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導語：在臨床醫學和麻醉學的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
1循證醫學在麻醉學科應用的意義
麻醉學的迅速發展對麻醉學專業教育提出了更高的要求，教學目標不僅要求學生具有扎實的理論知識，也要求有嫻熟的操作技能，更應有強烈的責任心和關愛生命的理念。傳統的教學理念使我們在麻醉教學過程中片面強調理論課程的重要性，忽略了人文素質教育和實踐教學在引導學習成長為德才兼備的優秀麻醉醫師過程中的重要作用，嚴重影響了麻醉學專業學生的整體素質提高，限制了我國麻醉學科的發展。因此，傳統模式的麻醉教育模式在某種程度上來說已經無法完全適應麻醉醫學發展的需要。循證醫學的出現為現代醫學教育提供了一種新的教學模式，它在全面培養學生掌握醫學基礎知識、基本技能的基礎上，加強醫學生獲取知識能力的培養，有利于樹立醫學生科學、求實、嚴謹的臨床思維和工作作風。這種被稱為“21世紀臨床新思維”醫學模式不僅使臨床醫學的研究和思路發生了巨大的轉變，也對臨床醫學教育產生了強烈的沖擊。將循證醫學的理念運用到麻醉教學活動中，必將有利于改變目前麻醉專業教育中只注重增長理論知識而忽略創新精神和能力培養的狀況，有助于進行麻醉教育模式改革。
2實施循證醫學在麻醉臨床實習教學中的要求
循證醫學在麻醉領域的應用是在很好掌握臨床技能、臨床經驗和專業知識的進程上，更強調任何醫療決策應建立在最佳科學研究證據的基礎上，這對我們臨床實習教學提出了更高的要求。
2.1加強教師隊伍的培訓選擇一批青年骨干教師，通過培訓班學習和參加中文科技期刊數據庫等文獻檢索工具的使用，啟發學生在學習過程中自己發現問題，帶領學生有目的有計劃地查閱資料，并對獲取的資料進行科學的分析整理，得出可靠的依據，結合實際情況，最終解決問題。另外，還要培養教師終身學習的意識，增強不斷學習的能力，有利于自我知識的更新，也有利于臨床教學水平的不斷提高。
2.2更新教學內容，改進教學方法教師要以教科書為基礎，結合最新文獻報道對教學內容積極進行更新，同時要了解相關學科的發展動態。在實習教學過程中，對病例要充分準備，根據教學大綱的要求，精心準備典型病例，并準備相關的討論問題，指導學生對麻醉病例導入問題，查閱資料尋找證據，最后進行病例討論，比較所得證據的可靠性，最終制定切實可行的麻醉方案，從而樹立循證醫學的理念，培養正確的臨床麻醉思維。
3在麻醉臨床教學中體現循證醫學理念
在醫學臨床教學中，我們不僅要注重傳授醫學知識與技能，更要注意培養學生自我學習與自我更新知識的能力，學會發現問題，解決問題。麻醉臨床實習教學中，教師可以應用循證醫學思想培養學生的臨床思維能力，具體運用如下：采用以問題為中心教學模式，在臨床教學過程中，教師可運用EBM模式針對某一臨床問題或某一麻醉病例提出一個問題，建立假設，由學生自己來查閱文獻尋找證據，教師可酌情指定一些參考書或提出一些參考觀點，事后采用課堂分組討論的方式進行論證，達到教學效果。臨床麻醉工作實踐性強，針對每個病人不同的身體條件和病情會有不同的麻醉方案，而單一的填鴨式灌輸式教學法容易使學生思維疲勞，結合問題式的學習方法，可增強教學效果。例如:以剖宮產手術麻醉為例，臨床教學老師可以按照EBM教學模式，提出一個主要問題，要求學生圍繞此問題進行相關證據收集，并依據教師的主要問題進行發散式思維，提出相關輔助問題，按照循證醫學方法進行文獻查找、求證，得出解決此問題最佳方案，并給出相關最佳證據。或教師給出一系列相關問題由學生課余時間自我查閱文獻資料尋找證據，如剖宮產病人麻醉需要做哪些術前檢查，剖宮產采用連續硬膜外阻滯還是蛛網膜下腔阻滯，術中出現低血壓的處理方法等。以上問題均可由學生利用課余時間獨立查找文獻求證，收集相關信息，并可以小組為單位進行討論和總結，最后，教師結合具體的臨床病例，對學生進行有效的指導，使學生對整個疾病有了清晰的理解、認識，也激發了學生臨床思維意識，拓寬了思考面，增強了教學效果。實踐證明，這種以問題為基礎的循證醫學教學法在麻醉臨床實習教學中有一定優越性。
4展望
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.394
我國醫學教育的改革方針是：調整規模，優化結構，提高質量，深化改革［1,2］。隨著社會對醫療要求不斷提高，醫科大學本科培養的學生應該拓寬知識面，應具有內科學、外科學、婦產科學、兒科學、麻醉學等綜合技能，以適應社會發展的需要。我國高校專業目錄已經過了幾次調整，許多專業早已在醫學專業中單獨設置課程。為進一步拓寬專業口徑，增加醫學生的知識面和畢業后的就業適應性，在高等醫學院校本科護理專業單獨設置《麻醉學》課程已是刻不容緩的任務，《麻醉學》單獨開課不僅是我國護理專業課程體系的補缺，更是我國高等醫學教育改革與發展的需要。
