時間：2023-08-14 17:08:53
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中圖分類號：TU74文獻標識碼： A
1．屋面隔氣層施工
屋面隔氣層是為阻隔室內濕空氣穿透屋面板滲透到保溫層內，避免防水卷材起鼓而設的，為此隔氣層材料應具有良好的氣密性。然而在施工中往往不注意隔氣層的施工質量，常常出現黏結不牢、漏涂或施工操作時防護不當，造成保溫層含水過高，引起滲漏等質量通病。
1)將基層清理干凈，保證清潔干燥。薄而均勻地涂刷一層改性氯丁乙烯防水涂料，不得有空白、麻點、氣泡等現象。
2)待防水涂料干燥12h后，涂刮熱瑪蹄脂隔氣層。瑪蹄脂涂刷要均勻，厚度一致，無漏刮現象。
3)屋面與墻面連接處，隔氣層沿墻面向上連續鋪設高出保溫層上表面≥150mm。
4)為確保隔氣層具有良好的氣密性，建議隔氣層施工完畢后做閉水試驗。
2．保溫層施工
許多嚴寒地區，設計采用苯板與水泥珍珠巖共用的保溫方法。由于在施工中拌制水泥珍珠巖用水較大，且未等拌制水或分格縫做嵌縫處理，雨水進入保溫層蒸發完畢即做找平層，影響水氣的釋放。受室內外溫度的變化保溫層中的游離水有時變成冷凝水，陰雨天從隔氣層薄弱處滲入室內，晴天轉變為水蒸氣沖頂防水卷材層，造成卷材起鼓，破壞防水層的質量。
1)保溫層宜采用增水性較好的板狀、塊狀制品，若采用水泥珍珠巖時，用水控制應按水泥珍珠巖用手握成團落地即散為宜。先分倉干鋪珍珠巖，將其表層灑水拍實，隨即做找平層。
2)按排氣屋面施工應在女兒墻四周300～500mm范圍內，中間≤4m設排氣道，排氣道寬100mm、高同保溫層厚度，排氣道內用粗顆粒的保溫材料(如陶粒)嵌填，排氣道應縱橫貫通，與找平層分格縫的分布位置相對應，并與大氣連通的排氣管相通。
3．找平層施工
由于很多地區采用珍珠巖材料作保溫層兼找平層，因此找平層多設計為細石混凝土，厚度為30mm。施工中應嚴格控制水灰比，適當掌握稠度、平整度，防止出現找平層起砂、空鼓、開裂產生屋面防水卷材起鼓、顯痕等質量通病。
1)建議保溫層找平層分段施工，待測定其保溫層含水率小于12 %時，隨即鋪做找平層。
2)混凝土采用機械攪拌，先將松散的保溫層表面拍實，按貼餅 、沖筋厚度攤鋪混凝土，刮桿刮平鐵滾滾壓密實，木抹子搓壓、鐵抹子收光，壓光道數≥3遍，使其表面平整、潔凈、光亮。
3)找平層施工完畢后，及時用塑料薄膜覆蓋養護，養護時間≥7d。
4)找平層設置分隔縫，且與保溫層排氣道位置相同。縫邊順直齊平，縫內用瀝青砂或密封膏封縫，并及時做好卷材附加層，防止雨水進入保溫層和找坡層內。
4．防水層施工
由于施工操作方法不當在防水卷材施工中易出現黏結不牢、烘烤過度、皺折、空鼓及封邊不嚴等造成屋面滲漏的質量通病。
1)清理基層表面，涂刷冷底子油，并涂刷均勻，保證冷底子油或防水涂料有效地滲透到找平層內部，提高防水卷材的黏結力。
2)防水卷材鋪設采用熱熔法施工，用噴槍烘烤卷材底面與基層夾角部位，均勻加熱。當底面涂蓋層熔化到發黑亮光澤時,向前滾動卷材，用壓輥由卷材中央向兩端壓實，使其排出空氣，粘貼牢固。同時要求用刮刀刮平封實邊緣溢出的熱熔膠。
5．細部構造施工
屋面細部做法是否規范將直接影響屋面的整體防水效果，必須引起足夠的重視：防水卷材泛水高度不夠、女兒墻根部和排氣管、抽氣管的根部產生空鼓收頭處理不好等造成屋面滲漏的質量通病。
1)女兒墻施工前，應根據落水口埋設的標高，對保溫層、找平層、水落口設防時增加的附加層和柔性密封層的厚度以及排水坡度等進行計算，確定女兒墻頂標高及防水卷材上翻高度在>250mm處留槽的位置。
2)為防止屋面陰、陽角處防水卷材皺折斷裂，在找平層的垂直面和水平交接處必須做成半徑為100～150mm的圓弧線。女兒墻角、泛水邊、反梁底等陰角部位和出屋面的管道周邊用 C20細石混凝土做成圓臺，上留20mm×20mm的凹槽，嵌填密封材料。
【關鍵詞】 基層醫院；重度妊高癥；終止妊娠時機；分娩方式
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.10.203
妊高癥作為妊娠期婦女常見的疾病， 也是其特有的疾病， 臨床上的主要病癥表現為高血壓、心腎功能衰竭、水腫、蛋白尿、抽搐等癥狀， 從而對母嬰的生命安全造成嚴重影響， 妊高癥患者中， 特別是重度妊高癥患者， 臨床上可發生多種并發癥， 例如腎功能障礙、胎兒宮內遲緩、胎盤早剝、胎兒窘迫等[1]。 加強重度妊高癥防治、合理選擇終止妊娠時機及方式是對抗妊高癥、確保母嬰健康安全的重要途徑， 因此， 本文回顧性分析了本院2013年1月～2014年12月60例重度妊高癥患者的資料， 具體報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2013年1月～2014年12月治療的60例妊高癥患者， 其中48例患有先天性子癇， 12例患有子癇， 年齡24～38歲， 平均年齡（24.0±4.7）歲， 孕齡：5例27～31周， 4例32～34周， 43例35～39周， 8例39～41周， 平均孕周（35.0±5.3）周， 所有納入患者均符合《婦產科學》第7版診斷標準， 具體情況如下：輕度妊高癥， 出現血壓輕度增高， 可伴有輕度蛋白尿和（或）水腫；中度妊高癥， 血壓≥150/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），
1. 2 方法 患者入院后， 對患者的體征進行詳細的檢測并記錄， 主要包括患者的心肺功能、生化全套、尿量、凝血功能、血壓以及體重等。若需進行手術結束分娩的， 在術前， 還需對胎兒發育情況、胎心胎動次數進行監測， 密切關注胎盤的變化情況。對所有確診需住院進行治療的患者， 主要使患者處在安靜舒適的環境中休息， 使患者身體保持解痙、鎮靜的狀態， 降低患者的血壓以及緩解心理壓力。對于營養不良、孕周小的孕婦予以白蛋白、脂肪乳補充治療。孕周
1. 3 判定標準 終止妊娠過程出現死產、死胎及新生兒死亡視為圍生兒死亡；胎盤早剝、子癇、 腎功能衰竭、妊高癥性心臟病、顱內出血、產后出血、胎盤早剝等均為并發癥產生。
1. 4 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
妊娠時間越長， 新生兒體重越高（P
3 討論
孕產期是婦女的特殊生理時期， 妊娠高血壓引起機體狀態發生變化， 從而對孕產婦的心理與行為造成影響， 進一步導致患者出現擔憂、緊張、急躁等情緒。有根據研究顯示， 血管內皮細胞受損是造成妊娠高血壓的發生主要病因， 其使血管對血管舒縮因子的反應性改變， 特別是增高了血管緊張素Ⅱ的敏感性， 減弱了一氧化碳反應性， 從而引起患者的機體發生變化， 導致患者全身小動脈痙攣， 產生功能障礙， 機體多種器官缺血缺氧， 凝血功能減弱， 促使患者血壓升高， 出現蛋白尿等并發癥， 對于妊高癥患者來說， 選擇適宜的時間終止妊娠極為重要， 最佳時機應保證母嬰的生命安全， 把新生兒新生兒窒息率和母嬰死亡降到最低[2， 3]。
本研究發現妊娠時間越長， 新生兒體重越高， 且妊娠時間越短， 分娩過程新生兒窒息以及圍生兒死亡的發生率越高（P
綜上所述， 剖宮產避免孕產婦在產時及產后顱內出血、子癇等并發癥的發生， 基層醫院重度妊高癥終止妊娠時機及分娩方式的選擇， 孕后36周是重度妊高癥終止妊娠最佳時機， 分娩方式以剖宮產為最佳。
參考文獻
[1] 鐘秋蘭. 基層醫院重度妊高征終止妊娠時機與分娩方式的選擇. 醫學信息， 2013， 26（6）：180-181.
