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主動脈夾層動脈瘤(ADA)又稱主動脈剝離癥[1],主動脈內膜撕裂后血液進入主動脈壁間剝離內膜而形成“雙腔主動脈”博士論文或主動脈瘤樣擴張。若瘤體繼續擴大,會引起破裂出血。一旦破裂,搶救非常困難,病死率極高。現將我科2005年1月～2006年6月收治的夾層動脈瘤患者18例進行回顧性分析如下。
1. 臨床資料
主動脈夾層動脈瘤患者18例中男15例,女3例,年齡27～77歲,平均52歲;DEBAKEY分類: I型8例, II型2例, III型8例; 博士論文3例合并有主動脈瓣二葉式畸形。體外循環手術12例,其中Bentall術3例,Wheat術2例,全弓置換3例(其中Bentall+全弓置換1例),半弓置換5例(其中Wheat+半弓置換2例,Bentall+半弓置換1例); 6例采用覆膜支架植入術。
2 術前觀察與護理
2. 1 疼痛
疼痛是本病最常見的首發癥狀,主要表現為撕裂樣、燒灼樣或搏動性胸、腹疼痛[2],本組以疼痛為首發癥狀16例(88. 8% )。仔細觀察疼痛的部位、性質,遵醫囑給予止痛劑,其中嗎啡6例,度冷丁6例,鎮靜劑7 例;護理中嚴格掌握用藥劑量,密切觀察疼痛部位是否改變,止痛劑的療效與不良反應,有異常及時報告醫師。
2. 2 生命體征
2. 2. 1 血壓
高血壓一直被認為是主動脈夾層動脈瘤的重要病因,而且高血壓可增加主動脈負擔引起動脈瘤破裂。本組病例均有高血壓病史,入院后均給予持續血壓監測,并按醫囑口服降壓藥物或使用硝普鈉、硝酸甘油等藥物靜脈泵入,血壓控制在100/60mmHg、心率60～70次/分左右,防止夾層繼續分離。因急性期多表現為面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速,血壓持續升高,所以在血壓監測中要求觀察細致、記錄準確。
2. 2. 2 周圍血管搏動
主動脈夾層動脈瘤的局部血腫可阻礙血流通過管腔造成相應動脈無血流灌注,必須經常檢查雙側橈動脈、足背動脈的搏動是否消失,雙側搏動是否對稱,并監測四肢血壓變化。本組1例出現右側足背動脈阻塞及時處理。
2. 2. 3 神經、泌尿系統
病變累及供應腦或脊髓的動脈,或休克減少血液灌注,或壓迫神經可產生一系列神經癥狀。還應注意有無少尿、無尿及血尿。
2. 3 健康教育
合理指導飲食,進低鹽低脂易消化食物;絕對臥床休息;避免情緒波動、用力排便,以防病情突然加重。
2. 4 心理護理
該疾病起病急、治療復雜、用藥多、治療費用高,患者受家庭、社會、經濟干擾多,再加上反復發作的疼痛護理職稱論文等均使患者心情焦慮、恐懼。針對患者出現的心理問題,多關心體貼患者,對他們進行疾病知識簡單講解、介紹目前治療此病的成功經驗以及本院先進的醫療護理水平,博士論文同時利用家庭、社會等支持系統的配合,使患者產生安全感和信任感,從而減輕心理緊張和情緒波動,避免血壓升高,達到主動配合治療的目的。
3 術后觀察與與護理
3. 1 術后出血
因為體外轉機時間長,凝血機能破壞,吻合口張力過大,主動脈壓力過高而發生手術創面及人造血管吻合口滲血或裂開,如不及時處理可致休克、缺血性腎功能衰竭、低心排綜合征等,因此,術后需加強監護,常規使用止血藥,密切觀察并記錄縱隔及胸腔引流管的量、顏色、性狀,定時擠壓胸管,并對該患者實施低負壓吸引,壓力6～12cm H2O,確保管道的引流通暢,若短時間內引流出較多血液并有血塊,且中心靜脈壓升高,心率增快,血壓下降,應立即配合醫生進行處理。本組2例患者術后12小時內出血較多,經止血、輸血等處理后引流液明顯減少。
3. 2 循環系統
盡快補充血容量,維持正常血壓,以提高心室充盈度,增加心排量,護理工作中嚴格記錄24小時出入量,特別是尿量的觀察。術后患者大部分表現為高動力狀態,心率快,血壓高,應盡早使用血管擴張劑減輕血管阻力,首選藥物硝普鈉,每分鐘1. 0～2. 5μ微量泵泵入,使平均動脈壓維持正常較低水平,同時適量應用正性肌力藥物如多巴胺或多巴芬酚丁及西地蘭強心,用藥期間嚴密觀察血壓。
3. 3 呼吸道的護理
術后常規應用呼吸機輔助呼吸,加強管道護理,及時吸痰,定時監測血氣,根據血氣分析結果,調整呼吸機參數,避免使用PEEP以減少胸腔內壓力,使吻合口承受最小壓力,拔除氣管插管后給予面罩吸氧,鼓勵咳嗽和排痰,減少肺部感染。
3. 4 預防感染
因手術時間長,移植異體材料多,手術創傷和體外循環對機體免疫力的影響致使術后易發生感染,應加強體溫監測;嚴格無菌操作;加強各管道的護理;嚴格遵醫囑給予高效抗生素的使用等。本組1例手術可能由于人工移植物引起全身性非感染炎癥反應,體溫高達39. 5℃,給予積極對癥處理,包括物理降溫、藥物(如消炎痛栓塞等)降溫的方法,體溫恢復正常,對術后恢復未造成不良影響。
3.5 出院指導
人造血管移植術后吻合口愈合機化較慢,應避免劇烈運動,有規律安排休息時間,注意補充營養,博士論文鍛煉身體,提高機體免疫力,盡量避免各種感染,防止勞累、情緒激動、劇烈咳嗽。定時定量按醫囑服藥,如術中行瓣膜置換應終身服抗凝藥物,出院1周后復查凝血酶原時間,終身定期隨訪。
參考文獻
【關鍵詞】嬰幼兒 輪狀病毒腸炎 膠體果膠鉍聯合654-2 療效觀察 職稱論文
【Abstract】Objective Explore colloid pectin bismuth joint 654-2 treatment rotavirus enteritis role. Methods In September 2008 to December 2010 in my pision cure rotavirus enteritis 150 cases of children randomly pided into two groups: 75 cases of treatment group， With colloid pectin bismuth oral joint 654-2 static drops; 75 cases of control group，oral Kent to research on comparative. Results The treatment group and control group significant efficiency for 97.33% and 74.67%， The two groups have significant differences. Conclusion Colloid pectin bismuth joint 654-2 treatment rotavirus enteritis curative effect is distinct， Worth popularization.
