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關鍵詞：中醫醫院；人力資源；功能規范；建設方法
中圖分類號：TP311 文獻標識碼：A 文章編號：1009-3044（2017）02-0066-02
1 中醫醫院人力資源管理的現狀
醫院人力資源管理是依據醫院和個人發展的需要，對醫院人力這一特殊資源進行有效開發、合理利用與科學管理的機制、制度、流程、技術和方法的總和，人力資源是醫院的戰略性資源。本文結合調研的成都16家中醫醫院的人力資源管理系統，通過分析和總結，發現醫院人力資源管理暴露出一些問題：
1.1 缺乏信息溝通，信息利用率低，重復建設現象嚴重
目前一些醫院根據自身特點，建立了人事信息系統，但往往局限于人事信息、工資、考勤管理等各自專業領域。目前中醫院整體的人力資源管理信息化框架還沒有完全建立，某些醫院使用了相對獨立的信息系統，各個系統之間沒有統籌規劃設置，部門間的協調和協同能力較差，數據信息不能共享。
1.2 專業模塊不清晰，層級管理不明確
調研16家醫院，90%的醫院人力資源管理信息系統，功能模塊和業務模塊的子模塊劃分不準確，功能模塊不足，僅有人事信息、工資管理、考勤管理等功能模塊，業務模塊缺少人力資源規劃、醫院文化建設等子模塊。
1.3 系統及其數據庫設計功能不完善
目前的大部分醫院仍舊采用傳統的人事檔案信息管理模式進行人力資源信息的管理，調研的18家醫院中13家醫院建立了人力資源管理信息系統，但人力資源信息管理信息化尚處于起步階段，使用時間短，且沒有標準的規范說明，使得系統及其數據庫設計功能并不完善。
1.4 系統不夠安全穩定
8家中醫醫院建立的人力資源信息管理系統僅僅在本醫院使用，尚未廣泛推廣，得到測試的機會不多，導致系統潛在的漏洞和問題無法顯示。
1.5 系統應用過少
人力資源信息管理系統可以利用大數據分析和挖掘技術，對數據進行算法的設計，采用可視化的技術，呈現數據在人才考核和人員規劃等方面的科學應用，但調研的16家醫院的系統，幾乎沒有用數據挖掘和大數據分析等方法。
1.6 系統的拓展性和兼容性差
14家中醫院所應用的人力資源信息系統主要以數據統計為主，流程設計比較復雜，系統的拓展性和兼容性較差，造成部門內部的信息壁壘和人事部門的重復勞動。
1.7 接口建設不足
當前醫院管理工作中仍存在多個信息管理系統，既有醫院自行開發的人事信息系統和辦公自動化系統，也有上級業務主管部門統一推行的編制管理、工資管理、黨員管理和人事年報等信息系統，調研的醫院普遍存在各個系統間的接口建設不夠的問題，導致信息一致性差。
2 系統功能規范建設方法
在信息技術不斷發展的背景下，信息化管理成為醫院管理的重要方式，結合調研出現的問題，建設中醫醫院人力資源管理信息系統，首先必須做好功能規范標準的制定。
2.1 功能標準制定
目前已有相關人力資源管理的標準，但大部分標準，以管理企業為基礎而誕生的，針對醫院人力資源管理模式的功能規范標準極少，迫切需要制定一個適用于醫療行業的功能規范管理體系標準。
在中醫藥領域，國家中醫藥管理局制定《中醫藥標準化中長期發展規劃綱要（2011-2020年）》（國中醫藥法監發〔2012〕43號）、《完善中醫藥政策體系建設規劃（2015-2020年）》（國中醫藥法監發〔2015〕30號）均指出加強中醫藥標準體系建設加快標準化在經濟社會各領域的普及應用和深度融合”。
國家非常重視中醫藥標準體系建設，醫院的人事管理部門必須要立足于醫院的戰略發展方向，針對以上問題，兼顧醫院短期績效與長期戰略，依據醫院和個人發展的需要，更好地借助于信息系統建設中醫醫院人力資源，建立符合中醫醫院人力資源管理特色的信息系統功能規范的標準。中醫醫院人力資源管理信息系統基本功能規范不但要遵守相關人力資源管理標準，還需要充分體現中醫藥特色，從而規范中醫醫院人力資源管理信息系統建設，提高建設質量和水平，為中醫醫院的人事管理、人才培養、業務能力提升，以及中藥服務能力提升做出貢獻。
2.2 功能規范的專題調研
