時間：2023-10-07 09:02:23
導語：在兒科急救醫學的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
[關鍵詞]地方一般本科院校 二級學院 管理模式
[作者簡介]劉必榮（1973- ），男，江蘇阜寧人，鹽城工學院機械工程學院，副教授，碩士，主要從事行政管理及機械設計與制造研究。（江蘇 鹽城 224051）
[中圖分類號]G647 [文獻標識碼]A [文章編號]1004-3985（2013）18-0033-02
新形勢下高等教育從大眾化教育向普及化教育過渡，高校辦學規模得到有效擴大，目的在于加大優質教育資源輻射效應，讓更多學生獲得接受高等教育的機會。地方一般本科院校其辦學資金主要來源于地方財政撥款，管理權隸屬于地方，類似于美國的州立大學或州立學院。這類院校辦學層次以本科為主，其發展需適應地方經濟發展需求，為地方經濟社會發展服務，慢慢成為地方科學文化和技術研究的重要組成部分，其管理模式上逐步采用校院組合、二級學院為主的學院制體系，將上下領導與水平聯系、高度集中與民主自治有序結合起來的管理實體，是許多高校采納的校內管理模式。二級學院管理職能作用如何得到有效發揮，直接影響到學校各個方面的整體工作，因此，在繼承學校傳統管理方式的基礎上，我們需要思考構建具有地方一般本科院校二級學院特色的管理模式。
一、 二級學院管理體系改革發展歷史過程
第一，歐美發達國家校院管理模式發展歷史過程。二級學院管理模式作為一種管理制度，起始于中世紀歐洲大學，隨著大學發展而完善。14世紀以后，大學逐步成為由教師和學生組合的團體，依據所探討問題方向來劃分；15世紀后期，英國規定所有學生必須寄宿，形成師生同住的組織形式；16世紀以學院為主的管理體制處于初始狀態；19世紀美國頒布莫奈爾法案后，出現了州立大學下設學院管理體系，改變了大學重理論輕實踐的傳統。具體表現在能緊密聯系當地經濟發展需要，以直接為社會各領域服務為目標來組織學科教學活動，學院劃分上也充分體現了實用主義思想，形成了主要按學科分類又緊密聯系社會經濟發展需要的學院制度。
第二，我國二級學院管理模式發展歷史過程。二級學院管理模式在我國發展也是一波三折，經歷了參考、撤銷、二次發展的歷程。在我國建立學院制可追本溯源到20世紀二三十年代，基本參考了西方學院制模式。1950年，教育部頒布《高等學校暫行規程》，規定大學可設學院，采取校―院管理體制。1952年院系調整，學院制悄然退出歷史舞臺，高校內部組織結構由“校―院―系”轉變為“校―系”兩級管理建制。該模式不利于學科交融發展及新興學科、邊緣學科的產生，不利于教育教學資源優化配置，所以到20世紀80年代，隨著社會市場經濟的發展，高校不再游離于社會經濟發展之外，高校與社會經濟之間交流活動逐漸增多，外部環境對高校影響不斷增強，校系管理體制缺陷也日益突顯。新形勢下，地方一般本科高校采用類似于美國州立大學及州立學院的學院制管理模式，校、院管理體系被越來越多高校所接納，不但可以整合教育教學資源，提高教學科研資源利用率，還能促進學科發展及提高辦學活力。①
二、地方一般本科院校二級學院管理體系創新建設的基礎
地方一般本科院校二級學院管理體系建設的環境基礎主要有以下幾方面：首先，地方一般本科院校內下設的二級學院管理機構，借鑒國內外高校二級管理成功經驗，按學校整體目標開展學科、專業建設，管理院內專業系、課程組、實驗中心、研究所等，在實施學校既定目標下，對學科發展、師資力量培養、教育教學資源配備、創新校園文化及民主管理等擁有一定自，具有相對獨立性。其次，二級學院設立主要是為了整合校內相關學科，提升學科優勢，使學校整體實力和競爭力得到加強，在一定程度上為學科建設提供優越的培育基礎，有利于促進學科發展。再次，通過整合資源，擴大專業口徑和內涵，增強學科、專業適應社會經濟發展能力，實施按學科大類培養人才，有利于實施培養理論基礎實、創新精神好、綜合素質高、實踐能力強的應用型人才，有利于適應區域經濟發展需求的人才培養模式。最后，因為二級學院機構設置小，只需設置辦公室、教務科、學生科、分團委等職能部門，在專業系、研究所等機構可聘用部分兼職工作人員，專、兼職管理人員配置能減輕專業系主任等機構負責人的非學術性日常行政負擔，以便集中力量開展學科建設、專業建設，有利于理順行政管理關系，創新民主管理與校園文化建設，提升辦學效益。
三、地方一般本科院校二級學院管理模式創新與完善
（一）正確認識與定位地方一般本科院校二級學院的作用
為了創新地方一般本科院校二級學院管理模式，首先需辨識地方一般本科院校校院發展關系。二級學院是學校人才培養、科學研究和社會服務三大職能的落實者和體現者，是辦學的基礎和依托。校級層面對二級學院管理需有系統、科學的認識，厘清校、院關系以及正確定位二級學院的管理內涵，從戰略高度把握二級學院管理價值，調整校院及職能部門之間責權利關系，明確職責，發揮二級學院自身建設的主觀能動性。按照學校總體目標，二級學院如何加強和改善自身管理工作，需從整體大局出發分析內外辦學環境狀況，明確二級學院建設的指導思想、辦學目標、發展定位、服務方向與改革思路，在辦學規模、學科建設、師資隊伍建設、人才培養質量等方面設定具體目標，促進學科整合和發展，激活基層辦學活力，夯實管理基礎，提出實現目標的政策措施，形成和制定科學的發展規劃。
關鍵詞：網頁設計與制作；教學改革； 教學方法
中圖分類號：G424 文獻標識碼：A 文章編號：1009-3044（2015）30-0155-02
Research on the Teaching Reform of "Dreamweaver Web Design and Production" With the Ability as the Target
JIA Li-juan
（Shaanxi Radio and TV University ，Xi’an 710119， China）
Abstract： the Dreamweaver web design and production is a practical course， in the daily teaching process， teachers besides lecturing the basic knowledge of textbook， the key is to cultivate students' analytical ability， innovation ability and actual operation ability. In this paper on the question of curriculum in colleges and universities， it has carried on the exploration and research， from teaching content， teaching methods， teaching means and examination mode.
