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導(dǎo)語：在護(hù)理質(zhì)控優(yōu)質(zhì)護(hù)理的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
1.1一般資料
本院神經(jīng)外科2012年1~12月946例住院患者醫(yī)院感染監(jiān)測及醫(yī)院感染控制質(zhì)量記錄為對照組,2013年1~12月1378例住院患者醫(yī)院感染監(jiān)測及醫(yī)院感染控制質(zhì)量為研究組,兩組住院患者性別、年齡、病種、病情輕重等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2醫(yī)院感染監(jiān)測方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)
兩組的監(jiān)測方法：醫(yī)院感染專職人員均以衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計委)2001年的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》為診斷依據(jù)對感染病例進(jìn)行診斷,以衛(wèi)生部2009年4月1日的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T312-WS/T312-2009《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》為依據(jù),對住院患者進(jìn)行前瞻性、綜合性監(jiān)測,調(diào)查醫(yī)院感染的危險因素。對照組采取常規(guī)護(hù)理,進(jìn)行常規(guī)飲食護(hù)理、心理護(hù)理、用藥護(hù)理、健康教育及出院指導(dǎo)；研究組則在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),護(hù)理措施如下。
1.2.1更新服務(wù)理念,轉(zhuǎn)變服務(wù)模式
優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)是促進(jìn)醫(yī)患和諧,提高患者滿意程度,就是要更新、深化“以患者為中心”的服務(wù)理念。改變功能制分工方式為分組包干,分床到護(hù),責(zé)任到人,為患者提供全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù),包括基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療、康復(fù)、健康指導(dǎo)等,有利于觀察患者病情變化,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染高危因素,及時報告并采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施,杜絕醫(yī)院感染病例爆發(fā)流行。
1.2.2強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理
認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理,切實(shí)落實(shí)晨晚間護(hù)理、口腔護(hù)理、留置導(dǎo)尿的會陰護(hù)理等,為患者提供舒適、整潔的環(huán)境,以愉悅的心情接受治療護(hù)理,既提高了護(hù)理質(zhì)量,也可以增強(qiáng)患者的機(jī)體抵抗力,特別對昏迷、顱腦手術(shù)后患者做到抬高床頭,定時翻身、拍背,做好氣道護(hù)理、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、各種導(dǎo)管的管理,能有效地減少醫(yī)院感染發(fā)生。
1.2.3加強(qiáng)制度落實(shí)
制度的建立健全和嚴(yán)格落實(shí)是提高執(zhí)行力的保證,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求護(hù)理人員要具有“慎獨(dú)”精神,在治療護(hù)理過程中,時時刻刻都嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理管理制度,同時認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)制度措施,如醫(yī)院感染管理制度、手衛(wèi)生制度、消毒隔離制度、清潔衛(wèi)生制度、醫(yī)療廢物管理制度等,確保診療護(hù)理器具消毒滅菌效果,加強(qiáng)病房管理,保持病房清潔空氣新鮮,減少陪護(hù)和人員流動,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn),提高護(hù)理人員醫(yī)院感染控制能力。
1.2.4提高護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性
醫(yī)院感染患者多數(shù)為接觸性感染,主要通過侵入性檢查和治療,其中由醫(yī)務(wù)人員的手傳播細(xì)菌造成的醫(yī)院感染約占30%。徹底洗手與手的消毒可使醫(yī)院感染發(fā)生率下降50%。手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染的最簡單、最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施之一。在洗手設(shè)施匱乏的狀況下,本院在病室內(nèi)及高危患者或多重耐藥菌患者床旁均配備快速手消毒劑,方便醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬隨時使用,改變了以往戴手套代替洗手的不良現(xiàn)象。
1.2.5加強(qiáng)醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理
重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括各種插管、注射、手術(shù)、內(nèi)鏡診療操作等,而神經(jīng)外科多為病情危重的高危患者,長期留置各種導(dǎo)管如靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)管道和手術(shù)切口等,極易導(dǎo)致外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等重點(diǎn)部位醫(yī)院感染,優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的醫(yī)院感染控制技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
兩組患者醫(yī)院感染發(fā)生情況,對照組2012年住院患者946例,醫(yī)院感染45例,醫(yī)院感染發(fā)生率4.76%,研究組2013年住院患者1378例,醫(yī)院感染23例,醫(yī)院感染發(fā)生率1.66%,感染率下降3.10%。研究組醫(yī)院感染發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
3討論
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展,醫(yī)院感染問題日益凸顯,世界衛(wèi)生組織通過調(diào)查提出了有效控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵性措施:消毒、滅菌、無菌操作、合理使用抗菌藥物及監(jiān)測和通過監(jiān)測進(jìn)行效果評價等。2012年衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計委)印發(fā)《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃(2012—2015年)》中要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染預(yù)防與控制任務(wù)就是要加強(qiáng)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理,全面落實(shí)醫(yī)院感染防控措施。醫(yī)院感染的預(yù)防成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于治療成本,因?yàn)椴糠挚茖W(xué)的干預(yù)方法有時并不需要太多的資金投入；如重癥患者采用適宜的半臥位,減少因吸入而引起的肺部感染；選擇留置中心靜脈導(dǎo)管的最佳部位；每天評估是否停用呼吸機(jī)或拔除導(dǎo)尿管；術(shù)前隔夜或當(dāng)天備皮并使用專用工具或脫毛霜；從手衛(wèi)生做起,嚴(yán)格控制醫(yī)院感染第一關(guān)等,這些最簡單的手段能夠有效地預(yù)防和控制醫(yī)院感染,而這些最簡單的手段大部分是通過護(hù)士操作來完成的,醫(yī)院感染感染管理工作始終貫穿于整個醫(yī)療護(hù)理工作的全過程,護(hù)理人員在整個醫(yī)療行為中是具體的執(zhí)行者,預(yù)防醫(yī)院感染的措施都離不開護(hù)理操作。更新服務(wù)意識,轉(zhuǎn)變服務(wù)模式,增強(qiáng)護(hù)理人員主動服務(wù)意識,提高護(hù)理人員醫(yī)院感染管理的執(zhí)行力,更有利于醫(yī)院感染控制。本次研究結(jié)果顯示,對照組醫(yī)院感染發(fā)生率4.76%,觀察組醫(yī)院感染發(fā)生率1.66%,感染率下降3.10%,而感染部位分布中以呼吸道和泌尿道感染率下降最為顯著。
4結(jié)語
鄭州頤和醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，河南鄭州 450047
[摘要] 目的 探討強(qiáng)化護(hù)理管理在預(yù)防控制ICU 醫(yī)院感染中的作用。方法 分析引起ICU醫(yī)院感染的內(nèi)源性及外源性因素，并采取針對性的措施加強(qiáng)護(hù)理管理，然后比較加強(qiáng)護(hù)理管理前后ICU患者的醫(yī)院感染率。結(jié)果 通過一系列措施加強(qiáng)護(hù)理管理后，ICU醫(yī)院感染率從第四季度的7.69%下降到第三季度的1.82%，下降了5.87%。結(jié)論 ICU是醫(yī)院感染的高發(fā)科室，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室內(nèi)環(huán)境及物品、呼吸機(jī)及管路、人工氣道、胃管和口腔等的護(hù)理管理，及時采取干預(yù)措施，能有效預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。
[
關(guān)鍵詞 ] 護(hù)理管理；預(yù)防控制；醫(yī)院感染
[中圖分類號] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）08（b）-0036-02
Strengthenthe Management of the ICU and Effective Prevention and Control of the ICU Hospital infection
ZHANG XiaoRan
Hospital Infection Management Department of ZhengZhou YiHe Hospital, ZhengZhou, HeNan Province,Henan 450047 ,China
[Abstract] Objective To investigate the nursing management and strengthen the role of infection prevention and control in the ICU hospital. Methods ICU nosocomial infection caused by endogenous and exogenous factors, and to take appropriate measures to strengthen nursing management, and strengthen the hospital infection in ICU patients comparing before and after nursing management. Results After a series of measures to strengthen nursing management, ICU nosocomial infection rate in the fourth quarter compared to the third quarter decreased significantly. Conclusion ICU is a high incidence of nosocomial infections departments, intensive care and indoor environmental goods and ventilator tubing, artificial airway, stomach and oral care, such as management, timely intervention can prevent hospital infection.
