時間：2023-01-30 21:35:41
導語：在城鄉醫保論文的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
一、國外對統籌城鄉社會保障制度的研究回顧
西方經濟思想史有關社會保障的論述，可以發現第二次世界大戰之前，西方經濟研究很少論及農民社會保障，提及的社會保險、失業保險、養老保險等內容都是針對產業工人而言的，其論述的經濟增長其實也是指工業驅動的經濟增長，其原因是：第一，工業能夠更大范圍內容納社會分工，是當時經濟增長的主要動力源泉，也是理論關注的焦點和重點;第二，工人較農民承擔的風險更大，工人作為一個階級，在社會上的“聲音”更大;第三，當時農民的數量還較為龐大，工業所占的比重比較低，還不具有反哺農業的能力。但是第二次世界大戰之后，西方工業國家的農民數量已經減少，工業具備了反哺農業的能力，福利主義盛行一時，“福利國家”開始出現，西方經濟學開始探討如何把農民納入統一社會保障體系，建立城鄉一體化、能夠覆蓋整個國家的社會保障制度。醫療保障制度在西方國家也是從工業擴展到農業、從城市延展到農村，是經濟發展到一定程度、具備了一定社會經濟條件后的必然產物，但是由于國外鮮有城鄉二元結構嚴重對立的現象，且多從制度的頂層設計上就已將農民納入全民醫療保健中，因此較難找到西方學界專門研究統籌城鄉醫療保障制度的相關文獻，這也從另一個側面說明了我國統籌城鄉醫療保障制度的迫切性和重要性。
二、國內對統籌城鄉醫療保險制度研究的現狀
縱觀當前學術界對我國醫療保障制度的研究，可以發現其逐步從對城鎮職工基本醫療保障、城鎮居民基本醫療保障和新型農村合作醫療這三項制度的獨立研究，向城鄉醫療保障制度的統籌研究轉變。
(一）我國城鄉醫療保障制度的現存問題
朱俊生（2009）將其概括為“醫保孤島現象”，即三項醫療保障制度間的相互割裂，表現在城鄉戶籍制度的身份界限、業務經辦資源的分散、待遇的差異和管理的分割。仇雨臨、袁紹果和郝佳（2011）將其總結為城鄉醫療保障制度的多元分割和碎片化現象，包括戶籍標準上有農業人口和非農業人口之分、就業標準上有從業者與居民之分、行業部門標準上有公職人員和普通勞動者之分;并體現在制度定位上的城鄉二元和人群分立、制度設計上的就業關聯和待遇懸殊、制度運行上的業務競爭和服務相似、制度治理上的多頭管理和統籌分割以及制度績效上的功能互補和效應趨同。張翠娥、楊政怡（2013）則從公平和效率視角分別對我國城鄉醫療保障制度的現存問題進行了梳理和分析。其中，醫療保險保障能力、醫療衛生費用投入、醫療資源和待遇水平不符合公平的要求；違背效率原則的問題為制度分割導致社會互濟程度降低和兩條線管理造成資源的浪費。對于我國城鄉醫療保障制度目前存在的主要問題，學界觀點較為一致，盡管論述的脈絡不盡相同，但提煉出的問題確實都毋庸置疑。
（二）我國統籌城鄉醫療保障制度的必要性分析
王保真、徐寧和孫菊（2009）認為：醫療保障是社會保障體系中的重點和難點,在制度設計和具體管理服務等方面都十分復雜，隨著城鎮居民醫保試點的逐步擴大和新農合的全面推進,有必要對現有城鄉醫保體系進行系統評估和研究；人口結構的快速變化，使得參保人員的身份經常在城鎮職工、居民與農村居民之間發生轉換,但醫保關系跨地區和跨制度之間的轉移與銜接困難諸多,成為制約勞動力流動的瓶頸之一，有必要從城鄉統籌和一體化的新視角加以解決；另外，異地養老人員逐步增多,三項制度在城鄉之間、地區之間、不同人員之間,迫切需要制度整合和政策銜接；最后，近年來江蘇、廣東、浙江等沿海經濟發達省份在建立城鄉一體、多層次的醫保體系方面已取得了明顯進展與成效。王姣姣、夏敬哲（2010）認為這是對“工業反哺農業、城市支持農村”方針的響應，也是正確處理城鄉發展關系下公共選擇的結果，還是節省管理成本、促進資本市場整合發展的經濟要求。于建華（2011）探析了統籌城鄉醫療保障制度的必要性，并歸納如下：是有效發揮財政收入分配職能的制度要求，提高醫療保障制度運行效率的有效手段，提高勞動力市場資源配置效率的外在需求，增強醫療保障基金風險承擔能力的內在需要，醫療保障制度健康持續發展的本質要求，規范醫療服務市場的必要環節和有效拉動內需的重要手段。
（三）我國統籌城鄉醫療保障制度的可行性分析
郭淑華（2011）認為我國不論是從經濟基礎、政策基礎，還是實踐基礎方面，都具備了統籌城鄉醫療保障制度的可行性。張翠娥、楊政怡（2013）認為：首先我國完全有財力建立城鄉一體化的全民基本醫療保險體系；其次，人社部、衛生部、財政部于2009年12月31日聯合下發的《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》規定，自2010年7月1日起，職工醫療保險、居民醫保和新農合參保人員在流動就業時，能夠連續參保，基本醫療保障關系能夠順暢接續，這樣又從政策層面上消除了基本醫療保障異地轉接以及城鄉轉續的制度障礙，推動醫療保障城鄉統籌順利展開；最后，民眾對醫療保險制度的認可是基礎，目前，三大基本醫療保險制度得到居民的一定認可，并希望更公平地參加和享受醫療保險制度。關于我國統籌城鄉醫療保障制度的可行性分析，發現多是在宏觀視域下進行的大背景環境分析，如政府有財力且出臺了相關政策、民眾支持擁護以及個別省市的成功嘗試，稍顯空泛，缺少具體操作層面可行性的細化分析。
（四）統籌城鄉醫療保障制度的路徑探索
劉建新、劉彥超（2007）提出管理機構一體化、醫療資源一體化和保障資金一體化的三個一體化，一體化的路線可按管理機構、醫療資源和醫療保障資金的順序分階段一體化，按東、中、西部地區實現分區域一體化。侯明喜（2008）總結重慶市的初步實踐，得出統籌城鄉醫療保障制度要做到健全城鄉醫療保險體系，完善現行醫療保險制度，提高制度活力與張力，提高統籌層次，完善醫療保險轉移續接辦法，構建醫療保險機構與醫療機構之間公共契約模式，協同推進醫療保障體制、醫療衛生服務體制、藥品監督管理體制改革，加大政府對醫療衛生的資金投入，縮小城鄉之間醫療保障水平差距。朱俊生（2009）將統籌城鄉醫療保障制度按目標實現的時間標準分為：短期內，實現制度全覆蓋，重點是針對城鎮職工醫療保險制度；中期內，實現制度的整合與銜接，重點是城鎮居民醫療保險制度與新型農村合作醫療保險制度的并軌；長期內，實現制度的轉型發展。其中，實現城鎮職工醫保的方面，根本的出路是降低繳費型醫療保障制度門檻，保證底線公平，同時還要建立普惠式非繳費型醫保制度并完善醫療救助制度以發揮最后安全網的功能和作用。之所以選擇城鎮居民醫保和新農合二者的率先并軌，是因為：第一，二者籌資水平接近；第二，新農合為縣級統籌，城鎮居民醫保為地市級統籌，二者的統籌層次也較為接近；第三，這兩項制度的并軌適應了戶籍制度變革的未來發展趨勢，有利于縮小其在整體上與城鎮職工醫保的差距。仇雨臨、袁紹果和郝佳（2011）則從籌資、管理、支付、服務及環境等五個環節論述了統籌城鄉醫保制度的實現路徑。如在籌資環節上，我國東部地區可試行三項并軌，中部地區可先將城鎮居民醫保與新型農村合作醫保先行并軌，西部地區可先將管理體制統一，使三項制度納入一個體系，分層運行；在管理環節上，做到信息網絡的平臺化和管理體制一體化，以使跨制度和跨地區的醫保轉移接續不再成為問題；在支付環節上，通過合理的機制設計，首先在大病統籌上實現銜接整合,然后逐步向門診統籌延伸；通過補償結構的調整和轉變,使三項制度的預防保健功能得以進一步加強,實現基金整合的制度訴求；在服務環節上，逐步統一的三項制度的目錄體系，實現社區首診、分級醫療和雙向轉診，使社區衛生服務中心承擔起城鄉居民健康的“守門人”職責，實現“小病到社區、大病到醫院”以及社區首診、分級醫療和雙向轉診的制度愿景；在環境環節上，及時跟進配套措施，營造良好的制度實施環境。張翠娥、楊政怡（2013）認為應分“四步走”實現統籌醫療保障制度的目標：第一步，統籌制度運行模式；第二步，將新農合與居民醫保并軌為城鄉居民基本醫療保險；第三步，將城鄉居民醫療保險與職工醫保并軌整合為國民基本醫療保險；第四步，推行全民基本醫療保險。同時輔之以以財政、管理、人力資源和技術的保障。
（五）國內外經驗的總結
經驗的價值在于其來源于實踐，因而可以推廣以指導新的實踐，為實踐服務。通過分析比較各地統籌城鄉醫療保險的實踐經驗和具體做法，其中一些共通的原則和做法值得借鑒。
