時間：2023-10-08 15:44:00
導(dǎo)語：在中醫(yī)最基本的原則的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
本課題基于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)需求,設(shè)計重點教學(xué)內(nèi)容,將課程特征和學(xué)生的基本特點緊密結(jié)合，靈活改革現(xiàn)行的教學(xué)模式，實現(xiàn)“因?qū)I(yè)需求施教”，注重體現(xiàn)實用性原則，提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)思維，滿足學(xué)生從自我專業(yè)角度出發(fā)實現(xiàn)對本課程學(xué)習(xí)的需要，為醫(yī)學(xué)生將來的臨床工作奠定中醫(yī)理論基礎(chǔ),同時滿足社會對人才發(fā)展的需要。基于此，筆者對我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中醫(yī)學(xué)課程教學(xué)進行了改革，對方藥及中成藥教學(xué)內(nèi)容進行了部分調(diào)整，效果顯著，現(xiàn)將研究情況介紹如下。
1一般資料
1.1調(diào)查對象
以我院2009級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)100名學(xué)生作為2009級實驗班,并在相應(yīng)年級設(shè)相同人數(shù)作為對照班;選擇2010級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)200名學(xué)生作為2010級實驗班，并在相應(yīng)年級設(shè)相同人數(shù)作為對照班。
1.2教學(xué)內(nèi)容調(diào)整
（1）實驗班主要講述中醫(yī)基礎(chǔ)理論部分，包括緒論、陰陽、氣血津液、臟俯、病因、病機、四診(主要是問診）、辨證等相關(guān)內(nèi)容，重點講解臟腑的生理功能、病理表現(xiàn)和辨證,粗略介紹中藥常識與基礎(chǔ)理論、方劑學(xué)基本理論。課時安排上壓縮基礎(chǔ)部分的課時，增加辨證和中藥及辨證選用中成藥部分的課時,選用大量臨床病例，將中醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐結(jié)合起來，重點介紹101種常用中成藥的功效特點、常見中成藥的臨床應(yīng)用范圍，為便于學(xué)生日后在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下合理使用中成藥，在教學(xué)中還增加了辨證選用中成藥能力的訓(xùn)練。
（2）對照班教學(xué)內(nèi)容:遵照原有教學(xué)大綱，主要講述中醫(yī)基礎(chǔ)理論部分，包括緒論、陰陽、氣血津液、臟腑、病因、病機、四診(主要是問診）、辨證等相關(guān)內(nèi)容，重點講解臟腑的生理功能、病理表現(xiàn)，粗略介紹中藥常識與基礎(chǔ)理論、方劑學(xué)基本理論。
1.3評價方式
（1）授課結(jié)束后,以問卷形式對學(xué)生進行調(diào)查。調(diào)査的內(nèi)容主要包括學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容調(diào)整的認可程度、對教學(xué)效果的滿意程度、對教學(xué)方法的改進意見等幾個方面。
（2）對實驗班和對照班學(xué)生的中醫(yī)學(xué)考試成績建立數(shù)據(jù)庫,使用SPSS13.0乃軟件統(tǒng)計,分類數(shù)據(jù)進行x2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2效果評價
2.1問卷調(diào)查
2009級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實驗班和對照班各100人,發(fā)放問卷200份，回收有效問卷200份，有效問卷回收率10070。2010級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實驗班和對照班各200人，發(fā)放問卷400份,回收有效問卷394份，有效問卷回收率99%。問卷結(jié)果顯示：（1）對于西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)課程的開設(shè)，實驗班和對照班100.0%的學(xué)生都認為有必要。（2）認為在教學(xué)中最需要加強的內(nèi)容是中藥和方劑的學(xué)生實驗班和對照班分別為58.7%和49.8%。（3）認為在中醫(yī)學(xué)教學(xué)中有必要講述臨床常用中成藥的學(xué)生實驗班和對照班分別為83.4%和70.0%。（4）認為通過中醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)應(yīng)該辨證選用中成藥的學(xué)生實驗班和對照班分別為91.3%和68.0%。（5）認為在教學(xué)中應(yīng)該結(jié)合臨床病例和課堂討論來講述中成藥辨證運用的學(xué)生實驗班和對照班分別為89.1%和78.0%。
2.2學(xué)生成績分布（見表1—2〉
3討論
3.1增加中成藥教學(xué)內(nèi)容的重要性
對于西醫(yī)院校來說,不僅要培養(yǎng)多學(xué)科醫(yī)生，而且還要從國情出發(fā)，注重培養(yǎng)西醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床技能。中西醫(yī)結(jié)合治療是一種趨勢，是時展的要求，患者往往需要中西藥配伍使用、中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。實踐表明，中西藥合理聯(lián)用對某些疾病的治療效果優(yōu)于單用中成藥或西藥，合理配伍中西藥有利于疾病的治療。問卷調(diào)查顯示，西醫(yī)學(xué)生認為學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)課程是必要的。
中成藥是中醫(yī)藥學(xué)的重要組成部分，具有療效好、不良反應(yīng)少、便于貯藏、攜帶方便、隨時可以取用等優(yōu)點。西醫(yī)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)主要培養(yǎng)從事臨床醫(yī)療工作的醫(yī)學(xué)生，作為西醫(yī)，一般不直接開具中藥方劑,而是選用簡便的中成藥。有調(diào)查顯示,西醫(yī)醫(yī)院85%以上的醫(yī)師經(jīng)常使用中成藥，且中成藥使用總量遠高于中醫(yī)科，但西醫(yī)醫(yī)師往往辨“病”論治，致使藥不對證,甚至產(chǎn)生不良反應(yīng),對中醫(yī)的發(fā)展有不良的影響。隨著中藥的廣泛應(yīng)用,中藥毒副作用的報道日漸增多。此外,中西藥不合理聯(lián)合用藥、中藥之間不合理用藥等問題屢見不鮮。
隨著中醫(yī)藥自身優(yōu)勢的凸顯，大量成方制劑被應(yīng)用，藥物品種不斷增加，新劑型不斷推出，中成藥正在醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)揮著越來越重要的作用。因此,認識、了解中成藥的相關(guān)知識,掌握合理使用中成藥的基本原則，防止和減少中成藥的不良應(yīng)用就顯得非常重要。在醫(yī)學(xué)教育中，要不斷深化教學(xué)內(nèi)容、課程體系和教學(xué)方法等方面的改革,要實現(xiàn)從注重知識傳授向重視能力和素質(zhì)培養(yǎng)轉(zhuǎn)變。現(xiàn)行的西醫(yī)院校中醫(yī)學(xué)課程涉及內(nèi)容廣泛，包括中醫(yī)基礎(chǔ)、診斷學(xué)、中藥、方劑學(xué)、內(nèi)科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等多學(xué)科內(nèi)容,在短短的60個學(xué)時內(nèi)，教師只能著重介紹中醫(yī)最基本的概念,對于能解決臨床實際問題的中藥、方劑等內(nèi)容則淺嘗輒止，從而造成學(xué)生不愿學(xué)、教師不想教的尷尬局面，因此,在中醫(yī)學(xué)教學(xué)中，教師要重視中成藥知識的傳授，尤其要加強學(xué)生辨證運用中成藥能力的培養(yǎng)。問卷調(diào)査結(jié)果顯示,大部分學(xué)生對中成藥知識是有需求的。
3.2調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，運用案例教學(xué)法，加強辯證運用中成藥能力的培養(yǎng)
筆者在教學(xué)中，強調(diào)應(yīng)按照辨證論治的原則合理用藥,辨證選用中成藥是使用中成藥最基本的原則，也是中成藥取得療效的關(guān)鍵。辨證施治是中醫(yī)學(xué)的精髓,每一種中成藥都有其自身的適應(yīng)證，在教學(xué)中反復(fù)強調(diào)應(yīng)用中成藥應(yīng)該以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，尤其應(yīng)按辨證施治原則用藥，而不能簡單按藥品說明書上的適應(yīng)證不經(jīng)辨證盲目用藥。如感冒在中醫(yī)看來就有風寒、風熱、暑濕等多種，風寒感冒宜選用辛溫解表藥(如通宣理肺丸、九味羌活丸等〉，風熱感冒宜選用辛涼解表藥(如桑菊感冒片、銀翹解毒丸、羚翹解毒丸等），暑濕感冒宜選用祛濕解表藥(如藿香正氣丸、藿香正氣水等），如果不辨證施治,有時不僅不能奏效,反而使病情加重。使用中成藥時應(yīng)注意“異病同證”或“同病異證”等情況的辨證論治，合理應(yīng)用中成藥。
筆者教學(xué)時充分考慮到臨床實用的需要,大量采用教學(xué)內(nèi)容與實際病例相結(jié)合的方式，即案例式教學(xué)法。通過案例教學(xué)法,使學(xué)生將中醫(yī)理、法、方、藥融會貫通，既有助于學(xué)生理解、掌握已學(xué)過的中成藥知識，又加強了其臨床辨證技能和遣方選藥能力的訓(xùn)練，還能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和求知欲望，明確學(xué)習(xí)中成藥的重要性，培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新能力，活躍了學(xué)生的臨床思維。通過問卷調(diào)査可以看出，實驗班和對照班學(xué)生均認為中成藥這部分內(nèi)容非常重要,而且實驗班學(xué)生對中成藥的知識及運用表現(xiàn)出很大的興趣,學(xué)習(xí)主動性和積極性很髙。通過成績分析可以看出，2009級和2010級實驗班及格率均高于對照班（P＜0.05）。通過比較標準差系數(shù)，實驗班低于對照班（P＜0.05），說明實驗班學(xué)生成績比較集中,整體上優(yōu)于對照班。
4結(jié)語
【摘要】 目的 采用因子分析的方法，探討晚期非小細胞肺癌(NSCLC)中醫(yī)臨床證候特征，為中醫(yī)藥合理規(guī)范化地參與晚期肺癌的治療提供思路。方法 對105例晚期NSCLC患者臨床證候進行回顧性調(diào)查，對所獲得的相關(guān)數(shù)據(jù)進行因子分析。結(jié)果 氣陰兩虛、痰瘀互阻是晚期NSCLC確診時的主要證型。結(jié)論 我們建議以益氣養(yǎng)陰與活血化瘀、理氣化痰為最基本的治療法則，應(yīng)體現(xiàn)在辨證應(yīng)用中藥、中成藥或靜脈注射液中，進行整體化與階段化治療，以提高和改善患者生活質(zhì)量，延長生存期。
【關(guān)鍵詞】 晚期非小細胞肺癌；中醫(yī)證候；因子分析；回顧性研究
Abstract：Objective To support a reasonable and standard TCM treatment principle for advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC) by exploring TCM syndrome features in NSCLC patients with factor analysis. Methods 105 cases of advanced NSCLC patients， who were admitted to the hospital after 1st January， 1998 from 18 to 75 years old， were studied retrospectively with factor analysis of the data. Results According to analysis and synthesis of tongue， pulse and symptoms， the deficiency of qi and yin (37.14%) and the stagnation of phlegm and blood stasis (39.05%) were the major syndromes when advanced NSCLC was diagnosed. Conclusion One of TCM intervention treatment principles for NSCLC， which includes invigorating qi and yin， promoting blood circulation and removing blood stasis， regulating the flow of qi and resolving phlegm， is proposed to instruct the application of herbs， Chinese traditional patent medicines or injections in integration treatment and stage treatment for improving quality of life and elongating survival period.