在校院兩級相關部門的配合下，分別于2010年9月和2011年1月對2008級和2009級本科護理專業學生開設《麻醉學》課程，在教學過程中，通過學生座談會及任課教師座談會的形式及時了解教與學的情況，并設計問卷，在學生中對課程相關問題進行了調查。結果顯示大多數學生認為開設《麻醉學》課程對豐富其知識結構有幫助，對其所學專業課程的重要補充。
資料與方法
在我校2009級本科護理專業407名學生中隨機抽取300名進行調查，收回有效問卷244份(設為A組)，對2008級本科護理專業378名學生于開課前和課程結束后進行兩次問卷調查，收回有效問卷分別為295份(設為B組)和305份(設為C組)。調查數據，見表1。結果
對于2008級護理學專業的學生，《麻醉學》開課時間為第7學期，他們在第6學期已經學過《外科護理學》，仍有61.4%的學生不了解麻醉學基礎知識，與2009級沒有學過《外科護理學》的學生沒有顯著差別，提示《外科護理學》中的有關麻醉學的內容和知識對護理學專業學生的影響是有限的。而通過《麻醉學》課程的學習，C組學生對麻醉學知識比前兩組有大幅度的提高。
C組有55.4%的學生對麻醉學知識感興趣，分別比A組和B組提高8.3%和3.5%。提示通過對《麻醉學》課程的學習，增加了學生的學習興趣，同時由于有內、外科學等臨床專業課程做基礎，對麻醉學知識更加易理解和接受。
C組有82.6%的學生認為《麻醉學》對豐富其知識結構有幫助，分別高于A組和B組15.8%和7%。這一比例的提高顯示即將進入實習的學生更重視對相關學科知識的積累，能夠認識到《麻醉學》知識是對其所學專業課程的重要補充。
3組中有意向畢業后成為麻醉科護士的比例與《麻醉學》課程的開設沒有必然的聯系，B組和C組學生相對于A組有較穩定的專業思想。
討論
麻醉學的發展自1846年乙醚成功臨床應用至今僅150多年歷史。近30年由于社會的需要、醫學科學發展的需要，近代麻醉學已迅猛崛起。它從其自身實踐中汲取并集中了基礎醫學、臨床醫學、生物醫學工程以及多種邊緣學科中與麻醉有關的理論、專業技術，形成了自身的理論技術體系，發展成為一門研究臨床麻醉、重癥監測治療、生命復蘇、疼痛診療的二級學科，是生命科學的重要組成部分［3］。隨著中國醫療不斷與國際接軌，醫學教育專業目錄已經過了幾次調整，許多專業早已在醫學專業中單獨設置課程，各家醫院對麻醉護士的需求不斷增加，對其的要求亦越來越高，因此需要更多的具有優良品質及醫療技術水平的專業人才。
強化開課意義的教育，并將其貫穿整個教學過程是提高教學質量的重要保障。高等醫學院校不同專業之間的溝通不只存在于部門之間和教師之間，師生之間的溝通尤為重要。護理學專業的學生對于《麻醉學》課程的開設存在很多疑慮：本專業課程的學習任務已相當繁重，是否有必要學習其他專業的課程。如何培養他們對該課程的興趣是每一個《麻醉學》任課教師在教學過程中不可忽視的教學內容和責任，并直接影響教學效果的優劣。在對C組進行問卷調查時，將第一個問題改為“您是否認為作為一名合格的護士需要具備基本的麻醉學知識，”有78.6的同學選擇了“是”，對這一問題的肯定回答對于《麻醉學》課程在護理學專業的單獨開設有著積極的推動作用。
21世紀我國的高等醫學教育正朝著醫學教育多樣化、社會化、個性化、現代
化、國際化方向邁進，培養的目標醫生應具備多種素質、具有寬泛的專業基本功能力、與國際化標準相一致。寬口徑醫學本科教育人才培養模式正是順應了這一需求。為此調整醫學教育課程計劃，制定了護理學專業本科教學基計劃，將《麻醉學》納入本科護理學專業選修課了符合這一基本要求。這充分表明開設《麻醉學》課程是對醫學教育體系的補充和完善，是對高等醫學教學課程改革的重要舉措和突破。
參考文獻
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“五步階梯式教學”內容
教學模式是指為完成特定的教學目標和內容，見表1。
臨床帶教“五步階梯式教學”，見表2。
階梯式教學內容延伸：①單元（專題）式小組教學旨在激勵學生參與教學活動3，學會與他人合作、交流，學習由被動變主動；②模擬教學4；③床邊教學5。
建立教學質量反饋機制：學生對臨床帶教導師教學情況進行即時評價，然后反饋給相關教務部門，并組織教學反饋檢查，了解存在問題和改進情況；同時帶教導師在實習結束后對每位留學生基本情況予以書面評估，教學部門統一匯總后反饋給各班級/實習班組。經過這樣雙向信息反饋過程，能夠較好地實現臨床帶教的教學相長、互相促進。
階梯式教學臨床帶教優勢
結合專題設計，變感性認識為理性認識：通過提綱挈領，結合設計專題力求融匯貫通，聯系臨床實際，運用聯想、對比、分類和歸納等方法加深記憶，變感性認識為理性認識。堅持“以癥為綱、以問題為中心”帶教方式，力求學生做到主動、自覺及參與的“三位一體”：①主動性：主動提出問題；②自覺性：在新教學模式下的師生間角色互換調動起了學生學習積極性與自覺性；③參與性：導師要鼓勵他們置身于手術麻醉整個過程，逐步完成理論與實踐的融合；并積極引導學生參與臨床科研實踐，包括課題開題、專題指導、病例統計、畢業論文設計與撰寫等方面輔導。