【Key Words】Infant Rotavirus enteritis Colloid pectin bismuth joint 654-2 Curative effects
輪狀病毒腸炎是秋冬季嬰幼兒最容易罹患的消化道疾病，多經糞-口途徑傳播，發病有明顯的季節性，一般發生在秋冬寒冷季節，且主要好發于6個月~2歲的嬰幼兒。在發達國家，冬季因腹瀉就診的兒童有70%是由輪狀病毒感染引發[1]。隨著我國經濟快速發展，輪狀病毒腸炎的發病率也在逐漸向發達國家靠攏，但目前輪狀病毒腸炎的治療尚無特效藥物；臨床治療以維持水電解質平衡、合理喂養、抗病毒、預防并發癥等為主，病程多遷延7~10天。我院自2008年9月至2010年12月采用膠體果膠鉍口服聯合654-2靜脈滴注治療嬰幼兒輪狀病毒腹瀉150例，療效甚佳，現將臨床觀察結果報告如下:
1資料與方法
1.1 一般資料 研究對象為2008年9月至2010年12月在我科治療的診斷明確的輪狀病毒腸炎患兒150例，診斷標準參照中國腹瀉病診斷與治療方案（2）。均為2歲以下的嬰幼兒，大便次數≥3次/d，呈水樣或蛋花樣便，持續72h以上，實驗室檢查大便經膠體金法檢測輪狀病毒抗原為陽性，大便常規鏡檢無白細胞或者高倍鏡下3-5個/Hp。隨機分為兩組，治療組75例，男46例，女29例，大便次數6~10次/日 28例，>10次/日 47例，嘔吐32例，脫水72例；對照組75，男42例，女33例，大便次數6~10次/日 35例，>10次/日 40例，嘔吐34例，脫水70例；年齡2個月-2歲，全部病例均在發病72h內入院，入院前均未用過抗生素，且均無消化道以外并發癥發生。兩組在年齡、性別、入院前病程、病情方面無顯著差異。
1.2 治療方法 兩組均按常規予以飲食調整、抗病毒、維持水電解質和酸堿平衡、微生態制劑等綜合治療；治療組予生理鹽水20ml+654-2（0.1~0.2mg/kg）靜脈滴注、膠體果膠鉍干混懸劑（湖南華納大藥廠有限公司 商品名：華納福 國藥準字H20052104）150mg/袋，用量
1.3 療效判定標準 根據1998年全國腹瀉病防治學術研討會組委關于腹瀉病判斷標準的補充建議[3]：治療72h，顯效：糞便性狀及次數恢復正常，全身癥狀消失；有效：糞便性狀及次數明顯好轉，全身癥狀明顯改善；無效：糞便性狀，次數及全身癥狀均無好轉甚至惡化。
1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，治療組與對照組比較采用χ2檢驗，檢驗水平P
2 結果
兩組病例均治療3天后判斷治療結果：治療組有效率97.33%，對照組有效率74.67%，治療組有效率明顯高于對照組（χ2=5.58，P
表1 兩組療效比較（例）
3 討論
嬰幼兒輪狀病毒腸炎在中國小兒腹瀉病病原構成比中，輪狀病毒約占48.9%[4]，位居小兒腹瀉病原第一位。近年來的研究發現，輪狀病毒不僅引起腸道感染，還可引起全身性感染，導致多器官損傷（5）。在病毒性腹瀉中輪狀病毒腸炎發病率最高，癥狀最重。病毒侵入腸道后，受累的上皮細胞發生變性、壞死、脫落，腸道吸收面積受損，腸液在腸腔內大量積聚而引起腹瀉。同時受損腸黏膜細胞分泌的雙糖酶不足且活性降低，導致食物中糖類消化不完全，其被細菌分解形成小分子的短鏈有機酸，使腸液的滲透壓增高，進一步使腸液積聚引發滲透性腹瀉（6）。過多的腸內容物刺激腸壁，導致腸蠕動加強，患兒出現陣發性腹痛及腸蠕動亢進，腹瀉癥狀加重[7]。新近的研究表明，病毒侵入腸黏膜后，引發炎癥反應，中性粒細胞及巨噬細胞對微生物進行吞噬時可釋放超氧陰離子，它和過氧化氫相互作用產生羥自由基，損傷生物膜，過氧化物和自由基可刺激腸道液體的分泌，最終引發和加重腹瀉（8）。目前最新的治療原則為：繼續飲食，維持水電解質平衡，合理用藥，禁止濫用抗生素。
膠體果膠鉍為一種新型膠體鉍制劑，也是一種新型的粘膜保護劑，具有較強的膠體特性，進入腸道后覆蓋于受損腸黏膜表面：一方面，形成有效的保護膜，隔離腸液與腸壁，減少腸液生成；另一方面膠體果膠鉍具有強大的吸附作用，可以減少大便中的水分，并可吸附腸液中的病原體及其毒素；同時膠體果膠鉍還可刺激胃腸黏膜上皮細胞分泌黏液，有利上皮細胞自身修復；而且膠體果膠鉍氣芳香、味甜，在胃腸道吸收率極低，在嬰幼兒腹瀉病中應用順應性好、安全、有效。膠體果膠鉍符合WHO關于抗腹瀉藥的標準：高效；可口服；不被腸道吸收也不影響腸道的吸收功能；可抵御腸道病原體；可與口服補液鹽合用[9]。
654-2為M膽堿受體阻斷藥，有明顯外周抗膽堿作用，能使痙攣平滑肌松弛，并能解除血管痙攣（尤其是微血管），改善微循環。但擴瞳和抑制腺體（如唾液腺）作用較弱，且極少引起中樞興奮癥狀。654-2不良反應輕微較常見的不良反應有面色潮紅、口干及輕度擴瞳作用等，但本品排泄快（半衰期為40分鐘），不發生蓄積作用，對肝腎功能無影響（10）。654-2對腸液、胰液分泌基本無作用，但可作用于平滑肌，抑制腸道蠕動的幅度和頻率，從而減少腸運動及排便次數；654-2松弛平滑肌，可改善腸壁血液循環，有利于受損腸黏膜修復。由于654-2具有口干、面紅的副作用，本組研究均選擇無發熱病例。本文顯示治療組總有效率高于對照組，提示膠體果膠鉍聯合654-2使用對減輕腹瀉病癥狀，縮短病程，加快腸黏膜修復效果顯著，優于肯特令，值得推廣。 參考文獻
