時間：2023-03-08 14:51:29
導語：在醫學培訓的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
1．1研究對象與研究者
急診科固定的15名醫師既是研究對象，也是研究者。其中，男10名，女5名；副主任醫師4名，主治醫師8名，初級醫師3名；來急診科工作以前從事其它臨床專業3年～18年，到急診科工作已1年～16年。研究分工：由科主任、病歷質控員、教學干事共3人組成“研究小組”，負責研究方案的總體設計、日常督導、全科性研討和匯總分析；4名二線醫師負責本班組的組織實施。
1．2研究步驟與分組
（1）利用2009年10月～12月共3個月時間，組織急診科醫師反思、歸納急診臨床工作的特點，探尋這些特點對急診臨床決策提出的客觀要求。進而研習有關臨床決策方法的文獻，掌握適合急診臨床需要的決策方法。
（2）在2010年1月～12月歷時1年的日常工作中，強化急診醫學臨床決策方法的訓練和運用。
（3）對比2009年11月～12月（訓練前組）和2010年11月～12月（訓練后組）急診搶救病例在決策方法上的差異。入選病歷經APACHEII評分均≥15分、且最終有確定性診斷。
1．3急診臨床的特點和對策
急診科醫師通過對急診患者、急診科的設施條件和技術能力、急診工作的任務目標等因素的綜合分析，在與門診和病房工作的比較中，形成了對于急診工作特點的下列認識：
1．3．1患者輕重混雜：多數患者認為“發生在自己身上的傷病是最重、最急的”。如何根據傷、病的輕重緩急給予患者及時適當的治療呢？首先需要“獨特的急診醫學臨床決策———優先分揀”［3］。先由分診護士參照《急診科分診標準》進行分診，再由急診醫師敏銳甄別、妥善處置———分揀決策的復雜性。
1．3．2急性病患者多：不少患者病情急迫，多數家屬心情急躁。如何應對？“急診三快”———快接診、快診斷、快處置———臨床決策要積極、快捷、果斷。
1．3．3患者的信息不充足：
（1）患者突如其來，陌生面孔多，對既往病史常常全然不知；
（2）急性病患者發病突然，在疾病的早期階段就診，尚未展示出疾病的全貌；
（3）生命垂危或“病感”強烈或合作性差，使問診受到很大限制；
（4）由于“時間早”和“時間短”，又限制了輔助檢查的實施和信息的獲取。凡此種種，使得患者的信息不充足。醫師的認識過程，“直行速獲而可以永終”幾無可能，而是充滿曲折、變化和自我否定的過程———臨床決策的艱難、多變和頻繁。
1．3．4病種繁多：據統計，當前已知的人類疾病達1萬種以上，臨床癥狀達10萬種以上。我科奉行“任何公眾認為需要緊急處理的傷病狀態”來者不拒的原則———認識對象和臨床決策內容的多樣性。
1．3．5患者隨機性大：時有“急診風暴”———幾個危重患者接踵而至，診室內一片、呼救聲。應力求做到一個醫生能夠同時處理5個～7個患者［2］———善于“注意”的分配和轉移，熟練、清晰地做出決策。
1．3．6急診科的診療活動處于開放狀態，急診醫師承受著來自患者病情和患者家屬的雙重壓力，甚至隨時有受辱被毆的危險。應努力做到“卒然臨之而不驚，無故加之而不怒”———臨床決策在高壓下、在干擾中進行。
1．3．7急診工作目標的有限性：對于非急癥和急性輕癥患者，診治不求完備無缺，但求應對確當；對于大多數急性危重癥患者來說，急診科是首診科室而非終端科室，基本任務（目標）是：危重癥的早期識別，初始救治（搶救生命、緩解癥狀、穩定病情），形成初步診斷和妥善安置———臨床決策有所為、有所不為。如果說每一個患者都是一道待解的“題”，那么，門診和病房醫師通常是在“做作業”，環境較安靜，時間較從容；而急診醫師宛如在考場上“答卷”，情勢之急迫和時空之局限又如在索道上的纜車里搶險，局促而危險，其臨床決策理應快捷、優化并能順勢修正。
1．4研習文獻，掌握急診臨床決策的常用方法
基于急診臨床的特點，集體研習有關文獻。其中下列3種為必讀文獻：（1）徐騰達、馬遂：急診醫學臨床決策［2］，藉以掌握急診臨床決策方法的概念和實施要領；（2）沈洪主編：《急診醫學》［4］，據以編制用于診療決策的“信息模塊”和“流程圖”；（3）李春盛主編：《急診科疾病臨床診療思維》［5］，研讀其中部分病例，分析其決策方法。工作中，我們主要強化了下列4種決策方法的訓練和運用。
1．4．1模式識別法（patternrecognition）：醫師的記憶庫中有相關病癥的“信息包”，通過整合患者資料能即刻做出病癥識別。此法簡捷、迅速，便于急癥的快診斷、快處置，但需經過“復查”以避免“錨定”偏倚和“確定”偏倚。為了配合此法的實施，我們參照《急診醫學》［4］，編制了10個癥狀單元的“信息模塊”：心臟驟停，急性胸痛，急性頭痛，急性腹痛，呼吸困難，消化道出血，頭昏與眩暈，急性意識障礙，抽搐，急性過敏反應。每個“信息模塊”由若干體現疾病特征的“信息包”組成。例如急性心肌梗死（AMI）的“信息包”被概括為“2／3”，意指在缺血性胸痛、特征性的心電圖改變和心肌壞死標記物升高3項中具備2項即可診斷為AMI，但須注意下列特殊情況：疼痛部位不典型者；無痛性AMI；以下列各組癥狀起病者：原因不明的胸悶、嘔吐、出汗，突發急性左心衰或嚴重心律失常，原有高血壓病者突然出現血壓顯著下降或休克，突然出現抽搐、意識障礙等。
1．4．2運用規則法（rule－usingalgorithm）：醫師對面臨的臨床問題雖不能馬上識別，但對此類問題有較深入的理解。在此基礎上，運用已有的規則（流程圖、臨床路徑、啟發式方法）循序進行診療處理。適用于不典型、少見癥群的識別，尤適用于經典病癥的處理。為了配合此法的實施，我們參照《急診醫學》［4］，編制了20組“流程圖”：心肺復蘇，急性冠狀動脈綜合癥，心房纖顫，寬QRS心動過速，心動過緩，高血壓危象，急性呼吸困難，急性肺水腫，可疑急性肺栓塞，上消化道出血，暈厥，昏迷，腦卒中，抽搐，糖尿病酮癥酸中毒，有機磷中毒，一氧化碳中毒，休克，多發傷，婦產科急腹痛。
1．4．3假設－演繹法（hypothetico－deductive）：根據有限的臨床資料，迅速產生診斷性假設進一步搜集資料，評價假設修正假設假設得到驗證臨床處理。此法嚴謹，但費時過長，僅適用于病情復雜又不甚緊急的情況。我們參考《急診科疾病臨床診療思維》［5］中的部分病例資料，分析其思維過程，探求其決策路徑，習練之用。
1．4．驅動法（eventdriven）：在初步診斷建立前即給予患者的癥狀和體征針對性治療，力求盡快穩定病情，盡快排除可能存在的最壞情況，為進一步完善診察以明確診斷爭取時間和條件。此法最適于病情危急又一時難以明確診斷的患者。至于“排除可能存在的最壞情況”，我們主要采用“危急值”判讀、“降階梯”排查兇險性疾病（如AMI、主動脈夾層、急性肺栓塞、致命性心律失常、重度中毒、嚴重閉合性創傷、婦產科急癥）等方法。
