時間：2023-08-24 17:15:07
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從上個世紀八十年代起，我國農村開始實行，過去的集體經濟形勢逐漸開始瓦解，原有的合作醫療模式由于制度問題無法再執行下去，農民失去了醫療服務的保障。在1980年我國還有70.2%的農村有合作醫療，但是到了1990年這一年全國具有合作醫療報站的農村只占總體的3.9%。在這一段時期內我國多數農村家庭因病致貧，據不完全統計調查一些農村因病致貧的人數占村莊總人數的88%，那段時間的農村經濟發展受到了嚴重的阻礙。在2002年10月我國政府為了改善農村衛生醫療的困境，提出“要創建以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”，并且確定了農村合理醫療制度的相關方針，次年，我國國務院辦公廳轉發了衛生部、財政部和農業部《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，開展了全國范圍內的試點工作。三年之后，隨著《關于加快新型農村合作醫療試點工作的通知》的出臺，新型農村醫療合作制度得到了快速的發展，在2008年該制度在全國范圍內實現了全覆蓋試點。到現在全國參與農村合作醫療的人數達到了8.55億，參合率提升到了97%。
二、商業保險參與新型農村醫療合作應該注意的問題
1.不利于吸引農村參加保險。
由于一些商業保險公司缺乏較高的公信度，再加上社會上一些對商業保險企業的非議，讓商業保險得不到農民的信任，部分參與商業保險合作的農民對保險企業的操作存在疑慮，從而大大降低了農民參加新型農村醫療合作的積極性，同時也影響了商業保險在農村醫療合作中的工作。
2.受到政府管理費用的影響。
例如，農村政府支付管理費的委托合同管理模式的前提就是要政府定期支付全額的管理費用，不然新型農村醫療合作工作就難以展開。政府以委托合同的方式托付商業保險企業開展運行模式，最大的問題就是政府所支付的管理費用難以準時到位，因此，支付費用是否能夠及時到位是開展相關業務的主要條件。如果政府的費用不能夠及時到位，那么就會嚴重影響農村合作醫療的工作進度。
3.不利于商業保險在農村醫療合作中的長期持續發展。
以長遠的眼光來看，商業保險與農村合作醫療的主要目的就是為了謀取更多的利益，但是以現在的合作模式，給商業保險企業留下的盈利空間非常之小，一些中小型的商業保險企業甚至會出現虧損的現象。所以，在新農合中引進商業保險，并且還要保證新農合基金的穩定性和安全性，同時讓商業保險企業還要具有較高的工作熱情，這種情況還得不到有效的證實，需要長時間觀察。
三、促進商業保險參與新型農村醫療合作的有效措施
1.地方政府和監管機構要制定相關的政策規定。
國家政府和地方政府應該根據實際情況出臺商業保險參與新農合業務的稅收支持法案，點明商業保險企業在新農合中的位置，創建定時更新的厘定費率的制度，為商業保險企業開展工作營造一個優良的環境。
2.推算出新型農村醫療合作的費用，同時保證費用及時到位。
根據現有的人均醫療保險數額，再結合商業保險的相關信息，推算出新型農村醫療合作所需的相關費用，這項費用的推算一定要符合實際情況，同時當地的政府單位和監督機構一定要保證經費及時到位。
一、我縣村衛生室發展現狀
總體來看，隊伍不穩、技術不高、功能不完善、服務不到位是當前衛生室最直觀的表現，究其原因，主要存在以下根源。
一是鄉醫嚴重匱乏。截止年底，全縣鄉村醫生總數207人，比年（404人）下降49%；其中男173人，女34人；全縣鄉村醫生平均年齡45.2歲，50歲以上占43%；如果鄉醫再得不到有效補充，10年后我縣將有50%的村衛生室淪為有室無人的尷尬境地。