[2] 崔改蓮. 80 例妊娠高血壓分娩結局臨床分析.吉林醫學， 2013， 34（14）：2683.
【關鍵詞】 疾病預防控制；檢驗；膠體金免疫結合試驗
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.19.204
膠體金免疫結合試驗將酶免疫結合試驗作為基礎， 是一種固相標記免疫測定技術， 優勢明顯， 如有單份測定、得出結果時間短、操作簡便等多種優點， 并將商品試劑排除， 在測定中不需任何儀器設備輔助， 幾分鐘后就可得出結果， 是目前臨床廣泛應用的一種檢測技術[1]。本院為分析在疾病預防控制領域檢驗中膠體金免疫結合試驗的應用價值， 將該技術應用于不同細菌性、病毒性疾病檢驗中。現報告如下。
1 膠體金免疫結合試驗原理
膠體金免疫結合試驗技術的檢測原理分析：以微孔濾膜為檢測載體， 對已知抗原或抗體進行包被， 隨后把待檢標本依次加入， 在濾膜的毛細管作用下， 使標本中的抗原或抗體與膜上包被的抗原與抗體充分結合， 最后經膠體金結合物達到本次檢測目的。按照不同的檢驗裝置可將其分為GIFA（金免疫滲濾試驗）與GICA（金免疫層析試驗）。
2 在疾病預防控制領域檢驗中膠體金免疫結合試驗的應用價值
2. 1 鼠疫耶爾森菌 在鼠疫耶爾森菌檢測中使用快速金免疫滲濾法進行檢測， 具有特異性好的優點；且在檢測中不和小腸結腸耶氏菌起明顯的交叉反應， 最低檢出限為2.4×105 cfu/ml。其中在鼠疫耶爾森菌檢測中， 免疫層析法檢測的靈敏度為1×105 cfu/ml， 使用F1抗體金探針檢測F1抗原的最低檢出限為10 μg/ml。
2. 2 沙門菌 抗沙門菌處于封閉環境下， 采用抗原吸收法處理可使之其避免與其他腸道桿菌發生反應， 探針使用標記膠體金溶膠制備而成， 然后使用選擇多膜復合法將膠體金溶膠制作成免疫層析條， 其中其靈敏度為12.1×106 cfu/ml。因為沙門菌與其他桿菌之間無反應發生， 所以檢測108～1011 cfu/ml菌懸液未出現鉤狀效應。通過對沙門菌09抗氧采用快速免疫金滲濾法檢測， 沙門菌09抗原單克隆抗體3-47-0及膠體金標記親和純化的羊抗鼠IgG， 腸炎沙門菌標準菌株靈敏度為6×104 cfu/ml點。可以使用快速免疫金滲濾法檢測疾病中存在的09抗原的沙門菌， 同時在檢測時， 其與其他陽性菌、腸道桿菌等不發生反應。
2. 3 金黃色葡萄球菌 在金黃色葡萄球菌檢測中， 快速金免疫滲濾法檢測最低檢測下限為（3.3～6.1）×106 cfu/ml。本次研究中主要是對12株大腸埃希菌與18株不產生毒素的金黃色葡萄桿菌進行檢測。根據檢測結果可知， 各有1株產生了明顯的交叉反應， 其他均未出現交叉反應。
3 在病毒性疾病檢驗中膠體金免疫結合試驗的應用價值
3. 1 在艾滋病抗體中的應用價值 在本次研究中， 主要對18家注冊艾滋病抗體快速檢測試劑實施了系統評價。在對300份強陽性標本進行檢測， 根據檢測結果可知， 試劑檢測靈敏度均為100%；在本次健康獻血員血液標本中（共450份）， 除去未參與本次檢測的3家試劑外， 其他15家特異度為96.9%～100%。259份血液標本屬于高危人群， 均使用18家試劑進行常規檢測， 檢測靈敏度為73.6%～94.9%；1家特異性為58.7%， 其余均超過95.3%。
3. 2 在流行性出血熱抗體檢驗中 對160份流行性出血熱患者使用膠體金免疫結合試驗進行檢驗，a 患者血清結果均呈陽性， 檢測靈敏度為97.9%。對黑線姬鼠、家貓血清及兔免疫血清標本（共10份）進行檢測， 結果顯示均為陰性。對健康人群血清標本（共80份）進行檢測， 其檢測結果也均為陰性；對220份鉤體病、乙腦、乙肝及其他出血性疾病樣本使用該技術進行檢測， 其結果同樣均為陰性；對腎綜合征出血熱（HFRS）患者血清標本（共120份）中抗旱坦病毒IgM抗體經膠體金免疫滲濾法實施檢測， 其中3 d內的32份病程中， 28份結果顯示為陽性， 剩余超過4 d的88份病程中， 結果顯示為陽性。
3. 3 柯薩奇病毒檢測 由于科薩奇病毒對多種疾病的發生與發展均有重要作用， 因此在檢測薩奇病毒中使用柯薩奇病毒IgM抗體膠體金免疫層析診斷試紙條實施檢測， 在本次檢測的血清標本中（共72份）， 將RT-PCR標準作為評價依據， 膠體金免疫結合試驗最終靈敏度為96.2%， 特異度為66.8%。
4 在病寄生蟲病檢驗中膠體金免疫結合試驗的價值
血吸蟲抗體使用快速免疫金滲濾法進行檢測， 其總靈敏度為96.8%， 另外， 急性患者血吸蟲靈敏度為99.9%， 慢性患者靈敏度為97.8%， 晚期患者靈敏度為92.8%。對40例華支睪血吸蟲病患者及198例健康人進行檢測， 結果顯示均為陰性。快速免疫金滲濾法的靈敏度、特異度及診斷效率和膠體金SEA-dipstick檢測方法一致。
5 膠體金免疫結合試驗在其他微生物疾病檢驗中的應用
梅毒使用膠體金免疫結合試驗進行檢測， 我國膠體金免疫結合試劑盒的檢測靈敏度均高于日本富士公司的TPPA試劑與美國梅毒螺旋體特異性抗體膠體金法， 其靈敏度為72.5%。對70份孕婦血清、160份紅斑狼瘡患者血清及50份正常體檢者血清采用膠體金免疫結合試驗進行檢測， 其結果顯示均為陰性。
6 小結
膠體金顆粒的化學效應及物理效應具有獨特性， 因此在免疫學、生物學及醫學等多個領域應用廣泛。由于膠體金標記對生物分子活性影響相對較小， 在多種生物分子中均為理想標記物[2]。但由于膠體金免疫試劑缺乏統一標準， 導致其檢測靈敏度及特異度存在一定差異， 因此需建立一套完善的膠體金制備質量標準體系， 提高試劑質量， 發揮其在疾病預防控制領域的檢測作用。
參考文獻
[1] 章小雨， 戴曉愛.免疫膠體金技術在醫學檢驗領域的應用與進展.實驗與檢驗醫學， 2014， 32（3）：279-281.