Key words：non-small-cell lung cancer；TCM syndrome features；factor analysis；retrospective clinical study
在臨床實際中，75%的非小細胞肺癌(NSCLC)患者在確診時已屬晚期，失去了手術(shù)根治機會，生存期有限。多學(xué)科交叉的綜合治療措施已成為晚期NSCLC治療的熱點，被認為是最佳治療模式，這其中包含了中醫(yī)藥治療，并日益受到關(guān)注。近年我們通過對105例患者的中醫(yī)臨床癥狀、舌脈、辨證分型等的回顧性研究，探索其中醫(yī)臨床證候特征以及中醫(yī)藥參與治療的優(yōu)勢環(huán)節(jié)，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的特色。
1 病例標準
1.1 納入病例標準
①經(jīng)病理學(xué)和影像學(xué)確診的ⅢB～Ⅳ期NSCLS住院患者；②年齡18～75歲；③確診后尚未接受放化療或中醫(yī)藥治療；④預(yù)計生存期大于3月；⑤無心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)其他嚴重疾患；⑥1998年1月1日以后的住院患者。
1.2 排除與剔除病例標準
①年齡75歲；②已接受西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療；③合并有心、肝、腎等嚴重疾病患者；④精神病患者；⑤不符合上述納入標準者；⑥資料不全者。
1.3 診斷標準
NSCLS診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療原發(fā)性支氣管肺癌臨床研究指導(dǎo)原則”[1]制定。肺癌分期標準參照國際抗癌協(xié)會(UICC)1997標準制定。癥狀記分標準參考中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局1997年的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》第3輯，擬定中醫(yī)癥狀積分標準，按癥狀有無以及輕、中、重分四級，并按照分級標準記0～3分。
2 研究方法
2.1 臨床研究方法
采用回顧性臨床研究方法，依病例情況如實填寫統(tǒng)一制定的《晚期非小細胞肺癌患者回顧性研究調(diào)查表》。所得數(shù)據(jù)交錄入員及專業(yè)統(tǒng)計人員進行數(shù)據(jù)的錄入及統(tǒng)計分析。
2.2 統(tǒng)計學(xué)方法
用Epidata2.1軟件建數(shù)據(jù)庫，兩人分別獨立錄入，計算機審核，鎖定。中醫(yī)癥狀分析采用因子分析方法進行統(tǒng)計分析。
3 研究結(jié)果
3.1 基線資料
依據(jù)臨床研究方案中制定的納入病例標準，共納入105例。病例分布：北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院23例，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院7例，衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院17例，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院39例，北京市中醫(yī)醫(yī)院19例。患者年齡35～75歲，中位年齡63歲，40歲以下者占2.86%，40～49歲者占11.43%， 50～59歲者占16.19%，60～69歲者占57.14%，70～75歲者占12.38%。男性64例，占60.95%，女性41例，占39.05%，男女性別之比，男性高于女性，與流行病學(xué)資料顯示男女比例基本接近(2∶1)。病理分型以腺癌最多，占69.52%，與近年流行病學(xué)資料一致；其次是鱗癌，占23.81%；其他類型(6.66%)所占比例較少。分期中ⅢB期23例(21.90%)，Ⅳ期82例(78.10%)。
3.2 臨床癥狀因子分析結(jié)果
(見表1、表2)表1 晚期NSCLC患者臨床癥狀因子分析(略)表2 晚期NSCLC患者臨床癥狀因子分析(略)
從表1可以看出，第一類因子占主要位置，第一類因子到第四類因子依順序逐次降低，具體到每個癥狀據(jù)其不同分值，即貢獻度大小，取該癥狀的最大貢獻度，將癥狀進一步歸類而得出表2。
轉(zhuǎn)貼于
從表2可以看出，第一類因子癥狀以氣虛、陰虛為主，一般為“氣陰兩虛”的復(fù)合證候；第二類因子癥狀為肺系癥狀表現(xiàn)，概括為“肺系病變”；第三類因子癥狀以脾胃虛損表現(xiàn)為主，稱之為“脾胃虛損”證候；第四類因子癥狀以腎臟虛損表現(xiàn)為主，稱之為“腎氣或腎精不足”證候。晚期NSCLC癥狀多且復(fù)雜，因子分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以氣陰兩虛證候最為突出；而脾腎虧虛在晚期NSCLC發(fā)病中也有一定地位。
3.3 中醫(yī)辨證分型情況
105例患者中醫(yī)辨證分型以痰瘀內(nèi)阻型(41例，39.05%)最多，其次是氣陰兩虛型(39例，37.14%)；其他證型依次為：肺脾氣虛型(12例，11.43%)、脾虛痰濕型(11例，10.48%)、氣虛血瘀型(8例，7.62%)、痰濕阻滯型(8例，7.62%)、脾腎雙虧型(7例，6.67%)、氣滯血瘀型(6例，5.71%)；另外，尚有其他證型14例(13.33%)，其中包括痰熱阻肺3例，肺腎陰虛、陰虛內(nèi)熱各2例，濕熱內(nèi)蘊、痰毒內(nèi)蘊、痰飲內(nèi)停、飲停胸脅、瘀血阻絡(luò)、瘀毒內(nèi)阻、陰陽兩虛各1例。因同一患者可同時出現(xiàn)多種證候，或見有不同證候，故上述數(shù)據(jù)相加之和超過實際病例數(shù)。
分析顯示，病位集中在肺、脾、腎三臟，進一步按氣、血、陰、陽、痰、毒等病機特點分析上述辨證分型，氣虛型70例(66.67%)、痰濕型66例(62.86%)、血瘀型58例(55.24%)、陰虛型44例(41.90%)、氣滯型6例，以及濕熱型、陽虛型、邪毒型各1例，反映晚期NSCLC中醫(yī)病機特點主要為氣虛、痰濕、血瘀、陰虛，而熱證、陽虛證少。
3.4 舌象分析
(見表3～表5)表3 晚期NSCLC患者舌象分布情況（略）注：有舌象描述者共105例。
表3中18例其他舌象分別為：舌紅苔薄黃4例，舌紅苔白膩3例，舌紫黯苔白膩、舌紫黯苔薄白、舌淡黯少苔各2例，舌紫黯苔黃膩、舌淡黯苔薄黃各1例。可以看出，肺癌患者往往多種舌象相兼出現(xiàn)，105例患者的舌象描述比較多的是舌淡紅苔白膩、舌淡黯苔薄白。舌淡紅苔薄白通常被認為是正常舌象，有11例(10.48%)患者出現(xiàn)。表4 晚期NSCLC患者舌苔分布情況（略）
從表4看出，白苔(66例，62.85%)多于黃苔(31例， 29.53%)，膩苔(51例，48.57%)多于薄苔(46例，43.81%)，白膩苔35例(33.33%)最多，為患者存在“痰或痰濕”證候的表現(xiàn)，顯示“痰或痰濕”是晚期NSCLC發(fā)生與發(fā)展過程中重要因素。表5 晚期NSCLC患者舌質(zhì)分布情況（略）
從表5看出，黯舌(48例，45.71%)多于淡舌(33例， 31.43%)，紅舌(24例，22.86%)，黯舌為患者存在“血瘀”證候的表現(xiàn)，顯示“血瘀”是晚期NSCLC發(fā)生與發(fā)展過程中的重要因素。
3.5 脈象分析(見表6)表6 晚期NSCLC患者脈象分布情況（略）注：有脈象描述者共101例。
從表6可以看出，病例以細脈、滑脈為主，含細脈脈象者61例(58.09%)；含滑脈脈象者37例(35.24%)。細脈主氣虛、陰虛，滑脈主痰濕，顯示“氣虛、陰虛、痰濕”是肺癌發(fā)生與發(fā)展過程中的重要因素。由此可知，患者舌脈象表現(xiàn)與臨床“氣陰兩虛”、“痰瘀互阻”為主的整體辨證分型基本相符。
4 討論
肺癌是臨床常見惡性腫瘤之一。近年來，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢，我國發(fā)病率更是高于全球平均增長速度。肺癌早期診斷水平有限，NSCLC確診時70%～80%病例已屬Ⅲ期(25%～31%)、Ⅳ期(38%～60%)，喪失手術(shù)根治機會，是肺癌治療的重點與難點，而倡導(dǎo)采用針對全身兼顧局部的多學(xué)科交叉綜合治療模式，提倡個體化原則，其旨在提高生活質(zhì)量，延長生存期。中西醫(yī)結(jié)合治療是我國綜合治療模式的特點，其中中醫(yī)藥是綜合措施的重要一環(huán)。但由于中西醫(yī)之間理論與實踐的差異以及對晚期NSCLC臨床證候認識不一，中醫(yī)藥參與治療的個體化方案居多，缺少多中心、隨機雙盲臨床觀察資料，缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，治則治法方藥的不同導(dǎo)致臨床療效參差不齊，尚未形成規(guī)范化治療方案。因此，目前尚沒有充分證據(jù)說服眾多西醫(yī)同仁在晚期NSCLC治療中接受中醫(yī)藥的參與，也沒有足夠依據(jù)為他們提供指導(dǎo)性強、依從性高的中醫(yī)藥參與治療綜合方案。有鑒于此，我們期望通過本項研究探討晚期NSCLC的證候特征、證型特點，為中醫(yī)藥參與晚期NSCLC的治療提供研究依據(jù)和思路，也為將晚期NSCLC中醫(yī)藥治療納入階段化、綜合性治療軌道做一些有益的探索。