[Key words] Care Management;Prevention and control;Nosocomial infection
[作者簡介] 張梟然(1974-)，女，河南鄭州人，本科，主管護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染管理工作。
ICU是危重患者集中監(jiān)護(hù)和治療的地方，存在各種侵入性操作等高危險因素，醫(yī)院感染發(fā)病率常高于其他科室[1]，尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。加強(qiáng)ICU患者的護(hù)理管理，關(guān)注重點(diǎn)環(huán)節(jié)、危險因素，重點(diǎn)干預(yù)診療及護(hù)理過程中的不規(guī)范醫(yī)療行為，可有效降低ICU患者醫(yī)院感染率[2]。
1 資料與方法
1.1一般資料
收集2013年7~12月我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者資料，對第三季度醫(yī)院感染的監(jiān)測資料進(jìn)行分析，針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的外源性和內(nèi)源性危險因素，通過加強(qiáng)護(hù)理管理，采取預(yù)防控制措施，積極預(yù)防和控制醫(yī)院感染，然后比較第三季度與第四季度的醫(yī)院感染率。
1.2統(tǒng)計學(xué)分析方法
用SAS9.1對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，2013年第三、四季度醫(yī)院感染情況采用率進(jìn)行描述性分析，不同季度之間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。
2 醫(yī)院感染危險因素及預(yù)防控制措施
2.1 醫(yī)院感染危險因素
2.1.1 外源性因素環(huán)境物體表面不潔凈，消毒處理不徹底（空氣凈化設(shè)施、儀器物體表面）；呼吸機(jī)及管路的管理和使用不規(guī)范（呼吸機(jī)進(jìn)氣及出氣口、濕化器、呼吸機(jī)管路、細(xì)菌過濾器、冷凝水等）；醫(yī)務(wù)人員著裝不規(guī)范、手衛(wèi)生依從率較低、無菌觀念不強(qiáng)、無菌技術(shù)操作不規(guī)范等。
2.1.2 內(nèi)源性因素患者管理：人工氣道管理不規(guī)范（濕化方式、氣管插管氣囊上方滯留物的吸引等）；胃管及口腔護(hù)理不恰當(dāng)；患者抵抗力低下（自身健康基礎(chǔ)情況差，侵入性操作的存在、抗菌藥物的不合理應(yīng)用）增加感染機(jī)會。
2.2 醫(yī)院感染預(yù)防控制措施
2.2.1 控制外源性感染
（1）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室內(nèi)環(huán)境及物品管理。①ICU救治患者的重要治療手段之一為機(jī)械通氣，可有效改善患者的呼吸功能，但機(jī)械通氣患者攜帶的各種細(xì)菌可以通過分泌物、排泄物大量排出，與空氣中的塵埃混合，以氣溶膠狀態(tài)懸浮于空氣中，易造成病房內(nèi)的空氣污染。空氣潔凈系統(tǒng)可對空氣起到凈化效果，為保證凈化效果，應(yīng)每天對回風(fēng)口格柵，每周對濾網(wǎng)進(jìn)行清潔消毒，并每月進(jìn)行空氣消毒效果的監(jiān)測，同時定期維護(hù)、保養(yǎng)、更換過濾器，保證空氣達(dá)到自凈后要求，有效預(yù)防空氣污染造成的感染。②為防止環(huán)境污染造成醫(yī)院感染，應(yīng)每日對監(jiān)護(hù)室內(nèi)墻面、地面、物體及儀器設(shè)備表面采用500mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒，感染患者房間及其使用的設(shè)備可增加消毒劑濃度至(2000mg/L)和增加消毒頻次（每班次）進(jìn)行消毒，患者出入院及轉(zhuǎn)科及時進(jìn)行終末處理。③對所有可循環(huán)使用的醫(yī)療器械和物品均應(yīng)交消毒供應(yīng)中心進(jìn)行集中處置，被血液、體液等污染時立即更換，一次性物品做到一人一用一廢棄，防止醫(yī)療用品造成的醫(yī)院感染。
（2）加強(qiáng)呼吸機(jī)及管路管理。機(jī)械通氣技術(shù)的迅速發(fā)展，呼吸衰竭患者行機(jī)械通氣增多，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)也逐漸增多[3],病死率呈上升趨勢，VAP也成為醫(yī)院獲得性肺炎的重要組成部分。呼吸機(jī)及管路的規(guī)范管理及使用是預(yù)防VAP的關(guān)鍵。①使用中的呼吸機(jī)每日采用75%的酒精擦拭表面，出入口在管路更換時亦應(yīng)采用75%的酒精擦拭消毒；濕化器內(nèi)滅菌水做到每日更換；可循環(huán)使用的呼吸機(jī)管路每周更換，連同濕化器一同交消毒供應(yīng)中心集中清洗消毒，并且處理后呼吸機(jī)管路應(yīng)保存在包裝內(nèi)，不能提前安裝；一次性細(xì)菌過濾器做到一人一用一更換；空氣過濾網(wǎng)每周清潔。②呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水是呼吸機(jī)管路內(nèi)的高污染物質(zhì)，應(yīng)保證集水杯位置于管路最低位，冷凝水達(dá)1/2滿時及時傾倒，以免積聚過多返流向患者氣道，造成感染。傾倒時亦應(yīng)進(jìn)行充分消毒，將集水杯內(nèi)冷凝水傾倒入含有500mg/L的含氯消毒液中密閉保存，感染患者可增加至2000mg/L，30 min后方可倒入污水系統(tǒng)，防止造成環(huán)境污染。
（3）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理。①嚴(yán)格區(qū)域管理。醫(yī)務(wù)人員著裝及工作流程應(yīng)符合要求，進(jìn)入ICU人員著裝規(guī)范，禁止外來人員隨意進(jìn)出，嚴(yán)格限制人員流動。②加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理。經(jīng)手接觸傳播感染是醫(yī)院感染的最直接途徑[4]，及時進(jìn)行洗手或手消毒以及正確使用手套是預(yù)防醫(yī)院感染最簡單有效的方法。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)確切落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，執(zhí)行WHO手衛(wèi)生指征，并根據(jù)需要選擇佩戴橡膠手套，除去手套后及時進(jìn)行手衛(wèi)生。因手套材質(zhì)存在有不可見的滲透，并且醫(yī)務(wù)人員在除去手套時也可能會造成手部的污染，所以戴手套不能替代洗手，除去手套后亦應(yīng)立即進(jìn)行洗手或手消毒。同時應(yīng)加強(qiáng)手衛(wèi)生用品的管理，洗手液、干手紙巾配備齊全，每位患者床旁懸掛快速手消毒劑，所有醫(yī)務(wù)人員在無菌操作前后、接觸患者前、體液暴露后以及接觸患者周圍環(huán)境后均能按七步洗手法正確洗手或手消毒，在需要干手時使用一次性干手紙巾，防止接觸傳播造成的醫(yī)院內(nèi)感染。③加強(qiáng)無菌操作技術(shù)，注重操作前后的護(hù)理。對于各項(xiàng)侵入性操作，醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行無菌技術(shù)，同時保證護(hù)理操作規(guī)范，從而減少患者醫(yī)院感染的機(jī)會。
2.2.2 控制內(nèi)源性感染
（1）加強(qiáng)人工氣道的管理。①選擇合適的濕化方式。蒸汽加溫濕化器可以避免在管道內(nèi)形成冷凝水，減少VAP的發(fā)生；同時，對于低通氣量、呼吸道分泌物較少的患者，可使用具有細(xì)菌過濾功能的熱濕交換器（人工鼻），能夠明顯降低VAP患病率，同時也能縮短機(jī)械通氣的時間。②氣管插管氣囊上方滯留物正確有效的吸引。及時有效地吸出聲門下分泌物是預(yù)防VAP的關(guān)鍵。吸引時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，使用一次性吸痰管及時清除氣管分泌物，并且在經(jīng)不同部位吸痰時，如氣管、口腔、鼻腔時，吸痰管要做到分開使用、每次更換。如果是氣管切開患者，還要注意保持氣管切開部位清潔干燥，每天更換紗布2次，遇到污染隨時更換。③根據(jù)患者病情，適時進(jìn)行體外排痰。可采用傳統(tǒng)手法每2h1次，或體外排痰機(jī)每天振肺4次，通過外力作用促進(jìn)痰液排出，有效預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。