Key words： web design and production； teaching reform； teaching method
互聯網是一個蘊藏著無窮資源的寶庫，在資源共享和信息交換方面具有得天獨厚的優勢。隨著互聯網的迅猛發展，我們可以獲取、交換和存儲連接到網絡上的各種計算機信息。網絡上存放信息和提供服務的地方就是網站，一個成功的網站離不開精美絢麗的網頁，目前Dreamweaver是最受歡迎的網頁制作軟件之一，使用它可以制作出十分精美的網頁。
《Dreamweaver網頁制作與設計》是一門設計性和創造性很強的課程，該課程是目前各高等院校計算機應用技術及相關專業的一門專業必修課程。本課程的主要任務是講授網頁設計與制作的基礎知識、網頁制作工具的使用方法、靜態網頁設計技術的綜合應用以及網站建立與管理等實用技術。但是在以往的教學過程中我們只注重課程的理論教學及制作軟件的使用，忽略了學生的能力培養。因此筆者結合自己實際的教學工作經驗結合課程標準、教學內容、課程知識結構、教材等提出了具體的教學改革內容。
1教學內容探索與改革
按照現代職業教育理念，緊緊圍繞專業培養目標，按照“以能力培養為核心，以職業崗位為目標，以工作過程為導向”設計課程。結合筆者三年多的教學經驗，把本門課程的內容分為10個完整項目，每個項目又分解為若干個任務，通過一系列“由簡到繁、由易到難、承前啟后”的階梯式案例演練，使學生快速掌握網頁設計制作的思路和基本技能。通過實訓練習和課后習題，拓展學生的網頁設計制作實際應用能力。具體教學項目及內容如表1所示。
表1 課程項目教學內容
[序號＼&項目名稱＼&主要內容＼&項目一＼&網頁設計與制作基礎＼&網頁與網站基本知識、網站開發的基本流程、Dreamweaver軟件簡介、創建和管理本地站點、HTML標識語言基礎知識。＼&項目二＼&應用文本和圖像＼&在網頁中插入文本及文本屬性、格式和樣式的設置、在網頁中插入圖像及圖像的屬性設置、網頁中圖文混排版面的制作。＼&項目三＼&插入多媒體元素和超鏈接＼&網頁中Flas的插入與設置。網頁中視頻、音頻元素的插入與設置、其他多媒體元素的插入與設超鏈接的種類和路徑、各類超鏈接的創建（文本、空超鏈接、圖像、E-mail、錨、圖像熱點）。＼&項目四＼&使用CSS樣式＼&CSS樣式的概念與引用、CSS規則的基本語法和創建方、在網頁文檔中使用CSS樣式。＼&項目五＼&表格＼&創建表格、編輯表格、表格的嵌套、設置表格的屬性、表格標簽及標簽檢查器、使用表格設計網頁。＼&項目六＼&框架＼&框架與框架集、框架與框架集的屬性設置、用框架布局網頁、框架的嵌套、使用浮動框架、利用框架設計網頁。＼&項目七＼&使用AP Div元素＼&AP Div概述、AP Div的創建和基本操作、使用AP Div布局網頁、AP Div與表格的相互轉換、使用AP Div元素布局網頁。＼&項目八＼&使用行為和表單＼&行為的基本知識和基本操作、應用Dreameweaver中的內置行為、使用行為創建網頁特效、創建表單和表單對象、應用表單和表單對象、在網頁中使用Spry布局對象。＼&項目九＼&模板、庫和資源管理＼&創建模板、應用模板、應用庫、應用資源面板。＼&項目十＼&站點的測試、、管理與維護＼&站點的測試和、管理、維護站點、網站的推廣和宣傳。＼&]
2 教學方法探索與改革
2.1 項目驅動、案例教學
采取“項目引導，任務驅動，案例教學，實訓練習，課后習題”的教學方法，依據課程內容設計出相關工作項目任務，融入“教、學、做”一體化進行教學。在教學方法上從具體的工作任務入手，通過具體的案例訓練內容完成任務，教學過程是能力訓練過程，所有教學內容都不是從教學生知識點出發，而是將知識點融入到相應的案例中，讓學生通過實際的案例訓練任務掌握相應的能力。
本課程共由10個項目組成，每個項目包含2―6個案例，每個案例由具體的要求和項目素材兩部分組成。在完成一個項目模塊后，要求學生把每一個案例都練習一次，通過練習強化了學生的理論知識，加深了對項目知識的了解，提高了學生實踐技能，為后期獨立完成大作業打下了良好基礎。
2.2 舉辦網頁設計大賽
為了激發學生學習的積極性和創造性，提高學生的動手能力，在課程學習結束后舉辦網頁設計大賽，給學生搭建一個學習交流的平臺，達到“以賽促教”，“以賽促學”的目的。學生通過參加網頁設計大賽，提高學生解決實際問題的能力，同時培養學生的創新思維及團隊協作能力。
2.3 加強實踐教學
加強校企合作：①聘請企業專業人員來校作為兼職教師給學生上課，把企業的真實工作任務和真實情景帶到課堂，使學生體會到職業能力和崗位角色的要求。②學生到企業進行頂崗實習，了解職業技能的新要求，企業的真實需求，同時讓學生在企業學習的過程中參與真實項目，激發學生的學習興趣，促使學生更好的掌握理論知識。
3 教學手段改革
本門課程傳統的教學模式是：教師在多媒體教室授課，然后安排學生在機房實驗，練習教師所講內容。這種教學方式使學生只能對書上及課堂上講的內容進行實驗，而忽略了學生上機實驗的自主性，很難使學生提高和創新。因此為了保障該門課程的改革，學校需要建立專門的網站設計實驗室并安裝投影儀，實驗室每臺計算機上安裝多媒體教學軟件，使學生在課堂上能夠一邊聽老師講解一邊自己操作練習，完成實踐-理論-再實踐的學習過程。
4考核方式改革
《Dreamweaver網頁設計與制作》是一門實踐性很強的課程，因此它不能采取筆試的方式進行考核。但是如果單純采用上機考試，學生在有限的時間內一般無法完成網站的制作，達不到全面考查學生綜合實踐能力的要求。所以對于該課程的考核建立過程考評與期末考評相結合的方法，強調過程考評的重要性。具體考核方式見表2。
表 2 課程考核方式表
[考核方式＼&過程考評（50%）＼&期末考評（50%）＼&學習態度＼&試驗與實訓考評＼&20＼&30＼&考評實施＼&完成各教學單元的實訓練項目＼&大作品＼&]
對于期末考評專門安排一周的課程設計時間，要求學生在一周的時間內獨立完成一個主題網站的設計與制作，并把學生的作品評定成績作為本門課程的成績，這樣讓學生重視了對實際的動手操作的掌握，同時也給學生一個更大程度的提高、創新的機會。
5 結束語
《Dreamweaver網頁設計與制作》是一門實踐性及綜合性很強的課程，通過在教學過程中進行改革與創新，采用項目驅動、案例教學的教學方式，激發了學生的學習積極性及對網頁設計與制作的興趣，同時培養了學生的綜合素質和實際操作技能。在近2年的課程教學中，這種教學方式取得了良好的效果，并受到了學生的好評和歡迎。
參考文獻：
[1] 魯圓圓.《網頁設計與制作》課程教學改革研究[J].軟件導刊，2014（10）：177-178.