在標準制定之后應該嚴格做好專題調研的工作，結合在調研中遇到的問題，邀請中醫藥信息領域、中醫教育領域的專家對相關問題開展咨詢，廣泛聽取專家的意見和建議。通過開展醫院、專家等不同角色以及網絡調研，現場問卷調研等不同調研方法和形式的開展，找出標準制定存在的問題，把握人力資源管理規范標準需要解決的問題的方向和重點。真正做到切合中醫藥特色的、實用的中醫院人力資源管理功能規范。結合項目實際系統方面的調研，總結具體調研的內容包含以下幾點：
1）中醫醫院人事管理業務流程規范，包括人力資源規劃、招聘與配置、培訓與教育、薪酬與福利、績效管理等多項業務。
2）中醫醫院人事管理功能構成和描述，包括總體結構描述、業務子系統功能描述。
3）中醫醫院人事管理不同角色的描述與分工，包括管理員、管理部門、人事部門、醫師之間的角色特征、操作權限。
4）中醫醫院人事管理基礎信息規范，包括個人自然情況、錄用資料、教育資料、工資資料、工作執行評價、工作經歷、服務與離職資料、工作態度、工作或職務的歷史資料等。
5）中醫醫院人事管理安全性規范，包括身份認證安全、數據安全、系統安全、通信安全等。
6）其他功能規范，包括接口共享規范、通信模式、統計分析等。
對搜集匯總的資料進行分類和相關性分析，找出研究內容的核心和關鍵，對研究過程中出現的重點、疑點、難點進行專題調研，通過實地走訪、專題訪談等形式，找出相關癥結，提出解決方案。
2.3 結合需求分析做好系統功能規范的設計
功能規范的標準與醫院自身特色需求相結合，設計人力資源管理信息系統，注意系統管理的層次性。服務接口的設計至關重要，接口的穩定，安全和開放性是設計的關鍵。信息共享是系統成功的關鍵，系統信息應盡可能開放容易訪問，但是又要注意數據的安全和穩定性。另外還需要處理部門結構和成員以及系統功能經常變化，而信息系統能相對穩定的問題。
2.4 測試和上線
測試應該從系統需求開始，做好單元測試，集成測試，系統測試，驗收測試等工作保證人力資源管理信息系統的功能達到醫院實際需求以及市場的要求。
3 重要意義
從功能規范的制定，到調研，再到結合本院需求分析做系統設計，到測試和上線，整個步驟對于加強中醫醫院人力資源管理信息系統的建設具有十分重要的意義：
3.1 建立統一、規范和科學的標準體系，實現數據交換、資源共享和對接
通過建立中醫醫院人力資源信息系統基本功能規范，可以打破數據孤島現象，實現數據共享，可以有效指導醫院人力資源管理的信息化系統建設，避免不必要的重復收集和統計工作，提高人事部門人員的工作效率，更好地利用功能規范的標準體系，管理人力資源活動中的數據。功能流程的規范設計，可以優化人力資源管理的系統業務流程，改善醫院服務質量，提供管理者基于信息數據的決策支持。
3.2 調研工作的開展，有利于實地了解醫院人事管理規范，提高人事工作效率
醫院人力資源管理系統能設計時候，我們需要做實地調研，了解醫院人力資源需求的預測、需求計劃和規的制定、比如系統角色設計、子系統設計人事管理基礎信息等子系統的設計、流程規劃、接口服務等調研。只有通過調研渠道，才能實地了解醫院的需求，制作適合醫院管理的簡單規范的系統功能和操作流程，極大地簡化操作流程、保存有效數據、節省時間，提高人員工作效率，為醫院節省了人力成本。
3.3 結合需求，把握功能規范的系統流程設計，實現醫院領導和普通員工的自助管理和服務
結合自身需求，分析中醫醫院的人力資源管理的實際業務，對各業務流程進行定義。例如電子化的自助查詢和申請、審批等功能流程，需要結合醫院的實際需求設計流程，促進醫院行政效能的提升和無紙化辦公在人事管理領域的實踐。
4 結束語
傳統的人力資源管理模式費時費力，已不能適應現代醫院的建設和發展。因此，為了順應醫院的發展潮流，提高醫院人力資源管理的效率，必須要建立一套醫院特色的人力資源管理系統功能規范標準體系。這種管理模式要以人為核心，信息數據共享為優勢，使人為資源最大限度的抽象原有的手工管理流程，并進行合理優化。通過功能規范的制定，到調研，再到結合本院需求分析做系統設計，最后再到功能規范的測試和上線，構建中醫醫院人力資源管理信息系統，可以有效推進我國“互聯網+”中醫醫療進程，實現醫療信息共享和交互。
