fēng)險，可以考慮對外匯資產(chǎn)的幣種及相應(yīng)的持有量進(jìn)行調(diào)整，使一幣種外匯資產(chǎn)升值所帶來的影響與另一幣種外匯資產(chǎn)貶值所帶來的影響產(chǎn)生抵消效應(yīng)，從而從一定程度上緩解匯率風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)的保值增值。例如，在當(dāng)前時期內(nèi)，根據(jù)匯率走勢，可以適當(dāng)減少美元資產(chǎn)持有量、增加歐元資產(chǎn)持有量。但是，由于各外幣之間以及外幣與人民幣之間存在多重關(guān)系，影響匯率波動的因素增多、也更加復(fù)雜，所面臨的風(fēng)險也相對較大，因此，現(xiàn)階段不宜過多進(jìn)行外幣間的對沖。
保險理賠既是保險業(yè)務(wù)處理程序的最后環(huán)節(jié)，又是評估其他工作效率的最佳手段。更是保險人履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會管理職能的具體體現(xiàn)，是驗(yàn)證保險公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量最重要的環(huán)節(jié)，通過處理理賠糾紛可以發(fā)現(xiàn)保險公司在業(yè)務(wù)承保這個“進(jìn)口”和后續(xù)服務(wù)中存在的問題。一般說來，保險理賠工作的基本程序如下：接受出險通知——現(xiàn)場勘查(包括查看出險地點(diǎn)、時間，查明出險原因，了解保險標(biāo)的受損情況)——責(zé)任審核(包括審核保險事故是否發(fā)生在保險標(biāo)的上，是否發(fā)生在保單載明的地點(diǎn)，是否發(fā)生在保險合同的有效期限內(nèi)，要求賠償?shù)娜耸欠裼袡?quán)提出要求，保險事故發(fā)生的結(jié)果是否可以構(gòu)成要求賠償?shù)臈l件等)——損失核算(包括保險標(biāo)的實(shí)際損失和發(fā)生的一些直接費(fèi)用)——損余物資處理——賠款給付——代位追償。保險理賠工作一般應(yīng)堅(jiān)持“主動、迅速、準(zhǔn)確、合理”的原則。所謂主動，是指保險人應(yīng)主動深入現(xiàn)場開展理賠工作；所謂迅速，是指保險人應(yīng)按法律規(guī)定的時間，及時賠付，不拖延；所謂準(zhǔn)確，是指計算賠付金額應(yīng)力求準(zhǔn)確，不惜賠，也不濫賠；所謂合理，是指賠付要合情合理，樹立實(shí)事求是的作風(fēng)，具體情況具體分析，既符合保險條款的規(guī)定，又符合實(shí)際情況。然而我國保險公司的理賠服務(wù)卻還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到以上要求，“理賠難”的現(xiàn)象比較普遍。
一、我國保險理賠低效率的表現(xiàn)
(一)現(xiàn)場勘查難。保險公司有關(guān)理賠的規(guī)章制度要求第一現(xiàn)場勘查率力爭達(dá)100%，而實(shí)際工作中卻達(dá)不到70%。雖然，保險條款和索賠須知明確要求，發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故，要在第一時間通知保險公司。可實(shí)際上，由于缺乏法律層面的理賠規(guī)定，加之執(zhí)法人員的職業(yè)素質(zhì)和事故當(dāng)事人的不良動機(jī)，使保險理賠的責(zé)任判定和實(shí)際損失的認(rèn)定，充滿了不確定因素。
(二)調(diào)查取證難。為了準(zhǔn)確認(rèn)定責(zé)任損失，防止騙保現(xiàn)象的發(fā)生，保險公司一般都會制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碣r程序，依據(jù)氣象、水文、公檢法等代表國家權(quán)威部門或關(guān)聯(lián)單位出具的相關(guān)證明，作為理賠處理的重要或唯一證據(jù)。但從目前來看不盡如人意，取得證明文件的手續(xù)過于繁瑣，給投保人或被保險人的索賠帶來了較多的麻煩。更甚者，一些部門為了營利目的，不負(fù)責(zé)任的亂出證明。對權(quán)力部門的過分依賴，使得保險公司理賠工作效率大幅降低，支出了許多本不該支付的賠款。
(三)理賠控制難。一是保險理賠的專業(yè)技術(shù)咨詢鑒定系統(tǒng)缺失，常常引發(fā)理賠爭議。二是業(yè)內(nèi)信息披露系統(tǒng)缺失，業(yè)內(nèi)外的黑名單制度尚未推行，不法之徒逍遙法外，使保險公司防不勝防。三是詢報價系統(tǒng)失真，市場信息的權(quán)威性及傳遞損耗，極易增加賠付成本。四是保險從業(yè)人員的職業(yè)道德缺失，里外勾結(jié)，共同謀利的現(xiàn)象不斷發(fā)生，利用了保險公司自身管理的缺陷，使管理者防不勝防。
(四)依法經(jīng)營難。現(xiàn)行保險理賠實(shí)際運(yùn)行效果并不理想。有些保險公司為了短期的利潤而對投保人或被保險人的索賠要求故意進(jìn)行壓賠、限賠或拖賠；而一些保險公司則為了占領(lǐng)市場，擴(kuò)大市場份額，一味遷就客戶進(jìn)行通融賠付，以致濫賠；而面對保險欺詐，很多保險公司往往束手無策，以致騙賠猖獗。
二、社會環(huán)境影響理賠效率
(一)法制環(huán)境不健全。當(dāng)前，保險業(yè)所運(yùn)用的法律、法規(guī)或條例，有些條款已經(jīng)難以適應(yīng)新形勢的需要，盡管有些部門已經(jīng)意識到問題的嚴(yán)重性，并正采取措施進(jìn)行改進(jìn)，但立法建設(shè)滯后的狀況并沒有得到根本的改變。由于新的法律法規(guī)并沒有出臺，舊法規(guī)是理賠的根據(jù)，出現(xiàn)了大量的逆選擇和道德風(fēng)險，導(dǎo)致賠付率上升，賠款增加。此外，各法規(guī)之間磨合性差，存在明顯的銜接“缺口”，相關(guān)法規(guī)的相應(yīng)條款之間存在沖突，語言不規(guī)范，表述不清晰，使得保險理賠人員在處理賠償實(shí)務(wù)時，無所適從。保險公司法制觀念薄弱，對采取法律方式處理索賠存在后顧之憂，擔(dān)心會由此影響社會公眾對保險公司的印象，往往采取“內(nèi)部消化”、“私了”，從而埋下了理賠風(fēng)險的禍根。
(二)誠信環(huán)境不理想。我國保險業(yè)誠信環(huán)境不甚理想是造成我國保險理賠糾紛的一個重要原因。一方面保險公司信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，“投保容易，索賠難；收費(fèi)迅速，賠款拖拉”現(xiàn)象已成為廣大投保人的共識。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經(jīng)過復(fù)雜的甚至是不必要的程序。第三，保險公司不嚴(yán)格履行賠款時限義務(wù)，許多賠款的時限都超出了法律的規(guī)定。另一方面投保人也存在信用問題，其中最重要的一點(diǎn)是保險欺詐。保險欺詐并非新鮮事物，從保險業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，國際上某些險種因被欺詐而導(dǎo)致的賠款支出最高可達(dá)保險費(fèi)收入的50%，平均保險業(yè)務(wù)的欺詐損失在10%—30%左右。隨著我國保險業(yè)的發(fā)展，保險公司業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，保險欺詐活動也日益頻繁，有資料顯示，在上世紀(jì)80年代末期，詐騙犯罪中涉及保險欺詐的僅占2%左右；到1994年底，這類案件上升到6%左右；到2000年，則升至9.1%。
(三)人才環(huán)境不適應(yīng)。我國保險理賠糾紛的另一個重要原因是展業(yè)人員在展業(yè)時沒有履行應(yīng)盡的解釋說明義務(wù)，存在誤導(dǎo)投保人的現(xiàn)象。保險公司在訂立保險合同時，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，關(guān)于保險公司責(zé)任免除條款，《保險法》特別要求保險公司應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。但是在理賠實(shí)際工作中，部分業(yè)務(wù)員在展業(yè)時只說明保險事故發(fā)生后投保人或被保險人會得到多少賠償，而對一些限制性條款及責(zé)任免除條款則講解很少，甚至不提。一旦發(fā)生事故，被保險人、受益人對保險賠償金額希望值高，而實(shí)際賠付往往達(dá)不到投保時的要求，就很容易產(chǎn)生矛盾。
保險理賠是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的工作，不僅保險標(biāo)的涉及面很廣，而且標(biāo)的風(fēng)險的成因也十分復(fù)雜。這就要求保險理賠人員，特別是估損、定損、審核方面的工作人員，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識，豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)，較強(qiáng)的辨?zhèn)文芰Α６F(xiàn)有的理賠人員大多數(shù)并不具有這種知識和能力，致使在理賠過程中心有余而力不足，辦事效率低下。每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時，往往難以作出正確的選擇。