采取案例式立體教學，活躍學生臨床思維能力。
理論聯系實際，通過一些流暢的技術操作輔以一組合理的物，頃刻間患者失去知覺、停止呼吸，有條不紊的程序接踵而來——誘導、插管、維持、蘇醒，可控性的掌控對于一個學生定會產生潛移默化的影響與體驗，這是臨床麻醉初始感覺、而微妙神奇體驗悟出的內心真實感受“感覺”，是對麻醉的一種理論聯系實際初步認識理解；而另一感覺即局部細微的感覺（或察覺），諸如椎管麻醉的層次感、突破感或落空感、深靜脈穿刺及氣管插管中的阻力感等，這才是真正意義上麻醉最真實感覺，即“感覺式理解”，微妙體驗真實感受初步理解深層次再認識，螺旋式上升達到質的飛躍。
由此可見麻醉學專題設計是基本，“五步階梯式教學”是方法，導師績效考核則是保障，能取得事半功倍的帶教效果，正確引導他們從“純學生”到“準醫生”的過渡與轉變。
參考文獻
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[關鍵詞] 麻醉學；見習；綜合教學法
[中圖分類號] R-4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）09-0133-03
臨床醫學是一門理論性、實踐性都很強的學科，而臨床見習是理論與實踐相結合的一個重要環節。近年來，各醫學院校教研室在臨床見習教學中，采取了多種形式的教學方法，比如：基于問題式學習（problem based learning，PBL）[1]、小組討論式教學法[2]、循證醫學（evidence based medicine，EBM）[3]、模擬教學法（simulation teaching）[4]等，取得了不同的效果[5]。我們倡導創新教育，運用多種教學模式（PBL、小組討論式教學法、EBM教學法、模擬教學法等），吸取各種模式的優點，進行合理組合，結合自身院校特點，建立一套適合本院校見習生的教育模式。本文旨在研究多種教學模式，即綜合教學法，在臨床麻醉見習中的應用并評價其效果。
1 資料與方法
1.1一般資料
將我校2010級麻醉見習生根據班級隨機分為實驗組（n=30）及對照組（n=30），實驗組采用綜合教學方法，對照組采用傳統教學方法。兩組均采用人民衛生出版社出版的統編教材《臨床麻醉學》，授課學時相同，見習內容按教學大綱的要求。
1.2 方法
1.2.1 實驗組 采用綜合教學法， 具體步驟如下：①病例挑選：教師挑選典型病例，并要求學生根據所提供病例設計最佳麻醉方案。②發現問題：學生術前探視患者，了解患者的病情，獲得相關臨床資料，并針對病例自學相關理論，最終提出問題。③循證過程：麻醉方案制定過程中，將個人的醫學知識、查文獻及著作所得現有最好的研究證據、患者的病情與意愿綜合起來進行考慮，為患者作出最佳的麻醉抉擇。④授課：內容為本病例相關理論知識，可進行趣味問答，以活躍課堂氣氛、提高學生學習興趣；充分利用多媒體教學手段，包括視頻直播等；注重麻醉學見習生人文關懷教育等。⑤小組討論：再分若干小組，討論各組員麻醉方案優劣之處，總結出各組最佳麻醉方案。⑥情境模擬：根據病例和各小組所制定麻醉方案，設計臨床場景，進行臨床模擬訓練，如麻醉前訪視，包括病史采集和病情分析，以及與患者及其親屬的交流等；麻醉技能操作，如硬膜外穿刺、腰穿和氣管插管等；簡述圍術期麻醉管理；簡述相關藥物適應證、 禁忌證及使用方法；各種麻醉記錄單的規范書寫。⑦臨床見習階段：進入臨床麻醉觀摩過程，發現原設計臨床麻醉方案不足之處。⑧再次小組討論：術后針對見習所遇見的臨床麻醉問題，找出自身的不足，復習相關理論知識，并組內討論，最后提出解決問題的最佳方法。⑨總結：最后由教師總結授課及臨床見習所涉及的理論知識及問題，并對一些特殊問題進行講解。
1.2.2 對照組 采用傳統的教學方法，即教師選擇典型病例，學生在老師的指導下，參與某一個具體病例處理的全過程，即從術前訪視、麻醉方案制定到術中的處理以及術后隨訪等全程進行學習實踐。
1.3 教學效果評價[1]
1.3.1 理論考核 兩組學生在見習結束后，進行理論考試。考試兩部分，題型采用標準化選擇題，試題從試題庫中隨機抽選，均以百分制計。
1.3.2 技能考核 參照教學大綱，進行臨床麻醉操作的考核，以百分制計。
1.3.3 問卷調查 通過問卷了解同學對不同方法的學習接受程度，進行量化評分（得分越高，接受程度越高）。內容包括：教師講解的啟發性、學習主動性和積極性的提高、分析解決問題能力提高的程度、能提高同學間協調合作的能力、理論與實踐聯系的程度、對該教學模式的滿意程度等6個項目進行調查，每項10分。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計學軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，P