1.對國外城鄉統籌的醫療保險模式的借鑒研究。張再生等（2009）梳理分析英、美、德、日、丹麥等發達國家醫療保障制度后認為:城鄉醫療保障制度與各國的經濟發展水平密切相關；政府在城鄉統籌中承擔的責任應與其制度理念相融和；城鄉統籌中醫療經費的來源及支付范圍取決于各國的經濟發展狀況；城鄉統籌醫療保障制度建設與法律制度建設密切相關。因此,在我國統籌城鄉醫療保障體系建設中，要使保障水平與經濟發展水平相互適應，要明確政府職責，要建立城鄉一體化、保障有力的醫療保障體系，要完善醫療保障制度實施的法律保證。王德平（2011）通過對荷蘭全民醫療保險制度和英國基于稅收的全民醫療保健制度的考察，提出要進一步加快城鄉一體化醫療保險進程，做到循序漸進分步實施、加快資源整合和提高統籌層次。
2.國內部分地區的實踐經驗總結。對于新型農村合作醫療制度以及城鎮居民醫療保險制度的銜接辦法，地方政府一般采取了兩種解決方式。一是自主選擇，規定城鎮居民(包括參合農民)可自主選擇新農合或城鎮居民醫療保險，但不能重復參加，浙江省采用此種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規定城鎮居民基本醫療保險覆蓋縣城以上城區內的城鎮人口，新農合覆蓋縣城以下的非農人口，江蘇省采用了這種方式。此外，在城鄉居民生活水平較好和城鄉一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區，部分地方政府進行了將城鎮居民和農村居民統一納入城鄉合作醫療的探索和實踐。廣東省積極探索推進以城鄉統籌、門診統籌和地級統籌為主要內容的基本醫療保險“三項統籌”制度，向醫療保險服務均等化方向邁出了一大步，目前已在珠三角較發達地區的深圳、珠海、佛山、中山和東西兩翼欠發達地區的湛江等七個地級市率先建立起了城鄉一體化的基本醫療保險制度。其在城鄉統籌方面的主要做法是：（1）分兩步整合城鄉醫保制度，第一步打破城鄉戶籍界限，整合居民醫保和新農合，在上述地區建立統一的籌資標準、參保補助和待遇水平城鄉一體化的醫療保險體系；第二步打破有無職業的界限，進一步整合職工醫保和城鄉醫保兩大體系，做到“制度、標準、管理和基金”等方面的“四統一”。（2）加大財政投入，實現城鄉醫保補助相一致。（3）按需求設置檔次，適應城市不同的需要。（4）整合管理資源，實現城鄉一體化管理。成都市根據不同群體醫療保險的不同需求，探索實施了七種醫療保險制度，提出“不管你在哪里干、醫療保險不間斷”。成都市的經驗可總結為一條正確的發展思路，五大難點的突破。一條正確的發展思路是，圍繞人人享有醫療保障做文章，著力突破現有體制機制的束縛，在制度構架上實現城鄉之間的統籌，在經辦操作上實現城鄉一致，在待遇標準上實現城鄉銜接，在機構設置上實現城鄉統一，在績效考核上實現城鄉同步的思路。五大難點的突破是，“破”身份界限，統一城鄉醫保制度構架；“破”資源分散，整合城鄉醫療保障經辦工作；“破”待遇差異，統一縮小和提高城鄉醫保待遇標準；“破”既定體制，統一城鄉醫保機構的設置；“破”分頭推進，統一城鄉醫保績效考核。
三、簡評
1建立醫保檔案的內容
醫院醫保檔案的內容，應以醫院的醫保服務為主線和脈絡，著眼于醫保和醫院的共同發展。具體可分為：①醫保政策和法律法規檔案，包括國家、省、統籌地區出臺的法律法規、具體政策、管理規章制度等，做到查閱方便，能從歷年的政策中看出其演進走向；②醫院醫保服務檔案，包括醫院醫保決策、管理制度、管理機構、醫療服務流程和質量、醫保服務醫師情況、規范服務情況等；③參保患者就醫檔案，包括參保人員的年齡結構、就醫頻次、醫療費用情況，各類參保人群的疾病譜，住院和門診特殊病患者人數、總醫療費用、藥占比、檢查費占比等；④醫院醫保績效檔案，包括典型案例、醫保分級管理評定檔次，參保患者的滿意度測評、獲得的榮譽稱號等；⑤本院的醫保研究和創新成果，包括論文、新成果證書等。總之，在醫院的各項活動中，凡是與醫保有關的信息資料，都應該歸檔保存。有些信息資料在當時看來好像價值不大，但隨著時間的推移，價值不斷提高的信息資料會越來越多。
2建立醫保檔案的步驟
2.1牢固樹立“建檔用檔”的理念
以有效利用為目的，加強醫保病案的規范化建設。為此，醫保病案必須實現統一收集、統一整理、統一管理。做到病案書寫規范、收集完整、歸檔科學、排列有序、調閱方便。實現出院病歷歸檔制度化，嚴格執行病歷的借閱登記制度，及時催交歸還。加強病歷檔案的科學整理，大力開發病歷檔案信息資料，以便能夠及時、準確地查詢。
2.2堅持高起點，建立電子檔案
在計算機技術日新月異的今天，特別是在追求效率的現代社會，人們越來越喜歡在網上查詢各種各樣的信息資料。這就要求我們順應時展潮流，致力于建設電子化的醫保檔案，以發揮其容量大、查詢效率高等特點。
2.3建立健全管理制度
健全檔案管理規章制度是確保檔案管理規范和可持續的可靠保障，可對檔案管理工作起到激勵和約束的作用。首先，要建立完善的歸檔制度，確立檔案收集的范圍、分類方式。各部門、各科室要指定兼職檔案管理員，負責本科室檔案資料的收集、整理工作，定期移交至醫保檔案室或綜合檔案室。其次，要建立跟蹤醫保制度改革發展進程的制度。由于醫保正處于特殊的發展和轉型期，例如由城鄉分割轉向城鄉一體化、由經辦管理資源分散走向資源整合、由擴大范圍轉向提升質量等，拓展檔案的歸檔范圍成為了檔案工作的新課題；從擴大范圍轉向提升質量對醫療服務提出了哪些新要求，醫保管理部門出臺了哪些新的政策舉措和管理規章，醫院采取了哪些落實措施，開展了哪些活動，取得了哪些效果等，都屬于檔案資料的收集范圍。再次，要建立醫保各種文書資料的收集上交制度，做到不遺漏、不丟失、不損壞。最后，要建立責任制，把醫保檔案管理作為醫院醫保乃至醫院全面建設的一項重要內容納入考核體系。
3結束語
論文摘要：目的:探求構建我國全民醫保的途徑和方法。方法:本文首先引入了教育券模式的相關理論，并在此基礎上提出了醫療券模式的概念。然后，結合我國醫療保險制度的現狀，闡述了醫療券模式的運作機理，并分析其優點和亞待解決的問題。結果和結論:通過分析可以看出，以醫療券模式構建我國全民醫保是一條有效的途徑。
最近，香港政府針對70歲以上的年長者，專門制定了一項名為“醫療券模式”的制度，該項制度自頒布實施以來受到了多方面的關注，那么究竟何為醫療券模式呢?醫療券模式的理論源于教育券模式，我們在談到醫療券的時候，不得不提及其鼻祖—教育券(Education Voucher)。大多數從事教育工作的人都知道，教育券模式最早是由美國的諾貝爾獎獲得者弗里德曼在他的《資本主義和自由》一書中提出的，當時被稱之為“學券制”。隨后發展為兩種模式:一種是面向所有人的“弗氏模式”;另一種是針對弱勢群體的“哥倫比亞的詹克斯模式”。弗里德曼將教育券模式定義為:政府將用于教育的公共經費以券的形式直接發給學生或家長，而不是發給學校，由學生自由選擇學校并用教育券支付學費和相關費用，學校則向政府兌取與券值相等的現金流人的一種形式。弗里德曼之所以提出教育券的理念，目的就是要改變“政府一院校”這一傳統的資源配置模式，取而代之“政府一學生一院校”這一以消費者為軸心的資源流動方式，從而優化教育資源的配置，提高教育的效率與質量。
我們所說的醫療券是教育券理念在醫療保險行業中具體運用的產物。關于醫療券模式的定義，學術界還沒有定論，本文在結合教育券模式定義的基礎上，對它下了如下定義:它是指政府將用于醫保補貼的公共經費以券的形式直接發給參保居民，由參保居民自主選擇醫療機構并用醫療券支付部分醫藥費和相關費用，醫療機構則向政府兌取與券值相等的現金的一種形式。從該定義中我們不難發現，醫療券這種形式的出現旨在改變傳統的“政府一社保機構一醫療機構”的資源配置體制，而以“政府一參保居民一醫療機構”這一以參保居民為軸心的資源流動方式來取代，從而優化醫藥衛生資源的配置，提高醫療服務的水平。
1醫療券模式的實施背景
我國在1998年頒布實施的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中規定醫療保險的覆蓋范圍為城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。但是，隨著社會的發展和人們保健意識的增強，原來的醫保覆蓋范圍顯得過于狹窄，難以滿足人們的實際需求。據中國社會科學院的社會藍皮書((2006年:中國社會形勢分析與預測》顯示，全國有65.7的人沒有任何形式的醫療保險，大約1/4的受訪者因為無力支付醫療費用而放棄醫療川。近年來，政府雖然一直致力于大力推動農村的新型合作醫療制度和醫療救助制度的建設，推動城市的以城鎮職工基本醫療保險制度為主，大額醫療費用補助、公務員醫療補助和企業補充醫療保險等為輔的多層次醫療保險體系的建設，以期擴大醫療保險的覆蓋面，為人們提供更好的醫療服務，但是，至今為止，這兩項工作仍然遭遇到很多困難，推進的步伐較緩慢。從國際經驗來看，當一國國民經濟實力達到一定水平時，政府一般要考慮全民醫保問題，因為全民醫保不僅有助于提高醫療服務的公平性，而且在建立以后還可以發揮制約醫療機構的作用。因此，一些專家學者提出了以醫療券模式構建我國全民醫保的方案，以使我國快速達到全民醫保的目標。