（2）加強(qiáng)胃管和口腔的護(hù)理。①留置胃管患者，進(jìn)食30 min內(nèi)盡量不要吸痰，應(yīng)在鼻飼前進(jìn)行徹底吸痰。②鼻飼時采取少量多次喂食，降低胃內(nèi)容量，鼻飼后1～2 h內(nèi)根據(jù)病情抬高床頭30°～50°，防止胃內(nèi)容物返流，減少引起肺部感染的機(jī)會。③密切觀察痰液性狀及量的變化，及時發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物返流導(dǎo)致的誤吸，必要時停止鼻飼，以免造成患者肺部感染。④按時（每日兩次）規(guī)范進(jìn)行口腔護(hù)理[5]，降低口咽部及上消化道的定植菌，注意清除易殘留污垢和細(xì)菌的部位，雙頰及口咽部，防止肺部感染的發(fā)生。
（3）保護(hù)易感患者。①對于年老體弱、小兒或患有長期慢性及重癥疾病的免疫力低下患者，應(yīng)采取保護(hù)性措施。注意保暖、保持合適，增加營養(yǎng)、提高患者自身抵抗力等。②對于存在有侵入性操作的患者，應(yīng)防止患者機(jī)體天然屏障被破壞后抵抗力低下所造成的感染，如中心靜脈置管、留置導(dǎo)尿管和手術(shù)后的患者，注意規(guī)范實(shí)施治療及護(hù)理操作，防止各類導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。③配合醫(yī)師及時進(jìn)行病原學(xué)檢查，注意標(biāo)本采集方法的正確性，以利于正確合理使用抗菌藥物，預(yù)防耐藥菌的感染。
3 效果
2013年7~12月，我院ICU共收治患者188人，發(fā)生醫(yī)院感染8人9例次，醫(yī)院感染率為4.26%，醫(yī)院感染例次率為4.79%。其中7~9月醫(yī)院感染率7.69%，10~12月醫(yī)院感染率1.82%，第四季度醫(yī)院感染率較第三季度明顯下降，下降了5.87個百分點(diǎn)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.863，P=0.04）如表1所示。
4 結(jié)語
加強(qiáng)ICU護(hù)理管理，重點(diǎn)關(guān)注環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，是有效預(yù)防控制ICU醫(yī)院感染的關(guān)鍵[6]。分析2013年7~12月ICU醫(yī)院感染情況，科室出現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時分析相關(guān)危險因素，針對能夠引起外源性和內(nèi)源性感染的各項(xiàng)因素積極采取預(yù)防與控制措施，并監(jiān)督實(shí)施，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理，患者重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染控制等。通過一系列規(guī)范、細(xì)節(jié)化的管理，嚴(yán)格落實(shí)無菌操作技術(shù)、手衛(wèi)生制度等，有效降低了ICU醫(yī)院感染率。
[
參考文獻(xiàn)]
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[5]喬田田,陸慰英.經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(10):1024-1028.
關(guān)鍵詞：深井；圍巖控制、錨網(wǎng)索
雞西分公司東海煤礦井田位于黑龍江省東部，井田東西走向11公里，南北傾向3公里，井田面積33平方公里。井田內(nèi)斷層發(fā)育、縱橫交錯，褶曲現(xiàn)象頻繁，地質(zhì)夠造非常復(fù)雜。東海礦五采區(qū)32#煤層現(xiàn)已開拓延伸至四水平底部，距地表垂直深度已達(dá)1100多米，在深井開采礦壓顯現(xiàn)日趨劇烈情況下，不斷優(yōu)化高強(qiáng)度錨桿、錨索、金屬網(wǎng)、“W”鋼帶聯(lián)合支護(hù)設(shè)計與材料選型，32#層右十一采面回風(fēng)順槽通過優(yōu)化支護(hù)技術(shù)參數(shù)和斷面設(shè)計成功控制巷道圍巖大變形，取得了一定成效，保證了安全生產(chǎn)。
1 深井礦壓顯現(xiàn)原因分析
隨著礦井開采的不斷延伸，礦井進(jìn)入深部層開采后，由于煤巖層自重壓力的增大，巷道主要表現(xiàn)在巷道圍巖變軟，圍巖面易發(fā)生爆裂，巷道圍巖三向受力狀態(tài)發(fā)生改變，加上深部層開采頂板壓力變大，造成巷道圍巖的擠壓破壞，隨著擠壓破壞向深部層發(fā)展，引起煤巖體裂隙擴(kuò)張和體積膨脹，造成巷道煤巖層彎曲變形，彎曲拉應(yīng)力逐漸變大，導(dǎo)致巷道頂板、巷幫煤巖體的破壞，尤其回采工作面上回風(fēng)順槽受工作面超前動壓與上部沿空采空區(qū)殘余應(yīng)力釋放疊加的影響，造成巷道變形嚴(yán)重、巷道斷面的收縮量極聚增大，嚴(yán)重影響到礦井的安全生產(chǎn)。先期錨網(wǎng)索支護(hù)設(shè)計很難滿足現(xiàn)在深井開采安全生產(chǎn)的需要，必須不斷優(yōu)化支護(hù)設(shè)計才能保證礦井安全生產(chǎn)。
2 巷道工程概況
五采區(qū)32#層左十二路采面上回風(fēng)順槽埋深1020米，工作面開切眼185米，上回風(fēng)順槽走向660米，沿煤層頂板掘進(jìn)施工，與左十一路采空區(qū)留設(shè)5米寬區(qū)段煤柱。左十二路采面回風(fēng)順槽礦壓觀測回采期間工作面超前動壓影響范圍已達(dá)150米范圍，巷道圍巖變形嚴(yán)重地段在工作面超前50米范圍，巷道兩幫移近量最大達(dá)2.0米，頂?shù)资湛s量達(dá)1.5米。
3 優(yōu)化支護(hù)方案設(shè)計
3.1原32層十二路采面回風(fēng)順槽巷道支護(hù)參數(shù)
錨桿參數(shù)：錨桿采用20MnSi左旋無縱筋預(yù)應(yīng)力螺紋鋼，直徑∮18mm；長度1800mm；采用樹脂錨固，錨固長度700mm，錨固劑：CK2335樹脂錨固劑兩卷。設(shè)計錨固力90KN：預(yù)緊力70KN：錨桿矩形布置每排4根，間距：1000mm×1000mm；金屬蝶形托盤：規(guī)格120×120×8mm。
錨索：直徑∮15.24、1860低松弛鋼絞線、長度：7.2米、靠上幫單排布置 間距2.0米。
“W”鋼帶：規(guī)格：3200×280×35mm，厚度2.75mm。
金屬網(wǎng)：10#鍍鋅鐵線；菱形金屬網(wǎng)規(guī)格：3200×1500×35mm；網(wǎng)孔尺寸45×65mm。
幫錨桿支護(hù)規(guī)格：∮35mm管縫式錨桿，長度1600mm；間距700×700mm。
上述支護(hù)方案設(shè)計雖對巷道圍巖變形起到一定的控制作用，但在采面正常回采期間，巷道應(yīng)力集中地段仍然出現(xiàn)大的塑性變形，錨桿、錨索支護(hù)的外部緊固端出現(xiàn)過被拉斷現(xiàn)象，影響了安全生產(chǎn)。
根據(jù)錨桿支護(hù)的剛性梁理論，通過錨桿的高預(yù)緊力使錨桿長度范圍和錨桿長度以上的頂板離層得以消除，使頂板形成一個“剛性”梁體，提高頂板整體的抗剪強(qiáng)度，使水平應(yīng)力對頂板剪切破壞不向頂板縱深發(fā)展，頂板的垂直壓力被轉(zhuǎn)移到巷道兩側(cè)煤體內(nèi)，為使巷道兩側(cè)煤體壓力減小，巷道兩側(cè)錨桿支護(hù)要與鉛垂線保證一定角度，使錨固端錨在幫部穩(wěn)定巖層中，增加錨桿與頂板的剛性梁長度，使巷道壓力向煤體深部轉(zhuǎn)移，緩解巷幫角應(yīng)力的破壞，減小巷道兩側(cè)煤幫壓力。增加錨桿長度后，盡量使錨桿深入到穩(wěn)定巖層中，保證剛性梁足夠厚度，使其具有較高的承載能力。
通過使用KBD5電磁輻射監(jiān)測儀，利用煤巖體受不同壓力后其內(nèi)部電磁輻射波發(fā)生不同變化的電磁理論，在32層左十二路采面掘進(jìn)及回采期間，找出采面掘進(jìn)與回采時巷道壓力電磁強(qiáng)度與頻率變化峰值的大小，為下一步確定32層右十一路采面巷道支護(hù)參數(shù)與材質(zhì)選型奠定基礎(chǔ)。
根據(jù)以上理論和電磁輻射儀電磁強(qiáng)度的預(yù)測，決定對32右十一采面回風(fēng)順槽巷道支護(hù)參數(shù)、支護(hù)材質(zhì)等加以修改，控制深井開采巷道圍巖劇烈變化。