二是有限資源配置不合理。全縣102個村，只有100個衛生室，鄉醫主要集中在交通便捷、人口集中、經濟較好的鄉村，越是山區鄉醫越少，農民看病就醫極為不便。
三是技術水平低。全縣207名鄉村醫生，具有執業助理醫師資格以上的只有14人，大多數鄉醫缺乏系統的醫學理論知識學習。
四是待遇缺乏保障。目前，全縣鄉醫公共衛生防控補足年人均只有不到500元，近30%的村衛生室鄉醫年收入不到3000元，不及外出打工年收入的三分之一。
五是設施設備簡陋。我縣100個村衛生室，仍有20個以上辦在鄉醫家里，達不到甲級村衛生室要求，還有部分衛生室設備配置簡陋，滿足不了基本醫療所需。
二、新醫改關于推進農村衛生事業發展的新舉措
新醫改的總體目標是“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”。其中直接涉及村衛生室建設和發展的有以下內容。
一是全面加強公共衛生服務體系建設。完善以基層醫療衛生服務網絡為基礎的公共衛生服務功能，促進城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務。完善公共衛生服務體系，加強城鄉急救體系建設。加強健康促進與教育，倡導健康文明的生活方式，促進公眾合理營養，提高群眾的健康意識和自我保健能力。深入開展愛國衛生運動。將農村環境衛生與環境污染治理納入社會主義新農村建設規劃，推動衛生城市和文明村鎮建設，不斷改善城鄉居民生活、工作等方面的衛生環境。
二是大力發展農村醫療衛生服務體系。進一步健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村醫療衛生服務網絡。村衛生室承擔行政村的公共衛生服務及一般疾病的診治等工作。有條件的農村實行鄉村一體化管理。積極推進農村醫療衛生基礎設施和能力建設，政府重點辦好縣級醫院，并在每個鄉鎮辦好一所衛生院，采取多種形式支持村衛生室建設，使每個行政村都有一所村衛生室，大力改善農村醫療衛生條件，提高服務質量。
三是建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系。3年內新型農村合作醫療參保（合）率均達到90％以上；城鄉醫療救助制度覆蓋到全國所有困難家庭。以提高住院和門診大病保障為重點，逐步提高籌資和保障水平，年各級財政對城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的補助標準提高到每人每年120元。做好醫療保險關系轉移接續和異地就醫結算服務。完善醫療保障管理體制機制。有效減輕城鄉居民個人醫藥費用負擔。
四是建立基本藥物制度。實現科學遴選基本藥物、規范藥物生產流通、確保藥物安全有效的三大目標。最終讓80％的老百姓不用貴藥治好病。
五是加強醫藥衛生人才隊伍建設。制定優惠政策，鼓勵優秀衛生人才到農村、城市社區和中西部地區服務。對長期在城鄉基層工作的衛生技術人員在職稱晉升、業務培訓、待遇政策等方面給予適當傾斜。完善全科醫師任職資格制度，健全農村和城市社區衛生人員在崗培訓制度，鼓勵參加學歷教育，促進鄉村醫生執業規范化，盡快實現基層醫療衛生機構都有合格的全科醫生。加大醫學教育投入，大力發展面向農村、社區的高等醫學本專科教育，采取定向免費培養等多種方式，為貧困地區農村培養實用的醫療衛生人才，造就大批扎根農村、服務農民的合格醫生。
三、建議
一是從國家層面解決鄉醫來源和準入問題。來源：大力發展面向農村的醫學專科教育，實行定向免費教育，促進鄉醫量和質的穩步增長。
第一部分：現狀特點
珠江鎮五里村是一個當代農村的典型。在五里村調查三天，我們從五里村的發展現狀看到了我國當代農村發展情況和存在的問題。我認為，當代農村的發展有以下幾個特點：