關鍵詞：急救護理；模擬培訓；護理人員
中圖分類號：R472.2
文獻標識碼：A
文章編號：1008―2409(2007)05―1158―03
在當今，由于各類突發公共衛生事件不斷增加，已成為政府和社會各界關注的重點，醫護人員醫療急救技能的熟悉與否直接關系到患者生命安危和搶救的成敗，隨著社會文明的進步．人們對醫療救治期望值也越來越高，因此需要醫護人員具有較強的實際急救技能和應急反應能力。如何增強醫護人員專業急救意識和提升其技能，建立一支訓練有素的專業隊伍，是醫療界當前需要思考和面臨的重要課題之一。
1 目前護理人員掌握急救護理技術的現狀和需求
目前國家有規定在醫院管理標準中對醫護人員定期進行急救技能培訓考核，但對大多數護理人員來講，實際搶救患者的機會或應用較少，一旦真的出現患者緊急情況，不能實施有效的急救，以致影響患者搶救的及時性和成功率。孫長怡對全國多家醫院的各級醫護人員進行急救知識測試，小于30％的急救基本知識測試合格率，僅有8％的急救操作測試及格率。王杰斌等對83名護理學員進行問卷調查，發現護理人員急救護理技術相關知識缺乏，教學內容和手段不足，提出進行急救護理技術的培訓是現代醫療護理專業發展的必然趨勢．應結合實際，開設急救護理技術，設立模擬監護病房。趙建華對一、二級醫院急診搶救護士對急救知識、技能掌握水平．成績較低，(64.62±4.88)％。在學習需求方面，80％護士最想參加培訓方式是模擬訓練，57.2％護士認為自己最迫切需要補充的知識是院前及各種l臨床危象的處理。張衛青對臨床醫生護士心肺復蘇技能、培訓現狀和學習需求調查分析，采取到各病區隨機發放問卷方式，對本院139名臨床醫生護士進行調查。結果：臨床醫生、護士成績普遍較低，平均得分(66.64±14.63)分。在培訓現狀方面，只有58.99％的醫生護士接受過急救技能的培訓。在學習需求方面，93.5％的臨床醫生護士認為有必要學習急救復蘇技能。認為臨床醫生護士的急救復蘇技能總體水平偏低，需引起重視，應采取有效對策提高臨床醫生護士的急救復蘇技能以滿足臨床急、危、重患者要求，保證醫療安全。張亞卓對急診護士臨床技能水平考核及培訓現狀調查采用綜合考試的方式了解護士臨床技能、急救知識、現狀、掌握和學習需求。結果：護士對單一技術、技能掌握熟練，而綜合搶救能力和素質相對薄弱。認為有必要縱深開展急診科護士的專業培訓，由單一的急救知識、技術、技能向術有專攻、訓練有素的技能型人才延伸。桂莉對急診科護士專業水平及培訓現狀調查分析，采用問卷調查法對上海市9所醫院282名急診科護士進行調查，結果：急診護士的專業知識平均得分為(71.95±10.75)分。結論：有必要開展急診科護士專業培訓，培訓內容和形式應結合我國實際、針對薄弱環節開展。
2 目前急救護理培訓方法、途徑及效果
2.1 目前培訓方法
①普遍采用急救護理培訓方式為專家講課+簡單操作。②局部功能訓練模型用于單項臨床操作技能的訓練，如氣管插管術、深靜脈穿刺術，僅提供急救技能操作機會。
2.2 培訓方式
①院內輪轉急診科培訓，但急診科接管帶教能力有限，且培訓時間短，鍛煉機會少。②下級醫院人員到上級醫院學習進修。⑧參加各類培訓進修班等。④院內定期培訓考核。
2.3 效果
雖然按醫院管理有關要求采用以往培訓方法進行了全體醫護人員的急救知識技能培訓，僅僅學習了急救基本知識和簡單操作方法，且對于非急重癥治療科室醫護人員來講，沒有實際搶救患者的機會，結果是：“聽時明白，用時忘”，或者根本就沒有體會到如何判斷患者的危重情況、何時開始心肺復蘇、使用急救設備及配合搶救等。怎樣進行接近真實情況的訓練，使醫院各科室各級醫護人員都能在突發意外情況出現時沉著應對，真正及時有效施救，是目前需要思考及努力解決的問題。設立單項操作不足之處是忽視了每項操作中人與人之間的合作。
3 國內外應用高端模擬人(Ecs)對臨床醫護人員的培訓研究現狀
高端模擬人(ECS)是從1969年開始應用于教學，直至2002年隨著科技的發展才允許在心肺復蘇的教學領域中使用。2003年Barsuk D,Berkenstadt H，Stein M，Lin G，Ziv A．將高端模擬人用于醫護人員的院前創傷護理的培訓，問卷調查結果表明高端模擬系統可提高醫護人員在院前創傷治療的能力。2005年研究表明高端模擬人可極大提高醫療人員的團隊協作能力。
目前，全世界已經建有數百家醫學模擬訓練中心，在不同的醫學領域使用這類模擬系統進行醫學生的教學和臨床醫護人員的培訓，并建立了地區和世界性模擬醫學教學專業協會。尤其是在發達國家，這種高端模擬技術已經被廣泛使用，不僅被引入醫學教學，甚至被當作臨床醫生護士準入考核的重要內容或用于疑難病例治療方案設計等諸多方面。
【關鍵詞】 孟魯司特； 普米克令舒； 支氣管哮喘； 細胞免疫； IgE
中圖分類號 R562.2 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2014）8-0009-02
支氣管哮喘患病人數多，屬于臨床常見病和多發病，支氣管哮喘的患兒由于體質較弱，承受力較差，患兒喘鳴嚴重和頻繁咳嗽，嚴重情況下甚至出現喘憋、呼吸困難等較為嚴重的癥狀，明顯降低患兒的活動能力和生活質量，治療不及時或患兒支氣管哮喘病情控制不良會影響患兒生長發育，嚴重時甚至會危及生命。支氣管哮喘方面的相關研究較多，大量研究表明，兒童發生該病時除呼吸功能異常外，其他反映患兒免疫功能遠低于正常水平的指標也非常明顯[1-2]，因此檢測患兒的免疫功能指標可側面反映針對性治療的療效是否確切。本文探討孟魯司特聯合普米克令舒治療支氣管哮喘患兒，對患兒細胞免疫功能的影響，現將研究成果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
對2011年6月-2012年7月來筆者所在醫院治療的86例支氣管哮喘患兒進行研究，根據其入院病例號碼的奇偶差別，將43例奇數病歷號碼患兒分入觀察組（使用孟魯司特聯合普米克令舒治療），其余43例患兒分入對照組（使用普米克令舒治療）。43例對照組患兒中，男26例，女17例，年齡2.3～12.7歲，平均（8.1±0.8）歲，患兒發病時間1個月～8年，病程（4.9±0.73）年，按照病情輕重程度分類：中度26例，重度17例。43例觀察組患兒中，男27例，女16例，年齡2.3～12.7歲，平均（8.0±0.9）歲，病程從3.5個月～8.4年，平均（5.0±0.6）年，根據患者病情嚴重程度分類：中度26例，重度17例。兩組研究對象男女比例、年齡、病程的長短及病情輕重程度分類比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治療方法 對照組采用普米克令舒經口吸入治療，2次/d，250 μg/次。觀察組采取兩藥聯合應用的治療方案，在對照組相同的治療基礎上加用孟魯司特，其中5歲及以下患兒每天口服一次孟魯司特，用量為4 mg，5歲以上患兒每天也口服一次孟魯司特，用量為5 mg。兩組患者如均接受持續12周的治療。檢測并統計分析治療前組間差異與治療后6周、12周的血清IgE、細胞免疫狀況的組間差異。
1.2.2 檢測方法 治療前1 d和治療后6周、12周時取患兒的空腹外周靜脈血進行檢測細胞免疫及微量元素，細胞免疫指標則采用MACSQuant流式細胞儀進行檢測，統計其中的CD3+、CD4+、CD4/CD8及CD8+；用高度敏感放射免疫測定法和酶聯免疫測定法檢測IgE，取痰液細胞成分使用RPMI培養液懸涂細胞，用HE染色計數痰液嗜酸性粒細胞數，整理數據后，進行統計分析對比。
1.3 統計學處理
所得數據均應用SPSS 18.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P