3.2 32層右十一路采面回風(fēng)順槽巷道支護(hù)參數(shù)：
錨桿參數(shù)：錨桿采用20MnSi左旋無縱筋預(yù)應(yīng)力螺紋鋼，修改直徑為∮22mm長度22mm；采用樹脂錨固，錨固長度700mm，錨固劑：CK2335數(shù)值錨固劑兩卷。設(shè)計錨固力120KN；錨桿矩形布置每排4根，間距改為：1000mm×900mm；金屬蝶形托盤：規(guī)格120×120×8mm。
錨索補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)：錨索改為直徑∮18.7mm高強(qiáng)度低松弛鋼絞線，長度7200mm，外露長度控制在不大于350mm，張拉預(yù)緊力控制在60-80KN，矩形布置：間距1800×2000mm。每孔裝入5根樹脂錨固劑固定，型號為MSK2335、MSZ2335，每孔眼底裝入1根MSK2335，外側(cè)用4根MSZ2335，錨固力不低于200KN/根，托盤用長度300mm、寬度200mm、厚度5mm槽鋼。
“W”鋼帶：規(guī)格：3200×280×35mm，厚度2.75mm。
金屬網(wǎng)：10#鍍鋅鐵線；規(guī)格：3200×1800mm；網(wǎng)孔尺寸45×65mm。
關(guān)鍵詞：四大控制；技術(shù)風(fēng)險；模糊優(yōu)化理論；施工方案
中圖分類號：TU74 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：
1、四大控制現(xiàn)狀
在現(xiàn)代的建筑施工管理中,為了提高施工項(xiàng)目管理的效益,就必須要對施工項(xiàng)目管理的進(jìn)度、成本、質(zhì)量、安全進(jìn)行科學(xué)合理的控制,此為施工項(xiàng)目管理的四大控制。由于其不僅直接關(guān)系到建筑施工管理的質(zhì)量、性能、經(jīng)濟(jì)效益及其控制工作的質(zhì)量，而且也會影響到施工項(xiàng)目管理企業(yè)在競爭激烈的市場行業(yè)中的穩(wěn)定發(fā)展,因此做好施工管理管理項(xiàng)目的四大控制就能夠有效地提高施工企業(yè)的生存力和競爭力。
2技術(shù)風(fēng)險定義及因素
技術(shù)風(fēng)險可依據(jù)工程項(xiàng)目風(fēng)險定義進(jìn)行等級區(qū)分。通常分為低、中、高風(fēng)險三個等級。低風(fēng)險是指可辨識且可監(jiān)控其對項(xiàng)目目標(biāo)影響的風(fēng)險；中等風(fēng)險是指可辨識的，對工程系統(tǒng)的技術(shù)性能、費(fèi)用或進(jìn)度將產(chǎn)生較大影響的風(fēng)險，這類風(fēng)險發(fā)生的可能性相當(dāng)高，是有條件接受的事件，需要對其進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控。高風(fēng)險是指發(fā)生的可能性很高，不可接受的事件，其后果將對工程項(xiàng)目有極大影響的風(fēng)險[1]。
技術(shù)風(fēng)險事件是由各種技術(shù)風(fēng)險因素引起,如設(shè)計基礎(chǔ)資料環(huán)境的變化,如天氣、地震、泥石流、操作者的行為或鄰近的其他工地影響等,導(dǎo)致技術(shù)風(fēng)險事件發(fā)生的不確定性.因此,技術(shù)風(fēng)險事件不只是一種,可以有多種,而每種風(fēng)險產(chǎn)生的后果不同，概率分布也不同。
3工程風(fēng)險管理的一般環(huán)節(jié)
工程施工前需要進(jìn)行施工方案的編制，包括確定施工時的環(huán)境條件、資源要求以及技術(shù)方案。工程施工中，要制定明確的實(shí)施細(xì)則，嚴(yán)格執(zhí)行施工紀(jì)律，同時對施工過程實(shí)施監(jiān)控，反饋并及時解決施工中的問題。
工程施工后還需對結(jié)構(gòu)的各項(xiàng)性能指標(biāo)進(jìn)行健康監(jiān)測，記錄結(jié)構(gòu)施工后變化，并做好竣工資料歸檔工作。工程風(fēng)險控制的環(huán)節(jié)中，從過去資料中得出施工前風(fēng)險占總風(fēng)險的70%[2]，所以編制施工方案尤為重要，必須慎重決定。
4施工方案優(yōu)選模型的建立
模糊綜合評價法是一種用于涉及模糊因素對象系統(tǒng)的CE方法。該方法可以較好地解決綜合評價中的模糊性,在許多領(lǐng)域得到了極為廣泛的應(yīng)用。
本文應(yīng)用的模糊優(yōu)選理論與模型是綜合評判理論，是此模型的一個新途徑，具有物理概念清晰、評判結(jié)果避免均化、計算簡便實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，可根據(jù)實(shí)際問題的需要而選用。根據(jù)施工項(xiàng)目管理四大控制目標(biāo)和技術(shù)風(fēng)險因素利用模糊優(yōu)化理論建立模型[3]。
設(shè)施工方案選擇系統(tǒng)有個備選方案組成備選方案集:
（1）
設(shè)系統(tǒng)有個不同屬性的影響因素指標(biāo)即有個分系統(tǒng)：
（2）
其中表示第個影響因素。
根據(jù)影響因素的不同層次與類別，建立影響防滲類型方案的因素層次結(jié)構(gòu)模型圖。
設(shè)第一層因素的模糊優(yōu)選矩陣為：
R1== （3）
相應(yīng)的因素權(quán)重為：（4）
由（3）（4）進(jìn)行第一層次的模糊優(yōu)選決策集：
（5）
然后，自下而上逐層進(jìn)行模糊優(yōu)選，直至推到最高層，得出決策集對方案的優(yōu)越性隸屬度表達(dá)式，根據(jù)最大隸屬度原則取最大隸屬度對應(yīng)的方案為最優(yōu)方案。這個過程較麻煩，我們在此提出一個更優(yōu)的解決方案及計算方案的相對優(yōu)屬度[4]。
根據(jù)方案集的指標(biāo)隸屬度矩陣，按照優(yōu)選的相對性，定義相對理想方案和負(fù)理想方案：
（6）
（7）
決策者偏好，期望等通過目標(biāo)權(quán)重向量來體現(xiàn)。
設(shè)方案中有個目標(biāo)的權(quán)向量為：
，（8）
根據(jù)模糊優(yōu)選理論,可得方案評價的相對優(yōu)屬度模型為:
（9）
式中——為方案的相對優(yōu)屬度，
——為第因素的評價對于第的等級的隸書度
令,設(shè)最劣方案個目標(biāo)的相對優(yōu)屬度均為0
則的物理意義是方案最劣方案的廣義海明權(quán)距離,式（9）可寫成:（10）
式(9)表示了相對優(yōu)屬度與廣義海明權(quán)距離之間存在著非線性函數(shù)關(guān)系
設(shè)最優(yōu)方案個目標(biāo)相對優(yōu)屬度為l,則與最優(yōu)方案間的廣義海明權(quán)距離為：
（11）
則式(10)可表示為
（12）
式(12)的數(shù)學(xué)物理意義為:
1）當(dāng)時，根據(jù)物理意義概念,方案隸屬優(yōu)的相對隸屬度大于0.5,隸屬劣的相對隸屬度小于0.5,則>0.5；
當(dāng)時，由物理分析可知,方案隸屬優(yōu)的相對隸屬度=0.5；
當(dāng)時，根據(jù)物理意義概念,方案隸屬優(yōu)的相對隸屬度小于0.5,隸屬劣的相對隸屬度大于0.5,則
當(dāng)時，顯然方案就是最優(yōu)，=1；
當(dāng)時，顯然方案就是最劣，=0[7]。
5總結(jié)
風(fēng)險管理的目的就是化解項(xiàng)目風(fēng)險,降低風(fēng)險損失,追求管理效益最大化。風(fēng)險管理的特點(diǎn)是遵循主動控制、事先控制的管理思想,根據(jù)不斷發(fā)展變化的環(huán)境條件和不斷出現(xiàn)的新情況、新問題,動態(tài)化監(jiān)控,及時采取應(yīng)對措施,調(diào)整管理方案,并將這一原則貫徹項(xiàng)目管理全過程。通過模糊優(yōu)化理論模型有效地推選出最優(yōu)施工方案促進(jìn)項(xiàng)目管理的四大控制的實(shí)現(xiàn)。
參考文獻(xiàn)