1．5臨床決策方法的運用與評判
（1）通過經常性復習，熟記上述四種決策方法和相關的“信息模塊”和“信息包”，達到“復現”水平。將“流程圖”的部分內容“上墻”、全部內容裝訂成冊，起碼達到“熟悉”水平。
（2）在每一份搶救病歷的小結部分，增寫分診、診斷、治療、安置諸環節使用了何種決策方法，有何新的體會。
（3）在每日的晨會上，交班醫師介紹有借鑒價值病例的決策方法并現場交流。
（4）在每次主任查房時，梳理決策過程，比較不同病例間在決策方法上的異同。
（5）在每周的病例討論會上，把決策方法的運用和得失作為一項重點內容深入討論。
1．6觀察指標
“研究小組”仔細分析進入急診搶救室后最初2h內的診治流程，參照主持搶救醫師當時標記的決策方法，明確其實際采用的主要決策方法及有無決策失誤。比較4種主要決策方法在“訓練前組”和“訓練后組”的應用比例，并比較兩組決策失誤的發生情況。
1．7統計學處理
采用SPSS11．5統計軟件進行數據處理。訓練前、后兩組臨床決策方法總體概率分布的比較采用2×C列聯表卡方檢驗，訓練前、后兩組失誤率比較采用四格表法。以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
可見，經過1年余的臨床決策方法的強化訓練，模式識別法和運用規則法的使用比例明顯提高，假設－演繹法的使用比例明顯降低，而事件驅動法則無明顯變化，意味著決策效率有了提高。另外，在進入搶救室后的最初2h內的診療中存在明顯失誤者，在“訓練前組”為16例（6．5％），“訓練后組”為15例（5．9％），χ2＝0．773，P＞0．05。意味著在提高決策速度的同時，決策質量無明顯變化。
3討論
關鍵詞:民辦醫學院校;臨床醫學;實習前培訓;現狀;應對
臨床醫學是一門以實踐為基礎的科學，目前我國普遍的醫學教育模式，以五年制本科為例，即在校期間，前四年教師和學生均投入大量的時間和精力，學習各種醫學基礎課程和專業課程，最后一年進入臨床實習，才真正接觸到醫療環境和醫學實踐。學生從學校環境直接進入醫院工作環境，在此之前，往往對真正的醫療工作和環境缺少清晰的概念，對于未來的職業定位及醫療服務真正的含義是倉促迷惘的，面臨形形的患者及各種緊急、復雜的狀況，往往無所適從，臨床帶教老師由于繁重的工作壓力無暇一一顧及眾多實習學生，更沒有時間系統統一進行臨床技能的培訓，沒有掌握扎實的臨床實踐技能的實習學生，如果直接接觸患者，甚至在患者身上進行檢查操作，都可能存在嚴重的醫療安全隱患。而且，作為民辦醫學院校，學生有很多獨特性，例如，相對缺少自我約束力、學習主動性較差、依賴性強〔1〕等，內在和外在的因素均要求我們針對學生的特點，進一步加強實習前培訓的改革。
1民辦醫學院校實習前培訓中存在的主要問題
1.1對臨床實習和實習前培訓的重要性缺乏足夠的理解和重視
醫學高等教育是屬于職業教育的范疇，其特殊性在于有著突出顯著的實踐性，隨著教育模式由“知識型”向“能力型”轉變，作為民辦醫學院校，尤其需要適應經濟社會發展的需要。注重培養社會需要的實用性人才。眾所周知，醫學科學艱苦、細致，高風險，人才的培養周期長。1999年開始我國實行并逐步規范臨床醫師的準入制度，但每年臨床醫學畢業生醫師資格考試的通過率僅維持在23%-25%之間;另一方面，北京大學國家發展研究院、醫改政策研究專家透露近幾年，我國每年培養的醫學畢業生都在60萬人以上，然而最終從事醫療工作的只有約六分之一，巨大的培養成本被白白浪費;探究根本原因，與重基礎輕臨床、重理論輕實踐的教育培養模式不無關聯，也與長期忽視臨床實習及培訓有不可分割的關系。上至管理者，下至教師及學生自身對于這種重要性均沒有深刻的理解認識。醫學既是一門科學，也是一門深奧高超的藝術，融合了正確的職業價值觀、嚴謹自律的態度、行為和哲學、倫理學等基礎理論，靈活的溝通技能、扎實的臨床技能、及開闊的群體健康、公共信息、批判性思維和研究理念等。只有做好充分的知識儲備和心理準備，學生才有可能適應并真正進入到一種新鮮而完全陌生的狀態。臨床實習及實習前培訓是強化上述學習領域、培養合格醫學生重要的一個階段。但是目前對于這種重要性的認識遠遠沒有達到應有的高度，管理者和教師學生對于實習的概念模糊和倉促，通常對于未來的職業懷有不正確的心理預期，實習期過后，很多學生不能順利完成從學生到醫生的角色轉變，沒有建立起對于醫療工作具體的理解，長期游離于職業角色之外，無法適應醫療工作的繁瑣、細致、單一和相對封閉，無法建立職業榮譽感自豪感，從而造成大量人才流失、醫學人才隊伍培養的斷層和整體素質質量的下降。
1.2實習前培訓教育內容的篩選與編排沒有統一的標準
世界醫學教育聯合會(WFME)和國際醫學教育專門委員會(IIME)制定的本科醫學教育質量改進全球標準(2012年修訂版)和“本科醫學教育全球最低基本要求”，包括7個宏觀的教學結果和能力領域:①職業價值、態度、行為和倫理;②醫學科學基礎知識;③溝通技能;④臨床技能;⑤群體健康和衛生系統;⑥信息管理;⑦批判性思維和研究。包含合格的醫學畢業生應當具備的各方面領域的知識〔2〕，從我國當前醫學院校進行實習前培訓的內容看，培訓內容的廣度和深度沒有做嚴格統一的要求。多數學校由于受到現實條件的制約，僅把臨床技能訓練作為實習前培訓的內容，缺少職業素養、醫學倫理學、醫學人文教育、醫療法律法規相關的內容，因此，容易把實習前培訓當做是有關臨床技能課的重復，而在臨床技能訓練部分，只是將診斷學中的體格檢查部分作為重點，并沒有強化臨床上各個科室最常見及常用的知識技能訓練，例如穿刺訓練、內科問診、病歷書寫規范、外科無菌術、縫合、心肺復蘇、兒科生長發育、婦科檢查等，內容的局限，不利于學生更全面了解醫院的環境和各個科室的區別特點，也無法形成正確的臨床思維概念。
1.3“雙師型”教師人才缺乏“雙師型”教師的概念
最早提出是源于我國職業教育的理念，其初衷是改變教學中長期存在的偏重于理論而忽視實踐能力培養的狀況，旨在強化實踐教學環節，注重理論與實踐在教學中有機結合。具體到醫學教育范疇，“雙師型”教師不僅應當具備深厚的醫學專業理論知識和扎實的教學科研功底，還應具有豐富的臨床實踐經驗。既可從事專業理論課的講授和課題研究，又能勝任臨床診療工作，指導學生進行臨床實習〔3〕。但目前的現狀是，我國的民辦醫學院校及高職高專學校普遍缺少“雙師型”教師，這些學校教師多數是從學校畢業后直接進入學校任教，沒有從事臨床工作的經歷，經驗和實踐能力不足，在教學中也無法突出學生的能力培養。近年來隨著招生規模不斷擴大，專職教師數量相對不足，在教學任務繁重的情況下，加之學校管理者沒有真正認識到“雙師型”教師的內涵，不能為教師提供深造進修的機會。相當數量的民辦醫學院校和高職高專不具備附屬醫院這樣建設“雙師型”教師隊伍的平臺，構成“雙師型”教師的發展的瓶頸。
