時間：2023-03-14 14:48:25
導語：在鄉村醫療衛生的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
北碚區位于四川盆地東部,三峽工程庫尾區。地處重慶市城區西北部,距市中心25公里。北碚區屬深丘淺山地貌,以山地為主,分布有丘陵、河谷和平壩,土壤保水保肥供肥力強,產量穩定而高。宜種廣的水稻土、紫色土占全部土壤面積的81.7%。北碚區屬典型的亞熱帶溫暖濕潤季風氣候,農業氣候資源好,年平均氣溫18.6度。嘉陵江縱貫全境,有著十分豐富的地表水資源。北碚區總人口72萬,鄉鎮幅員755平方公里,轄5個街道、12個鎮、58個社區、118個村、1913個村民小組,鄉村總戶數11.8305萬戶,鄉村人口數32.2217萬人。在國家一系列惠農政策的影響下,全區農民生產極性提高,新農村建設穩步推進,農業經濟實現平穩增長。北碚區農業生產條件優勢:(1)基礎條件優勢:北碚區基礎設施條件較好,農村電網全部改造完畢。常用耕地面積213073畝,有效灌面10.9萬畝,農機總動力228000千瓦。(2)科技優勢:北碚轄區內有全國重點高等院校西南大學、中國農科院柑桔研究所,以及農業部柑桔及苗木監督檢驗測試中心和重慶市園藝良種作物繁育推廣中心。其擁有一大批國內外知名的專家教授、多項優勢科技成果,己與當地有關部門和生產基地建立起各種形式的緊密合作關系。(3)社會環境優勢:北碚區是“國家級社會發展綜合試驗區”、“全國首批風景名勝區”、“國家級山水園林城區”、“全國造林綠化十佳城市”、2003年以來先后榮獲中國人居環境范例獎、國家衛生區、全國綠化模范城市、國家環保模范城區、全國生態示范區等稱號,并被聯合國人居環境署授予“迪拜改善人居環境良好范例獎”。2010年6月18日中國內陸唯一的國家級新區———兩江新區正式掛牌。兩江新區北碚版塊的發展目標是:增長指標名列前茅,建設質量一流,新區功能協調,新區形象靚麗,體制機制先進。把北碚版塊打造成為“花園都市、宜居之城、人文福地、兩江新秀”。(4)區位優勢:北碚區交通運輸己形成集公路、鐵路、航空、水運于一體的立體交叉網絡。區、鄉級公路相互聯接至所有村鎮。渝武高速公路在北碚段有4個出口,繞城高速在北碚的歇馬、水土有2個出口,北碚距市中心的距離縮短為24公里,不足半小時行程。襄渝鐵路在北碚設有二級客、貨站,并將建設重慶最大的貨運編組站。渝懷線、遂渝線這兩條鐵路干線均經過北碚。北碚城區距重慶江北國際機場僅28公里,水上運輸由嘉陵江可達川北各地,南接長江干流,可通行500噸位輪船。6號輕軌線正加緊修建,北碚區進入二環時代,進一步加快了對外交流。2010年,全區農村經濟總量達42.4億元,比2005年增長49%;農村經濟總收入達146.67億元,比2005年增長45%;農業總產值達13.79億元,比2005年增長44%;農業增加值達9.5億元,比2005年增長33%;農民人均純收入達7205元,比2005年翻一番;城鄉居民收入比由2005年的2.75:1縮小到2.65:1。新改建農村公路271公里,改造中低產田6.7萬畝,新建農民新村10個,農村沼氣池1.14萬個。農村居民養老、醫療合作保險工作,參保率達72%、95%。
2重慶市北碚區農村醫療衛生現狀及問題
2.1新農合發展及現狀
2007年,北碚區開始開展了新型農村合作醫療工作。參合農民人數為29.4625萬人(其中一般農戶28.6891萬人,五保戶、低保戶、優撫對象合計7734人),農民參合率達84.47%。全區籌集到位新農合基金1355.414萬元,其中,農民自籌294.625萬元,區財政補助294.789萬元,市財政補助295萬元,中央財政補助471萬(按應補助資金的80%預撥,余額第二年初撥付。全額撥付后,全區總基金額為1473.664萬元)。2007年3-12月,全區共有165326人次得到補償,使用新農合基金803.85萬元,占籌資總額的56.11%。其中,住院補償10713人次,使用新農合基金652.16萬元,人均補償608.76元;門診補償154613人次,使用新農合基金150.98萬元,人均補償9.79元。今年全區門診體檢支出基金157.50萬元;住院二次補償支出基金40萬元。補償達最高限額10000元的有6人,5000元以上的有51人。以上共支出基金1001.35萬元,占籌資總額的67.95%。2008年,為了提高參合農民醫療保障水平,中央和地方各級政府對新農合基金的補助標準從40/人?年增加至80/人?年。全區調整了新農合補償方案,采取提高補償比例和封頂線、降低起付線、擴大基本用藥目錄、將部分原自費診療項目納入可補償范圍等措施,進一步保障農民群眾的受益度。2008年1-12月,全區共有252681人次獲得新農合補償,使用新農合基金2400萬元,占今年籌資總額的86.39%,其中,住院補償19502人次,使用新農合基金2090萬元,人均補償1071.68元,比去年的人均608.76元增加了76.04%;門診補償233179人次,使用新農合基金310萬元,人均補償13.29元,比去年的人均9.79元增加了35.75%。1-12月,全區共使用基金2400萬元,而全區農民自籌資金為294.87萬元,也就是說,國家2100余萬元的公共財政資金已實實在在用到了全區農民身上;今年實施新補償方案后,農民人均住院補償額增加了近400元,增加率為76.04%,農民受益度得到極大提高。隨著農民受益增加,農民對新農合的滿意度也不斷提高。區新農合管理中心對152位農民進行隨機調查結果顯示,農民對新農合的滿意度已達到100%。2009年,區參合農民人數達31.67萬人,參合率首次突破了90%大關,達到了95.52%。全區15個鎮街參合率均達到了90%以上。全年共有371482人次獲得新農合補償,受益率為117.27%。使用新農合基金3265.84萬元,基金使用率為103.10%。其中,住院補償26993人次,住院率為8.52%,使用新農合基金2706.62萬元,人均補償1002.71元。區內醫療機構的住院實際補償比例為46%,較去年同期的43%提高了3個百分點,超過了《健康重慶》規定的40%的指標。門診補償344489人次,使用新農合基金559.22萬元,人均補償16.23元,較去年同期的15.74元提高了3.75%。補償上萬元的有83人,與去年相比有了大幅度的增加。在區新農合管理中心隨機調查中,所調查的參合農民對新農合政策的滿意度達100%。區12個鎮衛生院中,已有5個鎮衛生院完成建設,另外7個鎮衛生院正在建設中。標準化鄉鎮衛生院的建成,極大地改善了農村衛生的基礎設施、設備。2010年,原歸屬區衛生局管理的新農合經辦機構和歸屬原區勞動局管理的新城合經辦機構進行了整合,統一歸并到區人力資源和社會保障局管理。區城鄉居民(含大學生)的參保人數為438454人,共籌集到居民醫保基金(含各級財政補助)6452.79萬元,其中,農村居民參保人數306170人、城鎮居民參保人數110495人、大學生參保人數為21789人。居民醫保參保率為92.83%,實現了在去年91.09%基礎上的穩步提升。