2醫療券模式的運作機理
醫療券模式的運作機理是:政府將醫保補貼以醫療券的形式直接交給受益者，由其自主挑選并付券給醫療機構，以沖抵部分醫療費及相關費用，醫療機構憑券每年向社保機構支取補貼。簡言之，其運作機理就是指政府用于資助醫保補貼的發放由受益者按實際情況決定其投人的對象
一般而言，醫療券每一年或兩年發放一次，參保居民可每人免費領到若干張。一般只能供本人在任何一家醫保定點機構使用，一次可使用多張，年內沒有用完，可跨年度使用。醫療券可與本人的身份證號、社會福利賬號等個人特征掛鉤，實行實名制，并隨人口流動而流動，這就為解決目前我國存在的農民工醫保難和老年人異地醫保難問題提供了一條全新的思路。醫療券模式的實施可使醫療衛生資源的控制主體發生重大變化，由原來的供給者控制轉變為消費者控制(或部分控制)。消費者獲得了醫療服務消費的主動選擇權，成為醫療衛生服務的有力影響者，從而給醫療機構帶來很大的競爭壓力，促使其提高服務質量并降低收費標準。
目前，香港、南京、寧波等經濟發達或較發達的地區在農村合作醫療或城市低收人階層中試行后收效良好，這為醫療券模式推及全國并逐步過渡到全民醫保提供了很好的樣本。
3醫療券模式的優勢分析
3.1引入了競爭機制，促進醫藥衛生資源合理利用
實施醫療券模式最為直觀的優點是給醫療機構引人了一種競爭機制，從而有效促進醫藥衛生資源的合理利用。我們知道，由于醫療券可以在任何定點醫療機構(公立或者私立)使用，居民在領取了醫療券之后，當然會選擇效率更高、服務更好、價格更實惠的醫療機構進行消費，為了爭取到更多的醫療券，醫療機構將會面臨前所未有的競爭壓力，那些服務質量好、醫療水平高的醫療機構將獲得更多消費者的青睞，而那些服務質量差、醫療水平低的醫療機構則會被消費者所拋棄，隨著醫療券的流動，實現醫療機構的優勝劣汰，形成良比、公平的競爭體制，最終實現我國醫療衛生服務質量與效率的整體提高。
3. 2保證醫療服務的公平性，同時增加居民的選擇性
醫療券模式的實施將有利于擴大社會醫療保險的覆蓋面，讓更多的人，特別是貧困人群得到實惠，從而增強社會的公平性，實現社會醫療保險通過社會共濟達到分擔風險的目標。同時，它還保障了個人選擇權的實現，使參保居民能夠自主選擇更適合自己的醫院，打破城鄉限制和地域限制，為建立城鄉一體化的醫療保險制度提供基礎。
3. 3在一定程度上遏制醫療費用的上漲趨勢
由于醫療機構要獲得醫療券，就必須盡可能地吸引居民，讓居民投自己一票，因而，醫療券在某種程度上就成了一種“選票”，居民會把它投給最好的醫療機構，就像消費者把錢投給性價比最高的商品一樣。有了這種動力，醫療機構不僅會提高自身的醫療服務水平，而且在盡可能的范圍內，降低醫療費用以吸引消費者。同時，由于醫療券可以累積使用，消費者也就有了動力去節約使用醫療券以備將來之需，亂開貴重藥品的沖動就會受到抑制，消費更加趨向理性化，從而醫療費用的上漲趨勢就會得到一定的控制。
【關鍵詞】醫療保障 城鄉統籌 城鄉一體化
一、實現城鄉一體化的醫療保障制度背景
城鄉一體化即城鄉統籌，改變之前“輕農村，重城市”，“城鄉發展二元化”的政策與理念，加深體制改革與政策調整，減小城鄉之間的差距。在實現城鄉一體化過程中，要以城市帶動農村，農村推動城市， 互幫互助，幫帶結合，在發展中縮小城鄉差異，最終實現“二元”至“一體”的跨越。目前我國城鄉二元化結構根深蒂固，“三農問題”嚴重制約著經濟體制的改革與國民經濟的發展。二元化的社會結構，政府部門制定的政策均是偏向城市，重視城市忽略農村的做法直接導致了各種社會資源分配的不平等。城鄉經濟關系日趨緊密，長期形成的二元化結構已經不能適應現階段經濟的發展，對現有城鄉政策改革的呼聲一浪高過一浪。
二、我國醫療保障制度的變遷
建國初期，鑒于建立醫療保障制度的時代背景，醫療保障被深深烙上了“二元化”印跡，醫療保障制度被人為劃分為城鎮醫療保障制度和農村醫療保障制度。任何制度變遷和制度安排都在一定的歷史情境和制度環境中發生的，我國醫療保障制度的變遷是社會變化與政府政策改變的產物。農村合作醫療制度由于其所執行的財務制度在改革開放之后的環境下不可持續與干部社員在享受醫藥服務時不平等等諸多原因已經被2007年執行的新農村合作醫療制度所取代。城鎮醫療保障制度也經歷了計劃經濟到市場經濟的轉型，醫療開支逐漸加大使國家和企業負擔加重，并且有嚴重的浪費現象見諸于報刊雜志。
三、現行醫療保障制度的政策方針
對于城鄉衛生資源、醫療保障“二元化”差異巨大的問題，國家制定的政策中明確了“傾向基層”、“全民覆蓋”“城鄉均等”等方針。同時在制定的《社會保險法》中有“省、自治區、直轄市人民政府根據實際情況可以將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療統一標準合并實施。”的城鄉統籌醫療保障的規定。城鄉二元化直接導致醫療保障結構的不公平性，不利于社會的健康發展，打破城鄉醫療保障制度二元化的格局，建立符合我國國情的城鄉一體化保障制度，將所有城鄉居民納入醫療保障體系，對不同階層的居民實行不同的醫療保障制度，根據“扶弱保強”的方針，加大對弱勢群體的扶持力度同時保持城鎮居民已獲得的“資源”。
四、實現城鄉醫療保障制度一體化的模式
探索城鄉一體化的醫療保障制度就是要面對落后的農村和發達的城市，改變城鄉二元化醫療保障制度的格局。在制定政策時，將農村居民和城鎮居民視為一體，統籌謀劃。通過對現階段政策的調整和體制改革，在整體框架消除制度上的阻礙，剪除城鄉之間的不平等。同時由于城市和農村經濟發展的不平衡 ，國家應對農村加大扶持，城市反哺農村，加大對農村經濟的投入。只有在政治和經濟上使城市和農村達到一個相對的平等，實現城鄉一體化的醫療保障制度才有現實基礎。
五、“統籌模式”的三個階段
為了實現城鄉醫療保障一體化這個目標，針對我國現階段的國情，筆者認為城鄉統籌醫療保障模式比較適合我國現階段的基本國情，同時也有利于實現城鄉一體化的醫療保障制度。鑒于城市與農村以及不同地區之間的經濟結構、政策策略、發展水平都有很大的差異，在實施城鄉一體化醫療保障制度的過程中，各地都有自己的一套辦法，難以達到統一。城鄉統籌醫療保障模式只是實現城鄉醫療保障制度一體化的過渡形式，在這種模式下，相關部門應該破除現有的管理模式，以人民的需求為導向，初步覆蓋醫療保障人群，逐步銜接新農村合作醫療制度和城鎮居民醫療保障制度，建立統一的居民健康檔案，制定跨地域醫療保障制度的轉接辦法要實現統籌城鄉醫療社會保障制度。
（一）“實現全民覆蓋”。
此階段要完善城鎮醫療保障制度和新農村合作醫療保障制度，針對城鄉居民自身條件和需求，將全體城鄉居民都“放進”現有的醫療保障的范疇中，對不同層次的群眾用不同的火候進行一鍋燴。拋棄現有的戶籍制度，以群眾的需求為導向，加大宣傳力度，政府相關部門發揮主導作用，爭取將所有的群眾“請”進現有的醫療保障制度中。
（二）跨地域統籌。
改革開放之后，生產力得到解放和發展，農村出現大量剩余勞動力，人口流動加劇與人員身份變動頻繁。實現醫療保障制度“全民覆蓋”之后，在理順各種參加醫療保障制度的標準和待遇的基礎上，逐步實現各種醫療保障制度無縫連接和跨地區醫療保障制度的銜接。
（三）統一管理。
統籌城鄉醫療保障制度不是絕對的統一，是一種形式多樣化、待遇相對公平的統一。在這種統一的醫療保障制度下，整合我國現有的醫療保障制度，將其納入統一的管理部門。形成醫療保障制度相銜接，保障水平相互補充，受保對象信息共享，全國統一結算方便的城鄉統籌的一體化醫療保障制度。
六、總結
按照長遠的角度來看，在建立城鄉一體化的社會醫療保障制度之前，先施行現行醫療保障制度的城鄉統籌，實現醫療保障服務制度的一體化，有利于消化城鄉一體化過程中所產生的阻力。將在實施“城鄉統籌”模式的進程中，政府職能部門應明確主導地位，消除“市場失靈”與“社會失靈”帶來的影響，也可有效的引導資金與資源進行公平的分配。同時也應該把“城鄉統籌”的目標明確，就是確保“人人有醫保，人人有保障”這個目標的實現。
參考文獻：
[1]鄭功成.中國社會保障改革與發展戰略一理念！目標與行動方案仁[M].北京：人民出版社，2008.