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[關鍵詞] 林麝;人工養殖;泌香機制
[收稿日期] 2014-05-20
[基金項目] 重慶市南川區科技創新基金項目（cx201315）; 重慶市衛生局中醫藥科技項目（2012-1-14）
[通信作者] *陳強， 助理研究員， Tel： 13996871981， E-mail：
[作者簡介] 竭航，研究實習員， 主要從事藥用動物養殖研究， E-mail：
麝香是鹿科動物林麝Moschus berezovskii Flerov、馬麝M. sifanicus Przewalskii和原麝M. moschiferus Linaeus成熟雄性香囊分泌物的干燥品。麝香中的主要有效成分為麝香酮，是享譽國內外的特產珍貴中藥材和香料，療效顯著，香氣濃烈[1]。《中國藥典》收載麝香具有開竅、醒神、活血通絡、消腫止痛的功效，主治熱病神昏、中風痰厥、氣郁暴厥、中惡昏迷、閉經、療一切虛損惡病[2]。現代研究表明，麝香有抗炎[3-5]、抗腫瘤[6]、并對中樞神經系統[7]、心腦血管系統[8]等均有顯著的影響。此外，因為其香氣濃郁，還被用作高級化妝品的定香劑。
中國是世界上擁有林麝資源最多的國家，資源量和麝香產量占全世界的70%以上。四川是我國麝資源大省，主要為林麝和馬麝，其數量僅次于陜西[9]。雄性林麝年產麝香僅為20 g左右，由于資源緊缺，麝香的市場價格長期保持在黃金的3倍以上。在高額經濟利益的驅動下，野外亂捕濫獵和走私活動日益猖獗，加之棲息地不斷遭到破壞，林麝的資源量急劇下降。到目前，野生林麝的資源量己經下降了近90%，如按目前的趨勢下降，在10～20年，野生麝的數量將降到0.5萬～1萬頭[10-11]。屆時，由于林麝瀕臨滅絕，天然麝香難以獲取，我國的中醫藥和化妝品工業將受到嚴重打擊。針對我國麝類數量急劇減少、現存麝類已經瀕危的嚴峻現實，2002年11月4日，經國務院批準，麝科所有種由國家二級保護野生動物調整為國家一級保護野生動物。為了更好地保護和利用林麝資源，提高麝香的產量，有必要對林麝麝香分泌的機制進行研究。因此本文就林麝香囊的組織解剖結構、性激素與泌香反應的關系以及目前林麝泌香機制研究過程中存在的問題與展望進行了綜述。以期為進一步深入研究林麝的泌香機制和提高林麝產香量提供參考。
1 林麝香腺的組織和解剖結構
從20世紀80年代以來，科研工作者對麝類泌香機制的研究展開了卓有成效的研究，但由于技術條件的限制，主要集中在麝香囊的解剖結構和組織結構方面。研究表明，香腺由腺體部和香囊部兩大部分組成，是泌香和儲存香液的場所[12]。香腺體部位于尿生殖道的前方偏上，呈扁圓盤狀，且具有中間厚邊緣薄的特征，實質部分明顯的2層，淺層在包皮之下，顏色較紅，深層平行位于淺層之下，色澤較淡，2層之間有一薄層橫紋肌組織，在尿道口和香囊口周圍有一小圈顏色較淡的組織，為增厚的真皮層;香囊部明顯分為囊體、囊頸和囊口3部分（圖1）。囊于背側，呈上寬下窄的倒三角形狀。黏膜呈白色，表面有18條縱行大皺襞和眾多細小皺襞，其分布較為均勻。囊頸位于囊體與囊口之間，較短，黏膜也呈白色，并有細小皺襞，表面較粗糙，囊頸處有10個肉眼可見的小孔，為導管的開口，其間隔較均勻，頸部與囊口之間有粗硬而長的毛，圍繞頸口呈環狀排列，毛尖伸向囊體，并互相交叉。頸部外側壁上有4個淋巴結緊貼，大小不等，呈環形橫向排列。囊口開口在尿道口背側0.25 cm處，表面粗糙，與表皮相似[13-15]。此外芮菊生等[16]研究了馬麝香腺分泌周期中的組織學及組織化學結構，結果表明，分泌旺期腺泡排列緊密，腺小葉間隔中結締組織成分較少，腺泡大呈圓形或橢圓形，上皮呈高柱狀，腺泡上皮游離面有碎屑狀物。
與此同時，隨著電子顯微技術的發展，林麝香腺的超微結構也引起研究者們的關注。沈琰等[17]和畢書增等[18-19]分別對林麝泌香盛期前、泌香盛期和泌香盛后期麝香腺超微結構進行了初步研究。結果表明，腺泡上皮由高柱狀暗、明2種細胞組成。暗細胞量多，胞質中粗面內質網、核糖體、線粒