1.4實習前培訓的效果評價體系需要改進和完善
由于實習前培訓開展的時間不長，目前對于培訓效果尚沒有統一的評價標準，甚至沒有進行正式的考核評價。學校根據具體情況采用考核標準和考核方法，往往重復臨床技能課的考核方法，即由教師對學生的實際操作行為進行考核評分，從可信度與科學性來看，這個分數單一、簡單〔4〕，有局限性，無法全面反映出培訓的效果。因此規范嚴謹的綜合評價體系仍需要完善和改進。
2應對與思考
2.1加強對臨床實習和實習前培訓的重要性認識
學校的領導層管理者都應當認識到實習階段對于每個學生的重要性和關鍵性，從政策上積極支持實習前培訓工作的開展，制度上建立鼓勵教師積極開展實習前培訓工作，在各個專業建立起規范的實習前培訓制度，加強實習前培訓的組織和領導。倡導教學的各級領導和教師積極地參與實習前培訓的各環節和過程，在培訓實踐中不斷地探索、提高和完善，積累經驗，使培訓的質量得以不斷地提高。
2.2根據民辦高校學生的特點，制訂合理的培訓教學計劃，編寫實習前培訓教材
民辦高校的學生具有自身的特點，因此，在培訓的具體內容和方法中應不能完全照搬公立院校，因而應當在選擇編排培訓內容和方法時，充分考慮到民辦高校學生的特點，由于這些學生普遍存在缺乏人際交往，不善與人溝通、有較強的求知欲望但學習主動性差、家庭條件良好依懶性強等特性，對真正進入臨床實習后往往會產生明顯的影響，因此，在實習前的培訓中，不僅從臨床技能上加強訓練，更需要增加有關心理學、醫學倫理學、醫療法律法規、醫患溝通、醫保制度及職業道德的內容，幫助學生樹立正確的臨床觀念，理解臨床醫療工作的真正含義，做好艱苦、冗長、細致瑣碎的心理準備，一方面，將科學文化和人文文化統一，注重學生心靈的潛移默化和人格培養，另一方面，對學校所學的繁雜凌亂和孤立的知識進行梳理、整合和篩選，有所側重，并能夠將書本知識與現實工作聯系在一起。民辦醫學院校及高職高專可以依據自身的特點，編纂各具特色的實習前培訓教材，使培訓更具有實用性和針對性。
2.3加強“雙師型”師資隊伍建設
遵循吳階平教授提出的，沒有臨床實踐，就沒有臨床思維，重視臨床實踐、重視臨床思維能力培養的醫學教育思想〔5〕，深刻理解“雙師型”教師的內涵，制定出切實可行的培養計劃，充分利用學校現有的條件，拓展“雙師型”教師的培養途徑，尤其對于新進入教學領域的教師，可以通過學校自身的附屬醫院、臨床實訓基地，或者依托國家教育部已建立的高職高專師資培訓基地或者脫產到醫療衛生機構進修服務、頂崗實踐，促進新教師實踐和教育教學能力的提高。借鑒“雙師型”教師培訓工作的先進經驗，例如有些高校將頂崗實踐經歷將作為教師職稱晉升和崗位聘任的必備條件，保證學校各級職稱教師在任職期內，實踐時間平均每年不少于2-6個月。有些高校則鼓勵臨床醫學專業教師考取執業醫師資格證。借此提高教師的實際操作能力和理論水平。提高“雙師”資格證教師(即教師資格證和執業醫師資格證)占教師總數的百分比。也可通過積極引進既有豐富臨床經驗、又有教學能力的高學歷人才，優化教師隊伍的知識和能力結構。
2.4根據民辦醫學院校特點制定具有自身特色的評價體系
評價體系應當能夠對學生的專業技能、學業水平、綜合素質等方面做出全面客觀的評價。在臨床技能考核部分，可以參照《國家執業醫師考試大綱》，制定出標準評分細則，以小組抽簽的方法進行單項操作、綜合操作及相關理論的考核，以百分制形式記分。除了考核學生的專業能力，同時針對民辦院校學生溝通不良、缺少人際交往、過度依賴等特點，在培訓內容上增加醫學生的使命、醫學生面臨的挑戰與機遇、醫德醫風教育、新頒布的醫療事故條例、醫療安全知識講座等內容〔6〕，培養學生的團隊意識、協作精神;針對學生自覺性不強、學習主動性差的特點，在評價考核體系中有意識地加入出勤分數和完成任務分數;評價體系中還應包括學生對培訓的反饋，可以采用問卷調查等形式，設計調查問卷，及時收集學生的意見建議，進一步完善培訓過程。在學生進入臨床實習后，有目的進行追蹤調查，對學生在實習期間從相關理論、基本技能、綜合能力方面做出綜合評價。總之，實習前培訓教育的意義還應該得到進一步重視，臨床實習是介于理論與實踐之間的橋梁，是醫學生將理論知識實踐于臨床的階段，也是醫學生向醫師角色轉變的階段，更是職業觀形成的重要階段〔7〕，培訓能夠引導并幫助學生順利熟悉并融入陌生的環境和工作狀態，避免因適應不良而引起的挫敗感，對今后的職業性質形成正確的理解認識，并做好充分的知識儲備和心理準備，養成良好的工作態度和工作習慣，規范的實習前培訓將使學生能夠終身受益。
參考文獻
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【關鍵詞】 住院醫師；全科醫學；培訓方案
住院醫師培訓制度是醫學生踏上工作崗位后繼續教育的重要組成部分，歷史久遠［1］。1995年我國衛生部頒發了“臨床住院醫師規范化培訓大綱”，至今已有十余年的歷史，成果顯著。2007年，衛生部下發了“全科醫學科醫師培訓細則”，但在實施過程中仍然存在很多問題［2-3］。根據我國國情，參考發達國家全科醫師培訓的成熟經驗，研究適合我國的全科醫學住院醫師培訓的實施方案和策略，逐步提高我國全科醫師的綜合水平。本文通過對全科住院醫師規范化培訓醫生和主管人員的調查，分析全科住院醫師規范化培訓實行的實際情況，從中分析和研究改善培養制度的有效方案，進一步提高我國全科醫師的綜合水平。1 對象與方法
1.1 研究對象 2010年1月至今來自6家培訓醫院共45名參加了全科醫學住院醫師規范化培訓。以及參與培訓的主管人員。
1.2 研究方法 ①采用問卷法、文獻分析法了解全科住院醫師規范化培訓的情況。②對主管培訓的的工作人員進行采訪，分析學員和醫院的培訓需求。2 結 果
2.1 全科醫師在我國的現狀 當前我國全科醫師數量嚴重稀缺，“根據《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》提出的配置標準”，全科醫師在社區衛生服務中心應該有一定的比例，2-3名每萬名居民。城鎮居民按6億統計，城市社區約需全科醫師16萬人。按照1所社區衛生院每年需要2名全科醫師，3年大約需要為衛生院培訓12萬名全科醫師。根據衛生部對基層衛生機構的要求，在萬名居民中大約需要護士4名，全科醫師5名，公共衛生醫師1名。