因子分析是一種從多個原始指標的相關(guān)分析入手，找到支配這種相關(guān)關(guān)系的有限個不可觀測的潛在變量，并用這些潛在變量來解釋原始指標之間的相關(guān)性或協(xié)方差關(guān)系的多元統(tǒng)計分析方法。作為多因素統(tǒng)計分析中的一種方法，因子分析在中醫(yī)藥研究中具有廣泛的應(yīng)用前景。如中醫(yī)辨證、病因病機、治則治法等都屬于不可觀測現(xiàn)象，如能收集相關(guān)方面的資料，并對其進行因子分析，則有利于總結(jié)中醫(yī)臨床經(jīng)驗，開發(fā)新的視角和思路。患者臨床證候特征規(guī)律也是一個不可觀測的現(xiàn)象，我們通過對不同患者的臨床癥狀等進行因子分析，從而分析其證候特征。筆者采用因子分析的方法，探討晚期NSCLC患者臨床證候特征。如從表1中只能觀測到不同癥狀的出現(xiàn)頻次的多少，而不能觀測到不同癥狀之間的組合情況。從因子分析得到的結(jié)果可以看出，晚期NSCLC臨床癥狀多樣，除表現(xiàn)有“肺系”癥狀外，還具有“肺外表現(xiàn)”。通過對諸多癥狀進行統(tǒng)計學(xué)的因子分析發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛癥狀最突出，其次是脾腎兩虛癥狀。而舌脈情況分析結(jié)果顯示，黯舌、膩苔、細脈所占比例較高，反映痰濕、血瘀也是肺癌發(fā)生發(fā)展過程中的重要因素。因子1為“氣陰兩虛”的復(fù)合證候，因子2可概括稱為“肺系病變”，因子3為“脾胃虛損”證候；因子4為“腎氣或腎精不足”證候。這與臨床專家辨證治療NSCLC以益氣養(yǎng)陰為主，配合健脾化痰、消食導(dǎo)滯等原則相吻合。
本項研究提示，氣陰兩虛、痰瘀互阻是晚期NSCLC確診時的主要證型。因此，在晚期NSCLC治療中，我們建議以益氣養(yǎng)陰與活血化瘀、理氣化痰為最基本的治療法則，可貫穿于整體辨證施治過程中，也應(yīng)體現(xiàn)在辨證應(yīng)用中藥、中成藥或靜脈注射液中。可將益氣養(yǎng)陰法、活血化瘀法、理氣化痰法納入晚期NSCLC規(guī)范化治療的軌道，進行整體化與階段化治療，以提高和改善患者生活質(zhì)量、延長生存期。
【參考文獻】
中圖分類號：TP18文獻標識碼：A文章編號：1009-3044(2012)01-0223-03
Research of Traditional Chinese Medicine Ontology Based on Protégé
YI Gang
（Department of Computer, Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China）
Abstract: In recent years, ontology has been widely used in the field of computer knowledge to express a lot of sharing and reuse of domestic and foreign universities and research institutions launched a large body of research, in order to integrate the medical resources to achieve in the field of information sharing and reuse of medical knowledge to use technology to build the ontology medical knowledge base, through ontology languages, ontology construction tools, and domain ontology construction method of research, the use of Chinese herbs skeleton method to build the body, as an example of traditional Chinese medicine ontology construction method. Key words: ontology; knowledge base; OWL; skeleton method; stomach disease
信息資源隨著社會的發(fā)展不斷積累，國內(nèi)醫(yī)療信息化市場熱潮涌動，在發(fā)展數(shù)字醫(yī)療的過成中則面臨著醫(yī)療信息的標著化、統(tǒng)一化、一體化等問題。中醫(yī)作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在經(jīng)歷了幾千年長期形成了大量的數(shù)據(jù)，獨特的中醫(yī)理論和中醫(yī)診斷技術(shù)。中醫(yī)學(xué)在信息化階段還有很大的研究發(fā)展空間，它的數(shù)據(jù)多建立在人的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，其規(guī)律受自身理論的支配，其客觀性與科學(xué)實驗數(shù)據(jù)不在一個層面上。若果用科學(xué)實驗數(shù)據(jù)的獲取方法和標準衡量中醫(yī)數(shù)據(jù)，即便是實證數(shù)據(jù)仍不可避免帶有主觀因素。
本體(Ontology)的概念實際上是哲學(xué)上的一個概念，近二十年來，計算機人工智能領(lǐng)域大量使用本體概念。形象的描述,本體就像個位于人和機器之間智能的中間構(gòu)件,通過這個中間構(gòu)件使得人和機器的交流變得通暢，它能幫助機器理解自然語言，自然語言的不斷擴充，能導(dǎo)致機器做出相應(yīng)的變化和修改。本體具有自我學(xué)習(xí)的能力并且能夠和自然語言同步。那么本體是怎么學(xué)習(xí)的呢？它也和人一樣必須遵循一定的“語言規(guī)則”，它利用一套推理機制從已知出發(fā)“推理”要學(xué)的新東西。所以一個本體是一個自我完善的系統(tǒng)，它通過自己的一套公理和推理規(guī)則達到人類類似的智能學(xué)習(xí)，并且它的運行準確無誤。因此，本文嘗試使用本體編輯工具Protégé作為知識庫建立工具，以建立中醫(yī)方藥本體為例，利用中醫(yī)藥歷史文獻及公認的中醫(yī)藥知識和中藥專家對方藥進行全面詮釋，討論構(gòu)建中醫(yī)藥本體的方法。
1 Protégé工具
Protégé工具是一個斯坦福大學(xué)開發(fā)的本體編輯和知識獲取軟件，第一本版本是1987年推出，開發(fā)語言是Java，屬于開放源碼軟件。由于該軟件設(shè)計優(yōu)秀并且包含眾多的插件，使得Protégé成為最常見的本體論編輯器之一。
2中醫(yī)方藥本體的建立
目前本體的研究包括領(lǐng)域知識本體、通用本體、方法本體、元數(shù)據(jù)本體等。知識庫系統(tǒng)提供基本詞匯以及詞匯之間的關(guān)系，設(shè)計相應(yīng)的本體是建立大型知識庫系統(tǒng)的第一步，這對于知識庫系統(tǒng)的組織起著至關(guān)重要的作用。
2.1本體的構(gòu)建原則和方法
本體到目前為止，構(gòu)建原則歸納為滿足后建本體必須逐條參考先建本體，沿用其合理條目，若棄用先建本體，必須闡明實質(zhì)性分歧，此原則也適用于任何本體的自身修改過程[5]。但構(gòu)建本體并沒有形成相對完善的構(gòu)建方法，不同的領(lǐng)域有不同的構(gòu)建方法，我們選擇的是Mike Uschold & King的“骨架”法，具體流程見圖1[2]。
1)確定本體的應(yīng)用目的與應(yīng)用范圍:確定本體的研究目的和用戶的范圍（如管理者、技術(shù)員、程序員）；比對本體應(yīng)用環(huán)境和目的；建立本體用戶文檔；確定本體的形式化程度。
2)本體的分析:根據(jù)本體應(yīng)用目的和形式化程度，確定本體知識范圍，通過該領(lǐng)域?qū)＜业难芯刻接懀x本體所有術(shù)語的意義及其之間的相關(guān)關(guān)系。
3)本體的表示:是確定本體形式化的東西，可以用語義模型表示本體。
4)本體的檢驗:構(gòu)建相應(yīng)本體后，通過相關(guān)專家對本體做最后論證，包括檢查本體各元素間的語法上清晰性、一致性、完整性、可擴展性。
5)本體的建立:建立本體表示知識，這是一個知識概念話和形式化的過程，首先通過設(shè)計知識本體概念結(jié)構(gòu)，確定本體結(jié)構(gòu)，其次利用函數(shù)、類、公理、關(guān)系等組織和表示概念知識，最后選擇合適工具和語言構(gòu)建具體本體。
本體的建立過程是一個反復(fù)、不斷推敲和完善的過程。通常領(lǐng)域本體的建立不是一撮而就的，我們需要在應(yīng)用中不斷的修改、完善與擴充。
2.2中醫(yī)方藥本體的定義
不同的本體應(yīng)用環(huán)境，需要不同的領(lǐng)域知識范圍，我們構(gòu)建中醫(yī)方藥本體目的是能夠根據(jù)中醫(yī)方藥知識庫中的現(xiàn)有知識，對中醫(yī)醫(yī)師臨床用藥意見做出提示，也就是在辨證的基礎(chǔ)上，依據(jù)確立的法治，選擇適當?shù)乃幬锖团湮榻M成。并根據(jù)系統(tǒng)中的知識判斷出用藥的合理性和相應(yīng)的療效。我們構(gòu)建本體的應(yīng)用范圍是中醫(yī)臨床醫(yī)師或者中醫(yī)在校學(xué)生，作為學(xué)生學(xué)習(xí)的相關(guān)指導(dǎo)。
以本文的領(lǐng)域本體建模的范圍就是嚴格按照Gruber本體約定最小(Minimal Ontological commitment)原則將涉及中醫(yī)方劑知識利用本體表達，集中體現(xiàn)為方藥組成、功用、用法、加減、主治[3]。
中醫(yī)用藥過程中，準確的辨證乃是采取“有的放矢”治療措施的前提。只有通過對癥狀的全面分析，仔細鑒別、認真判斷等獲得病人狀況，然后根據(jù)確立的法治選擇相關(guān)方藥，并進行藥味、藥量加減，組方結(jié)構(gòu)充分表明了方中藥物配伍之間的主從關(guān)系。因此，進一步了中醫(yī)方藥的概念和意義、熟悉方藥的君藥、臣藥、佐藥、使藥之間的關(guān)系，掌握中醫(yī)用藥原則與方法等非常重要。
2.3利用Protégé構(gòu)建中醫(yī)方藥本體模型
通過相應(yīng)的中醫(yī)藥專家的分析和研究建立中醫(yī)方藥本體，并需要借助Protégé本體編輯工具來具體實施。
2.3.1定義類和屬性
本體中最基本的組織單元就是類，類是創(chuàng)建對象實例的模板，是同種對象的集合和抽象，類是一種層次結(jié)構(gòu)的組織形式。子類繼承父類，子類也是一種概念模型，是父類更具體的概念。如”方藥”是中醫(yī)方藥本體的最高層次類而方藥組成、方藥功用等是其子類它們會繼承方藥的所有特性。