1. 皮膚; 2. 汗腺及皮脂腺; 3. 橫紋肌層; 4. 香腺; 5. 包皮口; 6. 麝香囊口; 7. 麝香排泄管; 8. 麝香囊頸部; 9. 麝香囊體; 10.; 11. 包皮環。
圖1 麝香腺的解剖結構[15]
Fig.1 Musk gland anatomic structure of forest musk deer[15]
體發達。高爾基氏器分泌高致密顆粒。胞核大多不規則，核仁多邊集。明細胞較暗細胞稍大，胞質明亮，粗面內質網、核糖體發達，線粒體與高致密顆粒比暗細胞少。這與畢書增等[20]的研究結果類似。在此基礎上畢書增[21]對林麝泌香周期中的3個階段麝香腺的超微結構進行了比較，結果表明，泌香盛期前，香腺上皮暗細胞粗面內質網、游離核糖體、糖元和致密顆粒豐富，這說明暗細胞在盛期前合成分泌與輸出蛋白及糖類物質;泌香盛期香腺上皮粗面內質網、高爾基體發達，致密顆粒及其豐富，合成分泌大量蛋白質與糖類，香液外溢，香氣濃郁，這說明麝香的香味物質可能與致密顆粒有關;泌香盛期后，致密顆粒極少，核糖體豐富，這說明盛期后也有蛋白質合成分泌活動。
這些研究結果使人們對林麝香腺的宏觀解剖結構與超微結構有了較為全面的了解，為開展林麝泌香機制和提高麝香產量提供了理論依據。
2 性激素與林麝泌香活動的關系
國內外關于性激素的研究主要集中在動物的生理與繁殖方面，而關于性激素與林麝泌香之間的關系也有報道。畢書增等[22]在總結前人經驗的基礎上，發現下丘腦-垂體-性腺軸激素均能誘導林麝發生泌香反應，且出現泌香反應所需的時間是雄性激素最短、LH（促黃體生成素）次之、LRH（促黃體生成素釋放激素）最長，這說明下丘腦-垂體-性腺軸激素是調節林麝麝香分泌活動關鍵因素。與此類似，汪建隆等[23]的研究結果表明促卵泡素（FSH）與LH可以影響麝香分泌。此外洪沂生等[24-26]在對外源激素誘導林麝泌香方面做了大量的研究，結果表明外源雄性激素的誘導可提高林麝的泌香量，并可使切除和附睪的雄麝、失去自然泌香能力的雄麝和非泌香期的雄麝重新分泌麝香。也有研究表明LRH（促黃體激素釋放激素）類似物對麝泌香具有誘導作用，由于LRH類似物的作用與LRH相仿，從而也說明麝的泌香受促黃體生成素釋放激素LRH的調節作用[27]。尹淑媛， 戴衛國[28]進一步證明了外源雄性激素可誘導雄麝的泌香活動。此外，不同年齡階段、不同泌香周期公麝的雄激素含量均有明顯的變化規律。據白康等[29]研究表明，非泌香期糞樣中睪酮含量較低，到了泌香期初期，睪酮含量急劇升高，顯著高于非泌香期。在泌香期盛期，睪酮的含量達到最高峰，顯著高于其他各個時期。這與雄性動物在繁殖期睪酮水平顯著高于非繁殖期結果一致。以上研究結果表明，性腺軸激素與林麝的泌香反應過程密切相關。這說明性腺軸激素能夠誘導林麝產生泌香活動，是調節林麝麝香分泌活動的關鍵因素。
3 林麝泌香的分子機制研究進展
近年來隨著分子生物學技術的迅猛發展，對林麝泌香相關的研究開始從組織解剖水平深入到泌香分子機制的研究。目前學者們在林麝的遺傳多樣性方面進行了大量的研究[30-33]。在此基礎上，陳軒[34]分析了林麝AFLP（擴增片段長度多態性）的多態性與產香量的關系，結果表明，麝香高產組在多態位點比率（PPL）上極顯著高于參照組和低產組，在遺傳多樣性水平上也有更高的整體競爭優勢，這與趙莎莎[35]的研究結果一致。同時這也提示，林麝泌香能力并不是由單基因控制，而是跟個體整體遺傳素質相關、受多基因影響和調控的。因此研究林麝泌香的分子機制和提高林麝產香量宜采用間接的方法，先篩選出可能與泌香形狀相關的標記然后逐步縮小范圍驗證。此外，趙莎莎[35]的研究發現了2個微衛星位點的基因型與麝香產量呈顯著正相關，這為林麝泌香關聯基因的后續研究提供了優先的分子標記與方法。