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（北京衛生職業學院，中國 北京 101149）
【摘 要】知識型和技能型是社會發展到一定階段所必需的兩類人才。因此職業教育也越來越受到普遍重視。技能型人才培養除了技術理論的提升，不能忽視職業發展路徑和規劃設計的意識培養。然而如何有針對性的設計出符合個性化特點的生涯發展路徑，是每個教育者不斷探索的。以一個護生為調訪對象，通過對該生的個人信息、環境因素、區際因素以及護理專業行業因素分析，依托于生涯規劃的基本理論，設計出一條適合于該生的有特色的行業發展通路。為護理及相關行業學生生涯設計提供參考，為其他專業學生生涯設計提供思路和幫助。
關鍵詞 信息采集；規劃設計；反思
基金項目：中國高等職業技術教育研究會2012-2013年度課題項目“護理專業高職學生體驗式職業生涯規劃指導模式的探究”（GZYLX1213055）。
哈佛大學曾做過一個歷時20年的追蹤調查，在被哈佛錄取的新生中發放問卷，問卷的內容涉及職業目標。其中87%的學生處于沒有目標或目標模糊的狀況，而只有13%有短期清晰目標或10年以上長期目標。20年之后，87%的學生生活狀況并不如人意，有些生活在社會底層，有些有穩定工作。而13%的學生生活在社會中上層甚至是成為行業精英。這個調查揭示了職業目標與生存狀況之間的基本關系，由此也衍生出各類型生涯設計理論以及將理論運用于不同專業的職業規劃設計教育實踐。
1 研究對象基本信息采集
在筆者參與的體驗式職業生涯規劃模式的探究課題中偶然結識了D學生，通過訪談了解到該生為北京市生源，現為我院護理專業高中起點大專在讀生。家庭成員四人，一個妹妹初二在讀，選擇本專業受家庭成員影響較大，嬸嬸目前在一所二甲醫院工作。本人以250多分成績考入我校三年制護理專業，入學成績一般。現就讀專業各科目成績及格或良好，英語成績一般，當前缺乏學習動力。性格自認為中間型。職業方向上想在市區找一份編制內工作，不要太辛苦，先就業再繼續考學歷，沒有出國留學和工作的計劃。對于醫院有一定了解，主要渠道是其家長介紹及影視作品影響而形成的感性認識。
通過對該生進行的一系列測試量表、問卷調查，更準確真實的了解研究對象以便做出更科學的分析和更具針對性的建議。
從表1的霍蘭德職業興趣測試結果看，該生屬于RSA或RAS型，說明她具有較強的動手操作能力，適合于從事技術類、實物性的工作，同時又比較擅長人際溝通，與護理專業方向比較吻合。“E”為零，說明該生不適合從事管理類、領導類工作，“I”的分值較低，說明她對科研類、研究型工作不感興趣。綜合以上測試結果，推薦她從事護理助教類、初中級護理、臨床護理技術類科室等崗位，不推薦護理教學類、護理科研類、護理管理類崗位。
從學生的價值觀測試結果看，她的價值取向前三項是健康、愛、家庭。與護士價值觀基本符合。這是她從事該工作的優勢。她的價值觀中最不滿意的是有能力。
從她的能力管理測試結果看，該生擅長的能力有有效利用空間、分類、使用工具這些護士需要的基本能力。從能力測試結果看，該生具有護理能力的基本要素。在服務、細節、接待、理財、幽默和樂趣方面能力存在提升空間。
此外還對她進行了《護理專業高職學生職業規劃問卷調查》，兩次職業規劃專題講座，包括：護士發展橫縱職業群及學歷提升路徑設計；出國護士前景與市場需求。
2 研究對象情況分析
通過訪談和對其問卷測試等資料分析后對研究對象形成了幾個問題：
2.1 該生有職業大方向，但缺少細致、針對性強的專科定向、區際選擇
例如從事臨床一線護理工作還是從事護理相關工作？在大城市三甲級醫院工作還是在城郊區縣級三級、二級、社區醫院工作？在醫院的哪個醫技科室工作等？
2.2 該生在價值觀尤其是職業價值觀方面存在認識偏差
渴望穩定高收入又輕松的工作，按照馬斯洛需求層次理論來講，該生的需求主要集中在生理需求、愛與歸屬需求，即較低的前四層，也叫匱乏性需求，這與其成長環境不無關系。只有低層次需求得到滿足，才會向高一層次發展。然而僅僅依靠低層次需求去設計職業發展路徑，難免會過于感性和沖動，迷失在求職的市場浪潮中。
2.3 專業方向選擇稍顯被動，缺乏學習和探究積極性
在專業選擇上外因的作用更明顯，缺乏內化的過程。蘋果公司創始人史蒂夫·喬布斯說：“你一定要找到你所摯愛的工作，因為工作將會占據你生命中大部分的時間，唯一真正能讓你自己滿意的，是做你認為偉大的工作，而從事偉大的工作的唯一方法就是熱愛你的事業。因此要潛心鉆研業務和成為這個行業的骨干，調整心態，變被動的接受為主動適應和探索。
2.4 對自我認識不足，集中體現在性格方面，外向型方面較內向型特征表現缺失。另外對于護理職業所需性格特征，變化、獨立、協作，有待進一步完善。
2.5 該生對將要進入的行業認識不足
對行業認識不足是由多方面原因導致的，例如學生年齡層次低、所處地域整體醫療條件有限、缺少系統性醫學護理學學習等。對行業認識不足，無法做出客觀有效的職業規劃。
2.6 對于今后職業缺少合理務實的規劃設計，對于規劃未來認識不足
與絕大多數中國學生一樣，該生的規劃設計僅僅停留在學業階段，對于學業與就業缺乏綜合考慮，對職業發展缺少前瞻性設計。
2.7 自信心不足