關鍵詞：疼痛；焦慮；抑郁；分娩方式
產婦分娩過程中會由于子宮收縮而出現強烈的疼痛，尤其是初產婦通常會因為分娩過程中出現的疼痛而產生焦慮、抑郁情緒，從而在宮縮時產生躁動，進而影響產程的順利進行，延長產程時間，增加胎兒宮內窘迫的危險，導致難產，從而采取剖宮產術。同時產婦對產程疼痛通常存在恐懼、害怕心理，所以在分娩時容易放棄選擇自然分娩，選擇疼痛小的剖宮產，繼而增加剖宮產率[1]。本文作者結合2014年12月～2015年12月在我院分娩的140例產婦臨床資料，分析產婦產程中因疼痛所致焦慮和抑郁情緒對分娩方式的影響與護理效果。現報告如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 回顧分析2104年12月～2015年12月在我院分娩的140例產婦臨床資料，依據焦慮自評量表（SAS） 和抑郁自評量表（SDS）將產婦分為對照組和焦慮組，焦慮組50例產婦SAS、SDS評分>40分，對照組90例產婦。對照組90例產婦年齡23～38歲，平均年齡（28.94±7.06）歲；初產婦58例，經產婦32例。焦慮組50例產婦年齡22～37歲，平均年齡（28.5±8.02）歲；初產婦31例，經產婦19例。兩組產婦在年齡、產次等基礎資料方面差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2方法 分析回顧140例產婦臨床資料，并依據焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）將產婦分為對照組和焦慮組[2]。
1.3統計學分析 所有記錄數據均采用統計學軟件SPSS 18.0進行處理。采用t進行檢驗，差異具有統計學意義（P
2 結果
2.1臨床產婦剖宮產率對比 焦慮組產婦剖宮產率明顯大于對照組，差異有統計學意義（P
2.2臨床產婦平均分娩時間對比 焦慮組產婦平均分娩時間明顯大于對照組，差異有統計學意義（P
3 討論
焦慮與抑郁是產婦最主要的心理反應，不僅會對產程造成嚴重的影響，而且還會嚴重影響產婦的身體健康和心理健康，甚至會影響嬰兒的認知功能力。產婦產程的順利進展決定于產婦的精神狀態、產道、產力以及胎兒，如果其中一個因素發現異常有可能導致難產，其中產婦的精神狀態尤為重要，不僅與產婦的產力密切相關，并且會導致宮縮乏力，增加剖宮產率[3]。
本文以上研究顯示，140例產婦分娩結局顯示，焦慮組產婦中30例行剖宮產，剖宮產率為60.0%，平均分娩時間為（612.32±73.81）min，而對照組產婦中29例行剖宮產，剖宮產率為26.36%，平均分娩時間為（523.61±61.56）min，兩組對比差異有統計學意義（P
臨床給予產婦產程中疼痛的護理措施，主要是針對性疼痛產生的原因，進行針對性的護理。產程疼痛產生的常見原因包括：①產婦產前容易產生神經緊張，尤其是初產婦神經精神較為緊張，從而緊張情緒通過感覺納受器傳到脊髓而加重疼痛；②產婦分娩過程中子宮頸導致子宮下段神經受壓，產生疼痛；③會與陰道的膨脹會引起疼痛；④子宮鄰近臟器受壓引起疼痛，主要包括子宮附件、輸尿管、膀胱等[4]。針對常見的疼痛原因，給予產婦相應的護理干預措施，具體包括：①產前對產婦進行健康教育，使產婦對分娩過程有一個正確的認識，明確分娩是正常生理過程。同時告知產婦嬰兒通過自然產道分娩，可以提高嬰兒的認知水平，使產婦明確自然分娩的優點。②護理人員與產婦積極溝通，了解產婦的心理狀態，正確評估產婦的心理狀態，從而制定針對性護理干預措施，消除產婦對疼痛的恐懼和顧慮，從而選擇自然分娩。③依據產婦產程中的疼痛，給予產前指導，并且給予產前行為治療，例如肌肉放松訓練、松弛療法、深呼吸等。同時在分娩過程中給予指導，通過自由減輕產婦的疼痛。
總而言之，產婦在產程中通常會因為疼痛出現不同程度的焦慮、抑郁。焦慮和抑郁越嚴重，更會對產婦產程造成嚴重的影響，從而增加剖宮產率。尤其是隨著近年來剖宮產率的不斷增加，臨床更應該高度重視對產程的護理，通過有效地護理措施，給予產婦關心，使產婦正確認識自然分娩的重要性。同時在臨床有效地護理干預下，可明顯減輕產程疼痛，降低剖宮產率，值得在臨床推廣和應用。
參考文獻：
[1]宋青，陳叔平，李艷，等.孕產期心理干預對分娩方式及結局的影響[J].中國婦幼保健，2009，24（24）：3358-3359.
[2]羅虹，翟靜秋，劉彩霞，等.焦慮和抑郁對分娩方式的影響和分析[J].中國現代醫生，2008，46（5）：10-12.
【關鍵詞】 方劑配伍規律；知識發現；綜合集成；復雜系統
從金·成無己于《傷寒明理論》中以君臣佐使研究張仲景方劑[1]至今,為了把握中醫方劑應用歷史嬗變的軌跡,尋找中醫方劑的配伍方法及組方思路,人們利用哲學、數學等其他學科的方法或手段對方劑配伍規律的研究從未間斷過。尤其是近年來,以大量經方、成方或個人臨床經驗組方中蘊含的配伍規律為分析對象,數據挖掘、人工智能等現代信息技術在中醫方劑配伍理論研究中得到了廣泛的應用,為拓寬中醫理論現代化研究思路提供了一定的借鑒,但也暴露出一些問題。筆者現結合個人的研究體會對這些問題加以總結和探討。
1 應用現狀
目前,利用數據挖掘技術探討方劑配伍規律的研究概括起來主要有以下3種模式：其一是以分類為主的數據挖掘研究,應用模式是運用不同的方法如判定樹、貝葉斯網絡、人工神經網絡等,參考現行已知的方劑分類標準,將研究對象中的方劑按照組方藥物的功效、性味或歸經等分成若干類[2-6]；其二是以聚類為主的數據挖掘研究,即按照相似性和差異性的分布,將數據對象按照不同的屬性特征聚集為不同的類,然后結合領域知識對方劑的制方要素進行分析[7-12]；其三是以關聯規則為主的挖掘研究,即利用apriori算法、fp-tree及其變體,經過大量的預處理工作和謹慎的設計,把理-法-方-藥之間的多維關系降維處理后,從藥物與藥物、藥物與癥狀、癥狀與證型等不同屬性之間的關聯關系探討方劑配伍模式[13-18]。上述不同方法對方劑配伍規律的研究取得了一定成績,但挖掘層次多集中在藥對、藥組或藥癥、癥證關聯等局部信息的揭示上,從理-法-方-藥整體層次對方劑的綜合配伍規律進行探討不多。同時,鑒于中醫理論體系的“復雜性”與方劑配伍規律的“內隱性”,上述研究方法在信息提取的“準確性”、挖掘技術的“針對性”和挖掘方法的“適用性”等方面還存在一些共性問題。
2 問題探討
2.1 方劑數據預處理
信息處理中有一個著名的“garbage in, garbage out”理論[19],即數據挖掘最后成功與否,數據準備起到了至關重要的作用。針對藥名、功效、方名、癥狀、證候等數據有多種不同的表述方式的普遍現象,為了對方劑文本中存在的詞義模糊、詞義涵蓋或多詞義交叉的描述信息進行規范和統一,目前大部分研究者采取的方式是依據現有中醫藥教材或相對權威的工具書對原始數據進行相應的規范,如涉及藥名的依據《中華本草》、涉及方名的依據《中醫方劑大辭典》、涉及癥狀的依據《中醫癥狀鑒別診斷學》、證型依據《中醫證候鑒別診斷學》、劑量參考《中華人民共和國藥典》中采用的國際單位制等,也有些研究者則根據個人研究方法的需要利用本體技術建立了相應的基礎詞表。事實上,除了《中醫藥學主題詞表》外,上述工具書本身對癥狀或證型等名稱的表達以及其中涉及的過程類、狀態類或層次關聯類語義信息的描述也是基于自然語言,因此,不同的人對藥物名稱、癥狀名稱、劑量表示等制方要素進行表達方式的統一及對方劑內的藥味配伍與其針對的相應癥狀之間的因果關系的“解析”和“映射”,或許可以滿足一種方法應用時對數據“一致性”、“正確性”和“可靠性”的要求；但放大到其他方法,則存在數據源的融合度低、可擴展性差、共享程度不高等問題,不能為提高文獻處理的準確性和一致性提供良好的支撐環境。
2.2 數據挖掘方法平臺的構建