一、生產結構有所調整。幾十年來，農村的生產結構發生過多次變化。目前，以經濟作物為主的農業生產的比例正在逐步增加。我們調查采訪的農戶中，大部分農民種植蔬菜等糧食的目的是自己食用，且規模不大。而像柿子、玉米等非主食類作物的比例較多。另外，棗子等干果的種植也有一定的發展。
二、生產方式發生不同程度變革。目前農村的生產種植方式有了不同程度的變革。這種變革的程度主要有生產的規模決定。既有大規模的機械化種植、大棚種植，也有規模不等的私人種植。我們采訪的農戶由于種植規模有限，所以沒有過多地使用現代化耕作設備；但是我們了解到，在大型的農場中，大型機械的運用還是非常廣泛的。
三、農民素質普遍提高，農村基礎教育顯著發展。農民是農業生產的直接參與者，他們的素質高低直接關系到農業生產的持續發展。
五里村的馬飛是一位有名的棗子大王。他培育的超級大棗已達到世界領先水平。這一切都是憑借對科學知識的鉆研精神，加上踏實的作風。他們都是當代先進農民的代表，他們是我國農業向科技化、專業化發展的干將。而普通農民科學文化素質的提高，則是我國農民整體素質提高的表現。在短短三天中，我們接觸到許多當地農民。他們和我們交談時，對一些現狀的分析都比較客觀和透徹，闡述了他們對于我國基層農村政策的看法和意見。他們的觀點充實了我們的調查報告。
農村基礎教育在政府的大力支持下，也有了顯著的發展。我們實踐基地所在的行知小學就是當地的著名的農民子弟小學，招收附近六個村子的農民孩子。學校經過幾十年的發展，已經成為一所設備先進、師資力量優良的學校。許多農民孩子不但圓了讀書夢，還享受到了和城市孩子一樣的待遇和教育資源。
四、農民經濟收入增加及收入結構的變革。目前農村農業人員的收入已不僅局限于農業生產。許多農民選擇外出打工等方式來增加收入。同時，由于農業現代化的不斷深入，更多的農村勞動力轉移到城市，為城市的建設出力。這樣，豐富了農民的收入結構，農民的收入有了不同程度的增長。同時，農村勞動力也加快了城市的建設。以農戶李伯伯家為例，他的兒女均在縣城打工，他自己在農閑時也偶爾外出做活。這樣，他們的收入就大大增加，并且，他們有了更多的機會接觸城市，也大大開拓了他們的視野。
農民收入結構的變革也使他們的收入有了不同程度的增加。在我們采訪的若干農戶中，電話、電視的擁有率高達九成；有四成的農戶家中有摩托車、拖拉機等交通工具；電扇、洗衣機等電器已比較普及，我們還能看到農民從腰間取下手機發短信。這一切，電子商務資料庫‘“說明農民的生活水平有了極大的提高和改善。
五、先進的大型種植基地逐步興起。在五里村，我們參觀了浦禾園果樹基地和藝蓮苑水生花卉基地。這兩個基地都是國家級的重點基地，許多先進的品種、技術在這里進行試驗，然后推廣到普通農業生產中。先進種植基地的發展帶動了周邊相關農業的發展，同時形成連鎖反應，提供了旅游、教育等一系列資源，無形中又增加了農村其他產業的產值。這也是我國農業向專業化、大型化發展的表現。
第二部分：存在的問題
農村在迅速發展的同時，也暴露出一些問題。這些問題涉及多個方面。由于調查程度有限，僅從幾個方面舉例說明。
一、農民權益保障問題。保障農民權益是三農問題中的重中之重，也是我國政府十分重視的問題。然而事實上，侵犯農民權益的事件太多。僅在五里村，農民普遍反映他們的權益受損。當地工廠建設宿舍，征用農民土地，補償十分不合理，甚至使一些農民覺得生活無依靠。而工廠在申報征用時，竟稱農民的良田為荒地！這一現象引起當地許多農民的不滿。而對于這種現狀，農民大多抱悲觀絕望態度，沒有想到用法律手段維護自己的權益。這也無形中助長了此類現象的發生。
農民采取忍氣吞聲的態度是有深刻的社會原因的。一定數量存在的行政問題為農民威權設置了障礙。這是短期無法解決的。正如一位農民說的，中央、盛市的政策是好的，但在村、縣落實時，有時發生了差錯。所以，農村問題更多的是基層工作的開展和改進，這也正是三農問題的難點和重點。中國的農村人口太多，范圍太廣，僅五里村就發生這些問題，放眼全國，農民維權工作任重而道遠！