2010年,全區共有440944人次獲得居民醫保報銷,受益率為100.57%,使用基金6037.62萬元(含藥品零差率補助333.32萬元),基金使用率為93.57%,基金支出較去年的4769萬元增加了1268.62萬元,增長率為26.6%。其中,住院補償41921人次,使用基金4986.81萬元,人均補償1197.57元,較去年同期的1002.71元增長了19.4%;門診補償399023人次,使用基金717.49萬元,人均補償17.98元,較去年同期的17.44元增長了3.1%。區內醫療機構的住院報銷比例為46%,較去年同期的37%增長了9個百分點,增幅達24.32%。從以上對比數據可看出,全區參保居民的受益度在逐年提高。隨著參保居民收益度的逐年提高,全區參保居民對居民醫保政策的滿意度連續3年保持在100%的高水平上。新型農村合作醫療保險,于2007年啟動,經4年努力,參合率從2007年的85%提高到目前的95%以上,實現穩步提高、深入人心。參合農民受益度不斷提高,2007年-2010年,全區參合農民住院實際補償比例逐年提高,較大程度緩解了農民“看病貴”的問題。2008年7月,全區在全市率先試點建立村衛生室新農合信息管理系統,目前已覆蓋90個村衛生室,進一步提高了工作效率,確保新農合基金安全、有效運行。
2.2村民家庭收入及醫療費用比
本數據從北碚地區12個鄉鎮中抽選了三圣鎮、歇馬鎮、澄江鎮、靜觀鎮、施家梁鎮、金刀峽鎮14個行政村的260戶農村居民進行了入戶問卷調查。對被調查農村居民的公共衛生服務需求情況、衛生健康知識水平作了了解。在村民家庭收入及醫療費用調查中,村民醫療費用分布情況如下表1:表中數據可看出,約10%的家庭年收入的50%以上用于醫療費用,而這些家庭都是低收入家庭,低收入家庭醫療費用占年人均收入比例較高。可以看出,低收入水平農民健康狀況較差,醫療費用負擔較重,農村醫療保障應著重對低收入人群的補償。目前農村醫療保障制度平均對待高低收入家庭,存在相對的不合理性。
2.3農村醫療點分布及就醫便利問題
在就醫是否便利的問題中,有1.34%的村民認為非常便利,70.9%的村民認為方便,只有6.3%的村民認為不方便。家距最近醫療點的不足一公里占56.1%,在2-3公里的占25.1%,在5公里以上的占19.8%。調查結果說明北碚區農村衛生實力較強,衛生醫療資源分布合理。村民就醫情況調查中,村民一般選擇的醫療點分布情況如表2,從表中可以判斷多數(近70%)村民愿意到鄉鎮醫院和找村醫看病,選擇上述醫療單位的主要原因首先是價格低,其次因為距離近,就醫方便。可見居民就醫一般選擇鄉鎮醫院,其原因主要基于價格低和便利,但居民生病后最希望選擇市、區醫院的比例占45%,原因主要是因為技術較好。村民多數認為(72.2%)醫療費用高是對醫療機構最不滿意的地方。因此,選擇醫院的主要影響因素是醫療費用問題而不是醫療水平問題。加強鄉鎮醫院建設,提高鄉鎮醫院服務質量與醫療水平,才能使農村醫療保障真正落到實處。
2.4農村衛生教育情況
2.4.1婦幼保健知識調查從調查結果來看,67.5%村民的極度缺乏婦幼保健知識。
2.4.2醫療衛生常識調查59.3%村民的極度缺衛生常識。
1農村三級醫療衛生服務網絡文獻問題總結與分析
1.1問題總結借助中國知網（CNKI）期刊及碩博論文庫，對1992-2010年在《中國醫院管理雜志》、《中華醫院管理》、《中國衛生事業管理》、《衛生經濟研究》等相關專業期刊發表的文章及公開發表的碩博論文，課題組選取了涉及到我國農村三級網絡系統問題的文章及論文共80篇，進行了分析、歸納整理。農村三級網絡系統作為為農村提供醫療衛生服務的有機系統，共同承擔著預防保健、緊急救治、健康教育等一系列重要任務，然而在發展的過程中，卻出現了整體關系不協調（文獻提及率50%），衛生資源配備不合理（文獻提及率41.3%），新農合制度不完善（文獻提及率25%），功能定位不清楚（文獻提及率20%）等一系列問題，嚴重制約著三級網絡整體功能的發揮。
1.2問題分析三級網絡缺乏有效的縱向聯系，是整體關系不協調的重要表現。三級網絡系統運行中，縣級醫院忽視對鄉鎮衛生院的指導監督，鄉鎮衛生院又缺乏對村衛生室的指導。縣級醫療機構、鄉衛生院、村衛生室三者之間協調關系己名存實亡，存在無序競爭。當前農村醫療衛生結構、布局不合理，衛生資源缺乏與局部浪費并存。現有的農村醫療衛生資源配置極不合理，是文獻反映較為突出的問題。醫院的營利傾向導致醫院為爭奪病源而“同室操戈”，各級醫療機構之間相互搶奪病源而成為競爭關系，使衛生行政部門當初設計的不同等級醫院分管不同的病人以及雙向轉診制度形同虛設[2]。
2農村三級衛生服務網絡系統實證調查問題總結及分析
2.1問題總結為進一步了解三級醫療網絡系統存在的問題,2010年4-8月,選擇山東省4個地市8個縣市進行走訪，并開展了針對衛生局（100份）、縣級醫療機構（125份）、鄉鎮衛生院（120份）、村衛生室（130份）三級醫療機構及村民（500份）的問卷調查。有關農村三級醫療衛生服務網絡系統整體問題的調查主要有以下結果（表1）：關于網絡系統整體協調性，33.3%的衛生局受調查人員認為三級網絡存在問題，高達94.7%的縣級醫療機構受調查人員認為存在問題，94.5%的鄉鎮衛生院受訪者認為存在問題，90%的村衛生室人員認為存在問題；對三級醫療衛生機構隸屬關系沒有理順問題的調查,衛生局同意率16.7%,縣級醫院同意率29.7%,而43.4%的鄉鎮衛生院受訪者認為以上問題十分嚴重。另外，衛生局（同意率41.7%）和縣級醫院（同意率63.2%）的多數受訪者認為三者在理論上存在協調關系但現實中協調效果不佳，甚至有68.4%的鄉鎮衛生院的受訪者認為這一問題影響嚴重。且三者之間關系的公眾認知度低。具體而言,在對村民的調查中發現，46.3%的村民不知道村衛生室與鄉鎮衛生院是何關系，60.3%不知道村衛生室與縣級醫院是何關系，54%不知道鄉鎮衛生院與縣級醫院是何關系。
2.2問題分析農村三級醫療網絡系統的整體性差，其提供的整體功能部分缺失或者職能履行不到位，尤其村民對三級醫療機構服務的滿意度評價不高。著眼于三級網絡整體性來看，存在以上問題的主要原因包括：鄉鎮衛生院及村衛生室所擔負的職責與擁有資源不匹配；三級醫療機構對于功能定位執行不到位；對各級醫療機構的運行缺乏有效監督管理；患者信息不能共享等。
3農村三級醫療衛生服務網絡系統優化的對策
3.1提升縣級衛生主管部門的管理效力縣級衛生局作為農村三級醫療衛生網絡的主管部門，其效率與能力影響并決定著其效率。政府對醫療服務市場進行規制的目標是力圖控制醫療費用、實現公平和可及性以及保證服務質量,不同目標之間可能存在一定矛盾,所以需要規制部門根據不同時期、不同階段所面臨的主要問題進行權衡,決定優先實現何種目標[3]。在調查中，多方都對衛生主管部門的管理效率評價提出了更高的期望，三級醫療機構對“系統整體管理與監督不到位”問題的認同率較高。這都對衛生主管部門的管理能力與效率提出了更高的要求。為此，衛生局就管理效力在以下幾方面應該提高或改善，措施包括：加強農村三級醫療衛生服務網絡的規劃,內容應該包括對各級醫療機構的數量與規模、投資額度、相互之間關系方面制訂規劃；細化管理細則，對三級醫療機構完善監控與管理制度,實施整體目標導向的考核；強化農民的監督權，通過引入農民參與監管來促進三級網絡系統效率的提高；引入第三方機構的力量提升監督力度。
