時間：2023-03-22 17:33:58
導語：在中醫護理學論文的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
1.1預防醫學課程開設情況
我校將預防醫學課程列為中專護理專業的必修課程，共42學時，其中理論課30學時，實驗課12學時，所使用的教材為沈志謙主編的《預防醫學》（第三版），人民衛生出版社出版。理論課的章節主要包括：緒論、環境衛生與健康、飲食與健康、食物中毒預防與控制、社會環境與健康、生產環境與健康、醫學統計學介紹、疾病的發生要素、傳染病的預防與控制、營養性疾病的預防與控制、慢性非傳染性疾病的預防與控制等；實驗內容有：正常成人的食譜編制、食物中毒的案例討論、兒童鉛中毒的案例討論和計數資料的統計描述等。
1.2研究對象
以我校護理中專二年級學生為研究對象，共兩個合班，每個合班含4個小班，一合班人數為128人，二合班人數為103人。
1.3教學改革方法
依據近年的教學經驗和中專學生的考試成績，結合中專學生的自身特點和學習規律進行預防醫學課程教學改革，以一合班為教改組，進行如下幾個方面的教學方法改革和探索；二合班為對照組，采用以教師為主導的傳統教學方法。
1.3.1采用案例教學和啟發式教學法
根據章節內容，采用案例式教學方法和啟發式教學方法進行講解。
1.3.2采用多媒體教學法
授課過程中運用多媒體課件進行教學，在課件中穿插大量圖片和視頻。
1.3.3在講課中加強教學互動和課堂提問
講課中列舉一些生活中的例子，采用提問以及互動式的教學方法，一方面，了解學生對于公共衛生領域相關知識的認識和理解；另一方面，對于一些學生容易理解錯誤的知識點進行深入講解。遇到重要的知識點進行課堂提問，以加強學生對知識點的記憶和理解。
1.3.4改革實驗課教學內容
在預防醫學實驗課程教學中采用小班教學，大約30人一個班，請長期從事預防醫學教學的教師進行實驗課小班教學輔導，同時改革實驗教學內容。
1.4課程考核方法
預防醫學課程考核包含兩個方面：理論課考核：在教學結束后兩周進行閉卷考試，總分100分，復習時不劃重點，加大理論考試監考力度，杜絕考試作弊；實驗課考核：以平時實驗課的學生作業為主，教師根據學生的實驗報告按照評分規則進行評分，共4次實驗課，以每次實驗10分計，總分40分。最后的總成績=（理論課成績×70%）+（實驗課成績×75%）。
1.5資料的統計分析
所有資料使用Excel錄入，以SPSS17.0軟件進行統計分析，對照組和教改組比較指標均采用兩獨立樣本t檢驗進行分析。
2結果
2.1中專護理學生預防醫學實驗課成績
食譜編制和兒童鉛中毒案例討論兩次實驗課成績，教改組學生平均得分均明顯高于對照組學生（P＜0.01）；食物中毒案例討論和計量資料描述兩次實驗課成績，兩組學生的平均得分無顯著性差異（P＞0.05）。實驗課總分教改組學生明顯高于對照組（P<0.01）。
2.2中專護理學生預防醫學理論考試成績
在預防醫學理論考試中，名詞解釋和問答題教改組學生得分明顯高于對照組（P<0.01或P<0.05）；填空題、選擇題和判斷題兩組學生得分比較，無顯著性差異（P＞0.05）。理論考試總分教改組學生高于對照組（P<0.05）。
2.3中專護理學生預防醫學成績總評
通過本次針對我校護理中專學生的預防醫學教學方面的改革探索，結合期末理論考試成績和實驗課成績進行綜合考評，教改組學生總成績高于對照組（P<0.05），不及格率教改組低于對照組（P＜0.05）。
3討論
在教育部《中等職業教育改革創新行動計劃（2010—2012年）》的通知中，對于中等職業教育改革中提出要改革教學模式，積極采取項目教學、案例教學、場景教學和模擬教學等多種教學方式，增強教育教學的針對性和實效性。在中等職業護理教學中，我們要根據學生的特點結合預防醫學的學科要求，積極采取一系列教學改革方法，以提高本門課程的教學實效。在本次中專護理學生的預防醫學實驗課教學中，食譜編制實驗課內容較難，在本次實驗中，學生需要學習查閱食物營養成分表，同時還要學會計算三餐能量以及優質蛋白占蛋白攝入的百分比等，且本實驗設置內容較多，計算繁瑣，注重培養學生對營養知識的運用能力，因此本次實驗的得分在4次實驗中較低；食物中毒和兒童鉛中毒實驗是以案例討論為主，只要理論課相關知識掌握較好，再結合實驗課教師的輔導就容易操作，兩次實驗課內容均較簡單；在計量資料統計描述實驗中，由于需要計算頻數分布以及標準差和變異系數等，學生在計算時認真細致，相互核對計算結果，因此本次實驗課的出錯率較低，在4次實驗課中得分最高。從實驗課教學中體現出一些預防醫學知識在實際工作和生活中的運用，有助于學生對相關知識的理解和掌握，但是，不排除有些學生不認真對待實驗報告、相互抄襲的現象。因此，應該加強預防醫學實驗課的教學改革和管理，一方面，對以往以醫學統計學為主的實驗課進行改革，增加一些預防醫學和公共衛生知識的實際運用，提高中專學生對預防醫學的學習興趣，同時加強其對理論課相關內容的理解與掌握；另一方面，要加強對中專學生實驗報告的監督和管理，盡量避免學生相互抄襲，同時帶教教師應該堅守崗位，積極為學生輔導，使更多的學生能夠真正在預防醫學實驗課中學到有用的技能和知識。在理論課考試中，教改組學生名詞解釋得分、問答題得分以及總分均較對照組高（P<0.05或P<0.01），說明此次教學改革有一定的效果，但是，從選擇題和判斷題這些客觀題來看，此次教學改革的成效還不明顯，例如，判斷題的得分甚至出現了對照組較教改組高的現象。通過查閱試卷我們發現，一些中專護理學生由于沒有掌握相關的理論知識，在進行客觀題考試時，胡亂答題，存在僥幸心理。同樣屬于客觀題的填空題，教改組學生得分與對照組比較，無顯著性差異（P>0.05），可能因為有些學生答題不認真以及有些學生對題干的把握不準確，以致有些填空題的回答完全偏離題干。從總評成績來看，教改組學生的總成績和及格率均較對照組高（P<0.05），說明本次改革是有一定成效的。中專學生處在相當于高中教育的階段，此年齡段的學生有以下共同特點：（1）可塑性強；（2）自我控制能力差，易受到誘惑；（3）有獨立自主的強烈愿望，但又樂意成群結隊[3]。因此，在教學時，應該充分考慮到他們的這些特點，進行符合他們心理特點的教學方法改革，以此來提高教學質量。
現就本次預防醫學教學改革進行以下思考。
（1）在教學過程中采用多樣的教學模式。①案例式教學：在講課過程中對于一些難以理解或者枯燥的知識點采用案例式教學，將生活中學生常遇到的一些事情作為例子，或者請一些學生發表意見與大家討論，也可以將PBL教學法融入部分章節的教學中[4-5]。例如，在講到涉及補鈣的知識時，請學生發表自己的看法，亦可以提出一些補鈣的誤區請學生討論，最后給學生正確的答案，這樣可以提高學生聽課的積極性。當然，也要結合教學中的實際，對難以采用案例講解的知識也可采用傳統教學與案例教學相結合的方式[6]。②創設情境的啟發式教學：要實施啟發式教學，關鍵在于創設教學情境，教師需要非常熟悉教材，還要充分了解教學對象的特點和認知結構，這樣才可以創設情境[7]。例如在講基礎營養學中脂類的生理作用時，可以舉生活中脂類飲食的例子來啟發學生學習該內容。
（2）教學中采用現代化的教學手段。將大量的圖片和視頻結合起來進行教學，既可以提高學生學習預防醫學相關內容的興趣，又可以使學生從多方面了解預防醫學教學內容中所涉及的一些社會問題。例如，在講授職業病預防和控制時，可以給學生播放張海超“開胸驗肺”事件的視頻，讓他們感受矽肺給廣大勞動者帶來的痛苦；講到減肥時，給學生播放由學生自己制作的“健康教育創意大賽”中的獲獎作品“健康減肥”，這樣可以更好地調動學生的聽課積極性，還可以提高教學效果。
1.1病例資料選取2010年8月～2011年9月實施宮腔鏡手術患者130例，年齡22～53歲，平均年齡（32±2.6）歲。其中功能性子宮出血18例，子宮內膜息肉56例，取環4例，不明原因陰道流血13例，黏膜下肌瘤20例，診斷性檢查19例。
1.2術前觀察所有患者術前均進行病史詢問、身體檢查及選擇性實驗檢查等，如有變異情況待術前糾正或列入禁忌。
1.3選用儀器選用連續灌流式液體膨宮機及電視攝像監視系統，外徑4mm的直管式30o硬性宮腔鏡（德國SIORZ公司生產）。