定義類和類層次的基本方法是:從所有概念中選取頂層概念，作為本體類中的基類，以及其它類與基類的繼承關(guān)系作為本體類中類層次結(jié)構(gòu)中的錨點。類的層次關(guān)系通過它們之間類的關(guān)系來確定。如解表劑類的實例是全部治療表癥的實例，則解表劑類為方藥類的子類，以下就中醫(yī)方藥本體的類和類層次劃分具體說明。在長期臨床實踐積累中，中醫(yī)形成了許多經(jīng)典的方劑，如麻煩湯、小青龍湯等，不同方劑反映了由中醫(yī)獨特的哲學(xué)或世界觀出發(fā)的對疾病滋生形成，形態(tài)構(gòu)成，變化轉(zhuǎn)歸，治療控制的特有的視角和思考。在辯證過程中，各種辯證方法互相參照、補充、演繹，
形成中醫(yī)特有的錯綜復(fù)雜的中醫(yī)診斷學(xué)。
本文方劑本體設(shè)計過程中，在保留中醫(yī)辨證特色的原則下，將不同的辯證方法下形成的方劑，如解表劑、瀉下劑、清熱劑、溫里劑、安神劑、消食劑、驅(qū)蟲劑等作為為方劑類下的基本的錨點，進行類與類層次劃分[3]。
1)建立并保存項目
打開Protégé，點擊“新建(Create New Owl Ontology)”按鈕，然后點擊Continue,選擇保存位置。然后選擇“select a project type”。為了便于本體和系統(tǒng)的交互，筆者建議將新建項目存為“OWL/XML”格式。然后點擊“Finish”按鈕，新的項目即被成功地建立。
2)創(chuàng)建并命名類
創(chuàng)建類及類的命名在Protégé主界面中。
3)創(chuàng)建類的屬性(Properties)
4)本體定義的邏輯檢驗
本體定義的邏輯檢驗實際上是對本體概念的一致性進行檢驗，常用的方法有直接利用Protégé中檢驗?zāi)K進行，也可以利用DIG接口編程調(diào)用Racer推理引擎來解決，推理引擎支持下的本體檢驗和本體推理，通過對本體概念的一致性檢驗來達到本體檢驗的目的，本文通過Protégé和Racer的接口，使用Racer推理來檢驗本體建立的邏輯是否有誤。
例如：解表劑即是表癥的下位詞，也是方藥的下位詞，如 果我們將解表劑改為里癥的下位詞，這顯然是矛盾的，因為里癥與表癥是互斥的概念。
5)本體實例的建立
在Protégé中，通過individuals標簽的三個面板達到添加實例的目的。內(nèi)容包括實例名稱和附加在該類上的屬性。當大量的實例被賦予相應(yīng)的屬性及屬性值時，就形成了相關(guān)領(lǐng)域的知識庫[4]。
實例建立分為兩步：首先選擇類，創(chuàng)建該類的實例；然后添加各實例的值。下面是解表劑中得具體實例。
①選擇方劑類->解表劑類，添加“麻黃湯”。
②在Members list窗口中點擊Add individuals，輸入實例名稱，并編輯實例的各種屬性。分別添加組成、用法、功用、主治、加減。
實例例子：
Defframe麻黃湯:中醫(yī)方劑類
{
組成:麻黃9g，桂枝6g，杏仁9g，炙甘草3g。
用法:水煎溫服，服后加蓋衣被，取微汗。
功用:發(fā)汗解表，宣肺平喘。
主治:外感風寒表實癥。
加減:無。
}
3總結(jié)
本文介紹領(lǐng)域知識本體的構(gòu)造原則、構(gòu)造過程及注意事項，并用Protégé工具構(gòu)造了一個具體的知識本體――中醫(yī)方藥本體。知識本體能夠較好地描述領(lǐng)域知識中的概念屬性以及概念之間的相互關(guān)系，可以實現(xiàn)基于領(lǐng)域知識語義的資源檢索，大大提高檢索結(jié)果之間的相關(guān)度。由此可見，構(gòu)造合適規(guī)模的領(lǐng)域知識本體是中醫(yī)藥學(xué)知識庫系統(tǒng)分析的第一塊基石。
參考文獻：
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【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)；急診；治療
急癥治療需要醫(yī)生對病人的突發(fā)狀況做出正確判斷并及時的對癥治療以挽救病人的生命。而內(nèi)科急癥正是急癥治療的難點與關(guān)鍵。隨著近幾百年間西醫(yī)的日益壯大，人們更多的選擇用西醫(yī)治療的方法去代替中醫(yī)治療，尤其是在面對內(nèi)科急癥發(fā)生時，人們更是普遍認為西醫(yī)會對治療內(nèi)科急癥更有幫助。這使得我們幾千年發(fā)展流傳下來的經(jīng)驗幾乎無用武之地而且逐漸走向衰敗。這種情況不容樂觀，因此我們應(yīng)回顧其發(fā)展歷程，正視現(xiàn)狀，分析原因，重樹中醫(yī)內(nèi)科急癥治療之風，將其發(fā)揚光大。
1 中醫(yī)內(nèi)科急癥治療的發(fā)展歷史
1.1 古代中醫(yī)內(nèi)科急癥治療的發(fā)展歷史 最早論述中醫(yī)內(nèi)科急診的書籍是春秋戰(zhàn)國時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，它奠定了內(nèi)科急癥治療中熱病的基礎(chǔ)。將中醫(yī)內(nèi)科急診的辨證論治大大推進一步的是東漢末年的張仲景，他所著的《傷寒論》記錄了對急性出血、急黃、高熱、昏迷、暴吐、暴喘等急癥的治療方法，可以說是治療急性熱病的專著。到唐代中醫(yī)急診發(fā)展迅速，孫思邈在《備急千金要方》和《千金翼方》中記載了很多治療急病的經(jīng)驗。明朝吳又可著《溫疫論》，清代葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英等溫病學(xué)家在此基礎(chǔ)上繼續(xù)發(fā)展，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血和三焦辨證。這些法則方藥對于我們今天治療內(nèi)科急癥都有十分顯著與重要的意義。
1.2 現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科急癥治療的發(fā)展歷史 1983年，在重慶召開的全國急診工作座談會上，經(jīng)討論決定把中醫(yī)急癥工作提高到戰(zhàn)略高度、學(xué)科水平標志的高度。1987年，舉辦的中醫(yī)急癥學(xué)習(xí)班為現(xiàn)代中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)的形成奠定了基礎(chǔ)。1992年，第二次全國中醫(yī)急診學(xué)術(shù)會議明確提出急癥治療三原則：先中后西、能中不西、中西醫(yī)結(jié)合的原則。1999年，中華中醫(yī)藥學(xué)會急診分會成立后的第一次學(xué)術(shù)會議正式提出中醫(yī)急癥工作是中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的需要，是中醫(yī)學(xué)科水平的標志，是中醫(yī)醫(yī)療體系中的重要組成部分這一具有歷史性的理論。時至今日，我們也取得了一些成就，并仍在為其發(fā)展不斷努力。
2 中醫(yī)內(nèi)科急癥治療基本原則
中醫(yī)內(nèi)科急癥治療遵循以下幾個原則：“急則治標、緩則治本”，例如肺癆病人咳痰帶血為標，陰虛火旺是本，在病人突發(fā)咳血時，會先治咳血即治標為先，待其病情穩(wěn)定后再調(diào)理治本。中醫(yī)認為怪病久病重癥多淤，因此應(yīng)用活血化瘀中藥能明顯改善內(nèi)毒素導(dǎo)致的微循環(huán)障礙，有些重癥甚至可以用針刺放血的方式來排毒。清熱解毒、菌毒并治對感染性急癥有很好的治療效果，一方面可以消炎抗菌，另一方面還可以發(fā)揮抗內(nèi)毒素作用，保護機體免受損失。
3 中醫(yī)內(nèi)科急癥治療的獨特之處
與發(fā)展迅速的西醫(yī)相比，中醫(yī)內(nèi)科急癥治療有以下三點特色：一是辯證論治。眾所周知中醫(yī)是標本兼治，但是在面對內(nèi)科急癥時，我們采取的治療方式往往取決于病人的實際情況，一般都會以治標為先，使得病人盡快脫離險境。當其生命特征平穩(wěn)之后，我們會及時改進治療方案，對其進行深度調(diào)理，從而達到標本兼治的目的；二是宏觀整體監(jiān)控。中醫(yī)治療最基本的四點就是望聞問切，而宏觀整體監(jiān)控則充分將這四點融合。在對病人進行內(nèi)科急癥治療時，可以對其精氣神變化，脈象，舌象及身體內(nèi)部氣血的細微的變化進行整體監(jiān)控，這對病人整體情況的掌握十分有益；三是復(fù)方整體治療。由于中醫(yī)治療采用的是標本兼治并結(jié)合整體調(diào)節(jié)，因此，治愈的可能性大且日后病情多不會反復(fù)發(fā)作，能達到良好的根治效果
4 中醫(yī)內(nèi)科急癥治療所面臨的問題與挑戰(zhàn)
雖然我們正在積極地加大中醫(yī)內(nèi)科急癥治療的投入力度，但是現(xiàn)在的發(fā)展還是比較緩慢，情況還是很嚴峻。一方面是墨守成規(guī)，缺少創(chuàng)新與發(fā)展。在治療方法上多選擇以前有記載的方法，并沒有隨著科技的進步而對已有的方法進行更新和完善。另一方面，并沒有抓住當前發(fā)展的趨勢，應(yīng)借鑒西醫(yī)發(fā)展的一些方式，比如大量的深入性的臨床試驗，用來研發(fā)新型的治療性藥物。我們應(yīng)該將傳統(tǒng)的理論知識與充分的創(chuàng)新研究相結(jié)合，發(fā)展出更多速效高效的多種治療途徑。在藥品方面也要研制出更多的給藥途徑，不能一味的只是耗時費力的熬制并口服，可以像西藥一樣，口服藥物、沖劑藥物、皮下注射藥物等形式。只有不斷跟緊時展的腳步，我們才能更好的迎接未來的挑戰(zhàn)，才能更好的服務(wù)于人民。
5 如何發(fā)展中醫(yī)內(nèi)科急癥治療
針對上述的中醫(yī)內(nèi)科急癥治療發(fā)展道路上的幾點問題，我們應(yīng)該及時做出調(diào)整，建立專業(yè)的醫(yī)療隊伍。完善的治療設(shè)備及專業(yè)的醫(yī)療團隊是治療急癥的必要條件。專業(yè)的手術(shù)室及設(shè)備是必不可少的，尤其是在應(yīng)對內(nèi)科急癥時，必須要進行一定的快速的準備工作，否則就不能及時的解決突發(fā)性狀況，給治療上帶來不必要的麻煩與問題。而具有專業(yè)素質(zhì)的人才也是不可或缺的，在面對危機情況時，具備高素質(zhì)的團隊可以及時作出應(yīng)變，用其過硬的專業(yè)知識針對各種突發(fā)狀況選擇正確的治療方法。這兩者有機的結(jié)合才能達到理想的治療效果，才能真正做到在最短的時間內(nèi)挽救病人生命。