3.2建立利益相關者多方協商機制，優化網絡整體效率借鑒利益相關者理論，衛生主管部門組織構建農村三級網絡系統利益相關者參與監督協商機制。農村三級網絡系統相關利益者主要包括縣市級政府、衛生局、農村居民、縣級醫療機構、鄉鎮衛生院、村衛生室、縣新農合保險事業處等。衛生局轉換角色，由管理者單一角色細化為協調者、管理者、規劃者。在這種設想下，以衛生主管部門為主導，成立三級網管理委員會（圖2），吸引多方參與，形成一個利益相關者參與的多方議事解決問題的機構，同時協商構想細化形成一系列運行制度。關于三級網絡管理委員會的組建與運行構想包括：首先，職能定位于代表多方意見與權力成為衛生主管部門的參謀助手；其次，權力賦予范圍在于建議與監督權為主；再次，其目標在于三級網絡效率的提升；最后，最大的改進在于設立兼顧三級網絡多方利益的協商機制。
3.3實施三級遞階控制的網絡控制保證其整體性目前，三級網絡更多表現為整體性外在形式，而其運行中整體性表現令人擔憂。對村民的調查顯示高達62.6%的村民沒有感受到三級網絡是一個整體。根據系統協調理論應科學設立三級局控機構，設計實施縣級衛生局總控、縣級醫療機構一級局部控制、鄉鎮衛生院二級局控的控制層級，形成三級遞階控制的一體化控制結構。（1）縣級衛生局著眼于三級網絡系統的整體性，必須明確與實施總控管理職責。（2）縣級醫療機構擔負起對鄉鎮衛生院的指導與管理職能，建立三層級醫療機構利益一致的機制。（3）明確界定鄉鎮衛生院的三級局部控制職能，尤其擔負對所屬區域村衛生室的管理職能。（4）衛生主管部門等組成的三級網管理委員會成為充分吸收各方意見，兼顧多方利益之后的總協調控制機構的“總參謀部”，將會大大提升衛生主管部門的管理效力。
3.4系統功能層級目標進一步明確與優化，加強鄉鎮、村兩級醫療機構功能理論上農村三級醫療衛生服務網絡中縣級醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室三者的定位非常清晰，但實際運行中仍存在偏差。就網絡提供的多個職能調查，村民對于健康教育的評價最低,高達32%的農村居民沒有感覺到健康教育的職能。為了優化系統功能，在總目標清楚的前提下，需要進一步明確各子系統的目標。三級醫療衛生機構必須強化農村三級網絡發展的基本醫療和公共衛生功能。其次,在政府行政壟斷與信息不對稱條件下的農村醫療衛生服務市場,系統從外部獲得的資源日益向高端集中、向醫療集中、向專業技術和高精尖設備集中。這導致了縣、鄉鎮、村三級醫療衛生機構在設備、技術能力等多方面的巨大差距。實際情況來看,為村民提供多數農村公共衛生和基本醫療服務的鄉、村兩級機構反而資源匱乏。在目標明確與層級優化后,農村三級網絡的資源分配方向應結合功能需要，向鄉鎮、村兩級網絡傾斜，政府的力量應積聚在優化系統的基本醫療衛生服務提供者身上。
【關鍵詞】未來鄉村醫生；醫療安全教育
隨著患者法律觀念、經濟意識和自我保護意識的不斷增強，醫療服務引發的糾紛呈上升趨勢。鄉村醫生在從醫過程中也要直接面對這樣的狀況，因而，如何保護醫患雙方的利益也成為醫學成人教育不可缺少的一環。然而未來的鄉村醫生在校學習期間由于受傳統的成人教學模式的影響，接受安全教育甚少，這與醫療市場明顯脫節。所以成人醫學教育必須加強對未來鄉村醫生的醫療安全教育，讓其逐漸形成明確的醫療風險觀念和養成良好的職業素養，為未來安全行醫，更好的為鄉村群眾服務打下堅實的基礎。
1.要加強未來鄉村醫生的法制教育
未來的鄉村醫生雖然都是來自鄉村第一線，具有一定的從醫經歷，但確存在著懂法不多，職業法律意識淡薄的傾向。這種傾向勢必會造成今后行醫中的忽視客觀環境條件，忽視法律、法規，從而造成一些不必要的醫療糾紛。所有有必要對他們進行法制教育。
1.1 加強入學時的法制教育
他們是一個特殊的群體，大都是土生土長，為了彌補不足而進入醫學院校進行再教育，所以他們入學的態度非常明確，就是努力學習醫療專業技術。而至于醫療安全意識、醫療風險那是少之又少。這樣的狀況極容易導致他們將來行醫中忽視或無視行業風險的存在，而造成嚴重的后果。為了避免后患，在他們一入學時就加進法律教育的內容，重點是與醫療安全相關法律法規，以增強他們依法行醫和醫療安全意識。
1.2 開展法制教育活動
通過開展各種法制教育活動來強化他們的法律觀念，使他們懂得在未來的行醫中必須依法行醫。可以從以下幾個方面開展活動：請醫學法律專家走進課堂，給未來的醫學生講述因醫療操作違規而形成的法律訴訟案件，以加強醫療安全防范意識，讓他們懂得如何尊重、保護患者；利用板報宣傳全國范圍內發生的醫療糾紛案件，重大的違反醫療法規事件，時刻警醒他們如何應用法律意識保護自己；組織討論，有針對性地就一些醫療事故案例作分析討論，加深未來鄉村醫生對醫療安全內容理解，以預防和減少將來因違規而造成的醫療事故，更重要的是要提高他們將來的工作責任心和愛心。
1.3 將法制教育融入醫學教育過程中
作為醫學成人教育工作者面對當今紛繁復雜的醫療糾紛和高額的醫療賠償不能僅僅仃留在過去的思維定勢上，只是注重專業知識和專業技能的傳授，要將法制教育潛移默化于醫學教學過程中，結合臨床案例，有目的、有重點地傳授相關的衛生法律法規、醫療操作規范和醫療風險防范等方面的知識，這樣可以起到非常明顯的效果。目的是為了減少未來的醫療糾紛和醫療事故的發生。
2.要加強職業道德的教育
我國農村居民對衛生服務需求的日益增長，要求鄉村醫生不但要具有較好的專業技能，而且要具有良好的醫德。隨著社會主義新農村建設的深人開展和農民素質的不斷提高，鄉村醫生的醫德應該具有更深厚的理性內涵，如對生命和健康的理解，對患者主體性的認識，對疾病與心理、社會的關系的了解等。所以醫學教育工作者為了使未來的鄉村醫生能夠踐行醫德義務，必須有計劃、有步驟地進行對他進行系統的道德教育。
2.1 將醫德教育課程作為必修課程來開設
“醫德教育，當先授醫德”，[1]而目前的成人類醫學教育只是把醫學理論和醫學技能作為必修課，而對醫德教育相對重視程度不夠。雖然大多鄉村醫生生長在農村，是農村文化的傳承者和發展者，但他們的專業思想還不十分牢固，從醫的責任感和使命感還沒有完全建立。所以必須把它作為主干課程來開設，它可以使未來的鄉村醫生系統地接受專業思想教育。明白“德為醫之本”，學醫不只是學醫術，更是學醫德的道理。
2.2 在專業課教學中滲透醫德教育
醫學是關于生命的科學，利用專業課教學全方位的滲透醫德內容，具有其它教育方式所無法代替的作用。教師認真尋找與專業課知識相關或隱含于其中的教育結合點，巧妙實施醫德教育，授醫學之業，傳醫德之道，能夠幫助未來的鄉村醫生準確理解醫德中所倡導的“義、仁、禮、和、公”。在解剖課中介紹前人捐獻遺體的崇高行為，培養未來的鄉村醫生獻身醫學的決心；在實驗課中，培養他們對實驗課中的動物的仁愛之心；在臨床教學中結合病例分析培養教育他們一視同仁、精益求精，認真負責，踐行“性命相托”等等。專業教學與醫德教育有機融合，容易使醫德教育“入耳、入心、入腦”，使他們樹立起救死扶傷、廉潔清正、樂于奉獻的思想道德品格和忠于職守的全心全意為農民弟兄服務的敬業精神。
2.3 典型示范引路