(四)政府職責(zé)不明確。保險事故發(fā)生后，保險人作為保險合同的雙方當(dāng)事人之一，對保險事故進(jìn)行調(diào)查是應(yīng)該和必須的。但是由于風(fēng)險因素眾多，因而調(diào)查專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)，很多調(diào)查工作保險公司還須依賴其他的部門。例如在火災(zāi)保險中，保險公司需要公安消防機(jī)關(guān)作起火原因及損失的結(jié)論；在交通案件中，需要交通部門對交通事故的原因及事故責(zé)任的分析和結(jié)論；在人身意外傷害案件中需要醫(yī)療部門作出診斷和醫(yī)療的結(jié)論等等。但是在我國，并沒有相應(yīng)的法律法規(guī)明確規(guī)定這些部門有確認(rèn)和證明的義務(wù)。這些部門也沒有建立這方面的工作程序和規(guī)定，因而造成了很多保險理賠實(shí)踐中的問題。如結(jié)論證明隨便開，以及伴隨而來的弄虛作假和腐敗問題。
三、營造良好的社會環(huán)境，提高保險理賠效率
(一)與時俱進(jìn)，完善法制環(huán)境。我國新公布的《機(jī)動車輛強(qiáng)制保險條例》已在7月1日施行，無疑將給我國保險業(yè)法制建設(shè)帶來難得機(jī)遇，進(jìn)而推動保險業(yè)的迅猛發(fā)展。保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)繼續(xù)加大對關(guān)系國計民生的風(fēng)險保障需求，如對建設(shè)社會主義新農(nóng)村等進(jìn)行調(diào)研立法，擴(kuò)大保險依法參與社會管理效能的同時，還應(yīng)密切聯(lián)系國家有關(guān)職能部門，組織力量對我國現(xiàn)行的保險法律、法規(guī)進(jìn)行一次大清理，對于相互沖突的相關(guān)條款進(jìn)行規(guī)范以及明確，而對于一些實(shí)踐中出現(xiàn)的新問題、新矛盾，也應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)研并制定相關(guān)的條文，使得保險理賠有法可依。同時，保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)保險行業(yè)協(xié)會從反應(yīng)最為強(qiáng)烈的機(jī)動車險、健康險等的理賠服務(wù)著手，明確理賠服務(wù)的時間、程序和標(biāo)準(zhǔn)，逐步制定行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，向社會公開承諾，并通過簽訂自律公約等形式在全行業(yè)普遍推行。目前，發(fā)達(dá)國家的保險公司已經(jīng)總結(jié)出一套理賠方面的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)和通行標(biāo)準(zhǔn)。如2004年12月24日經(jīng)濟(jì)合作組織(OECD)就推出了一套保險理賠行為管理指南(OECDGuidelinesforGoodPracticeforInsuranceClaimManagement)，分別從報案、接案、理賠文件和流程、反欺詐、理算、理賠、時效、投訴處理、理賠相關(guān)服務(wù)、市場行為10個方面為其成員國的保險公司提供了一套理賠文化范本。
(二)同心同德，建設(shè)保險誠信。建設(shè)保險誠信是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因?yàn)楸ｋU經(jīng)營的特殊性，聯(lián)系社會的廣泛性，決定了保險誠信建設(shè)對整體社會誠信環(huán)境的依賴性。所以，政府和監(jiān)管機(jī)構(gòu)要切實(shí)肩負(fù)起營造社會誠信環(huán)境的責(zé)任，促進(jìn)保險業(yè)可持續(xù)發(fā)展。一是制定市場行為規(guī)則，規(guī)范保險市場競爭秩序，增加重大項(xiàng)目招投標(biāo)的透明度，監(jiān)督和促進(jìn)保險公司加強(qiáng)同業(yè)合作，共同抵制不誠信的行為。二是實(shí)施教育與引導(dǎo)，從構(gòu)建企業(yè)文化的長遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)出發(fā)，高度重視誠信建設(shè)，對其員工進(jìn)行誠信教育，并建立有效的激勵懲處機(jī)制，樹立起保險企業(yè)形象。具體的做法是在保監(jiān)會、保險行業(yè)協(xié)會的指導(dǎo)下，逐步建立面向行業(yè)內(nèi)外的保險信息網(wǎng)絡(luò)，包括保險公司一般性業(yè)務(wù)溝通交流網(wǎng)絡(luò)。三是建立獎懲機(jī)制，在建立保險行業(yè)榮譽(yù)體系，定期考核評比的基礎(chǔ)上，隆重表彰全國范圍內(nèi)的誠信建設(shè)先進(jìn)單位和個人，典型引路，弘揚(yáng)誠信文化。同時建立保險從業(yè)人員和被保險人誠信信息查詢網(wǎng)絡(luò)，對有不良記錄的保險公司、人名單和惡意騙保騙賠被保險人名單進(jìn)行公布。這樣一方面可使失信的業(yè)務(wù)員難以再從事保險業(yè)，為不誠信行為付出沉重的代價，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些惡意騙保的投保人難以得逞。
(三)以人為本，提高員工素質(zhì)。保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)要在調(diào)研的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步建立健全分門別類的、與國際接軌的從業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)，加大監(jiān)管力度，促進(jìn)整體素質(zhì)提高。一要開展保險從業(yè)教育，以總書記提出的“八榮、八恥”教育為契機(jī)，在業(yè)內(nèi)深入有效的開展職業(yè)道德教育，樹立大服務(wù)的戰(zhàn)略經(jīng)營理念。二要完善準(zhǔn)入制度，廣泛推行行業(yè)及崗位標(biāo)準(zhǔn)，包括業(yè)內(nèi)評價、文化素質(zhì)、基本技能、從業(yè)經(jīng)歷等，實(shí)行定期的考核與崗位輪換、淘汰與晉級機(jī)制。三要啟動社會監(jiān)督機(jī)制，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，定期進(jìn)行評價。要在與保險經(jīng)營聯(lián)系較為緊密的行業(yè)或部門，廣泛聘用保險社會監(jiān)督員，實(shí)現(xiàn)保險經(jīng)營與社會環(huán)境的良性互動，提高工作效率。四要提高理賠人員素質(zhì)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，保險理賠風(fēng)險因素的高技術(shù)化和隱蔽化趨勢不斷增強(qiáng)，理賠工作的難度越來越大，對保險理賠人員的要求也越來越高，這就需要保險理賠人員不斷提高自身能力，包括具有應(yīng)付各種突發(fā)事件的能力，具有從復(fù)雜的保險賠案中辨別真?zhèn)蔚哪芰Α?/p>
(四)加強(qiáng)合作，利用保險公估資源。保險公估機(jī)構(gòu)的存在與發(fā)展，源于保險公估機(jī)構(gòu)的獨(dú)特地位和特有職能。保險公估機(jī)構(gòu)介入保險市場，不僅能有效地降低保險商品的邊際交易成本，而且能維護(hù)保險關(guān)系雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益。在建立和完善保險市場體系、實(shí)現(xiàn)由粗放型經(jīng)營向集約型經(jīng)營轉(zhuǎn)變的今天，加快培育和發(fā)展公估機(jī)構(gòu)是促進(jìn)保險理賠規(guī)范化的需要。目前，我國各家保險公司對各險種的理賠方式不一，規(guī)范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊(duì)伍不穩(wěn)定，管理不嚴(yán)，往往發(fā)生人情賠付、通融賠付，甚至發(fā)生以賠謀利、損公肥私的現(xiàn)象。如果建立了保險公估人制度，在保險事故發(fā)生后，公估機(jī)構(gòu)對保險標(biāo)的損失范圍、損失程度、損失數(shù)量進(jìn)行計算和確定，出具保險公估報告，然后由保險公司負(fù)責(zé)審查和賠付，就可以杜絕上述弊端。對保險公司而言，既節(jié)省了人力物力，縮短了理賠時間，還提高了公司信譽(yù)；對被保險人來說，由第三方處理賠付，公證客觀、準(zhǔn)確及時，被保險人可以迅速得到補(bǔ)償。在國際上，由保險公估人經(jīng)辦本國或國外保險與再保險的公估業(yè)務(wù)是通行的做法。
[參考文獻(xiàn)]
[1]楊立新等.保險賠償實(shí)務(wù)[M].北京：法律出版社，2000.