2 結果
2.1 兩組治療前后IgE水平及痰液嗜酸性粒細胞陽性率比較
治療前兩組患兒的IgE水平及痰液嗜酸性粒細胞陽性率比較，差異無統計學意義（P>0.05），而治療后6周及12周觀察組均低于對照組，差異有統計學意義（P
2.2 兩組患兒治療前后細胞免疫指標比較
治療前兩組患兒的CD3+、CD4+、CD4/CD8及CD8+水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后6周及12周觀察組CD8+及CD3+水平明顯高于對照組，而CD4/CD8及CD4+水平低于對照組，組間比較差異均有統計學意義（P
3 討論
支氣管哮喘多發作于小兒，長期且嚴重的咳嗽，嚴重情況下還有其他呼吸困難癥狀，患兒除呼吸道癥狀之外，與病情聯系緊密的相關血液檢測指標也非常多。其中對患兒免疫狀態指標研究最多，機制闡述很清晰，既往研究顯示，患兒處于應激反應狀態，其細胞免疫指標可以充分反映出患兒機體免疫狀態[3]，微量金屬元素顯著低于常人也是患兒免疫功能低下的反映[4-5]，這些最為直接的證據充分證明患兒低于正常兒童的免疫水平。治療患兒時，上述兩個指標狀況是否改善可以充分反映出治療方案的效果。孟魯司特競爭性結合半胱酸受體，阻礙白三烯與之結合，導致了對白三烯活性的有效抑制，有效改善了白三烯發揮的增加血管通透性的作用，并緩解患兒氣管痙攣，降低氣道炎癥，減少炎性細胞發揮的浸潤，從而降低患者的氣道高反應性[6-8]。而普米克令舒則為50%的布地奈德混懸液，是一種新合成的腎上腺皮質激素，其與糖皮質醇受體的結合力較高，并有明顯抗炎、抗過敏及降低患者氣道高反應性作用[9-10]。本研究通過監測患者血清IgE水平及痰液嗜酸性粒細胞陽性率，可有效反映出氣管的應激反應狀態。
本文中就孟魯司特聯合普米克令舒對支氣管哮喘患兒細胞免疫及血清IgE及痰液嗜酸性粒細胞的影響進行研究，發現與單純采用普米克令舒治療的對照組患兒相比較，觀察組患兒血清IgE水平及痰液嗜酸性粒細胞陽性率降低更為明顯，同時還改善了患兒的細胞免疫，還可顯著提高患兒生存質量。
綜上所述，孟魯司特聯合普米克令舒可顯著改善支氣管哮喘患兒的細胞免疫功能，其對于改善患兒的綜合狀態發揮著積極的作用。
參考文獻
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關鍵詞：骨髓腔輸液；急重癥；小兒科；適應癥；禁忌癥；并發癥
骨髓腔輸液（intraosseous infusion，IO）是經骨髓腔內輸液給藥的迅速而有效的非常規輸液途徑。骨髓腔輸液是一種在特殊情況下的緊急輸液方法，其機理為利用骨髓腔中豐富的血管網將藥物和液體經骨髓腔輸入血液循環。骨髓腔內血管通路是一個安全、有效的血管通路，目前已被國外急救組織廣泛采用。我國自2003年以來關于骨髓腔輸液的報道逐漸增多。現對該輸液方法在臨床中的應用做一綜述。
1骨髓腔輸液的歷史和發展
自1922年Drinke等在動物實驗中就提出骨髓腔可作為輸液部位的概念由來已有90多年的歷史。二戰期間被應用于一些休克后很難建立靜脈通路的士兵，并挽救了4000 余名身受重傷士兵的生命在第二次世界大戰的戰場上于1947年曾進行了迄今為止最大的一次實踐與研究并取得了神奇的效果--495例患者的982次骨髓腔輸液，只有18次失敗，5例出現骨髓炎并發癥[1]。戰后骨髓腔輸液技術的成功經驗未能從軍隊進一步的發展也沒有傳播到地方，而被長期"冷藏"。且由于靜脈輸液技術的完善與進步，使骨髓腔輸液一度銷聲匿跡，直到1984年印度霍亂流行，骨髓腔輸液技術再次用于輸液給藥挽救了許多患者，被James發現并撰寫了"我的靜脈通路王國"的評論，倡導在小兒科使用骨髓腔輸液技術[2]。1986年美國心臟病協會將骨髓腔輸液技術列入兒科急救復蘇程序中。2000年美國心臟病協會和國際復蘇聯絡委員會在其復蘇指南中指出，"在急診過程中，建立血管通路應盡早考慮使用骨髓腔輸液通路"。并建議成人在外周靜脈穿刺2次仍不成功，應立即建立骨髓腔輸液途徑；危重患兒首選骨髓腔輸液。在2010年心肺復蘇國際共識中再次強調，在靜脈通道不能使用時應經骨髓腔內途徑給藥。我國普通高等教育"十一五"國家規劃教材《急診醫學》中指出：經骨髓腔給藥是復蘇藥物的給藥途徑之一。
2骨髓腔輸液的機理與優勢
骨髓腔被骨性結構包圍，不會像血管腔那樣因血容量不足而塌陷。當外周靜脈塌陷時，骨髓腔內的靜脈通道依然保持一定程度的開放，且因為解剖學的特點骨髓腔內的血管與其外的骨髓腔之間有較大的通透性，能夠順利的實現液體與藥物的向血液循環系統內的轉移。為危重條件下骨髓腔輸液用藥提供了解剖基礎[3]。骨髓腔內血管壓力約為35/25 mmHg，相當于身體平均壓的1/3，更易于輸注的液體和藥物向血液循環系統的轉移。骨髓腔輸液的理論依據為骨髓腔是由網狀的海綿靜脈竇狀隙組成，經中央管、滋養經脈和導靜脈與血液循環相通。因此，輸入骨髓腔內的藥物液體可以迅速、有效的進入血液循環。骨髓腔內這些致密的非萎縮的微小靜脈網絡就像海綿一樣能夠快速吸收灌注到其周圍的液體和藥物，并可以將其快速轉運到體循環之中。且此途徑輸注藥物的藥動學、藥效學及用藥劑量與周圍血管用藥極為相似，實踐證明：能在靜脈內使用的藥物均可經骨髓腔應用。
3骨髓腔輸液的適應癥和禁忌癥
適應癥：非常規輸液通道，僅在緊急情況下的患者一時無法獲得其他靜脈通路時選用。
禁忌癥： 對于骨硬化、菌血癥患兒及穿刺部位骨折、成骨不全、嚴重骨質疏松或局部皮膚軟組織感染，如蜂窩織炎等禁用。右向左分流的先天性心臟病患兒慎用。也有研究認為骨質疏松癥及骨質硬化癥并不是骨內輸液的絕對禁忌癥，但后者的致密骨質不易穿刺，不能輸注高滲溶液，也不能長期持續輸注[5]。唯一絕對禁止的是在有感染的部位進行骨針穿刺。
另外，一旦在骨上進行過一次骨髓腔穿刺輸注失敗，再進行骨髓腔穿刺嘗試時，應避免在同一塊骨上進行操作，以免發生潛在的藥物滲漏風險。
4骨髓腔穿刺常用的穿刺點
周佩芬報道14例患兒骨髓腔輸液，均一次穿刺成功[6]。常選擇患兒脛骨粗隆內側下方1～3 cm平坦處為穿刺點，穿刺時間
總之，只要能進入骨髓腔，許多部位都可以建立輸液治療的骨髓腔通路。美國心臟學會規定靜脈穿刺失敗3次或時間超過90s即為建立骨髓腔穿刺輸液的指征。
5骨髓腔輸液的操作方法
嚴格掌握適應癥、禁忌癥：穿此前應詳細查體，了解有無禁忌癥，唯一絕對禁忌癥是在有感染的部位進行骨針穿刺。由于骨髓腔輸液是一項損傷性操作，穿刺前與患者及家屬溝通，取得患者或家屬的理解和同意，避免引起不必要的護患糾紛。
穿刺時必須嚴格無菌操作；由他人協助固定好穿刺側肢體后穿刺，穿刺時避免大幅度擺動穿刺針；避免在同一部位反復穿刺；穿刺成功后，妥善固定穿刺針，防止穿刺針左右晃動。
骨髓通道建立后，應注意觀察病情變化，監測生命體征，加強基礎護理；定時觀察遠端血供，及局部軟組織有無紅腫、外滲； 輸液時間不宜過長，一般以1～2 h為宜，最多不超過24 h[3]，如患者病情平穩，外周血管充盈，則應及時建立外周或中心靜脈通路，盡量縮短骨髓通路的使用時間。
預防并發癥的發生：骨髓腔內輸液的并發癥并不常見，主要的并發癥有骨髓炎、肌筋膜間隙綜合癥、骨折、皮下腫脹、骨骺損傷、脂肪栓塞等，其中最常見的是皮下組織產生皮下腫脹。骨髓炎：在骨髓腔輸液幾十年治療統計中，骨髓炎的發生率未>1%。
術后護理：患者病情平穩，外周血管充盈，外周靜脈或深靜脈通路建立后，應盡快拔除穿刺針；拔針時應緩慢祛除敷料，拔針后局部加壓5～10 min，無出血后用無菌紗布包扎；觀察局部有無紅腫、出血、青紫等變化，無異常，24 h之后祛除敷料。