典型示范導向是醫德教育行之有效的方法。“德高醫粹”的典范歷來為從醫者們所敬仰，用他們的品格行為來滋養和灌溉未來鄉村醫生，將會大的影響他們的醫德行為。扁鵲、張仲景、李時珍、王清任等古代名醫，留下的不僅是醫術，其崇高的醫學思想對我們影響至深。當今時代涌現出一大批專家教授等醫德典范，思想和行為十分真切、具體、感人，對我們未來的鄉村醫生更具感染力，易于他們仿效和踐行。
3.要加強未來鄉村醫生的病歷規范書寫教育
目前有相當多的鄉村醫生不太注重為病人書寫病歷。他們認為鄉醫看的大多數都是“小病小痛”，病人都是鄉鄰鄉里，只要自己非常清楚對方患了什么病、有什么癥狀和體征，自己作為他的“家庭醫生”，給他用過什么藥物，心里都清楚就行了，所以認為沒有必要書寫病歷，甚至認為書寫病歷是“多此一舉”。針對這種現狀，在他們接受醫學成人教育期間，就要補上規范書寫病歷這一課。可利用因為病歷書寫不規范而引起的醫療糾紛案件回放形式，教育他們醫學無小事，不按臨床程序書寫病歷，輕則忘記病人以前（幾天產、幾個月前甚至幾年前）的臨床癥狀、體征、診斷和用藥等情況（因為僅憑記憶不可靠），而使本次診療缺乏依據；重則容易出現前后不連慣，甚至造成誤診、誤治；嚴重時甚至危及生命。而且，一旦出現醫療意外或差錯事故，將無法證明自己的用藥情況，當然無法為自己開脫，因為《醫療事故處理條例》規定醫生必須舉證證明自己無過錯，病歷則是為自己證明的主要依據。因此按要求書寫病歷，也是行醫中自我保護的需要。此外，病歷還是臨床經驗的總結和醫學科研的原始資料，必須保存起來。
衛生部要求從2011年3月1日起實施修訂完善后的《病歷書寫基本規范》。這為醫學教育工作者提供了重要的教學依據。可采取講座或情景模擬的教學形式，將《病歷書寫基本規范》的條文內涵準確地傳授給未來的鄉村醫生。教學中多舉病歷書寫范文。要讓他們形象、直觀的接受，最終能夠準確書寫病歷。要讓他們充分的意識到平時注意規范操作，堅持書寫門診病歷，既能對自己的工作進行小結，又能鍛煉嚴密的臨床思維，開闊視野，長此以往，一定能提高自己的臨床診療技能。
參考文獻：
關鍵詞：拉米夫定；阿德福韋醋；肝癌；生存分析
肝炎、肝硬化以及肝癌三者之間存在著一定的遷移演變關系，其中肝炎肝硬化是小肝癌發生的重要原因，大部分的小肝癌是在肝炎肝硬化基礎上發生的[1]。HBV感染是我國肝癌患者的最常見原因，而乙肝病毒基因（HBV一DNA）是血清中乙肝病毒存在和復制的標志。臨床上采用抗病毒治療雖不能改善終末期肝硬化的最終結局，但能通過持續抑制病毒復制，改善患者肝臟功能，提高生存質量，延緩或減少其對肝移植的需求。對乙型肝炎相關性肝癌予拉米夫定聯合阿德福韋酯其不但療效顯著，而且生存率較高。鑒于此，本文通過對比，只進行腫瘤的治療，以及在對照組治療的基礎上進行拉米夫定聯合阿德福韋醋杭病毒治療兩種方案得到了一些結論，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年4月～2014年1月我院的96例乙型肝炎相關性肝癌患者為研究對象，患者均通過醫院倫理委員會批準，均簽署知情同意書。其中男56例，女40例。年齡39～66歲，平均年齡為（53.8±2.5）歲。將其分為觀察組和對照組兩組，其中觀察組52例患者，對照組44例患者。觀察組含男30例，女22例。年齡在38.1歲至65.5歲間，平均年齡為51.2±1.3歲。對照組含男26例，女18例。年齡在38.5歲至64.5歲間，平均年齡為51.3±2.9歲。兩組在性別，年齡等方面比較。差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。
1.2 病例選擇標準
納入標準：患者臨床癥狀均與相關《原發性的肝癌臨床診斷和分期標準》標準中乙型肝炎相關性肝癌的診斷標準相符合，且均經過相關輔助檢查的臨床確診。
排除標準：曾經或長期進行化療和抗病毒藥物者，其他的肝炎者：酒精性、藥物性、脂肪肝等造成的肝癌或者丙肝肝癌，嚴重的心腎臟等內科疾病[2]。
1.3 治療方法
所有患者均予以常規腫瘤治療，兩組均在抗病毒藥物治療前行手術切除和肝動脈栓塞的化療術方案，患者均予胸腺肽的調節免疫，保肝、護肝、抗纖維、利尿、人血的白蛋白等對癥及支持治療。觀察組在對照組患的基礎上予拉米夫定聯合阿德福韋酯治療，予拉米夫定（國藥準字H20103618，安徽貝克生物制藥有限公司）每次100mg，每天1次，阿德福韋酯（國藥準字H20080497，北京雙鷺藥業股份有限公司）每次10mg，每天1次，兩組療程均為48周.
1.4 療效評價
WHO相關實體瘤的療效標準：完全緩解（CR）腫瘤完全的消失大于1個月，部分的緩解（PR）：腫瘤的最大直徑和最大垂直的直徑乘積降低達50%，其他的病變沒有增大，持續1個月，病變的穩定（SD）病變的兩徑積降低1個月，病變的進展（PD）病變的兩徑積增大>25%。
1.5 統計學處理
統計學方法 以SPSS18.0軟件分析。數據比較以x2檢驗。計量數據以t檢驗。P
2 結果
2.1 兩組患者療效對比
觀察組完全緩解占比61.54%（32/52），有效率為98.08（51/52），均顯著高于對照組的38.64%（17/52），79.55%（35/52）。差異均有統計學意義（均P
表1兩組療效對比（例，%）
注：與對照組相比，*P
2.2兩組生存時間情況
觀察組生存時間的估算值（97.9±9.3）比對照組（76.9±7.3）高，且觀察組（94.2±13.7）生存時間比對照組高（67.6±11.3），差異有統計學意義（P
表2兩組生存時間情況（天）
注：與對照組相比，*P
2.3 兩組治療后并發癥比較
觀察組治療后肝區疼痛、發熱、肝功能損傷、消化道反應等并發癥發生率均較對照組顯著降低（P
表3 兩組治療后并發癥比較（例，%）
注：與對照組相比，*P
3 討論
慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調節、保肝和降酶 、抗纖維化和對癥治療 ，其中抗病毒治療是關鍵，研究表明只要有適應證、且條件允許，就應該進行規范的抗病毒治療，核苷（酸）類抗病毒藥因療效確切 、口服方便 ，臨床應用較廣[3]。
只進行腫瘤的治療，以及在對照組治療的基礎上進行拉米夫定聯合阿德福韋醋杭病毒治療兩種方案，結果發現，觀察組完全緩解占比61.54%（32/52），有效率為98.08（51/52），均顯著高于對照組的38.64%（17/52），79.55%（35/52）。差異均有統計學意義（均P
綜上所述，對乙型肝炎相關性肝癌予拉米夫定聯合阿德福韋酯其不但療效顯著，而且生存率較高，費用較低，患者耐受性好，無明顯不良反應，值得臨床進一步推廣。
參考文獻：
[1]李勤英，胡曉鋒，趙玲俊，曹新橋，李志偉，李蘊銣. 拉米夫定聯合阿德福韋酯治療乙型肝炎相關性肝癌的生存分析[J]. 河北醫學，2014，03（3）：491-493.
[2]萬兆娟. 乙型肝炎相關性肝癌應用拉米夫定聯合阿德福韋酯治療的療效分析[J]. 中外醫療，2014，14（5）：118-119.
[3]毛海鷹，康濤，邱邦東，姚玲. 拉米夫定聯合阿德福韋酯治療失代償期乙型肝炎肝硬化療效的系統評價[J]. 中國藥房，2013，24（8）：2270-2274.