1.稽核檢查缺乏具體法規(guī)，參保單位欠繳社會保險費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重
目前，社會保險基金的征收并不規(guī)范，原因在于沒有具體的法規(guī)作為依據(jù)。在社會保險費(fèi)征收上，企業(yè)職工和事業(yè)單位職工是按照不同的標(biāo)準(zhǔn)繳納的，這必然導(dǎo)致社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)際收費(fèi)過程中，無法對參保單位實(shí)施有效的制約和管理。這不僅加重了稽核單位的工作量，而且加重了社會不公平，造成人們對社會保險制度的不理解。社會保險費(fèi)拖欠現(xiàn)象也較嚴(yán)重。一些參加了社會保險的企業(yè)由于經(jīng)營困難，不能及時繳納職工的養(yǎng)老保險費(fèi)。另外，各險種各自征費(fèi)，各自稽查，造成多頭檢查、重復(fù)檢查和人力、財力浪費(fèi)的現(xiàn)象也很嚴(yán)重。
2.社會保險基金增值保值不理想
社會保險基金被很多人稱為“養(yǎng)老錢”甚至是“救命錢”，所以，社保基金的安全性和完整性受到千萬人的密切關(guān)注。也正因?yàn)槿绱耍绫；鸬闹饕顿Y方式是銀行，其次是國債。眾所周知，這是目前社會上兩種風(fēng)險最低、回報率最低的理財產(chǎn)品。與當(dāng)下市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度相比，社保基金的投資收益率是非常低的。因此，根本無法達(dá)到社保基金保值增值的目的。此外，由于社保基金的征收標(biāo)準(zhǔn)不一，各險種獨(dú)立收費(fèi)，導(dǎo)致社保基金總額分散，無法達(dá)到集中營運(yùn)獲利的目標(biāo)。
3.社保基金監(jiān)管體系不健全，沒有充分發(fā)揮其應(yīng)有作用
2001年國務(wù)院批準(zhǔn)的《全國社會保險基金投資管理暫行辦法》規(guī)定了對社保基金投資的基本監(jiān)管要求，但缺少對操作環(huán)節(jié)中產(chǎn)生利益沖突時的有關(guān)禁止性規(guī)定。使得社會保險基金在收繳支付、管理運(yùn)營、監(jiān)督檢查方面都由社保部門自己進(jìn)行，根本起不到有效的監(jiān)管作用。經(jīng)過多年實(shí)踐和不斷完善，我國的企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度已基本實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一。但因?yàn)閰^(qū)域差異和經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度不同，基本醫(yī)療保險制度還沒有實(shí)現(xiàn)全國覆蓋。中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)養(yǎng)老基金積累較低，社會保障支撐能力和抗風(fēng)險能力有限，導(dǎo)致社會整體統(tǒng)籌層次不一，基金共濟(jì)能力有限。
二、加強(qiáng)社保基金管理的建議
1.擴(kuò)大社會保險覆蓋范圍，明確監(jiān)管機(jī)制
社會保險是一項(xiàng)利民政策，理應(yīng)惠及更多人。所以，相關(guān)部門要創(chuàng)造條件讓更多人受益于社會保險。一方面可以提高社會保險基金的支付能力,另一方面也可以降低繳費(fèi)率,全面帶動養(yǎng)老保險基礎(chǔ)管理水平的提高。社保保險覆蓋范圍擴(kuò)大了，立法監(jiān)管水平也要相應(yīng)提高。讓基金管理在公開透明的機(jī)制下良性運(yùn)作，各監(jiān)管主體和監(jiān)管機(jī)構(gòu)明確職責(zé)，發(fā)揮出基金管理的最大效用。
2.加強(qiáng)社會保險宣傳，提高全民參保意識
隨著社保基金的制度不斷完善，政府相關(guān)部門要多途徑多方式加大宣傳力度，轉(zhuǎn)變?nèi)藗兂跗趯⒈Ｒ饬x產(chǎn)生不信任的傾向。可通過抓住重點(diǎn)、突破難點(diǎn)，樹立典型、帶動一片的方式，真正提高企業(yè)和廣大職工的社會保險意識。另外，可用實(shí)際行動取信于民，用良好信譽(yù)和形象說明社保對自身及家庭所起的作用，加深群眾對社會保險制度的全面了解。相關(guān)部門要與時俱進(jìn)加強(qiáng)社會保險制度改革，號召企業(yè)和職工主動參加社會保險，構(gòu)建新時代的全民社保體系。
3.提高社保基金信息化管理水平，建立聯(lián)動機(jī)制
當(dāng)今社會是網(wǎng)絡(luò)化高速發(fā)展的社會，信息的收集與輸出對于社保基金的管理與應(yīng)用具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。一方面，通過加強(qiáng)社保信息管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，可以建設(shè)覆蓋省、市（區(qū)）、縣在內(nèi)的全區(qū)域社會保險信息管理網(wǎng)絡(luò)，形成統(tǒng)一的管理系統(tǒng)，提高社會基金的整體應(yīng)用。另一方面，完善的社保基金網(wǎng)絡(luò)化管理體系，可以加強(qiáng)各部門之間的信息溝通和共享，實(shí)現(xiàn)資源整合，大大提高相關(guān)部門的工作效率，確保社保信息及時、準(zhǔn)確、快捷的相互傳遞。如此的聯(lián)動機(jī)制，可以快速聚攏資金，擴(kuò)大投資回報率。
4.科學(xué)調(diào)度，確保社保基金安全增值
一、保險合同不利解釋原則的理論淵源
此種解釋原則淵源于羅馬法“有疑義應(yīng)為表意者不利益之解釋”原則，其后為法學(xué)界所接受，不但法諺有所謂“用語有疑義時，應(yīng)對使用者為不利益的解釋”，且亦為英美法和大陸法所采用。目前，世界各國保險立法或司法判例大多確立或采用此規(guī)則。保險合同解釋中的不利解釋規(guī)則指“在保險單用語可以作出兩種解釋的情況下，保險單用語應(yīng)當(dāng)依照最不利于保險人的方式予以解釋”。保險實(shí)務(wù)中之所以引入不利解釋原則，其理論淵源主要有四：