關鍵詞：青島市；城鄉居民基本醫療保險制度；整合
社會保障制度對國家社會發展的影響越來越大，其發展與改革受到多方關注，黨和政府著重提出要對城鄉居民基本醫療社會保險制度進行整合。青島市的醫療保險基金建立可追溯到上世紀90年代，在繳費方面分別設立社會統籌賬戶與個人賬戶，兩者相互結合，采用社會化管理方式，要求企業、員工雙方按照一定比例繳納保險費用。早在2003年，青島市便著手于新型農村合作醫療制度建立，發展至今參保人次已達四百三十萬人次，統籌層次為區（市）級。2007年，城鎮居民基本醫療保險制度也逐步建立，已覆蓋八十余萬人次，統籌層次與前者基本一致。這兩項制度自建立以來，所涵蓋的參保人群范圍不斷擴大，累計已有五百余萬人次參加。政府和個人共同繳納保險費用、重點解決住院和門診大病問題，大幅提高了這兩項制度的保障能力，從根本上解決了威脅城市與農村居民身體健康的醫療保險問題。2009年，醫療改革措施實施以來，住院費用的支付比例高于四分之三，使城市與農村參保居民因病致貧、返貧的風險大大降低。
一、實現城鄉居民基本醫療社會保險制度整合的必要性
（一）完善管理體制，減少運行成本的要求
城鎮居民基本醫療保險、新農合制度分別由勞動與社會保障部門、衛生部門負責管理與實施。保險費用的繳納、保險基金的管理、費用的補償支出等環節若要順利完成，都需要完善統一的管理體制作為保障。各級政府的勞保部門和衛生部門各自為政，相互之間信息交流不暢通，銜接機制不成熟，使得我國基本醫療保障制度缺乏統一的管理體制，混亂的管理不僅增加了管理費用，也容易導致各個部門在工作中各行其是，難以相互協調，在一定程度上提高了制度運行的成本。[1]因此，城鎮與農村醫療保障制度的整合，必須建立統一的部門主導管理，使用統一的管理機構與信息交流平臺，從制度運行過程中最大限度利用各方的有利資源，實現在制度運行中各個環節的有效銜接，降低管理成本，減輕政府的資金壓力，提高管理效率。
（二）破除城鄉壁壘，實現社會公平的需要
目前我國的醫療保障政策針對城鎮居民與農村居民這兩種身份設置不同的醫療保障制度 。這種差別對待的醫療保障制度，很大程度上阻礙了社會公平的實現。為了縮小城鄉差距，勢必要對城鄉居民這種不平等的醫療保障制度進行改革。[2]基本醫療保險制度是實現再分配的一種重要途徑，通過收入分配轉移，可以在一定程度上補償市場經濟體制在運行過程中對特定群體造成的損失。我國發展至今，各地區在經濟社會發展程度方面的差異不容忽視，社會財富在不同社會階層中的分配情況亦存在較大差別。對于經濟實力較強的階層而言，醫療保險覆蓋率更高，相關政策也比較完善；而對于更多的底層人群而言，醫療保險制度并未解除看病的后顧之憂，基本的醫療需求得不到保障，易因看病問題陷入貧困，使得社會矛盾不斷激化。政府對于城鄉居民采取相同的籌資補助標準，將城鎮與農村的差異從制度層面消除，有利于減少由身份所帶來的不公平現象，保證城鄉居民平等地享有醫療保險制度的權益，推動社會公平的實現。
（三）完善醫療保險制度，規避道德風險的需要
在這兩項制度的運行過程中，就醫者在所規定的醫療機構所花費的費用，由醫療保險經辦機構按照一定比例代為支付，對醫療衛生服務提供方缺乏強有力的道德約束機制。在患者就醫看病的過程中，醫生與患者了解交易信息的多少是存在差異的。通常情況下，醫生在比患者掌握更多的如治療方案、風險、費用等相關信息，從而可能依靠信息上的優勢對消費者的需求進行誘導，引誘患者過度消費。醫生發揮著患者和提供醫療服務的雙重作用。[3]以追求自身利益最大化為動機，醫生就可能發生“誘導需求”、“開大處方”等犧牲患者利益，以實現自身經濟利益的最大化。整合城鄉居民基本醫療保險制度是進一步完善醫療制度、規避道德風險的內在要求。
二、 青島市城鄉居民基本醫療保險制度現狀
（一）城鎮居民基本醫療保險
1覆蓋人群與繳費標準
城鎮居民基本醫療保險，針對在本市轄區內未參加工作的城鎮居民。根據繳費人群的不同，其對應的籌資標準有所差異，個人繳納保險費用、政府補貼比例亦不相同。
具有本市城鎮戶籍的老年居民[]每人每年900元[]個人繳納300元，財政補助600元[BHDG11]
具有本市城鎮戶籍未參保的其他非從業人員[]每人每年900元[]
個人繳納720元，財政補助180元。參保人若是來自納入城鎮居民最低生活保障待遇或特困職工的家庭，其個人繳費部分，由財政全額補助。
2城鎮居民基本醫療保險制度的原則
（1）醫療保障水平要根據當地的經濟社會發展程度來確定，以保障住院和門診大病醫療為重點，不建立個人賬戶。
（2）基本醫療保險費用的籌集與使用須遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則。在個人繳納部分費用的基礎上，當地政府對醫療保險費用給予適當補助，社會各界也可自愿捐助。
（3）醫療保險、醫療衛生、醫藥流通者三項制度依據當地實際情況協同實施。
3城鎮居民基本醫療保險制度的主要特點
（1）在個人、家庭繳納相關費用的基礎上，除政府給予補助外，社會捐助亦成為醫療保險資金的來源之一。
（2）城鎮居民依據個人意愿自主選擇是否參保，參保居民獲得的補償不因住院病種不同而有所差異，一些較為嚴重的疾病也報銷。
（3）城鎮居民基本醫療保險基金悉數用于支付參保人員醫療費用，經辦機構不得從中提取費用用于支出管理費用。
（二）新型農村合作醫療
合作醫療制度在中國衛生發展史上取得了輝煌成就，但由于其未能隨農村經濟社會的變化而與時俱進，以及其本身存在缺陷，從鼎盛走向衰落，廣大農民的醫療風險要靠自身承擔，因病致貧、返貧問題相當突出。[4]2010年，青島市擬出臺新農合制度的相關條例，向社會各界公開廣泛征求意見與建議，籌資額度、分擔比例、報銷比例等問題首次得到明確。新農合制度要求個人與政府按照比例承擔參保費用，參保農民每人每年繳納不低于籌資標準百分之二十的費用，其余由政府出資。住院醫療費用需設置起付線，起付線以下的費用由個人自行承擔，起付線以上的費用按比例報銷，報銷過后，個人承擔的費用部分不足四成。參保農民在門診定點醫療機構發生的門診費用，報銷比例不得低于百分之二十；特殊病種的門診費用報銷比例不得低于百分之三十。按照相關要求，參加新農合的人員原則上應當是戶口為農業戶籍的居民，改革進行過程中，可根據其家庭享受的相關政策來界定其是否屬農業戶籍居民。農村戶籍的適齡兒童應隨其家長一起參加新農合制度。在三項主要醫療保險制度之間，居民只能據實選擇一項參加，但可以根據實際情況的變化進行轉化。
與傳統合作醫療制度相比而言，新型合作醫療制度的突出特點便是政府負擔大部分醫療保險費用，突出了地方政府在資金方面的支持與引導作用。另外，在保障機制上堅持以大病統籌為重點，大大降低了參保居民因看病而陷入貧困的風險。在管理體制上，提高了保險基金的統籌層次。傳統的合作醫療在統籌保險資金時一般以鄉或村為單位，新農合則上升到縣一級的層次。各地紛紛成立專門的醫療管理機構此項工作，增強了政府在組織、管理與監督方面的作用。
（三）城鄉居民基本醫療社會保險制度的不足之處
目前，沒有統一的文件對兩項制度加以規定，參保與否全憑居民自愿，使得這兩項制度的執行缺乏強制力，相互之間轉換、整合的具體辦法，也沒有統一的法律法規進行規范管理。各地主要根據中央政府的醫療衛生政策進行統籌城鄉醫保的實踐探索，或為適應本地經濟社會發展，改革重點與關注點集中于當時的突出問題，這樣制定出臺的地方性法規與規章，長遠的制度建設與改革目標并不明確，在無形中增加了制度運行成本，也不利于進一步整體推動城鄉居民基本醫療保險制度的整合工作。其次，部門間對城鄉醫療保險管理權限沒有明確的劃分。新農合與城鎮居民基本醫療保險制度分別由不同的部門負責實施，兩者之間缺乏有效的銜接機制，與國家加快城鎮化進程的宏觀背景不協調。這兩種制度的區分固化了市民與農民的身份，不利于醫療資源的合理分配。如何建立統一的管理部門或由哪一個部門占據主導地位成為建立統一的城鄉醫療保險制度需要亟待解決的問題。
三、關于青島市整合城鄉居民基本醫療社會保險制度的對策建議
（一）覆蓋范圍方面的整合
要在覆蓋人群的范圍方面實現整合，首先就要打破城鄉之間所存在的界限，破除城鎮、鄉村戶籍之間的壁壘，將城鎮居民與農村居民納入統一的政策范圍內。改革開放初期的部分社會政策片面地適應工業化戰略而忽略社會的協調發展，這些政策長期運行，使我國城鄉二元制結構日益根深蒂固，一定程度上造成了城鄉居民基本醫療保險制度的城鄉分割局面。目前很多地區對此進行了改革，一定程度上打破了參保人在戶籍界限方面的限制，允許參保人員依據其自身的實際情況自主做出選擇，但在覆蓋范圍方面仍然存在或多或少的重疊、疏漏現象。由此可見，推進城鄉居民基本醫療保險制度統籌發展的根本途徑是通過改革逐步打破二元制的戶籍制度。在整合制度的過程中要特別考慮農民工、殘疾人、老年人和兒童等處于相對弱勢地位的群體的參保問題，確保這部分人群的醫療保障權益不在制度調整過程中受到損害。[5]并通過持續增加財政補貼力度，改善他們的醫療保險待遇水平。
（二）繳費標準與待遇標準方面的整合
城鎮居民與農村居民應當執行統一的繳費標準與待遇標準，在制定政策市可以考慮設立多個繳費層次，由參保者自行選擇，每一繳費層次對應相應的待遇標準。在結合農民的實際收入水平以及原繳納費用情況的基礎上，根據區域經濟社會發展的不平衡情況 ，可以采取分層的原則，制定不同的繳費檔次以滿足不同經濟實力人群的需要。青島市地處沿海開放地帶，具有較大的發展潛力，在山東半島藍色經濟區占有舉足輕重的地位，經濟發展一直保持良好態勢。根據《山東統計年鑒》的數據分析可以發現，2012年，全市城鄉居民收入和人均消費水平都實現了一定程度的提高，其中城市居民人均可支配收入超過三萬元，較上一年增長12.5%；農民人均純收入13990元，實現了13.1%的增長。但也比較容易看出其城鄉經濟發展狀況并不平衡，城鄉居民醫療消費水平也存在很大差異，只有通過合理的制度設計，才能消除制度并軌所產生的消極影響。
（三）管理機構方面的整合
建立統一的管理體制是實現城鄉醫療保險制度整合過程中不可或缺的重要一步。明確醫療保險管理責任的歸屬問題即由哪個部門來主管整合后的城鄉一體醫療保障制度則是需要優先重點解決的關鍵問題。目前，青島市新農合管理方為青島市衛生局，而人社局負責城鎮居民基本醫療保險制度的實施。此外，衛生行政部門一方面是醫療服務提供者的管理方；另一方面又要為醫療服務機構提供財政支持。[6]身份的重疊使衛生行政部門難以有效制約醫療衛生服務機構追求自身利益而忽視患者權益的行為傾向。本文認為應由專門從事社會保障的行政機構進行管理，這更符合醫療保險職能的對口管理原則。首先，在長期工作中社會保障部門具備了豐富管理經驗，鍛煉出一支高水平、高效的工作隊伍，對提高醫療保險管理工作效率發揮了重要作用，對促進社會保障事業更好、更快的發展提供了堅實基礎。其次，更為關鍵的是，社會保障部門與醫療機構之間沒有任何利益關系，可以更好地對醫保基金使用情況進行獨立監管。這樣更有利于嚴格管理醫療機，加強對醫保基金使用的監督力度。合理地調整組織框架，整合不同機構的功能，制定良好的管理體制，對城鄉居民基本醫療制度整合順利進行具有重要意義。
（四）運行機制方面的整合