自信是人的基本素質，自信而不盲目自負，自信的源泉在于找到自己與眾不同的天賦。每個人都不完美，也不可能一無是處，關鍵看我們如何發掘自己。每個人的能力都各有側重，因此才會有多元智能理論和各種東方不亮西方亮的現實案例。余秋雨先生說：“你永遠在海邊，雖然不知道哪一艘船會把你帶向何方，但你知道你是一個勇敢的水手，能夠隨時出發，敢于面對任何困難和惡浪。這才是一個合格的畢業生所應具備的素質。”盡快認清自己的天賦需要勇于嘗試和探索，沒有嘗試過，就不能說自己不能。找到自己自信的支點，是邁向成功的重要一步。
3 個性化職業規劃方案設計建議
3.1 針對D生基本情況給予的建議
1）堅定專業選擇的決心，走出從眾的職業困境。來自家庭、親戚、朋友的建議終不能替代自己的選擇，自己沒有目標或目標模糊就只能跟著貌似有目標的人前進，結果常常是死都不知道怎么死的。從要我選到我要選，變被動為主動，才能增加信心，增強學習動力。
2）建議從校園階段的細節中鍛煉個人的決策力、獨立性和靈活性，從對家庭的關注中轉移到其他社會成員或事件上來，克服對家庭的過度依戀，盡快成熟起來。
3）建議從某一門專業課程入手，培養專業興趣，將某一門課程鉆研透，為今后進一步的專業方向選擇打基礎。
4）建議多參與不同層次醫療機構及相關機構的臨床見習學習，多觀摩臨床工作，進一步提升個人動手能力，豐富對專業和不同科室工作性質的了解。
3.2 D生職業路徑設計
護理專業常見通路包括幾類：白路即直接就業成為臨床護士；黑路即直接考學獲得本科學歷；黃路即直接創業下海；藍路即直接出國去深造或工作；紅路即衛生行政類機關就業。D生性格沉穩內斂，較單純，社會經歷不足，性格中缺少冒險因素，初期不建議其走創業之路。同時學習成績一般，基礎稍薄弱，不建議其直接考取本科；英語成績中等，沒有出國意愿，家庭經濟條件一般，當前也不建議其出國。考取公務員動力不足，衛生行政類機關招聘人數有限，競爭激烈，不建議其機關就業。推薦其憑借大專學歷實現先就業。建議選擇競爭較小的城鎮區級二級或三級醫院，結合自己的興趣愛好輪轉科室后選擇一個專業方向，建議D生側重于動手類協作類臨床工作，例如：臨終關懷護理、老年護理、門診護士、消毒室護士、供應室護士等。在就業一年對工作適應熟悉后，建議成人類本科學習，提升學歷的同時也為職稱論文寫作提供更多理論素材。不建議難度較大的自學考試模式。爭取三年內拿下本科學歷。考慮到該生能力和性格特點，建議選擇相對穩定的技術崗位，避免行政管理崗位，在今后的工作中將更多的精力放在技術類業務鉆研，考取更高一級職稱。
4 不足與反思
再好的規劃設計師也只能為職業者設計出3~5年的通路，再好的規劃設計也是要因地制宜，根據實際情況變化調整。作者在幾輪的授課中漸漸摸索出一些職業設計的模式，對于指導學生大方向的選擇不無裨益。然而也正是這種模式化了的思維方式，缺少了隨機的精彩和靈動的創意。因為每個人都是有無限可能性的，路徑既是預設出來的，也是摸索著走出來的。教師在對學生進行必要的引導的同時，不應該將學生僵化的釘在板子上。不去預設的人生，也許是另一番光景。
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【關鍵詞】 慢性阻塞性肺病 危險因素 早期診斷 預防 職稱論文
【abstract】 objective to understand the importance of the early diagnosis and precaution for copd(chronic obstructive pulmonary disease). methods: copd is characterized pathologically by declining,irreversible fev1(forced expiratory volume in the first second) and progressive dyspnea,which we can sceen and monitor the susceptible population of copd with spirometer to achieve early diagnosis. results: data shows cigarette smoking is the principal cause of copd among the various risk factors contributing to the copd.basis on the evidence and theory,we can formulate srtategy and measures for early precaution. conclusions: the major contributing factor is smoking and it is effictive to sceen and monitor the susceptible population with spirometer for early diagnosis.smoking cessation,treatment of respiratory infection,nutrition support and strategy of stop is of importance for the early intervention in the susceptible population of different age gruops.