加強基礎(chǔ)研究。政府部門可以加大對于技術(shù)骨干的培訓(xùn)力度，讓更多具有專業(yè)素質(zhì)的人能進入內(nèi)科急癥治療領(lǐng)域。在研究課題申報過程中也要嚴把質(zhì)量關(guān)，起到良好的監(jiān)督作用，以提高整體研發(fā)水準。內(nèi)科急癥種類繁多，在發(fā)展內(nèi)科急癥時應(yīng)該有側(cè)重，將其中心放在中醫(yī)比較擅長的病癥上，例如閉、痙、厥、脫、大出血等常見的且能發(fā)揮出中醫(yī)治療特色的病癥。
豐富中醫(yī)藥品的種類，增加針類制劑。在急癥治療過程中，可以說是分秒必爭。傳統(tǒng)的中藥需熬制幾小時甚至更長時間，故研制更加快捷方便易使用的針劑及片類的口服藥品更是迫在眉睫。融合現(xiàn)代工藝技術(shù)，將傳統(tǒng)的草藥汲取精華后制成新型的制劑，這在安全性及有效性上有了更穩(wěn)定的保證。另外，還可以采用多種給藥方式相結(jié)合的方法，例如，綜合針灸、口服用藥、外敷用藥等多種方式，進而達到縮短治療時間，提高治療效果的目的。
6 結(jié) 語
目前，我們還是面臨著重重的困難，需要不斷的努力去進行基礎(chǔ)研究并深度鉆研提出新的具有革命性的觀點來推動中醫(yī)內(nèi)科急癥治療的發(fā)展。隨著現(xiàn)代科技的不斷進步與完善以及傳統(tǒng)中醫(yī)的復(fù)蘇，相信中醫(yī)內(nèi)科急癥治療的優(yōu)勢一定會越來越突出，中醫(yī)內(nèi)科急癥治療也必將迎來更加光明的未來。
參考文獻
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我國的中醫(yī)藥學(xué)在經(jīng)歷了一個多世紀的風雨飄搖之后，其獨特的整體協(xié)調(diào)、辨證施治等思維方式和治則治法依然保持了不朽的魅力。任何一種理論形態(tài)、思維方式的生成都不是空穴來風，都會有其生成的土壤、陽光和水分。中醫(yī)藥學(xué)的科學(xué)研究傳統(tǒng)是在中國博大精深的東方古文化背景的土壤中形成的，也是東方文化中孕育出的最為璀璨的一顆明珠。中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展見證了中國特定時代人類的認識能力和社會的變遷。隨著科學(xué)進步和社會的發(fā)展，西方科學(xué)進入后現(xiàn)代時代，映射出向東方回歸的痕跡，后現(xiàn)代主義哲學(xué)思想與中醫(yī)藥學(xué)哲學(xué)思想有著深深的默契，后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也與中醫(yī)藥學(xué)存在明顯的暗合。可以說，后現(xiàn)代科學(xué)的腳步正是使中醫(yī)藥學(xué)感受到強烈共振的空谷足音，它預(yù)示著中醫(yī)藥學(xué)將在21世紀與后現(xiàn)代化邂逅。這些都說明，中醫(yī)藥學(xué)傳統(tǒng)文化中蘊涵著大量的科學(xué)合理性和現(xiàn)實啟發(fā)性，其優(yōu)勢必須保持。
1中醫(yī)藥傳統(tǒng)科學(xué)文化中蘊涵著大量現(xiàn)代科學(xué)思想
1.1系統(tǒng)論思想盡管近代的系統(tǒng)方法是從20世紀40年展起來的，但一些樸素的系統(tǒng)思想?yún)s早在二三千年前就在東方出現(xiàn)了。中國古代存在著典型的有機整體觀念，早在公元前一千多年前就形成了樸素的整體系統(tǒng)觀。如在我國最早的著作《易經(jīng)》和“洪范”中就提出了“八卦”(天、地、雷、火、風、澤、水、山)、“五行”(金、木、水、火、土)說。八卦說把世界看作為一個由基本要素組成的系統(tǒng)整體，以代表天地的乾坤二卦作為起始形成八卦，八卦重疊形成六十四卦，從而形成了概括天地間萬事萬物的世界體系。而且《易經(jīng)》還把世界看作由基本矛盾關(guān)系所規(guī)定的層次系統(tǒng)整體，是一個動態(tài)的循環(huán)演化的系統(tǒng)整體。同樣五行說也是將世界看作是由五種基本要素金木水火土組成的系統(tǒng)整體，這五種要素彼此相生相克形成不同層次的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，從而構(gòu)成一個復(fù)雜的大系統(tǒng)。所以這些理論基本上都是將最基本的物質(zhì)元素看作是組成世界萬物的基本元素，而整個世界無非是由這些元素組成的整體系統(tǒng)，它們之間相生相克，使得整個世界不斷循環(huán)演化，形成不同層次不同內(nèi)容的系統(tǒng)整體。公元前五百多年，以老子為創(chuàng)始人的道家對系統(tǒng)提出了精辟的看法，在其經(jīng)典著作《老子》、《荀子》等著作中提出的“有無”“陰陽”學(xué)說用一些更抽象的范疇，如有與無、一與二、始與終、陰與陽等對立統(tǒng)一的關(guān)系來表達自然界的統(tǒng)一性。它們認為“道”是事物之本源，又是事物的法則。天、地、人都是道的產(chǎn)物，它們具有統(tǒng)一性。道是天、地、人的主體，也是天地人運動必須遵守的規(guī)律和行動法則，認為世界的起源于“無生道，道生一，一生二，二生三，三生無窮”。
植根于中國古代文化土壤中的中國古代醫(yī)學(xué)思想同樣包含有豐富的系統(tǒng)觀念。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中人體被看作一個和諧的有機整體，并進一步被看作是自然界的一部分，因此人的養(yǎng)生規(guī)律是與外界自然環(huán)境密切相關(guān)的，故有“天人相應(yīng)”的醫(yī)療原則，主張把生理現(xiàn)象與自然現(xiàn)象相聯(lián)系，提倡整體辨證施治的觀點。
中醫(yī)藥學(xué)的這種觀點受到國際上系統(tǒng)科學(xué)家的高度重視。當代著名系統(tǒng)科學(xué)家，耗散結(jié)構(gòu)理論的創(chuàng)始人普利高津(Prigaogine)曾說：“我們正是站在一個新的綜合、新的自然觀的起點上。也許我們最終有可能把強調(diào)定量描述的西方傳統(tǒng)和著限于自發(fā)組織世界的中國傳統(tǒng)結(jié)合起來”［1］。
中醫(yī)的診斷方法中依然蘊涵著大量的系統(tǒng)論思想，中醫(yī)的診斷包括四診和辨證，四診除通過望、聞、問、切外，還包括參考病人的社會心理狀況、體質(zhì)狀況以及自然環(huán)境狀況等信息，對病因、病位和病機做出明確判斷。辨證是以一定的經(jīng)驗（包括理論）為基礎(chǔ)的信息加工、分析和處理的過程，辨證既是對四診資料的處理，又反作用于四診技術(shù)的運用，同時還受治療結(jié)果的反饋，并不斷完善和更新。中醫(yī)藥學(xué)的治療方法包括藥物治療和非藥物治療兩種，藥物治療的方法是針對證候組方遣藥，非藥物治療也同時針對證候或病因，選擇針灸、推拿或心理、音樂等來治療。其治療思路整理如圖1。
1.2演化論思想中國古代演化觀主要表現(xiàn)在陰陽學(xué)說、五行說、太極圖等學(xué)說之中。大多都是將萬物的演化描述成為一個相生相克、連鎖輪回的變化鏈條，其變化在一個閉合的回圈中進行，而始點最后又變成了終點。中醫(yī)藥學(xué)思維活動是動態(tài)的過程，通過人的機體在自然狀態(tài)下的動態(tài)描述，去反映出癥狀或生理現(xiàn)象的表現(xiàn)，如臨床中獲得的脈象、病人的面色、舌體形狀。中醫(yī)藥理論認為人的復(fù)雜性在于它自身和環(huán)境的相互聯(lián)系及相互作用的動態(tài)變化，元氣學(xué)說闡明了“形”與“氣”相互轉(zhuǎn)化的發(fā)展觀，強調(diào)“從其氣則和，違其氣則病”，注重人的生命活動統(tǒng)一過程狀態(tài)演化，如中醫(yī)理論中健康概念實質(zhì)上體現(xiàn)的是陰陽之間交互作用，形成自和的最佳狀態(tài)，醫(yī)療的任務(wù)就是調(diào)整這種狀態(tài)的非平衡或非最佳狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)對生理過程的認識角度是從氣化的結(jié)構(gòu)和氣化的活動這一“耗散”系統(tǒng)出發(fā)的。
2中醫(yī)藥學(xué)傳統(tǒng)方法論對現(xiàn)代科學(xué)研究的啟發(fā)
2.1中醫(yī)藥整體認知論的科學(xué)思想為現(xiàn)代科學(xué)發(fā)展提供了一種新的天人觀中國傳統(tǒng)文化的思想特征之一是注重天人關(guān)系，即人與自然的關(guān)系，主張人與自然存在著不可分割的關(guān)系，相互影響，相至制約，因而人應(yīng)順應(yīng)自然，與自然和諧相處。這種天人觀在古代曾表現(xiàn)為“天命論”“天人感應(yīng)論”的思想和“天人合一”的觀念，其中有不少秘化、不科學(xué)的內(nèi)容。但在西方工業(yè)化進程帶來的諸如環(huán)境污染、生態(tài)失衡、資源和能源浪費等社會問題日益加重的今天，注重天人和諧的中國古老天人觀有助于在現(xiàn)代科學(xué)基礎(chǔ)上重新審視人與自然的關(guān)系，以保持與自然的和諧持續(xù)發(fā)展。
從實踐角度看，現(xiàn)代生態(tài)農(nóng)業(yè)的發(fā)展在一定程度上受到了中國傳統(tǒng)科學(xué)思想的影響。日本哲學(xué)家和農(nóng)學(xué)家福岡正信先生依據(jù)老子的“道法自然”的思想，提出要以“自然農(nóng)法”取代建立在工業(yè)文明基礎(chǔ)上的“科學(xué)農(nóng)法”，并親身實踐，取得了顯著成功［2］。世界著名建筑大師賴特（F.L.Wright）受老子“崇尚自然”思想的影響，主張“有機建筑”的理論，充分注意建筑物與自然環(huán)境的有機統(tǒng)一，體現(xiàn)了人與自然有機協(xié)調(diào)的特點。人與自然和諧相處的思想，還影響到現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，這就是強調(diào)技術(shù)程序應(yīng)有益于人的身心愉悅和健康，強調(diào)技術(shù)的功能是解放人，現(xiàn)代的人體工程學(xué)、人－機系統(tǒng)工程學(xué)和技術(shù)美學(xué)研究，正是適應(yīng)這種需求的體現(xiàn)［3］。