但上述通過在基因組水平上大規模設計引物篩選多態性的方法并不能準確地闡明林麝泌香過程的分子調控機制。因此學者們逐漸將注意力集中在與林麝泌香過程調控密切相關的激素基因上。鄒方東等[36]對林麝活化素基因beta-A亞基成熟肽序列的克隆和分析，成功克隆了與生殖及產香相關的核基因（活化素）。王勤等[37]克隆了林麝FSH（促卵泡素）和LH基因并對其進行了序列分析，這為開展林麝泌香過程中基因的表達提供了基礎與方法借鑒。此外，畢書增等[22]、尹淑媛等[38]的研究結果表明，雄性激素是誘導林麝產生泌香反應能力最強的激素。而雄性激素必須與雄性激素受體結合才能發揮生理生化功能，因此雄性激素受體很可能在林麝泌香過程中發揮這重要作用。為了嘗試找到雄性激素受體多態性位點變異與泌香量之間的關系，白康[39]開展了林麝雄性激素受體多態性與泌香量關系的研究，結果表明，林麝雄性激素受體基因外顯子1，4，8在陜西雄麝樣品中不存在多態性。這說明這3個外顯子在編碼蛋白質時具有保守性，對林麝的生殖和生理有重要的作用。雖然沒有檢測到林麝雄性激素受體基因外顯子1，4，8的多態性，但這為開展林麝泌香機制的研究提供了新的思路和方法借鑒。
4 問題及展望
4.1 存在的問題
4.1.1 炒種情況嚴重，大大阻礙了泌香機制的研究 目前，在整個林麝養殖產業中存在非常嚴重的炒種問題，每對林麝的價格在7萬～8萬，昂貴的種源成本大大降低了林麝產香的盈利能力，也大大提高了林麝研究的成本，這種現象不僅嚴重阻礙了林麝泌香機制的研究，而且不利于整個林麝養殖產業的健康發展。
4.1.2 林麝尚未完全馴化，不利于開展泌香機制相關研究 林麝的野性是開展林麝泌香機制研究最大的障礙。自從1958年開展人工養殖林麝以來，全國陸陸續續開展了林麝的馴化研究，并取得了一定的成果，其中包括陜西鎮坪、四川馬爾康等養殖基地[40-42]。但由于種種原因，林麝的馴化研究進展緩慢，造成了新生仔麝的野性依然較強。這常常給樣品采集帶來一定的困難，也給林麝帶來強烈的應激反應。強烈的應激反應不僅給實驗數據的可靠性與穩定性造成一定程度的影響，還對林麝自身的健康造成不利影響。
4.1.3 科研人員少，林麝泌香研究進展緩慢 雖然麝香的入藥歷史悠久，但我國從1958年才開始進行人工養麝的研究。相對于常見豬、雞、牛等，專門從事林麝研究的科研人員緊缺。這使得先進的分子生物學技術方在林麝上應用的時間相對靠后，這也大大地降低了林麝泌香機制相關研究的進展。
4.2 展望
4.2.1 新技術新方法的利用將大大加快林麝泌香機制研究進展 隨著分子生物學技術的迅猛發展，以前林麝泌香研究過程中的一些問題迎刃而解，如白康[38]建立了一種從林麝毛發重提取總DNA的高效方法。這種方法適用于從珍惜野生動物、應激強烈的動物及難以保定的大家畜基因組DNA的提取，而不用采血或者組織塊，這將大大降低對圈養林麝的應激。同時白康等[28]研究了各時期林麝糞便中睪酮和雌二醇激素含量變化，這大大降低了林麝由于采血帶來的應激，有助于瀕危動物林麝的保護和利用，具有重要的學術價值和經濟價值。此外，今年來發展起來的Real-time PCR，in situ hybridization，Western Blot等技術也為尋找林麝泌香相關基因及其表達量測定等提供技術支撐。
4.2.2 加強林麝馴化，為林麝泌香機制研究提供保障 野性是開展林麝泌香機制研究的最大障礙，因此，只有大力加強林麝馴化研究，才能為開展林麝遺傳繁育研究、泌香機制研究和整個林麝產業的發展打下堅實基礎。不同于其他家養動物的漫長馴化過程[43-44]，林麝從1958年才開始人工養殖馴化。雖然目前林麝馴化進展緩慢，但隨著近年來醫藥企業對林麝產業的重視和國家的相關政策支持，林麝的馴化工作將出現較大的新進展，為林麝泌香機制研究提供保障。
4.2.3 圈養林麝種群規模不斷擴大，有利于泌香機制的研究 隨著對林麝和麝香應用價值的逐漸深入，醫藥公司為了保證麝香品質的穩定，必須建立自己的原料供應基地。如四川逢春醫藥有限公司在陜西鎮坪和四川寶興建立了林麝養殖基地。福建漳州片仔癀麝業有限公司在四川米亞羅和陜西建擁有大型林麝養殖基地，存欄量達700余頭[11]。與小型養殖戶不同，這些大型的林麝養殖企業和單位更注重林麝的泌香性能。因此隨著林麝種群數量的不斷擴大，林麝價格也將隨之下降，這有利于開展林麝泌香性能的選育提高，也對林麝泌香機制的研究有積極的促進作用。
綜上所述，目前林麝泌香機制研究尚處于嘗試階段，存在著各種各樣的問題。但隨著國家對林麝養殖產業的扶持和大企業對林麝養殖的積極參與，以及先進方法和先進技術的應用，林麝泌香機制的研究將會產生新的突破，有力地促進我國中醫藥事業的發展。
