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關鍵詞： 護理 教學 課程體系 團隊合作
高職高專護理專業的醫學基礎課程包括《生理學》、《病理學》、《病理生理學》、《生物化學》等。病理生理學是一門以生理學為基礎，發揮著作為基礎醫學與臨床醫學橋梁的作用的學科。它的主要任務是研究疾病發生的原因和條件，研究整個疾病過程中患病機體的機能、代謝的動態變化及其發生機理，從而揭示疾病發生、發展和轉歸的規律，闡明疾病的本質，為疾病防治提供理論基礎，是醫學專業共有的基礎課程。
醫學護理專業高職高專學生的教育模式為“2+1”模式，即兩年時間在學校學習理論知識，一年時間在醫院進行實踐鍛煉。由于護理專業就業后無論是本科生還是專科生，最后工作內容幾乎是一模一樣的，而本科教育采用的為“3+1”模式，三年學習理論知識，專科與之相比，課時減少三分之一。此外，專業技術課程與技能訓練銜接，就業需要硬技能作為保證，保障其課時的安排，因此高職高專院校大力度縮減公共基礎課程課時。目前，在精簡公共基礎課程的形勢下，《病理生理學》在大多數高職高專院校和《病理學》課程綜合為《異常人體結構與機能》一門課程，課時安排約為56學時，《病理生理學》所安排課時約為12學時。此外，很多院校護理專業在《病理學》和《病理生理學》的課程設置與教學進度上采用臨床專業的模式，忽視了兩個專業學生就業后工作內容和性質的區別，以及兩門課程對其后續工作的相關程度。下面從以下幾個方面論述病理生理學在護理專業的學習中的重要性。
第一，課程的銜接。護理專業的《解剖學》和《生理學》闡述正常的人體結構和機能，是醫學的基礎；在疾病發生時，人體結構和組織的宏觀與微觀的變化等內容形成《病理學》；機體機能發生的改變及其改變機制則構成《病理生理學》的主要內容。醫學的本質就是盡最大的努力將一個處于“病理生理學”狀態的機體恢復到或者接近“生理學”狀態。努力則是后續的課程如內科護理學、外科護理學等及臨床專業的內科學、外科學等課程。
第二，人才培養的需求。高職高專護理專業人才培養目標是培養高端技能型人才。根據人才培養目標，臨床專業課程設置通常是《病理學》64學時，《病理生理學》為46課時，高職高專護理專業也多采用這一比率，更甚者病理學課時與病理生理學課時比率大于3：1。但是護理專業應重視病理生理學程度大于病理學，其理由如下：首先，護士從業后不同于臨床專業的醫生，就業后每天需要解讀大量檢查結果，其中很重要的一項就是病理學檢驗結果。某些疾病的診斷金標準就是病理學檢驗結果，臨床醫生必須高度重視。其次，護理專業不同于臨床病理學醫生，需要進行病理取材，其必須熟悉病理學，準確選取具有代表性的病灶部位。最后，護理專業后續課程《外科護理學》、《內科護理學》、《兒科護理學》等與臨床專業的后續課程《內科學》、《外科學》、《兒科學》等相比，后續教學過程中重復病理生理學知識概率較低。總之，高職高專護理專業不需要解讀病理學檢驗結果；也無需準確選取具有代表性性的病灶進行病理學取材。因此，臨床專業課程設置《病理學》的學時需高于《病理生理學》。
第三，護理工作的因果。護理工作的開展依據疾病的病因及臨床表現。以失血性休克為例，開放性失血，循環血液量減少，體溫下降，各種凝血酶在低溫狀態活性較低，凝血會在一定程度上受影響。護理依據：開放性失血是導致休克的病因，除去病因即需要護理人員間斷按壓相應的動脈，減少出血；大量出血導致的臨床表現：體溫下降、血壓下降。護理工作依據臨床表現進行的護理內容：體溫下降需要注意給病人保暖，盡量恢復正常體溫，使得機體凝血酶發揮最大效應；血壓下降需要快速輸血、補液，恢復循環血容量，升高血壓，恢復循環血容量后，血流重新分配，皮膚血管舒張，會改變皮膚濕冷狀態。因此，護理工作的開展是依據病因、臨床表現等，盡可能將病理生理狀態的機體狀態轉變為生理狀態。