1．保險合同是附和合同理論保險合同所列明的條款一般都是由保險人預(yù)先擬定的格式合同，投保人在通常情形對保險單的內(nèi)容僅能表示接受或不接受，并無討價還價的余地，故保險合同為附和合同。若保險人在擬定合同時，能立于公平正義的立場，不僅考慮自身，也兼顧他人利益，則保險合同的附和性并非無可取之處。然而作為“經(jīng)濟(jì)人”的保險人，不一定能夠保持超然的地位，他們可能會利用其豐富經(jīng)驗(yàn)制定出只保護(hù)自己的條款。在此情形下，所謂的合同公平則流于形式而非實(shí)質(zhì)，被保險人對于合同內(nèi)容的發(fā)言權(quán)完全被剝奪。因此，當(dāng)保險合同的條款用語有疑義時，應(yīng)當(dāng)作不利于條款擬定人的解釋。
2．保險合同具有專有技術(shù)性理論
保險業(yè)經(jīng)過幾個世紀(jì)的發(fā)展，已經(jīng)成為一個具有高度技術(shù)性的行業(yè)。保險是把可能遭受同樣危險事故的多數(shù)人組織起來，結(jié)成團(tuán)體，測定事故發(fā)生的概率，按照此比例分?jǐn)傦L(fēng)險。根據(jù)概率論的科學(xué)方法，算定分擔(dān)責(zé)任要有特殊技術(shù)，這種特殊技術(shù)就是人身保險和財產(chǎn)保險的共同特征。保險條款中所涉及術(shù)語的專門化和技術(shù)性，并非一般投保人所能完全理解，這在客觀上有利于保險人。若保險人科學(xué)地運(yùn)作保險技術(shù)，合理地使用保險術(shù)語，則沒有干涉或解釋條款的必要性。但保險人可能從自己的利益出發(fā)濫用保險技術(shù)，在保險條款中使用晦澀或模糊之文字，以減輕或避免其所承擔(dān)的義務(wù)和責(zé)任。因此，應(yīng)作不利于保險人的解釋。
3．弱者保護(hù)理論
該理論認(rèn)為，在保險交易中，投保人或被保險人相對于保險人而言往往處于弱勢地位，主要表現(xiàn)為“交易能力不對等”，具體表現(xiàn)為：首先是交易力量懸殊。保險人一般是具有很強(qiáng)的資金、技術(shù)、法律等方面的實(shí)力，而一般的被保險人尤其是作為個人的被保險人很難有對等的談判實(shí)力。其次是交易信息不對稱。保險合同是復(fù)雜的法律文件，非業(yè)內(nèi)人士很難理解其中的文字，保險人擁有保險的專門技術(shù)、豐富的知識和經(jīng)驗(yàn)，而一般普通投保大眾對此則不了解。因此，出于保護(hù)弱勢地位的被保險人，當(dāng)對保險條款發(fā)生歧義時，應(yīng)作不利于保險人的解釋。
4．理性預(yù)期理論
該理論起源于2()世紀(jì)60年代英美法系國家，是在“附和合同”理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來的“保險合同是一個附和合同，換言之，在這種合同中，沒有提出標(biāo)準(zhǔn)合同形式的當(dāng)事人絕對沒有機(jī)會對合同討價還價。在承認(rèn)這一點(diǎn)后，牢固確立了‘滿足被保險人的理性期待’和‘不允許被保險人的任何不合理利益’的原則”。因此，該理論的主張者堅(jiān)持應(yīng)該根據(jù)一個未經(jīng)法律訓(xùn)練的人的理性預(yù)期來解釋保單。該理論的倡導(dǎo)者從兩個方面闡述了其理由：其一，從保險業(yè)的歷史變遷視角看，保險業(yè)發(fā)展初期，保險契約當(dāng)事人有相對的對等談判力量，雙方談判時間充足，且當(dāng)時交易類型簡單，因此，要保人與保險人對于保險契約所產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)，容易有相同的了解。但隨著保險交易類型的繁雜化，以有限的保險契約類型承保Et新月異的保險事故，本來就形相見拙，況且保險契約的訂立過程，在省時省錢的要求下，事實(shí)上不能詳細(xì)討論契約內(nèi)容，更不可能針對具體危險狀況，增刪修改。故保險人對保險契約的內(nèi)容固然具有信息、經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識等優(yōu)勢，而社會大眾則只憑直覺產(chǎn)生期待。所以法院應(yīng)遵循“理性預(yù)期的原則”，作有利于被保險人一方的解釋和處理。其二，被保險人被視為是擁有“深口袋”，一些法院有時候會過分地忽視合同文字而使保單持有人行為的受害者獲得賠償。
二、“不利解釋”原則在財產(chǎn)保險領(lǐng)域中的司法實(shí)踐現(xiàn)狀
1．把不利解釋原則誤解為爭議利益解釋原則
這混淆了爭議與疑義，把疑義利益解釋原則奉為一旦爭議就自動首先適用的“優(yōu)先原則”。其實(shí)，爭議并不等于疑義，爭議是解釋的必要前提，“無爭議則無解釋”，沒有爭議就無需任何的解釋活動。但是，這并不表明爭議就是不利解釋原則的充分條件。當(dāng)事人之間產(chǎn)生的爭議，有的是可以從這個合同條款的語言文字中得到一定的合理支持的合理爭議，而有的則可能是在任何一個不偏不倚的中立者閱讀都不會產(chǎn)生疑問的情況下仍然存在的爭議。在后一種情況下，雖然有爭議，但是并沒有疑義!所以，爭議的存在僅僅表明疑義存在的可能性而不是必然性!那種沒有任何合理根據(jù)的無理取鬧式爭議，根本不應(yīng)該適用不利解釋原則作出對其有利的解釋。否則，就無異于法律對投保人承諾“一爭即勝，一爭即有利”，等于是鼓勵投保人不管有理無理都“不鬧白不鬧，不爭白不爭”。正因?yàn)槿绱耍^大多數(shù)保險立法或者判例法，都以“有疑義”而非“有爭議”作為適用該原則的不可或缺的前提。
2．把疑義利益解釋原則誤解為“有疑必有利”的無條件原則
這忽視了該原則的適用條件而把它推廣到了不適用的領(lǐng)域。當(dāng)要保人就保險合同產(chǎn)生疑義時，我們要看是誰造成了這種疑義。造成保險合同疑義的原因眾多，有法律法規(guī)的原因，有保險人的原因，也可能是被保險人自己的原因。而保險人只能對由于其自身原因造成的保險條款疑義承擔(dān)責(zé)任。因此，在有疑義時，作出對投保方“有利”的解釋，這個“有利”離不開特定的前提條件，在這些條件不具備時就不能適用，如果適用就將違背客觀的經(jīng)濟(jì)規(guī)律和該原則最根本的價值目的。換言之，在保險合同的解釋方面，并非有疑義則必須作有利于投保方的解釋，而是要看造成疑義的責(zé)任承擔(dān)者是否是保險人。
3．司法實(shí)踐中的誤操作及影響