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Research progress on musk secretion mechanism of forest musk deer
JIE Hang， FENG Xiao-lan， ZHAO Gui-jun， ZENG De-jun， ZHANG Cheng-lu， CHEN Qiang*
（Chongqing Institute of Medicinal Plant Cultivation， Chongqing 408435， China）
[Abstract] Forest musk deer （Moschus berezovskii）， a rare wild medicinal animal， is listed under the category of the state key protected wildlife list of China. Musk， secreted by the musk glands， is with high economic and medicinal value and used as precious traditional medicine in China. In order to meet the needs of musk in Chinese traditional medicine， forest musk deer farming was conducted in 1950s， but the research progress on musk secretion mechanism was slow. Therefore， by reviewing the histological and anatomical structure of forest musk deer musk gland， the relationship between sex hormones and the musk secretion process， and the molecular mechanism of the musk secretion， the existing problems in investigating the musk secretion mechanism were analyzed and the development trends in this field were also discussed， in order to provide a reference for further studies on the musk secretion mechanism and improve musk production of forest musk deer.
北京中醫藥大學人文學院，北京 100000
[摘要] 在我國,臨床流行病學是近幾年發展起來的新興學科,它在臨床實踐(病因研究、診斷、治療和預后)方面起著重要作用。它是醫學教育的新學科。因此，本文從臨床流行病學的定義、內容、方法和未來發展方向展望四個方面詳細介紹了臨床流行病學。以拓寬臨床醫師的視野，使臨床流行病學得到更長遠的發展。
[
關鍵詞 ] 臨床流行病學；定義；研究方法；未來展望
[中圖分類號] R181.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）06（a）-0193-02
臨床流行病學被認為是臨床醫學的一門基礎科學，是一門研究臨床醫學的方法學,也是臨床醫學與流行病學結合的產物。通過引入現代流行病學和生物統計學的基礎理論和方法，將其應用于臨床實踐，從而發現和解決臨床問題。實踐證明，它的普及和發展, 將促進臨床醫療、科研和流行病學教學、研究水平的提高。對醫學事業的發展，尤其是提高臨床科研水平產生了積極的推動作用。
1臨床流行病學定義