綜上所述，骨髓腔輸液在院內及院前的臨床應用已經被世界范圍內的同行們肯定和應用。韓建秋在西非馬里共和國馬爾格拉醫院援外期間開展了這項技術，并取得了明顯的效果[9]。全國高等學校教材《急診醫學》中指出：復蘇藥物給藥途徑之一為骨髓腔內途徑給藥[10]。骨髓腔輸液是利用與靜脈系統相同的骨髓腔這一潛在血管通路建立液體通路的途徑。在急救過程中發揮著快速、有效的輸液通道建立，保證迅速補液用藥，是搶救成功的關鍵。它不僅為搶救患者贏得寶貴的時間，而且提高了工作效率，增加了患者及家屬的滿意度，提高了優質護理服務的內涵。
參考文獻：
[1]何忠杰.急救時骨髓腔輸液亟需普及[J].醫師報，2014，1，27
[2]何忠杰，林洪遠，盛志勇.最便捷和安全的輸液方式-骨髓腔輸液[J].中國急救醫學，2011，7（31）：580-582.
[3]張翔，李濤.ICU藥物治療學[M].北京：化學工業出版社生物醫藥出版分社，2010：247-248.
[4]何慶.現代心肺復蘇學[M].北京：人民衛生出版社，2004：34
[5]胡雪瑩，孫明，楊茗嵐.骨髓腔輸液在危重癥患者搶救中的應用與護理[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2013，8（10）：958-959.
[6]周佩芬.骨髓腔輸液在危重癥患兒中的應用和護理[J].吉林醫學，2012，7（33）：1498-1499.
[7]羅斌，梁隆斌，徐尚剛，等.脛骨多次骨髓腔輸液在危重患者急救中的應用[J].臨床合理用藥，2012，5（9A）：28-29.
[8]曹志民，樊磊強，張國良.骨髓腔穿刺輸液在創傷失血性休克患者院前急救中的應用[J].中國急救醫學，2013，8（33）：42-43.
1美國急診醫學教育培訓體系
1.1教育過程
美國對急診醫學教育主要有本科教育和畢業后教育2個階段。醫學生經過4年醫學院本科教育畢業后，才能進入住院醫師培養體系，這是由美國畢業后醫學教育委員會（AccreditationCouncilofGraduateMedicalEducation，ACGME）認證的［3］。在此之前，需要通過美國醫師執照測驗（UnitedStatesMedicalLicensingExamination，USMLE）的第一步和第二步。急診醫學在美國是競爭非常激烈的學科，它是申請難度排名第三的專科，整個住院醫師的培訓時間大致為3~4年，如能完成住院醫師培訓后，就可獲得專科執業醫師協會認證，成為一名能獨立執業的主治醫師，可以選擇教學醫院或者社區醫院進行執業。另外有一部分醫師則可以繼續選擇專科醫師的培訓，專科醫師的培訓是住院醫師培訓后的亞專科教育，一般為1年或2年，在此期間還能通常同時獲得額外的碩士學位（如公共衛生碩士）。
1.2培訓項目
為了應付各種緊急情況，美國要求所有的醫師都要上過急診醫療服務體系課程［4］，同時還規定了全職型的急診醫師不僅需要大量的急診知識，還需掌握整個急診醫療服務體系的知識。為此，美國急診醫學委員會（ABEM）、美國急診內科醫師學院（ACEP）、急診醫學住院醫師導師理事會（CORD）、急診醫學住院醫師聯合會（EMRA）、急診醫學住院醫師評議委員會（RRC-EM）、學院急診醫學協會（SAEM）聯合制訂了急診醫學臨床實踐模式。急診住院醫師培訓計劃包括內科、外科、創傷、心血管病、骨科學和產科學，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預技能等，此外還應該加強其他非專業技術的培訓，如計算機技術、客戶服務、商業管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫師通過這項培訓。美國急診醫學會還為住院醫師提供各職業階段的培訓，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫療服務。而全美急診專科醫師獲得批準的培訓項目共有467個。主要包括：醫院管理、臨床法醫學、臨床藥學、科研、重癥醫學、災難醫學、院前急救系統（EMS）、環境衛生、老年急診醫學、全球急診醫學等等。絕大多數急診醫學專科培訓項目屬于以下幾類：院前急救系統（EMS）、超聲、兒科急診醫學、全球急診醫學、科研、毒理學、重癥醫學、醫學模擬、醫院管理、醫學教育、災難醫學和運動醫學。
1.3資金保障
專科醫師在急診培訓期間的工資大致與住院醫師相似，約為每年6萬美金，而這部分的培訓項目基金一般不來源于聯邦政府，而是由接受培訓醫師所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數受訓醫師都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務報酬。
2中國急診醫學教育培訓體系
雖然我國的急診醫學起步較晚，但我們充分認識到急診醫學是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫學二級學科，是臨床各學科的基礎學科。近10多年來，我國的急診醫學迅速發展，已形成了院前急救、醫院急診、危重病監護三位一體的急診醫療服務體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由臨床、科研、教學相結合的急診專業人員隊伍。但全國現有專職急診醫師僅約5萬人，其中80%~90%為其他專科醫師［5］，且學歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫學教育，尤其要做好畢業后教育工作。
2.1教育過程
與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫師規范化培訓項目的。完成院校醫學教育的醫學生，將以社會人的身份參加住院醫師規范化培訓項目［6］。根據其學歷和培訓醫院的不同，開展2~3年的住院醫師規范化培訓——急診科的培訓。培訓結束將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。考核合格者將獲得住院醫師規范化培訓的合格證書，當然在此之前必須先取得執業醫師資格證書。同時有部分優秀醫師還能獲得碩士學位。完成住院醫師規范化培訓的醫師可以選擇繼續參加專科醫師規范化培訓。2014年上海專科醫師規范化培訓新增了急診專科培訓基地。通過2~3年的專科醫師規范化培訓，急診科醫師將獲得更專業的亞專科教育，同時優秀的醫師還將通過自身努力獲得額外的博士學位。
2.2培訓項目
與美國眾多的培訓項目不同，我國專科規范化培訓主要包括：院外急救（包含災害緊急救援等）、院內急救（包含創傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大類［7］。通過培訓，希望達到掌握急診病人的病情分級；掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術和方法。另外在科研方面，能閱讀有關急診醫學的外文書刊并了解臨床科研方法，結合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海專科醫師培訓將有2個月的集中培訓，這是培訓的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎生命支持、高級心血管生命支持、高級創傷生命支持、急危重癥搶救技術（血液凈化，呼吸支持，有創血液動力學，急診B超，營養支持，監測等）、災害醫學、急診溝通技巧等等，為培養動手能力強、應變能力快的合格急診科醫師做努力。
2.3資金保障