目前，由于對“不利解釋原則”存在誤解，因此在司法實(shí)踐中出現(xiàn)一些誤操作，具體表現(xiàn)為：一是保險合同的解釋不夠規(guī)范統(tǒng)一。由于我國《保險法》的規(guī)定過于原則、簡單、缺乏操作性，最高人民法院也尚未出臺相關(guān)的司法解釋，加上法院的一些審判人員對《保險法》和相關(guān)的業(yè)務(wù)知識比較生疏，不能很好地處理保險合同與其它商事合同之間的共性和個性的關(guān)系，用審理普通民商事案件的思維對待保險糾紛，使保險合同的解釋不夠規(guī)范。二是不恰當(dāng)?shù)厝我庖谩安焕忉尅痹瓌t。一些法官片面強(qiáng)調(diào)“保護(hù)弱勢群體”，認(rèn)為只要被保險人對保險合同的內(nèi)容有爭議，就首先引用保險合同的“不利解釋”原則，作有利于被保險人的解釋，對保險公司的要求過于嚴(yán)苛。三是解釋保險合同時，拘泥于字面意思而忽略了當(dāng)事人的真實(shí)意思，不注重合同的整體性，斷章取義。以上情形導(dǎo)致了法律適用錯誤、責(zé)任認(rèn)定不當(dāng)、審判尺度不統(tǒng)一等問題，損害了保險人的利益。保險糾紛案件的處理，往往會影響到一批保險合同的理賠，易助長被保險人的僥幸心理，不利于防范道德風(fēng)險，同時也損害了其他被保險人的利益，給保險市場的健康發(fā)展帶來了一定的負(fù)面影響。
三、“不利解釋原則”理論與財產(chǎn)保險現(xiàn)實(shí)的偏差
1．就合同的附和性而言
人身保險因具有很強(qiáng)的技術(shù)性和規(guī)律性，保險人擬定的條款和約定一般都是經(jīng)過精確計算的結(jié)果，條款內(nèi)容彈性很小，一般不會因人而發(fā)生變動。要保人只能同意購買或不購買，或者在不同的保險產(chǎn)品中作選擇，但并不具備與保險人討價還價的技術(shù)能力和總體實(shí)力。財產(chǎn)保險則不同，財產(chǎn)保險主要面對的是各行各業(yè)的企事業(yè)單位，企事業(yè)單位在投保時常處于有利的主動地位，可以根據(jù)自己行業(yè)和企業(yè)的特點(diǎn)，就保險合同所涉及的條款、約定、費(fèi)率等進(jìn)行討價還價，而且大多數(shù)企事業(yè)單位或者其經(jīng)紀(jì)人具備與保險人對抗的技術(shù)能力和總體實(shí)力。因此，人身保險合同是一種嚴(yán)格的附和合同，而財產(chǎn)保險合同在很多情形下，已經(jīng)逐步發(fā)展為了一種非要式合同。
2．就專有技術(shù)而言
人身保險對危險幾率的計算較為精密，危險事故的發(fā)生也比較規(guī)則穩(wěn)定，在保險專業(yè)人士的不斷探索中已經(jīng)形成了一套成熟的專門技術(shù)，人身保險中保險人對技術(shù)形成了壟斷之勢。而財產(chǎn)保險事故的發(fā)生并不規(guī)則，也缺乏穩(wěn)定性，對技術(shù)的探索基本上是建立在以往的經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上，沒有很強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)。同時，保險業(yè)經(jīng)過幾個世紀(jì)的發(fā)展，人身保險產(chǎn)品層出不窮，產(chǎn)品創(chuàng)新日新月異；但財產(chǎn)保險不論是理論還是條款的發(fā)展都沒有太大的跨度，經(jīng)過長期的交易，企業(yè)和其保險經(jīng)紀(jì)人對條款、約定等都有較深刻的理解和認(rèn)識。因此，在財產(chǎn)保險領(lǐng)域，就技術(shù)能力而言，保險人的優(yōu)勢地位在不斷削弱，而要保人在不斷增強(qiáng)。
3．就保險合同當(dāng)事人雙方的力量對比而言
因人身保險幾乎全部適用于個人保險，個人保險涉及的每筆保費(fèi)金額較小，保費(fèi)的計算也較準(zhǔn)確，競爭的余地很小，因而要保人處于絕對的弱勢地位。而財產(chǎn)保險則不同，我國財產(chǎn)保險公司大部分的保費(fèi)收入均來自一小部分規(guī)模較大的企業(yè)。況且，這些規(guī)模較大的企業(yè)要么有自己專門負(fù)責(zé)保險事務(wù)的專業(yè)人士，要么有保險經(jīng)紀(jì)人相助，不論是保險技術(shù)，還是總體實(shí)力，保險人并不處于強(qiáng)勢地位。相反，因保險公司之間的競爭，這些企業(yè)還處于有利的優(yōu)勢地位。
4．就“理性預(yù)期”而言
在財產(chǎn)保險領(lǐng)域中，部分企業(yè)及其經(jīng)紀(jì)人在經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識等方面并不處于劣勢地位。相反，很多保險合同均是在雙方談判的基礎(chǔ)上形成。再者，隨著保險業(yè)的不斷開放和市場競爭的加劇，與一般企業(yè)相比，保險企業(yè)在資金實(shí)力方面的優(yōu)勢在不斷消融。相反，越來越多的企業(yè)成為了保險企業(yè)的投資者，擁有保險公司的股份。因此，在財產(chǎn)保險領(lǐng)域，理性預(yù)期理論賴以發(fā)展的基礎(chǔ)已經(jīng)發(fā)生了深刻的變化。
四、不利解釋原則在財產(chǎn)保險領(lǐng)域的適用條件
筆者認(rèn)為隨著保險市場的發(fā)展和變化，鑒于人身保險和財產(chǎn)保險呈現(xiàn)出越來越大的差異，“不利解釋”原則在財產(chǎn)保險領(lǐng)域的適用；應(yīng)受到以下幾個條件的約束。
1．存在疑義的保險條款確實(shí)模糊不清
適用不利解釋原則的實(shí)質(zhì)要件，是保險合同的條款“模糊不清”。模糊不清這一用語的本來含義指“一個詞語具有兩個完全不同的含義，以致于在同一時間，對這一詞語的理解既有可能是正確的也有可能是不正確的”，這一用語適用于保險合同的解釋中，則通常被界定為保險合同的條款和用語擁有一個以上的合理解釋。按照英美法院的主流觀點(diǎn)，只有在保單條款模糊不清，并且這種模糊不清無法借助外部證據(jù)予以解決的情況下，不利解釋原則方可適用。在長期的審判實(shí)踐中，英美法院就此確立了許多可供我們參考的判斷規(guī)則，歸納起來主要有：其一，在考察保險合同的條款是否模糊不清時，法院所使用的方法應(yīng)當(dāng)是能夠“找到模糊不清”而非“制造模糊不清”的方法；其二，保險合同條款是否模糊不清，其考慮因素主要不是合同的用語或措辭，而是不同的合同閱讀者在閱讀該份合同時，是否會產(chǎn)生不同的含義。至于何謂“合同閱讀者”，英美法院的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)各有不同。美國法院主要將其確定為正常的，具有合理理解能力的人；英國法院則一般將其確定為正常的律師。其三，英美法院除從正面對“模糊不清”的含義加以界定以外，還從個案中歸結(jié)出了許多不屬“模糊不清”的例外情況。這主要包括：保險合同條款不因其用語可以在字典中找到不同的定義而模糊不清；保險合同的用語不因法院在先前的案件中對其持不同的見解而必然模糊不清；保險合同的條款也不會僅因其難以解釋、十分復(fù)雜以及保險糾紛的當(dāng)事人對該用語持不同的觀點(diǎn)而模糊不清；即便在保險合同難以辨認(rèn)的情況下，如果審理案件的法院能夠閱讀并理解該合同，該合同條款也不能被認(rèn)為是模糊不清。其四，不利解釋原則要得到適用，被保險人須對保險合同中“模糊不清”之處的產(chǎn)生不承擔(dān)責(zé)任。