在臨床醫學的領域內，在臨床流行病學的基礎上引入了統計學及現代流行病學等有關理論，對臨床科研的嚴格設計、測量和評價進行創新的臨床科研方法學，研究范圍從患者的個體診治擴大到相應的患病群體，以對疾病的病因、診斷、治療和預后的整體性規律進行探討，力求研究結果的真實性，獲得研究的結論有充分的科學依據和防病治病的重要實用價值[1]。
臨床流行病學的基礎為臨床醫學,而提供高質量的臨床科研證據是臨床醫學得以發展的基礎,而高質量的科研證據有賴于設計嚴謹的臨床試驗, 對結果通過方案的設計和實施而進行專業解析和統計分析,從而得出解決臨床實際問題的方法和結論[2]。臨床流行病學結合多門學科如衛生統計學、衛生經濟學、流行病學、生物統計學及社會醫學等, 互相滲透, 進而逐漸形成其學科特點，解決了包括疾病自然史、病因和危險因素研究、診斷方法、療效分析以及疾病預后研究等臨床問題。其主要研究對象是病人而不是在動物或集體組織中研究，如組織培養、垂體激素等，所以除了生物因素外其他諸如社會、心理因素都會對臨床實踐工作產生影響，存在某些難以控制和預料的因素，而這些因素往往影響研究結果的真實性和可靠性[3]。醫生不可能親自診斷治療每一位病人，因此，臨床流行病學將患者個體及患者群體作為研究對象，達到既認識個體患者的特征，又認識患者群體規律的目的，基于以上原因借鑒科學的方法來總結臨床規律尤為重要。
2臨床流行病學的研究內容
2.1探討病因及危險因素
應用臨床流行病學方法闡明疾病的病因，對于認識疾病的本質、準確地診斷疾病以及有效防治提供了科學的依據。運用臨床觀察、描述性研究、病例對照研究、隊列研究及實驗性研究等多種方法探索疾病的危險因素和病因, 為疾病的早期診斷、有效防治以及改善預后、提高患者的生存質量等方面提供真實可靠的科學證據。
2.2篩選診斷研究方法
隨著醫學科技的發展，臨床檢驗項目五花八門，新的診斷方法的出現, 無疑給臨床診斷帶來了許多好處, 但也存在一些問題。有些新方法剛應用于臨床時, 其作用往往被夸大, 這就需對診斷方法進行科學的評價。多數診斷試驗的正確性并非是絕對的，只是提供患病與否的概率，這就要求臨床醫生應樹立診斷概率的觀念，為臨床研究提供科學的方法。
2.3評價臨床療效
在臨床流行病學中，臨床療效評價研究是一項重要研究內容。在正式推廣應用之前，任何一種新藥或治療方法必須經過正規、嚴格的臨床試驗研究與評價才能做出判斷。因此, 為檢驗其療效和不良反應，在臨床推廣應用之前任何一種新藥物或療法都應進行多次隨機對照試驗、隨機雙盲對照試驗,只有經過嚴密設計的臨床試驗, 才能獲得新藥物和新療法的真實可靠的結論。
2.4研究疾病預后
臨床實踐中必然會經常涉及疾病的預后問題。究疾病預后是指對疾病的各種結局進行概率預測。若要對預后做出客觀評價必須采取嚴格的臨床流行病學方法，尤其是針對目前還沒有特殊治療措施的疾病（如病毒性疾病，或新發現的疾病），這就涉及到疾病自然史的研究，即在不給任何治療或干預措施的情況下，疾病從發生、發展到結局的整個過程。醫生了解該病的預后，不僅有助于選擇恰當的治療方案，而且可以回答患者及其家屬提出的各種問題。
2.5制定臨床決策
臨床醫生在診斷和治療疾病的過程中，經常要做出簡單且重要的臨時決策。為了提高臨床決策的科學性必須以策略論和概率論的理論為指導以各種概率數量為依據，通過將復雜的臨床問題數量化，才有可能選出最佳的臨床決策方案。
3臨床流行病學的研究方法
臨床流行病學( Clinical Epidemiology)是一門臨床科研方法學, 曾經被簡稱為DM E, 即臨床研究的設計( Design)、測量(Measurement)與評價( Evaluation)[4]。
3.1設計
設計是指臨床研究方案和觀察方法的設計，是臨床科研實施前最重要的內容，直接決定科研的成敗。臨床科研設計應包括以下內容。
3.1.1確定研究目的和科研假設 研究目的和假設的來源可以是臨床實際所遇到的問題，也可以是從文獻資料獲得的思路，根據大量的信息提供具體、明確的研究假設，為達到研究目的進行論證。