【key word】 copd risk factor early diagnosis precaution
慢性阻塞性肺疾病（copd）是世界范圍內最影響健康、要經歷慢性長期病程的嚴重疾病之一，其發病率和死亡率不斷上升。該疾病以一秒鐘用力呼氣流量（fev1）的不可逆下降為特點，并伴隨不斷加重的呼吸困難、其他呼吸道癥狀和進行性體質下降。明確診斷后，10年存活率＜50%，其中1/3以上患者死于呼吸衰竭。copd無論在發達國家還是不發達國家，都是致死、致殘的重要疾患。copd早期很少有明顯癥狀，正常人群中估計超過5%患有潛在copd，肺功能較低水平[fev1/用力肺活量（f－vc）＜0.70]的人群中超過70%有潛在阻塞性肺疾病，潛在的患者往往錯過早期預防機會。因copd治療效果不好，一旦發生幾乎很難逆轉，延誤診斷和治療是導致copd發病率和病死率上升的重要原因。在病情已不可逆轉時才作出診斷，很大程度上降低了預防和治療效果。如果針對copd進行大范圍人群的早期篩選，會產生過重的經濟和社會負擔。因此，有必要探究copd的病因學和易感人群的特點，尋找出copd的高危人群，以便針對目標人群進行早期診斷和預防。
1 高危人群的特點及危險因素
一般認為，導致copd的主要病因是吸煙。雖然其他因素也有一定作用，但吸煙是引發copd的最重要的原因。其他影響copd發生的因素包括空氣污染、性別、個體基因、氣道反應性、遺傳性過敏癥、職業、社會經濟狀態、飲食和生活中的環境因素等。
1.1 吸煙 雖然重度吸煙者中只有一部分發生copd，但已有確鑿的證據表明，主動吸煙是引發copd的一個重要因素。研究結果顯示，吸煙者fev1指標下降的危險性更大，吸煙量與fev1下降密切相關，戒煙后fev1能恢復，但不能恢復到正常水平。不論性別如何，吸煙者發展為copd的可能性是不吸煙的14倍。而被動吸煙也同樣增加肺吸入顆粒、有機粉塵和氣體的負擔，因而增加呼吸道癥狀和發展為copd的危險。
1.2 空氣污染 空氣中的可吸入顆粒和no2等氣體，會使成人、兒童的fev1以及f－vc等指標發生改變，顯示肺臟功能受到損傷。很多研究發現，在可吸入顆粒污染濃度較高的地區，氣道分泌增加、呼吸困難、慢性支氣管炎、肺氣腫及copd的發生較其他地區增多。分析發現，城市污染是發生copd更危險的因素。
1.3 個體基因 研究表明，不同個體遺傳易感性差異在copd的發生中扮演著重要角色，這可以解釋有10%~20%的copd患者有吸煙史。有研究項目對包括α1－抗胰蛋白酶基因在內的5種基因進行分析，有明確證據的只有α1－抗胰蛋白酶基因（aat），它是早期嚴重copd和快速肺功能下降的危險因素，尤其結合吸煙因素時更為明顯。也有研究表明，高濃度il－13也可促進copd的發生。
1.4 高氣道反應 有高氣道反應的人群肺功能容易下降。雖然高氣道反應如何影響copd的形成過程尚不清楚，但是研究顯示，伴有高氣道反應的吸煙者易發展為copd。氣道高反應預示肺功能的損失，這是吸煙狀態后肺功能下降的最主要指標，并且吸煙導致的氣管炎癥使氣道高反應表現更加明顯，使受累人群更易發生copd。
1.5 fev1 fev1值及其下降速度，對copd的發生有預測價值，尤其在copd的早期，fev1下降速度較后期更為明顯。有研究顯示，有較高fev1值的人3歲后發展為copd 危險性較低。對特殊人群（例如吸煙者）的fev1跟蹤檢測可預測其發展為copd的危險性。如果吸煙者的fev1＜75%并且下降速度超過30ml/a，預示有很高的危險發展為copd。
1.6 職業 在工業操作中，煤塵、金屬粉塵、噴涂粉塵、異氰酸鹽、鎘等被認為能增加copd的危險；尤其是長時間的職業粉塵和化學顆粒環境，是導致copd的獨立危險因素。其他有危險的行業包括木工、造紙、紡織、建筑等。
1.7 營養 營養在預防copd方面，越來越引起重視。抗氧化劑如維生素c、維生素e等可以部分對抗因吸煙、空氣污染對肺臟的氧化損傷，長期缺乏新鮮蔬菜使fev1水平較常人低。其他如鎂、ω－脂肪酸等也與預防copd有關。食物中魚類蛋白較多者的fev1水平高于食物中魚類蛋白較少者。此外，低體重兒童的f－vc、fev1指標顯著低于健康兒童。這可能是低體重對肺的結構和功能產生長期不良影響，導致成年后達不到預期發育水平而易于發生copd。已有報道證實，饑餓會加速彈性蛋白酶誘導的肺氣腫發生，而且肺氣腫在低體重個體中更嚴重，這為營養因素影響肺修復的觀點提供了支持依據。
1.8 社會經濟狀況 社會經濟狀況包括家庭收入、教育程度、居住或就業情況等。低收入、居住環境差、室內外空氣污染、教育水平低、營養不良、兒童呼吸道感染、被動吸煙等，在兒童時期是發展為copd的危險因素。慢性進行性疾病反過來又可影響其社會經濟狀況。