2．被保險人是否為弱勢群體
不利解釋原則的創(chuàng)立，一個重要的原因是建立在對保險人和被保險人之間不平等的交易地位進(jìn)行司法調(diào)整的基礎(chǔ)之上。但是在保險實(shí)踐中，除了存在大量的由擁有優(yōu)勢談判地位的保險人擬定，并在“取舍聽便”的基礎(chǔ)上銷售給被保險人的格式個人保單以外，還存在著為數(shù)眾多的、由經(jīng)驗(yàn)老到的保險經(jīng)紀(jì)人、風(fēng)險管理人及律師，代表被保險人與保險人經(jīng)談判達(dá)成的商業(yè)保險合同。這就產(chǎn)生了一個與不利解釋原則的適用范圍有關(guān)的問題，即在保險人與被保險人的交易地位相等的情況下，他們之間簽訂的格式商業(yè)保險合同是否仍然能夠適用該原則?審判實(shí)踐中，美國法院就此發(fā)展了不同的判斷標(biāo)準(zhǔn)，歸納起來主要有以下七種：
第一個判斷標(biāo)準(zhǔn)是被保險人的規(guī)模。被保險人的規(guī)模越大，其擁有的談判實(shí)力越強(qiáng)，不利解釋原則適用的必要性和可能性就越小。第二個判斷標(biāo)準(zhǔn)是律師的參與。如果在產(chǎn)生爭議的保險合同簽訂之時，被保險人的事務(wù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的律師，不利解釋原則將無法適用。第三個判斷標(biāo)準(zhǔn)是保險經(jīng)紀(jì)人的參與。基于保險經(jīng)紀(jì)人所擁有的強(qiáng)勁交易實(shí)力和專業(yè)技術(shù)，一些美國法院拒絕將不利解釋原則適用于由獨(dú)立保險經(jīng)紀(jì)人代表被保險人簽訂的保險合同。第四個判斷標(biāo)準(zhǔn)是手寫保單的使用。由于商業(yè)風(fēng)險通常十分復(fù)雜和專業(yè)，因此許多商業(yè)保險單常常采用個人之間反復(fù)談判并最終達(dá)成協(xié)議的方式簽署，這種保單被稱為“手寫保單”。與格式保單一方擬訂、另一方接受的“附和合同”的特點(diǎn)不同，經(jīng)由個別談判達(dá)成的手寫保單較為充分地反映了被保險人的真實(shí)意愿。手寫保單的這一性質(zhì)使得一些美國法院拒絕將不利解釋原則適用于該種保單的解釋。第五個判斷標(biāo)準(zhǔn)是被保險人對保險的熟悉程度。不利解釋原則創(chuàng)立的原因，是為了保護(hù)缺乏經(jīng)驗(yàn)的被保險人，因此，按照一些美國法院的觀點(diǎn)，在被保險人擁有與保險人相當(dāng)?shù)谋ｋU經(jīng)驗(yàn)的情況下，不利解釋原則將無法適用。第六個判斷標(biāo)準(zhǔn)是有關(guān)的爭執(zhí)是否是保險人之間的爭執(zhí)。不利解釋原則適用的基石，是被保險人缺乏經(jīng)驗(yàn)，因此在兩個保險公司就保險合同條款發(fā)生爭執(zhí)的情況下，只有依照合同條款本身進(jìn)行解釋才是公平的。第七個判斷標(biāo)準(zhǔn)是被保險人擁有的總體談判實(shí)力。鑒于商業(yè)保險的被保險人通常擁有在公平的基礎(chǔ)上與保險人進(jìn)行談判的市場能力，因此一些美國法院認(rèn)為，由擁有相同談判實(shí)力的當(dāng)事人簽訂的保險合同，應(yīng)當(dāng)被當(dāng)作普通合同并按照適用于普通合同的解釋方法加以解釋。
3．用于附加條款而非基本條款
在我國，關(guān)于不利解釋原則是否用于基本條款，學(xué)術(shù)界則多有爭議，筆者認(rèn)為不利解釋規(guī)則不能適用于基本保險條款。因?yàn)椋颈ｋU條款不同于保險人事先擬訂的其他保險條款，不論保險人是否將其用于保險合同，保險人均不得修改或變更基本保險條款。同時，在我國由于保監(jiān)會制訂的商業(yè)保險主要險種的基本條款具有部門規(guī)章的性質(zhì)，而我國法院尚不具備對法律規(guī)范進(jìn)行審查的司法權(quán)。因此，保險人使用有保監(jiān)會所制定的合法條款，即使是格式條款，即使可能存在疑義，也不能只考慮被保險人的利益而作出對其有利的解釋，而是按照一般的解釋原則進(jìn)行解釋。因?yàn)椋藭r的保險合同條款本質(zhì)上并沒有體現(xiàn)多少保險人的自由意志，而是附和法律的產(chǎn)物、徒有格式條款之形而已無格式條款之實(shí)。投保人又附和保險人的條款，雙方都沒有自由地站在自己的立場制定該所謂的格式條款。所以，已經(jīng)失去格式條款的本來含義。此時，如果還是不加變通地堅(jiān)持所謂對被保險人有利的解釋原則，無異于刻舟求劍，必然損害保險制度的基礎(chǔ)。
4．不能做優(yōu)先解釋原則。而只能是第二原則
【摘要】中央銀行2003年第二季度貨幣政策執(zhí)行報告第一次將保險業(yè)發(fā)展問題列入其中,報告在總結(jié)我國保險業(yè)發(fā)展?fàn)顩r的基礎(chǔ)上,特別強(qiáng)調(diào)拓寬保險資金運(yùn)用渠道,從政策環(huán)境、保險業(yè)資金運(yùn)用能力等方面努力提高保險資金的運(yùn)用效益,是我國保險業(yè)進(jìn)一步發(fā)展中面臨的重要問題。中國人民保險公司、中國人壽保險公司獲準(zhǔn)設(shè)立資產(chǎn)管理公司,是我國保險資金運(yùn)用管理體制改革的一個重要舉措。本文從受托資金范圍、投資渠道拓展和提高保險資產(chǎn)管理水平三個方面分析了與保險資產(chǎn)管理公司經(jīng)營相關(guān)的幾個問題。
隨著我國保險業(yè)的發(fā)展,特別是人身保險業(yè)務(wù)的快速發(fā)展,保險公司的可運(yùn)用資金不斷增加。統(tǒng)計資料顯示,2002年底保險資金運(yùn)用余額達(dá)5799億元,比2001年同期增長56.6%。在保險資金快速增長的同時,保險資金運(yùn)用的收益率卻呈下降趨勢:2001年度為4.3%,2002年度為3.14%。資金余額的增加和投資收益率的下降,使保險公司面臨的投資回報的壓力不斷增大。一方面,激烈的市場競爭導(dǎo)致保險公司的承保利潤空間進(jìn)一步縮減,迫切需要通過投資收益進(jìn)行彌補(bǔ);另一方面,人身保險的快速發(fā)展,特別是投資性壽險產(chǎn)品的發(fā)展,對保險資金的運(yùn)用提出了更高的要求。尤其是中國加入世貿(mào)組織后,保險業(yè)不但要化解過去累積的利差損、不良資產(chǎn)等潛在風(fēng)險,還將直接面對國際同業(yè)的競爭,如不盡快改革保險資金運(yùn)用管理體制,開放保險資金的投資領(lǐng)域,改善投資結(jié)構(gòu),提高投資收益水平,將使保險資金運(yùn)用的潛在風(fēng)險不斷累積,從而影響我國保險業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。