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為提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，提高住院病人舒適度，對基礎(chǔ)護(hù)理進(jìn)行檢查控制。我院護(hù)理部經(jīng)研究于2010年11月特成立基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控小組。基礎(chǔ)護(hù)理是觀察病情的最好途徑，是護(hù)患溝通的橋梁，護(hù)理服務(wù)精神的直接體現(xiàn)。我院護(hù)理部在提升基礎(chǔ)護(hù)理過程中，要求護(hù)士嚴(yán)格遵守工作流程，對于生活護(hù)理要充分尊重患者的風(fēng)俗生活習(xí)慣，提供合情合理、恰如其分的人性化服務(wù)，滿足患者多層次需求。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房的建設(shè)中，質(zhì)控小組成員積極帶動科員加入優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房創(chuàng)建活動，不斷提高基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)水平，并積極爭創(chuàng)省級優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范醫(yī)院。自開展基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控活動以來本院按照活動實(shí)施方案要求，層層落實(shí)，取得明顯成效，現(xiàn)將本院做法總結(jié)如下：
1 資料
1.1 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控小組質(zhì)控人員：目前我院采取三級護(hù)理質(zhì)控體系，一級質(zhì)控：各病區(qū)質(zhì)控員一人（共30個病區(qū)）；二級質(zhì)控：基礎(chǔ)護(hù)理小組組長（組長一人，副組長三人，由病區(qū)護(hù)士長擔(dān)任）；三級質(zhì)控：護(hù)理部質(zhì)量控制委員會。
1.2 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控小組宗旨：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意護(hù)理服務(wù)
1.3 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控小組目標(biāo)：隨機(jī)或定期檢查全院各科室基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)90分以上）。
1.4 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控小組職責(zé)
1.4.1 明確基礎(chǔ)護(hù)理小組目標(biāo)，職責(zé)；
1.4.2 組織本科室基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范學(xué)習(xí)，帶領(lǐng)科員嚴(yán)格執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)范；
1.4.3 負(fù)責(zé)本科室基礎(chǔ)護(hù)理自查工作；
1.4.4 監(jiān)督本科室基礎(chǔ)護(hù)理工作的落實(shí)；
2 方法
2.1 學(xué)習(xí)并掌握基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范、考核標(biāo)準(zhǔn)及評估方法并組織實(shí)施；
2.2 各科室基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制成員每月自查一次，平時工作中隨時監(jiān)控，把存在的問題及時反饋給護(hù)士長，并提出整改意見，督促及早實(shí)施；
2.3 質(zhì)控小組核心人員每季度按基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法，對每個科室進(jìn)行檢查，作好記錄；
2.4 每季度召開小組會議，每位小組成員準(zhǔn)備好資料，商討基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法，交流基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，推廣先進(jìn)方法，及時反饋給護(hù)理部。
3 評價標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果
實(shí)施一年半（2010年11月至2012年4月）后，按照我院基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控體系考核指標(biāo)[1]（晚間護(hù)理、晨間護(hù)理、生活護(hù)理、壓瘡護(hù)理、口腔護(hù)理、失禁護(hù)理、留置尿管的護(hù)理、安全管理）比較上述參數(shù)合格率與上一個一年半（2009年5月至2010年10月每月全院各科室基礎(chǔ)護(hù)理合格率80%）的總體水平。自我院成立基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控小組后隨機(jī)或定期檢查全院各科室基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%，考核指標(biāo)均在90分以上。
4 效果
4.1 護(hù)理并發(fā)癥及投訴降低：實(shí)行人性化服務(wù)護(hù)理模式,拓展護(hù)理服務(wù)新內(nèi)涵，在保障患者安全治療的同時，根據(jù)病情及生活護(hù)理自理能力積極落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理措施，為臥床患者床上洗頭、擦浴、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等，讓患者感受到護(hù)士給予親人般的關(guān)懷。護(hù)士對患者及家屬愛心、真心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心，患者感到舒服，整潔，整齊，還要感受到護(hù)理人員對患者的關(guān)心、體貼、尊重、以促進(jìn)疾病康復(fù)，大大的降低了全院的護(hù)理并發(fā)癥及護(hù)理投訴。
4.2 提高了基礎(chǔ)護(hù)理工作質(zhì)量：我院基礎(chǔ)護(hù)理人員具有一定的護(hù)理專業(yè)知識，通過系統(tǒng)的崗前培訓(xùn)和上崗教育，并對基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控小組成員進(jìn)一步專業(yè)化的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)使得日常生活護(hù)理程序化、制度化、患者得到了科學(xué)的照顧，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量顯著提高。減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少了家屬的陪護(hù)時間、精力。實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的雙贏。基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理工作質(zhì)量的基礎(chǔ),不但反映醫(yī)院護(hù)理水平的高低和醫(yī)院管理質(zhì)量的優(yōu)劣,并且在提高危重患者搶救成功率,降低醫(yī)院風(fēng)險和糾紛,預(yù)防院內(nèi)感染等方面具有重要意義。同時,基礎(chǔ)護(hù)理也是護(hù)理人員綜合素質(zhì)的集中表現(xiàn)［2］。
4.3 提高了患者對護(hù)理工作的滿意度：成立基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)控小組以來，基礎(chǔ)護(hù)理滿意度比（2009年5月至2010年10月）的88%提高到98%，取的了明顯效果，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提高了護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)了患者康復(fù)，提高了患者對護(hù)士工作的滿意度。
4.4 營造了和諧的護(hù)患關(guān)系，護(hù)患關(guān)系明顯改善：護(hù)理人員在工作中，注重患者的情緒，調(diào)動患者的積極性，使患者能夠主動配合護(hù)理活動;要求護(hù)士用愛心、耐心、細(xì)心，熱情周到地為患者服務(wù)，樹立以患者為中心的現(xiàn)代護(hù)理理念，視患者如親人，用心去護(hù)理每一位患者。患者滿意度的提高，護(hù)士的主動服務(wù)意識明顯增強(qiáng)，健康宣教知曉率普遍提高，無自請護(hù)工，護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量得到患者和家屬的普遍認(rèn)可。