2 結果
2.1 理論與技能考核
實驗組的理論考核、臨床技能考核平均成績明顯高于對照組，差異有統計學意義（P
表1 兩種教學法教學成績比較（x±s，分）
2.2 問卷調查
實驗組學生在教師講解的啟發性、學習主動性和積極性的提高、分析解決問題能力提高的程度、能提高同學間協調合作的能力、理論與實踐聯系的程度、對該教學模式的滿意程度等方面評分均高于對照組，差異有統計學意義（P
3 討論
在PBL教學模式是1969年美國神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創， 目前已成應用較廣泛的教學方法[1]。它打破了傳統LBL（lecture-based learning）的模式， 創設了“問題的情景”，把學習設置到復雜的、有意義的問題情境中，使學生面對具體的臨床麻醉問題，將所學的知識貫穿于一個真實的病例， 學生的學習過程通過解決問題來掌握隱含于問題背后的科學知識，使各學科知識相互滲透，融會貫通，培養學生以“患者麻醉收益最大化”為中心的臨床思維，以幫助提高學生靈活運用知識的能力。相比于傳統教學方法，PBL教學法在提高學生的主動性及積極性、發揮學生的主觀能動性、培養學生臨床思維等方面具有優越性。
在PBL法的基礎上發展起來的“小組討論式教學法”是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的教學方法[2，6]。教學設計上采用小組討論式教學法，讓每組學生按照收集的臨床資料進行小組總結，制定最佳麻醉方案。教師在控制討論進展同時，適當進行提問，鼓勵學生充分表達自己的觀點，并對學生錯誤觀點予以指正。老師圍繞教學中的重點和難點進行分析和總結以理順整個教學內容，同時再加入相關的最新進展和動態，使學生進一步了解疾病，從而融會貫通見習疾病的相關知識，掌握各種病例麻醉的特殊性。臨床見習前，小組討論側重于根據各組所掌握的資料制定最佳麻醉方案；臨床見習后，小組討論側重于解決見習中發現的問題、修訂麻醉方案。這種模式有利于提高教師講解的啟發性、調動學生的學習積極性，提高同學之間協作能力，并將課本知識與臨床知識有效地結合起來，有利于培養學生的臨床思維能力。
EBM是遵循科學證據的臨床醫學，其核心思想是醫療決策應盡量以客觀研究結果為依據[3，7]。EBM要求醫生在臨床麻醉方案制定過程中，將個人的醫學知識、臨床經驗與最佳科學研究證據及患者的選擇綜合起來進行考慮，為每個患者作出最佳的麻醉抉擇。學生術前探視患者，了解患者的病情，獲得相關臨床資料，并針對病例自學相關理論提出問題。根據上述的臨床資料和提出的問題，到圖書館上網查閱相關文獻資料，由學生自己去學習有關知識，找出解決問題的答案，為每個患者制定最佳的麻醉方案。實踐中發現循證醫學能激發學生的學習動機，提高發現和解決問題的能力，并樹立循證醫學觀點。
模擬教學即在規范的技術路線和參數的控制下模仿（仿真） 實時情景進行教學。醫學模擬教學是指利用各種模擬手段，再現臨床醫學的工作場景，為學習者提供一個無風險的學習臨床知識和技能的條件與環境[4，8]。在麻醉學教學領域里模擬現實生活中的情況，讓學生通過情景學習，獲得切身體驗，將理論與實踐相聯系，可將知識快速內化及提高臨床相關技能。它具有不可比擬的安全性，可以模擬意外事件、麻醉并發癥等情況，強化訓練，同時培養大家的團結協作能力。另外，醫學模擬系統具有可重復性和可標準化，可以作為考核工具[9]。
本研究結合自身院校特點，運用多種教學模式（PBL、小組討論式教學法、EBM 教學法、模擬教學法等），吸取各種模式的優點，進行合理組合，建立了綜合教學法，是一套適合本院校麻醉見習生的教育模式。在教學過程中，我們體會到綜合教學法具有明顯優勢：①增加了教師講解的啟發性，教學知識易于被學生接受；②提高了學生學習主動性和積極性；③提高學生發現問題、分析問題和解決問題的能力；④提高同學間協調合作能力；⑤理論與實踐聯系更緊密，同時訓練了臨床麻醉技能。
綜上所述， 綜合教學法使多種教學方式優勢互補，巧妙結合，在本研究中取得了滿意的教學效果，優于傳統教學方法。今后我們將會在師資配備、時間安排、典型病例、模擬設備、考核方式等方面進一步地優化， 以期取得更好的教學效果。
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作者：李山
[關鍵詞]中醫學，西醫學，麻醉，鎮痛與鎮靜，笑氣
中圖分類號：R310文獻標識碼：A文章編號：1009-914X（2015）40-0332-01
1.麻醉學中西醫結合的優勢