1.4膨宮介質一般采用甘露醇液（5%）聯合葡萄糖液（5%），13.3～20.1kPa的膨宮壓力，300～400ml/min液體流速。
2術中配合及護理
2.1術前準備
①病人準備。病人需在術前1D口服米非司酮，使宮頸軟化，以降低低置鏡進入時的阻力，同時病人需進行各項檢查，以符合手術條件，便于手術操作；在術前前一天晚及手術當天清晨，患者需對陰道進行沖洗，并在術前排尿至膀胱空置，以預防在術中發生感染；在手術當天清晨還應進行肥皂液灌腸，在麻醉后對病人行導尿管置入。
②器械準備。根據手術需要準備宮腔鏡手術用物及相關器械，并對所有涉及應用器械進行嚴格消毒滅菌；術前檢查整個操作系統、工作系統是否正常后可以進行手術。
2.2術中配合
將患者安置于手術床上，取下所帶的金屬物品，建立一條上肢靜脈通路，全麻后將患者安置于膀胱截石位，貼好電刀負極板后、打開開關，講點刀切割功率調到80W，電凝功率調制60W左右。常規消毒鋪單后，暴露會手術視野，與手術者配合將光源線、電極線和攝像頭等套上無菌套妥善固定并連接，防止脫落。將滅菌后的宮腔鏡手術器械根據手術所需的前后順序，擺放在器械臺上，以方便手術操作。手術過程中，要監視儀的正常運轉情況，根據需要調節膨宮壓力，一般維持在100mmag以下，以官腔膨脹視野清晰為準，尤應注意容器內應有足夠的灌流液，隨時補充，準確記錄官腔灌注量和排出量，及時報告其差值，必要時遵醫囑給予利尿劑或少量高滲鹽水輸入，以避免體液的過量吸收而造成過度水化綜合征(TURP綜合征)。
2.3術中并發癥預防及護理
2.3.1空氣栓塞
宮腔鏡檢查中最為嚴重的感染并發癥為空氣栓塞，這是由于在手術操作過程中外部空氣經手術創口開放的小靜脈進入血液循環引起所導致。其正確的預防措施是在保證正常壓下進行通氣，同時避免頭低臀高的錯誤；膨宮壓力以能膨開官腔、圖像清晰、壓力最小為度；護士應及時補充膨宮液，保證膨宮液流量連續不斷，防止膨宮液管道內氣體進入官腔引起空氣栓塞。手術過程中醫護人員應嚴密觀察患者生命體征的變化，尤其是血壓、呼吸，如出現上述情況應立即停止手術，使患者取左側臥位，配合醫師進行搶救。
2.3.2預防TURP綜合征TURP綜合征是由于在大量的灌流液下，一方面由于宮腔壓較高，液體經輸卵管兩側進行腹腔，并透過腹膜進行人血吸收；另外一方面經手術創口開港的小靜脈進行人血吸收，進而引起的一些列全身癥狀。因此，在手術中，對手術時間要求嚴格，應該控制在1h以內，并在術中進行液體流出/入量、血壓、呼吸、脈搏的情況記錄。在一旦發生TURP綜合征時，應即刻停止手術，給予吸氧、強心、利尿、提高血漿膠體滲透壓等，以便于糾正酸堿平衡紊亂及電解質。
2.3.3預防感染在對手術的時期選擇應在月經后3-7d之內進行，并對頑固性的異常子宮出血者進行抗炎治療、積極止血，并盡量縮短手術時間。在術中要嚴格以無菌操作流程進行手術，并在術后給予患者抗菌藥物的治療，告誡患者術后注意保持清潔，并在1月之內禁止陰道沖洗、盆浴及性生活。
3術后護理
當患者行完手術回病房后，護士在進行術后護理時應該告訴患者注意事項：
“在中醫學范疇里，病理狀態是一組癥狀和體征，中醫稱之為‘證候’”，“中醫的臨床證候是以臟腑(局部器官)病變為中心，同時注重全身狀態的辨識”。為使中醫學的表述比較符合現代的習慣，筆者曾將中醫學的辨證論治體系概括為“狀態醫學”［1］。“狀態”是中醫對“證”的描述，“病因病理”是西醫對“病”的描述，兩者不同的表述方式構成了人們對疾病認識和治療的兩種不同方法。兩者在方法論和臨床實踐上互相不能取代。作為中醫的狀態醫學理論及其診療方法的特殊規律，決定了它在臨床上的獨立地位。
1 中醫的狀態與西醫病因病理的關系
中醫的狀態與西醫的病因病理是整體綜合反應與局部病灶的關系，它們在臨床上有以下不同表現：(1)狀態與理化指標不一致。在體溫正常的情況下，臨床上可以見到虛寒和虛熱兩種狀態［2］；持續高熱?1～2?周的病人，可以見到持續寒冷的狀態［3］。(2)器官組織的各種理化檢查未見異常，臨床上可見多種狀態失常。例如脾虛證、腎虛證、氣虛證、氣陰兩虛證、肝膽濕熱證、濕痰(二陳湯)證等等。(3)局部器官患病，代償功能正常時，病人全身狀態可以正常。例如部分乙型肝炎病人、腎盂腎盞結石病人全身狀態可以正常。(4)同一疾病，如肺炎，在病程的不同時期，全身反應狀態相差很大，必須使用不同療效的方藥［4］。中醫稱之為“同病異治”。(5)不同的疾病出現相同的狀態，使用同一方藥治療。如冠心病、癌癥、肺炎恢復期等3種病因病理完全不同的疾病，在某一階段可以出現氣虛狀態：面少華色、乏力少氣、納差、四肢倦怠、舌淡、脈弱，可用四君子湯加味治療。這就是中醫的“異病同治”。由此可見，狀態是病因病理之外的另一類問題。(6)孿生者在遺傳和童年生活條件方面，是不同個體最大限度相同的例子。然而同生不同死，且生病的時間和臨床表現各不相同。這些事實說明，不同個體自身內部的協調狀態是千差萬別的。因此，個體內部協調狀態的不同，是人體疾病發生、發展千變萬化的第一內因，也是中醫學存在的基礎。
2 中醫狀態的診斷
人體機能狀態正常與否的第一個感受者是自我，因此，癥狀是診斷狀態的第一要素，體征是客觀依據。由于人體機能狀態并非各器官功能的簡單加減，因此，現代醫學的理化指標在診斷狀態時，只供參考［3］。
從上文可以看出，即使是同卵孿生者，遺傳和童年生活條件最大限度相同，但在不同個體，其內部協調狀態不同。狀態不同必然反映在對相同的致病因素有不同的反應。所以，用遺傳因素、外在條件和器官病因病理去解釋或診斷狀態，是不符合狀態的多種多樣和千變萬化的客觀事實的。
同一疾病不同時期，狀態可能不同；不同疾病可以出現相同狀態。整體狀態有病，局部器官可以正常；局部有病，整體狀態可以正常。體溫測量與人體寒熱狀態沒有必然聯系，等等。均證明狀態與病因病理是人體疾病的兩個不同方面，用于診斷器官病理的理化指標是不能作為診斷狀態的依據。
中醫狀態的診斷，是一種以病人自身感受(癥狀)和臨床體征為依據的綜合判斷。不同狀態的區別，主要是依據臨床診療實踐中所見病象，進行深入細致分辨的結果。筆者?1999?年秋診治?1?例病人，屬中醫外感病秋燥中的溫燥，癥見：發熱，少許惡寒，咽干鼻燥，干咳無痰，口渴舌干稍紅，脈浮數等，更見滿面白色細小皮屑。可謂典型之至。如果從病因病理角度，只能歸為病毒為害，西醫沒有應治之法。
狀態的診斷，實質是以癥狀、體征為依據的綜合判斷與分類。分類的基點是寒熱、虛實；分類的目的是區分不同的狀態——證候，尋找有效的方藥。
中醫學認為，人體內部的平衡和人體與自然界保持平衡，是人體健康的基礎，一定強度的致病因 素導致了平衡失調，從而出現疾病。因此，中醫對人體機能狀態的判斷有兩個基點：(1)偏寒或偏熱；(2)太過或不及［2］。所以，寒證、熱證、虛證、實證是狀態分類的出發點，或者說是總綱。因為臨床上千變萬化，數之不盡的各種狀態，都是寒熱虛實的進一步的具體劃分。
中醫學中的基本狀態約20種，包括脾虛、腎虛［3］；常見狀態?200?多種［5］。假設人體分為九大器官系統，按排列組合的數字方法計算，人體狀態數以萬計。它從一個側面反映了狀態診斷的復雜性。
3 中醫對狀態的治療
狀態的治療是人類醫學的一個特殊內容。從表面來看，中醫藥與其他國家或民族的傳統醫學一樣，都是使用天然藥物。現實是：中醫藥的理論體系與眾不同，療效在眾傳統醫學之首；中醫藥不僅對現代臨床各科半數以上的疾病有良好療效，且很多西醫難治、不治之病癥是中醫的優勢。
上述特殊和不同的原因在于，中醫學的本質是狀態醫學，其診斷、治療疾病的角度與西醫的病因病理角度是兩個不同范疇。
狀態治療的首要特點是：以方治病。這里的病，不是指局部器官的問題，也不是現代病因病理的中心環節，它是全身各器官組織某一時間綜合協調的結果，是狀態異常，或者稱之為狀態病，中醫稱之為證候。這里的方，不是某類藥物的簡單相加，也不是針對細菌或某器官的現代病因病理意義上的藥物；而是針對人體不同狀態確定治療大法而擬定的處方，中醫稱之為方證對應，即以特別組成的方劑治療不同的狀態。
狀態治療的第二個特點是隨證加減。盡可能使用代表方是中醫治療狀態病的基本原則，但原方使用在大多數情況下不能準確對應臨床上錯綜復雜的實際情況，必須根據具體病證，在某代表方的基礎上增減原方的藥量，或加減某幾種藥物。“隨證加減”反映了狀態的千變萬化，提示固定的成方中藥制劑，在當今和今后的臨床實踐中，不會成為中醫的主流。