統一管理辦法、經辦流程與計算機信息系統，設定統一的定點醫療機構與藥品目錄、診療項目、醫療器械目錄。整合后的基本醫療保險制度應當遵循統一的運行機制，實現“歸口管理、資源共享、一卡結算”。[7]在信息管理系統上將原有分屬不同部門的信息管理系統升級改造，組織開發統一的信息系統軟件，實現信息系統網絡化全面管理，注重接口的標準化和系統的可擴展性，建一個科學、高效、可選擇、可轉移的醫療保險管理服務平臺；重視和加強醫保工作人員隊伍建設，明確相關人員編制與經費，吸納業務與管理能力突出的優秀人才加入醫保隊伍，增加稽核檢查力量；在基金的管理上，醫療保險經辦機構承擔著“恰當管理、運營并合理支付醫療保險基金”的責任，對提供醫療衛生服務的定點醫療機構和參保人員費用的真實性、合法性與合理性加強監管。規范化的操作規程有助于解決當前居民醫療保險在實踐中暴露出的收費水平設置不統一、報銷過程繁瑣和缺乏流動性等問題。
[參考文獻]
[1]申曙光，侯小娟.社會保障制度改革與發展研究[J].湖湘論壇，2012（4）.
[2]王慶彬，姜寶法.關于我國醫療保障制度城鄉整合的思考[J].中國衛生事業管理，2010（2）.
[3]阮芳.基本醫療保險制度整合研究[D].上海：上海交通大學碩士學位論文，2009.10.
[4]鄧大松，胡宏偉.我國醫療保障制度現存問題與改革思路―醫療保障制度改革的一個建議方案[J].西北大學學報（哲學社會科學版），2008（7）.
[5]李珍.社會保障理論[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2012.
[6]袁晶.基本醫保會科學版，2012（2）.
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：
(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。
(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。
醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障，這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。
總之，政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫療保障體系的途徑及政策建議
我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：
(一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎
政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境
醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。
(三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系
社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。
(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證
醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。
(五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系
為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。
(六)建立一套科學的醫療保障評價系統。為醫療保障制度的可持續發展創造條件
醫療保障是一項復雜的系統工程，涉及社會生活的各個領域。在制度運行一段時間后，有必要對制度的實施效果進行一番思考和評估，以便為制度的發展指明方向。因此，應該建立一個全國性的醫療保障評估體系，針對醫療保障的運行特點，確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性與可及性、個人負擔比例、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置、健康改善與醫療保障的關系等進行深度研究和評價。同時，加快醫療保障管理信息系統的建設和現代化步伐，為實施對醫療保障制度的評價奠定基礎。
【關鍵詞】思想政治工作；新醫改；價值取向；引領作用
1引言
2009年3月17日，隨著“國務院深化醫藥衛生體制改革意見”的出臺，新一輪的醫療衛生體制改革正式拉開帷幕。它不僅提出了有效減輕居民就診費用負擔，緩解看病難問題的近期目標，也設置了建立全面覆蓋城鄉醫療衛生制度的長遠目標，工作的重點從重視經濟效益轉變為重視醫療公平。如何真正解決當前新醫改進程中存在的問題，是實現這一目標的關鍵所在，在這之前我們需要做好醫院的思想政治工作，幫助醫院擺脫困境，推動其更好的發展。
2新醫改的目的取向及判定的元價值
2.1新醫改的價值取向
從概念上來說，價值取向指的是主體基于價值觀在解決矛盾時的沖突所選擇的基本價值態度、立場以及所表現出的價值傾向[1]。而新醫改的價值取向是基于政府維護最廣大人民根本利益的價值觀，在解決醫改中遇到的問題時所表現出來的價值傾向。新醫改方案一出臺，就將城鄉居民一同放在了一個統一的社會保障體系之中，這更是改革開放以來的一項重大突破，這對未來全民性質的社會保障體系的建立有著重要的引導作用。醫療衛生體制的改革應該凸顯公共醫療衛生服務的公益性質，應該通過強化政府責任和保障相關投入來完善現有的國民健康政策。鼓勵社會參與，建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，堅持以人為本的工作原則，真正把保障居民的健康當作重點來抓。探尋新醫改的價值取向對深入理解新醫改的目標以及實施手段，擺脫目前的工作困境有著非常重要的意義。
2.2新醫改中價值判斷的元價值
我們可以把元價值理解為決定事物價值取向的根本要素，實際工作中“以人為本”的原則凸顯了新醫改的公益性，工作的重點在于解決老百姓看病難、看病貴以及看不起病的問題，為民眾提供普惠式的醫療保障，擴大醫療衛生服務工作的覆蓋面積。突出醫療衛生服務的公益性不僅符合國內的基本國情，更符合世界醫療衛生事業的發展潮流。按照當前的節奏，在2020年覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度就能夠建立起來，能夠形成科學的醫療衛生機構管理體制和運行機制，規范藥品的供應，形成多元化的醫療格局，確保人人都能夠享有基本的醫療衛生服務，以此來不斷提高人民群眾的健康水平。社會公平正義是新醫改公益性的一個特質，健康不單指沒有身體上的疾病，也包括心理上的健康以及道德方面的健康[2]。傳統醫療體制模式之下，負責解決看病問題和健康問題的是兩個互不隸屬的部門，所以要想真正維護健康就應該建立起一個與之相適應的社會系統，建立起一個能夠滿足居民需求的，可持續發展的醫療系統。處理好“公平”與“效率”的關系，堅持公平與效率的統一是新醫改的重點工作，在保障“公平”的同時還應該隨著社會的發展不斷提高保障水平。
3新醫改價值取向過程中存在的問題
3.1部門分割會影響新醫改的研究成果
其實新醫改不僅是衛生部門的工作，也不僅是醫院或者醫生的工作，新醫改是一項復雜的社會工程，各地基層政府部門在其中都扮演著非常重要的角色。如何制定政策并且調整實施，需要基層政府部門根據實際工作的需求去認真研究。除此之外地方政府還存在職權不明、分工混亂的現象，這不僅不能保證新醫改工作的效率和質量，也損害了公民應該享有的合法權益。
3.2政府投入不足難以確保新醫改的公益性
新醫改的推行需要政府部門適當給予人力和物力的支持，加強監管、合理規劃，從而保障醫療衛生事業的公益性，讓人人都能夠享有這一服務。據相關資料顯示，在針對醫療體制改革的相關文章中“增加財政投入”這一建議出現的頻率較高，這也說明了當前政府對于醫院的財政支持較少，資金投入不足[3]。新醫改和以前的醫療政策相比更加側重公益性，這并不是意味著政府給予財政支持就可以立馬實現，還應該設立相應的監管部門，保證資金的合理利用。但是就當前來看，這一工作還未能落實，這也就導致投入性資金無法合理利用、資源浪費的現象頻頻發生。
3.3醫保制度的可及性影響新醫改的公益性
新醫改的目的是讓每個人都能夠享有基本醫療衛生服務，改變過去“看病難、看不起病”的現象，但是從當前來看，不管是新型農村合作醫療保險還是城鎮居民醫療保險，都無法從根源上去改善這一問題，因為看病而傾家蕩產的例子比比皆是。我國的醫保體系被多元分割成獨立又封閉的版塊，彼此間缺乏溝通和交流。在各地區人們會因為身份、職位以及地域的不同而被區別對待，影響新醫改的落實。還有參保人的身份發生轉變時，醫保關系的轉移環節復雜，只能被迫選擇重復參保或是退保。上述的這些問題都影響到了新醫改的公平性和公益性，也降低了參保群眾對新醫改的滿意度。
4如何發揮思想政治工作在新醫改價值取向中的引導作用
4.1堅持以人為本的思想政治管理原則
隨著新醫改的不斷同推進，醫院的管理體制、人員設置以及藥品的配送體制都有了相應的調整和變化，這一定程度上也加重了醫生“利益”和“公益性”價值取向的矛盾。因此我們需要堅持以人為本的思想政治觀念，改變醫務人員的錯誤思想。在進行思想政治教育時應該強調“以病患為中心”的服務理念，建立良好的醫患關系。由于醫務工作者的壓力較大，部分人會選擇轉職其他行業，這一定程度上造成了人才流失的現象。醫院應該給予這部分醫務工作者更多的關心和照顧，讓他們體會到職業榮譽感，充分調動起他們工作的積極性。
4.2建立教育為主、獎懲為輔的約束機制
在對醫務工作者進行思想政治工作培訓的時候我們應該堅持以教育引導為主，有針對性地進行思想以及工作上的指導，幫助他們樹立工作的信心，提高自己的責任意識。要鼓勵他們把學習到的知識應用到實際工作中，充分發揮自身的主觀能動性。對于那些行為端正、表現良好的醫務工作者，可以給予適當的物質或精神上的獎勵，對于那些思想不端正、有嚴重工作失誤的醫務工作者，應該給予相應的懲罰。只有這樣才能調動醫務工作者的工作積極性，引導他們不斷提高自己的綜合素養，樹立正確的職業觀。
4.3加強人才隊伍的建設
要不斷加強醫療人才的隊伍建設，形成一支能夠適應社會發展需要的、技能過硬、思想素質較高的骨干隊伍，能夠時刻學習黨的先進思想，結合時展所需不斷充實自己。這不僅能夠確保思想政治工作的時效性和持久性，還能夠讓工作人員時刻謹記自己的職責，致力于醫療衛生事業，更好地為人民服務。可以定期召開交流會議，讓優秀的醫務工作者分享自己的心得體會，樹立榜樣的力量，只有這樣才能發揮思想政治工作在新醫改價值取向中的引導作用。
5總結
新醫改的推進旨在讓普通民眾享受更好的醫療服務，徹底改變過去“看病難、治病窮”的現狀，真正實現醫療公平。但是在推進這一改革的過程中存在著不少問題亟待我們去加以解決，如何更好更快地解決這些問題成了我們眼下的主要任務。我們應該認識到思想政治工作對推進新醫改的重要意義，加強對醫務工作者的培訓和教育，政府部門也應該時刻謹記自己的職責，加大對新醫改事業的支持和幫助。
【參考文獻】
【1】安寶權.醫院思想政治工作存在的主要問題及應對方法[J].企業改革與管理,2016(18):158.