我國中醫學博大精深，源遠流長。在三國時就已有神醫華佗發明的麻沸散，而現在廣泛被西方所認可的針灸技術，其麻醉效果更是驚艷國際，讓世界反思原來治病并非一定要用藥。中醫認為，人所以為病，是人處在了不正常的病理而非正常人生理階段，而針灸正是利用了一根無形的杠桿，將原本處于非正常的病理階段的患者，調回到其正常生理階段，從而使人身自己通過各種免疫途徑抵御疾病，而尤其對最令西方棘手的慢性病和免疫系統疾病，奇療效則更為顯著。
但中醫也非盡善盡美，其不足之處也顯而易見。對于諸如急性損傷、腫瘤、患兒難產、急性大面積傳染病等，因其作用遲緩，也捉襟見肘。而在此領域，西方醫學的手術外科其優勢盡顯。由此可見，當今醫學科研及臨床治療中，中西醫結合也已成為人類未來醫學的必由之路。而此道，也越來越被世界各國的醫務工作者所認可。同時也在醫學各領域被國內外專家所推崇。
而反觀我們源自西方的口腔醫學專業，已有諸多與中醫相結合的部分，例如口腔頜面部的腫瘤的中醫藥物治療，口腔黏膜疾病的治療，牙周慢性疾病的中醫藥治療，以及我下面要與大家一起探討的麻醉學中鎮靜與鎮痛的中西結合。
2.當代醫學對鎮痛鎮靜的闡述
2.1鎮痛與鎮靜在麻醉臨床引用的必要性和迫切性
鎮靜與鎮痛在麻醉領域，以前被認為是同一方法的不同說法，而現階段隨醫學的不斷發展，人們越來越發現，鎮靜與鎮痛為完全不同的兩個領域，而根據統計流行病學、醫學心理學及麻醉學的研究，更證實了現階段，對臨床病人單純實施簡單的局部麻醉術，已無法滿足現階段臨床的需要。另外，局部麻醉劑的發展已近瓶頸，雖然諸如碧藍阿替卡因等麻醉劑無論在麻醉效果、麻醉時間、起效時間、藥物毒性以及專用注射器些方面，可說已經幾近完美，但仍無法徹底擺脫1：2000000腎上腺素緩沖的壁壘，對很多心血管病人使用時，仍有估計。而現在臨床上廣泛應用的非負腎利多卡因及甲哌卡因各項指標雖也不錯，但前者因多年長期應用，根據現在一線醫師臨床應用的統計，效果已大不如前，后者根據統計在術中得止血效果遠不及阿替卡因，所以臨床應用受限。
且作為麻醉劑，此類藥品的副作用始終無法回避，另外雖然有專用的注射器械，但對兒童應用時，由于患兒極度恐懼而無法進行，由于諸多此類的問題，使現在西方越來越關注源自東方的麻醉技術。
隨著現階段麻醉技術的整體發展，在局部麻醉術方面也突飛猛進，其最重要的發展，即以人為本的理念逐漸深入人心，而在我國古代醫者早就意識到實施麻醉術前，調整患者的心理狀態是何等重要。所以在古代多數醫者就早已拿出比治療時間多幾倍的時間來與患者溝通，交流，取得患者信任，使患者處于一種身心及其愉悅的環境中。而當代包括就診環境，診室布置，醫護人員衣著等都竭盡所能的達到使患者忘卻其治療過程中痛苦的目的。同時，患者亦可以通過自己過硬的堅強意志，頑強地抵御由于治療中劇烈不適而帶來的痛苦，所以醫師實際操作前不斷鼓勵患者，也正是此目的。
2.2鎮痛與鎮靜在臨床應用中的可行性
而西方也通過生理心理學研究表明，當人們處于歡快和鎮靜平穩的心態時，大腦皮層釋放某種物質可以抑制脊髓疼痛中樞，從而降低大腦皮層對疼痛的神經沖動的敏感度，從而最終達到減低疼痛的效果，而且經過測算，當人們出于恐懼和高度興奮時，腎上腺會大量分泌腎上腺素，使血管擴張，心率加快，加快麻醉劑的吸收，從而降低麻醉效果，而處于鎮靜狀態，血流速及心律明顯較起恐懼時減緩，麻醉效果也相應明顯提高。
另外，通過心理學測定，將100人分為意志堅定和相對意志薄弱兩組，根據比對的統計學結果，也得出相同結論。其原因為意志堅強者宏觀上因為對術中妨礙性的動作少，能積極配合治療，從而在很大程度上節約了治療時間，從側面也降低了其痛苦，而另一組，由于諸多因素，例如過于恐慌，肌肉高度緊張，等一系列因內心恐懼而出現的不良動作及語言，反而拖延了治療時間，增加了其痛苦。
如今，笑氣（N2O）早已廣泛應用于臨床，而往往又是應用于兒童，加之與兒童交流本就有許多壁壘，使得許多臨床醫師直接忽略了與患兒的交流，但其實笑氣本身沒有明顯的鎮痛所用，這也就是即便吸了笑氣，仍然要打麻醉的原因。那又為什么要應用笑氣呢？其實道理很簡單，舉個例子來說，一個小孩來拔牙，因恐懼醫師無法進行正常的臨床操作，護士便拿了一根筷子，告訴他，這是哈利波特的魔法杖，你拿著它，就是哈利波特了，打針就不疼了，然后孩子照著做了，而此時醫師在很熟練的及最短的時間內，為其實施了局部麻醉術，患兒真的覺得，是魔杖幫了他，在過一會麻醉劑起效以后，拔牙也真的不疼了，患兒便信以為真，以后每次看牙，都要拿著根筷子，而笑氣其實就是患兒手里的筷子。但臨床上也有這樣的病例，患兒因為過分恐懼，啼哭不止，無法交流，這時往往笑氣也起不到什么太大的作用，究其原因依然是患者無法處于一種鎮靜的狀態而造成的。
2.3我國中醫對臨床應用鎮痛鎮靜的理解
而中醫的醫人先醫心的理論，正說明了這一點，治病救人，除了要從生理上解除病人的痛苦，更要從心理上對其進行安撫，中醫認為處于生理疾病的患者，其心理也處于非正常狀態，要先將其心理上的疾苦解決，之后在醫治其生理的問題，也就所謂的辨證施治，因人而異，也就是西醫所說的，以人為本。