[關鍵詞] 方劑學 教學模式 改革 實踐
方劑學是中醫學的主干基礎課程之一,是中醫基礎與臨床之間的橋梁課,對方劑學內容掌握的程度將直接影響到學生今后各科的學習及臨證能力。一直以來方劑教學模式主要采用傳統的課堂講授方法,即以教師為主體,以講課為中心,學生始終處于被動地位,再加上方劑學知識點較多,內容與前期的中基、中診、中藥知識聯系緊密,學生易產生枯燥、乏味感,不利于知識的掌握,不利于提高學生的學習興趣和效率。因此,我們引入以問題為基礎即PBL(Problem-based learning)的教學模式,對其進行了初步探索和實踐。
一、PBL教學模式的背景和特點
PBL教學模式于1969年由美國神經病學教授Barrows在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學首創,是以問題為基礎、學生為主體、教師為導向的小組討論式教學方法。對培養學生主動學習、分析和解決問題的能力非常有效,目前已成為國際上流行的一種教學方法,全球目前大約有1700余所醫學院采用PBL模式。近年來,我國中醫院校也相繼探索性地開展了PBL教學,如上海中醫藥大學在《內經》教學中采用了PBL教學法,廣州中醫藥大學對中醫兒科學教學模式逐步進行了PBL教學改革,均取得了較好的教學效果。
PBL教學更注重強調的是自主學習、小組討論來獲得知識的一種學習過程,使學生在獲得知識的同時,培養分析問題和解決問題的能力。研究表明,PBL可給予學生更多的參與機會,且使學生具有更強的表達交流能力。FilipDochy等研究表明PBL在對學生的技能訓練與培養方面,有相當積極的評價,所獲得的知識保持的記憶周期也更長。
二、PBL教學模式引入方劑學的現實意義
方劑學的任務是通過一定數量常用方劑的講授,引導學生掌握組方原理和配伍方法,培養學生分析、運用方劑以及臨證組方的能力。方劑學的理論性較強,知識點較多,又具有一定的邏輯性、推理性,學生們學習時往往會感覺枯燥、難以理解和記憶。PBL教學法如提出基于病案的問題,創制一個間接場景,將方劑學教學內容和具體病案聯系起來,給學生一個發現、分析、解決問題的機會,有利于發揮學生的主觀能動性,激發學生的學習興趣,明確學習目的,使學生在問題中思考,在理解中記憶,從而減少死記硬背,提高學生分析問題和解決問題的能力,提高學生運用方劑和臨證組方的能力。
方劑學在中醫基礎學科和臨床學科之間,起著重要的紐帶和橋梁作用,需要應用有關中基、中診、中藥的基礎知識,進行綜合分析和理解,以培養較強的辨證、立法、組方的能力,為臨床各科奠定基礎。PBL教學法通過以問題為基礎,與多個知識點相聯系,學生通過自學、討論,進一步明確問題的實質、某些知識點的聯系與區別等,便于復習、鞏固已有知識,學會歸納和概括,使其更好地理解和掌握方劑學的知識。
三、PBL教學模式在方劑學中的實踐
1.問題設計
問題設計是進行PBL教學法的關鍵。以往的教學研究及經驗表明,方劑教學主要圍繞理、法、方、藥,注重配伍規律的闡明,及方證相應關系、臨床應用等方面。因此,可根據教學目標、內容和不同專業層次的教學大綱要求,對于掌握的重點、難點內容針對性的設計、選擇問題,如可直接從主治提出問題,使學生逐步深入到臨床表現后的基礎知識體系,是一種綜合學習;可以選擇病例,提出問題,鞏固學生所學的理論知識,提高學生的辨證思維能力;也可以從配伍規律等有關方面提出問題,開拓學生視野,提高歸納、總結能力等。選擇的問題宜先易后難,這樣學生漸漸適應,對問題的理解、分析也會越來越深入、越來越透徹,最終學生將會掌握方劑的重點、難點,同時提高其分析和解決問題的能力。
2.教學實施