科學研究過程首先需要對未知領域進行分析和推測,明確研究目標和現實技術方法的內在聯系,然后尋找最佳的方法進行檢驗。數據挖掘的不同算法都是針對應用中的具體問題提出的,一種建模方法只是對被研究問題某一方面的簡化了的分析。中醫方劑是一個復雜的信息系統,一味藥物的多種藥效在不同劑量和配伍下,藥效的主次地位會發生變化,且不同藥物的組合相互作用后會影響整個方劑功效的趨向,對類似的涉及藥物之間聯系和層次關系的認識和分析,都需要借助相應的技術和方法,才有可能實現對方劑處方規律進行較深層次的挖掘。而從應用情況來看,目前大部分學者還只是從各自專業的角度,通過特定的抽樣技術或方法對被研究問題所有數據的一個區間進行了局部的探討,針對同樣數據對象、不同數據挖掘方法之間缺乏比較,針對整體數據,也缺乏不同方法的有機融合。如同樣是對方劑信息進行挖掘,基于頻集模式發現的關聯規則可以從藥物與藥物、藥物與癥狀、癥狀與證型之間的關聯結果去揭示方劑配伍關系；而分類和模糊聚類分析的方法,則可以從聚類的最優個數以及變量的組成方面去解析方劑配伍關系。從表面上,這些方法所得的結果看似都有一定道理,但由于無法發現不同方法針對同一問題所得結果中的共性和差別,因而面對不同方法所得離散的、多點分布的挖掘結果,似乎依然無法把握同病異治的不同方劑或異病同治的某一類方劑配伍規律的脈絡。
2.3 數據挖掘結果評價
數據挖掘應用特定方法對數據進行探索和分析,揭示隱藏的、未知的或驗證已知的規律性。一般來說,數據挖掘所得到的信息應具有未知、有效和可用3個特征。先前未知的信息是指該信息是預先未曾預料到的,即數據挖掘是要發現那些不能靠直覺發現的信息或知識,甚至是違背直覺的信息或知識,有時挖掘出的信息越是出乎意料,就可能越有價值。但在中醫藥領域,一方面目前的挖掘結果仍以驗證性的居多,即大部分結果還是在用配伍的已知原則與理論和通過相對簡單和固定的方法就能獲得的結果在相互印證；另一方面,即使挖掘出了先前未知的信息,如何驗證這些挖掘結果的有效性和可用性？一般情況下,對數據挖掘結果的評價,最直接的是將挖掘結果結合專業背景及專家意見通過臨床或實驗室驗證。但面對醫學數據的社會性和法律約束性等特點,不同的數據挖掘方法獲得的結果對問題的實際解析有可能差之毫厘卻謬以千里。因此,如何對醫學數據挖掘結果進行有效性評價,已經迫切地擺在了我們的面前。
3 思考
生命系統研究當前的最佳支撐點是中醫藥學的整體性和系統性理論,在這樣的理論指導下,越來越多的醫學研究試圖從多點的、局部的分散式研究走向系統的、整體研究階段。以方劑配伍研究所積累的多方面的基礎數據為對象,傳統數據處理技術因處理數據之間各種聯系和因果關系的局限性所呈現的相互獨立的分析結果,已經不能滿足人們對某一方面知識的整體性和關聯性的需求。目前,中醫界越來越多的研究者希望通過加強信息處理以及各種新技術的應用,從批量的信息或數據之間找到具有科學意義的關聯,以便對方劑配伍規律做出層次性的解釋,來提高臨床和實驗室研究體系的效率和產出。
近年來,國外以生命科學中積累的大量信息和巨量文獻為對象,以知識發現為目的的數據挖掘技術,在基因、蛋白質、疾病、藥物及其相互關系的研究中已取得顯著成績[20],并有研究結果得到臨床和實驗室的驗證[21],給國內中醫藥的知識發現研究提供了思路和方法學的借鑒。
首先,在數據挖掘對數據的規范要求方面,美國國立醫學圖書館自1986年開始研制的統一醫學語言系統(unified medical language system,umls,由超級敘詞表、語義網絡、信息資源及專用詞典組成),以其實時更新、面向互聯網免費開放的應用方式,有效地克服了計算機生物醫學信息研究領域的兩個顯著障礙：相同的概念具有不同的表達方式,有用的信息分散在不同的數據庫系統中,在醫學詞匯的規范、統一、標準化、科技信息的交流以及深層次自然語言處理方面發揮了巨大作用。國內科技信息界雖在20世紀90年代后也相繼進行了分類-主題詞一體化詞的研制工作,如中國醫學科學院信息所圖書館編制的《中圖法與mesh、中醫藥學主題詞對照表》,在中文生物醫學文獻計算機標引和分類等方面提供了良好的支撐環境。但由于數據更新不及時、共享機制不完善,這些詞表在滿足醫學數據挖掘對概念術語的名稱、表達方式、語義類型統一規范的保障與支撐需求方面總顯得力度不夠。因此,一方面,中醫數據規范依據的缺失是造成中醫藥語料處理困難的一個難以回避的瓶頸；另一方面,即使有了數據規范的標準,倘若不能象umls那樣通過信息的無障礙傳遞而實現這些基礎科學數據的共享,則依然會阻礙基于信息技術通過事物的共性研究而進行事物分類和知識發現的進程。
其次,國內針對中醫藥數據挖掘的研究,大部分是基于單一方法的應用,而國外生物醫學領域的知識發現研究,在技術平臺方面往往是機器學習、文本挖掘和網絡信息技術等多種方法與技術的融和。在研究團隊方面則是由臨床、信息檢索、數據挖掘等不同專業背景的研究人員共同構成。典型的案例如以pubmed數據庫中積累的關于某一疾病的大量文獻為分析對象,swanson[22]利用arrowsmith系統對鎂缺失與偏頭痛的關聯關系的探討、hristovski d等[23]利用bitola系統對多發性硬化病病因的分析、kristina m hettne等[24]基于medscan和pathwayassist軟件對復雜性疼痛綜合征的發病機制的推測等等。這種以專家群體、數據和各種信息技術有機結合的形式進行生命科學知識發現的研究模式,恰恰是1990年錢學森院士提出的“把專家體系、數據和信息體系以及計算機體系有機結合起來,從定性定量綜合集成角度處理復雜問題”的綜合集成方法體系[25]的體現。
中醫理論體系的復雜性與臨床診療的個性化決定了方劑配伍規律的“內隱性”,與方劑相關的癥狀證型、治則治法、藥味組合、劑量劑型等各個環節的差異又造成了方劑信息的多樣性和復雜性。可以設想,針對方劑配伍規律的知識發現研究,只能是由相宜的方法和技術組成的多模塊的系統模型,既要反映中醫學認識論整體、綜合、聯系的特點,符合中醫定性模糊思維特征,又要能定量描述藥物之間的配伍關系、藥物配伍與病證的針對性。借助這種綜合集成的技術平臺的支撐,或許我們可以從經方或類方入手,對同病異治的不同方劑或異病同治的同類方劑之中蘊含的共性和差異性信息進行多層次的探討,從而為方劑配伍規律知識地圖的呈現提供線索與思路。
另外,在關于數據挖掘結果的評價方面,由于數據挖掘技術匯集了來自機器學習、模式識別、數據庫、統計學、人工智能以及管理信息系統等各學科的成果,因此對其進行評測本身就是一種全新而富有挑戰性的工作。關于中醫藥領域數據挖掘結果的評價方案,北京中醫藥大學的任廷革教授曾在針對名老中醫的病案處方進行數據挖掘的研究中提出,可以圍繞“方證”關系,從“方證一致性、法(治則治法)-效(處方功效)一致性、性(處方綜合性味歸經)-候(處方主治癥候)一致性、處方藥效釋放率等方面對挖掘結果進行分析和評價”[26]。國外常見的模式是,一個研究團隊利用一種技術平臺進行的綜合知識發現結果可以由其他團隊利用另外的方法或平臺進行驗證。如hristovski d[27]利用bitola系統、weeber m等[28]使用dad (disease adverse drug reaction-drug)系統曾分別對swanson關于“雷諾氏病與魚油”和“偏頭痛與鎂”的研究結論進行驗證性研究。雖然目前還沒有相對成熟的評價模式,但可以預見,隨著數據挖掘方法和技術在醫學領域應用范圍的增多,如何對數據挖掘方法或產生的結果進行科學合理的評價也將成為一個有意義的研究課題。
4 總結與展望
數據挖掘是一個領域專家合作的過程,這一過程要反復進行,并在反復過程中不斷地趨近事物的本質。根據錢學森院士提出的綜合集成理論,可以想象,以開放的中醫藥統一醫學語言系統為數據規范依據,構建面向方劑配伍知識發現的多模塊綜合集成數據挖掘支持系統是方劑配伍規律知識發現研究的努力方向。綜合集成方法的實質是把專家體系、數據和信息體系以及計算機體系有機結合起來,從定性定量綜合集成角度處理復雜問題[29]。在這樣的集成系統支撐下,我們可以在最大限度地跨越語言表達的差異性和相關信息的分散性前提下,從不同角度對其中蘊含的相關性和規律性信息進行全面探討,并將研究結果以知識地圖的方式加以呈現,從而為方劑的臨床運用以及實驗研究提供線索與思路。