1.9 肺發育不良 從出生到25歲，肺臟都在不斷發育直到最大容積。肺的發育過程受到干擾，與吸煙環境、體重等因素有關。孕期和哺乳期吸煙可影響胎兒的肺發育和體重，還可影響到免疫系統發育，受到影響的嬰兒較正常兒童有更多的咳嗽和呼吸功能受損癥狀，兒童時期呼吸道感染可能是成人發展為不可逆氣道阻塞的危險因素之一。
1.10 兒童呼吸道疾病 一般認為兒童期患有呼吸系統疾病，若不能完全恢復，成年后發生呼吸道疾病的可能性較大。嬰兒期呼吸道感染可影響他們今后的肺功能及呼吸道癥狀，這可能與肺組織損傷，結構改變，肺組織順應性下降有關。營養不良、母親吸煙、肺發育不好等都是兒童時期呼吸道疾病的誘發因素。
1.11 其他 6.8%~17%的食物過敏者可以發生哮喘。一些研究表明，女性是發生copd的高危人群，其潛在的生理機制可能與激素和肺的發育結構有關。在調整和平衡肺功能基線后，女性較男性的小氣道高反應更明顯，這可以解釋女性fev1更容易下降的現象。因此女性吸煙導致的copd比率較男性更高。
2 預防
copd的早期預防很重要，不僅能起到緩解癥狀、提高生活質量和延長壽命，而且可起到減少醫療資源消耗等作用。但控制copd發生和發展在實踐中的效果卻不盡人意，主要原因是因缺乏足夠重視的預防觀念和行之有效的預防措施。目前對copd的早期預防措施主要集中在以下幾個方面。
2.1 戒煙 戒煙或減少吸煙是目前最有效也是最重要的預防措施，因為戒煙可明顯緩解fev1的下降速度。但干預性研究提示戒煙成功率很低，需要不斷地改進戒煙方法和技術。美國在copd國家預防項目中，推廣對人群fev1的主動檢測措施，使吸煙者了解自己的fev1現狀及其下降速度，以達到鼓勵戒煙的目的。清楚自己身處copd發作邊緣的吸煙者，比其他人更有戒煙的動力和成效。
2.2 肺量計普查 采取最簡單、實用的技術和方法在無癥狀的copd高危人群中定期進行肺量計測定普查，可以盡早檢出病變者。肺量計用于測定fev1已逐漸在世界范圍內得到認可。對可能發展為copd的患者，無論其有無伴隨癥狀，都可以應用肺量計進行檢查，以期及早診斷，及早干預。keith等對8140名40~69歲的無病史人群進行肺量計普查，發現12.4%的男性和3.5%的女性患有潛在阻塞性肺疾患，對吸煙且有呼吸道癥狀的人群，檢出率上升到27.4%。如果吸煙者的fev1＜75%并且下降速度超過30ml/a，預示有很高的危險發展為copd。因此，對高危人群的肺量計普查更有實際的預防意義。異常的肺量計指標還可預測copd、肺癌、心肌梗死和中風，因此，對其指標的辨別超發顯得重要。
2.3 控制呼吸道癥狀 兒童時期的呼吸道反復感染對成年后copd的形成有直接影響。老年人由于其免疫水平低下，容易因呼吸道感染誘發copd的急性發作。因此，要控制重點人群的上呼吸道感染。流感疫苗對于預防copd患者的急性發作有一定作用。對于老年copd患者，流感疫苗接種可降低其入院、感冒和死亡的危險。老年人因消化功能異常，抑郁和惡病質等，導致體重下降，可進一步損害免疫系統，因此加強營養，恢復體重也是預防感染的重要措施之一。
2.4 加強營養、增加體重 低體重的copd患者死亡率較高，因此，加強營養，增加體重，不僅能改善通氣功能，而且增強機體免疫水平。尤其是早期copd患者，。要制定合理的飲食計劃，進食高能量食物，增加進食次數，配合戒煙和體育鍛煉等，延緩copd病情的進展。
【關鍵詞】法醫病理;老年人;肺動脈栓塞
肺動脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征,其發病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓,其死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死，占全部死亡原因的第三位[1]。本病發病急驟，死亡突然，所以患者生前診斷正確率較低。即使臨床上能夠明確診斷，但因從發病到死亡的時間太短促，所以也難急救成功。肺動脈栓塞引起猝死個案已有報道[2]，由于其尸檢檢出率為3%[3],盡管近年來PE的病因學、診斷學和治療學的研究有了明顯提高,但由于其癥狀不典型,發病急、猝死者多,臨床誤診率仍高達80%左右[4]。因此,無論對于臨床醫學診斷和法醫學檢驗都應引起高度重視。PE多發生于老年患者,是老年患者住院期間最常見的肺部疾病和致死原因之一，然而老年肺栓塞的臨床病理特點國內外卻罕見報道[5]。本研究回顧北華大學基礎醫學院法醫教研室3例老年人因肺動脈栓塞導致死亡的案例，結合相關文獻進行臨床病理分析、法醫病理解剖和猝死的發病機理分析，以提高該病的認識，增加救治成功率和尸檢檢出率職稱論文。
1材料與方法
1.1材料來源
北華大學法醫教研室自2005年1月至2008年12月中，老年人因肺動脈栓塞猝死案例3例(含尸檢材料及詳細的臨床資料)，且排除因胸外按摩推擠血栓進入肺動脈的人為現象。
1.2方法