我校2006級中醫七年制和2007級中醫、針灸推拿專業本科學生的方劑教學引入了PBL模式。即隨方劑課程進展,在一些重點章節學習結束時,給出病例或有關配伍規律等方面的相關問題,學生針對問題先進行自學,即利用檢索工具,查閱有關的圖書或文獻資料,并對其中相關的知識點加以學習、總結、歸納。接著以5～8人為一小組進行討論、交流,再由每組代表在課堂上總結發言、討論,教師針對學生的疑難問題進行點撥,開拓思路,最后教師對學習情況進行評價,指出不足,并對相關內容做出概括性總結。
3.結果探討
在PBL教學實施過程中,通過“提出問題、建立假設、收集資料、反復論證、總結與歸納”等學習過程,促使學生積極運用所學理論知識不斷地思考、綜合分析,從而產生了強烈的內在學習動機,激發學生求知欲和學習興趣,調動了學習的主動性和積極性,培養和鍛煉了學生的自學能力及思維、分析、解決問題的能力,提高了運用方劑理論解決臨床實踐中存在問題的能力。在課程結束時,進行了問卷調查,結果表明:91%的學生表示通過PBL教學對自己的學習興趣有所提高;82%的學生表示其查找文獻資料的能力有所提高;94%的學生表示其自學能力有所提高;84%的學生表示其表達能力有提高;92%的學生表示其綜合運用學科知識分析問題的能力有提高;97%的學生表示通過PBL教學自己的收獲很大。
四、問題與展望
PBL作為一種先進的教學理念和方法,促使學生對問題實施多角度、多層次、多方位的思考與討論,提高了學生的自學能力、分析能力、表述能力、交流合作能力等多種能力和素質。同時也促使教師要不斷更新知識,適應以學生為中心的教學模式,以便更好地指導學生的學習,啟發、指導學生去解決問題,教會學生掌握學習的方法,從而達到預期效果。但PBL教學也存在一些實際問題,如有學者認為PBL不利于學生掌握完整的醫學基本理論,導致學生的基礎理論知識不足;同時學生以前的學習環境及方法都是基于傳統教學,基本上是接受式的學習方式,使部分學生對PBL教學不習慣,其自身的主觀能動性沒有得到充分發揮等。因此,在今后進行方劑教學時,我們將根據課程的內容、學生的特點等方面并結合實際情況作進一步的研究和探索,注重知識傳授和能力培養的雙重加強,在運用PBL教學模式時力求多方融合,使方劑教學模式更加優化,使方劑課程的教學質量不斷提高,努力為未來中醫藥學的發展培養更多的高素質人才。
參考文獻:
[1]周,王慶其,鄒純樸,等.研究生《內經》課程教學改革的探討[J].上海中醫藥大學學報,2006,20(2):4-5.
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[4]FilipDochy,MienSegersb,PietVandenBossche,etal.Effects problem 2 based learning:ameta 2 analysis[J].Learning and Instruction,2003,(13):533.
[5]李.構建以學生為中心的新型教學模式[J].中國校外教育,2009,(2):42.
【關鍵詞】 中樞性協調障礙；強化治療；神經發育促技術
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.057 文章編號：1004-7484（2014）-03-1250-02
中樞性協調障礙是由德國學者Vojta博士在1976年提出的，此概念已在兒童康復中得到廣泛應用，其診斷標準亦被廣泛認知[1]。目前ZKS患兒的治愈率較低，很多患兒病情進展演變成了腦癱患兒。ZKS患兒很多都存在姿勢異常和肌張力異常，姿勢異常未及早糾正就很難矯正，強化治療方案治療可以盡早糾正異常姿勢，調節肌張力。已有文獻記載運用強化治療方案治療腦癱患兒，取得了較好的效果。本研究對2009年8月至2012年12月間100例ZKS患兒采用強化治療方案綜合療法進行康復治療，取得了顯著的療效。
1 資料與方法