整體與局部并重是狀態治療的第三個特點，但必須強調狀態的治療貫穿始終。例如肺炎病人，不同時期使用銀翹散加減、麻杏石甘湯加味、清營湯加減、參附湯合生脈散加味、竹葉石膏湯加減等等［4］。這些方劑的組成和功效有很大差別，證明中醫治療是以狀態為核心，局部病灶的治療服從整體狀態治療。即“病因病理角度的中藥治療，必須綜合狀態治療的原則”［2］。
4 關于中醫現代化
中醫現代化的前提條件，是對中醫學體系自然科學本質及其規律的認識。在討論狀態與病因病理的關系、狀態的診斷、狀態的治療之后，我們對中醫學的本質——狀態醫學及其規律有了更進一步的認識。筆者再次強調，狀態與病因病理是臨床醫學的兩個不同范疇，兩者必須用完全不同的方法進行思維、診斷與治療。
在清楚以上原理之后，狀態醫學的獨立性和中醫現代化的具體內容也就成為一個清晰的事物。中醫現代化應是以發掘、完善中醫學理論，以及相關診斷、治療方法為核心；全面引入現代病因病理學說，加強病因病理角度的中藥、針灸等治療；加強器官病的病因病理診斷和預后判斷。
本世紀初，隨著西醫在中國的不斷普及，現代科學的各種方法和成果為西醫所利用，中醫相形之下變得弱小。西醫有理化指標，診斷明確，對器官疾病分析入微，且可見可數；故不少中、青年中醫下意識地忽視了中醫理法方藥的主導地位，以至見到體溫升高就投清涼之劑，高血壓伴見氣血虛弱也不敢進補。
中醫學是一個獨立的臨床診療體系，現代病因病理學說的引入，不會沖擊或改變中醫的狀態醫學優勢，它將彌補中醫學對局部器官病認識的不足。
近40年來，中國的西醫大規模學習中醫、研究中醫。單味中藥的現代藥理研究、復方的臨床驗證，取得了前所未有的進展。這些現代成果，證明了中醫藥、針灸臨床運用的廣泛性和有效性，也為今天中醫現代化——病因病理角度的中藥、針灸治療，提供了極為豐富的科學資料。
筆者認為中醫現代化的要點是：遵循中醫基礎理論體系，對狀態診斷、治療貫穿疾病的始終，而西醫病因病理角度的治療必須綜合中醫治療的原則。
5 關于中西醫結合
中醫的狀 態醫學與西醫的病因病理醫學在理論上是可以融為一體的，但在臨床實踐上，由于兩者的診斷與治療方法截然不同，因而形成了事實上的兩個臨床醫學體系：西醫的病因病理學說是對器官病細致入微和多層次研究的理論，它的相關診斷、治療方法，對器官病是首選的，很多治療是特效的。因為不同個體，不同種族的病人，只要病因病理診斷相同，其有效藥物的作用點和過程也相同，相關治療就“經得起重復”，這就是所謂“特效”。中醫學在狀態診療方面積累了豐富的經驗，有大量的有效方藥和相關理論。如何面對實際，接受狀態的客觀存在和相關的理論，是今后中、西醫結合的第一步；但是，怎樣用西藥體現狀態治療，在實際上成為中、西醫結合的難點。但筆者提請醫學同行注意這樣一個事實：中醫的狀態是西醫的病因病理之外的另類事物，不論醫學怎樣高度發達，生物遺傳技術怎樣完備，或器官移植和人體復制成功，人體內部的協調總是存在差別，這種差別必然使中醫的狀態醫學與人類共存。
參考文獻：
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［2］ 北京中醫學院.中醫學基礎［M］.上海：上海科技出版社，1978.105
［3］ 張有和.狀態醫學——中醫學的現代概念［J］.醫學與哲學，1999(1)：7
糖尿病足（Diaees fo^DF)是糖尿病的嚴重慢性并 發癥之一。本病于1956年由Okla提出，1972年Olerall 再次明確其定義為：糖尿病病人因神經病變而失去感覺或 因缺血而失去活動能力，合并感染所致的足部疾患[3]。是 糖尿病的最嚴重的慢性并發癥之一，也是糖尿病患者致 殘、致死的主要因素。末梢神經病變、下肢動脈供血不足、 細菌感染等常常是其發生發展的重要原因，臨床主要表現 為足部疼痛、皮膚深潰瘍和肢端壞疽等癥狀。近年來，糖 尿病的發生率在逐年升高，糖尿病足患病人數也在逐漸增 多，但發生率及所占比例卻在逐年下降，這都得益于糖尿 病診療措施的完善，如采用中西結合，內外合治，多法并施 的綜合療法，其中護理起了十分重要的作用。下面擬從臨 床護理的一些實踐，結合權威文獻資料有關臨床護理的可 靠證據，就糖尿病足護理中的幾個關鍵問題進行探討。
1 對糖尿病飲食控制的“度”的把握
糖尿病患者的飲食控制是糖尿病得以良好控制的重 要環節。一般原則是，糖尿病病程較短，體質較好，以糖尿 病足為首發表現，且創面多為濕性壞疽者，要求嚴格控制 飲食的攝入；糖尿病病程達十年以上的糖尿病足，一般患 者身體痩弱，抵抗力低下，創口顏色暗淡，分泌物清稀、無 臭，生長速度緩慢，蛋白、脂肪等營養物質的攝入應適當增 加，否則創面組織缺乏營養支持，生長乏源，難以愈合。有 學者認為糖尿病足傷口不易愈合，為加速傷口的愈合，患 者飲食中必須有充足的蛋白質[4]。然而，是否予充足的營 養補給應該結合患者的體重指數（BU1)情況、合并并發癥 多少、當前的血糖值以及糖化血紅蛋白（HlAlq的高低而 定，一般情況，對于高BMI(男性> 5Kg/m〗女性> 24Kg/ m2)、同時合并高血壓、血脂異常的DF患者，主張嚴格的飲 食控制；而EMI過低（男性< 25Kg/m2女性^ 24 Kg/m2) 同時合并其他消耗性疾病（如結核病、甲亢）或貧血的DF 患者，則應積極給予必要的營養補充，包括精細優質蛋白 的補充。DCCT(糖尿病控制與并發癥試驗）和UKIDS(英 國前瞻性糖尿病研究）已證實，糖尿病足患者同樣可以從 飲食控制中獲益，該研究還強調飲食控制應當個體化[5]。 可見對DF而言，飲食控制必須因人而異，因并發癥而異。
2 心理護理的“過度”與“不及”
由于糖尿病病程長，難治愈，并發癥多，致殘率高，給 患者帶來巨大精神負擔；同時高昂的醫療費用給患者造成 沉重的經濟負擔。因此，糖尿病足患者的心理疾患主要來 源于精神負擔和經濟負擔兩方面。于是，這部分患者往往 因悲觀失望而迫切希望得到來自家人，朋友及醫護人員的 關心、鼓勵和安慰，同時又特別容易被激惹，表現為言語過 激，脾氣暴躁，無名怒火。因此，醫護人員在實施護理之 前，要了解患者的家庭背景（是否為空巢家庭、喪偶等）及 性格特點，揣摩其心理變化，有針對性地實施心理護理和 調試。大量的臨床護理實踐及研究已證實，心理護理可以 發揮藥物所不能替代的作用。然而，對DF患者而言，心理 護理也必須把握好過度與不及的問題。部分糖尿病足患 者往往有逆反心理，常常在對其實施心理護理時將素時的 積怨莫名的往醫護人員身上發泄。這時，心理護理多了不 如少的好；相反，對于性情溫和而渴求得到關心的患者，耐 心細致的心理調試將有助于其樹立戰勝疾病的信心，利于 疾病康復。
對糖尿病飲食控制的“度”的把握糖尿病患者的飲食控制是糖尿病得以良好控制的重 要環節。一般原則是，糖尿病病程較短，體質較好，以糖尿 病足為首發表現，且創面多為濕性壞疽者，要求嚴格控制 飲食的攝入；糖尿病病程達十年以上的糖尿病足，一般患 者身體痩弱，抵抗力低下，創口顏色暗淡，分泌物清稀、無 臭，生長速度緩慢，蛋白、脂肪等營養物質的攝入應適當增 加，否則創面組織缺乏營養支持，生長乏源，難以愈合。有 學者認為糖尿病足傷口不易愈合，為加速傷口的愈合，患 者飲食中必須有充足的蛋白質[4]。然而，是否予充足的營 養補給應該結合患者的體重指數（BU1)情況、合并并發癥 多少、當前的血糖值以及糖化血紅蛋白（HlAlq的高低而 定，一般情況，對于高BMI(男性> 5Kg/m〗女性> 24Kg/ m2)、同時合并高血壓、血脂異常的DF患者，主張嚴格的飲 食控制；而EMI過低（男性< 25Kg/m2女性^ 24 Kg/m2) 同時合并其他消耗性疾病（如結核病、甲亢）或貧血的DF 患者，則應積極給予必要的營養補充，包括精細優質蛋白 的補充。DCCT(糖尿病控制與并發癥試驗）和UKIDS(英 國前瞻性糖尿病研究）已證實，糖尿病足患者同樣可以從 飲食控制中獲益，該研究還強調飲食控制應當個體化[5]。 可見對DF而言，飲食控制必須因人而異，因并發癥而異。
3 胰島素使用的價值及其“利”與“弊”