臨床材料：對全部就診病歷材料分析臨床表現(癥狀、體征)、發病至死亡的變化過程、輔助檢查及臨床診斷。尸檢材料：系統解剖后常規取材，10%福爾馬林液固定，石蠟包埋，LEICARM2015型切片機切片，HE染色，olympus顯微鏡觀察。
2結果
臨床及尸檢材料如下。
例1，彭某，男，60歲，因“腹痛”在某醫院診斷為膽結石。入院6d后手術，術后5d在病房中解大便倒地，予以對癥治療，病情基本平穩;術后7d去放射科檢查時突然倒地，經搶救無效，死亡。尸檢：左右肺動脈有暗紅灰白色血栓充滿管腔，肺膜點狀、片狀出血，切面廣泛暗紅色實變區。鏡下：肺泡壁部分變薄或斷裂，肺泡融合擴大，肺泡腔內充滿水腫液、紅細胞，肺動脈管腔內由血小板小梁、纖維素、紅細胞及白細胞組成的血栓，心肌、心內膜及外膜較多中性粒細胞及少量單核細胞浸潤;余無異常發現。死因：肺動脈騎跨性血栓栓塞致呼吸、循環衰竭死亡。
例2，張某,男,63歲。2007年因交通意外致脛腓骨骨折入院。入院20d后下床大便后述說胸悶、出冷汗,經醫院搶救無效，死亡。尸檢所見：原位剪開心臟動脈、肺動脈主干，肺主動脈有條索狀疑似凝血塊充滿管腔。置尸體俯臥位,從足跟至腘窩直線切開皮膚,向兩側分離肌肉,暴露小隱靜脈,自下而上以2cm的間距橫切靜脈,見有呈香腸樣物質突出,左側走行12cm,右側走行10cm。病理檢驗條索狀疑似凝血塊和香腸樣物質均見混合血栓。病理診斷：1)肺動脈主干血栓栓塞;2)肺淤血水腫。
例3，俞某,男，75歲，因右側胸悶、氣短2個月入院。入院后查體見患者一般狀況好,除見右下肢體有靜脈曲張外無其他特殊陽性體征。入院后15d下床活動時，突發性胸悶、心悸、呼吸困難，經醫院搶救無效死亡。尸檢：原位剪開心臟發現三尖瓣至右心室、肺動脈主干有一長13cm灰白暗紅條狀物，雙肺無萎陷。鏡下：心肌、心內膜及心外膜有淋巴細胞、單核細胞浸潤，右心耳見附壁血栓，其心腔內及肺動脈條狀物可見血小板小梁及纖維素組成的血栓，其間大量紅細胞、白細胞。余無明顯異常。死因:在全心炎基礎上并發肺動脈主干栓塞致呼吸、循環衰竭死亡。
綜上，3例臨床特點如下：3例老年人肺動脈栓塞發生時,臨床表現多以危急重癥出現,當肺動脈主干及大分支被巨大血栓栓塞時,病人迅速出現突發性胸悶、心悸、呼吸困難，休克等,因急性循環衰竭死亡。
3例尸檢特點如下：3例老年人猝死后尸檢結果可見，在原位剪開3例老年人心臟及肺動脈干，均發現巨大血栓，鏡檢：例1、例3為紅色血栓，例2為混合血栓。
3討論
3.1老年人肺動脈栓塞的好發季節
有資料顯示，老年人肺動脈栓塞的發生率與季節有關。據Green等報道[6]，英國的Birmingham地區肺動脈栓塞在春季的4月和秋季的9~10月發生率最高,夏季的發生率最低。另據報道[7]，香港地區肺動脈栓塞的發生有兩個低峰季節,分別為夏季的6~7月和初冬季11~12月,而春季的1~3月為高峰季節。我們認為,老年人肺動脈栓塞的發生率與季節之間有一定的聯系,這種集中趨勢表現為4~6月發生率最低,10~12月發生率最高。分析產生這種現象的原因，可能與本地區10~12月的氣溫較低、機體內血管收縮、血流變慢更易發生血栓形成有關。
3.2老年人肺動脈栓塞猝死場所
肺動脈栓塞猝死案例中,多在醫院內發生猝死,與排便致腹內壓增高、翻身護理、下床活動、情緒激動等因素有關。猝死病例住院時間為7~20d,平均住院時間為14d。癥狀發作至死亡的時間為15min~1h。在醫院內發生猝死者多涉及醫療糾紛鑒定,在醫院外猝死者多疑為中毒死而提出法醫鑒定。
3.3老年人肺動脈栓塞發生的高危因素
肺栓塞的最常見的危險因素是下肢深靜脈血栓的形成。老年人由于靜脈擴張,對纖維蛋白的溶解降低,加之活動減少,血流緩慢,血液處于高凝狀態和靜脈壁的損傷，因此比其他年齡組更容易發生靜脈血栓。據報道[8]，下肢深靜脈血栓的發生隨年齡成指數增加,從20到80歲增加近200倍。因此,對于明確診斷有下肢深靜脈血栓的老年患者,尤其是同時有其他危險因素存在時,應當高度警惕肺栓塞的發生。除下肢深靜脈血栓的形成外,引起老年人肺栓塞的危險因素依次為惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、長期臥床等。老年人常常是集數個危險因素于一身,這是其肺栓塞發病率高的重要因素。在肺栓塞的基礎疾病中,老年人惡性腫瘤的發病率明顯增加,特別是肺癌較常見。肺癌是引起血栓栓塞性疾病常見的合并癥[9],腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶以及其他能激活凝血系統的物質，如組蛋白酶和蛋白水解酶,使得惡性腫瘤患者易發生肺栓塞。血栓可發生于各種類型的惡性腫瘤,其中以肺癌較常見,有時肺栓塞甚至可以是老年腫瘤患者的首現癥狀。
3.4老年人肺動脈栓塞的診斷和治療