當然,要達到這樣的效果,無可避免地要討論中醫方劑理論中現存的一些問題以及不同學派和專家的不同認識等,如方劑配伍君臣佐使之間如何分工？方劑配伍及其所主病證之間存在的君藥對主證(癥)和臣藥、佐使藥對兼證(癥)之間的針對性如何界定？怎樣將問題求解中所需要的專家知識、背景知識、領域知識進行確切的描述與表達？以及由此產生復雜系統知識組織的維護與理解等問題。然而,利用信息技術探討、解決這些問題的過程,不僅是信息時代自然語言處理、人工智能等領域的創新成果應用于方劑配伍規律理論探討和實踐要面對的重要內容,也是復雜系統思想指導下方劑配伍規律的知識發現必須要面對的問題。這種實踐不僅可以使中醫方劑理論得以深化,使臨證處方選藥向標準化、規范化的方向發展,同時也是證候本質研究、方劑作用機制研究、方劑適用范圍研究等領域找到突破口的希冀所在。
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[關鍵詞]醫哲結合；自然辯證法；教學模式
[作者簡介]張洪雷，南京中醫藥大學人文社科部講師，博士；張宗明，南京中醫藥大學人文社科部副主任，教授，碩士生導師，江蘇南京210046
[中圖分類號]G64 [文獻標識碼]A [文章編號]1672－2728(2010)08－0195－03
自然辯證法是理、工、農、醫類碩士研究生的一門學位必修課，其教學目標是幫助他們樹立正確的自然觀、科技觀，培養科學的思維方式與科研創新素質，掌握科學的思維方法。目前，在自然辯證法的教學實踐中，存在著重闡述自然辯證法的一般原理而輕結合研究生專業實際進行講解、重理論講授輕實際運用的傾向。如何把具有思辨性、抽象性和理論性的教材內容內化為研究生的科學素養、科研方法、創新思維；提高課程教學的實效性、針對性，需要在自然辯證法的教學中，結合研究生專業特點，聯系各門具體學科特點，創造性地開展自然辯證法教學，這是提高課程教學質量的關鍵。針對中醫藥院校的具體特點，結合研究生的專業實際，我們以“醫哲結合”為特色，創新自然辯證法教學。具體表現在三個方面：加強具備醫哲知識結構的師資隊伍建設；更新教材內容、增加醫學辯證法的內容；改進教學方法。初步實現了中醫院校研究生自然辯證法的教學目的。
一、建設一支具備醫哲知識結構的師資隊伍，為創新自然辯證法教學奠定師資基礎
師資隊伍是否具備合理的知識結構，是教育成敗的關鍵，對于中醫藥院校自然辯證法課程的教學而言更是如此。中醫藥院校自然辯證法教學內容的更新和教學方法的創新，對師資隊伍提出了更高的要求。首先，自然辯證法教師應該從多方面充實和完善自己的知識結構與儲備，了解醫學科技發展前沿的最新成果；對于大多數是文科學歷背景的教師來說，特別要補上自然科學方面的基礎知識，尤其是與醫學相關的知識，才能真正駕馭這門課程。其次，中醫藥院校自然辯證法教師還要具備一定的中醫哲學、中醫方法論、中醫文化學等方面的知識。只有這樣，才能在自然辯證法課程教學中取得良好的教學效果。具體做法是，對非醫學專業畢業的自然辯證法教師進行醫學知識方面的培訓，而對醫學專業畢業的自然辯證法教師應強化當代西方科學哲學、中國哲學等方面知識的學習。最后，中醫藥院校自然辯證法教師還應加強科研，并正確處理好科研和教學的關系，以科研成果充實教學內容，把教學過程中的難點、疑點作為科研的方向，二者相輔相成，不能偏廢。事實上，合格的自然辯證法教師應該是教學人員與科研人員的統一體，這樣才能使自然辯證法教學在一個堅實的基礎上不斷提高。
二、更新教材，增加醫學辯證法內容，為創新自然辯證法教學提供教學藍本
由于自然辯證法面對的研究生學科背景不同，專業特點相異，因此，使用全國統一的教材、采用統一的教學方法已經不能適應時展要求與研究生創新素質提升的需要。針對不同專業研究生的特點，因材施教，更新教材內容，創造性開展教學活動成為自然辯證法教學改革的重點。對于如何結合研究生專業特點更新教材內容，我們也做了一些嘗試，即在遵循教育部自然辯證法概論教學大綱要求的基礎上，充分考慮到高等中醫藥院校研究生的特點，通過理論與實際的結合，引導中醫藥研究生運用自然辯證法的一般原理，探討中醫藥學的學科性質、思維特征與發展規律，從而提高中醫藥研究生專業理論思維水平與創新素質。為此，更新教材內容在體現思想性、科學性、先進性、可讀性的同時，應突出以下三個方面的特色：首先，突出共性與個性的統一。在每章后增加“中醫問題與思考”閱讀內容，啟發與引導研究生在掌握自然辯證法一般原理基礎上，聯系中醫藥專業實際，提出與思考中醫藥發展中存在的重大理論問題。其次，突出醫藥科技發展的歷史及其與醫學觀的聯系，體現歷史與邏輯的統一的原則，便于學生更加深刻理解中西方傳統醫學觀的差異以及對中西醫學發展的影響。最后，融入教師中醫方法論的研究成果，突出科學技術方法論的比重，以培養研究生的創新思維素質。
三、改進教學方法
傳統的自然辯證法教學一般采取單一的、灌輸式的教學方式，這已經不能適應自然辯證法教學的需要。事實上，自然辯證法教學是一項復雜的系統工程，學科本身的交叉性和綜合性，使教學活動顯得更為復雜。在影響教學效果的眾多因素中，以什么為中心來組織這項復雜的活動是一個十分重要的問題，這不僅涉及到教學的理念、方法、過程和手段，更重要的是對教學效果有十分顯著的影響。因此，在教學內容安排方面，我們將教材內容專業化、專業專題化、專題問題化。同時，在教學方法層面，我們從獨自式的封閉式教學轉向開放式的研討式教學，從靜態的PPT走向動態的視頻多媒體，從理論世界走向現實世界。主要表現在以下三個方面：專題討論法、問題啟示法、網絡互動法。最大限度地利用學校多媒體和網絡資源進行教學，從而激發研究生的學習興趣，培養他們創新意識，提高其理論思維和創新素質。
(一)專題討論法。在通常情況下，研究生已經歷了大學本科的完整教育，具備較扎實的專業知識和較強的自學能力，在信息的獲取、問題的理解和觀念的形成上具有自主性。對多元知識攝取和自身創造力發揮的需要，使他們渴望超越傳統教學的授課模式，真正實現個性的張揚。因此，在課堂上開展專題討論，有利于研究生獲得合理的和正確的思維模式，并為他們觀點交鋒、思想碰撞提供良好平臺。經過專題討論的訓練，有利于實現其思維方式從線性向非線性轉變、從二元對立向多元共存轉變。事實上，在自然辯證法的教學中，對某個問題給出答案或結論，遠不如讓學生自己多角度、多層次去思考并去尋求解決的方法更好，自己獨立思考的東西遠比書本上或老師給出的結論印象深刻，也更有意義。
組織好專題討論的關鍵就是要選好討論主題。首先主題的選擇要結合研究生的學科專業，在教學大綱的規定范圍內，結合課堂教學、根據課程進度、遴選相關的主題。專題設計與研究生的專業相結合，有助于研究生從自身專業出發深入討論問題。根據中醫藥院校研究生的專業特點，我們選擇與設計的專題一般都是與中醫藥發展實際相結合，如在“自然觀”、“方法論”和“科技觀”三篇中，我們分別設計了“中西傳統自然觀差異對中西醫學發展的影響”、“中西醫方法論之辯：在邏輯思維與非邏輯思維之間”和“中西醫文化與中西醫發展”等三個討論專題。其次，主題的選擇應結合社會熱點。如前段時間的“張悟本事件”，我們就設計了“張悟本事件與中醫”的專題討論。通過專題討論，學生上課積極性和主動性顯著提高。同時，學生課前準備充分、課堂討論熱烈、課后還在繼續。專題討論
的教學方式不僅增強了自然辯證法課堂的教學效果，而且也增強了他們對自身所學專業和社會現象的理解。
(二)問題啟發法。愛因斯坦曾說過，提出一個問題往往比解決一個問題更重要，因為解決問題也許僅僅是一個數學上或實驗上的技能而已，而提出新的問題，新的可能性，從新的角度去看待舊的問題，都需要有創造性的想象力，而且標志著科學的真正進步。因此培養研究生的創新思維、創新能力首先應從培養他們的問題意識開始。其實，疑問最能引發研究生的好奇心，激發他們學習自然辯證法的興趣，變被動聽課為主動參與、變“要我學習”為“我要學習”，從而提高課堂的教學質量。