－、指導思想
以科學發展觀為指導，堅持統籌城鄉發展，完善農村衛生服務和管理體系，實現鄉村醫療衛生機構服務環境舒適化，服務質量優質化，服務行為規范化，服務流程便捷化，服務信息網絡化，全面提升農村衛生服務能力，完成農村基層醫改目標任務。
二、工作目標
按照“一次規劃、分步實施、三年達標”的要求，完成我鄉醫療衛生機構的“三化”建設。按照《市鄉村醫療衛生機構“三化”建設標準》，2010年底標準化率達到70%以上，一體化管理率達到100%，信息化率達到70%；2012年“三化”建設各項任務完成率實現100%。
三、工作內容
（一）鄉村醫療衛生機構建設標準化
1、我鄉現有兩所衛生院，其建設規模、規劃布局、建筑要求、科室設置、設備和人員配備均符合國家《鄉鎮衛生院建設標準》等有關規定。
2、兩所鄉鎮衛生院功能設置均符合《省鄉鎮衛生院功能任務與科室設置的指導意見》的規定。公共衛生科均通過市級示范化預防接種門診、規范化兒保門診、衛生監督工作站等項考核驗收。
3、全鄉共設置村衛生室17所，2008年度完成6所，2009年度完成10所，2010年度完成1所。2010年9月前，全部實行三化管理。
4、實施城鎮居民醫保和新農合統籌一體化，嚴格執行相關政策規定，履行定點醫療機構職責。
（二）鄉村衛生服務管理一體化
1、衛生院對衛生室一體化管理實行“院辦院管”模式，鄉鎮衛生院受縣級衛生行政部門的委托，負責履行本轄區內衛生管理職責，承擔對村衛生室的管理和指導職能。
2、以鄉鎮為單位，按照“五統一、兩獨立”原則，建立鄉村衛生服務一體化管理體制，即鄉鎮衛生院對轄區各村衛生室的行政、人員、業務、藥械、財務等統一管理；各村衛生室獨立承擔民事責任，獨立核算財務。
3、衛生院對村衛生室人員實行全員聘用、合同制管理，建立能進能出的人員管理制度。
4、衛生院加強對村衛生室技術指導，建立各項技術管理制度，規范技術流程，統一安排各項公共衛生的工作任務。
5、實施國家基本藥物制度。村衛生室全部使用國家基本藥物，并一律由鄉衛生院按規定采購后，統一配送。
6、建立以服務質量和服務數量為核心、以崗位責任與績效為基礎的考核和激勵機制，衛生院定期組織對衛生室及其人員進行考核。
7、各村衛生室要嚴格執行新型農村合作醫療政策規定，履行定點醫療機構職責，做好相關的政策宣傳和服務工作。
（三）鄉村醫療機構管理信息化
1、新農合信息平臺實現縣、鄉、村互聯，開展網上即時結報及基本醫療信息實時傳送與監控。
第一條為了提高鄉村醫生的職業道德和業務素質，加強鄉村醫生從業管理，保護鄉村醫生的合法權益，保障村民獲得初級衛生保健服務，根據《中華人民共和國執業醫師法》(以下稱執業醫師法)的規定，制定本條例。
第二條本條例適用于尚未取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格，經注冊在村醫療衛生機構從事預防、保健和一般醫療服務的鄉村醫生。
村醫療衛生機構中的執業醫師或者執業助理醫師，依照執業醫師法的規定管理，不適用本條例。
第三條國務院衛生行政主管部門負責全國鄉村醫生的管理工作。
縣級以上地方人民政府衛生行政主管部門負責本行政區域內鄉村醫生的管理工作。
第四條國家對在農村預防、保健、醫療服務和突發事件應急處理工作中做出突出成績的鄉村醫生，給予獎勵。
第五條地方各級人民政府應當加強鄉村醫生的培訓工作，采取多種形式對鄉村醫生進行培訓。
第六條具有學歷教育資格的醫學教育機構，應當按照國家有關規定開展適應農村需要的醫學學歷教育，定向為農村培養適用的衛生人員。
國家鼓勵鄉村醫生學習中醫藥基本知識，運用中醫藥技能防治疾病。
第七條國家鼓勵鄉村醫生通過醫學教育取得醫學專業學歷；鼓勵符合條件的鄉村醫生申請參加國家醫師資格考試。
第八條國家鼓勵取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格的人員，開辦村醫療衛生機構，或者在村醫療衛生機構向村民提供預防、保健和醫療服務。
第二章執業注冊
第九條國家實行鄉村醫生執業注冊制度。
縣級人民政府衛生行政主管部門負責鄉村醫生執業注冊工作。
第十條本條例公布前的鄉村醫生，取得縣級以上地方人民政府衛生行政主管部門頒發的鄉村醫生證書，并符合下列條件之一的，可以向縣級人民政府衛生行政主管部門申請鄉村醫生執業注冊，取得鄉村醫生執業證書后，繼續在村醫療衛生機構執業：
(一)已經取得中等以上醫學專業學歷的；(二)在村醫療衛生機構連續工作20年以上的；
(三)按照省、自治區、直轄市人民政府衛生行政主管部門制定的培訓規劃，接受培訓取得合格證書的。
第十一條對具有縣級以上地方人民政府衛生行政主管部門頒發的鄉村醫生證書，但不符合本條例第十條規定條件的鄉村醫生，縣級人民政府衛生行政主管部門應當進行有關預防、保健和一般醫療服務基本知識的培訓，并根據省、自治區、直轄市人民政府衛生行政主管部門確定的考試內容、考試范圍進行考試。
前款所指的鄉村醫生經培訓并考試合格的，可以申請鄉村醫生執業注冊；經培訓但考試不合格的，縣級人民政府衛生行政主管部門應當組織對其再次培訓和考試。不參加再次培訓或者再次考試仍不合格的，不得申請鄉村醫生執業注冊。
本條所指的培訓、考試，應當在本條例施行后6個月內完成。
第十二條本條例公布之日起進入村醫療衛生機構從事預防、保健和醫療服務的人員，應當具備執業醫師資格或者執業助理醫師資格。
不具備前款規定條件的地區，根據實際需要，可以允許具有中等醫學專業學歷的人員，或者經培訓達到中等醫學專業水平的其他人員申請執業注冊，進入村醫療衛生機構執業。具體辦法由省、自治區、直轄市人民政府制定。
第十三條符合本條例規定申請在村醫療衛生機構執業的人員，應當持村醫療衛生機構出具的擬聘用證明和相關學歷證明、證書，向村醫療衛生機構所在地的縣級人民政府衛生行政主管部門申請執業注冊。
縣級人民政府衛生行政主管部門應當自受理申請之日起15日內完成審核工作，對符合本條例規定條件的，準予執業注冊，發給鄉村醫生執業證書;對不符合本條例規定條件的，不予注冊，并書面說明理由。
第十四條鄉村醫生有下列情形之一的，不予注冊：
(一)不具有完全民事行為能力的；
(二)受刑事處罰，自刑罰執行完畢之日起至申請執業注冊之日止不滿2年的；
(三)受吊銷鄉村醫生執業證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請執業注冊之日止不滿2年的。
第十五條鄉村醫生經注冊取得執業證書后，方可在聘用其執業的村醫療衛生機構從事預防、保健和一般醫療服務。
未經注冊取得鄉村醫生執業證書的，不得執業。
第十六條鄉村醫生執業證書有效期為5年。
鄉村醫生執業證書有效期滿需要繼續執業的，應當在有效期滿前3個月申請再注冊。
縣級人民政府衛生行政主管部門應當自受理申請之日起15日內進行審核，對符合省、自治區、直轄市人民政府衛生行政主管部門規定條件的，準予再注冊，換發鄉村醫生執業證書;對不符合條件的，不予再注冊，由發證部門收回原鄉村醫生執業證書。
第十七條鄉村醫生應當在聘用其執業的村醫療衛生機構執業；變更執業的村醫療衛生機構的，應當依照本條例第十三條規定的程序辦理變更注冊手續。
第十八條鄉村醫生有下列情形之一的，由原注冊的衛生行政主管部門注銷執業注冊，收回鄉村醫生執業證書：
(一)死亡或者被宣告失蹤的；
(二)受刑事處罰的；
(三)中止執業活動滿2年的；
(四)考核不合格，逾期未提出再次考核申請或者經再次考核仍不合格的。
第十九條縣級人民政府衛生行政主管部門應當將準予執業注冊、再注冊和注銷注冊的人員名單向其執業的村醫療衛生機構所在地的村民公告，并由設區的市級人民政府衛生行政主管部門匯總，報省、自治區、直轄市人民政府衛生行政主管部門備案。
第二十條縣級人民政府衛生行政主管部門辦理鄉村醫生執業注冊、再注冊、注銷注冊，應當依據法定權限、條件和程序，遵循便民原則，提高辦事效率。
第二十一條村民和鄉村醫生發現違法辦理鄉村醫生執業注冊、再注冊、注銷注冊的，可以向有關人民政府衛生行政主管部門反映；有關人民政府衛生行政主管部門對反映的情況應當及時核實，調查處理，并將調查處理結果予以公布。