2.2 師資隊伍建設落后，教材質量較差 目前我國還沒有全科醫學師資的認證制度，我國師資隊伍總體水平較低，特別是專職全科資源稀缺。很多師資在教學過程中不重視基礎教學，指導學員無法用全科醫學的方法和思維，經常不自覺地就會用生物醫學的模式來進行討論，而這與全科醫學的整體觀存在很大的區別。
2.3 全科醫師培訓需要大量經費支持 全科醫師培訓經費不足，限制了全科醫師培訓的質量。舉辦各種知識講座，組織各種文體活動，比如邀請國內外專家講座，參加全國學術會議，舉辦各種學術研討會，都需要大量資金投入，醫院不僅要負擔這些費用，還要對學員的住宿，飲食，水電費，確實存在很大困難。我們分析，經費問題應該通過多種渠道解決，比如政府資助，個人贊助，藥廠贊助，醫院節源開流等等。3 討 論
3.1 為了提高全科醫師的綜合素質，繼續再教育非常重要 研究發現，“很多全科醫師平均學歷非常低，分別為大專（30%）和中專(11%)學歷”，全科醫師處理問題的能力就受到了很大的限制。全科醫學的培訓與教育不是短期教育，而是一項長期政策。必須遵循醫學教育的規律，規范培訓大綱、明確培訓的目標，課程設置要科學合理、培訓的教材師資要合格。必須嚴格遵守這些制度，對于全科醫師培訓的制度逐漸完善，最終才能使得培訓取得良好的效果，為我國衛生事業培養一批優秀的全科醫師。
3.2 完善培訓社區和醫院的硬件條件和師資力量的建設 目前我國師資隊伍建設落后，教材質量較差，還沒有全科醫學師資的認證制度，我國師資隊伍總體水平較低，特別是專職全科資源稀缺。目前越來越多的醫師選擇參加全科醫師的培訓，導致培訓中師資不足的問題變得越來越突出。“一方面需要培訓醫院加強師資建設，這方面三級醫院的培訓師資優勢限制，在醫學理論和實踐方面基礎深厚，但教師的教學意識還有待加強，為了提高培訓積極性，社區和醫院可以通過將帶教成績與獎金，與醫師晉級等獎勵制度聯系起來，會起到良好的效果。另外，對于培訓基地或者醫院的師資力量必須加強重視，將發展全科住院醫師的培訓作為基地發展的重要任務，嚴格審核社區師資準入制度，對于培訓基地統一管理，加強監督，定期考核，提高培訓質量。”
3.3 政府相關部門提供政策扶持 促進全科醫師培訓的發展必須嚴格規范全科醫師培訓相關配套政策，提高全科醫師的待遇、地位，正確引導社會輿論，減輕工作強度，降低醫療風險，考核標準、職稱評定標準的制定要完善，對于優秀人才要提高福利待遇，以免人才流失，保證全可科醫師培訓的可持續發展。對于全科醫師的任職資格制度要改良和完善，建立合理的收入分配制度。經費不足將會導致全科醫師培訓質量不高。舉辦各種知識講座，組織各種文體活動，比如邀請國內外專家講座，參加全國學術會議，舉辦各種學術研討會，都需要大量資金投入，醫院不僅要負擔這些費用，還要對學員的住宿，飲食，水電費，確實存在很大困難。我們分析，經費問題應該通過多種渠道解決，比如政府資助，個人贊助，藥廠贊助，醫院節源開流等等。對于這些問題，政府要加大扶持力度。
3.4 必須改善教育環境，逐步提高教育資源的投入 進行臨床實踐，受訓者需要合理的臨床設施和患者，良好的團隊，科學研究資源，保證出色完成培訓目標。
3.5 全科醫師培訓的教材的質量決定了培訓的成敗 很多研究機構，學校為了完善培訓條件，組織很多相關人員積極編寫全科醫師的教材，但是我們研究分析，這些教材內容相似，結構單調，內容乏善可陳，可讀性不強，水平不高。全科醫師培訓的教材編寫成功與否事關重大，決定了全科醫師崗位培訓質量的高低，將會對全科醫師培訓的成敗起到決定性的作用。全科醫師的培訓需要由專門人才、權威機構組織編寫，為我國的醫療衛生事業打下堅實基礎。
參考文獻
［1］ 王若蛟，高志宏.關于當前住院醫師培訓制度的幾點看法［J］.中國衛生事業管理，2007，23(11)：738.
1 臨床醫學技能培訓中的問題分析
1.1忽視培訓考核，訓練不足
通過調查發現，大多數醫院的臨床科室都存在忽視臨床技能考核的情況。在臨床實習過程中，大多數學生出現病史問詢順序不合理、思路不清晰的問題，使得入院記錄無法全面有效的反映患者疾病的診斷。在進行病歷記錄時，對于有助于診斷的臨床癥狀及體征變化不能有效觀察和分析，尤其是在臨床診斷中過于依賴輔助器材，未能重視臨床思維的培養，局限了學生的臨床思維發散，也限制了學生的學術視野[2]。另外，一些臨床醫學生在問診、查體中，不太善于和患者進行溝通和交流，比如：病史問詢中，言語生硬，拘謹，在問診中不及時告知患者病情，也未能給予患者安撫，未能感受患者的心情，缺乏人文精神。可以看出，臨床學生的臨床技能培訓有待加強。
1.2缺乏考核約束，激勵不力
當前，尚未形成一套科學合理的約束機制來管理醫學生臨床實習技能水平、實習質量等，進而造成臨床技能考核不到位，考的好和壞結果都一樣。同時，帶教老師間缺乏一定的競爭力，存在吃大鍋飯的情況，這在一定程度上打擊了帶教老師的積極性[3]。另外，臨床帶教責任重大，耗時耗力，一旦不甚則易出現醫療糾紛，進而影響到帶教老師的職稱晉升，以致于臨床醫學技能教學中，帶教老師會出現逃避、應付的情況。同時，帶教老師的實習質量意識不高，未能看到臨床帶教的重要性，往往只是重視理論知識的講授，忽視醫學生的臨床技能培訓，不善于通過典型病例、教學查房等方式來培養學生的問題分析及解決能力。
1.3培訓方法陳舊，醫學生主動性不足
目前，醫院的臨床帶教模式較為單一，培訓方法缺乏創新，臨床帶教老師對實習醫學生的要求不甚嚴格。在臨床實習教學中，大多數是讓醫學生在旁觀察，帶教老師講授，僅僅讓學生參與一些較為簡單的工作，不利于調動學生的主觀能動性。另外，現代醫療檢測和診斷技術的廣泛應用，大大減少了人工診斷和體格檢查，讓學生形成過分看重現代診斷技術，而忽視臨床診療經驗的積累，不利于醫學生掌握臨床技能。
2 提高臨床醫學技能培訓水平的措施
2.1重視師資培訓，強化理論知識教學
應充分重視體格檢查技能的教學，強化專業理論教學。首先，應重視師資培訓。臨床帶教師資的水平直接關系到臨床醫學生的學習質量。應采取積極有效的措施來提升臨床帶教師資的水平。比如：青年醫生在競聘帶教老師時，可進行“試講”，由醫院資深臨床專家或教授評判，以找出青年帶教教師存在的不足，并給予相應的指導。只有不斷提升臨床醫生“帶教”水平，才可真正提升臨床實習醫學生的臨床技能、臨床思維及臨床意識等素質。其次，科學安排臨床教學。應將臨床實習作為從診斷學教學到畢業臨床實習的一個完整、系統的工程。在此階段，各學科的教學工作應積極配合和滲透。診斷學教學應擺脫以往一次性教學的影響，在后續各個臨床學科培訓中，均應給積極配合。
2.2創建培訓基地，增強學生臨床技能