國際保險業(yè)的資產(chǎn)管理模式大體可分為三種:保險公司內(nèi)設(shè)投資部門、由保險公司同屬一集團(tuán)、控股公司的專業(yè)化資產(chǎn)管理公司進(jìn)行管理和外部委托投資方式。目前國內(nèi)保險公司資金運(yùn)用是采取內(nèi)設(shè)投資部門的管理模式,對于規(guī)模小、經(jīng)營歷史較短的保險公司來說,這種管理模式有其存在的合理性,有利于公司對其資產(chǎn)直接管理和運(yùn)作,便于監(jiān)督和控制。而對于規(guī)模較大,投資管理專業(yè)化要求較高的保險公司來說,這種模式已與其發(fā)展不相適應(yīng),不利于保險投資運(yùn)作效率的提高。人保、人壽兩家的資產(chǎn)管理公司獲準(zhǔn)設(shè)立,是保險資金運(yùn)用管理體制改革的重大舉措,對保險業(yè)的發(fā)展具有重大的意義。保險資產(chǎn)管理公司對我國保險業(yè)界來講是新生事物,由于現(xiàn)行保險法及其他法律法規(guī)未對保險資產(chǎn)管理的法律地位做出明確規(guī)定,對資產(chǎn)管理公司的監(jiān)管也面臨若干新問題,很多問題尚處于探討階段。
一、保險資產(chǎn)管理公司經(jīng)營受托資金的范圍
保險資產(chǎn)管理公司的經(jīng)營首先涉及到的問題是其業(yè)務(wù)定位,即可以經(jīng)營的受托資金范圍,它包括委托對象和資金性質(zhì)兩個方面。在國外金融混業(yè)經(jīng)營體制下,保險集團(tuán)的資產(chǎn)管理公司被視作投資性公司,所從事的業(yè)務(wù)范圍十分廣泛。從委托對象看,歐美主要保險集團(tuán)的投資公司不僅接受母公司委托從事資產(chǎn)管理業(yè)務(wù),負(fù)責(zé)本身的保險資金運(yùn)營,還為外部客戶服務(wù),委托管理其他客戶資產(chǎn);從管理的資金性質(zhì)看,除保險資金外,還涉及養(yǎng)老金、共同基金、不動產(chǎn)、現(xiàn)金管理和股權(quán)管理等領(lǐng)域。特別值得一提的是,近年一些國家保險公司資產(chǎn)管理的發(fā)展還表現(xiàn)為受托管理養(yǎng)老保險金的趨勢。這是因?yàn)?一方面,世界范圍內(nèi)現(xiàn)收現(xiàn)付養(yǎng)老保險制度出現(xiàn)支付危機(jī),政府主辦的公共養(yǎng)老金計劃資金供給日益不足,政府通過稅收優(yōu)惠和補(bǔ)貼來鼓勵發(fā)展企業(yè)和個人養(yǎng)老金計劃,并推動各種形式的養(yǎng)老保險基金實(shí)行市場化管理,以提高基金的整體管理效率。另一方面,由于養(yǎng)老金計劃和年金產(chǎn)品具有的相同的精算基礎(chǔ),其負(fù)債特性大致相同,都是資本市場的長線穩(wěn)定投資者,保險公司提供的資產(chǎn)管理在內(nèi)的綜合服務(wù),可以滿足養(yǎng)老保險基金運(yùn)作的要求。對于保險公司來說,可以擴(kuò)大資產(chǎn)規(guī)模,分散風(fēng)險,還可以從養(yǎng)老保險基金管理中取得資產(chǎn)管理業(yè)務(wù)收入。
我國保險資產(chǎn)管理公司管理受托資產(chǎn)的范圍雖然目前尚未做出明確的規(guī)定,但筆者認(rèn)為現(xiàn)階段應(yīng)做以下考慮:第一,按照現(xiàn)有金融分業(yè)經(jīng)營體制的要求,保險資產(chǎn)管理公司畢竟是保險集團(tuán)內(nèi)的企業(yè),主要是受母公司的委托管理自有保險資金(狹義的保險資金)和其他資產(chǎn);第二,受托管理的保險資金可以拓展到廣義的保險資金,即除接受母公司的委托的保險資金外,還可以受托管理企業(yè)年金,以及社保基金。
(一)自有保險資金和其他資產(chǎn)
1.自有保險資金。保險資產(chǎn)管理公司受托管理的首先是集團(tuán)內(nèi)的自有保險資金,包括自有資金、通過承保業(yè)務(wù)和其他負(fù)債業(yè)務(wù)籌集的資金,以解決大型保險公司目前所面臨的急迫問題。2003年上半年,僅中國人壽的保險資金運(yùn)用總額就超過2000億元,這部分資金由集團(tuán)的投資公司進(jìn)行專業(yè)化管理,為提高管理水平和效率創(chuàng)造了條件。
2.其他資產(chǎn)。指保險法頒布前遺留下來的房地產(chǎn)、經(jīng)營實(shí)體和不良貸款等,有些保險公司這部分資產(chǎn)在資產(chǎn)管理公司設(shè)立前,本來就是公司內(nèi)部的投資部負(fù)責(zé)管理和清理工作,保險資產(chǎn)管理公司成立后,理應(yīng)受母公司委托管理這些資產(chǎn)。
(二)企業(yè)年金
隨著我國多層次社會保障體系的建立,近幾年企業(yè)年金(企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險)發(fā)展呈膨脹之勢,發(fā)展空間誘人,正受到越來越多的關(guān)注。作為主要的參與者,保險公司在國內(nèi)企業(yè)年金市場的發(fā)展中將發(fā)揮著積極的作用,保險公司在企業(yè)年金市場將是最具競爭力的管理者。(1)企業(yè)年金計劃對養(yǎng)老金產(chǎn)品的特殊需求,需要保險公司介入管理。因?yàn)?養(yǎng)老金的年金支付方式?jīng)Q定保險公司在管理養(yǎng)老基金方面的優(yōu)勢。企業(yè)年金的資金來源是用人單位和職工基于工資、年薪、紅利或股權(quán)發(fā)生的繳費(fèi),目的用于受益人的養(yǎng)老,其繳費(fèi)率的厘定應(yīng)當(dāng)與退休年齡和預(yù)期壽命關(guān)聯(lián),這點(diǎn)與人壽保險公司的產(chǎn)品特點(diǎn)相近。保險公司管理企業(yè)年金計劃可以將受益人繳費(fèi)階段和領(lǐng)取養(yǎng)老金階段統(tǒng)籌安排,為參保人設(shè)計和管理終身養(yǎng)老金計劃。(2)企業(yè)年金與保險資金在性質(zhì)上相似,可以滿足投資運(yùn)用安全性和穩(wěn)定的回報要求,便于有效的控制投資風(fēng)險。(3)保險資產(chǎn)管理公司以投資人身份運(yùn)作企業(yè)年金,符合投資管理人和托管人職責(zé)分離的原則,使運(yùn)作過程更加透明。