第二十二條上級人民政府衛生行政主管部門應當加強對下級人民政府衛生行政主管部門辦理鄉村醫生執業注冊、再注冊、注銷注冊的監督檢查，及時糾正違法行為。
第三章執業規則
第二十三條鄉村醫生在執業活動中享有下列權利：
(一)進行一般醫學處置，出具相應的醫學證明；
(二)參與醫學經驗交流，參加專業學術團體；
(三)參加業務培訓和教育；
(四)在執業活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯；
(五)獲取報酬；
(六)對當地的預防、保健、醫療工作和衛生行政主管部門的工作提出意見和建議。
第二十四條鄉村醫生在執業活動中應當履行下列義務：
(一)遵守法律、法規、規章和診療護理技術規范、常規；
(二)樹立敬業精神，遵守職業道德，履行鄉村醫生職責，為村民鍵康服務；
(三)關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；
(四)努力鉆研業務，更新知識，提高專業技術水平；
(五)向村民宣傳衛生保健知識，對患者進行健康教育。
第二十五條鄉村醫生應當協助有關部門做好初級衛生保健服務工作；按照規定及時報告傳染病疫情和中毒事件，如實填寫并上報有關衛生統計報表，妥善保管有關資料。
第二十六條鄉村醫生在執業活動中，不得重復使用一次性醫療器械和衛生材料。對使用過的一次性醫療器械和衛生材料，應當按照規定處置。
第二十七條鄉村醫生應當如實向患者或者其家屬介紹病情，對超出一般醫療服務范圍或者限于醫療條件和技術水平不能診治的病人，應當及時轉診;情況緊急不能轉診的，應當先行搶救并及時向有搶救條件的醫療衛生機構求助。
第二十八條鄉村醫生不得出具與執業范圍無關或者與執業范圍不相符的醫學證明，不得進行實驗性臨床醫療活動。
第二十九條省、自治區、直轄市人民政府衛生行政主管部門應當按照鄉村醫生一般醫療服務范圍，制定鄉村醫生基本用藥目錄。鄉村醫生應當在鄉村醫生基本用藥目錄規定的范圍內用藥。
第三十條縣級人民政府對鄉村醫生開展國家規定的預防、保健等公共衛生服務，應當按照有關規定予以補助。
第四章培訓與考核
第三十一條省、自治區、直轄市人民政府組織制定鄉村醫生培訓規劃，保證鄉村醫生至少每2年接受一次培訓。縣級人民政府根據培訓規劃制定本地區鄉村醫生培訓計劃。
對承擔國家規定的預防、保健等公共衛生服務的鄉村醫生，其培訓所需經費列入縣級財政預算。對邊遠貧困地區，設區的市級以上地方人民政府應當給予適當經費支持。
國家鼓勵社會組織和個人支持鄉村醫生培訓工作。
第三十二條縣級人民政府衛生行政主管部門根據鄉村醫生培訓計劃，負責組織鄉村醫生的培訓工作。
鄉、鎮人民政府以及村民委員會應當為鄉村醫生開展工作和學習提供條件，保證鄉村醫生接受培訓和繼續教育。
第三十三條鄉村醫生應當按照培訓規劃的要求至少每2年接受一次培訓，更新醫學知識，提高業務水平。
第三十四條縣級人民政府衛生行政主管部門負責組織本地區鄉村醫生的考核工作；對鄉村醫生的考核，每2年組織一次。
對鄉村醫生的考核應當客觀、公正，充分聽取鄉村醫生執業的村醫療衛生機構、鄉村醫生本人、所在村村民委員會和村民的意見。
第三十五條縣級人民政府衛生行政主管部門負責檢查鄉村醫生執業情況，收集村民對鄉村醫生業務水平、工作質量的評價和建議，接受村民對鄉村醫生的投訴，并進行匯總、分析。匯總、分析結果與鄉村醫生接受培訓的情況作為對鄉村醫生進行考核的主要內容。
第三十六條鄉村醫生經考核合格的，可以繼續執業；經考核不合格的，在6個月之內可以申請進行再次考核。逾期未提出再次考核申請或者經再次考核仍不合格的鄉村醫生，原注冊部門應當注銷其執業注冊，并收回鄉村醫生執業證書。
第三十七條有關人民政府衛生行政主管部門對村民和鄉村醫生提出的意見、建議和投訴，應當及時調查處理，并將調查處理結果告知村民或者鄉村醫生。
第五章法律責任
第三十八條鄉村醫生在執業活動中，違反本條例規定，有下列行為之一的，由縣級人民政府衛生行政主管部門責令限期改正，給予警告；逾期不改正的，責令暫停3個月以上6個月以下執業活動;情節嚴重的，由原發證部門暫扣鄉村醫生執業證書：
(一)執業活動超出規定的執業范圍，或者未按照規定進行轉診的；
(二)違反規定使用鄉村醫生基本用藥目錄以外的處方藥品的；
(三)違反規定出具醫學證明，或者偽造衛生統計資料的；
(四)發現傳染病疫情、中毒事件不按規定報告的。
第三十九條鄉村醫生在執業活動中，違反規定進行實驗性臨床醫療活動，或者重復使用一次性醫療器械和衛生材料的，由縣級人民政府衛生行政主管部門責令停止違法行為，給予警告，可以并處1000元以下的罰款；情節嚴重的，由原發證部門暫扣或者吊銷鄉村醫生執業證書。
第四十條鄉村醫生變更執業的村醫療衛生機構，未辦理變更執業注冊手續的，由縣級人民政府衛生行政主管部門給予警告，責令限期辦理變更注冊手續。
第四十一條以不正當手段取得鄉村醫生執業證書的，由發證部門收繳鄉村醫生執業證書；造成患者人身損害的，依法承擔民事賠償責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十二條未經注冊在村醫療衛生機構從事醫療活動的，由縣級以上地方人民政府衛生行政主管部門予以取締，沒收其違法所得以及藥品、醫療器械，違法所得5000元以上的，并處違法所得1倍以上3倍以下的罰款；沒有違法所得或者違法所得不足5000元的，并處1000元以上3000元以下的罰款；造成患者人身損害的，依法承擔民事賠償責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十三條縣級人民政府衛生行政主管部門未按照鄉村醫生培訓規劃、計劃組織鄉村醫生培訓的，由本級人民政府或者上一級人民政府衛生行政主管部門責令改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。
第四十四條縣級人民政府衛生行政主管部門，對不符合本條例規定條件的人員發給鄉村醫生執業證書，或者對符合條件的人員不發給鄉村醫生執業證書的，由本級人民政府或者上一級人民政府衛生行政主管部門責令改正，收回或者補發鄉村醫生執業證書，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。
第四十五條縣級人民政府衛生行政主管部門對鄉村醫生執業注冊或者再注冊申請，未在規定時間內完成審核工作的，或者未按照規定將準予執業注冊、再注冊和注銷注冊的人員名單向村民予以公告的，由本級人民政府或者上一級人民政府衛生行政主管部門責令限期改正；逾期不改正的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。
目前，醫藥院校應屆畢業生選擇到農村工作的為數甚少，農村醫療衛生人才仍然十分缺乏。建立面向農村地區定向招生、定向就業的醫療衛生人才培訓機制，是在短期內解決農村基層醫療衛生人才匱乏的有效途徑，因此，如何激勵醫藥院校學生走向農村，使之更好地為農村醫療衛生事業服務成為當前迫切解決的問題。本文從影響醫藥院校畢業生擇業的諸多因素分析，探討相應的激勵措施。
1醫藥院校畢業生的擇業傾向
1．1近年來我國農村醫療衛生人員隊伍概況
近年來，隨著醫療衛生體制改革力度的不斷加強，我國在基層醫療衛生服務、基本公共衛生設施的建設等方面取得了巨大的進步。但目前我國醫療資源分配不均，醫療優質資源和高等醫療人才仍然主要集中在大城市及大型醫療機構，農村醫療衛生人員隊伍相對薄弱。相關數據顯示，我國平均每村鄉村醫生和衛生員由1980年的2．10人下降到1．52人，平均每千農業人口鄉村醫生和衛生員由1980年的1．79人下降到1．06人。2007年底統計全國城市每千人口衛生技術人員數2．22人，農村每千人口衛生技術人員數0．93人，呈下降趨勢。同時，我國鄉村衛生院數量也在不斷減少，從1995年的51797家下降到39876家，農村醫療衛生隊伍建設亟待加強。