3.1.2確定設計方案 設計方案應依據提出的臨床假設、內容、目的以及不同設計方案的科學性和可行性等方面綜合考慮從而確定最終設計方案。表格1提供了在不同性質研究課題下不同研究方案的選擇，以及各種設計方案的論證強度。（表內的“+”數目表示論證強度及其可行性，“+” 數目越多越好），見表1。
3.1.3確定研究因素 研究因素的確定是一項研究臨床研究課題先進性的關鍵。研究因素一般包括生物性因素、化學系因素、物理性因素以及人口學特征、遺傳、心理、不良的行為和生活方式等。在確定設計方案時應明確研究因素的重要性、創新性、實用性和科學價值等方面[5]。
3.1.4選擇研究對象 在流行病學研究設計中，應根據研究內容的不同來選擇研究對象。選擇研究對象時將經過以下四個層面：①確定目標人群。②確定源人群。③確定合格人群。④最終確定研究對象。在選定研究對象后，應該列出確切、可靠、準確無誤的診斷標準、納入標準和排除標準，以降低研究數據的偏差，保證結論的可靠性。
3.1.5確定資料收集及數據處理方式 由于臨床研究對象是人，在收取資料數據時，主觀因素或其他因素的影響可能會導致資料、數據等無法全部收集，這時我們可以使用盲法。由于臨床研究的復雜性也決定了資料的多樣性。因此，在設計中應根據預期結果正確選擇統計學分析方法。
3.1.6確定效應測量指標 臨床研究是指通過觀察研究因素在研究對象上產生的效應來驗證療效和因果關系，因此確定效應測量指標時，要力求客觀、定量和可操作性以及與研究的關聯性、特異性等，再確定指標的類型和數量。常用反映效應的指標有發病率、死亡率、治愈率、緩解率、復發率、毒副作用、體征的改變和實驗室測定結果等。
3.1.7確定質量控制措施 在進行任何一項臨床研究時都將面臨各種偏倚的干擾，可能出現影響結果真實性的三大偏移分別為選擇偏移、信息偏移和混雜偏倚。研究者可以根據臨床流行病學設計的三大原則，即設置對照、隨機分組和盲法來對偏移進行分析和控制，并用統計學原理計算從而減少誤差。
3.2測量
測量時指應用定量方法來衡量和比較各種臨床研究結果。需要利用頻率測量指標和效率測量指標進行定量分析。為了準確測量，應注意試驗的措施要有反應性和可度量性及測量的方法要有敏感性和特異性，良好的敏感性才能發現措施的效應，而良好的特異性才能確認這種效應。最后，測量指標的判斷標準和臨床意義要明確。
3.3評價
評價研究成果應考慮成果的真實可靠性、臨床價值、患者是否愿意承擔治療費用等方面。評價是指運用流行病學、生物統計學的理論和方法，結合臨床實踐，科學地制定出標準，在運用標準來評價各種臨床數據、實驗數據、臨床研究結論、建立并因聯系及勻后估計及臨床不一致性等，并評價其真實性和實用性。
臨床流行病學的研究方法從設計、測量和評價三大方面入手。通過排除各種主客觀偏倚的影響，有助于保證研究結果的準確性和可靠性[6]。
4臨床流行病學的展望和未來
臨床流行病學引入我國只有20余年，現已呈現出蓬勃發展的勢頭。臨床流行病學促進了臨床科研水平的提高，從只關注患者個體到患病群體及其相應正常人群體的轉變，促使臨床醫學從經驗醫學轉向循證醫學。
我國現在臨床流行病學面臨著部分診斷性試驗設計不合理、缺乏標準評價、無靈敏度、特異度等問題，而臨床流行病學的核心-DME正是從這三個方面入手，提供系統而科學的方法學，提高我國整體臨床科研水平和醫療服務質量[7]。臨床流行病學能夠促使臨床醫生從患者個體走向群體，同時，將眼光放在疾病的預防上。不但有利于臨床醫生更加深刻的認識疾病的全貌、分布概率及致病因素，而且有助于提高臨床決策的正確性，促進臨床醫學的整體進步和保證人類的健康[8]。循證醫學作為臨床流行病學的新范例，提供給病人的醫療服務是建立在目前所能提供證據的基礎上，以獲得最可靠的信息，然后依據這些證據對所接待病人的診斷、治療和預后做出正確的決策[9]。
5結語
臨床流行病學在近些年中蓬勃發展，并且逐步完善。在我國，越來越多的臨床醫師認識到臨床流行病行對疾病控制及治療的重要性。臨床流行病學是臨床醫師在醫療實踐和教學中重要的方法。未來，隨著臨床流行病學的更加完善，勢必將會帶給醫學界不可預估的價值。
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