1.1 對象 選取2002年7月至2012年12月間，在門診經神經行為發育52項檢查及Vojta姿勢反射檢查診斷為ZKS的350例患兒為分析對象，全部病例均符合ZKS的診斷標準[2]，并有完整康復、評估、隨訪資料（包括照片）。病因以早產、窒息、核黃疸、缺氧缺血性腦病、臍帶繞頸為主，并排除遺傳代謝性疾病。將2002年7月――2009年7月的250例（0-1歲）ZKS患兒設為對照組，采用普通治療方案；2009年8月――2012年12月的100例（0-1歲）ZKS患兒設為治療組，采用強化治療方案。
1.2 方法
1.2.1 普通治療方案 包括運動療法、作業療法、電療，神經營養藥。≤6個月的患兒治療時間為3-6個月，7-12個月患兒治療時間為6個月-12個月。①運動療法：由專業康復治療師按照常規施行神經發育療法，每次30min，每日1次。②作業療法：有目的地選擇作業活動，如讓患兒抓不同大小、質地、形狀的玩具，活動其手指功能及刺激其感覺等，每次30min，每日一次。③電療：經絡導平治療儀：采用SMD-A型數碼經絡導平治療儀頭部、肢體部位的經絡穴位進行電刺激治療，每次20min，每日1次，15d為1個療程；肌張力增高患兒應用KX-3A型痙攣肌治療儀進行痙攣肌電刺激，每次20min，每天1次，15d為1個療程。運動療法、作業療法、電療均在周末及節假日暫停。④腦細胞激活劑：靜滴神經節苷酯（每次20mg，每日1次）和復方丹參（每次4ml，每日1次），10d為1個療程后，休息20d，行第2個療程，共6個療程。
1.2.2 強化治療方案 比普通治療的頻率增加1次/天，治療過程無中斷，周末不停止治療，將運動療法作為重點。
1.2.2.1 運動療法 （Bobath法+按摩手法），每次30min，每日2次，具體方法：①：患兒取仰臥位，頭后伸者用枕頭使頭部輕度屈曲（頭部屈曲者用枕頭墊患兒頭部下緣使頭部稍后仰），頭部保持中立位，雙下肢外展至于治療者胸前或腰部。②治療者雙手輕握患兒手掌，保持手掌相對，肘關節伸直，手掌張開，根據患兒的自主運動能力引導患兒肩關節前屈，頻率為（20-40）次/分鐘，肩關節前屈至有較大阻力時牽拉1-3分鐘，以最小輔助力下引導患兒作上肢主動助力運動，兩手同時進行或交替進行。③用按摩放松手法放松雙上肢，盡量使患兒肩關節周圍肌肉放松及肘關節伸直。④在肘關節伸直情況下，輕輕把患兒手掌打開，一手握患兒大拇指第一掌指關節，另一手握住患兒其余四指，逐漸使其最大程度伸開手掌，持續牽拉2-3分鐘后慢慢松開，反復3-5次，然后用按摩放松手法放松患者手部肌肉。⑤治療雙下肢時，讓頭部保持中立位，如患兒過于緊張時可讓其家人或助手逗其玩分散其注意力，雙手伸直放于身旁，用放松手法放松其下肢肌肉，在患兒不知不覺中牽拉內收肌，牽拉至有較大阻力而不導致患兒劇痛為宜，逐漸牽拉直至內收肌角達到正常值范圍，然后給予雙下肢做內收外展被動運動，在被動運動時給予肌肉或關節適當刺激誘導雙下肢做主動助力運動。牽拉患兒后伸肌群，左右腿先后牽拉，以牽拉左腿后伸肌群為例，讓右腿伸直（輕壓）、右踝稍背屈（助手或家屬幫助），治療者左手輕握膝關節，右手輕握腳掌，慢慢把左腿抬高至有較大阻力時持續牽拉3分鐘左右，在牽拉過程中逐漸背伸踝關節至足背屈角小于90度。值得注意的是：在牽拉左腿抬高時感覺右腿肌肉緊張度，如右腿緊張度降低時逐漸減少右腿按壓力度直至為零。當下肢抬高正常范圍后，給予做被動運動，在被動運動時給關節或肌肉適當刺激引導下肢做主動助力運動。⑥如患者頭后仰，治療時給予放松頸部及肩胛帶肌群后給予適當的頭部前屈及中立位控制訓練。最后，根據患者的實際年齡及功能狀況，依照小兒運動功能發育順序做相應的功能訓練，如抬頭，翻身，起坐、坐位平衡、爬行跪立、站立、行走等。
1.2.2.2 作業療法 治療師通過控制關鍵點抑制異常姿勢，手法放松其肌肉，刺激相關肌肉誘發肌肉收縮引導患兒作有目的作業活動。