二、農村城市化問題。隨著農村的發展，農民對于物質生活、精神生活的要求不斷提高，勢必使農村逐步過渡到城市。目前看來，這種過程似乎還不是很明顯，但在農村中已可以看到許多城市化的現象。僅從環境角度看，農村中也有了高聳的煙囪。雖然現在環境問題還不明顯，沒有影響到農村的發展，但是從長遠角度，農村環境的保護是一個不容忽視的環節。如何從開始做起，發展農村環保經濟，避免重走城市污染的老路子，是不久將擺在我們面前的難題。
三、農村醫療、保險問題。經過近年來的努力，許多地方已開展農村醫療保險。五里村的農民一年只需交納24元，在鄉村醫院看病便可以報銷10%的費用。這無疑是一個好政策。但是農民反映藥價太高，許多農民生病基本上是用土辦法湊合或硬熬。藥價高是普遍現象，但是能否正對農民實際，采取不同的措施，讓農民的基本醫療得到進一步的保障，是我們還需努力改進的。
關鍵詞：河南區域經濟；產業重構；縣域經濟；縮小區域差距
中圖分類號：F29文獻標識碼：A文章編號：1672-3198（2007）12-0006-02
十七大報告指出：“繼續實施區域發展總體戰略，深入推進西部大開發，全面振興東北地區等老工業基地，大力促進中部地區崛起，積極支持東部地區率先發展”。實際上21世紀初我國就確立了以科學發展觀引領全局，以轉變發展模式為主軸，建設資源節約、環境友好、社會和諧的小康社會為目標的發展方向。在這一大目標下，促進區域經濟協調發展，顯然是一個戰略重點。根據這一要求，河南省在2003年出臺的 《河南省全面建設小康社會規劃綱要》中將全省劃分為中原城市群、豫北地區、豫西豫西南地區和黃淮地區四個經濟區。
1 各經濟區域發展現狀概述
1.1 中原城市群發展現狀
中原城市群是指以鄭州為中心，包括洛陽、開封、新鄉、焦作、許昌、平頂山、漯河、濟源在內的城市密集區。該經濟區域位于河南省中部，各城市之間距離較近，距離中心城市鄭州大都在100公里以內。該區域內礦產資源豐富，工業門類齊全，交通便利，全省90%以上的高等院校聚集此地，區位優勢顯著，發展基礎較好。
中原城市群是河南區域經濟發展的兩大重點之一（另一重點是縣域經濟發展），中原城市群在全省經濟發展中的作用不斷增強，從空間布局上看，城市群的“龍頭” 鄭州，隨著其重要性的日益提高，這個區域中心城市的輻射和帶動能力將日趨擴大。洛陽則是城市群中的“副中心”，其產業基礎、科研實力、文化資源等優勢突出。
從經濟發展來看，中原城市群在河南省經濟發展中處于“龍頭”地位，占全省比重不斷提高。2005年完成GDP占全省經濟總量的56.1%。從產業結構來看，中原城市群的產業結構優于全省平均水平。
中原城市群工業化程度最高，在2000年已率先突破50%并一路領先，在2005年達到61.27%。從其中的城市來看，鄭州市、洛陽市、平頂山市、焦作市、漯河市和濟源市等6個城市的工業化實現程度在2000-2005的6年內均達到或超過了50%。中原城市群在2005年末擁有六十多家全國知名企業，其中有多家上市公司，企業主要有鄭州宇通客車集團、中國一拖集團、鄭州日產汽車公司、河南風神輪胎股份有限公司、焦作萬方、神馬、新飛電器、許繼電器、黃河旋風、漯河雙匯集團、銀鴿實業、豫光金鉛等。
1.2 豫西、豫西南經濟區發展現狀
豫西豫西南經濟區包括三門峽和南陽2市，工業有一定基礎，煤炭、有色金屬資源比較豐富。從經濟發展來看，豫西豫西南經濟區在河南省經濟中所占比重略高于豫北經濟區。2005年完成GDP占全省經濟總量的13.1%。
豫西、豫西南經濟區在2005年末擁有12家百強企業，主要企業有靈寶黃金、三門峽天元集團、天冠集團等。相比較而言，豫西豫西南經濟區工業化程度名列第三，僅在2005年突破50%大關達到50.98%。