待將來我國金融分業(yè)經(jīng)營的局面有所突破,保險資產(chǎn)管理公司的保險屬性逐步弱化,成為保險集團(tuán)控股的一般意義的資產(chǎn)管理公司時,其受托資金范圍可進(jìn)一步拓寬。
二、拓展投資渠道改善投資結(jié)構(gòu)
投資渠道的拓展不光是保險資產(chǎn)管理公司所面臨的問題,而是整個保險業(yè)所面臨的共同問題。投資渠道的拓展也不是保險資產(chǎn)管理公司能自主確定的,有賴于保險投資政策的放寬,但它是探討公司經(jīng)營問題的一個重要方面。
從投資的角度看,投資者投入資金的目的是為了使現(xiàn)有資產(chǎn)增值,預(yù)期收益最大化是投資的是基本目標(biāo)。但投資過程的風(fēng)險與收益是并存的,風(fēng)險和收益是投資的兩大要素,投資者要在風(fēng)險給定的情況下追求收益最大,或者在收益給定的情況下追求風(fēng)險最小。保險資金和其他性質(zhì)的資金沒有本質(zhì)的區(qū)別,都表現(xiàn)為一定數(shù)量的貨幣資金,但其投資運(yùn)用上有特殊的要求,最突出的是保險資金運(yùn)用必須把安全性放在首位。由于保險費(fèi)收入形成的保險資金具有負(fù)債性,最終要用于賠付。保險投資要在滿足安全性的前提下,追求收益性,并滿足流動性的要求。要滿足以上要求需要運(yùn)用投資組合方式,其核心是將資金投資于兩個或多個風(fēng)險資產(chǎn)上,建立起多證券或多資產(chǎn)的組合,以達(dá)到分散風(fēng)險的目的。這就要求:第一,具有風(fēng)險和收益不同的各種金融工具和投資渠道,為組合投資創(chuàng)造條件;第二,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行組合投資以追求風(fēng)險和收益的匹配。
目前保險資金的投資渠道限于銀行存款、購買國債、購買金融債券、投資證券投資基金、回購業(yè)務(wù)、購買企業(yè)債券等。投資渠道的狹窄導(dǎo)致資金運(yùn)用結(jié)構(gòu)不合理。比如,2002年末,資金運(yùn)用余額為5799億元,其中:銀行存款3019.7億元,占比52%;購買國債1080.8億元,占比18.6%;購買金融債券403.5億元,占比6.96%:投資證券投資基金313.3億元,占比5.4%:回購業(yè)務(wù)620.4億元,占比10.7%;購買企業(yè)債券183.1億元,占比3.16%。保險資金運(yùn)用集中于銀行存款和國債,兩項(xiàng)占70.6%。資金運(yùn)用結(jié)構(gòu)不合理會產(chǎn)生不良后果:(1)利率風(fēng)險高。銀行存款占的比例高,銀行存款中人民幣大額協(xié)議存款占72.1%。由于貨幣市場資金供應(yīng)充足,帶動協(xié)議存款利率大幅下調(diào),已由2001年的5%左右下調(diào)至目前的3.4%左右。此外,銀行存款、債券加上回購在總資產(chǎn)中的占比高達(dá)91.52%,這些固定利率和產(chǎn)品利率敏感度很高,受貨幣政策以及利率走勢的影響十分明顯。(2)資產(chǎn)負(fù)債失配現(xiàn)象嚴(yán)重。不同的保險公司負(fù)債結(jié)構(gòu)不同,經(jīng)營策略出不同,保險投資的風(fēng)險偏好和風(fēng)險承受能力不同;同一保險公司的不同險種,由于期限、費(fèi)率的厘定、保險人承擔(dān)的風(fēng)險不同,對投資收益率的要求不同。這樣使資金運(yùn)作所強(qiáng)調(diào)的重心存在較大的差異。如人壽保險合同一般是長期合同,保險資金尤其需要長期的投資工具匹配,而現(xiàn)有的投資渠道不能滿足這種要求,長期資金作短期投資使用,導(dǎo)致投資效率的低下。(3)加劇保險資金的風(fēng)險積累,影響保險公司的償付能力。保險公司如果在資金運(yùn)用上缺乏靈活度,會使其失去控制風(fēng)險的動力。就國內(nèi)的情況而言,對于那些利差損較大的公司來說,只能靠不斷追求銷售業(yè)績來保證現(xiàn)金流入,而新增加的保險資金如得不到很好的利用,又將再次形成利差損,導(dǎo)致惡性循環(huán),影響保險公司的償付能力。
按照現(xiàn)有的資金運(yùn)用渠道,保險資產(chǎn)管理公司難以擔(dān)當(dāng)所管理資產(chǎn)的保值增值重任,因此,拓展投資渠道,改善資產(chǎn)結(jié)構(gòu),是控制投資風(fēng)險,增加收益的一個必要條件。
(一)擴(kuò)大企業(yè)債券投資
企業(yè)債券作為一種投資方式有以下特點(diǎn):(1)可選擇的種類較多;(2)具有償還性,與股票相比,收益相對穩(wěn)定,并可以按期收回本金,投資風(fēng)險相對較小;(3)流動性較好,持有人可以按自己的需要和市場的實(shí)際情況靈活地轉(zhuǎn)讓以收回本金。企業(yè)債券盈利性可能高于國債,但比國債風(fēng)險大。企業(yè)債券的特點(diǎn)使其成為保險資金運(yùn)用的較好途徑。1999年5月,經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)保險公司可以購買鐵路、電力、三峽等中央企業(yè)債券。1999年8月,中國人民銀行同意保險公司在全國銀行間同業(yè)市場開辦債券回購業(yè)務(wù)。2001年3月,又允許購買電信通訊類企業(yè)債券。以上批準(zhǔn)購買的企業(yè)債券及其回購業(yè)務(wù),都對投資比例進(jìn)行了嚴(yán)格的控制。
保險資產(chǎn)管理公司目前所面臨的企業(yè)債券投資條件和環(huán)境將得到很大改善。一方面,今年6月2日,中國保監(jiān)會公布了新的《保險公司投資企業(yè)債券管理暫行辦法》,該辦法的出臺,不僅使保險資金投資企業(yè)債券的范圍有所擴(kuò)大,而且投資比例也有了很大的提高;另一方面,從大的政策環(huán)境看,本年第二季度《中央銀行貨幣政策執(zhí)行報告》中指出,發(fā)展債券市場是深化金融結(jié)構(gòu)改革的重要內(nèi)容,應(yīng)建立全國統(tǒng)一的債券市場,并提出了發(fā)展債券市場的四大措施:增加債券市場供給,特別是增加企業(yè)債券的供給;改善市場條件,提高二級市場流動性;建立規(guī)范、透明、公正的債券評級體系;完善債券托管和結(jié)算體系。這些政策變化為保險資產(chǎn)管理公司擴(kuò)大投資企業(yè)債券創(chuàng)造了條件。豐富的債券品種、完善的債券結(jié)構(gòu)和健全的債券市場運(yùn)用機(jī)制,將滿足保險資產(chǎn)管理公司短期債券和10年期以上長期債券的需要,使其可以逐步降低銀行存款、國債投資的比例,在控制風(fēng)險的基礎(chǔ)上加大保險資金對資信等級較高的金融債券和企業(yè)債券的投資比例。