老年人肺栓塞的臨床常見的癥狀有呼吸困難、胸悶、心悸、紫紺、胸痛,巨大肺動脈栓塞可致休克、暈厥。典型的肺栓塞癥狀如突然胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難,加之X線肺表現(楔形或錐形陰影,膈肌抬高,胸膜反應,肺局部血流減少等),心電圖改變(SⅠQⅡTⅢ電軸右偏,右束枝阻滯,肺性P波等),容易做出診斷。但老年人多無上述典型表現,醫生對肺栓塞認識不足,警惕性不高或思維單一,很容易誤診、漏診。因此需要進行進一步的相應檢查,及早做出診斷，并給予即時適當治療。
老年人由于心肺基礎疾病比較多,平素心肺狀況比較差,常表現為多種臨床癥狀與體征并存。所以老年人如出現突然加重的呼吸困難、胸痛、咯血、心悸等臨床表現時,不要單純對癥治療,還應當加強對其體征的檢查;不僅要檢查心肺,還應注意對下肢腫痛的檢查,早期發現肺栓塞。老年人動脈血氧分壓降低是一種正常的生理改變,D二聚體是診斷靜脈血栓的特異性較強的方法。由于老年人常合并多種疾病,D二聚體的值很少正常,若D二聚體正常可以除外肺栓塞[10]。肺動脈造影是目前公認的最可靠的診斷方法,但由于費用昂貴,而且老年人腎功能減退,所以不作為首選方法。放射性核素與肺灌注顯像是診斷肺栓塞的一種安全可靠、無創的方法,可以診斷亞肺段以上的病變,與肺動脈造影相對照,其靈敏度為95%,特異性為87%[11]，比較適合老年人。一旦肺栓塞的診斷成立,應立即積極治療,目前提倡較為積極的溶栓治療,但是由于受到年齡、發病時間、基礎疾病等條件的制約,和單純對癥治療相比,治療效果明顯改善。
3.5老年人肺動脈栓塞的法醫學鑒定
關于老年人肺動脈栓塞猝死的法醫學檢驗,我們的尸檢經驗認為,應注意以下幾點：1)應高度重視死者生前是否有易致肺動脈栓塞的高危因素存在,如創傷、心臟疾病、近期手術史、腫瘤,若存在高危因素,則應仔細檢查肺動脈及其分支以及雙下肢深部靜脈有無血栓存在。2)注意收集死者生前癥狀體征資料,特別對有突發氣急、紫紺、休克、胸痛、咯血等臨床表現，應高度疑為肺動脈栓塞。本組上述表現的發生率為16%~40%。由于該病的臨床誤(漏)診率較高，所以對于該病應引起高度的重視,而不能因為臨床資料無相應提示而忽視該病的檢驗。3)應仔細全面檢查心臟與肺臟之間血管系統,最好在原位剪開右心室和肺動脈來檢查血栓栓塞,以免造成該病的尸檢漏診。4)肺動脈栓塞猝死尸檢診斷中,應排除因胸外按摩造成血栓向肺動脈移位所致的人為現象[12]。確定肺動脈栓塞一定要檢查血栓的來源部位,重點檢查下腔靜脈、髂靜脈、股靜脈、腓靜脈、心腔內等有無血栓形成,并進行鏡檢確診。5)下肢靜脈血栓的檢驗至關重要,按照SpitzWu[13]推薦的方法，可以將小腿靜脈生前形成的血栓與死后凝血塊區別開來。首先從足跟到窩在小腿后面縱行切開皮膚暴露腓腸肌,再用解剖刀將小腿背側肌群從后面與脛骨向上分離開,動作盡量輕柔,避免過度牽拉或觸摸腓腸肌。然后每隔2~3cm橫行切開已翻卷向上的腓腸肌。如有血栓形成,則可看到結實的、形如香腸的血栓從靜脈內突出來,而死后凝血塊則扁軟的,不能突出來。6)對于生前存在顱腦損傷、心臟疾病的案例,當發現肺動脈有栓塞時,肺動脈栓塞致死的結論一定慎重。因為當肺動脈小分支的輕度栓塞時,是不會引起病人死亡的(即使沒有經過相應的治療)[14]。然而肺動脈栓塞時,除機械性阻塞外,還可引起肺動脈反射性收縮，血栓栓子內血小板釋放出的5羥色胺和血栓素引起的支氣管和肺泡導管以及肺動脈、冠狀動脈、支氣管動脈痙攣,導致急性右心衰。有時,即使較小的分支阻塞,患者也可由于這一機制致死[15]。因此,主要死因的確定應辯證地分析,依據全面系統的尸體解剖,正確評估原發顱腦損傷、心臟疾病、栓子的大小和栓塞部位在死因中的地位和作用。涉及肺栓塞的死因分析應慎重判斷，本研究中3例老年人肺動脈栓塞1例為騎跨性栓塞，2例為肺動脈主干栓塞，因栓塞肺動脈主干，病人突然出現呼吸困難、發紺、休克等癥狀，并急性呼吸、循環衰竭而碎死。7)對于肺動脈及下肢深靜脈內的血栓塊應注意與死后凝血塊加以區別,最好做相應部位的組織病理切片,在顯微鏡下加以確定。8)肺動脈栓塞發生前，多有致血栓脫落進入肺循環的誘因,特別是醫院內發生的肺動脈栓塞猝死,死前可能有翻身護理、排便、下床活動、情緒激動等誘因存在,因此應注意收集上述資料。9)肺動脈栓塞猝死的法醫學檢查,除應全面地進行系統尸體解剖外,還應排除中毒,機械性損傷等暴力死。10)關于肺動脈栓塞猝死的機理，我們認為與栓子的大小以及栓子阻塞血管的面積有密切關系。巨塊型栓子在猝死中的作用比微小型栓子的作用大，巨塊型栓子阻塞肺動脈能致肺循環迅速衰竭而死亡。
總之，隨著新的醫療事故處理辦法實施，法醫承擔醫療糾紛尸檢任務的進一步加強。這就要求法醫工作者對老年人疑有血栓形成因素的，特別是患有下肢靜脈血栓及重癥心血管病等，除了全面仔細尸解，在心臟剖驗時應主張常規原位剪開心臟，探查肺動脈及主干，這樣能有效發現其死亡原因，為醫療糾紛處理提供可靠證據。
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