1．2醫藥院校應屆畢業生的擇業傾向調查分析
問卷資料包括兩部分，一是來自吉林省34個市、縣的吉林醫藥學院“村級醫療衛生專業技術人才培養項目”半脫產專科鄉醫班鄉醫共285名;二是吉林醫藥學院即將畢業的2007級臨床醫學本科班、2010級臨床醫學專升本科班、2009級護理學專升本科班共358名學生。調查采用問卷調查、訪談法、實地考察等方法。結果顯示，在所調查鄉醫中，大專及以上學歷人員共59人，所占比例為20．70%;中專學歷人員217人，所占比例為76．14%;中專以下學歷者共9人，所占比例為3．16%。說明吉林省鄉村醫生的學歷層次與專業素質仍然偏低，鄉村醫生隊伍的現狀與新農村建設和衛生事業的發展要求存在較大差距。調查還表明，86．15%的鄉村醫生曾經參加過相關的醫學培訓，但只有40．88%的鄉醫認為培訓效果很好;大多數鄉醫不能參加培訓的原因是工作忙不能離開(45．25%)，其次為培訓費用太高(37．51%);70．54%的鄉醫參加的培訓費用都由個人承擔，且自參加工作以來，個人培訓費用累計不超過五千元。以上結果說明，目前吉林省鄉醫培訓的熱情較高，但培訓未達到良好的效果。建立完整的依托醫藥院校農村人才培養和培訓機制勢在必行。另外，培訓費用直接影響鄉醫參加培訓的熱情，政府應予以相應的支持。在所調查的學生中，有58．30%的學生決定在畢業后馬上就業，其就業意向為:80．75%選擇市級醫療機構就業;11．21%選擇縣級醫療機構;5．01%選擇鄉鎮醫療機構;3．03%選擇農村醫療機構。數據顯示，醫藥院校學生普遍不愿去農村醫療機構就業，高校應制定相應鼓勵政策使學生樂于服務農村，同時政府應制定相應的招生計劃予以支持，保證農村生源并使其回到農村服務。
2醫藥院校畢業生服務農村衛生事業的激勵策略
2．1定向招生定向培養
所謂定向招生，即生源應以農村為主體，實行招生簽約，畢業后定向回農村工作。培養費用由國家、基層政府給予適當補貼，實行簽約就學，培養出來的學員，一定要為基層的衛生單位工作滿一定的期限。實行簽約就學，如不回農村所在地工作視為違約，可追回培養補貼費用。考慮農村基礎教育薄弱現實情況，招生可適當放低門檻，降低分數線。其優點是來自農村的學生更了解農村的工作環境和風俗人情，更容易適應農村的工作環境，也樂于服務廣大農民群眾，因此有利于減少農村衛生人才的過度流動，更好地服務農村醫療衛生事業。在培養定向生時，應著重對其動手能力的培養，同時，為了更好地適應新形勢下農村衛生保健服務，應加大對其預防醫學、營養學、保健醫學、康復醫學和心理咨詢等知識和技能的培養，培養目標為“鄉村家庭全科醫生”，以更加適應于農村醫療衛生工作。
2．2政策支持
政府應加強農村醫療衛生相關的軟、硬件設施的建設，加大財政投入改善農村醫療衛生人員的工作條件并提高農村醫療衛生人員的待遇，這樣，從經濟學的角度看，大中城市知識失業產生“推力”，農村不斷改善的環境產生一定的“拉力”，那么大學畢業生就會做出更加理性的選擇。
2．3就業激勵
國家和政府應制定相關的畢業生就業政策，規定醫藥院校的本科畢業生欲在縣級及以上衛生單位工作，必須先在基層醫療衛生單位工作滿一定期限。除此之外，對畢業生采取一定的激勵措施，如本科畢業生自愿下基層工作滿5年以上者可享受回城醫療單位優先錄用的權力，考取研究生享受適當降分的權力以及工作中優先提拔的權力等。
財政投入嚴重不足
實施國家基本藥物制度和綜合改革之后，基層醫療衛生機構以藥養醫的狀況將不復存在，“造血”功能也將大為弱化，歷史債務成為制約基層醫療衛生機構健康運行的重要因素。高額的負債和衛生投入總量不足，對基層醫療衛生機構的發展影響較大，各類預防保健工作有所削弱，在開展醫改各項工作中，基層醫療衛生機構積極性受到沖擊，全面推進困難重重。
機構設置、人員構成不合理
近幾年來，農村醫療衛生市場發生了很大的變化，村辦、私辦診所遍布鄉村，導致盲目發展、假醫假藥等現象愈演愈烈。在廣大農村，三級醫療預防保健網網底不牢，功能弱化，醫療秩序混亂。村級衛生室名義上屬于集體，實際上屬于個人，它們既不承擔三級預防保健網的網底任務，以盈利為目的，與鄉鎮衛生院爭地盤、爭病源、搶業務，導致三級衛生網原有的層次轉診、業務指導關系基本喪失。相應的醫療衛生人員存在年齡偏大、知識老化的現象，為了開展工作，一些非專業技術人員進入鄉鎮衛生院，占據部分技術崗位。由于人員編制等限制，很少有大中專畢業生分配或招聘到鄉鎮衛生院工作，人才斷層現象十分嚴重，原有的一些技術骨干因待遇偏低等多種原因流失，一些日常性醫療工作、公共衛生工作都難于開展。
基礎條件差、工資待遇低
村衛生室硬件條件差，房屋陳舊，還存在著許多的危房，醫療設備和健康體檢設備不能滿足基本公共衛生服務需求。村衛生室工作人員只給一定的生活補助，社保基金無保障，根據近幾年來鄉村一體化管理數據統計，鄉村醫師收入平均略高于村民，“吃飯”成了基層衛生人員首先考慮的核心問題，無精力去考慮公共衛生工作。村衛生室工作人員業務水平普遍較低，由于待遇低、條件差、好多專業技術人員不愿去等原因造成準入門檻低，甚至存在一些無醫學專業知識人員的進入。因此為人民的健康服務少了，服務質量差了，公共衛生服務水平不能適應人民群眾對健康的需求。
2012年是“十二五”醫改啟動之年，農村衛生工作應在3年醫改已取得的成績基礎上，鞏固成果。現就在“十二五”醫改中，如何做好農村衛生重點工作，進一步提高農村衛生工作水平提出有關建議。
13年醫改常州市農村衛生取得成績
1．1新型農村合作醫療制度取得新發展2011年新農合參保187．02萬人，參保率100％，人均籌資達305元，政策范圍內住院補償比73．48％，基金結余率1．56％，最高支付限額8萬元以上。
1．2基本公共衛生服務均等化水平取得新提高項目經費從人均10元提高到25元標，健康檔案建檔率75％，一類疫苗接種率98％，高血壓、Ⅱ型糖尿病和重性精神病患者規范化管理率均達95％，孕產婦和兒童保健管理率為99．72％、98．87％，老年人保健管理率96．72％，參與衛生監督協管1．86萬人次。
1．3農村醫療衛生服務體系建設取得新跨越建有鄉鎮衛生院62家、村衛生室472家，其中省示范鄉鎮衛生院8家，市示范鄉鎮衛生院41家，一體化管理率100％。全科醫師規范培訓學員187名，502名鄉村醫生通過中專學歷補償教育，城市醫院對口幫扶基層醫療機構開展新業務160項。
1．4國家基本藥物制度建立取得新成效2011年，全面實施國家基本藥物制度，全市基層醫療衛生機構銷售基本藥物4．64億元，讓利幅度35％左右，門急診均次費用89元，同比下降14．57％。
1．5基層醫療衛生機構綜合改革取得新進展共核定基層醫療衛生機構6948名編制，在崗人員100％簽訂聘用合同。建立效績工資制度，實行雙考核、雙掛鉤。
2當前面臨的新形勢
一是農村衛生工作受重視程度有新變化。市委市政府將提升衛生惠民服務水平，減輕看病就醫負擔列入2012年為民辦十件實事之一。2011年度全市衛生投入增幅達到33．48％，財政預算安排醫改資金98583萬元，較2010年增長24．68％。到2015年新農合財政補助標準將提高到360元以上［1］，基本公共衛生服務經費標準將提高到60元以上。
二是基層醫療衛生機構運行機制有新變化。初步建立了多渠道補償的基層醫療衛生機構運行新機制［2］，實現了基層醫療衛生機構回歸公益性的目標。基層醫療衛生機構經費來源由藥品收入、醫療衛生服務收入和財政補助三個方面轉變為醫療衛生服務收入和財政補助兩個方面，原來占到基層醫療衛生機構業務收入70％左右的藥品收入來源完全被切斷。
三是基層醫療衛生機構投入機制有新變化。實施基本藥物制度后，政府負責其舉辦的基層醫療衛生機構的基本建設經費、設備購置經費、人員經費和承擔的公共衛生服務的業務經費；對補償后出現的經常性收支差額由政府進行績效考核后給予補助。對基層醫療衛生服務機構的歷史負債，由政府進行化解。對村衛生室的建設發展提供合理的資金支持。