與美國不同，上海是建立政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，加大對于全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業住院醫師培訓的財政補助力度。將住院醫師規范化培訓經費納入財政預算，探索社保基金增加劃撥基地醫院經費的長效投入機制。另外，為保障專科醫師規范化培訓工作的順利開展，上海市多部委決定設立專科醫師規范化培訓的專項經費，對于委派醫院、培訓醫院和市衛生和計劃生育委員會、行政管理部門進行經費支持，使急診醫師畢業后教育能順利貫徹進行。
3急診醫學教育培訓體系的建議
3.1加強政策導向
雖然我們的畢業后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，我們為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的急診臨床醫師。目前，急診醫學還屬于緊缺專業學科，據統計，上海市二、三級醫院急診和ICU醫護人員共有6022人，醫師占29.5%，其中醫師碩博高學歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫院急診年工作量達到914.27萬，實際搶救和留觀均超編制。工作強度高，人員配備不足，醫護高學歷所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導向，加快政策扶持、加大畢業后教育培訓的力度與強度，培養出更多學歷高、醫術精、醫德高的優秀急診醫師。雖然政策的推行與執行過程中有些許障礙，但我們會貫徹始終，為培養適應人民群眾日益增長的衛生服務需求的醫師、為促進臨床醫師培訓和管理法制化與規范化，為提升衛生事業改革發展和提高醫院核心競爭而做出積極的作用。
3.2加強培訓監督
雖然在不同的醫院進行規范化培訓，但我們希望結果是同質化的。所以對于基地的標準、培訓的標準、考核的標準都做了統一的規范度量。如：急診科相對獨立的布局合理的急診區域；科室設置與人員配置；醫療設備；醫療工作量；醫療質量以及師資條件都做了細致的規范。在培訓標準里對于相關科室輪轉計劃，要求達到的培訓目標都做了一一規范。在培訓結束后將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓計劃還需要有力的監督機制，以求達到從“進”到“出”都規范同質的結果。對基地的督導、對師資的培訓、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓監督的保障。為使急診醫學教育培訓體系越來越完善，我們一定會把監督機制落到實處，絕不走過場。
3.3加強急診建設
上海作為國際性特大型城市，老齡化突出，以交通工傷事故、化學事故和中毒意外傷害，以及群體性突發事件、氣象災害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應對人民群眾對急診醫學發展需求、提高急診急救的防治管理和綜合救治能力是政府加強公共衛生事業建設的迫切任務。目前我們已經完善了全市院前急救系統網絡規劃和標準化建設，另外，經兩輪公共衛生體系建設，已建立5個創傷急救中心、2個燒傷急救中心、3個兒科急救中心、2個心臟急救中心、2個核化救治中心和1個腦外科急救中心。例如，上海市東方醫院形成了創傷急救院前、院內“一體化”的優良模式。考慮到地域分布和傷病分類，結合5+3+1規劃實施，我們已經實現優質醫療資源全市覆蓋，醫療救護基本實現“就近急救”。下一步我們將積極探索開展分類救護模式、地理信息系統（GIS）的建立和應用，轉運服務可實行預約或排隊的服務制度以及加強救護車和急救裝備配置，按每萬服務人口不少于0.25輛的配置標準，確保救護車道路優先權，完善應急聯動協作機制，確保急救專業隊伍的建設和院前院內的序貫救治。
3.4加強人員保障
1.1培訓項目為了應付各種緊急情況，美國要求所有的醫師都要上過急診醫療服務體系課程［4］，同時還規定了全職型的急診醫師不僅需要大量的急診知識，還需掌握整個急診醫療服務體系的知識。為此，美國急診醫學委員會（ABEM）、美國急診內科醫師學院（ACEP）、急診醫學住院醫師導師理事會（CORD）、急診醫學住院醫師聯合會（EMRA）、急診醫學住院醫師評議委員會（RRC-EM）、學院急診醫學協會（SAEM）聯合制訂了急診醫學臨床實踐模式。急診住院醫師培訓計劃包括內科、外科、創傷、心血管病、骨科學和產科學，以及對藥物中毒和家庭暴力的識別和干預技能等，此外還應該加強其他非專業技術的培訓，如計算機技術、客戶服務、商業管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫師通過這項培訓。美國急診醫學會還為住院醫師提供各職業階段的培訓，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫療服務。而全美急診專科醫師獲得批準的培訓項目共有467個。主要包括：醫院管理、臨床法醫學、臨床藥學、科研、重癥醫學、災難醫學、院前急救系統（EMS）、環境衛生、老年急診醫學、全球急診醫學等等。絕大多數急診醫學專科培訓項目屬于以下幾類：院前急救系統（EMS）、超聲、兒科急診醫學、全球急診醫學、科研、毒理學、重癥醫學、醫學模擬、醫院管理、醫學教育、災難醫學和運動醫學。
1.2資金保障專科醫師在急診培訓期間的工資大致與住院醫師相似，約為每年6萬美金，而這部分的培訓項目基金一般不來源于聯邦政府，而是由接受培訓醫師所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數受訓醫師都會參與科研工作，以獲取一部分的勞務報酬。
2中國急診醫學教育培訓體系
雖然我國的急診醫學起步較晚，但我們充分認識到急診醫學是一門涉及面廣、實踐性強的臨床醫學二級學科，是臨床各學科的基礎學科。近10多年來，我國的急診醫學迅速發展，已形成了院前急救、醫院急診、危重病監護三位一體的急診醫療服務體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由臨床、科研、教學相結合的急診專業人員隊伍。但全國現有專職急診醫師僅約5萬人，其中80%~90%為其他專科醫師［5］，且學歷層次參差不齊。因此，我們必須加強急診醫學教育，尤其要做好畢業后教育工作。
2.1教育過程與美國不同，我國是從2010年才開始在上海先行試點住院醫師規范化培訓項目的。完成院校醫學教育的醫學生，將以社會人的身份參加住院醫師規范化培訓項目［6］。根據其學歷和培訓醫院的不同，開展2~3年的住院醫師規范化培訓——急診科的培訓。培訓結束將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。考核合格者將獲得住院醫師規范化培訓的合格證書，當然在此之前必須先取得執業醫師資格證書。同時有部分優秀醫師還能獲得碩士學位。完成住院醫師規范化培訓的醫師可以選擇繼續參加專科醫師規范化培訓。2014年上海專科醫師規范化培訓新增了急診專科培訓基地。通過2~3年的專科醫師規范化培訓，急診科醫師將獲得更專業的亞專科教育，同時優秀的醫師還將通過自身努力獲得額外的博士學位。
2.2培訓項目與美國眾多的培訓項目不同，我國專科規范化培訓主要包括：院外急救（包含災害緊急救援等）、院內急救（包含創傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大類［7］。通過培訓，希望達到掌握急診病人的病情分級；掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術和方法。另外在科研方面，能閱讀有關急診醫學的外文書刊并了解臨床科研方法，結合實踐，寫出病案報道和綜述。值得一提的是，上海專科醫師培訓將有2個月的集中培訓，這是培訓的一大亮點與特色，主要包括：院前急救、基礎生命支持、高級心血管生命支持、高級創傷生命支持、急危重癥搶救技術（血液凈化，呼吸支持，有創血液動力學，急診B超，營養支持，監測等）、災害醫學、急診溝通技巧等等，為培養動手能力強、應變能力快的合格急診科醫師做努力。