將胰島素應用于糖尿病足的局部治療已經很普遍，目 前認為胰島素可以改善局部組織對葡萄糖利用，減少乳酸 堆積，促進感染局部M值升高，增強細胞修復力[6];可以 降低局部血糖，加速組織修復，使新鮮肉芽組織形成及利 于潰瘍愈合[7]。對于胰島素用量的大小，胰島素使用的類 型、是否稀釋以及稀釋的度等問題，就近十年的相關文獻 來看，差別很大。劑量大小尚可根據局部潰瘍面的大小靈活選擇，對于劑型的選擇上，還未發現有關普通胰島素、人 工胰島素、混合胰島素之間的療效差異的試驗和臨床研究 結論。稀釋與否及稀釋度的循證學證據尚缺如。因此，盡 管胰島素在治療糖尿病足方面呈現出有益的作用和價值， 但目前的證據來源還停留在經驗的層面。目前的共識是， 胰島素的使用并不是多多益善，一般地，對于血糖控制較 理想的患者，足部胰島素的使用有造成局部低血糖之弊， 使抵抗力降低，影響潰面愈合；而對于胰島素抵抗（insL1n resistance R)和/或高胰島素血癥（hyperjnsu丨inmia)患者，由于其可通過促進脂質合成及剌激動脈內膜平滑肌細胞 增殖而加速動脈粥樣硬化的發生和發展，這于創面愈合顯 然不利，此時局部胰島素的使用應當謹慎。因此，我們認 為在缺乏可靠的循證學證據之前，是否局部使用胰島素應 結合患者的局部及全身情況而定。
4 中藥外用的適應癥及其“揚”與“棄”
臨床和試驗研究結果已證實，中藥具有改善局部血循 環，促進新生血管形成，加速潰瘍愈合的作用。并在臨床 上得到小范圍應用。然而，目前文獻有關中藥外用治療糖 尿病足的報道多屬小樣本、非隨機、非盲法研究，個人經驗 色彩較濃厚。因而，其被認可和推廣尚缺乏令人信服的證 據。就糖尿病足而言，按糖尿病足W angr分級法（即將糖 尿病足分為0 ~ 5級：0級一有發生足部潰瘍的高度危險 性，但尚沒有潰瘍形成；1級一有淺表性潰瘍，沒有臨床感 染征象，但可出現胼胝；2級一有較深足部潰瘍，可伴有蜂 窩組織炎，但無深部膿腫和骨髓炎的形成；3級一可出現深 部感染、骨髓炎和膿腫；4級一有局限性壞疽：5級一壞疽累 及整個足部。）指導中藥的局部外用更具有科學性。我們 認為，0 1級潰瘍是中藥湯劑使用的適應癥，2級非開放性 潰瘍仍可適當的選擇中藥治療。任何2級以上的開放性足 潰瘍，中藥湯劑的使用原則上應列為禁忌。依據有以下幾 個方面:①創面新生組織嬌嫩，局部神經損害不同程度損 害，感覺減退，浸泡或熏洗時易造成燙傷;②中藥湯劑殘渣 微粒較多，易留置或藏匿于創口深部及褶皺處，形成異物， 影響愈合;③創口急性期膿液及分泌物較多，中藥浸泡或 熏洗有造成膿液之弊，使感染擴散。現代藥理證實[8]，桂 枝具有擴張血管、促進發汗、鎮痛抗菌之效；伸筋草、紅花 等活血祛淤藥具有改善血液的濃、粘、凝聚狀態，抑制血小 板聚集[9]，改善局部供血、供氧，促進神經傳導功能的恢 復，可作參考使用。
1文獻的概念及其分類
文獻是通過載體記錄的知識，載體是文字語言附著物，是物質形態。從古至今，載體有竹簡、紙張、磁帶、磁盤、光盤等。科技文獻是記錄、保存、交流和傳播科學知識和思想的一切著作的總稱。其分類包括：①一次文獻即原始文獻。②二次文獻。在一次文獻基礎上加工而成，常稱為“檢索工具”，如目錄、索引、摘要等。③三次文獻。通過檢索工具（二次文獻）收集原始資料（一次文獻），加工整理成的綜合性文獻資料，如綜述、述評、年評、指南等。④零次文獻。
未成文的口頭傳遞的信息，或手稿之類的資料，即還沒有傳播載體。
從上可以看出，綜述既不同于原始論文，不屬一次文獻，也不是論文的摘要、索引或書目，不屬二次文獻，而是一次文獻高度濃縮的產物，是把多篇相關文獻綜合加工而寫成的三次文獻。因此，綜述包容的信息量大、反映學術動態快，是獲取信息、促進科研、指導實際工作的有效途徑。
2文獻綜述的特點
綜述包括現狀綜述——成就性綜述、回顧性綜述——動態性綜述和專題爭鳴性綜述三種。其特點如下：①資料來源是拿別人的文章做自己的文章。②研究對象是文獻資料，不是人或動物。③內容涉及面廣，信息濃縮、精煉。④敘述性的表現手法，以事實為基礎，在充分占有資料的基礎上進行適當的評論。⑤引文多，有很強的參考性。
3撰寫文獻綜述的必要性與重要性
信息時代的特點如文獻數量多、增長快，內容分散，重復交叉，語種增加，知識老化加速，質量下降，時滯嚴重等，呼喚著護理綜述文章的出現，使其顯得非常必要。此外，綜述是知識再創造的研究（科研分為創造知識、修改知識、綜合利用知識），寫作綜述是科學研究的重要步驟，是促進護理學科發展、成熟，促進人才成長的重要環節。再則，綜述提供回溯檢索文獻線索等，以上說明文獻綜述的撰寫顯得非常重要。
4寫作步驟
4.1選題
①選取護理工作中急需研究、解決的問題。②選取位于學科前沿，有一定超前性，能反映新成果、新技術、新動向或矛盾焦點的問題。③選取自己熟悉或有一定研究基礎的題目。④選題要大小適度。⑤希望在雜志發表的綜述，應注意期刊的要求。總之，選題要實事求是，量力而行，掌握四個相符：與個人主觀條件相符、與自身客觀條件相符、與護理進展現實相符、與自己今后的研究方向相符。
4.2收集文獻資料
4.2.1對文獻數量和質量的要求：①數量要求。>40篇，有人提出初始收集資料最好>100篇。②質量要求。年代分析，文獻發表的年代越近越好，近3年最好，至多不超過5年；專業分析，資料來自本專業學術期刊、核心期刊的論著性文章；國別分析，資料來自本課題研究的先進國家、權威機構、有威望的專家；主題分析，引用資料的主題與自己的選題相同或相近。
4.2.2收集方法：①順查法。順年查找，由遠及近。②逆查法。由近及遠，從當前開始，倒查近3年或5年的文獻。③追溯法。又稱篇后文獻檢索法，是利用已發表綜述后的參考文獻進行追溯查找的方法。
4.2.3檢索工具：有目錄、索引、文摘等類型。①中文工具。《中文科技資料目錄》（醫藥衛生）、《國外科技資料目錄》（醫藥衛生）、《全國報刊索引》（自然科學技術）、《中國醫學文摘》和《國外醫學》等。②英文工具。美國《醫學索引》（IM）、荷蘭《醫學文摘》（EM）、美國《生物學文摘》（BA）、美國《化學文摘》（CA）等。③聯機與光盤。中國生物醫學光盤數據庫（CBMDISC）、中國學術期刊（光盤版）、美國國立醫學圖書館聯機數據庫（MEDLINE）等。④網上檢索。中國生物醫學數據庫、美國國立醫學圖書館數據庫、中醫藥信息檢索系統網上數據庫等。
4.2.4檢索途徑：①題名途徑（主要按書名、刊名檢索）。②著者途徑（按作者姓名檢索）。③分類途徑（按文獻所屬學科類查）。中國圖書分類法規定，“R”是醫藥衛生，如R4為臨床醫學，R47為護理學，R248為中醫護理學，R5為內科學等。④主題途徑（按規范化術語即主題詞查）。
4.3整理加工文獻
①閱讀（瀏覽、粗讀、精讀；應確定優先閱讀的文獻）。②整理、分類、篩選。③綜合組織（可按主論點、分論點組織論證材料，確定論證方法，安排層次結構）。④擬定提綱，完成全文。
隨著計算機在我國的日益普及以及互聯網的飛速發展，護理人員怎樣能夠在浩瀚的互聯網中尋找到需要的資料則是大家所關注的焦點。本文就互聯網的基本知識及其發展歷史以及護理網絡資源做一簡要介紹。
1互聯網的概念及功能簡介
互聯網(Internet)是一個由各種不同類型、規模，獨立運行和管理的計算機網絡組成的全球范圍的計算機網絡，組成Internet的計算機網絡，包括局域網(LAN)、城域網(MAN)以及大規模的廣域網(WAN)等。用戶可以利用Internet提供的各種工具去獲取Internet提供的信息資源[1~4]。主要的Internet應用系統有：World Wide Web(萬維網)超級文本信息訪問;Email(電子郵件)發送和接收郵件;Mailing List(郵寄列表)多用戶郵件分發;Usenet(新聞組)巨大的專題討論組;BBS(公共布告欄)信息共享電子白版;Anonymous Ftp(匿名FTP)傳輸公共數據信息;Electronic Magazine(電子雜志)電子出版物。其中，WWW (World Wide Web)為Internet的一個組成部分，提供了一個可以輕松駕馭的圖形化用戶界面，以查閱Internet上的文檔，這些文檔與它們之間的鏈接一起構成了一個龐大的信息網。