1.2.2.3 肌張力增高患兒應用KX-3A型痙攣肌治療儀進行痙攣肌電刺激，每次20min，每天2次，20d為1個療程，間隔10d。
1.2.2.4 指導及監督患兒家屬正確的抱姿，睡姿，背姿，坐姿，站姿及喂養姿勢。采取運動療法bid、作業療法bid、不間斷；電療bid，20天為1療程，間隔10d；良姿位指導，≤6個月的患兒治療時間為2個月，7-12個月患兒治療時間為3個月。由專業測評人員每月的評估報告總結療效。
1.3 療效評估標準 采用自擬標準將運動功能恢復、Vojta姿勢反射改變及肌張力情況分為3級。治愈：運動功能達同齡正常兒，Vojta姿勢反射正常，肌張力正常。有效：運動功能明顯改善，Vojta姿勢反射異常，肌張力仍異常。無效：運動功能無改善，Vojta姿勢反射異常，肌張力異常，進展成腦性癱瘓。有效率=治愈（例）+好轉（例）/n×100%。
1.4 統計學處理 采用SPSS11.0軟件進行統計學分析，計數治療以百分比率表示，采用χ2檢驗。
2 結 果
2.1 兩組患兒月齡（x2=2.589，p=0.274）、性別（x2=0.001，P=0.973）、ZKS分度（x2=2.269，P=0.519）比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
2.2 兩組的治療治愈率比較 差異有統計學意義。表明治療組的治愈率顯著。經強化治療方案綜合康復治療后患兒臨床癥狀體征明顯好轉，絕大部分患兒異常姿勢糾正和控制，各項發育正常化，達到正常月齡兒童發育水平。見表2。治愈率（x2=74.142，P=0.000），有效率（x2=17.257，P=0.000）。
2.3 治療組不同月齡患兒臨床療效比較提示不同月齡患兒的治愈率、有效率差異有統計學意義，6個月及以下患兒治愈率更高，見表3。治愈率（x2=28.937，P=0.000），有效率（x2=4.963，P=0.026）。
3 討 論
近年來，隨著圍生醫學、新生兒醫學的發展，使得新生兒死亡率逐年下降，但腦性癱瘓的患兒率卻呈上升趨勢，這與高危兒的存活率增高有直接關系。研究發現具有早產、核黃疸、圍產期窒息、缺血缺氧性腦癱、臍帶繞頸、低體重兒等病史的高危兒中ZKS的發病率明顯提高。中樞性協調障礙作為早期腦性癱瘓的代名詞，過去一直認為是不治之癥，到后來治療方法的多種多樣，直到現在早期發現、早期診斷、早期干預及治療。但現在各醫院醫生采取不同治療方案，各治療師采取不同方法，各家長采取不同的對待態度都有很大區別，使治療效果的參差不齊。故采用合理的治療方案，靈活應用神經發育治療技術，良好的溝通能力都是治療ZKS的重要因素。小于6個月的嬰兒發育速度更快，嬰幼兒腦功能尚未發育完善，發育潛力很大，異常姿勢剛出現或未固定，如能得到及時治療，給予適當強度的外界刺激使異常姿勢得到糾正，使肌張力恢復正常，絕大多數療效很好。從表2可以發現治療組的患兒治愈率更高，提示更多頻次，連續不間斷的治療效果更好。而且從表3可以看到經過強化治療后，小于或等于6個月齡患兒的治愈率明顯高于7-12個月齡的患兒，患兒越早治療效果越好。
總之，采用強化治療方案綜合療法比普通治療方案綜合療法，效果更佳，可以明顯提高治愈率，明顯提高正常化率。由于采用強化治療方案需要家長的配合，實施前必須跟家長溝通，告知其治療方案及注意事項，征得其同意后采用。治療過程中要嚴密觀察患兒反應，根據其反應調節治療強度，調整治療順序。重視對家長的指導與監督，重視良姿位的應用，提高ZKS患兒的治療效果。故早期發現，并采用強化治療方案綜合治療是ZKS治愈的關鍵，同時也是預防腦癱形成的重要措施。
參考文獻
[1] 吳瑞萍.諸福棠實用兒科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，1998：1849.