【2】陳宇霆.淺談新醫改背景下醫院思想政治工作的實踐與創新[J].辦公室業務,2016(18):41-42.
【關鍵詞】數據挖掘；臨床醫學；醫療系統；應用
一、前言
21世紀是一個高度信息化的時代，隨著計算機信息技術的飛速發展及醫院信息化平臺建設的需要，越來越多的軟件公司設計開發出各種各樣的醫療管理系統來滿足各個醫院的需求。特別是縣、市級以上綜合醫院，隨著醫院無紙化辦公系統的引入，各醫院對醫療信息管理系統的依賴程度越來越強烈，使用的信息管理系統越來越多，導致醫院管理越來越復雜。然而隨著時間的積累，各個醫院信息管理系統中存儲了大量的數據資源，其中包含文字、聲音、圖像、視頻、影像等各種醫療數據，傳統的簡單的數據的查詢已經逐漸無法滿足醫院管理者的需求。如何從大量的醫療數據中提取有利于服務臨床實踐和領導管理決策的數據顯得尤為重要，數據挖掘技術在此方面的運用也就應允而生。因此，提高對這些信息資源的利用水平，通過更加有效的分析、整合和利用這些數據，能夠更好地為患者、醫務人員、科研人員及管理人員提供全面、準確和及時的決策依據，是當今醫藥衛生行業急需解決的問題。
二、數據挖掘技術的概念
數據挖掘(DataMining)，又譯為資料探勘，它是指從大量的、不完整的、模糊的各種數據中提取隱藏的、不被人發現的、但又存在有價值信息的探索過程。它是通過分析每個數據，從大量數據中尋找其規律的技術，主要有數據準備、規律尋找和規律表示3個步驟。數據挖掘通常與計算機科學有關，并通過統計、在線分析處理、情報檢索、機器學習、專家系統（依靠過去的經驗法則）和模式識別等諸多方法來實現上述目標。它的基本思想是從各種數據中抽取有價值的信息，目的是幫助決策者尋找數據間的潛在聯系，從中發現被忽略的要素，而這些信息對預測和決策行為是非常有用的。數據挖掘的步驟會隨不同領域的應用而有所變化，每一種數據挖掘技術也會有各自的特性和使用步驟，針對不同問題和需求所制定的數據挖掘過程也會存在差異。此外，數據的完整程度、專業人員支持的程度等都會對建立數據挖掘過程有所影響。這些因素造成了數據挖掘在各不同領域中的運用、規劃，以及流程的差異性，即使同一產業，也會因為分析技術和專業知識的涉入程度不同而不同，因此對于數據挖掘過程的系統化、標準化就顯得格外重要。
三、臨床醫療數據的特點
1.數據多樣。臨床醫療數據成千上萬，包括文字、聲音、圖片、符號、影像、視頻等，所以結構類型眾多，這是它的最顯著特點。由于數據探索發現比較困難，使得開發通用的醫療數據軟件系統較為復雜。2.數據量巨大。隨著人們生活水平的不斷提高，越來越多的人把身體健康放在首位，不定期去醫院做體驗，醫院各種醫療設備就會產生成千上萬條的醫療數據信息，最終導致醫療數據量急速增長。3.數據表征不顯著。醫療數據有文字、圖形等非數值型數據，使得數據挖掘人員很難找到數據間的對應關系。不同醫生的醫技水平不同，在診療過程中診斷病人情況可能存在不確定性，導致診斷結果不完整，也就難以發掘準確信息，最終導致每天都有大量相同或相近的數據產生，造成醫療數據的大量冗余。4.數據標準不統一。在醫學界，很多藥物的命名都沒有統一的規范標準，例如一個簡單的中藥，也有很多別名，例如荷花，別名蓮花、六月花神、水芝、水蕓、藕花、水芙蓉、君子花、天仙花等。5.數據安全重要性。病人在醫院治療完成后會留下各種醫療數據，很多數據都是病人的隱私，醫院管理者在進行數據分析與資源共享時，要保證數據資料的安全性，以防泄露病人隱私。
四、數據挖掘技術在臨床醫學領域中的應用
1.在醫療診斷中的應用隨著我國醫院信息化平臺建設的升級，各個大型醫院都在進行信息化平臺投資建設，逐步采用了適合自己醫院的電子病歷系統，并實現醫院內部信息共享，當不同科室的醫生在進行數據分析時，可以將不同病人的各種檢驗檢查結果與各種病癥情況對應，建立一個詳細的醫療診斷數據倉庫，醫生可以根據這個數據倉庫進行快速、準確診斷，從而有效提高醫生的診斷效率。同時，還能準確記錄不同病種不同年齡段病人數，方便醫院管理者以后進行數據統計分析、研究。2.在醫療保險中的應用隨著國家對醫療保險政策的不斷改革，我國住院病人中使用醫療保險進行報銷費用的比例逐年升高，由于各種原因，醫療保障制度是城鄉分離的，如何幫助醫院管理者快速而準確地掌握醫保病人費用及自費比例，是各醫院管理的一項重要工作。利用數據挖掘技術創建醫院信息系統與各類醫療保險的數據接口，建立藥品、材料、診療項目等的對照表，制作醫囑、費用傳輸模塊，實現各個醫院醫療數據上傳與下載，便于醫療保險部門和醫院管理者對醫保病人進行實時審核、監督管理，合理控制其醫療費用。3.在醫院管理中的應用通過對醫院各種醫療數據進行采集、整理、分析與挖掘，醫院可形成一份數據完整的分析報告，能為醫院管理者們提供高質量的醫療數據結果，對決策醫院管理、控制醫療成本、掌握醫療費用、分析經濟效益、提高醫療服務質量等起到重要作用。例如，通過對病人看病等候時間、就診情況進行分析，可以優化門診就醫流程，對醫護人員配置進行相應調整，從而提高醫院工作效率，更好地為病人服務。4.在醫療科研中的應用醫療科學研究也是醫院的重要工作之一，比如通過對歷史病例資料的整理與分析，研究者可形成一份高質量的醫療科研論文；通過對基因工程學的學習與研究，研究者能用科學的方法有效預測未來，從而獲得新品種、生產出新產品。
五、未來展望
醫學，是通過科學或技術的手段處理人體的各種疾病或病變的學科，是一門特殊專業，它具有一定的特殊性和復雜性，各個醫院在建設醫院信息化平臺時應該選擇適合自己的臨床醫療數據分析與挖掘工具，充分利用好數據挖掘這一關鍵技術，對臨床醫療數據進行正確采集、分析與挖掘，盡可能大的發揮它在醫學信息獲取中的最大價值，從而更好地為醫學事業服務，為醫院工作服務，最終讓更多的患者受益終身！
參考文獻
[1]郭曉明,周明江.大數據分析在醫療行業的應用初探[J].中國數字醫學,2015(8).
[2]劉申菊,田丹.淺談數據挖掘的應用[J].價值工程,2010(36):95.
[3]廖亮.數據挖掘技術在醫療信息管理中的應用[J].中國信息科技,2016(6).
[4]陳琳.數據挖掘技術在醫療系統中的應用研究[J].機電技術,2016(6).
[5]洪松林,莊映輝,李堃.數據挖掘技術與工程實踐[M].北京:機械工業出版社,2014.