而現在許多臨床的醫師，盲目迷信醫學的科學理論和先進的技術藥物，而忽視了人才是一切的中心，中醫說“醫者父母心”，當醫生把患者當自己孩子一樣呵護時，可以喚起患者內心最大的意志力，總而可以抵御一切因病患帶來的痛苦，從而使醫患關系達到一種天人合一和諧狀態，這樣便最大程度的降低了患者的痛苦，但同時也要求醫師，刻苦鉆研技術，嚴格要求自己，這也正是西方醫學教育，寬進嚴出的治學理念。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以2015-2016屆五年制臨床醫學專業及各分流方向、麻醉學專業本科畢業生為研究對象。
1.2 研究方法
依據醫學教育國際標準和國家執業醫師考核標準，以及強技能、強素質的人才培養要求，通過對畢業生的臨床技能操作能力、臨床思維能力、溝通交流能力、健康評估能力、健康教育能力進行臨床考核。OSCE考試其中一站為計算機考站，考試時間30min，根據各臨床科室常見病、多發病，建立病例分析試題庫，考查醫學生臨床分析能力及解決臨床實際問題能力。考生根據學號及密碼登陸第一臨床醫學院在線考試系統，由系統隨機從試題庫抽題做答后自動判分。
1.3 研究的主要內容
（1）考試題庫的組成：由北京眾恒志信開發有限公司開發，來自人民衛生出版社、湖南科技出版社、人民軍醫出版社等多家醫學試題庫。系統由題庫學習、達標作業、網上考試、手工評卷、題庫管理、考試設置、試卷分析、賬戶管理、權限分配、通知、賬戶配置、題型配設置、系統日志、初始化設置十四大功能模塊組成。其中初始設置、帳戶管理、題庫管理、試卷管理、統計分析五大功能模塊，貫穿考試組織工作的整個過程。如圖1。
圖1
（2）考試題庫的應用：第一步考生在登錄界面輸入用戶名（學號）和密碼（初始密碼666666），第二步點擊“網上考試”里面的“參加考試”，即可進行答題，考試時間20分鐘，試卷左上角以倒計時方式顯示考試剩余時間，當倒計時為0時，系統則自動交卷并顯示成績，特別注意在答題過程中不能中途退出，否則默認自動交卷，考生無法再次考試。如在規定時間內答題結束可自動提交答卷，系統自動生成成績。
2 結果
我校2015-2017屆2521名本科臨床醫學、麻醉學專業畢業生參加OSCE畢業考核，共涉及內科、外科、婦產科、兒科、心電圖室、CT室及放射科等相關臨床科室。該系統已在我院投入使用四年，已完成四屆醫學類臨床醫學生畢業考核的應用，基本滿足了醫學生臨床分析能力及解決臨床實際問題能力的需要，達到了滿意的效果。同時很好地解決了我院傳統考試方式中存在的某些不足，完全避免了傳統考試方式中所必須進行的試卷印刷、人工閱卷、分數登記等一系列的工作環節，大大提高了工作效率。通過學生問卷調查，88.7%學生對計算機考站表示滿意，80.2%學生認為考核內容符合臨床實習所在科室需掌握知識點，92.6%學生認為能夠適應畢業在線考核模式，總體合格率90.5%，優秀率8.2%，基本符合考試要求，其中有62.4%學生寫下了相關反饋意見，具體內容如下：（1）考題和知識點有重復；（2）閱片圖像不是太清晰；（3）答案存在不合理選項。
3 討論
優勢：我院在線考試系統平臺自投入使用至今，相比傳統考試節省了大量的人力、物力、財力，大大降低了醫院的成本。所有考生成績都以電子文檔形式導出進行長期保存，節省了紙質試卷所占用的空間。由于在線考試系統是對每個考生隨機生成的試卷，在試題難度系數相同的情況下，試題的順序和題目都是不同的，因此有效防止了考生傳遞答案等作弊方式，嚴肅了考試紀律，從而端正了學風，保證了考試的客觀性。同時考試過程和成績處理過程中都不受人工操作的影響，考試結束后考生自動提交試卷即顯示成績，杜絕了考生利用各種關系進行成績修改的現象，有利于考試的公平、公正。
醫學院學士：為學士學位的一種，一般授予法醫學專業、臨床醫學專業、基礎醫學專業、口腔醫學、麻醉學專業、預防醫學專業、醫學檢驗學專業、中醫學專業和護理學專業等五年制醫學專業的畢業生。
根據中山大學官方公布的數據，和醫學相關的院士有兩個：
1、曾益新：男，中科院院士、腫瘤學家，屬于生命科學和醫學學部；
2、林東昕：男，1955年10月出生。中國工程院院士，研究員（教授）、博士生導師，屬于醫藥衛生學部 。
（來源：文章屋網 ）
【關鍵詞】麻醉解剖學；PBL教學
在我國現行高等醫學教育過程中，系統解剖學和局部解剖學是多數專業尤其是臨床醫學專業的必修課，而麻醉解剖學是解剖學與麻醉學等學科相互滲透、相互結合而形成的邊緣學科，是醫學院校麻醉學專業學生的主干課程之一[1]。它是在站在麻醉學的角度上，認識人體結構局部分布規律及在臨床麻醉實踐中應用的一門科學。掌握扎實的麻醉解剖學基本理論和基本知識是成為一名合格麻醉醫生的必要條件。PBL（prob1em-based learning）是以問題為導向、以學生為中心的新興教學模式，重在塑造學生的獨立自主性，培養創新能力和主動獲取新知識、積極運用知識、解決新問題的能力[2]。麻醉解剖學基礎和臨床相結合的特點更適合應用PBL教學法。因此在麻醉解剖學教學中探索和實踐PBL教學法，改革教學模式，對提高教學質量具有非常重要的意義。