1.3 豫北經濟區發展現狀
豫北經濟區由安陽、鶴壁、濮陽3市組成，油氣、煤炭資源比較豐富。從經濟發展來看，豫北經濟區在河南省經濟中占比重較小2005年完成GDP占全省經濟總量的10.7%，從產業結構來看，第二產業比重較高，第三產業比重較低。
豫北經濟區在2002年以后的工業化實現程度超過50%。其中，鶴壁市的工業化實現程度最高，安陽市在2001年之后超過50%，濮陽市在2003年之后3年內的工業化實現程度均達到或超過50%。豫北經濟區在2005年末擁有十多家百強企業，主要有安陽鋼鐵廠、鶴壁煤業、中原油田、安彩集團、中原油氣等。
1.4 黃淮經濟區發展現狀
黃淮經濟區包括駐馬店、商丘、周口和信陽4市，以平原為主，河網密布，農業發展條件優越，從經濟發展來看，第一產業比重較高，財政一般預算收入比重較低。2005年GDP占全省經濟總量的20.1%。從產業結構來看，產業結構相對滯后。
黃淮經濟區的工業化實現程度是全省四大經濟區中最低的，一直到2005年末尚未達到50%。黃淮經濟區在2005年末擁有16家百強企業，主要企業有天方藥業、科迪集團、周口蓮花味精廠、永城煤電(集團)、神火集團、商電鋁業、輔仁藥業、華英禽業、羚銳制藥等。
通過實際情況總結可以看出，自身條件良好的經濟區域具有吸引新的經濟活動積聚的功能,能夠自發的增強自身實力,促進自我發展,進一步引起新的積聚?相反,基礎較差的經濟區域,由于缺乏資金?技術積累,不具備經濟起飛的能力,對基金區內企業產生離心力,更不具備吸引區外企業的可能性?因此,經濟基礎較好的經濟區域發展必然比基礎較差的經濟區域要快,區域差異必將逐漸被拉大。
河南省的四個經濟區域之間的經濟總量、產業結構、工業化程度、城市化水平等各方面都存在較大差異，并且這種差距有繼續擴大的態勢，區域差異的擴大會嚴重制約河南省經濟發展整體水平的進一步提高。因此,為加快縮小區域經濟發展的差異,堅持統籌區域協調發展。
2 河南區域經濟和諧發展的措施
2.1 產業重構是整個中原城市群建設的核心。
產業重構的成效已經顯現，據河南省第一次經濟普查資料顯示，全省年工業總產值在1億元以上的工業產業集群達到388個，年工業總產值達4501.6億元，占全省工業總產值的37.1%。其中，中原城市群經濟區域中的鄭州、開封、洛陽、新鄉、焦作等9市共擁有工業產業集群228個，占全省的58.%。
2.2 鄭汴一體化是中原城市群的破題之作
中原城市群建設的重頭戲是鄭汴一體化，在鄭汴一體化建設規劃中，鄭州高新技術產業開發區、鄭州汽車工業基地、鄭州現代物流中心、鄭州先進制造業基地、鄭州經濟技術開發區、鄭州出口加工區、中牟汽車零部件工業園區、中牟汽車工業基地、杏花營工業園區、開封經濟技術開發區等10余個產業群落被密集的規劃在一條產業帶上。
另一方面，2005年11月9日鄭(州)開(封)大道正式開通。這是一條免收任何路橋費的城際快速通道，它的開通使鄭州與開封之間的距離縮短為30分鐘車程，與鄭開大道同時開通運營的還有101路城市公交車。不要小看這一條路、一趟車，它是一個破題之作，標志著鄭汴一體化正式啟動。 除了交通一體化外，河南移動還推出了“鄭汴一體化移動通信解決方案”――兩城通話，免收長途費。老年免費乘車卡在鄭州、開封兩市公交車上互通。旅游一體化也取得實質性進展，今后無論是到鄭州還是到開封旅游，游客手中拿的將是一張導游圖。
2.3 加快城市化進程，積極發展縣域經濟
2000年河南省政府就出臺優惠政策，對有發展潛力的、經濟實力較強的鞏義市竹林鎮、安陽市水冶鎮等115個重點鎮建設加快步伐，使它們盡快成為具有較強輻射功能的經濟文化中心，帶動區域經濟快速發展。河南省政府確定全省小城鎮建設發展的總體目標是到2010年，全省城市化達到35％以上重點建設成400個布局合理、規劃科學、設備配套、環境優美、具有地方特色的新型現代化小城鎮。