2.3資金保障與美國不同，上海是建立政府投入、基地自籌、社會支持的多元投入機制，加大對于全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業住院醫師培訓的財政補助力度。將住院醫師規范化培訓經費納入財政預算，探索社保基金增加劃撥基地醫院經費的長效投入機制。另外，為保障專科醫師規范化培訓工作的順利開展，上海市多部委決定設立專科醫師規范化培訓的專項經費，對于委派醫院、培訓醫院和市衛生和計劃生育委員會、行政管理部門進行經費支持，使急診醫師畢業后教育能順利貫徹進行。
3急診醫學教育培訓體系的建議
3.1加強政策導向雖然我們的畢業后教育還處于起步階段，但這4年實踐下來，我們為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的急診臨床醫師。目前，急診醫學還屬于緊缺專業學科，據統計，上海市二、三級醫院急診和ICU醫護人員共有6022人，醫師占29.5%，其中醫師碩博高學歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫院急診年工作量達到914.27萬，實際搶救和留觀均超編制。工作強度高，人員配備不足，醫護高學歷所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強政策導向，加快政策扶持、加大畢業后教育培訓的力度與強度，培養出更多學歷高、醫術精、醫德高的優秀急診醫師。雖然政策的推行與執行過程中有些許障礙，但我們會貫徹始終，為培養適應人民群眾日益增長的衛生服務需求的醫師、為促進臨床醫師培訓和管理法制化與規范化，為提升衛生事業改革發展和提高醫院核心競爭而做出積極的作用。
3.2加強培訓監督雖然在不同的醫院進行規范化培訓，但我們希望結果是同質化的。所以對于基地的標準、培訓的標準、考核的標準都做了統一的規范度量。如：急診科相對獨立的布局合理的急診區域；科室設置與人員配置；醫療設備；醫療工作量；醫療質量以及師資條件都做了細致的規范。在培訓標準里對于相關科室輪轉計劃，要求達到的培訓目標都做了一一規范。在培訓結束后將統一參加上海市住院醫師規范化培訓結業考試，結業綜合考核采用客觀結構式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓計劃還需要有力的監督機制，以求達到從“進”到“出”都規范同質的結果。對基地的督導、對師資的培訓、對考試過程的全程錄音……都是我們加強培訓監督的保障。為使急診醫學教育培訓體系越來越完善，我們一定會把監督機制落到實處，絕不走過場。
3.3加強急診建設上海作為國際性特大型城市，老齡化突出，以交通工傷事故、化學事故和中毒意外傷害，以及群體性突發事件、氣象災害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應對人民群眾對急診醫學發展需求、提高急診急救的防治管理和綜合救治能力是政府加強公共衛生事業建設的迫切任務。目前我們已經完善了全市院前急救系統網絡規劃和標準化建設，另外，經兩輪公共衛生體系建設，已建立5個創傷急救中心、2個燒傷急救中心、3個兒科急救中心、2個心臟急救中心、2個核化救治中心和1個腦外科急救中心。例如，上海市東方醫院形成了創傷急救院前、院內“一體化”的優良模式。考慮到地域分布和傷病分類，結合5+3+1規劃實施，我們已經實現優質醫療資源全市覆蓋，醫療救護基本實現“就近急救”。下一步我們將積極探索開展分類救護模式、地理信息系統（GIS）的建立和應用，轉運服務可實行預約或排隊的服務制度以及加強救護車和急救裝備配置，按每萬服務人口不少于0.25輛的配置標準，確保救護車道路優先權，完善應急聯動協作機制，確保急救專業隊伍的建設和院前院內的序貫救治。
[關鍵詞] 肝素；小劑量；重癥肺炎；嬰幼兒
[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）12-23-02
Clinical Research of Micro-dosage Heparin in Treatment of Neonatal Severe Pneumonia
QIN Jiaona1YU Qing2HU Qingxu3WANGTieyan1WANG Xinhua1ZHAO Jia1ZHANG Yi1PANG Fengwei1CHEN Liying1
1.The Second Hospital of Qiqihar；2.MCH Hospital of Qiqihar；3.Jianhua Factory Hospital of Qiqihar，Heilongjiang 161000
[Abstract] Objective To explore the clinical effect of micro-dosage heparin in treatment of neonatal severe pneumonia. Methods 60 infants with severe pneumonia were selected in our departmentfrom Aug 2006 to Sep 2007，who were divided into observation group and control group，the control group were treated with traditional method，the observation group were added micro-dosage heparin. Their clinical effect，symptom improvement and side effect were compared. Results The total effect of the observation group was 93.3%，the control group was 70%，the difference had statistical significance（P＜0.05）；the chuan ping disappear time，cyanosis disappear time，ralc disappear time and hospital time of the observation group are shorter than the control group， the difference statistical significant（P＜0.05）；the side effect rate of the observation group was 6.7%， the control group was 33.3%，the difference had statistical significant（P＜0.05）. Conclusion It has good effect by using micro-dosage heparin to treat neonatal severe pneumonia and is valued to widely used in clinic.