參考文獻(xiàn)
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院一共有開放床位數(shù)450張，實(shí)行分管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任、護(hù)士長的二級管理體系，包含有護(hù)理管理人員14名，其中有1名總護(hù)士長，1名副總護(hù)士長，12名護(hù)士長，在2014年應(yīng)用追蹤法之前，在開展護(hù)理質(zhì)控管理工作的過程中，主要是將管理人員劃分為6個大組，依據(jù)16項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)來開展專項(xiàng)檢查，在實(shí)施完所有的標(biāo)準(zhǔn)檢查之后，對相關(guān)信息進(jìn)行匯總、整理、分析之后，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，從2014年1月開始應(yīng)用追蹤法開展質(zhì)控檢查。將2014年的護(hù)理質(zhì)控管理工作作為觀察組，將2013年的護(hù)理質(zhì)控管理工作作為對照組。
1.2 方法
將追蹤法應(yīng)用于責(zé)任制整體護(hù)理質(zhì)控工作中，首先建立起專門的護(hù)理質(zhì)量控制督導(dǎo)組，由護(hù)士總長和副總長帶12名護(hù)士長開展各個科室的質(zhì)控檢查，首先制定相關(guān)的責(zé)任護(hù)士護(hù)理工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，并要在其中對各個責(zé)任護(hù)士的工作流程與工作標(biāo)準(zhǔn)予以明確的規(guī)定，對輸血護(hù)理質(zhì)量、患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接、導(dǎo)管安全、壓瘡質(zhì)量、墜床風(fēng)險管理、病區(qū)用藥安全管理、手衛(wèi)生管理、醫(yī)囑查對、患者身份識別管理、住院患者圍術(shù)期質(zhì)量、責(zé)任制護(hù)理管理質(zhì)量、搶救室管理質(zhì)量、健康教育質(zhì)量、護(hù)理文書書寫質(zhì)量、等級護(hù)理質(zhì)量、人員管理、病區(qū)環(huán)境等護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)予以完善[2]。
在2013年的質(zhì)控檢查工作中，主要是應(yīng)用傳統(tǒng)的檢查方法來開展檢查，在實(shí)際的質(zhì)控檢查工作中，每個質(zhì)控項(xiàng)目都是由一組質(zhì)控人員完成全院的臨床科室的檢查工作。在2014年的質(zhì)控檢查工作中，引進(jìn)追蹤法，將質(zhì)控小組成員劃分為三個大組，每個小組分別完成3到4個臨床科室的質(zhì)控檢查工作，質(zhì)控員需要對其分管的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行很好的熟悉、理解，防止檢查過程中偏差太大。每月由質(zhì)控組長牽頭，按擬定計劃對所負(fù)責(zé)臨床科室對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，每月檢查完后，各質(zhì)控組對檢查中發(fā)現(xiàn)的一些廣泛存在的、共性的、涉及護(hù)理安全隱患大的問題開展分析、討論，并將意見匯總記錄，填寫護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)反饋表，及時反饋給各被檢查科室，然后由各科護(hù)士長主持召開相關(guān)的質(zhì)控會議，分析問題存在的原因及擬定出相應(yīng)的整改措施并落實(shí)。質(zhì)控組長在限定的整改時間后及時追蹤查看整改措施落實(shí)情況，，對于存在的問題要及時與護(hù)士長溝通，對于整改吧到位的問題，在下次質(zhì)量檢查時強(qiáng)化檢查力度，并將其與績效考核相掛鉤。
1.3 效果評定[3]
在對整體護(hù)理質(zhì)控效果進(jìn)行評定的過程中，依據(jù)每個質(zhì)控項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力，將其劃分為A檔、B檔、C檔、D檔，其中A檔表示達(dá)標(biāo)率大于等于90%，為優(yōu);B檔表示達(dá)標(biāo)率大于等于80%，為良好;C檔表示達(dá)標(biāo)率大于60%，為合格;D檔表示達(dá)標(biāo)率小于等于60%，為不合格。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析
本次研究中相關(guān)數(shù)據(jù)的處理應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0進(jìn)行護(hù)理，若P<0.05，表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
觀察組患者的護(hù)理滿意度為96.1%，對照組患者的護(hù)理滿意度為89.2%，觀察組患者的護(hù)理滿意度明顯高于對照組，并且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;觀察組中達(dá)到A檔與B檔的數(shù)量明顯多于對照組，并且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。具體數(shù)據(jù)如表1所示：
表1 兩組的達(dá)標(biāo)情況比較
3 討論
1、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理安全管理制度和各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，常學(xué)習(xí)，全掌握，人知曉，嚴(yán)落實(shí)，勤監(jiān)督，確保各項(xiàng)護(hù)理安全制度和規(guī)范，不折不扣的有效執(zhí)行。
2、加強(qiáng)重點(diǎn)人、重點(diǎn)時間、重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量的安全監(jiān)控：對新上崗的年輕護(hù)士；新入院、及有發(fā)生糾紛潛在危險的患者；節(jié)假日、午夜班及工作繁忙易疲勞等特殊時間；各項(xiàng)護(hù)理操作執(zhí)行過程等環(huán)節(jié)，作為護(hù)理管理的重點(diǎn)監(jiān)控。
3、充分發(fā)揮科內(nèi)質(zhì)控組織作用，增強(qiáng)全員參與質(zhì)量管理的意識，針對薄弱環(huán)節(jié)，人人自律，人人監(jiān)督，重點(diǎn)監(jiān)控，提高護(hù)理質(zhì)量。
4、落實(shí)檢查、考評、反饋制度，執(zhí)行可追溯機(jī)制。護(hù)理質(zhì)控組織護(hù)理質(zhì)量大檢查三次，護(hù)理部每月抽查1—2次。對存在的問題在護(hù)士長會上反饋，分析、討論、查找原因，提出整改措施，給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，并作為下月質(zhì)控點(diǎn)進(jìn)行追溯。
5、規(guī)范護(hù)理文件書寫質(zhì)量，各種記錄及時、準(zhǔn)確、客觀、完整。
二、做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，進(jìn)一步落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。
1、堅持“以人為本，以病人為中心”的理念，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，認(rèn)真執(zhí)行小組責(zé)任制，分組負(fù)責(zé)，責(zé)任到人。