著名的中文網絡搜索引擎有：中文雅虎(yahoo.com.cn)，新浪網(sina.com.cn)，搜狐網(sohu.com)，中華網(china.com)，網易搜索(yeah.net)，3721網(3721.com)。英文搜索引擎有：Yahoo(yahoo.com)，About(about.com)，Google(google.com),Excite(excite.com),HotBot(HotBot.com),Study Web(studyweb.com)等。登陸上述網站后，在相應的搜索欄目內輸入所需查詢的主題詞，即可得到相關的網站或者網頁資料。
2護理網絡資源
21醫學文獻檢索
211美國國立醫學圖書館(nlm.nih.gov)： 目前藏書最多，資料最齊全的圖書館之一，通過其Internet服務，可以了解其館藏情況，免費查詢Medline(PubMed:igm.nlm.nih.gov/pubmed/)，通過檢索關鍵詞、作者、文獻標題、MESH詞條、雜志名稱、日期等進行查詢。通過傳真，EMS或平信方式可以獲取所需的資料。PubMed醫學文獻檢索服務系統，其檢索內容包含MedLine、PreMedline(不含Mesh檢索主題詞)醫學文獻數據庫及其它電子出版文獻。PubMed基本檢索方式(Basic PubMed Search)：進入PubMed基本檢索方式主頁，在檢索框中可以輸入任意詞，包括文獻作者、出版雜志等。鍵入一個或多個檢索詞(可以為任意詞)，輸入多個詞時，可自動識別成詞組，但詞數太多時，則以邏輯“與”的方式識別。鍵入檢索詞后，選擇檢索年限(30 d、10年不等)及選擇文獻的頁面顯示數目。按Enter回車鍵或鼠標擊活界面中的“Search”按鈕可得到查詢文獻提要 (docu
ment summary page)。PubMed高級檢索方式(Advanced Search)：與基本檢索方式不同的是增加了檢索范圍(search fields)和檢索模式(search mode)的選擇框。在檢索范圍Search Fields選擇條框中，包含了All fields(ALL)，指PubMed所有檢索范圍;Affiliation(AD, AFFL)指聯系地址，包含第一作者或其他作者的研究所和聯系地址;Author Name(AU AUTH)包含文章的所有作者，格式為“姓+名(首字母大寫)”;Journal Title(TA, JOUR)，指文獻出版雜志的名稱;Language(LA, LANG)指文獻語種等。
212中國專利信息檢索系統(jiansuo.com)：檢索查新感興趣的中國專利。提供11個檢索入口，供您選擇其中一個或多個填寫相應的檢索式，并允許對各個檢索式的檢索結果進行復雜的邏輯運算。登陸網站首頁以后，出現的檢索屏主要由說明列、輸入框和狀態列等三部分組成。最左側為說明列，包括檢索式的說明及其相應的聯機幫助，中間為檢索條件輸入框，最右側為狀態列，顯示檢索結果或錯誤信息。
213中國醫學信息檢索系統(cbm.imicams.ac.cn)是中國醫學科學院醫學信息研究所推出的中國科技信息資源共享網絡，該檢索系統涵蓋美國MEDL INE數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、荷蘭醫學文摘(EM)、國際藥學文摘(IPA)等多種數據庫。
214中國學術期刊網(cnki.net，chinajournal.net.cn)：是我國第一個連續出版的大規模集成化、多功能學術期刊全文文獻檢索系統，可以免費瀏覽中國期刊題錄數據庫及中國重要報紙題錄庫、中國專利題錄庫及中國優秀博、碩士論文題錄庫及中國會議論文題錄庫等。
215萬方數據庫(wanfangdata.com.cn)：集納了1 500多種科技期刊的全文內容。該系統的檢索分為簡單檢索和復雜檢索。使用簡單查詢可以輸入要查詢的關鍵詞并在選擇框內選擇在論文、引文還是期刊名稱中查詢。利用復雜檢索能進行快速、有效地組合查詢，可以進入查詢頁面，在對話框中選擇時間、分類、地區等檢索條件，以縮小查詢范圍，迅速獲得最準確的查詢結果。
22中文護理網絡資源
221林琳護理網(huli.net)：是原中國國家衛生部護理中心主任、副主任護師林琳創意、投資興辦的護理專業網站。網站由衛生部護理中心、現代護理報、各級護理學會、白求恩醫科大學各臨床醫院護理部、中國中醫研究院望京醫院護理部等提供護理專業信息，采用中文簡體、中文繁體、日、英四種文字。根據護理專業的性質、任務，網站開設了護理史簡介、中國護理教育、國外護理簡介、臨床護理查詢、護理技術查詢與求助、新技術交流、知識寶庫、護理圖書與雜志、中醫護理等護理內容。
222醫學護理網(http:∥huliw.com)：由山東省勝利石油管理局臨盤醫院手術室護士長宗愛芳創辦并得到《現代護理報》、《當代護士》雜志的大力支持。目前開設的欄目有護理論壇、美學美容、護理求助、家庭護理、基礎護理、專科護理、整體護理、天使風采、會議信息、天使書苑、護理期刊、心理護理、護理論文、學會介紹、護理文苑。同時護理網社區還提供不同主題的相關護理討論區以及實時聊天室，為護理人員進行討論和交流提供了更有效的場所。
23護理雜志
Internet為我們提供的另一重要工具就是網上虛擬圖書館。幾乎所有著名的護理雜志都在網上建立了各自的主頁，通過這些主頁，我們可以免費閱讀最新出版雜志的目錄以及論文摘要，從而迅速掌握護理學科的新動向。
主要中文護理雜志網址：①國外醫學護理學分冊(wanfangdata.com.cn)。
②護理研究(SXHZ. chinajournal. net.cn)。
③護理學雜志(www HLXzzperiodicals. net.cn)。
④南方護理學報(nfhl.Chinajournal.net.cn)。
⑤解放軍護理雜志(wanfangdata.com.cn)。
⑥上海護理(wanfangdata.com.cn)。
⑦實用護理雜志(yizhe.net)。
⑧天津護理(wanfangdata.com.cn)。
⑨中華護理雜志(tcmtoday.com/cna)。
國外主要護理雜志有：
①美國護理雜志(American Journal of Nursing，nursingworld.org/ajn)。
②英國社區護理雜志(Journal of Community Nursing，jcn.co.uk)。
③新護士雜志(Journal of Neonatal Nursing, neonatalnursing.co.uk。
④護理趣聞雜志(Journal of Nursing Jocularity,jocularity.com)。
⑤標準護理電子雜志(Nursing Standard Online, nursingstandard.co.uk)。
24其他護理網
中華護理學會(tcmtoday.com/cna/)：設有學會動態、學會簡介、組織結構、護理刊物等欄目。
好醫生護理中心(haoyisheng.com/hcc/prog/hcc_index.jsp)：設有國內護動態、國外護理研究、護理繼續教育、考試培訓、護理程序、論文寫作、護理英語、多彩天使、護士論壇、國內外護理期刊和國內外護理站點等欄目。
金衛護理網( qiuyi.net/jw/huli/index.htm)：設有護理常識、護理教育、家庭護理、社區護理等相關欄目。
美國護理學會(American Nurses Association, nursingworld.org/):設有護士倫理準則、執業護士注冊認證、美國護士基金會、美國護理學院、在線護理雜志以及護理出版物和護理新聞等。
美國護理學院學會(Association of Colleges of Nursing，aacn.nche.edu)為美國高等護理教育網站，為高等護理專業人才(護理學士、護理研究生等)提供護理教育、護理研究、相關政策法規、信息管理、護理出版物以及其他項目，幫助護理學院的管理人員建立高等護理教育的質量管理標準，促進專業護理人員提高專業素質以及社會對護理高等教育、研究以及實踐的支持。
美國臨界護理學會(American Association of CriticalCare Nurses，aacn.org/)：該學會主要介紹護理臨床資源、雜志，并為護士和其他健康護理職業人員提供教育機會，為護理危重癥病人的護理人員提供高質量的專業信息資源，提高危重癥病人的護理質量。