四是基層醫療衛生機構分配機制有新變化。正式實施績效工資。績效工資總量是結合單位公益性目標任務完成情況和績效考核結果等因素進行核定。對公益性目標任務完成情況好、績效考核優的單位，可適當增加績效工資總量；反之則相應核減績效工資總量。基層醫療衛生單位制定本單位的內部考核制度和獎勵性績效工資分配辦法。
五是基層醫療衛生機構服務模式有新變化。慢性非傳染性疾病已經成為影響群眾健康的主要問題。鄉鎮衛生院要根據防治任務的變化，切實轉變“重醫輕防、以醫養防”的觀念，堅持基本醫療和公共衛生并重，防治結合，分工合作的原則，合理配置和使用醫務人員，實現基本醫療和公共衛生服務的緊密結合。要轉變原來坐堂行醫的服務模式，變被動服務為主動服務，變一對一的單一服務為多對一的綜合服務。
32012年應做好農村衛生工作的幾個重點
3．1繼續完善新型農村合作醫療制度
一是提高新農合籌資標準。建立籌資動態增長機制，逐步按照不低于當地農民人均純收入3％的比例確定籌資標準。新農合人均籌資標準不低于340元，其中各級財政補助標準不低于240元。
二是完善新農合補償方案。鄉鎮衛生院設定的住院報銷比例爭取提高到85％，縣級醫院力爭達到70％，適當提高最高支付限額。要加強轉診管理，嚴格轉診條件，縣外住院比例控制在15％以內，對正常轉診人員要實施保底補償。
三是開展支付方式改革。在鄉村衛生機構全面推進門診總額預付制改革。開展住院費用按病種付費與按床日付費等相結合的混合支付方式，做到機構和病種全覆蓋。
四是做好農村重大疾病醫療保障工作。規范實施提高農村兒童先心病、白血病醫療保障；全面實施終末期腎病等7種疾病醫療保障；新增肺癌等12類疾病，確保符合救治條件的人員全部納入保障范圍。
五是開展異地就醫聯網即時結報。認真執行《常州市新型農村合作醫療異地就醫即時結報補償辦法》，全面推進異地就醫聯網即時結報工作。確保參保人員異地即時結報率不低于90％。
六是加強基金規范化管理。新農合資金全部納入財政專戶，專款專用，不得用于公共衛生、醫療救助等參保人員醫藥費用補償以外的任何支出。嚴格執行基金年度審計制度和公示制度。
七是提高信息化建設水平。全面開展新農合縣級業務系統信息數據標準化建設，更好地發揮信息化對規范新農合管理的支撐作用。加強村衛生室的信息化建設，年內爭取所有村衛生室實現即時結報。
3．2逐步完善國家基本藥物制度［3］
一是按計劃采購。基層醫療衛生機構確定的年度采購計劃，確保在本采購周期內如期完成，逾期沒有完成的，順延至下一個采購周期，直至全部完成，并不得影響下一個采購周期采購計劃的申報。采購周期內采購計劃如不能滿足需求，可申請追加采購計劃。
二是按程序采購。基層醫療衛生機構根據本單位申報的年度采購計劃和個性化的采購目錄，按月編報采購申請，遞交轄市區采購服務監管機構，匯總審核后形成網上采購訂單，發送給供貨企業。基層醫療衛生機構要督促供貨企業按照采購申請和配送要求，在規定時間內將藥品及時配送到位，同時做好藥品審核驗收，辦理入庫手續。#p#分頁標題#e#
三是做好特殊用藥和短缺藥品的保障。對部分規模較大、功能較強、專科特色明確的基層醫療衛生機構的專科特殊用藥，可通過基本藥物采購窗口按規定流程采購［4］。對其它專科特殊用藥未在此次特殊用藥增補中的，各地可按原采購渠道規范采購，并實行零差率銷售。要建立緊缺藥品的供應保障體系，同時建立縣級常態化的緊缺藥品供應內部協調制度。
四是促進合理使用基本藥物。完成181名鄉鎮衛生院藥學人員培訓考核工作。加強基本藥物臨床應用指南和處方集的培訓工作，指導基層醫務人員科學合理用藥。加強用藥行為的監督評價，并建立相應的激勵機制與約束機制。要運用信息化手段加強監管，強化監督評價，規范醫師處方和藥師行為。同時，加大宣傳力度，普及公眾合理用藥常識，引導群眾轉變不良用藥習慣。
五是建立監管和考核評價機制。各地要加強基本藥物采購情況監測，通過網上監管系統對采購供應雙方的購銷行為實時監控。定期不定期將實際采購與網上采購情況進行對比分析。要建立基本藥物供貨企業誠信記錄公示制度和積分考核管理制度，做好量化考核，定期公示。
3．3鞏固基層醫療衛生機構綜合改革成果
一是完善編制管理。按照“總量管理、動態調整”的思路，科學使用編制數。對現有在編在崗人員數尚未達到核定編制數的地區，要逐步優先引進全科醫師。根據各基層醫療衛生機構實際工作任務變化情況，在總量控制的基礎上適時進行人員結構動態調整。各地選聘取得執業助理醫師及以上資格的鄉村醫生逐步納入編制管理。
二是規范人事制度。全面建立人員聘用和崗位管理制度。要建立能上能下，能進能出的用人機制，實行身份管理向崗位管理的轉變，由固定用人向合同用人轉變。對新進人員要嚴格準入資格，全面實行公開擇優聘用。
三是細化績效考核。進一步細化考核內容和標準，根據鄉鎮衛生院的功能定位，明確基本服務范圍和標準的工作數量。鄉鎮衛生院重點從衛生服務數量、服務質量和滿意度三方面來考核醫務人員。積極運用信息化手段和經濟杠桿，做好績效考核工作。要加大績效考核力度，將考核結果與資金下撥和個人績效工資相掛鉤，充分調動基層醫務人員的積極性。
四是健全補償機制。按規定落實基本公共衛生服務專項經費；制定新農合支付一般診療費具體辦法；落實鄉鎮衛生院基本建設、設備購置和全科醫師人員培訓等經費；及時落實經常性收支差額補助資金；按計劃做好鄉鎮衛生院債務化解工作。
3．4強化農村基本公共衛生服務項目
一是落實經費保障。按照常住人口人均45元標準落實基本公共衛生服務經費，確保項目資金到賬率100％。加強項目資金管理，按時間進度和服務量下撥到基層醫療衛生機構。
二是明確服務項目。《國家基本公共衛生服務規范版》2011年在2009年版基礎上新增了許多服務項目。兒童保健年齡段擴大到0～6歲，增加聽力篩查檢查。孕產婦保健、老年人健康、糖尿病管理、重性精神病患者管理許多輔助檢查項目。新增加衛生監督協管一大類新工作。
三是提升服務質量。按《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》要求，統一基本公共衛生服務內容、服務標準和工作流程。合理確定各類醫療衛生機構的責任，鄉鎮衛生院和村衛生室是承擔基本公共衛生服務的主體，其中，村衛生室要承擔40％左右的基本公共衛生服務項目。專業公共衛生機構主要承擔指導基層醫療衛生機構的責任，要加強日常工作中的業務培訓和指導作用。各地衛生部門要加強基層服務人員的業務培訓。
四是加強目標管理。按照標準分解細化責任，落實具體工作措施。發揮基本公共衛生服務項目辦公室的作用，加強目標管理。轄市區衛生局要每個季度對鄉鎮衛生院開展基本公共衛生服務項目進行督導檢查；鄉鎮衛生院要每月對村衛生室開展基本公共衛生服務情況進行檢查考核。要建立基本公共衛生服務信息公示制度，加強社會督監。
3．5完善農村醫療衛生服務體系
一是完善服務網絡。要合理配置資源，每個建制鎮至少有1所政府辦鄉鎮衛生院，可按照20～30萬人設置1所中心衛生院，每個行政村或3000～5000人設置1所村衛生室，確保網絡健全率100％。
二是明確定位功能。鄉鎮衛生院以維護當地居民健康為中心，綜合提供公共衛生和基本醫療服務，并承擔轄市區衛生局委托的衛生管理職能［5］。在重視公共衛生服務能力建設的同時，不能放松基本醫療服務能力建設，要確保現有基本醫療服務和專科特色服務功能不萎縮，并進一步拓展基本醫療服務功能，切實承擔起常見病、多發病的門診和住院治療等服務任務。
三是規范一體化管理。要按照統一規劃布局、統一建設標準、統一機構標識、統一業務管理、統一人員管理、統一服務模式、統一藥械管理、統一財務管理、統一信息平臺、統一績效考核的“十統一”要求，積極推進鄉村一體化管理，進一步提升一體化管理內涵和質量。
四是加強人才隊伍建設。做好人才發展規劃，用好本科生招募、定向免費培養等政策。完善人才配備使用政策，完善鄉鎮衛生院臨床醫生晉升職稱優惠政策，做好全科醫生崗位設置工作。加強人員培訓，力爭到年底每家鄉鎮衛生院都有合格的全科醫生。做好鄉鎮衛生院臨床醫師“務實進修”項目。開展新農合管理等人員崗位培訓。在基層推廣100項適宜衛生技術。