2、進(jìn)一步加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理行為，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，保證護(hù)理質(zhì)量。做好患者的病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、心里疏導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等工作，為患者提供全程的專業(yè)護(hù)理服務(wù)。
3、加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高護(hù)士主動溝通意識，掌握溝通技巧，實(shí)施有效溝通。及時征求患者和家屬的意見及建議，有針對性的為患者解決實(shí)際問題。
三、強(qiáng)化專業(yè)理論及技能培訓(xùn)，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)。
實(shí)踐模式
人力資源管理模式的轉(zhuǎn)變：①實(shí)行護(hù)士分層分級管理：各科病區(qū)實(shí)施護(hù)士分層分級管理，按照技術(shù)能力、理論水平、綜合素質(zhì)分層分級，明確各級崗位職責(zé)，實(shí)行護(hù)理人力資源的管理模式。②轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的排班模式：實(shí)行APN排班、AN排班模式，并制訂了切實(shí)可行的基礎(chǔ)護(hù)理工作及健康宣教時間。③發(fā)揮績效管理機(jī)制，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍：運(yùn)用績效杠桿機(jī)制，完善責(zé)任包干制的護(hù)理工作模式，進(jìn)一步優(yōu)化績效考核的激勵機(jī)制。科室人員直接參與績效方案的制定，達(dá)成共識后實(shí)行績效分配，實(shí)現(xiàn)了績效分配向高技術(shù)含量、值夜班護(hù)士傾斜。院部對高風(fēng)險特殊護(hù)理崗位給予政策扶持，提高護(hù)理人員的績效考核系數(shù)。對編外聘用護(hù)士實(shí)行績效同酬制管理，穩(wěn)定了編外聘用護(hù)士隊(duì)伍。明顯提高了護(hù)士的積極性，保證護(hù)理質(zhì)量。④減少護(hù)士非護(hù)理工作時間，等同減少人力，減少護(hù)士非護(hù)理工作時間，真正落實(shí)將時間還給護(hù)士，將護(hù)士還給患者。⑤嚴(yán)把護(hù)士上崗準(zhǔn)入制度關(guān)，確保護(hù)理安全。
臨床護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變：①突破傳統(tǒng)的護(hù)理工作模式，實(shí)行“分組責(zé)任制”。根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際在科室推行扁平化的護(hù)理管理模式，實(shí)行了小組制包干、護(hù)理組長負(fù)責(zé)、責(zé)任護(hù)士責(zé)任到患者的護(hù)理工作模式，責(zé)任分工細(xì)化，目標(biāo)明確。由年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士擔(dān)任組長，責(zé)任護(hù)士具體負(fù)責(zé)患者的護(hù)理工作的實(shí)施與落實(shí)。②提高專科護(hù)理質(zhì)量內(nèi)涵。各病區(qū)的專科護(hù)理重點(diǎn)是與專科疾病特點(diǎn)相結(jié)合，責(zé)任護(hù)士主動深入病房，完成各項(xiàng)護(hù)理操作，給予專業(yè)健康指導(dǎo)，及時與患者及家屬溝通［1］。此外，各科室制定出各種健康教育資料，將健康教育貫穿于患者的入院到出院及出院后的指導(dǎo)。
護(hù)理質(zhì)控模式的轉(zhuǎn)變：①實(shí)行護(hù)理部主任跟班查房制。護(hù)理部主任不定期深入病區(qū)了解病區(qū)交接班情況、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理操作規(guī)范執(zhí)行及護(hù)士長的管理水平，掌握臨床一線護(hù)理工作中存在的問題，提出有效的解決方法和改進(jìn)措施，幫助護(hù)士長做好病區(qū)管理，提高護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量。②成立優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房考核質(zhì)控小組，每月對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房進(jìn)行目標(biāo)質(zhì)控，將結(jié)果及時向上級領(lǐng)導(dǎo)和各科室進(jìn)行反饋，讓全院從上至下了解優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的發(fā)展動態(tài)。③利用好護(hù)理質(zhì)控體系，確保護(hù)理安全。責(zé)任組長、護(hù)士長，每天上下班前要對病房的護(hù)理質(zhì)量給予評價［2］。確保醫(yī)療安全，減少護(hù)患糾紛，有效提高護(hù)理工作質(zhì)量。
提倡人文關(guān)懷，提供婦幼衛(wèi)生特色服務(wù)：從去年開始推行“首問負(fù)責(zé)制”，護(hù)理操作過程中實(shí)行“三告知”。責(zé)任護(hù)士圖像上墻。病區(qū)每個月的工休座談會，或不定期詢問患者和家屬，讓患者提出他們心中的意見和建議，幫助提高，提醒平時我們看不見的問題。制作心形“健康賀卡”，介紹了產(chǎn)后相關(guān)母乳喂養(yǎng)知識、降消項(xiàng)目及產(chǎn)后盆底康復(fù)相關(guān)健康教育資料。完善便民措施，各個病區(qū)制定出入院流程圖，方便患者及家屬了解辦理手續(xù)。落實(shí)出院患者回訪，拓展護(hù)理服務(wù)內(nèi)容。為達(dá)到護(hù)理服務(wù)的連貫性，把醫(yī)療護(hù)理服務(wù)由院內(nèi)擴(kuò)展到院外，乃至延伸到各個家庭，婦科、產(chǎn)科由病區(qū)護(hù)士為出院患者進(jìn)行電話回訪，為患者提供超預(yù)期的服務(wù)。
服務(wù)成效
患者滿意：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，通過生活護(hù)理的落實(shí)，滿足患者需求，提高了患者的舒適度；護(hù)士主動與患者交流，在治療、護(hù)理等方面給予患者及時指導(dǎo)，密切了護(hù)患關(guān)系，使患者感到舒心、貼心。產(chǎn)科紅燈呼叫率減至“0”，服務(wù)滿意率不斷上升。
醫(yī)生滿意：護(hù)士對于醫(yī)生制定的診療計劃能更加及時、準(zhǔn)確、連續(xù)的執(zhí)行，醫(yī)護(hù)間的溝通更加順暢，協(xié)作更加密切，同時也增加了患者對護(hù)士的信任，使得醫(yī)護(hù)關(guān)系和諧發(fā)展，獲得醫(yī)生認(rèn)可。
護(hù)士滿意：護(hù)士從以往的“要求我”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔以敢狻保瑸榱烁玫胤?wù)于患者，護(hù)士自身更具有緊迫感，主動積累專業(yè)知識，提高了護(hù)士病情觀察與分析能力、專業(yè)護(hù)理理論水平與實(shí)踐能力。得到醫(yī)生、患者的肯定，增加了護(hù)士的工作成就感。
討 論
實(shí)施以患者為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，是提高護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)意識的途徑［3］。目前，我們的工作離患者的要求還有差距，在護(hù)理管理中我們要不斷完善管理工作，同時要加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)、強(qiáng)調(diào)護(hù)士自我控制。在操作技術(shù)上嚴(yán)格要求自己，積極參加各類業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及護(hù)理查房，提高綜合素質(zhì)，才能更好地服務(wù)于患者。
參考文獻(xiàn)
1 萬盈璐，耿力，余莉華，等.扁平化管理在婦科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的實(shí)施［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（8）：43-44.