臨床醫學技能是臨床醫學生最為基礎的一項能力，也是必須具備的。而臨床實踐是獲得臨床醫學技能最為主要的途徑，所以在臨床醫學技能的培訓過程中，應有效調整既有的課程體系，提高臨床實踐教學的課時數，使臨床醫學生盡早接觸臨床，提供更多參與臨床實踐的機會。另外，要調創新和該機帶教方法，在臨床帶教中帶教醫生不但要指導學生動手，更要采取科學適用的方式來引導學生參與到臨床帶教中，發揮主觀能動性，不斷積累臨床經驗。比如：Iclass多媒體胸部檢查教學系統的應用，可開展心、肺及腹聽診和觸診的臨床技能訓練。通過教學模型培訓，強化模擬訓練，有助于培養臨床學生的實踐操作能力和臨床思維能力，且可有效調動學生的工作和學習熱情，良好地掌握臨床醫學操作技能。
2.3合理利用多媒體技術，提高臨床帶教質量
在臨床醫學技能培訓中，帶教老師還應合理利用好現代教學輔助技術，比如：計算機網絡技術、多媒體技術等。利用好和臨床教材配套影像資料及和課堂教學相關的視頻資料，最大限度的調動學生的聽、視等感官系統，讓其多聽多看多思。同時，讓臨床實習醫學生觀看常見疾病的臨床診療方法、臨床操作等教學視頻，讓其更為直觀、具體的學習，強化他們對各種臨床醫學技能的印象。另外，還需要為臨床實習醫學生開展內容豐富、多樣的臨床專題講座，由醫院各科室資深的帶教老師定期講解病歷書寫、專科理論、臨床護理基本技能等內容，促進臨床帶教質量的提升。
很榮幸受科教科邀請參加這次培訓會。
一、繼續醫學教育學習分類
繼續教育分續教育科目分公需科目、專業科目和選修科目三類。今天開展的就是專業科目中單位自管項目。
專業科目。根據本行業系統專業領域發展和人員知識更新的需求，開展新知識、新理論、新技術、新方法的專項培訓，側重于提高專業技術人員的專業水準和職業能力。
二、參加人員
按照市、區文件精神，繼續醫學教育合格率100%。中心將所有符合學習條件的在職在崗衛生專業技術員工納入繼續醫學教育學習進行管理。
三、開展繼續醫學教育的重要性
繼續醫學教育合格作為衛生技術人員各類考核、職稱評聘、評優評先的必備條件之一，對繼續醫學教學學分不達標的個人給予通報批評、取消評優評先資格等處罰措施。
四、繼教管理及要求。
中心人事科要嚴格按照《重慶市繼續醫學教育學分管理辦法》和《重慶市繼續醫學教育項目管理辦法》要求，認真落實學分授予、考核登記和年度驗證等工作，完善專業技術人員繼續醫學教育檔案，嚴格學分登記和審核。
五、其它
關鍵詞：全科醫學；培訓模式；師資隊伍
中圖分類號：G640 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）31-0170-02
全科醫學是一門融疾病醫療、疾病預防、疾病康復、衛生保健、健康教育和計劃生育技術指導等多種臨床學科為一體的綜合醫學，其服務以家庭為單位，以社區為范疇，為家庭、病人、社區、健康人提供有效、經濟、方便、綜合、連續的高素質、高水平的基層醫療衛生服務。我國幅員遼闊、人口眾多，需要解決13億人口的基本醫療衛生服務問題非發展全科醫學莫屬[1]。我國的全科醫學教育工作雖然起步較晚，但由于在各級領導的重視、支持和全體醫學教育及醫療衛生人員的共同努力下，取得了豐碩成果。幾十年來國家和地方各級衛生主管部門出臺了一系列方針政策、措施辦法和具體要求，投入了大量人力、物力和財力，建立了多種形式的社區衛生服務網點，編寫出版和翻譯了多部國內外有關教材，開展了各種類型的全科醫師培訓，加強了全科醫師隊伍建設，使我國全科醫學教育工作得到了迅猛發展。本文就改進全科醫學培訓模式、加快全科醫師隊伍發展談幾點看法和建議，僅供參考。
一、改進全科醫學培訓模式
根據衛生部規定，全科醫師規范化培訓必須是脫產學習方式，需要經過3個月的集中理論學習，33個月的醫院大科輪轉，12個月的社區實踐，培訓合格后經報考成績合格者方可晉升為全科醫師。這就是說培養一個全科醫師除在校系統學習外，大約還需要4年多的時間才能完成，這對于一個從醫人員和基層醫療衛生服務站點來說，承受的負擔和壓力實在太重了。為了有效緩解這種矛盾，作者認為應建立靈活的培訓機制，采用多途徑、多模式培訓全科醫師，下面幾種思路值得思考和探討。
二、本科生式培訓
高等醫學院校應將本科生作為將來高素質全科醫師隊伍建設的一支主要力量來重點培訓。所有臨床醫學本科生（口腔、公衛等特殊專業除外）均應納入全科醫學教育體系，按照符合我國國情的全科醫學教案進行系統的理論和臨床實習的規范化培訓，成績合格者在畢業時除發給畢業證書、學位證書外，還應發《全科醫學理論、臨床培訓合格證書》。畢業生結業后無特殊情況者，應由勞動就業部門一律安排在基層醫療衛生單位和社區站點工作，同時接受社區基地為期一年的實踐培訓，經省（區）統一考試考核合格后發給《社區基地培訓合格證書》，經參加國家統一考試獲得《醫師專業技術資格證書》和《執業醫師資格證書》后，將上述各有關證書報省（區）衛生主管部門審查、登記、注冊后，就可頒發給《全科醫師資格證書》。這種模式有效地減少了重復授課、重復實習、重復考試，大大縮短了培訓周期，減輕了學員壓力，節約了教育資源，避免了人力、物力、財力的浪費，并可在較短時間內為基層社區輸送大量人才，有利于加強基層全科醫師隊伍的建設和發展。
1.在職免費式培訓。浙江省在這方面作了有益的嘗試，并積累了豐富的經驗[2]。他們在理論培訓方面安排了以自學為主、短期集中培訓為輔，由省學計劃與大綱，材建設、統一命題范圍，考試實行自由選擇方法，考教分離，全省統考；臨床實踐在標準培訓基地完成，4年一周期，其中大科輪轉2年，專業培訓2年，臨床能力采用統一綜合水平測試。這種模式不僅減輕了學員的經濟負擔，也提高了他們參與的積極性，讓廣大社區醫生在本地區就近接受到全科醫學的規范化培訓。
2.自學考試式培訓。這是學習借鑒國家自學考試的一種模式，對現有執業醫師采取學大綱、統一培訓教材、統一實踐標準、統一命題考試，每年報考幾門，成績及格者發給單科合格證，不受年齡、學歷限制，每3-4年一周期，各門考試都過關合格者，可發給《理論培訓合格證書》。在此期間，根據臨床實習要求，分期接受嚴格而規范化的臨床培訓并取得《臨床培訓合格證書》，學員結業時，上述有關證書報省（區）衛生主管部門審查、登記、注冊后頒發《全科醫師資格證書》。這種模式以自學為主，不影響正常工作，有效地緩解了工學矛盾，同時也降低了全科醫師規范化培訓的門檻，減輕了學員的經濟負擔和思想壓力，給所有相關執業醫生提供了一個公平參加培訓及學習提高的機會和平臺。
三、加快全科醫師隊伍發展
全科醫學是衛生體制改革和醫學教育改革適應社會需求變化的必然產物，要想建立和實施好城鄉基本醫療保險制度，只有這樣才能滿足廣大人民群眾日益增長的衛生服務需求。