2.2中醫(yī)藥直覺、體驗的方法論為現(xiàn)代科學(xué)發(fā)展提供了創(chuàng)造性的思維模式日本物理學(xué)家、諾貝爾物理學(xué)獎獲得者湯川秀樹從小就對中國傳統(tǒng)文化有濃厚的興趣。在他看來中國傳統(tǒng)文化中某種不同于西方的藝術(shù)特性——既有原則，又能進行靈活調(diào)整；不僅有科學(xué)思想，而且有駕馭科學(xué)的智慧。他說：“中國人和日本人所擅長的并以他們的擅長而自豪的，就是直覺的領(lǐng)域——日語叫做‘勘’（がん），這就是一種敏感或機伶。”［4］老莊的思想在湯川秀樹的物理學(xué)研究中發(fā)揮了重要作用，他受莊子的倏和忽為渾沌鑿七竅的故事的啟發(fā)，聯(lián)想到萬物中最基本的東西并沒有固定的形式，而且和我們今天所知的任何基本粒子都不對應(yīng)。它雖未分化，卻有著分化為一切種類基本粒子的可能性，這就是“渾沌”。湯川秀樹還受李白《春夜宴桃李園序》中“夫天地者，萬物之逆旅；光陰者，百代之過客”這句話的啟發(fā)，提出了時空量子的空域概念。
中醫(yī)藥學(xué)思維中的直覺和理性總是互補存在，這種直覺賦予了科學(xué)家以新的頓悟使其有所創(chuàng)造。正如美國物理學(xué)家卡普拉所說：“量子力學(xué)迫使我們認識到，宇宙并不是物體的集合，而是統(tǒng)一體中各部分相互關(guān)系的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。但這正是東方神秘主義體驗世界的方式。”［5］卡普拉相當重視“體驗”的作用，他通過中醫(yī)和《易經(jīng)》來體驗事物的對立統(tǒng)一和動態(tài)平衡，通過《華嚴經(jīng)》來體驗事物的相互依賴和時空的相互滲透，通過中國哲學(xué)中道與氣的學(xué)說體驗“空”與“形”的關(guān)系，并將這些體驗同現(xiàn)代物理學(xué)研究緊密聯(lián)系起來，從而獲得了對基本粒子結(jié)構(gòu)和關(guān)系、量子場論和宇宙自洽性的深刻理解。
西方思維模式的嚴密邏輯性決定了其強調(diào)“非此即彼”的刻板和局限性，這限制了創(chuàng)造力的有效發(fā)揮，而中國傳統(tǒng)文化中體驗的模式認識成果恰恰能夠啟發(fā)和激勵科學(xué)家的創(chuàng)造和想象力的發(fā)揮。
3中醫(yī)藥學(xué)協(xié)調(diào)思想為現(xiàn)代科學(xué)關(guān)于有機事物的研究提供了有益啟示
李約瑟將中國傳統(tǒng)科學(xué)思想成為“有機自然主義”［6］，因為中國傳統(tǒng)科學(xué)思想主要是針對存在有機聯(lián)系的事物加以整體的認識和體驗，其典型的科學(xué)成果應(yīng)該就是中醫(yī)藥學(xué)。這是傳統(tǒng)科技體系中至今仍有現(xiàn)代價值的為數(shù)不多的成果之一。中醫(yī)藥學(xué)在不破壞生命有機體的內(nèi)外聯(lián)系的前提下，通過觀察、體驗和辨證施治，調(diào)節(jié)人體內(nèi)在機能，達到內(nèi)外平衡，抗病祛邪的治療特點，以其舉世公認的療效說明了中國傳統(tǒng)思想在認識生命有機體方面獨有的方法論意義。
管理科學(xué)是現(xiàn)代科學(xué)體系中體現(xiàn)科學(xué)文化與人文文化相互滲透的新興學(xué)科，其研究對象是具備社會有機體特點的組織或群體。早期的管理科學(xué)理論重物不重人，西方的“泰羅制”實際上把工人看作從屬于機器生產(chǎn)工具，用機械論觀點看待生產(chǎn)活動中的人與人、人與機器的關(guān)系。現(xiàn)代管理科學(xué)中的Z型理論改變了這種傾向，開始強調(diào)以人為中心，注重人際的有機協(xié)調(diào)。提出Z型理論的美籍日本管理學(xué)家威廉。大內(nèi)主張經(jīng)濟組織中每個人和每個團體正好象人體中的器官，管理的機能主要不是控制而是協(xié)調(diào)，這種觀點顯然帶有東方文化的特征。日本管理學(xué)家伊藤肇進一步指出，日本企業(yè)家能夠使戰(zhàn)后日本經(jīng)濟迅速復(fù)興，中國經(jīng)典的影響應(yīng)居首功［7］。
從分子到細胞再深入基因，希望能找到針對功能的遺傳學(xué)早有定論：基因產(chǎn)物必須在細胞內(nèi)環(huán)境中發(fā)揮功能，細胞必須與其他細胞相互作用，機體必須在多變化的環(huán)境中生存，因此基因表達及作為結(jié)果產(chǎn)生的表型常是通過個體基因型與內(nèi)外環(huán)境相互作用而被修飾和改變［8］。最新文獻也認為，很多人類常見病代表著我們的基因組與環(huán)境畢生相互作用的一種積累，預(yù)測基因在復(fù)雜疾病過程中與環(huán)境的相互作用是一種令人氣餒的任務(wù)［9］。由上可見，基因型與表型不總是一一對應(yīng)。因此單純以基因表達譜作為“證”的實質(zhì)或作為“證”“病”的連結(jié)點似欠全面。
正如李政道教授指出的，“僅是基因并不能解開生命之謎，生命是宏觀的”［10］。美國《科學(xué)》雜志19990402出版復(fù)雜系統(tǒng)專刊，其編輯部導(dǎo)言“超越還原論(BeyondReductionism)”就直截了當指出現(xiàn)代基因組學(xué)還原論方法的不足，指出:“還原論的缺點越來越明顯，主要是信息過載和過分簡單化，從而可能需要把整合性提上議事日程(integrativeagenda)以補充占支配地位的還原論方法”［11］。
中醫(yī)藥學(xué)中蘊涵著現(xiàn)代系統(tǒng)科學(xué)的基因，復(fù)雜性科學(xué)的興起和發(fā)展為中醫(yī)藥學(xué)特色和優(yōu)勢的深入挖掘和理解提供了可能。我們完全有理由相信，在科技發(fā)展呼喚中國傳統(tǒng)科學(xué)觀啟迪的今天，中醫(yī)藥現(xiàn)代化步伐會進一步加快，其科學(xué)內(nèi)涵將會得到充分揭示和發(fā)展，中醫(yī)藥學(xué)一定能全面走向世界，對人類健康事業(yè)作出更大的貢獻，綻放出更加奪目的光彩。
中醫(yī)藥學(xué)對生命活動的認識，提供了人類認識和把握人體復(fù)雜體系的有效途徑；中醫(yī)藥學(xué)研究人體生命活動規(guī)律的認知方法及其個體化診療體系反映了整體醫(yī)學(xué)的特征；中醫(yī)藥豐富的治療手段和靈活的方法，符合人體生理病理多樣性的特點；中醫(yī)藥浩瀚的古典醫(yī)籍，是人類生物信息的巨大寶庫；中醫(yī)藥學(xué)充分體現(xiàn)了自然科學(xué)與社會科學(xué)的有機結(jié)合，展示了現(xiàn)代科學(xué)一體化的新趨勢。從以上的優(yōu)勢和特色可以看到中醫(yī)藥學(xué)不但具有極強的科學(xué)性，而且在許多方面提示和反映了現(xiàn)代人體科學(xué)、現(xiàn)代生物學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以至現(xiàn)代科學(xué)發(fā)展的方向和研究的前沿。科學(xué)進入后現(xiàn)代時代，正在從分析的科學(xué)嬗變?yōu)檎峡茖W(xué)，中醫(yī)藥學(xué)中所蘊涵的文化優(yōu)勢、思維優(yōu)勢將對現(xiàn)代科學(xué)文化的發(fā)展發(fā)揮重要的啟發(fā)作用。
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“順四時”其實不深奧
民間有句俗話：“冬天不冷，夏天不熱，遲早要坐病。”這句話含有深刻的中醫(yī)哲理。每到夏天，人們將空調(diào)開足馬力，室內(nèi)寒氣徹骨，穿套裝還略感寒涼，此時很容易患感冒、關(guān)節(jié)痛等。而冬天將暖氣燒得很熱，室內(nèi)溫度高到可以穿短褲背心，其實這不僅浪費能源，還違背自然規(guī)律。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“冬不藏精，春必病溫”一說。嚴寒的冬季，人體精氣本應(yīng)處于閉藏狀態(tài)，如果外部溫度太高，人體腠理反常張開，氣血自然隨之耗散。雖然此時看起來仍是“健康”的，但人體早已形成“表虛”之態(tài)，若是遇到稍低的溫度環(huán)境，就會感冒。
所以，冬天的室溫不要過熱，最高控制在20℃左右即可：夏天最好備把扇子，自己動手享受自然風。冬天當冷，夏天當熱，這就是最基本的“順四時”養(yǎng)生之理。
飲食起居都要“順”
人就好比一棵落葉樹，冬天樹葉落光，原來分散于枝葉上的營養(yǎng)開始收向根部，枝葉營養(yǎng)相對不足；春天營養(yǎng)又從根部走向枝葉；到了夏天，枝繁葉茂，而根部的營養(yǎng)相對冬季有所不足。人也是一樣，春天氣血由內(nèi)向外走：夏天氣血充盈，布于體表；冬季體內(nèi)相對充盈，表面相對空虛。這就是夏天為何多患胃腸道疾病，而秋冬易患感冒的原因，除了細菌滋生外，夏天體內(nèi)氣血相對空虛，故易擾內(nèi)，而秋冬體表之氣不足固衛(wèi)，所以容易感冒。
由于人體具有這種“順四時”的特性，所以飲食也應(yīng)順應(yīng)這種特性，有針對性地進行調(diào)養(yǎng)。春季以養(yǎng)肝為主，無論男女均可吃點烏雞白鳳丸，可有效避免春困；夏天宜補心，中老年人可適當服用生脈飲。其中的麥冬、五味子等中藥既可補氣，又可清肺熱，有助于滋養(yǎng)心氣，預(yù)防胸悶、氣短、汗多等夏天應(yīng)季病；大自然在秋天賜予我們豐富的水果，梨即是其中一寶，秋梨膏是秋季進補佳品，有潤肺止咳、收斂氣血的作用；數(shù)九寒天是補養(yǎng)的最佳時節(jié)，女性重在補陰血，更年期前女性在數(shù)九時宜吃阿膠膏，已過更年期的女性可吃六味地黃丸，男性則可選用金匱腎氣丸補腎陽、六味地黃丸補腎陰，但發(fā)熱感冒時忌用。
食養(yǎng)順四時而變，作息也是如此。