［關(guān)鍵詞］質(zhì)量保證，衛(wèi)生保健；質(zhì)量控制
護(hù)理品管圈（qualitycontrolcircle，QCC)是由相同或相近工作場所的人們自動自發(fā)組織數(shù)人一圈的小組，為了解決問題，圈員團(tuán)結(jié)合作，應(yīng)用品管的各種統(tǒng)計工具，進(jìn)行分析，解決工作場所管理、文化等方面的問題，以達(dá)到業(yè)績改善的目標(biāo)［1］。而將品管圈有效的用于護(hù)理質(zhì)量的管理中，促進(jìn)了護(hù)理人員參加的主動性，帶動更多的護(hù)理人員加入到護(hù)理質(zhì)量管理的隊(duì)伍中。
2014年品管圈活動在本院優(yōu)質(zhì)護(hù)理、護(hù)理技術(shù)操作、護(hù)理文書、健康教育和護(hù)理安全等方面取得很好的效果，現(xiàn)將開展情況報告如下。
1資料和方法
1.1一般資料選取2014年1月—2014年12月本院護(hù)理部以各質(zhì)控組為單位組圈，以品管圈步驟實(shí)施各項(xiàng)活動，每組依PDCA循環(huán)進(jìn)行工作。通過開題報告、中期評估和結(jié)果發(fā)表等形式評價品管圈在優(yōu)質(zhì)護(hù)理、護(hù)理技術(shù)操作、護(hù)理文書、健康教育、護(hù)理安全等方面的應(yīng)用效果；統(tǒng)計護(hù)理人員品管圈管理的知曉率、參與率、達(dá)標(biāo)率和成果應(yīng)用率，并與2013年本院護(hù)理質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行比較。
1.2方法
1.2.1組圈并確定圈名每個圈代表不同的質(zhì)控組，每圈都由3～4名護(hù)士長和3～4名科室的質(zhì)控護(hù)士組成，圈長由各質(zhì)控組長擔(dān)任（一般要求為護(hù)士長），護(hù)理部3名主任分別參加到不同的圈中。圈名以各質(zhì)控組名來命名，分別分為優(yōu)質(zhì)護(hù)理、護(hù)理技術(shù)操作、護(hù)理文書、護(hù)理安全和健康教育等。
1.2.2主題選定，擬定活動計劃每季度各圈開展1次全院性督查。督查前各圈長召開圈員座談會，對照質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合上季度臨床科室存在的主要問題擬定本季度的護(hù)理質(zhì)量核查表。各圈利用1周左右的時間對全院各科室進(jìn)行全面的督查。督查后由圈員匯報現(xiàn)階段全院各科室在相關(guān)方面存在的主要問題，各質(zhì)控組討論確定問題、討論，確定以“如何解決當(dāng)下主要問題，如何提高護(hù)理質(zhì)量”為主題，應(yīng)用品管圈管理方法分析原因，進(jìn)行評估、培訓(xùn)、追蹤、討論，并制定整改措施與下一步的考核方法。討論解決的方法和預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)。
1.2.3設(shè)定目標(biāo)按照本院護(hù)理部2014年護(hù)理工作計劃的目標(biāo)進(jìn)行工作，各圈每季度檢查的結(jié)果與2013年同期督查結(jié)果進(jìn)行比較。要比2013年同期增長4%。
1.2.4擬定對策并實(shí)施
⑴由各圈長通過OA或微信等方式通知各科室護(hù)士長現(xiàn)存的主要問題，并提出建議整改措施引起關(guān)注。
⑵各科室護(hù)士長利用護(hù)辦會或晨交班會上傳達(dá)護(hù)理部各質(zhì)控組下達(dá)的本科室的整改重點(diǎn)問題。
⑶科室加強(qiáng)低年資護(hù)士的專科理論和操作培訓(xùn)，提高其發(fā)現(xiàn)問題和解決問題能力。
⑷對于責(zé)任心不強(qiáng)、常常出現(xiàn)同一問題的科室，護(hù)理部主任及圈長可采取當(dāng)面談話。必要時，科室護(hù)士長跟班培訓(xùn)、檢查，采取適當(dāng)獎懲措施。
1.2.5效果確認(rèn)與評價統(tǒng)計2014年與2013年同期護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)的合格率及護(hù)理安全差錯例數(shù)。并動員全部圈員主動參與，按照PDCA循環(huán)程序，循環(huán)加以改進(jìn)，護(hù)理質(zhì)量得到有效改進(jìn)。
1.3觀察指標(biāo)
1.3.1各項(xiàng)目合格率統(tǒng)計分析品管圈組中全員基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理技術(shù)操作、護(hù)理文書和健康教育合格例數(shù)以及護(hù)理安全差錯發(fā)生例數(shù)及其占比。
1.3.2品管圈管理效果統(tǒng)計護(hù)理人員品管圈管理知曉率、參與率、品管圈目標(biāo)達(dá)標(biāo)率以及臨床成果應(yīng)用率。
1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。
2結(jié)果
2.12014年與2013年各質(zhì)控指標(biāo)合格率分析比較情況2014年各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)合格率明顯高于2013年同期的，護(hù)理安全差錯顯著低于2013年，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。
2.22014年與2013年品管圈應(yīng)用效果比較2014年品管圈應(yīng)用效果顯著優(yōu)于2013年，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。
3討論
3.1品管圈與護(hù)理質(zhì)量管理品管圈是一種比較活潑的品管形式。QCC的特點(diǎn)是參加人員強(qiáng)調(diào)圈長和圈員的結(jié)合。護(hù)理質(zhì)量管理，是指按照護(hù)理質(zhì)量的形成過程和規(guī)律，對構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的各個要素進(jìn)行計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護(hù)理服務(wù)達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和滿足服務(wù)對象需要的活動過程［2］。護(hù)理質(zhì)量是衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)志之一，其直接影響著醫(yī)院的臨床醫(yī)療質(zhì)量、社會形象和經(jīng)濟(jì)效益等。對于醫(yī)院競爭日益激烈和人們生活水平不斷提升的今天，如何把握護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)、確保護(hù)理質(zhì)量的穩(wěn)步提升以及提高患者的滿意度，是護(hù)理管理者的中心任務(wù)，也是醫(yī)院護(hù)理工作的主要目標(biāo)［3］。隨著品管圈的逐漸廣泛開展，其在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果也逐漸得到廣泛的認(rèn)可。
3.2品管圈在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用“達(dá)到符合性技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)就是高質(zhì)量，過分強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員文化水平和勞動力素質(zhì)對質(zhì)量的影響”，這種傳統(tǒng)質(zhì)量管理已經(jīng)逐漸被現(xiàn)代質(zhì)量管理所替代［4］。而現(xiàn)代的QCC管理內(nèi)容和目標(biāo)突破了原有的質(zhì)量管理范圍，使護(hù)理質(zhì)量管理向著更高的技術(shù)、工藝、管理方面擴(kuò)展。護(hù)理質(zhì)量管理中應(yīng)用品管圈，更能尊重人性，激發(fā)護(hù)理潛能，增加科室及醫(yī)院效益，保證護(hù)理質(zhì)量提高并持續(xù)改進(jìn)［5］。在開展品管圈活動中，利用PDCA（計劃、執(zhí)行、確認(rèn)、處理）循環(huán)，其中“計劃”包括組圈、主題選定、擬定活動計劃、把握現(xiàn)狀、設(shè)定目標(biāo)、擬定對策，“執(zhí)行”指實(shí)施對策；“確認(rèn)”指效果確認(rèn)，“處理”包括效果評價與改進(jìn)。品管圈在護(hù)理質(zhì)量管理中針對問題，常采用柏拉圖分析，其原因及措施可選用魚骨頭和（或）冰山圖體現(xiàn)，從而使得問題更加清晰，更有利于提高解決問題的能力。
3.3品管圈應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理的效果品管圈的應(yīng)用,使我院的護(hù)使理工作流程更加規(guī)范化，大大減少護(hù)理工作中遺漏和不足現(xiàn)象。對于基礎(chǔ)護(hù)理組的成效，是基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量有了很大的提高，合格率有90.0%提高到97.0%。護(hù)理技術(shù)組，如穿刺技術(shù)、護(hù)患溝通技術(shù)等不斷改善，其合格率由91.0%提高到96.0%。護(hù)理文書組，護(hù)理病歷書寫完整性、規(guī)范性和嚴(yán)謹(jǐn)性均得到提高，其合格率由90.0%上升到94.0%。健康教育組，明顯增加患者疾病相關(guān)知識、飲食知識、運(yùn)動知識等，合格率由89.0%提高到93.0%。在研究中，護(hù)理質(zhì)量管理中開展品管圈后，科室2014年基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理文書和健康教育等合格率明顯高于2013年，其護(hù)理安全差顯著下降，相比較差別具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時，護(hù)理人員對品管圈管理的知曉率、參與率顯著上升，品管圈的目標(biāo)達(dá)標(biāo)率和臨床成果應(yīng)用率也得到提高，明顯優(yōu)于2013年，相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。
綜上所述，護(hù)理質(zhì)量管理中應(yīng)用品管圈是有效可行的，明顯提高品管圈中各組項(xiàng)目合格率，有助于掌握發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的技巧，同時也營造了全員參與護(hù)理質(zhì)量管理的良好氛圍，也促進(jìn)大家靈活運(yùn)用各種質(zhì)量管理工具有效解決臨床中存在的各種問題，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量與護(hù)士的管理水平。
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