在自然辯證法教學中問題的設計一般應圍繞以下三個方面進行：一是專業性。問題的設計一定要貼近研究生所學的專業或與他們所學專業相關，只有這樣的問題，才能調動他們學習的積極性和主動性，激發他們參與回答問題的熱情。如在講授科學技術的性質時，可聯系中醫學的學科定位問題，在講到科學技術發展模式的時候，可結合中西醫兩種不同的發展模式等問題。由于問題選擇密切結合研究生所學專業，可以啟發學生運用自然辯證法的相關原理和方法去思考和解決現實中的問題，同時，也加深了研究生對自身專業的認識，拓寬了他們的研究視野、培養了他們獨立思考的精神。二是新穎性。教材中已提出的問題，引導研究生自學理解就行，關鍵在于教師提出的問題相對來說比較新穎，或雖是老問題，但是分析或理解的視角比較新，這同樣會引起學生的興趣。如關于中醫的科學性問題，這是一個爭論很久的老問題，但如果從當代西方科學哲學家――費耶阿本德的視角來分析并加以理解，就是一個新問題。三是時代性。問題的設計要與時俱進，要努力反映當代科學技術發展的最新成果及其帶來的影響，努力反映當代經濟社會發展中取得的巨大成就及其需要完善的地方。只有選擇的問題貼近社會現實、貼近學生生活、貼近時代，才具有說服力，才具有針對性和實效性。
(三)網絡互動法。傳統的自然辯證法教學多采取課堂講授法，但由于受課時等因素限制，有些教師在結合學生專業問題開展教學活動時，單向灌輸偏多，缺少與學生的交流、互動，沒有發揮學生在課堂教學中的主體性與參與性。結果導致教學效果不太好，經常是教師在上面講，學生在下面干自己的事情，教的過程與學的過程出現了脫節現象。專題討論法可以激發研究生的求知熱情，調動他們學習自然辯證法的積極性和主動性。但其局限性也很明顯。如自然辯證法課程作為碩士研究生的公共課往往采取大班教學，人數多達一兩百人，雖然能成功地組織專題討論，但要讓每個同學都有發言的機會相對來說比較困難。問題啟發法固然可以啟發每一位研究生的獨立思考，激發其學習興趣，提高課堂的教學效果，但自然辯證法的教學活動從頭至尾都運用問題啟示法比較困難，因為并非每一章節都能找到合適的問題。在這種情況下，我們在自然辯證法的教學實踐中，嘗試運用網絡互動法來彌補其他教學方法存在的不足，取得了較好的教學效果。
網絡互動法，就是教師運用網絡技術，建立自己的教學網站，把教學信息、課程簡介、教學大綱、課件等相關資料等放在網絡平臺上，學生可以通過討論區和留言板來與教師進行交流溝通、討論學習，教師可以通過學生對自己教學效果的反映，及時調整教學內容的一種教學方法。學生在學習、復習或科研過程中遇到與自然辯證法所學的知識相關的疑惑，可以主動與教師聯系，并從老師處得到指導或解答。這樣網絡平臺成了研究生學習自然辯證法的第二課堂，自然辯證法的學習就從課堂延伸到課外。我們在網站設有“碩博論壇”、“習題選集”、“影視輔導”、“中醫文化”、“討論園區”等欄目。“碩博論壇”是研究生的天地，專題刊登研究生在各級刊物上正式發表的自然辯證法課程論文，主題涉及中醫方法論、中醫藥現代化、中西醫結合、中醫教育等。這些論文由于是研究生自己的研究成果，一方面可以調動研究生參與研究與討論的積極性，另一方面也為下一屆學生撰寫課程論文提供了范文。“習題選集”主要包括概念題、簡答題、論述題和案例題等，這些習題集可供學生在學習之余根據自身的需要查看或者下載學習。“影視輔導”是經過精心選擇與自然辯證法教學相關或與中醫藥相關的內容，注重知識性、趣味性、戰略性、啟發性、哲理性、前沿性、權威性。如中央電視臺的《大家》、香港鳳凰衛視的《世紀大講堂》、中醫藥方面的《刮痧》《國醫大師》等視頻以及部分科教影片。這些影視資料可以讓研究生在教室或宿舍就可領略到科學大師的高尚品德、愛國情懷和強烈的社會責任感；國醫大師的精湛醫術、高尚醫德和情懷中醫、心系蒼生的使命感，使研究生的精神受到洗禮、思想得到升華。“中醫文化”包括“研究成果”、“系列講座”、“報刊文摘”等子欄目。
在醫療活動、確認責任和處理糾紛過程中，病歷的證據屬性包括醫學證據和法律證據的雙重屬性。一方面，病歷是據以診斷治療和醫學研究的依據。通過直接、科學、系統的醫療信息收集所形成的病歷，不僅是醫務人員診斷和治療疾病的依據，而且也是醫學研究和教學的重要資料，更重要的它還是患者健康狀況的檔案。因此，病歷具有醫學科學意義上的證據屬性。另一方面，病歷是據以確定醫患雙方承擔法律責任的依據。病歷是處理醫療糾紛并依法確定醫患雙方的民事、行政和刑事責任的法定證據。屬于關于醫療行為的原始證據和直接證據，具有完全的證明力。因而，病歷具有據以實施鑒定、判別是非、明確責任、解決爭議等法律意義上的證據屬性。為了確保病歷的規范性制作，國務院及衛生部采取制定行政法規、規章的形式，對病歷的制作和管理等技術性規范均作出了明確規定。
除門（急）診病歷外，住院病歷的所有權屬于醫院。這種權利包括了所有權的占有、使用、處分和收益等全部權能，但其中處分權是受檔案法和衛生行政法規所拘束的權利。從醫患雙方的病歷權利內容來看，醫方依法行使病歷權利的內容：一是病歷制作權。醫方是病歷的制作權主體，病歷的制作必須是具有相應資格的醫務人員依職務行為所為。不具備醫學知識和醫務技術的患者是沒有病歷制作權的。二是病歷管理權。除特定條件下門（急）診病歷可以由患者保管外，住院病歷和門（急）診病歷依法由醫療機構保管。醫療機構保管病歷達到規定年限和病歷已經不具保存價值時，可以決定銷毀且不須征得衛生行政機關和患者同意。三是病歷使用收益權。包括疾病診斷的使用和醫學研究成果的收益等兩個方面。病歷雖然記載的是患者的疾病資料，但屬于醫療機構的醫務技術檔案，也是疾病信息和醫學經驗的積累并賴以進行醫學研究的科學資料。而患者的病歷權利僅指知情權，包括病歷查閱、復制、咨詢等權利。
從醫患雙方的病歷義務內容來看，醫方依法必須履行相應的病歷義務：一是規范制作病歷的義務。即醫方負有保證病歷客觀、真實、準確、及時、完整的義務。制作病歷應當符合衛生行政法規和規章的規定。醫務人員應當真實詳細地記錄患者的病情變化和診斷治療過程，不可遺漏和空缺，不能為掩蓋原病歷的真實性而違背客觀事實進行涂改、更換、事后補充和偽造。病歷的書寫應該在法定期限內完成并在時間上有連續性。二是告知和協助查閱的義務。醫方應當如實告知患者的病情發展、變化及診療可能帶來的不良后果和危險。一般認為，病歷應當經過患者及其家屬簽字認可，才能夠成為有效的證據。患者需要依法定程序對病歷進行查閱或復印時，應當予以協助和配合。三是保密和妥善保管義務。對與疾病診療相關的患者隱私，醫方必須履行保密義務。在未得到患者許可的情況下不得泄露給他人，確保其隱私權不受侵犯。同時，醫療機構作為法定保存診療檔案的機構，應妥善保管病歷資料。而患者的病歷義務主要指協助醫方保證病歷完整性的義務，即在查閱、復制病歷過程中，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。
可見，醫療行為及其醫患服務關系具有其它法律關系所沒有的技術性、風險性和特殊性，作為處理醫患糾紛和確定醫患雙方法律責任的主要依據——病歷又具備醫學證據和法律證據的雙重屬性，使醫患雙方的病歷權利義務具有明顯區別于其他權利義務關系的特點。
第一、醫患雙方病歷權利義務的法定性。為了促進醫學技術進步和確保患者合法權益，法律法規對醫患雙方在病歷的制作、管理和使用行為的規范性規定，反映了醫患雙方病歷權利義務的法定性特征。一是病歷權利義務不可隨意處分或怠于履行。也即醫方的病歷權利是受法律和其法定義務拘束的權利，病歷權利的隨意處分或病歷義務的怠于履行，醫方都必須依法承擔相應的民事、行政和刑事法律責任。二是病歷是確認醫療行為是否存在過錯及其是否承擔責任的法定證據。醫療事故鑒定必須依賴對原始病歷的審查，如因醫方篡改、偽造、銷毀、隱匿病歷的，導致醫療事故鑒定無法進行的，則推定醫方的醫療行為存在過錯并承擔過錯責任。如患者以醫療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料，擾亂醫療機構正常醫療秩序和醫療事故技術鑒定工作，依法追究刑事責任或給予治安處罰。三是醫方承擔醫患糾紛的主要舉證責任。根據最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》的規定，作為病歷的制作、管理和使用權主體，醫方對醫療行為與損害后果之間不存在因果關系及不存在醫療過失等涉及醫療技術方面的問題承擔舉證責任，即實行舉證責任倒置。患者則對自己提出的訴訟請求所依據的侵權事實及其損害后果承擔舉證責任，否則也將承擔不利的法律后果。