“早睡早起身體好”是多少年來我們奉行的格言，但凡事不能一概而論，起居也應(yīng)根據(jù)四季的特性隨時調(diào)整，簡單地說就是跟著太陽走。春天是萬物生發(fā)的季節(jié)，但也容易春困，此時不宜長睡不起，而應(yīng)“夜臥早起，廣步于庭”，以舒肝氣。夏天晝長夜短，主張“晚臥早起，無厭于日”，但也不宜太晚，以23點前睡覺為宜。需要注意的是，炎夏人們?nèi)菀纂S著溫度的上升而上火，所以控制情緒是重要的養(yǎng)生環(huán)節(jié)。秋天的起居原則是“早臥早起，與雞俱興”，此時氣血由外而內(nèi)逐漸收斂，為順應(yīng)氣血收藏，睡眠時間應(yīng)逐步延長，情緒方面注意不要悲秋傷肺。到了冬天，我們應(yīng)該“懶”一些，遵循“早臥晚起，必待日光”之原則。
冬至呵護陽氣 夏至呵護陰氣
冬至是一年之中白晝最短、黑夜最長的日子，按照中醫(yī)陰陽五行理論，這也是一年之中陰氣最盛的日子，起居自有特別的講究。冬至陰氣鼎盛，陽氣開始緩慢回升；而夏至是陰氣開始生發(fā)的日子。此時，初生之氣就像嬰兒一樣弱小，需要我們細心呵護。在這兩個時段，大家不要遠行和劇烈運動，要在家好好休養(yǎng)。而春分、秋分之時，人體氣血內(nèi)外各半，運化正盛，外界氣候冷暖適宜，故應(yīng)加強室外運動，以助氣血運行。
關(guān)鍵詞：復(fù)雜性;肛瘺
【中圖分類號】R657.1【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783(2012)02-0289-01
高位復(fù)雜性肛瘺，是指內(nèi)口位置高，主、支管道縱橫交錯，彎曲通連，圍繞半周或全周；還可重疊幾層，呈潛行蜂窩狀管道。高位復(fù)雜性肛瘺是肛腸外科臨床較難處理的疾病之一，因錯綜復(fù)雜，致使治療存在許多問題，復(fù)發(fā)率高，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥亦較多。《外科大成•痔漏附余》中說：“有漏者插以藥釘，通腸者掛以藥線……凡用掛線孔多者，應(yīng)先汾一孔，隔日再汾一孔，如線落口開者撒生肌散。”目前，外科手術(shù)是高位復(fù)雜性肛瘺最主要的治愈性措施，臨床上手術(shù)方式繁多，眾說紛紜，本文力圖擬出最基本的手術(shù)原則和方式。
1手術(shù)治療原則
1.1找到內(nèi)口并徹底處理:肛瘺有原發(fā)性內(nèi)口、瘺管、支管和繼發(fā)性外口。內(nèi)口即感染源的入口，多在肛竇內(nèi)及其附近，后正中線的兩側(cè)多見，但也可在直腸下部或肛管的任何部位。切除內(nèi)口則去除腸內(nèi)污物進入瘺管的必經(jīng)孔道，杜絕腸內(nèi)感染源繼續(xù)污染的機會，在高位復(fù)雜性肛瘺的治療中，內(nèi)口的清除與否和治療成敗的關(guān)系是極為密切的，如內(nèi)口不切除，肛瘺不易治愈，愈后也易復(fù)發(fā)。
1.2瘺管管腔及頂端充分引流:高位復(fù)雜性肛瘺瘺管管腔的探查，尤其是支管的探查較為困難，清除主支管道的盲腔是手術(shù)提高療效的重要環(huán)節(jié)，部分高位肛瘺，由于位置較深，管腔變窄，其主管頂端盲腔隱蔽，術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，往往在愈合后期又有分泌物排出，所以手術(shù)時要特別注意對側(cè)有否支管存在。手術(shù)中處理瘺管管腔及頂端的實質(zhì)是如何獲得合理外科創(chuàng)面，消除死腔，去除腐敗組織，使引流更為通暢，以利愈合。
1.3正確處理瘺管與括約肌和肛管直腸環(huán)的關(guān)系[1]:高位復(fù)雜性肛瘺因其管腔延展范圍較大，牽涉的肌肉數(shù)量較多，有時難以處理。由于肛管外括約肌在節(jié)制功能中起主要作用，在治療高位肛瘺時,應(yīng)盡量保護外括約肌，以防失禁。掛線療法是中醫(yī)學(xué)治療肛瘺的傳統(tǒng)方法之一，其以線代刀，使括約肌在線或橡皮筋的捆扎勒割作用下慢慢分離，較為理想地解決了高位肛瘺手術(shù)中切斷括約肌造成的失禁問題。高位肛瘺術(shù)后節(jié)制功能中，內(nèi)外括約肌及直腸環(huán)的作用及如何保護、修復(fù)，值得進一步探討。
2手術(shù)治療常用術(shù)式
2.1切開術(shù):高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)中哪些組織可以切、哪些組織不可以切，都是值得去考慮的。Hass認為外括約肌深部有聯(lián)合縱肌纖維鞘，形成一個主體肌纖維網(wǎng)絡(luò)。如果單獨切開外括約肌深部，一般不會造成失禁,因為該網(wǎng)絡(luò)不至于使外括約肌纖維完全分開回縮。恥骨直腸肌是肛直環(huán)的主要組成部分，以往認為恥骨直腸肌內(nèi)無聯(lián)合縱肌纖維鞘，因此切斷恥骨直腸肌會導(dǎo)致失禁，但近年來臨床實踐證實,單純切斷恥骨直腸肌并不一定導(dǎo)致失禁，切斷的前提是肛直環(huán)必須已機化的病理基礎(chǔ)。在作高位肛瘺切開時，檢查到肛瘺內(nèi)口附近及括約肌部分纖維硬化，肛直環(huán)周圍組織慢性炎癥粘連固定，方可行切開術(shù)，不會引起失禁。其原理是高位肛瘺由于反復(fù)發(fā)作，長期炎癥刺激，引起內(nèi)口附近括約肌產(chǎn)生炎性反應(yīng)，而致局部纖維化，組織硬變機化，故此括約肌切斷后，由于獲得了與周圍組織附著固定支點，不會引發(fā)排便失禁。有時術(shù)后有短暫溢氣漏糞不全失禁，乃是由于疤痕缺損所致閉鎖不全所致，隨著瘺道壁肉芽增生填充不全失禁會得以改善和好轉(zhuǎn)，或者術(shù)時采用帶蒂肌襻填充也可避免此種現(xiàn)象發(fā)生。
2.2曠置術(shù):曠置術(shù)建立在內(nèi)口原發(fā)病灶的徹底清除,被曠置的瘺道,竇腔擴創(chuàng)充分獲得良好引流的基礎(chǔ)之上。曠置術(shù)可應(yīng)用于部分主管曠置、主管截根支管曠置。在上述前提下，高位復(fù)雜性肛瘺就能治愈，遺留下來的殘管，因已充分引流，又根據(jù)肛管直腸動力學(xué)因素，該處屬于非高壓區(qū)域，已無感染機會，殘管與竇腔經(jīng)過正確換藥將逐漸實質(zhì)化（機化、肉芽組織增生），無須擔心會向壞的方向發(fā)展，即保留瘺管反而會提高成功率。
2.3一期縫合術(shù):主要用于長彎型蹄鐵的支管部分，目的是為了加速愈合，縮短療程，減輕畸形的發(fā)生。成功的關(guān)鍵是：控制感染，妥善處理原發(fā)病灶及主管；建立良好的健康的新鮮創(chuàng)面，所縫創(chuàng)面應(yīng)呈鍥形切口；消除死腔，正確的縫合技巧，一般采用U形或8字形縫合，必要時可置皮片引流。
3討論
高位復(fù)雜性肛瘺的治療仍是當今肛腸外科的難題之一，如治療不當，可能給患者帶來如畸形、狹窄、遷延不愈、反復(fù)發(fā)作、甚至失禁等嚴重并發(fā)癥[3]。其手術(shù)治療常常采用綜合方法，臨床上常常采取切開掛線[4]，曠置掛線[5]，開窗引流、腔內(nèi)置管沖洗、掛線療法[6]，部分縫合[7]等綜合方法。雖然手術(shù)方式繁多，眾說紛紜，但只要掌握原則和最基本的手術(shù)方式，就能在高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療的過程中靈活選擇方式。筆者認為高位復(fù)雜性肛瘺治療成功的關(guān)鍵在于：在保證功能的基礎(chǔ)上清創(chuàng)，引流一定要充分。
參考文獻
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[2]李省吾.高位復(fù)雜性肛瘺的診治現(xiàn)狀與進展.浙江臨床醫(yī)學(xué),2003，5（12）: 881
[3]陳關(guān)興.改道截根術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺198例報告.大腸外科雜志,1998，4(3):96
關(guān)鍵詞:新醫(yī)院會計制度 財務(wù)核算 財務(wù)工作
醫(yī)院內(nèi)部管理體制以及外部政治環(huán)境的影響使其醫(yī)院的經(jīng)營狀況發(fā)生了翻天覆地的變化，為此醫(yī)院的經(jīng)濟范疇也在不斷的發(fā)生變化。新醫(yī)院會計制度的改革，這對醫(yī)院財務(wù)核算管理有著深遠的影響。新的醫(yī)院會計體制改革將對新醫(yī)院會計體制順利開展有著深遠的意義，新醫(yī)院會計體制改革成為當前討論的重點，如何將醫(yī)院財務(wù)核算做好，把握醫(yī)院財務(wù)會計信息的準確度以及會計信息的透明度，才能將醫(yī)院財務(wù)會計體制做好，發(fā)展醫(yī)院整體經(jīng)營理念。
一、新《醫(yī)院會計制度》執(zhí)行的必要性分析
打破傳統(tǒng)醫(yī)療會計制度體系，只有發(fā)展新的醫(yī)院會計制度改革才能適應(yīng)我國衛(wèi)生部門的要求，適應(yīng)國家醫(yī)療機構(gòu)的要求，不斷的完善自身醫(yī)療體系缺陷。
在這種新的醫(yī)療體系改革的背景下，醫(yī)院會計制度新體系重點要對成本核算進行分析。這種新的醫(yī)院會計體系建立在國家衛(wèi)生機構(gòu)下的順應(yīng)老百姓及國家政府需要的重大轉(zhuǎn)變。其主要是要加強財政對其醫(yī)療的支持情況，建立公益性的醫(yī)療衛(wèi)生體系，將最基本的醫(yī)療衛(wèi)生體系對外開放，解決老百姓看病難的特點，讓老百姓享有最基本的醫(yī)療服務(wù)。在新的醫(yī)療會計體系執(zhí)行之前，事實上，醫(yī)院財務(wù)信息不能真實的得到反饋，且不具備信息的可靠真實度，之前部分醫(yī)院高級管理層人員為了“做好”報表，甚至不惜一切縱使相關(guān)會計人員在成本費用上“動手腳”，暗地調(diào)控收支結(jié)余，在報表上變?yōu)閹っ娣从碁橛鴮嶋H已發(fā)生虧損或者帳面上顯示虧損實際上是盈利的狀況，這種狀況將使醫(yī)院走下坡路線，對醫(yī)院的發(fā)展及其不利，帶來的只有失敗。
二、新舊醫(yī)院會計制度核算差異的探討
(一)如何進行藥品
在舊的會計醫(yī)療體系下，醫(yī)院藥品的核算方法主要還是采用售價的方式，當醫(yī)院工作人員對藥品進行檢驗并且驗收的時候按照的是售價進行核算，核算方式是借記“藥品”， 貸記“銀行存款”按照進價進行核算的，貸記“藥品進銷差價”就按照其進價和售價的差額進行核算記賬。在藥品辦理入庫時，即要按雙價計量，同時在藥品管理系統(tǒng)中錄入藥品進價和銷售價，藥品進銷差價為兩者差，藥品的出庫、零售、領(lǐng)用全部按銷售價結(jié)轉(zhuǎn)，期末，會計按比例確定應(yīng)結(jié)轉(zhuǎn)的藥品進銷差價。