美國護理法律顧問學會(American Association of Legal Nurses Consultants, aalnc.org)：該學會為非贏利性組織，主要致力于增進注冊執業護士臨床實踐的法律空間。
美國護理管理學會(American Association of Managed Care Nurses, aamcn.org)：該學會主要致力于建立護理管理標準。
美國神經科學護理學會(American Association of Neuroscience Nurses， aann.org)：利用先進的神經護理學知識和技術，通過對專業護理人員、神經疾病的病人及其家屬的繼續教育、信息共享、以及相應標準的制定，為神經性疾病病人提供高標準的護理服務。
美國整體護理學會(American Holistic Nurses, Association, AHNA, ahna.org/)：該學會為一世界性組織，主要為希望從事整體護理的護士提供支持和教育。
加拿大護士學生學會(Canadian Nursing Students Association, CNSA/AEIC, cnsa.ca)：為加拿大護理教育培養提供法律、倫理、專業的以及教育性的網絡資源，促進護理專業的發展培養護士。
耶魯護士學校(Yale School of Nursing, info.med. yale. edu/nursing/):主要介紹耶魯護士學校的教育、科研等情況。
盡管目前Internet在我國尚處于初期發展階段，無論在技術和應用范圍都遠不及西方國家，但只要認識到Internet在護理領域中應用的重要性，充分利用現有的條件，普及提高廣大護理人員的計算機知識和Internet的應用技術，就能擴大我們護理隊伍的知識面，增加信息觀念，同時也將促進我國護理界與國際護理界的聯系，增加國際交流，使我們的護理教學、管理、科研及臨床工作上一個新臺階。
【參考文獻】
1Brennan P F, Moore S M, Biornsdottir G, et al. Heart care: an Internetbased information and support system for patient home recovery after coronary artery bypass graft (CABG) surgery. J Adv Nurs, 2001, 35(5):699
2Yeaworth R C. Use of the Internet in survey research. J Prof Nurs, 2001,17(4):187
尊敬的各位領導、各位同事，晚上好！
首先，感謝領導給我提供一個鍛煉的平臺。我叫，黨員，89年畢業于市衛生學校，96年開始參加自學考試，于取得了中山醫科大學的護理大專；取得心理咨詢師證書；現攻讀于護理本科專業。曾參加多項衛生局立項課題，《認知行為治療對首發精神分裂癥干預及追蹤調查研究》已申報為市科技局立項課題。我在實際工作中，積極撰寫論文。曾先后在省級專業雜志刊登8篇。
在院領導大力支持和鼓勵下，98年我組織實施了我院mect治療的護理工作，取得較好的成績。組織實施動態腦電圖的操作技術，取得了良好效果。
被評為市衛生系統優秀護士；被評為醫院服務之星；至今，被江門中醫藥學校外聘為教師，擔任精神科護理學的授課，把自己所學知識傳授給年青的護理學員，同時也提升了自己的理論水平。今年4月，我代表醫院參加市衛生局組織的靜脈輸液比賽，榮獲理論第一名，總分第三名，并以市前三名的資格參加省衛生系統舉辦的靜脈輸液決賽，榮獲優勝獎和理論三等獎，是全省精神病專科醫院唯一入圍省決賽的代表。
5月被聘為精二科的副護士長，負責精二科的護理工作，去年12月開始在心身綜合科任副護士長，負責心身綜合科的護理工作，在護理部領導和科室主任指導下，我帶領科室的護理人員，在臨床工作中，不斷完善和落實各項護理工作制度，加強醫患溝通和護理工作的安全管理。抓好病區的護理質量控制和病房管理等，曾得到市衛生局綜合目標考核團的護理院感檢查組充分地肯定。
以下是我的工作設想：
一、在護理部主任的領導和科主任的業務指導下，嚴格要求自己，認真履行護士長的職責和義務。
二、不斷加強醫護，護患聯系，定期反饋評價臨床工作中的不足，使治療與護理工作能有計劃，按質按量完成。深化“以病人為中心”的服務理念，使病人滿意，家屬放心。把好入院宣教與出院指導關，加大健康教育工作宣傳的力度，盡力讓住院患者對我們的治療與護理工作滿意，出院后定期隨訪。
【關鍵詞】院外急救 急救護理 轉運 安全
所謂“院前急救”階段指接到呼救后，爭取在最短的時間內到達現場，給予現場傷病員以最有效的救護措施，在不停止救護的情況下，安全迅速地將傷病員轉運到相關醫院繼續救治。這對于維持病人生命，減輕病人痛苦，減輕傷殘率，提高搶救成功率具有極其重要的意義。本文對我院本組病例院外急救病人的安全轉運進行了分析，現體會總結如下。
1 病人資料
本組共187例，其中女性97例，男性90例，年齡4—80歲。腹部外傷32例，心肌梗死20例，心力衰竭9例，胸部創傷25例，有機磷農藥中毒10例，骨折病人42例，異位妊娠35例，酒精中毒9例，蝮蛇咬傷3例，溺水2例。
2 分析
2.1轉運前的準備
2.1.1工作人員的準備，接聽急救電話的護士應問清出診地點，病人的主要癥狀、姓名以及聯系方式，準確做好記錄。出診醫護人員應具有嫻熟的搶救，復蘇等操作技術。能熟練地運用所有急救設備，具有高度的責任感，富有同情心，具有良好的身體素質，善于吃苦耐勞。并能針對病人情況進行現場急救。
2.1.2搶救物資器材的準備 救護車內配備氧氣、負壓吸引器、心電監護儀等，藥物器械分層放置，按序排放，取用方便，隨時保持良好的備用狀態，保證現場急救順利進行。
2.1.3轉運前病人的準備
2.1.3.1到達現場后評估病情，給予急救處置，使生命體征維持在一個相對平穩的狀態。應遵循“先救治后轉運”的觀念。
2.1.3.2施行必要的救護措施，立即配合醫生針對病情給予救護，包括暢通氣道，建立靜脈通道，呼吸驟停者進行心肺復蘇術、吸氧、骨折病人應妥善固定，出血病人先止血等。
2.1.3.3進行護理體檢，包括意識狀態、瞳孔、生命體征等，迅速從頭頸、脊椎、胸腹、骨盆、四肢進行檢查，觀察有無骨折、出血、血腫等異常情況，盡量去除加重病情的因素。
本組急救病例病人經現場處理，待生命體征相對平穩后均得到安全轉運。
2.2并發癥預防
2.2.1靜脈留置針滑脫或堵塞25例（13%）。都發生在轉運過程中，所以應選擇非關節處進行穿刺，建立通暢的靜脈通路后用敷貼固牢。固定輸液瓶，以免搬運時搖晃使針頭滑脫。輸液瓶距穿刺部位應保持一定調試檢查輸液管道有無扭曲、受壓和阻塞。搬運病人動作應輕穩，避免顛簸，對躁動的病人應妥善約束。密切觀察患者注射部位有無腫脹，液體滴入是否通暢。
2.2.2心理護理：本組分析的所有患者及家屬都存在心理焦慮、恐懼、期盼等，醫護人員在接診后，進行急救的同時安慰患者和家屬，取得他們的信任和合作，解決患者的心理問題，提高患者和家屬對疾病帶來的變化的適應能力，進而促進患者成熟和發展。
2.2.3本組有2例支氣管擴張病人在轉運途中并發大咯血、窒息，主要原因有患者反復咯血，清理呼吸道無效，患者情緒緊張有關。對窒息的搶救：大咯血及意識不清的病人，應備好急救器械，一旦病人出現窒息征象，應立即取頭低腳高45°俯臥位，面部側向一邊，輕拍背部，迅速排出在氣道和口咽部的血塊，或直接刺激咽部以咳出血塊。必要時用吸痰管進行機械吸引，并給予高濃度吸氧。做好氣管插管的準備與配合工作，以解決呼吸道阻塞。
2.2.4本組病人在轉運途中有2例病人呼吸困難進行性加重，經加壓吸氧后癥狀無改善，查原因，此2例病人為胸部創傷造成的開放性氣胸，由于傷口填塞處理不當引起。因此對開放性氣胸病人轉運前應用比傷口面積大的棉墊、毛巾或衣物在病人呼氣之末迅速填塞傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸。對胸部創傷呼吸困難者應取半臥位，并持續吸氧。