關鍵詞：中醫術語翻譯 功能對等 翻譯方法
中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2014）05（a）-0080-02
首先，認清中醫翻譯的首要性質是科技翻譯而非文學翻譯，屬于信息功能文本，主要應該采取語義翻譯。傳遞醫學信息是中醫翻譯的核心。翻譯的時候首先要翻譯出其意思，再兼顧翻譯出其種蘊涵的中國文化。切忌顛倒主次，雖然將行文翻譯得如同文學作品般優美卻沒有達到傳達信息的目的。紐馬克就指出了，作為信息的載體，形式和內容一樣具有重要的意義，在翻譯中，譯者應該盡可能的讓譯文的形式和原文貼近，如果兩者不能兼顧，那么按照文本功能進行有重點的取舍（廖七一，2000：169）。我們知道中醫大部分古文寫成，同時兼顧形式和內容十分難，所以我們也要根據它的文本功能進行取舍，因為是信息功能文本，所以首先傳達其意思最重要，其次注意其形式并透過形式來傳達文化信息。
其次在翻譯中要看清楚和西醫的區別，同時也要注意兩者的聯系，不能把中醫孤立起來，現在有些譯者主張用XIN GAN PI FEI SHEN來代替 heart，liver，spleen and kidney因為他們認為中醫里面的五臟不僅僅是解剖概念而是更廣泛的功能概念，如果將其譯為西醫中的heart，liver，spleen and kidney是不是西方學者無法接受？因為中醫中脾主運化，而西醫中只是個免疫器官。由于功能不同，所以一些人主張音譯來以示區別。筆者要說的是強調民族特色是對的，但是，不能將中西醫對立起來看，不能只看到個性而看不到共性。比如中醫里面心主血脈，而西醫里不也是心通過擠壓將血運送到全身各處嗎？而且他們大致解剖位置都一樣的，只是功能范圍不同而已，所以我說翻譯時切不可孤立中醫，要把中醫推向世界，還是要比照西醫術語，。那么下面筆者來簡單談一下翻譯方法。
直譯―― 可以用在大部分簡單的術語，稍微復雜點的詞匯，帶有文化色彩的可以在直譯的基礎上加注釋，注釋其內在文化含義避免出現文化缺省。王東風教授在其文章《文化缺省與翻譯補償》中稱之為“文化補償”也就是文內直譯，有關文化缺省的說明則放在注釋里面。這種譯法優點在于能較好體現原作者的藝術動機和原著的美學價值，同時可以利用注釋相對不受空間限制的特點，比較詳細地介紹有關的出發文化和知識，這樣讀者也可以通過注釋，解決了意義的真空點，溝通了與上下文的關聯，從而建立起語篇連貫。下面我們就來看看中醫基礎理論中術語直譯的具體的實例。表格中的直譯是字面翻譯，目的是保留中醫文化特色，而注解則是就是要將文字的表層意思轉化為深層意思，達到傳達醫學信息的目的。有些直譯就能在傳達醫學信息的同時體現中醫特色的術語，則不用再注解。（見表1）
我們可以看出，在中醫基礎理論中，含有較多與西醫不同的觀點以及中醫獨特的內涵，因此，我們在盡量直譯的基礎上進行了解釋，這樣有利于讀者理解中醫的內涵，也達到了傳達醫學知識的目的，求同而存異。關于一些不適合于直譯的中醫基礎理論知識的翻譯我們將在后面章節進行闡述。
下面我們再看看中藥的直譯（見表2）。
我們再來看看中醫方劑學里的直譯實例（見表3）。
我們可以看出，方劑在直譯方面是有規律的，可以分為以下類別：
一是主要組方藥物名組成名稱的劑型：直接譯出方中所含藥名再加上劑型，湯劑就用decoction（包括飲劑），散劑用powder，丸劑用pill，丹劑用pellet。
例如表3中的桑菊飲―― Decoction of mulberry leaf and chrysanthemum。
二是方劑的功效為名稱的劑型：直接譯出功效再加上劑型。如止嗽散―― Cough powder。
三是方劑作用部位與方式為名稱的劑型，則直接譯出方劑作用部位與方式，再加劑型。如清燥救肺湯―― Decoction for reliving dryness of the lung。
四是以方劑藥物形狀顏色命名，如紫雪丹―― Purple snow pellet。
五是以方劑中藥物比重來命名如六一散―― Six to one powder。
意譯―中醫中的意譯就是要將文字的表層意思轉化為深層意思或者將將文字的深層意思轉化為淺層意思。（見表4）
意譯之二就是將繁復的醫古文譯為白話文再直接意譯例如：邪之所奏，其氣必虛 就是說體弱多病那么翻譯為英文就更簡單：weak physique is liable to illness。再例如：心者，君主之官也，神明出焉，則意譯為：“the heart is like monarch from whom spirit emerges.”再如：冬則閉塞，閉塞者，用藥而少針石也。意譯為：“winter is the season of shutting.When treating disease in this season，practitioners should prescribe more medicinal and apply less acupuncture.”
意譯之三就是要比照西醫，，將中醫中的一些疾病術語名稱翻譯為西醫中對應的疾病，這樣就利于外國讀者理解學習，見表5。
這種意譯要建立在對中醫和西醫有足夠了解并且有一定醫學英語的基礎上才能準確翻譯出來。
音譯一在中醫學說中，有些術語如果采用直譯或者直譯加注釋會引起歧義，有些采用意譯卻又表達太冗余的術語我們只能采用音譯來翻譯，并且同時加上注釋來闡明文化底蘊，首先我們來看看中醫方劑中名稱中含有隱喻的那部分方劑的音譯，見表6。
在中醫基礎理論中也有不少術語需要音譯：如陰陽，氣這些基本的概念。音譯主要用于翻譯有獨特文化內涵的中醫術語，穴位經絡以及直譯或者意譯容易引起誤解而不能表達出文化內涵的中醫術語。
在總結了中醫翻譯的三種方法的基礎上，我們還應該注意中醫翻譯的程序：首先譯者要是原文讀者才能理解原文意思進行篇章分析然后再將其翻譯為英文給讀者看，譯文閱讀的對象是外國讀者，那么我們中醫文獻的翻譯程序就是：古漢語-現代語-外語。例如中醫文獻中有名的一句就是：“丈夫八歲，腎氣實，發長齒更。”（上古天真論）翻譯為現代漢語是：男子八歲的時候腎氣就充實了，頭發開始長茂密，開始換牙齒。再翻譯為英語則是：“In a man，at the age of eight，the boy’s kidney qi is abundant，so his hair grows exuberant and his baby teeth are replaced by permanent ones.”在翻譯行文的過程中要注意上面我們提到的術語的翻譯，中醫藥文獻翻譯水平的提高很大程度上取決于中醫名詞術語的翻譯既要傳達醫學信息又要表達中醫文化。
以上就是筆者通過閱讀大量文獻，在總結別人和自己的經驗的基礎上對中醫翻譯所作研究得出的結論，目前還沒有人全面系統地從文化因素地角度上全面研究中醫翻譯，筆者希望本文能在該領域作出一些有益的探討，同時希望能對對于中醫術語的翻譯起到拋磚引玉的效果。
參考文獻
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[2] Peter Newmark，A Textbook of translation[M].Shanghai Foreign Languages Education Press，2001.
[3] 黃嘉陵.最新漢英中醫詞典[M].四川辭書出版社，1996.
[4] 李照國.中醫翻譯導論[M].西北大學出版社，1993.