在新的會計改革體系下，醫(yī)院以實際成本形式核算藥品價格，醫(yī)院在購進藥品時，將其藥品的實際成本計價，“庫存物資(藥品)”為借記，“銀行存款”、“應(yīng)付賬款” 為貸記，如果采購的藥品時國家補助、科教性質(zhì)的資金，將“待沖基金”科目作為貸記。故醫(yī)院在銷售其藥品的時候就要按照藥品的實際銷售價格收入，與此同時將銷售出的藥品實際成本轉(zhuǎn)化為藥品的成本，采購的藥品使用國家補助、科教性質(zhì)的資金購入的藥品就要按照賣出藥品相之對應(yīng)的待沖基金金額來沖減待沖基金。
新老會計體制總，藥品核算存在很大的差別。首先，舊體制改革下的分別核算中醫(yī)藥，一級科目是將醫(yī)療收人”、 “醫(yī)療支出”和“藥品支出” “藥品收入”、并列開來的，在新的會計體制改革中醫(yī)療收入和支出中核算體現(xiàn)的是藥品的收入和支出，其醫(yī)療理念大大的得到了滿足。其二，新的醫(yī)療會計體制與舊的醫(yī)療會計制度的計價方式也是不一樣的，新的醫(yī)療會計體制將醫(yī)院資產(chǎn)的實際價值一目了然。其三，新的醫(yī)療會計體制下，其藥品成本結(jié)轉(zhuǎn)方面表現(xiàn)的時間也是不一樣的，舊的醫(yī)療會計制度在月末才會結(jié)轉(zhuǎn)藥品成本，新的醫(yī)療會計體制下在進行藥品銷售的時候，藥品收入的確認與結(jié)轉(zhuǎn)藥品的成本是同時收入的，達成收入與支出相結(jié)合的原則。
(二)關(guān)于成本核算
新舊會計體制中的成本核算有所不同，老的會計體制中淺略的談到了成本核算而在新的會計體制下強調(diào)了成本核算管理制度，從而使其醫(yī)院成本信息更加明確、透明且反饋的及時，大大的減少了醫(yī)療成本核算，提高了成本意識，增強了醫(yī)院績效管理體制。其一，更加的明確了成本核算的對象原則，應(yīng)該遵循其分期核算、可靠性、合法性、相關(guān)性、權(quán)責發(fā)生制、收支配比、按實際成本計價、一致性、重要性的成本核算體系，將診次、科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項目成本核算、病種成本核算、病種成本核算作為成本核算的對象。第二，所以無論在成本核算還是會計科目的設(shè)置上都適應(yīng)了成本核算的要求。此外，提取醫(yī)療風險基金、固定資產(chǎn)折舊費、衛(wèi)生材料費、無形資產(chǎn)攤銷費、無形資產(chǎn)攤銷費、人員經(jīng)費、藥品費等作為一級醫(yī)療明細科目將其放入醫(yī)療業(yè)務(wù)成本目錄下按其醫(yī)療輔助類、臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、等各個科室進行明細直接成本的核算。例如，材料屬性、品種或者藥品在加工物資(自制物資)的明細科目中體現(xiàn)，放在自制物資成本中，按照間接費用、直接材料、其他直接費用、直接人工分別進行成本核算。三是在進行各個科室之間的成本結(jié)轉(zhuǎn)以及劃分更加的透明化、原則化，科室類是由臨床服務(wù)類、醫(yī)療輔助類、行政后勤類以及醫(yī)療技術(shù)類組成的。臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療技術(shù)類和醫(yī)療輔助類包括在行政后勤類科室的管理費中，其醫(yī)療輔助類科室成本包含醫(yī)療技術(shù)類科室和醫(yī)療技術(shù)類科室，最后醫(yī)療技術(shù)類科室成本在臨床服務(wù)類科室中體現(xiàn)出來。
病證結(jié)合用藥規(guī)律分析為了突出中醫(yī)特色,將辨證與疾病加以關(guān)聯(lián),以病證結(jié)合的模式探討某一疾病的某一證型的用藥規(guī)律,從而可以更好的掌握具體疾病具體證候的治療原則和用藥規(guī)律。如篩選古代醫(yī)籍中情志病證氣郁化火證醫(yī)案為研究對象,探討古代情志病證醫(yī)案中證型氣郁化火證的組方用藥規(guī)律[21]。對北京地區(qū)中醫(yī)藥治療高血壓病肝系證候臨床研究方面文獻的整理、歸納,總結(jié)分析肝系證候分布及其用藥規(guī)律[22]。此類研究將病證進行結(jié)合,分析總結(jié)的用藥規(guī)律更有實用性,體現(xiàn)了對臨床的指導(dǎo)價值。而不足之處在于,對于某一醫(yī)家具體疾病具體證型的病例數(shù)量有限,分析結(jié)果的代表性有待形成共識;雖然可以將來源于不同醫(yī)家的病例進行收集和整理,在數(shù)量上彌補了不足,但由于不同醫(yī)家對疾病的具體證候的劃分標準存在差異,包括很多專業(yè)名詞描述的差異,尤其是古代醫(yī)籍的醫(yī)案描述,不同醫(yī)家記述差異更大,有的很難統(tǒng)一,即使研究者進行規(guī)范統(tǒng)一,也存在一定的主觀性,給研究結(jié)果帶來一定的偏倚。
組方用藥規(guī)律的研究發(fā)展進程
口傳心授,經(jīng)驗總結(jié)中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的傳承,口傳心授是傳統(tǒng)的最基本的途徑和方法,并且多數(shù)集中在名醫(yī)師帶徒的傳承方式中,同時結(jié)合臨床實踐,對個人經(jīng)驗進行總結(jié),形成名老中醫(yī)經(jīng)驗集要等著作,加快學(xué)術(shù)和經(jīng)驗的傳播。這種方式仍然是中醫(yī)傳承不可或缺的部分,為中醫(yī)傳承發(fā)展做出了不可磨滅的貢獻,具有不可替代的應(yīng)用價值。收集方藥,手工統(tǒng)計為了總結(jié)具體醫(yī)家、具體疾病的用藥規(guī)律,按要求收集相關(guān)的醫(yī)案處方,在一定數(shù)量的基礎(chǔ)上進行統(tǒng)計,對于總結(jié)方劑組方和用藥特點具有重要意義。但限于技術(shù)條件,分析數(shù)據(jù)時,采用手工計數(shù)的簡單方法。如通過檢索“中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫”的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),篩選實際進行分析的文獻,對其進行用藥規(guī)律的初步歸納和一般統(tǒng)計方法進行分析,從而得出相應(yīng)的用藥規(guī)律[23]。一般統(tǒng)計軟件的應(yīng)用隨著計算機的發(fā)展和普及,各種具有統(tǒng)計功能的軟件廣泛應(yīng)用,對篩選的處方進行用藥規(guī)律的分析,不僅可以節(jié)省人力物力,還可以確保分析的準確性,避免人工統(tǒng)計時的人為錯誤。在用藥規(guī)律分析的軟件中,多數(shù)采用SAS、SPSS、EXCEL等統(tǒng)計分析。如收集《二續(xù)名醫(yī)類案》中消渴篇的所有復(fù)方,把每首方劑中的單味藥輸入EXCEL軟件,建立數(shù)據(jù)庫,運用統(tǒng)計學(xué)方法,分析其用藥規(guī)律[24]。應(yīng)用中醫(yī)門診電子病歷收集心動過速醫(yī)案,并通過SAS統(tǒng)計軟件編制了用藥頻率表。以心動過速為因變量、以用藥頻率大于10%的37種中藥為自變量進行了logistic回歸分析,從而探討其用藥規(guī)律[25]。對中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)收錄的中醫(yī)治療高血壓病文獻進行收集,用SPSS13.0進行頻數(shù)統(tǒng)計,分析其用藥特點及規(guī)律[26]。基于文獻探討中醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎(UC)的用藥規(guī)律,建立UC中醫(yī)用藥文獻研究數(shù)據(jù)庫,采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計[27]。
展望
組方用藥規(guī)律研究是中醫(yī)藥傳承和發(fā)展的核心內(nèi)容之一,通過對疾病、證候、名老中醫(yī)以及中醫(yī)臨床醫(yī)生本人用藥規(guī)律的分析,可以闡明和總結(jié)藥物應(yīng)用的一般規(guī)律,直接指導(dǎo)臨床實踐,提高臨床療效;同時,以藥物為連接點,進一步可以探討治則治法、病因病機、配伍機制;通過用藥規(guī)律的分析,還可以為中藥新藥的創(chuàng)制提供處方來源,指導(dǎo)新藥研發(fā)。為此,加快中醫(yī)組方用藥規(guī)律研究至關(guān)重要。在未來的發(fā)展中,一方面仍需重視傳統(tǒng)的組方用藥規(guī)律研究方法,將名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和用藥經(jīng)驗加以總結(jié)和傳承;另一方面,由于中醫(yī)文獻數(shù)據(jù)的快速積累,創(chuàng)新相應(yīng)的快捷、方便、實用的分析方法和工具尤為重要。中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所將已有的一般統(tǒng)計法、文本挖掘、關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜系統(tǒng)熵方法等挖掘分析方法加以集成,并將相關(guān)的分析算法進行軟件化,開發(fā)了中醫(yī)傳承輔助平臺,該軟件已經(jīng)在名醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘、疾病方劑用藥規(guī)律分析等方面得到了廣泛的應(yīng)用[43-45]。系統(tǒng)將信息資料錄入、保存、提取、統(tǒng)計和分析等功能融為一體,為中醫(yī)組方用藥經(jīng)驗的傳承提供了便利的有效工具,具有廣闊的應(yīng)用前景和實用價值,值得進一步推廣應(yīng)用。將傳統(tǒng)的經(jīng)驗傳承方法與數(shù)據(jù)挖掘軟件工具相互結(jié)合,是中醫(yī)組方用藥規(guī)律研究的必然趨勢。