1.加強師資隊伍建設，改進教學方式方法。（1）加強師資隊伍建設，選聘合格師資。要聘請高校和臨床經過全科醫學師資培訓、且具有豐富教學經驗的專家、教授分別參與全科醫學理論和臨床實踐的帶教。選聘經過規范化培訓，并具有豐富基層工作經驗的全科醫師擔當社區實踐的帶教師。建立師資考核激勵機制，定期對各類師資的教學工作進行考核評價，成績突出者應受到表彰獎勵，考評不合格者可隨時解聘；加強全科醫學學術交流，采取“請進來，走出去”的方式，邀請國內外專家講學交流，不定期組織師資骨干到外地參觀學習；轉變教學觀念，帶教師要轉變傳統教學觀念，運用全科醫學理念和方法教學，同時要加強針對性教學，本著缺什么補什么的原則，有的放失地進行培訓，保證學員學一點、一點、用一點。（2）改進教學方式方法。在教學過程中，教學方式方法要注意靈活多樣，盡量避免單一、枯燥的課堂講授，盡可能調動學員的興趣，提高學員的主動性和積極性。根據成人培訓特點，教學方法應充分涵蓋課堂講授、專題講座、病例分析、小組討論、角色扮演、模擬訓練、自助培訓、播放錄像等多種教學形式。
2.落實完善有關配套政策。（1）做好全科醫師晉升工作。全科醫師仍屬于衛生技術職稱系列的一個學科，所以應和現有衛生技術系列銜接配套，并及時認真地解決好他們的技術職稱晉升工作。（2）重視和加強對經濟欠發達地區、邊遠貧困地區和少數民族地區全科醫師隊伍建設，這些地區工作艱辛、環境惡劣，缺醫少藥狀況相當嚴重。所以政府和衛生主管部門應對這一地區給予政策上的傾斜和優惠，在人力、物力和財力上加大扶持力度；要尊重少數民族的風俗習慣，加快這些地區的社區衛生服務網點建設，加快全科醫師隊伍的培養和發展，力爭在較短時期內徹底改變這一地區缺醫少藥、因病致窮的落后狀況。
總之，全科醫學教育工作任重而道遠，全科醫師隊伍建設和發展過程中還有很多問題需要我們不斷改進和完善。我們深信，只要在各級領導的關心、支持和全體醫學教育及醫療衛生人員的共同努力下，一支經過規范化培訓、深受廣大人民群眾歡迎、具有中國特色的高素質全科醫師隊伍一定會飛快地遍布全國城鄉各地。
參考文獻：
[1]楊秉輝.全科醫學的全與專[J].中國鄉村醫藥雜志，2008，15（6）.
關鍵詞：技能培訓 實驗教學 教學模式
近幾年來，隨著高考的擴招，中等職業學校招生面臨較大的壓力。使中等職業學校的從業者重新定位中等職業學校在整個教育鏈條中的位置，以及思考如何才能使自己的學校更具特色，使學校更具生命力和競爭力。中等衛生職業學校的任務是培養實用型醫技人才，這就明確提醒我們：職業教育不僅僅是學歷教育，更是一個綜合的崗前專業技能學習。就要求我們要把臨床基本技能培訓放到一個前所未有的高度去對待，使學生在學到醫學知識的同時，更多更好地掌握醫學專業的操作技能，使學生一旦上崗就能上手，而且是一把好手。為達到以上目的，筆者學校在培訓方法上做了如下嘗試。
一、從思想上調整教學重心
我們過去的教學在很大程度上重視的是學生理論知識的理解、記憶等，評價學生優劣的主要手段是理論考試成績，但我們在實際工作中發現，即使是高分學生一旦去了基層醫院，沒有一些輔助診斷設施就一籌莫展了。結果是我們的學生既進不了大醫院，又不受基層醫院歡迎。原因在于我們的學生在知識層次上已經落后于高等學校的學生，如果沒有技能優勢或是專業特色，在競爭中就無立足之地。所以我們在思想上必須有培養具有一技之能學生的準備，課堂的知識與實踐相結合，理論知識為實際應用服務。
二、學生是實驗教學的主體
“學生是教學的主體”依然是實驗教學改革和發展的核心，通過多年來對實驗教學改革的探索，我們充分認識到“學生是實驗教學的主體”的重要性。實驗教學重在能力的培養，要培養學生的實驗技能，提高實踐能力，關鍵在于培養學生學習的主動性和獨立性――引導學生在學習過程中養成提出問題、思考問題、分析問題的習慣。我們發現利用學生獨立解決問題后的成就感，去培養他們自主思考、解決問題的能力是非常有效的教學途徑。啟發式、討論式的教學方法應用在實驗課中同樣是卓有成效的，通過“設疑”來激發學生探尋知識的熱情，引導學生去分析和思考觀察到的實驗現象。充分調動學生在實驗教學中的積極性，激發他們獨立解決問題的愿望，從而使他們的實踐能力得到培養，同時我們也要求學生課后利用所學的專業知識和技術構思如何為今后的臨床工作服務，促進學生醫學素質的提高。
三、結合專業特點，采取不同的實驗教學模式
要想達到好的教學效果，教師必須先要研究教材，分析學生情況，然后制訂相應的教學計劃。這就要求教師不斷摸索、改進教學方法。例如在同一專業、同一年級的平行班里，相同的內容采取不同的教學方法來比較，分析每種方法的優劣然后綜合。舉例來說：同樣是靜脈輸液法，一個班是教師先集中演示后學生個別練習，另一個班是教師演示的同時學生操作練習。結果前者整體過程記憶清楚，而后者具體細節操作規范。綜合后的方法是先快速演示整個過程，然后分步講解與同學一塊操作，效果很好。通過以上方法我們在臨床基本技能培訓中總結了如下幾種方法。
1.引導學生思維參與法
操作看似以手為主，其實思維參與很重要。只有把教師的思維方式傳達給學生，學生才能記得準、記得牢。那么，怎樣才能讓學生思維參與呢？給他們目標不給他們方法，然后一步步解決問題。這樣既能有的放矢，激發他們的求知欲，又能加深他們對實驗的理解與記憶。比如在講人工流產時，先講明實驗的目的是把宮腔內胚胎、胎膜、胎盤全部取出，然后引導學生掌握分析問題的方法。最后講解藥流、刮宮、吸宮的具體方法和原因。
2.反饋擂臺法
以前實驗課的反饋多以教師在觀察同學練習過程中表現來反映。學生在練習過程中動力不足，教師對反饋情況掌握模糊，反饋擂臺法是每節課的反饋隨機抽取兩名同學完成實驗項目為內容。這樣每名同學都可能被抽到。而且要與另一名同學一起操作，在操作過程中就會格外用心。通過比較激發了同學學習的主動性，還增加了教師對反饋情況的清晰度，使教學措施和作業布置更具有針對性。
3.夸張法
主要是用在對錯誤操作的說明中。實驗中有些錯誤操作學生不以為然、視而不見。為了讓同學對這些操作加深印象，就得把一些小的錯誤放大甚至是夸張。比如腹部檢查時要求用力適當，不能太大或太小。為了提醒同學就可以在模型上用很大力去觸摸或輕輕撫摩，當同學們感覺可笑時便可做出正確動作并作說明。
4.肢體語言法
重點是那些沒有現成模型的解剖關系的說明。比如腹膜與子宮、輸卵管、卵巢的關系，就可以用肢體和衣服的關系去演示說明。有現成模型的也可以用肢體語言加深印象、幫助記憶。
5.模擬情境法
往往有這樣一種情況：一項操作在實驗室練習時能過關，但環境一變化，同樣的操作就不準確或者是根本錯誤。為了減少這種情況，培養每個學生具備醫務人員的基本心理素質，我們往往會模擬一些特殊場景去考核學生。比如在做第三產程處理練習時放嬰兒啼哭的錄音，在做心肺復蘇時放鐘表的“滴答”聲，以此來加強技能在各種情況下都能正常發揮。
四、加大實驗考核力度