【關鍵詞】傳統知識 傳統醫藥 中醫藥 特點
法律保護制度的確立,必須以保護對象的明確、具體為基本前提。本文擬從法律對傳統知識保護的角度,對中醫藥之概念、特征進行闡釋,以期達成共識,從而避免研究中界定不一之弊。
中醫藥傳統知識的概念
中醫藥傳統知識的英文術語。中醫藥理應被翻譯為Chinese Medicine(簡稱TM),而不是Traditional Chinese Medicine(簡稱TCM)。眾所周知,中醫藥發展的歷史源遠流長。當下,它又與現代科學技術實現了融合,因此它不僅是傳統的,也是現代的。所以將中醫藥表述為TM更為妥當,這也符合世界中醫藥聯合會、中華中醫藥學會、北京中醫藥大學等重要中醫藥機構的現行英文翻譯。從國際交流用語看, Chinese Medicine可以翻譯成漢醫,也可以翻譯為“中國的醫學”,①即不僅包括漢醫,還包括中國少數民族醫學。這樣,Chinese Medicine 在對外交流中就可表述為廣義的中醫藥, 而對內又可理解為狹義的漢醫,就達到了國內與國外、廣義與狹義的統一。②據此,中醫藥傳統知識就翻譯成 Traditional Knowledge ofChinese Medicine。
中醫藥傳統知識的上位概念。中醫藥傳統知識源自于傳統醫藥(Traditional Medicine),其上位概念是傳統知識。
根據世界知識產權組織(簡稱WIPO)的界定,傳統知識是指基于傳統產生的文學、藝術或科學作品、表演、發明、科學發現、外觀設計,標志、名稱及符號、未披露信息,以及一切其他工業、科學、文學或藝術領域內的智力活動所產生的基于傳統的創新與創造。“基于傳統”是指某種知識體系的創造、創新以及文化表達方式,通常是代代相傳,為某個特定民族或其居住地域所固有,并隨著環境改變而不斷演進。
按照世界衛生組織(簡稱WHO)定義,“傳統醫藥”指基于本土的不同民族的文化理論、原理、信念和經驗而形成的一整套知識、技能和實踐的總括,無論是否可解釋清楚,用于保持健康和預防、診斷、改善或治療身體與精神方面的疾病。在某些國家,補充醫藥、變通醫藥、非常規醫藥等術語往往與傳統醫藥交替使用。2002年通過的《世界衛生組織2002~2005年傳統醫學戰略》對傳統醫學的定義是,傳統中醫學、印度醫學及阿拉伯醫學等傳統醫學系統以及多種形式的民間療法的統稱。在我國,有學者認為,“傳統醫藥是一個非正規性的流傳于鄉間的醫藥知識體系的總稱,它是一種知識,也是一種技藝,是一種實務的操作統稱”。③筆者以為,傳統醫學是指在歐洲文藝復興之前就已經形成并一直傳承到現在,在當代醫療保健實踐中仍在應用的醫藥學體系和民間醫術及藥物;傳統醫藥學體系包括中醫(藥)學、印度醫學和希臘―阿拉伯醫學。與“傳統醫藥”相對應的概念是“現代醫學(Modern Medicine)”、“西醫學(Western Medicine)”、“生物醫學(Biomedicine)”(它們是同義詞,所指稱的對象一致,只是命名角度各不相同)。
中醫藥傳統知識的概念。中國傳統醫藥包括漢族傳統醫藥(即中醫藥)、各少數民族傳統醫藥和民間醫藥。為便于研究,本文所稱的中醫藥主要指“漢族醫藥”。相應地,中醫藥傳統知識可以理解為“中國的漢族醫藥的傳統知識”。中醫藥傳統知識是一個龐大而復雜的知識體系,有豐富的內容和形式多樣的存續、表達方式以及與之相關的資源等。從法律保護的角度來看,保護對象中比較核心和重要的部分包括:一、中醫藥理論知識,如藥物理論、方劑理論、疾病與診療理論等;二、中藥資源,如數量眾多的中藥材物種資源和基因資源;三、中藥材加工炮制技術,如中藥材的栽培、養殖;四、中醫方劑,如處方和制劑,包括古籍中已記載的九萬余首醫方;五、中醫診療技術,如望聞問切四診法等;六、中醫養生保健方法,如推拿、刮痧、食療等;七、中醫藥特有的標記、符號,如名醫名稱、中藥名稱、傳統藥鋪、經絡圖譜等。
中醫藥傳統知識的特點
傳統知識角度的分析。從傳統與現代的比較來看,中醫藥傳統知識具有以下特點:
第一,傳統性。中醫藥傳統知識源遠流長,世代傳承。它不具有現代知識的整合性和新穎性。與現代知識相比較,中醫藥傳統知識的發展、應用缺乏廣泛性,帶有明顯的傳統性。
第二,群體性。漢民族在長期生產、生活實踐中創造了中醫藥傳統知識,因此它是民族集體智慧的結晶。此外,在漫長的歷史進程中,中醫藥傳統知識體系一直在不斷地完善、發展。第三,地域性。中醫藥傳統知識的理論基礎是中國傳統文化、古代哲學思想,具有特殊的民族色彩。中醫藥傳統知識與特定的地理生態環境有著緊密的聯系,具有顯著的地域性。
第四,延續性和承繼性。由于現代知識產生于法制環境之中,可以直接受到知識產權法的保護,故此“產權”相對獨立,并可以廣泛通過學校教育的方式進行傳播。但中醫藥傳統知識卻是隨著歷史發展而呈現出動態的自然延續,本質上屬于可無限延續的知識。有中醫專家認為,它最有效的傳承方式是師承傳授,這反映出中醫藥知識既有深層次性,又有容易消逝的隨意性。現代知識,尤其是成為現代知識產權法保護客體的現代知識,屬于跨越式創新、個體創新或正規創新,而中醫藥傳統知識則屬于漸進式創新、群體創新或非正規的創新。
第五,相對的公開性和公有性。如前所述,中醫藥傳統知識是漢民族集體智慧的結晶,對其成員來說,此類知識是與群體生活自然相伴并共同掌握和擁有,屬于某種意義上的“共同遺產”。從現代知識產權法律制度角度看,它是公有領域的“在先技術”,人人皆可以自由利用,無法獲得確權,更不用說獲得相關的侵權救濟。但是由于中醫藥傳統知識需要專門的智慧和技能方可運用,再加之“祖傳秘方”、“傳男不傳女”等習俗,使得某些中醫藥傳統知識只能為一部分人所掌握和運用。
中西醫、藥比較角度的分析。中醫、藥知識與西醫、藥知識相比,中醫藥傳統知識具有以下特點:
第一,“中醫藥”包含了“中醫”與“中藥”。二者往往不能絕對分開,通常合稱“中醫藥”,而西醫、西藥則不同。
第二,中藥多數來源于天然物質,經過幾千年的使用和驗證,已具有明確的療效。與西藥相比,絕大部分中藥的具體成分結構在現有技術條件下尚不能精確測定。
第三,中醫形成的文化根基。中醫藥深受中國傳統文化影響,以“活著的、整體的、原形的人為其出發點,以自然、社會、精神情志和整個機體這四方面因素共同作用之下的,表現在生命整體層次上的反應狀態(即證候) 為研究對象,來研究其發生、發展、運動、變化、消失的全過程”,④因此具有封閉性、趨同性的特征。“古已有之”常常是中醫學立論的依據,不愿意懷疑已經被普遍接受的觀點,特別是古賢或權威的學說。中醫遵循“綜合―演繹”的系統性方法。
第四,中國傳統醫藥學具有人文科學屬性。醫學是自然科學的一個分支,其原本是一個學科整體,但醫學領域里卻偏偏有一個頑強的“中國醫學”概念存在,它說明中西醫學的整合發展尚有一定難度,也說明中國醫學具有較濃的人文特征。
第五,中醫具有一定的經驗醫學屬性。中醫思想秉承了中國傳統學術思想強調重視內省的特征,在疾病的整體把握、定性分析方面具備一定的優勢,但卻輕視對病原體的研究,運用高度哲學概括掩蓋了眾多未知的領域,這不符合實驗醫學的發展方向。西醫學屬于實驗醫學,其大部分概念遵循形式邏輯規律,追求統一、確定、單一的思維形式及表述,這確保了整個西醫體系的嚴謹性。
第六,中國傳統醫藥知識的多樣化特征。中國傳統醫藥知識的內容非常豐富,包括中醫理論、中藥理論以及針灸、推拿、按摩、骨傷醫學等等。另外,中國傳統醫藥知識與中國傳統文化、古代哲學思想深度融合,因此具有特殊的民族色彩。
2006年以來,在經歷了新一輪“中醫存廢”之爭后,更多的人接受了如下觀點:中西醫從各自的出發點、研究對象、研究方法、思維觀念,到各自的概念(范疇) 體系,是兩種不同的范式。“強調用西方近代以來的科學、進步、發展、統一性等觀念的西方中心主義”來看待中醫藥,那明顯是錯誤的。因而,明晰中醫藥的基本內涵及其概念,這對于進一步加強中醫藥傳統知識的法律保護具有重要的作用。(作者單位:曲靖師范學院政法學院;本文系教育部人文社會科學研究2006年度規劃項目《超越知識產權:中醫藥傳統知識的特別立法保護問題研究》階段性成果;編號:06JA820027)
注釋
①王一方,邱鴻鐘:“中醫百年:甄變與彷徨――中國醫學的人文傳統與科學建構“, csc.pku.省略,2006年1月10日。
②武貴勉,張韜:“‘中醫藥傳統知識’術語英譯的探討”,《世界科學技術―中醫藥現代化》,2005年第3期。