1 教學對象與方法
1.1 教學對象及分組
本校臨床麻醉學專業的學生，總計70人（男生32名，女生38名），均為2012年高考統招學生，各組學生的年齡、性別、入學成績等經統計學分析無顯著性差異。將其隨機分為傳統組（35名）和PBL組（35名），兩組教學內容和教學進度完全一致，具有可比性。
1.2 教師和學生準備
傳統教學組授課教師根據教學大綱的要求，課前充分備課，制作好PPT課件。PBL組按照教學內容和學生的能力特點編寫病例及相關問題，選取的病例要求將基礎知識和臨床實踐融合在其中，并能夠引起學生的興趣，并針對疑難點和課堂中學生可能提出的問題做好充分準備。例如臂叢麻醉我們編寫了肩部和上臂手術、前臂骨折等病例，提出臂叢神經的組成及分支，周圍有哪些重要結構，可靠的標志，可能遇到的意外及并發癥等問題，于課前2周將病例交給生.并介紹文獻的查閱方法。
PBL教學組的學生課前通過各種方式查問相關文獻資料，在充分熟悉基礎知識的前提下，結合要求思考的問題，每小組學生（5人）進行整理、歸納，準備發言。課堂上鼓勵大家提出自己的問題，然后班級討論，各抒己見，在教師的指導下想辦法去解決問題。
1.3 課程實施
傳統教學組采用教師結合PPT進行課堂講授，學生根據教師課堂重點內容做好筆記，并及時對疑難知識點提問和解答，課后學生自行復習和總結。PBL教學組授課教師首先在較短時間內介紹本次課程基本知識和背景資料，之后學生們以問題為基礎進行分組討論總結，每個小組選出代表發言，組內其他學生逐一補充，詳細闡述其對本次課程中所涉及到病例的看法。授課教師主要起誘導，啟發和協調的作用，鼓勵不同意見的各組學生通過討論，說明自己的觀點，提出創新性的意見及想法。最后由教師對本節疑難點和學生回答模糊的問題作出小結。
2 PBL教學效果
以問卷調查和成績考核的形式進行PBL教學效果的評價，結果顯示：（1）與傳統教學法相比，PBL教學組68.5%的學生認為教學效果好，學習興趣和效率高，69.7%的學生認為學習過程自主性，創新性更強，72.0%的學生認為有利于擴展知識面，培養溝通等綜合能力，73.5%的同學認為學習由被動變主動，增強了獨立思考合并團隊協作解決問題的能力；（2）成績考核：從兩組學生的期末考試成績來看.PBL組的平均成績和優秀率顯著高于傳統教學組；不及格率顯著低于傳統教學組，表明PBL教學可以顯著提高學生的考試成績，使學生更好地掌握本學科的知識。
3 討論
隨著現代醫學及其相關學科知識的不斷豐富、交叉和深化，社會對于醫學教育提出了更高的要求。醫學教育中以教師為主角，學生被動學習的傳統授課模式已經不能適應現代教學需要，如何解決醫學生死記硬背基礎知識的枯燥，缺乏主動思考，團隊協作，創新能力的訓練成為目前醫學教育的首要問題。PBL教學模式是以學生自學與導師指導相結合的教學法，其教學經驗和教學理論已在多個醫學學科被廣泛接受和采納，并收到了良好的效果[3]。我們在麻醉解剖學的教學過程中，探索了PBL教學模式，取得了一定的經驗。
教育心理學認為，疑問最能引起定向探索反射，有了這種反射，思維也就順應而生。可以說，疑問是開啟學生創新思維，培養創新精神與創新能力的，讓興趣和個性得以充分發展的鑰匙。在設立的一個個病例情景中，引導學生自主學習人體的形態結構及功能，充分調動學生內在動力，使其深入理解相應麻醉入路的原因和方式。在團隊協作解決問題的過程中，學生們通過集體討論和分析，結合自己所學基礎知識和課前擴展的知識和內容，推理、總結并得出結論。這些都有助于學生綜合素質的提高[4]。
但由于長期傳統教育的模式影響，部分學生主動學習能力，擴展思維能力，團隊協作能力難以在短時間快速進步，還需一定的時間適應新的教學模式。其次，PBL教學內容也需要教師具備扎實的基礎知識和大量積累臨床相關知識，把握學科最新動態，并且應用到病例和課堂中。我們將PBL教學法恰當的貫穿于麻醉解剖學教學中，增加了學生對麻醉解剖學的興趣，學生不僅學到了相關基礎知識，更重要的是主動理解麻醉入路的解剖學基礎，有效地提升了獨立的思維能力，有助于創新意識及創新能力的提高，獲得了傳統教學法無法比擬的效果。在麻醉解剖學教學過程中使用PBL教學方法與高等醫學院校培養高素質醫學人才的目標高度一致，是一種值得推廣的教學方法。
【參考文獻】
[1]張勵才.麻醉解剖學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2005：1.
[2]崔炳權，何震宇，王慶華，李紅枝.PBL教學法的研究綜述和評價[J].中國高等醫學教育，2009，7：105-118.