就學生而言，惟有平時和考核都加強才能真正調動其積極性和主動性加大實驗考核力度是客觀上保證實習課質量和學生操作技能水平的重要因素。加大考核力度包括兩個方面，一是提高實習課分數占整個課程分數的比例，二是考核規范、嚴格、制度化。筆者的具體做法是按專業不同比例不一樣，比如婦幼、助產專業就占到總成績的30%以上，而護理等其他不以婦產科為主的專業在30%以下。每個實驗都制定出詳細的評分標準，考核時學生抽簽決定所靠實驗項目。
五、根據學校情況自制教具
教師要實現較好的教學效果，除了改進教學方法和革新教學手段外，根據學校情況自制教具是一條提高課堂效率的簡便易行、切實有效的方法。因為有些教具根本買不到，或者價格太貴，但工作中確實要用到，這時就可以自己來做，甚至發動學生一起來做。這樣既節約了經費，又在動手過程中強化學生的知識。只是應該掌握好自制的“度”，太難太復雜的不做，花錢多成效差的不做，只做相對簡單、花錢少、效果好的教具。
參考文獻：
【關鍵詞】 實景演練；應急預案；培訓
應急預案源于國際，指應對突發意外事件的處理方案[1]。重癥醫學科是集中收治危重患者的地方。危重患者具有病情重、治療管道多，所用儀器設備多等特點，任何一個環節出現意外均可能危及患者生命，為了最大限度地降低重癥患者醫療風險，提高重癥醫學科護理人員的安全意識及應急能力，中國平煤神馬醫療集團總醫院重癥醫學科于2012年6月～2013年6月對重癥醫學科48個護理應急預案進行實景演練培訓，收到良好效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本科目前現有護士50人，全部參加培訓。其中男3人，女47人，年齡22～44歲；學歷：本科24人，大專26人；職稱：副主任護師2人，主管護師9人，護師18人，護士21人。
1.2 方法
1.2.1 培訓前準備 制定年、月、周培訓計劃，每周培訓一個應急預案，全年完成48個，由教學組長負責，根據每周計劃的應急預案內容合理編排情景劇，提前將腳本發給各小組帶班組長，由帶班組長組織學習，分派角色。
1.2.2 培訓形式 以科室5個護理小組為單位進行分組培訓，每組培訓內容相同，每日下午利用A班下班后30 min在監護區內進行實景演練，同時請護士長、值班醫生及清醒患者觀摩并參與。
1.2.3 評價方法
1.2.3.1 理論考試 每月對培訓內容進行理論測試。
1.2.3.2 應急能力考核 每日晨會后床邊交接班前現場考核培訓后的應急預案。如監護區臨時停電、使用中的呼吸機突發故障、氣管插管意外脫管等等。
1.2.3.3 問卷調查 自設問卷以無記名方式調查所有參與護士對實景模擬演練應急預案的評價，發放問卷50份，回收50分，回收率100%。
1.2.3.4 臨床綜合能力考核 由護士長、教學組長、醫生對臨床實際綜合能力進行評價。
1.2.4 統計學方法 計量資料（x±s）表示，P
2 結果
2.1 問卷調查結果顯示，99.18%的護士認為此種培訓激發了學習興趣；95.8%的護士認為提高了自己分析問題及解決問題的能力；98.78%的護士認為降低了工作恐懼感。
2.2 理論、應急能力及臨床綜合能力培訓前后考核結果見表1。
3 討論
3.1 提高了培訓效果 在實景演練中，避免了單純依賴語言教學，使授課內容變得生動、直觀，更符合人類的認知規律，激發了護士的學習興趣[2]，調動了主動學習、思考的積極性，縮短了護士的培訓周期，提高了培訓效果。
3.2 提高了護士的綜合素質 重癥醫學科護理工作具有急、多學科、突發事件多等特點，加之低年資護士較多，一旦遇到突況，心理準備不足，直接影響專業技術的發揮。實景演練使護理人員身臨其境，親身體會了危機事件的“急、快、緊”的特點[3]，當實際情況發生時，能夠做到忙而不亂，沉著應對，較好地培養了護理人員的心理素質，不僅提高了護理人員應對危機事件的能力，也提高了護理人員的綜合素質[4]。
3.3 提高了重癥醫學科的工作質量與效率 各護理小組內人員相對固定，以護理小組為單位分組培訓的方法，使護理人員擔任的角色在演練與實際工作中接近，當實際情況發生時，護士能夠在第一時間程序化地落實應急預案，另外在演練過程中有醫生的觀摩和參與，增進了醫護的溝通與聯系，能夠及時修訂應急預案流程中的不合理之處，使應急預案操作流程更加規范和專業，從而大大提高了重癥醫學科醫護搶救與配合的默契程度，提高了科室的工作質量與效率。減少和避免了實際情況下這些危機事件給患者帶來的傷害。
參 考 文 獻
[1] 李冰.護理應急預案意識與管理[EB/OL].中國醫政網，[20080519].
[2] 張欣，趙美艷，王巍.情景劇表演在護理應急預案培訓中的應用.護理研究，2009，23（11）：2989.
【關鍵詞】：臨床技能 實踐 思考
臨床技能包括：實際操作、思維判斷、醫囑下達、人文關懷、醫患溝通等方面。臨床技能培訓的主要目的：是將學生在課堂學到的理論知識應用于臨床實踐，培養學生分析問題、解決問題的能力，使學生實現自身位置的轉變，由聽課接受輸入，到付出主動工作的過程。培養學生獨立思考、獨立解決問題的能力為重點的培訓原則。我院是山西醫科大學附屬醫院，晉城地區唯一的一所三甲醫院。充分利用本院先進的教學設備、臨床學科資源及具有豐富經驗的師資隊伍。發揮臨床專家的積極性，積極探索臨床臨床技能培訓與時間的新模式，取得顯著效果。
1.臨床技能培訓與時間存在的問題：
1.1教師方面：
1.1.1教師的能力層次不一、水平參差不齊：目前我院臨床帶教老師學歷、水平參差不齊，高校的不斷擴招，剛畢業參加工作的一些年青住院醫生，知識結構有限，外出學習進修機會少，醫生個人自己的技能操作動手能力尚需進一步培養。因此不能滿足目前醫學生高標準要求，一定程度上影響到學生的實習質量。
1.1.2 授課能力欠佳 ，個別年青教師技能操作不夠準確，特別是對操作的細節重視不夠。例如動作不夠規范、無菌意識差、有部分遺漏、不注意細節，這是影響實習教學的另一因素。
1.1.3 帶教時間與精力不足 因臨床工作繁雜瑣碎，一線醫生負責的任務繁重，且病床使用率和患者更換的加快、手術病例的增加、以及新技術的開展、患者要求的提高，特別是醫療文件的書寫、與病人和患者家屬的溝通等等，占據了許多時間，都使工作量不斷加大，帶教老師必須在完成大量臨床工作的同時再負責帶教，時間和精力都不夠。
1.1.4 帶教意識的淡薄 負責具體實習生帶教的教師均為臨床一線醫生，存在著帶教觀念不夠強、帶教意識淡薄等問題。同時臨床工作繁忙，人手緊張，實習帶教工作常讓位于常規的醫療工作。醫生常重視作為一個救死扶傷的醫生角色，而忽視了同時還是一名教師。認為反正帶不過來，索性讓學生畢業后到臨床再慢慢去學。特別是碰到所帶的學生學習積極性不高，也就隨他而去，日后工作能力到底有多高，與己無關。