關鍵詞：農村社會保障；財政支持；模式
中圖分類號：F810 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）07-0026-04
社會保障具有公共產品特性，由市場供給會造成資源配置的扭曲和社會福利的減少，因而許多國家財政都參與社會保障供給，且無城鄉差別和工農差別，使農民能夠獲得公平保障。目前，城鄉統籌也是中國社會保障發展的重要思路，這意味著國家對農村社會保障的支持力度也會明顯加大。本文通過對國外農村社會保障財政支持模式進行考察，以及對歐盟、日本和韓國農村社會保障的財政支持作典型分析，期望總結出可供中國農村社會保障財政支持借鑒的一些啟示。
一、國外農村社會保障財政支持模式及其特點
許多國家的農村社會保障制度建立較早，發展較快，且絕大多數實行的是城鄉一體或略有差別的保障制度。但是，基于不同的經濟和社會環境，財政對農村社會保障發展的貢獻各不相同。根據財政在籌資中的地位與作用，大致有四種模式。
（一）政府包辦型模式
政府包辦型模式的特點是農村社會保障的資金供給責任完全由政府承擔，國家保障全體勞動者不需要繳納保險費即可享受低工資高福利政策，享受公費醫療、低房租和失業保險等各種保險待遇。且社會保障制度建設由國家統一制定法律、統一領導、統一收支標準、統一管理。
這一制度模式是以列寧國家保險學說為主要依據的。該學說認為，在實行計劃經濟的同時，應將“老有所養是公民應享受的權利”為主要內容的各項社會保險制度列入憲法，以生產資料公有制為保證，由國家和單位負責社會保障的全部費用，個人不需繳費。與這種模式相適應，國家成為社會保障的供給主體，制度建設從上至下統一由政府社會保險部門直接管理和操作。
此種模式以前蘇聯為典型代表。二戰后實行計劃經濟的社會主義國家都采取這種供給模式，一定程度上可以將其看做是計劃經濟體制的產物。這種模式明確傳達了人人平等的社會公平思想，即社會保險不僅僅是對少數弱者的救濟，還給予全體普通勞動者尊嚴。但在運行中，該模式的缺陷也日益明顯，由于沒有采用任何經濟運作的管理思路，保障待遇既不與繳費多少相聯，也不與勞動貢獻掛鉤，因此社會保障不能起到相應的社會激勵作用，被動地成為國家與企業的巨大負擔。
（二）政府主導型模式
政府主導型模式是財政在農村社會保障的籌資來源中占絕對主導地位，公民個人無需繳納保險費用，部分國家甚至將雇主繳納保險的責任也予以免除。這種模式的特點是：（1）高稅收充當著福利國家的財政基礎，國家通過確立累進稅制對國民收入進行再分配，從而維持高水平的福利支出。（2）普遍覆蓋和全民共享是農村社會保障的基本原則，各種保障制度不僅限于受保人自己，還及于其家屬，并對維持合理生活水平有困難和經濟不安定的所有事件以最適當的方式給予保障。（3）政府是保障的責任主體，不僅承擔著直接的財政責任，還承擔著實施、管理和監督社會保障的責任，個人無需繳納社會保障費用。
此種模式實際是對福利國家農村社會保障財政支持責任的概括，以英國和瑞典為典型。英國福利國家成為社會保障制度的世界形象，涵蓋了全民醫療、社會保障和社會服務等，為公民提供了一套“從搖籃到墳墓”的社會保障體系，確立了以國家為直接責任主體的福利普遍性和保障全面性原則。除了英國，瑞典也有“福利國家櫥窗”之譽，其保障范圍不但涵蓋傷殘、生育、疾病、失業、養老、兒童、遺屬、單親家庭、住房、教育、培訓津貼，還提供除現金津貼外的醫療、護理等服務。這種全民性保險金和廣泛而優厚的補貼制度，使瑞典的所有公民都有權獲得基本生活保障。
但是，福利國家型模式建立在生產力高度發達的經濟基礎之上，由于政府承擔了過多的財政責任，在全球經濟危機的影響下，很多國家已經出現進退兩難的境地。而且，福利陷阱導致社會保障制度成為一種消極的收入補償制度，而沒有起到鼓勵公民通過工作和儲蓄來實現自立的積極作用。
（三）政府兜底型模式
政府兜底型模式是強調政府、社會、企業和個人對農村社會保障共同負有出資責任。當農村社會保險體系面臨風險甚至入不敷出時，政府應以“最后出資人”的角色，承擔維護制度穩定、健康和可持續發展的責任。
此種模式的主要特點是：（1）以勞動者的社會保險為核心建立社會保障制度，農民是該體系中平等的一員，對制度的享有以繳納相應的保險費為前提，并且保障待遇水平與繳納保險費的多少和個人收入情況相聯系，不參加社會保險或未繳納社會保險費則不能享受社會保險待遇。（2）政府、社會、雇主與個人責任共擔，社會保險費由國家、雇主和勞動者三方來承擔，并以勞動者和雇主方的社會保險費為主，國家財政給予適當支持。（3）社會保險基金在受保成員間調劑使用，體現互助共濟、共擔風險的原則。
該種財政支持模式以法國為典型代表。法國的農村社會保險是由第二次世界大戰前的行業保險聚攏而成，各行業保險可根據各自的原則和情況決定社會保險的保費和給付。在行業保險入不敷出時，法國政府通過統一的稅收加以補貼，扮演了一個被動的“最后付款人”的角色。
（四）政府管理型模式
政府管理型模式是指農村社會保障的資金來源以農民繳費和基金運營為主導，國家不承擔財政補助和支持責任，但對其具有監督和管理責任，以保證制度的正常運轉。
此種模式的主要特點是：（1）大部分農民作為自營者，不存在雇主和雇員的關系，因此農村社會保障資金來源于農民。他們需要按照工資收入的一定比例繳納社會保障費用，以此作為未來享有保障的依據。（2）國家對農村社會保障不負有直接投資的責任，僅給予適當的政策性優惠。（3）國家扮演的是“監管人”的角色，通過完善立法，健全制度，保障農村社會保障的發展。
該種支持模式以新加坡的中央公積金制為代表。新加坡在1955年創設了公積金制度，將包括農民在內的全體國民納入該體系。同年，成立了中央公積金局，負責整個公積金的管理運行。中央公積金制度的建立，開始只是一個簡單的養老儲蓄制度，隨著社會經濟的發展和人民生活水平的提高，逐步演變成為一個綜合性的，包括養老、住房、醫療的制度。
二、典型國家農村社會保障財政支持的實踐
（一）德國農村社會保障的財政支持
德國實行農村社會保障政策在世界各國中歷史最為悠久，內容也最為全面。1886年5月，《關于農業企業中被雇傭人員工傷事故保險辦法》的公布和生效，奠定了德國建立農業事故保險計劃的基礎，也是農村社會保障體系的開端。如今德國已建成了包括農業事故保險、農村醫療保險、農村養老保險等一整套獨立的農村社會保障體系，為農業工作者提供了一個周密的安全網。農業事故保險對象為在農業企業工作的所有人員，保險范圍涵蓋整個大農業體系，政府補貼構成該項保障資金的重要來源，大約占總保障資金的30%左右。農村法定醫療保險的參保人員為農林、園藝業的業主、農場主以及配偶、退休農場主成員、自雇成員、家庭協助成員、學生和失業者等，資金來源主要是農場主及其在農場工作的成員所繳納的保險稅和政府補貼。農村養老保險是在1951年農民養老保險法頒布后建立起來的。其保障對象包括：農業企業主、農民的配偶等，公共養老金是強制性的，雇主、雇員、政府三方共同承擔。雇主繳納保險金的1/3或2/3，雇員繳納其余的2/3或1/3。
德國農村社會保障的特征表現如下：（1）內容設計豐富，很好地保障了農民在生命波折期的基本生活需要。（2）覆蓋面廣，幾乎覆蓋了所有農業人口。（3）標準高，在繳納同等數額保險費的前提下，每一個保障項目提供的保障原則上與一般工人的待遇相同。（4）將農民享受社會保障的權利法制化。
值得一提的是，在德國的農村社會保障體系中，政府作用雖然有限，只是一個立法者、監管者及適度的援助者，但是對農民卻相當慷慨，豐厚的社會援助資金使農民在比城市雇員少繳納保險費的前提下可以享受和他們同樣待遇水平的保障。
（二）日本農村社會保障的財政支持
日本農村社會保障制度是在第二次世界大戰以后建立起來的，1959年頒布的《國民健康保險法》和《國民年金法》，將農民享受社會保障的權利法制化。從20世紀70年代開始至90年代，隨著經濟社會發展形勢的變化，農村社會保障不斷得到補充、改革和完善，到20世紀末，已建立起包括公共醫療、養老、護理等各類保險金和公共福利及老人保健等在內的比較完善的、多層次的農村社會保障體系，且完全覆蓋農村地區。農民除了參加公共性的國民年金外，還可以選擇準公共性的農民養老年金、國民養老基金和繳費確定型養老金，并可以普遍地享受國家的優惠待遇。
在醫療保險領域，農民的醫療保險資金主要來自政府補助，并由個人交納少部分保險費。補貼資金的來源是，中央政府占1/2，縣政府及縣以下的鎮、村政府各占1/4。農民養老保險制度建于20世紀50年代中期，分為三個層次：一是將全體國民共同納入保障范圍的國民基礎年金制度，具有強制性；二是針對年滿60歲的國民養老金的第1號保險人，且每年從事農業生產經營活動60天以上者的農民年金基金制度；三是緩解參加基礎年金的第1號投保者與其他投保者的差距的國民年金基金制度。
2000年4月，日本政府又推出一項新的社會保障制度——護理保險。這種制度主要是為應對人口老齡化、少子化，防范國民年老之后的生活護理風險和未來社會保障制度財務風險的一種保障形式。資金來源中，中央政府負擔25%，都道府縣和市町村各自負擔12.5%，其余50%來自護理保險費。
由此可見，全民保險是日本社會保障制度的主要特征，農民與城市居民一樣，普遍地享受國家社會保障制度帶來的利益。而且日本堅持社會保障城鄉統籌發展，社會保障水平在城鄉間的差距不斷縮小，一定程度上實現了社會保障的城鄉平等化。
（三）韓國農村社會保障的財政支持