2.2.5對于休克病人應迅速補充血容量，維持體液平衡。迅速建立2條靜脈輸液通道，大量快速補液（除心源性休克外）原則是及時、快速、足量。嚴密觀察病情變化，每10—15分鐘監測脈搏、呼吸、血壓、意識、面色、肢端皮膚顏色。根據血壓測定值調整藥物濃度和滴速，以防血壓驟升或驟降引起不良后果。途中嚴防藥液外滲，若發現注射部位紅腫、疼痛，應立即更換滴注部位，并進院內后交班處理。取休克將病人置于仰臥中凹位。給氧，氧濃度為40%-50%，氧流量為6-8L/min。
2.2.6轉運口服有機磷農藥中毒的10名患者中無一例死亡。本著盡早洗胃的原則，接診途中電話聯系傷者家屬，咨詢傷者中毒藥名及劑量，準備洗胃用物，到達后，評估病情，爭分奪秒立即洗胃，并建立靜脈通道，盡早使用解毒藥治療并吸氧，妥善處理后轉運院內繼續治療。
2.2.7顱腦創傷和腦血管意外的病人轉運中首先應觀察雙側瞳孔是否等大等圓，對光反射是否靈敏，生命體征是否正常，顱內高壓征象的病人，應及時輸入止血、脫水與降顱內壓的藥物并防漏出血管外。搬運時應平穩，切忌震動，使頭部抬高15°，身體自然傾斜，避免頸部扭曲，以利顱內靜脈回流，從而減輕腦水腫。本組病人在轉運途中無并發癥的發生。
2.2.8本組有3例蝮蛇咬傷患者，在轉運途中無并發癥。首先穩定病人情緒，傷肢制動。在咬傷肢體近側關節以上，或距傷口5-10cm處，用止血帶或就地取材加以縛扎，松緊以能阻斷淋巴和靜脈回流為度，以減少蛇毒吸收。用大量清水、肥皂水沖洗傷口及周圍皮膚，再用3%過氧化氫、1：5000高錳酸鉀反復沖洗傷口，去除毒牙與污物。運轉途中保持傷口與心臟部位持平，不宜抬高傷肢。入院后，應用蛇毒血清、破傷風抗毒素和抗生素防治感染。
2.3轉運途中的監護與記錄
2.3.1 根據病情在不影響治療的情況下，協助病人采取安全、舒適的。上車時病人頭部應向車的前部，擔架車應固定并使用保護帶，防止病人從擔架上翻落等意外。
2.3.2繼續監護 利用救護車上的設備通過心電監護、給氧，保持呼吸道通暢，保持靜脈通道給藥，密切觀察生命體征等不間斷的有效救護措施，給病人以持續生命支持和監護。有抽搐和痙攣者應取下義齒，可用牙墊防止舌咬傷。
2.3.3記錄 轉運途中詳細認真準確地記錄所監測的生命體征、意識狀態、病情變化及治療措施，為院內診治提供參考。
轉運途中醫護人員做好嚴密的觀察監護，及時發現和處理病情變化，以確保患者轉運途中的安全，并做好相關記錄．救護車行駛應平穩，切忌緊急剎車和過度顛簸。護理人員應時刻守護在病人身旁，勤查勤問，對意識清醒者做好解釋工作，評估病人的焦慮及疼痛程度，適當應用鎮靜及鎮痛劑，給予心理支持，保證病人的身心安全。本組病例轉運病人均無撞傷、跌傷、附床等意外發生。
2.3.4轉運途中應病人病情通知有關科室做好相應的急救準備，以利病人得到及時準確的救治。
3 總結
院外急救病人轉運的目的是使傷員能迅速安全轉到醫療機構得到及時的救治，以免延誤搶救時機。因此轉運前必須做好傷員的全面檢查，醫護密切配合，針對病情嚴密監護，積極采取措施預防并發癥，并詳細準確地記錄。急救人員應具備高度的責任心與較強的應急能力和業務能力，以確保院外急救病人的轉運安全。
4 結束語
在此論文的完成過程中，感謝劉毅勇老師對我的指導。
參 考 文 獻
[1]莊一渝，虞雪琴，等.ICU病人的院內安全轉運.中華護理雜志，2002，37（7）：510.
[2]周秀華主編.急救護理學.第1版，北京：人民衛生出版社，2001.24.
[3]周秀華主編.急救護理學.第1版，北京：人民衛生出版社，2001.96.
關鍵詞： 中西醫結合; 慢性病; 老年人; 綜述;
Abstract： Clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine has been widely used in the clinical nursing of all chronic diseases.Under the guidance of traditional Chinese medical theory and using holistic nursing concept,nursing staff can integrate unique nursing techniques of traditional Chinese medicine with modern nursing techniques of w estern medicine and take dialectical care of patients with patients-oriented concept.The practice has achieved remarkable effects.The article reviewed the status of clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine in chronic diseases among elderly patients and influencing factors,aiming at providing better methods for the management of chronic diseases among the elderly.
Keyword： Integration of traditional Chinese and western medicine; Chronic disease; The elderly; Review;
慢性非傳染性疾病(慢性病)是指病程超過3個月的非傳染性疾病。有數據顯示80%的老年人患有慢性病,特別是心腦血管疾病、高血壓、呼吸系統疾病[1],且慢性病已成為我國居民的主要死亡原因[2]。慢性病老年人大多病情平穩,需要的是用藥依從性和良好生活方式的堅持[3]。有研究表明,科學合理的護理方式對于促進患者康復具有重要的現實意義[4]。其中以中醫理論為指導的中西醫臨床護理路徑,將優化的中醫單病種護理方案進一步規范化,使護理步驟更為清晰、明確,加強對于臨床護理行為的指導與監督,同時突出中醫特色[5],對老年人較規范的常見病和多發病的臨床治療和護理應用效果較好[6]。
1、 老年慢性病患者特點
1.1、 生理特點
世界衛生組織將慢性病定義為病情持續時間長、發病緩慢的疾病[7]。中醫認為慢性病具有病程時間長、病情反復、正虛邪戀、氣機不暢等特點[8]。在老年人漫長的病程中,正邪相爭會耗傷正氣,從而出現不同程度的臟腑虧虛之證。虛則氣血、水液運行不暢,繼而可能會出現氣郁、濕郁、痰郁等癥狀,故慢性病基本病理特征表現為虛和郁[9,10]。且老年人生理健康狀況較差,需要護理人員在日常工作中更注重細節,稍有不慎則易出現病情加劇,增加治療難度以及減緩康復進程[11]。
1.2、 心理特點
由于老年人心理脆弱,且慢性病病程纏綿、經濟負擔較重,再有在慢性病的治療過程中,患者往往需要忌口、控制飲食,生活質量下降,這都會導致老年患者產生郁悶、焦慮、抑郁等負面情緒,損及脾腎。且在漫長的病程中,當病情加重時,患者往往會產生厭世感傷,甚至會拒絕接受治療,形成惡性循環,即所謂“七情不快,始而傷氣,繼而及血,郁久成病”[9]。老年人自我照護能力有限,在疾病過程中通常需要家人子女給予更多額外的照顧,這可能會令老年患者對其自身照護能力缺乏自信、主觀能動性降低,從而過度依賴他人,形成退行性行為,影響疾病的康復。
老年慢性病管理中中西醫臨床護理路徑的運用綜述
2、 中西醫臨床護理路徑
臨床護理路徑是針對特定的患者群體設定的護理圖式或日程計劃表,以時間為橫軸,以各種護理手段為縱軸,對何時該做哪項護理、病情達到何種程度、何時可出院等進行詳細說明與記錄,在患者因病情變化影響預后時,護理人員需采取必要干預措施,并在臨床護理路徑表上做好記錄與標注的一種以患者為中心的護理模式[12]。中西醫臨床護理路徑結合中醫“治未病”、整體觀等預防保健方面的知識,使護理計劃更具指向性,依照證候的差異性分別給予更具針對性的護理措施,不僅將傳統護理模式由被動轉為主動,還有利于提高護理人員工作的自覺性和工作效率,實現護理工作的連續性、準確性和高效性,符合我國當前醫療形勢以及“以人為本”的護理理念,患者為最大獲益者,可在一定程度上緩解當前我國慢性病高死亡率的嚴峻形勢[13,14,15]。臨床應用中其內容一般包括四步:成立專業小組;制定路徑、形成最佳護理方案;實施;監測、評價以及改進。