1.2.學生方面
1.2.1 學生學習主動性缺乏 現在的學生大多為獨生子女、家庭嬌慣、有惰性，總體上缺乏主動勤奮、吃苦耐勞、無私奉獻的精神。沒有社會競爭意識，實習中往往缺乏工作熱情和主動性。一個輪回下來，只學會了辦出院，開化驗單，專業知識和動手操作能力卻無長進。現在學生寫的病歷不用放進出院病歷中，書寫病歷相對馬虎，老師對其病歷的修改也很草率，寫病歷的水平得不到提高。
1.2.2 學生就業的壓力 就業制度改革后，隨著就業的難度增大，所以很多學生從實習一開始就四處聯系工作，很多情況下要利用實習時間請假去面試等等。此事關系同學就業大事，老師不好阻攔，實習也就放在一邊。此外為考研奮斗，為了能夠在激烈的市場競爭中多一點籌碼，很多學生選擇了考研，實習時間成了這些學生的考研復習時間，對實習不感興趣，有部分學生不重視甚至放棄了臨床實踐，更談不上培養綜合能力了。致使學生的實踐能力大打折扣。
1.2.3 缺乏與病人交流和溝通的能力 實習生很少主動深入病房和病人接觸。在臨床科室中經常可以見到實習生端坐桌前，一人面前一本教科書，大家都在埋頭看書。大部分實習生除了在早上查房時跟隨老師在病房走一圈，其他時間基本不去病房，接觸病人太少。有一學生回答科主任的問話時竟然回答：“問病史可有可無，輔助檢查就可以診斷”。可見學生根本就不知道自己該干什么。首先是實習生尚未學會如何與病人溝通、如何關心體貼病人、取得病人的信任。其次是還未掌握臨床學習方法，不能結合實踐。三者，還沒有擺正自己的心態，又要管病人，又沒有處方權，如何處理好這種矛盾心里沒數，所以不能積極主動參與到臨床工作中來。
1.2.4 學生知識結構參差不齊 我院實習生來自不同等級的學校，各校教學方法不一，學生（特別是擴招生或自費生）的知識結構參差不齊，接受能力不一樣，給帶教帶來一定難度。另外，醫院對學生的管理沒有實質性的利益關系，也就是說對學生沒有具體的量化考核管理制度，對學生實習表現的好壞醫院無權作出相應的獎懲處理。
1.3 病人及社會問題
1.3.1 醫療環境與醫患關系的影響 社會不斷進步，法律逐步完善，患者的自我保護意識日益增強，醫療糾紛呈上升趨勢，給學生實習帶來了負面影響。 醫療糾紛、舉證倒置使帶教老師不敢放手，學生不具備執業醫師資格，無實踐經驗，動手操作可能引來不必要的麻煩。所以動手的機會就少之又少。這嚴重影響了實習生的操作能力。更有甚者，有些病人拒絕讓實習生詢問病史和查體(這在臨床見習中更為常見)，這大大挫傷了同學的求知欲望，嚴重影響實習教學效果，很不利于未來醫生的培養。
1.3.2 病人自我保護意識增強 病人要求有知情權，隱私權，每項操作都需向病人交代清楚。實習生缺乏社會經驗和與患者溝通交流的技巧，不能簡單通俗地對患者進行相關知識宣教。
加上患者缺乏對實習醫生的技術水平的信任度，這樣病人大多拒絕學生操作，減少了動手機會，使實習成為走馬觀花，形同虛設。只有理論，沒有實踐。
1.4 目前臨床技能評價存在的問題忽視技能考核，培訓標準不統一。技能考核成績相差較大，臨床技能評價水平參差不齊 臨床技能是醫學生將來的工作的重點，各醫院對學生進行臨床技能的評價水平參差不齊，各行其道。有的醫院只進行出科理論考試，無出科技能考核；有的醫院甚至以出科鑒定代替技能考核。沒有統一規范的技能評價體系和量分標準.
總之：行業的要求不斷提升，對倫理道德的不斷重視，以患者為學習對象的傳統的教學方式存在問題，既要保護患者隱私、又要學生實踐，二者無法兼顧，有時為了減少麻煩，就減少了學生動手的機會。致使學生只能寫處方、寫病歷，至于查體、上手術等動手的機會很少。再加上學生的實習積極性問題，教師帶教水平及責任心等造成醫學院學生臨床技能的水平低下。
2.為了提高醫學院學生的臨床技能，我科根據實際情況摸索出一套臨床教學及培訓的模式，取得明顯效果
2.1入科前準備：
2.1.1創造良好外部條件：（1）、我院已配備多媒體電腦、幻燈設施。（2）、保護患者隱私的床邊隔簾已經使用。（3）、今年我科又申請胃鏡檢查模擬人，便于進行胃鏡實習及進修人員的教學。
2.1.2調動學生實踐學習的積極性，進行入科前教育，培養學生正確的就業觀、考驗觀、人生觀，形成學生培養臨床能力的內在動力，激發學生為醫學獻身的精神。激發學生為患者解除痛苦的思想。實踐是學生理論聯系實際和提高知識應用的重要環節。
2.1.3使學生認識實踐的重要性：告訴學生，實習是學生時期的最后階段，一定要珍惜，不懂時隨時提問，任何問題都不過分，因為是學生。而1年以后工作后，成為醫生，所提的問題時，自己也會考慮是否天真？是否可笑？能提嗎？會影響進步。
2.1.4宣講科室實習紀律：不允許不請假不上班，不能遲到早退，實習課不學到位，實習課結束后要參加考試等。
2.1.5對帶教老師進行三基三嚴培訓：如果老師能夠在臨床實踐中處處按照規范進行，同時提醒同學該注意的一些細節問題，對學生的提高幫助更大。2.2入科后工作：
2.2.規定臨床技能培訓項目、建立教學管理監控系統：
2.2.1我科非常重視臨床技能培訓，學生入科后科室教研室（組長由科主任擔任）根據教學大綱，首先制定定期定時的操作及理論教學計劃，并要求每次教學有組織、有安排、有實施、有記錄。
2.2.2、細化在我科實習期間技能培新項目、體格檢查、病歷書寫、臨床操作技能的任務及指標。每項教學均以分數來評判，體格檢查一項不合格1分，技術操作一想不合格1分、順序混亂著扣1分，病例書寫扣分標準按照《山西省病歷書寫規范評分標準》評判，超過15分
2.2.3臨床實習時，為保證實習醫生的臨床教學質量，使臨床教學工作科學化、制度化，我科實行教學干事負責制。由教學干事具體負責組織、監管學生學習，觀察學生書寫、操作中的每個細節，及時發現問題、及時糾正問題，根據每個學生的操作、書寫及溝通、思維等方面能力打分。并根據具體情況進行手把手糾正。
2.2.4 教研組監督帶教老師，監督帶教老師的教學過程是否認真、盡力，使之能為學生進行有效、規范、準確的教學，要求帶教老師把教學作為日常工作的一部分，嚴禁只看病人不教學生，對不能完成規定教學任務的，從當月工作考核的獎金中體現。
2.3、嚴把出科關
2.3.1 制定一套完好的出科制度：醫學生的臨床技能的培訓是培養合格臨床醫生的重要途徑，也是醫學教育的重點和難點，是決定所診治患者疾病治療效果的的關鍵。所以出科的學生是否合格是判斷學生在該科實習的效果。我科實習醫師出科包括考試及出科考核，出科室時由教研組統一進行技能考試及閉卷考試。最后簽字通過。
2.3.2 出科考試也就是沒閉卷筆試，教研組組長監考，重點觀察學生理論結合實際的能力：比如xx疾病的治療原則、具體遺囑的的開具、飲食要點（包括具體食物等），健康教育。一次考試不及格者補考。