[Key Words] Heparin；Micro-dosage；Severe pneumonia；Infants
肺炎是由于不同病原體或不同因素所致的肺部炎癥，是常見的下呼吸道感染，而嬰幼兒患重癥肺炎時機體明顯缺氧、酸堿平衡失調、電解質紊亂，病情變化快，是5歲以下小兒的重要死亡原因，臨床上一直都很重視抗感染的治療，但是如果感染后的抗炎及其他輔助治療措施不得力，常可出現急性肺損傷、多器官功能不全綜合征，甚至發展為多器官功能衰竭導致死亡[1]。為此，我院在加強抗感染等綜合治療基礎上加用小劑量肝素治療重癥肺炎，取得滿意療效，現將結果報道如下。
1材料與方法
1.1一般資料
2006年8月～2007年9月在我科住院治療的60例患兒，均符合第四屆全國小兒急救醫學研討會制定的重癥肺炎的診斷標準[2]。其中男34例，女26例；年齡1～3個月29例，4～6個月22例，7～12個月9例；肺部密集濕音60例，面色蒼白、發紺、煩躁不安44例，喘憋及呼吸困難40例，合并呼吸衰竭15例，心力衰竭34例。所有病例血小板計數>100×109/L。
1.2研究方法
將患者隨機分為兩組，即觀察組和對照組，每組30例。對照組采用常規治療，觀察組在常規治療的基礎上加用小劑量肝素，兩組年齡、性別等到一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3治療方法
兩組均采用綜合治療，吸氧、控制感染、擴容糾酸，止咳平喘，并視病情給予強心、利尿降低腦水腫及應用血管活性藥物，觀察組在此治療基礎上輔助應用小劑量肝素0.5～lmg/kg加入0.9%生理鹽水30～50mL中靜滴，每日1次，連用3～5d。用藥期間定期查血小板計數及出凝血時間。
1.4療效標準
采用如下標準[1]，顯效：用藥后24h呼吸困難、紫紺緩解，48h咳嗽減輕，肺部音減少；有效：用藥48h后呼吸困難、紫紺緩解，72h咳嗽減輕，肺部音減少；無效：用藥72h后臨床癥狀體征無改善或加重[3]。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。
1.5統計學分析
將所得數據輸入電腦建立EXCEL數據庫，用SPSS13.0統計軟件進行數據的整理和分析，定量資料比較用t檢驗，定性資料比較用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1療效比較
觀察組治療顯效率為63.3%（19/30），有效率為30.0%（9/30），總有效率為93.3%（28/30），對照組顯效率和有效率分別為36.7%（11/30）和33.3%（10/30），總有效率為70.0%（21/30），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組療效要優于對照組。兩組比較結果見表1。
2.2癥狀體征
兩組癥狀體征消失時間及住院時間比較見表2，觀察組喘平消失時間、紫紺消失時間、音消失時間和住院時間均要短于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明觀察組患者癥狀改善要好于對照組。
2.3副作用
治療組1例患兒出現注射部位皮下淤斑，1例皮下硬結，未發現皮膚、粘膜、內臟出血等自發性出血現象以及血小板數、PT、APTT異常，副作用發生率為6.7%（2/30）；對照組10例患兒出現不同程度的煩躁不安、鼻塞、張口呼吸等癥狀，副作用發生率為33.3%（10/30），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），對照組副作用發生率高于對照組。結果見表3。
3討論
小兒重癥肺炎常由細菌、病毒感染引起，目前認為重癥肺炎的發生和發展不僅與病原體本身及病原體的毒力有關，而且與機體炎癥反應的失控有關，涉及補體系統、凝血系統及炎癥介質的釋放等。王旭等研究證實，在肺炎患兒急性期，血漿內皮素水平明顯升高，提示存在內皮細胞（EC）損傷，而當EC受損后，一方面可在EC表面形成促凝血微分子復合物，組織因子合成增加，并通過因子XⅡ活化素等活化內源凝血系統，另一方面可促使血管性假型血友病因子（VWF）產生而促進凝血，從而導致微血栓形成、微循環障礙，有文獻報道，重癥肺炎合并DIC的發生率高達39.2%[4]。
肝素除具有抗凝血作用外，尚可抑制補體系統及白細胞的趨化性，中和許多致炎因子，降低內皮細胞的通透性，這些特點可有效地對抗重癥肺炎的病理變化。凝血機制是-個生物放大過程，早期阻斷它只需小劑量肝素，通過本文的臨床觀察證明小劑量肝素在緩解氣促、促進肺部音吸收、改善缺氧及縮短病程方面有顯著療效，且副作用較少。
以上肝素這些作用與其機制[5-10]是分不開的：（1）激活巨噬細胞對異物的吞噬作用；（2）調理素作用，肝素作用異物后可使該異物更易為吞噬細胞所吞噬[5]；（3）結合抗原-抗體復合物；（4）抑制細胞毒素和自體凝集素等；（5）抗補體作用；（6）與組胺、白細胞趨化因子等炎癥介質結合；（7）保護血管內皮細胞免受自由基的攻擊。
總之，嬰幼兒重癥肺炎時，輔助用小劑量肝素具有較好的療效，未發現明顯的副作用，值得在臨床推廣使用。
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本課題通過對100位帶教老師以及在我院兒科五年制2006屆、2007屆醫學實習生100位發放抽樣調查表，客觀評價五年制醫學實習生的敬業精神和臨床工作表現，以及對帶教老師敬業精神和臨床工作能力的評價，為探討創新兒科醫學教學提供參考。共發放200張問卷，其中100張問卷是教師對五年制醫學實習生在兒科臨床實習中表現的評價，另外100張問卷是五年制2006屆、2007屆醫學實習生對教師教學工作的評價。回收200張，回收率100％。采用描述性統計的方法。
2結果
五年制醫學實習生在臨床實習中胸懷愛心，愛護患兒，對患兒有同情心，實習態度好，尊敬老師，積極重視查房，病史書寫能力和邏輯思維比較好，外語水平和計算機應用水平比較好，從整體上受到患兒、帶教老師以及實習醫院的高度重視和肯定。但五年制醫學實習生吃苦耐勞精神，互相協作精神尚待提高，應注意多同患兒溝通，主動關心患兒，多實踐，提高基本操作能力。表2中看出廣大教師能愛崗敬業，為人師表，師德好，認真貫徹教學大綱精神，語言表達合理清晰，積極調動學生積極性，服務態度好，主動關心患者，與患者溝通好，但應該更多積極開展新技術，熟練掌握計算機，專業英語，爭取在教學工作方面更大的突破。
3討論