3 、中西醫臨床護理路徑在老年慢性病管理中的應用現狀
3.1、 對治療依從性的影響
2016年有研究報告指出,我國居民具備健康素養的總體水平為6.84%,其中慢性病預防素養最低,僅為4.66%[16]。而且部分病程長的老年慢性病患者會依據自身“經驗”任意加減藥量,依從性差。由于老年患者的受教育水平以及認知水平較低,一般短時間的健康教育很難讓其徹底認識到依從性差對自身健康的危害。而現有研究證明,中西醫臨床護理路徑中系統化的健康宣教、康復流程講解、服藥注意事項及膳食指導等有序的護理過程,不同于在常規護理中將所有知識和注意事項在短時間內一齊授于患者,耐心、細致、有序的講解有助于減少老年患者對疾病的恐懼、焦慮心理,加強了患者自我管控能力,提高治療依從性[17]。
3.2、 對住院時間和住院費用的影響
WHO統計發現,在中國醫療費用預計中,慢性病的防治費用將占據80%,其帶來的社會負擔及經濟負擔遠遠超過傳染病和其他傷害[18]。而且我國正處在老齡化高速發展階段,長期帶病生存的老年慢性病患者給家庭和社會帶來的經濟壓力更是不言而喻。研究發現,在臨床工作中按照中西醫臨床護理路徑,有條不紊地實施各項操作,保證各項治療和健康教育的連續性和及時性,能夠有效降低醫療護理活動中的隨機性、盲從性,從而能夠防止不必要的消耗[19]。可有效地提高消渴目病[20]、糖尿病周圍神經病變[21]、腦卒中[22]等患者治療的有效率,進而降低住院時間及費用,還可提高醫院住院床位的周轉率[23],較好地體現了衛生資源的合理利用,與我國醫療衛生改革的總體目標相符合[24]。
3.3、 對并發癥發生率的影響
老年患者自護能力較差,病情易發生變化,而緊湊、有序的中西醫臨床護理路徑使護理人員能盡早發現病情變化,盡快采取相應的護理措施,減少并發癥的發生[25]。例如,研究發現帕金森患者常并發抑郁、便秘、睡眠障礙、損傷等并發癥,運用臨床護理路徑,把健康教育知識貫穿于整個過程,連續反復的健康教育使患者學會主動預防并發癥,從而避免或減少并發癥的發生[26]。還有研究表明,中西醫護理對策在心血管病患的壓瘡預防中起到了很好的護理預防效果,在降低壓瘡發生率和提高病患護理滿意度上都取得了很好的成績[27]。
3.4、 對知識掌握率及護理滿意度的影響
對老年人患病率較高的糖尿病、糖尿病周圍神經病變、高血壓等進行的隨機對照試驗結果顯示,中西醫臨床護理路徑組的知識掌握率及總滿意率明顯高于傳統護理組[5,28,29]。再者,就慢性病的健康教育而言,中西醫臨床護理路徑可使中醫辨證施護與西醫護理程序相結合,使健康教育的方法更為科學,使患者及家屬知道在治療的過程中需做哪些檢查與治療,了解如何正確調節膳食結構以及如何進行情志疏導,提高了健康教育的實效性,避免了科室因年輕護理人員多、業務水平低、經驗不足所造成的低效性宣教[30]。從而達到在向患者科普疾病知識的同時,還可增強患者對護士的理解和信任,提高其護理滿意度的效果,利于老年患者在出院后進行有效的自我管理。
3.5、 對護理人員的影響
中西醫臨床護理路徑其內容包含參考標準和結果判斷指標,因此可在一定程度上避免由于護士個人能力的不同造成的護理缺陷[25]。路徑中注明每天應該實施的內容和患者需達到的目標[19],確保了各項護理工作按計劃分次少量進行[31]。而且每完成一項內容,都需在路徑表單上打勾確認記錄,成功避免了因交班等情況帶來的漏項缺項,也避免了非必要項目的實施[19]。這可增加護士職業責任感、提高工作效率,從而節約人力資源,符合當前我國護士短缺的現狀。護士在該路徑中扮演著制定者、實施者、評價者等多種角色,護理工作由被動變主動,督促護士不斷學習中醫護理技術和知識,利于護士的個人成長。再有,對管理者而言,護士長需要依據路徑表的內容督促、檢查每天的護理實施情況,且需對路徑進行評價和改進,利于提高護理領導管理質量。
4、 中西醫臨床護理路徑在臨床應用的影響因素
4.1、 社會認同不足
根據對我國14個省份進行的調查,在認知度上,63.18%的慢性病患者確診后愿意選擇在中醫醫院進行治療,對中醫相對較為認可;在疾病不同階段,31.62%的患者在疾病加重時選擇應用中醫藥來治療,35.24%的患者在確診后立即應用中醫進行治療[20]。總體上,大部分患者對于應用中醫防控慢性病較為認可,但整體滿意度較低[14]。患者不僅會對中醫護理技術本身的療效存在疑慮,還會對護士執行中醫護理操作技術是否可靠存在質疑,這可能是因為臨床上較少選用中醫護理技術操作對患者進行治療、護理,中醫護理技術操作應用率較低造成的。因此,需要通過對全社會進行廣泛的宣傳教育,讓大眾在潛移默化中接受和認同中醫中藥,消除患者對中醫護理技術操作的不信任感[32]。
4.2 、臨床護士中醫知識水平有限
有研究顯示,護理人員中醫底蘊欠缺成為制約中醫護理服務水平的瓶頸[33],護士對常見證候要點、特色技術的培訓需求仍較高[32]。追其原因主要是因為目前臨床上的護士大都是西醫院校畢業,中醫院校的護士所占比例仍舊較小。即使是中醫院校畢業的護士,培養過程也存在培養目標不明確、課程設置不合理、培養內容西化等現象,導致畢業生的中醫理論基礎薄弱,臨證能力缺乏,整體知識構架未能顯現中醫特色,中醫思維方式難以建立等諸多問題[32]。中醫和西醫不同,中醫的理論知識在中醫的傳播和使用中扮演著重要的角色。即使在醫院中會接受短期培訓,但這對中醫來說還遠遠不夠,因此,需要高校和醫院共同努力,培養一批理論扎實、技術嫻熟的臨床護理人才[31],促進中西醫臨床護理路徑的發展。
4.3 、中醫飲食調護未能落實到位
中醫講究“藥食同源”,許多食物具有治病、補體的作用,若飲食調護得當,可以提高藥物療效,縮短療程,反之可以加重病情[34]。再者,諸如糖尿病、高血壓、哮喘等老年人,都需要注意飲食禁忌以及提供結構合理的飲食。然而大部分醫院的營養食堂目前尚不能提供特色的中醫辨證膳食,具有中醫特色的飲食調護僅局限于健康指導層面,無法真正實施。護士雖對患者進行了相應的飲食調護指導,但患者能否按健康指導內容進行日常的膳食,其依從性是護士無法控制的,所以飲食調護也只能僅限于健康指導這一層面。
4.4 、醫護協作的一致性有待提高
雖然中西醫臨床護理路徑強調的是護理工作,但檢查類、醫囑類等項目的順利進行同樣離不開醫療小組、醫技部門等相關專業的支持。在制定中西醫臨床護理路徑前,首先需要研究醫生版的中醫臨床路徑,同時還要對診療、檢查、用藥等醫囑類項目進行篩選和規范,并把初步擬定好的臨床護理路徑(護理版和患者版)交由醫生評閱,避免由于醫護之間的工作不夠統一、不能很好的配合而使得患者誤會,從而出現很多不必要的困擾[19]。而有研究顯示,93.8%的護士認為醫生很少開出中醫護理技術的醫囑是影響中醫護理技術開展最主要的原因[35],但護士實施中醫護理技術必須遵照醫囑[34]。因此提高臨床醫生對中醫護理技術的重視,提高醫護協作的一致性才更有利于中西醫臨床護理路徑在臨床上的開展。
5 、小結
《中國慢性病防治工作規劃(2017—2025)》強調應加強現代醫學與中國傳統醫學之間的交流,同時以醫養結合、中醫養生保健為措施降低老年群體慢性病發病率與死亡率,實現將中醫藥理論技術應用到我國的基本疾病控制體系中[16]。中西醫臨床護理路徑正是融入了簡便、易行、價廉、有效[36]的中醫情志護理、飲食調護、耳穴壓豆等多種傳統特色療法,中西并重,對老年慢性病患者進行辨證施護[37]。不僅規范了臨床護理流程,保證整個護理流程有條不紊地進行[14],還可通過同病異護、異病同護,達到提高老年慢性病患者的依從性、減少住院費用、減少并發癥等目的,有一定的應用價值。但該護理路徑還在初步發展階段[38],仍存在著專業護理人員缺乏、醫護協調不一致等諸多問題。這需要學校、醫院以及社會的共同努力,從而構建適合我國的中西醫臨床護理路徑,以減輕家庭及社會負擔,提高老年慢性病患者的生存質量。
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