[摘 要] 臨床醫學技能學科具有很強的實踐性，臨床技能學習中心是臨床能力培訓和臨床技能訓練的重要學習臨床技能的場所，醫科生的臨床技能學習與實踐能力的培養，是醫學高等教育改革的重點之一，對于臨床技能教學有著重要的作用。診斷醫學是一門培養醫科學生醫學臨床技能的基本實踐學科，對醫科學生有著重要的意義。傳統的醫科教學存在著重書面知識的考試，輕臨床技考試，重理論知識輕實踐操縱的傾向，這種培養出來的醫科人才與社會上需求的人才有很大差距。文章探討了學校建設技能中心的經驗，分析了在新形勢下開展臨床教學的方向。
[關鍵詞] 臨床技能中心；建設；管理；創新
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 07. 107
[中圖分類號] G420 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2017）07- 0237- 03
0 前 言
臨床醫學技能學科是醫學教育重要的組成部分，是職業道德培養、臨床能力、臨床醫生培養的關鍵。臨床技能課教學是臨床技能教學中的重要組成部分。在臨床技能教學過程中，培養學生臨床動手實踐能力，培訓基本技能的綜合訓練，應用理論知識轉化為基本技能，實際應用知識，是醫科學校完成教育計劃的重要過多，也是一名醫科學生成長為一名合格醫生的必由之路。
1 臨床技能中心的建設的基本職能
積極進行研究實踐，是為了彌補臨床技能訓練教學中的不足。臨床技能中心的建設，可以有效地解決在教學實踐中的教學條件不足、教學實驗設備緊張的矛盾，提高高年級醫科生的動手實踐能力的培養，使醫科生在臨床實習前就能接受到扎實的臨床訓練，能有效提高醫科生的臨床技能水平。通過教學實踐和教學結果證明，臨床技能中心的建立目前加強臨床技能教學的捷徑。
臨床技能中心的建設可以充分滿足從醫科生到住院醫師甚至專科醫師的考核、教學培訓在不同層次、不同階段、不同結構的需求；實現了從理論學習到教學實踐的“橋梁”的搭建作用，加強了理論教學和臨床實踐教學的關系，臨床技能中心的建設有利于教師在教學過程中更加形象、直觀地理解書本上復雜、抽象的理論知識，也利于學生們提高自己的動手能力和把書本知識轉化為臨床實踐能力。臨床技能中心的建設中利用模擬的臨床環境，可以時模擬教學情景化，生動化，利用（HPS 和VR）和軟件可以實現模擬教學，解決教師和學生在教學中的困擾，創新了教學方式，創新了考核評價體系[1 ]。
2 臨床技能中心的建設的目的
2.1 減輕醫科學生臨床實習教學資源不足的壓力
臨床教學資源不足，主要因為：一是病例數量的減少和臨床實習人數的相對增加；二是各種穿刺等隱秘部位的體格檢查、危重病人的處理和有創性操作等實踐的難以重復性。臨床技能培訓中心可以對各種醫學的模擬教學進行逼真的應用和重復實踐再現真是的教學場景。使每一個學生在教學過程中都能感到統一、逼真的體驗。使用模擬器械和模擬人進行教學可以彌補教學資源不足的壓力。
2.2 探討醫學教學模式改革不斷推進的方向
臨床技能中心的建設，是為了提高醫科學生的臨床能力，創新醫學教學模式，改革醫學教學模式不斷推進的方向，臨床技能中心的建設過程中，要開設以更多的臨床模擬設備、集示教、講授、考核、操作練習等各種功能的醫學技能培訓中心。模擬逼真的臨床場景，培養醫科學生掌握臨床技能，提高臨床思維能力和應急處理能力。
2.3 引入先進考核方式和教學模式
在國外，多數醫學院校都建立了臨床技能中心，醫科生在進入醫院之前，通過標準化病人（SP）、醫用標準化模擬人（MSM）、模擬病房等形式對醫科生進行綜合訓練，采用客觀、準確的結構化臨床考試（OSCE）方法對醫科生進行培訓考核，從而使醫科生得到公正的評價和較好的培訓。建設臨床技能培訓中心，引進MSM 、SP、OSCE 、PBL教學法等先進的核方式和教學模式，是一種嘗試也是一種創新，是醫學院與國際教學接軌的一種嘗試。
2.4 建立臨床技能中心實現學生的綜合能力的培養
建立臨床技能中心，整合軟硬資源，嘗試更多學科的融合的實驗項目，實現學生的綜合能力的培養，改變傳統的實驗室的管理模式，創新實驗室的使用，使實驗室歸屬于教研室，改變過去實驗室各自為政的管理模式，使現有軟硬資源得到更全面實施、充分利用， 培育出“專管共用、資源共享”的創新性管理思維。
3 臨床技能中心的建O和應用
3.1 臨床技能中心的建設實現醫科學生臨床操作水平
在當前的醫學教學過程中，醫科生不應該從患者身上進行反復的技能訓練，特別是針對很多隱秘的和創傷性的操作。所以，臨床技能培訓中心的建立，使用各種模擬器械和高端模擬人進行教學是值得嘗試的有效方法。
3.2 臨床技能中心的建設培養了更符合臨床實際需要的人才
臨床技能中心的建設，使醫科生更緊密聯系臨床，加強了臨床的思維訓練，目前醫科學生普遍存在懂理論，輕實踐的能力。臨床技能中心的建設能使醫科學生更多地接觸臨床實踐，通過模擬病房、病人和各種疑難雜癥的真實模擬，使醫科學生們能更直觀地學習和接觸到這些病的臨床，同時為進入醫生實習階段打下臨床經驗和基礎。臨床技能中心的建設能為培養更適合臨床實踐需要的醫務工作者而打下良好的基礎。一名合格的醫生就應該具備很強的思維技能，專業的理論知識和操作、人文關懷意識和團隊合作精神，通過臨床技能中心的建設的培訓，通過模擬和ECS高端模擬人的病例，模擬病房臨床場景等，設置出一個緊急的臨床情景，通過一個醫療團隊的配合和團隊訓練，如：護士團隊、麻醉師、外科、內科等的模擬現實醫療場景，來完成模擬的醫療臨床培訓。
3.3 臨床技能中心的建設適應了醫學教學改革
臨床技能中心的建設的課程設置是介于臨床實習和醫學理論學習之間的課程，學生掌握了真實的臨床技能將有有利于避免嚴峻醫療關系的發生。在培訓課程中，醫科學生與病人互動也是重要的培訓內容，通過感受病人的痛苦而反思自己的工作，以增強醫學專業學習積極性和興趣。
3.4 臨床技能中心的建設轉變醫科學生學習目標
臨床技能中心的建設，應用新的教學方法和考核方式，建立了有效的評價制度，促進臨床技能考核的實施，轉變學生的學習目標，采用各種先進的教學方法和設備，培養高素質、業務水平高、實用型醫學人才是是建設臨床技能中心的根本目標。
4 結 論
總之，通過對臨床技能中心的軟性資源、硬件資源的綜合建設，不但要建成環境逼真、設備先進的臨床醫學的培訓中心，還要促進了教學的管理模式和改進考核方法，建設師資隊伍，培養出素質高、業務強的一流醫科學生。