韓國農村社會保障制度建立的相對較晚。從20世紀80年代開始，韓國政府適應經濟全球化、政治民主化的需要，才逐漸將社會保障制度擴大到農村。在醫療保險領域，韓國現行的是城鄉統一的國民健康保險，資金來源主要有三種渠道：一是農民繳納的保險費，根據農民收入和財產狀況分為不同等級收取；二是靠國庫支援，支援的比例為總費用的40%；三是對煙草實行10%的稅額，主要用于65歲以上老人的醫保補助。為減少農民的保險費負擔，韓國政府每年都對醫保進行國庫支援，以維護醫保的財政收支平衡。
韓國的農村養老保險實行的是國民年金制度，包括兩部分：一是以公務員、軍人、私立學校教職員為對象的職業年金；二是以一般國民為對象的國民年金。韓國從20世紀60年代起先后制定了《公務員年金法》（1960年）、《軍人年金法》（1963年）、《私立學校教員年金法》（1973年）、《國民福利年金法》（1973年）。1986年《國民福利年金法》更名為《國民年金法》，于1988年開始實施，1995年將地區加入者擴大到農村地區，對象為農村地區和城市地區的農漁民（含城市、農民工）、城市自營人員。國民年金的保險費原則上由加入者負擔。國庫補貼一部分，主要來源于農業特產稅。對農民加入者，國庫為每人每月援助2200韓元，相當于最低保險費的1/3。
三、國外農村社會保障財政支持對中國的啟示
（一）財政支持農村社會保障要符合本國國情
通過對國外及典型國家農村社會保障財政支持的考察可以看出，無論采取何種支持模式，基本上能夠體現本國特色，而且只有符合本國國情，制度才能獲得可持續發展。例如，以蘇聯為代表的政府包辦型模式首先是計劃經濟體制的必然產物，而后又由于其追求絕對公平而成為國家的負擔；以英國和瑞典為代表的政府主導型模式是建立在生產力高度發達的經濟基礎之上的，在兩國經濟發展迅速的時期制度能夠獲得快速發展，而在經濟低迷期，又不可避免地進入“進退兩難”的境地。
同樣，中國的農村社會保障制度發展與其他國家也存在著國情差異：（1）制度建設條件不同。一是社會經濟基礎不同。世界上大多數建立了完善社會保障體系的國家，其社會保障制度的建設都與工業化進程緊密相關，國家能夠為制度的縱深發展提供必要的經濟條件。而中國農村社會保障需要在工業化與城市化還未完成的情況下建立，社會經濟基礎相對薄弱。二是制度建設路徑不同。國外農村社會保障的建立基本上都循著立法先行的路徑，使社會保障項目的設立以及運行都有法可依。中國社會保障制度的建立則循著政策先行以及試點先行的路徑，城鎮社會保障以及農村社會保障的建立多以政府政策文件、部門規章等形式為依據，制度缺乏必要的保障。（2）思想認識不同。世界上許多國家走的是城鄉一體化的發展道路，國家無市民與農民的差別，在社會保障制度上也就鮮有城市與農村的差別，因此大多遵循了社會保障整體推進的制度發展路徑。在中國，城鄉分割的二元體制存在多年，客觀上造成制度供給者與制度需求者對社會保障認識的差異化。對于多數農民而言，他們習慣上更依賴于土地保障及家庭保障等非正式制度安排，對農村社會保障制度尤其是具有保險性質的保障項目的接受尚存在一定困難，需要制度建設循序漸進的施行。
上述兩個制度建設環境的不同，客觀要求中國農村社會保障的財政支持應具備中國特色，對國外相關制度建設經驗應有選擇地借鑒。
（二）財政支持應體現社會保障應有的社會性和福利性
作為準公共產品，社會性和福利性既是社會保障體系的特征，也是社會保障體系得以發展的基礎。社會性體現了人與人之間互助，共同抵御自然和社會風險的社會互濟性，福利性則能夠改善社會成員的生活狀況，提高社會成員的生活質量。國外農村社會保障體系建設基本都體現了這兩個特征，如西方工業化國家已經普遍實現了“國民皆保險”，農民在養老和醫療等各方面基本享有與其他人員同樣的待遇，充分體現了社會保障的社會性和福利性；日本的基礎養老金由國庫負擔1/3，其余2/3來自保險者繳納的保險費，國民健康保險則由國庫補助保險費的50%，并確立了社會化的責任分擔機制。
在中國工業化進程中，農村社會保障建設與發展很長時間以來屬于被遺忘的角落。農民雖然為工業化、城市化做出了很大的貢獻，但是卻沒有享受到應有的待遇，因此不管是新型農村社會養老保險的建立，還是新型農村合作醫療的深化改革，都是政府對農民隱性負債的補償。但是由于城鄉社會保障差距太大，現有的補貼與支持政策還難以實現城鄉統一，不能完全體現社會性和福利性，這正是未來政府增加對農村社會保障支持力度的有效證據。
（三）財政為主的多元化籌資是制度發展的重要保障
國際勞工組織第102號公約確定的社會保障資金籌集原則是：第一，受保職工擔負的費用，不應超過全部所需費用的一半。第二，要避免低收入者負擔過重。第三，要考慮本國的經濟狀況。根據這些原則，各國社會福利和社會援助項目基本上由國家財政負擔。實行普遍保障的英國、澳大利亞、新西蘭等國資金全部來源于財政補貼。歐洲大陸國家農村養老保險資金絕大部分也源于財政補貼，如德國和奧地利為70%，芬蘭為75%，希臘和波蘭為90%。財政的強有力支持，充分體現了國民收入再分配功能。
國外社會保障資金的來源渠道總體是多元的。除了國家補貼外，還有個人和企業繳納的保險費，通過彩票發行以及社會捐助等方式籌集的資金，其中有幾種典型的資金來源方式是值得中國思考和借鑒的。一是開征相關稅種。除絕大部分國家開征的社會保障稅外，巴西對農產品的購買方征收2.2%的農業產品稅作為農村社會保障的資金來源，通過對農業征收農業產品稅以補貼農村社會保障。二是進行行業轉移補貼。例如，法國農民及其家屬的社會保險，目前農產品附加稅能占到經費總額的22%，其他公共社會保險部門的轉移支付占30%；農業社會互助金有28%的部分來源于人口補償。
此外，還存在其他各國所特有的籌資形式。例如，波蘭政府為消化轉制成本，還通過調整政府支出和出售國有資產來解決，把民航公司等52家最大的國有企業私有化，以將所得用于支持養老保險制度改革。巴西用發行國債來為國家社會保障協會籌資，實際上主要就是為農村年金計劃籌資。
（四）財政對農村社會保障的支持水平要適度
適度的社會保障有助于社會的穩定和人民生活改善。西方社會保障制度自建立以來，伴隨著經濟的長期、全面發展而發展迅速，許多國家因提供全面社會保障而成為福利國家。但進入20世紀70年代中期以后，由于經濟“滯脹”、失業率居高不下與通貨膨脹的長期困擾，以及日益嚴重的人口老齡化挑戰，擴張性的福利政策導致許多國家財政預算嚴重失衡，入不敷出，出現巨額財政赤字，使社會保障制度開始陷入難以為繼的困境之中。沉重的社會福利負擔造成的壓力，觸發了西方國家的社會危機和社會沖突不斷加劇，降低了經濟效率，抑制了經濟持續、穩定的增長。
中國現在正處于并將長期處于社會主義初級階段，人口多，生產力水平低，工業化、現代化和城市化的任務遠未完成，農村人口仍占總人口的絕大部分。因此，中國的社會保障水平必須適應這一狀況，絕不能盲目追求福利國家的社會保障發展模式。從長期目標來看，中國新型農村社會保障的建設要按照“低起點、漸進式”原則來進行，建立覆蓋全社會所有居民的社會保障系統只能逐步擴大，不能急于求成；在確定社會保障水平時要從中國的實際情況出發，做到“低水平、廣覆蓋”，以保證農民最基本的生活需要。作為新型農村社會保障重要資金來源的公共財政政策也必須與市場經濟、與中國國情相適應。
（五）財政對農村社會保障的支持應體現項目的差異性
從世界各國的社會保障實踐來看，除政府包辦型的福利國家外，政府對社會保障的介入程度和范圍均視不同的社會保障項目而定。總體來看，在社會救助領域，由于它是對貧困人口與不幸者組成的社會脆弱群體無償提供物質援助的一項社會保障制度，政府基本是全面介入以保障公民基本的生存權利；在社會福利領域，其重點在于改善和提高成員的生活質量，受部分國家福利危機困擾的警示，各國政府在提供該項各項保障制度時已經開始注重考察自身財政承受能力。政府在社會保險中的介入程度和范圍有很大差別，歐、美、日等國家的共同點是政府財政是社會保險的后盾，社會保險若出現入不敷出的情況，最終仍由政府負責。
中國農村社會保障制度建設起步晚，起點低，無論是農村社會救助和福利制度，還是農村社會保險制度都需要國家大力推進。但是在制度建設過程中，政府也應分清輕重緩急，根據農民的需求特點和財政收入情況，分類實施。顯然，帶有純公共產品特征的農村低保制度、救災救濟制度和五保供養制度等農村社會救助制度的財政支持資金是首先要保證足額到位的，對于新農保和新農合為主要組成部分的農村社會保險則需要分步推進。
參考文獻：
[1] 侯圣偉.韓國的農村醫療保險制度[J].國際資料信息，2007，（2）：18-22
[2] 謝作前.德國農業社會保險體系[EB/OL].中國經濟網， http：///insurance/scroll-news/200701/23/t20070123_10181533.shtml，
2007-01-30.
[3] 畢紅霞，薛興利.地區經濟差異條件下的農村社會養老保障制度選擇[J].經濟問題探索，2009，（9）：123-127.
[4] 汪敏.農村社會保障中的政府責任[D].長沙：湖南大學博士論文，2007：4.
Practice and Revelation of Foreign Financial Support of the Rural Social Security
BI Hong-xia
（College of Economics and Management，Shandong Agricultural University，Taian 271018，China）