建設新農村，縮小城鄉差距，關鍵一條是轉移農村剩余勞動力，提高農民收入， 一條很好的途徑就是發展鄉鎮企業，把農村中零散的資金變成了資本。一則把農村這個“大蓄水池”中的剩余勞動力、隱性勞動力吸納出來，二則提高了農民的收入，這兩個條件達到了，農村的問題就好解決了。
2.4 推動區域合作，形成分工合作、優勢互補的發展合力
從放眼全國、放眼世界的角度看，河南區域經濟發展，需要加強與國外、我國東部地區、西部地區的合作，用引進來的資源提升河南的經濟實力，增強河南產品的競爭力，同時河南要四面出擊，提高產品在省外市場的占有率。從河南省內部的四個經濟區域發展角度看，這四個經濟區是相互聯系的，而不是相互割裂的，既要有分工，又要有合作。分工是建立在各自的優勢基礎上的，突出發展優勢產業，合作是為了優勢互補，資源共享。
2.5 縮小城鄉收入差距，“著力點”應當放到縮小城鄉之間基本公共服務供給之間的過大差距
十七大報告指出，“縮小區域發展差距，必須注重實現基本公共服務均等化”，經濟發展比較好的地區，公共服務供給就相對多些，經濟發展比較落后的地區，公共服務的供給就相對少。這樣，城鄉之間、區域之間、不同社會群體之間的公共服務差距越拉越大。同時要大力發展農村教育，推進農村義務教育的改革，切實保障農村普及九年義務教育，加強農村的職業教育和培訓，大規模地開展農民職業教育的培訓活動，提高農民的整體素質。另外還要積極發展農村醫療衛生事業，要以新型農村合作醫療為基礎，建立農村醫療救助制度。其它象農村文化事業、農村社會保障事業、農村生活條件改善和環境建設等各項工作作為城鄉一體化建設的重要組成部分也要重點抓好。
2.6 縮小區域間高等教育發展差距
促進教育機會公平，努力做到招生計劃分配科學、公平、透明。提高生源計劃編制的科學性、合理性。全省的各類高校應結合自身辦學條件、近年來各地生源情況和畢業生就業情況，按照“生源質量為主，兼顧地區平衡”的原則，加大對農村學生的的支持力度，為促進河南各地高等教育入學機會公平作出貢獻。
從十七大報告中可以看出，促進經濟又好又快發展仍然是國家和社會發展的主題。“推動區域協調發展，優化國土開發格局”是十七大報告的重要組成部分，因此河南省積極縮小區域經濟差距是符合實際的現實選擇，這對于帶動中原崛起具有十分重要的意義。
參考文獻
【關鍵詞】遠程醫療;農村;低成本
宜春市，位于江西省西北部，全市共有各級各類醫療衛生機構3412所，其中，鄉鎮衛生院183所，專科防治機構11所，急救中心1個，診所（醫務室、衛生室）461所，村衛生所2598所，農村衛生站點設備落后，人員技術力量嚴重不足。
隨著我市人口老齡化進程的加速和生活方式的改變，慢性非傳染性疾病和老年疾病將快速增加，長期規范并有效的解決鄉鎮居民的醫療服務和保障體系成為我市衛生事業發展的一個重要問題。
一、宜春市遠程醫療發展現狀
2013年3月，宜春市政府了宜春市區域衛生規劃書，依照《江西省衛生事業發展“十二五”專項規劃》和《宜春市衛生事業“十二五”發展規劃》，結合我市衛生資源現狀及及未來發展趨勢，要求衛生信息化需以居民電子健康檔案、電子病歷和遠程醫療為切入點，建設市、縣二級衛生信息平臺，統籌推進公共衛生、醫療服務、醫療保障、藥品供應保障、衛生綜合管理等醫藥衛生信息系統建設，完善電子健康檔案、電子病歷和衛生資源等基礎數據資源庫，逐步建立統一高效、資源整合、互聯互通、信息共享、透明公開、使用便捷的醫藥衛生信息系統，提高醫療衛生服務效率和服務質量，提升衛生工作管理水平。
目前，宜春市的遠程醫療技術已經從最初的電視監護、電話遠程診斷發展到利用高速網絡進行數字、圖像、語音的綜合傳輸，全面的開放性區域醫療合作與遠程醫療服務仍然無法建立，同時由于在技術、資金，相關政策等方面的不完善，我市的遠程醫療發展水平仍然很低，發揮的作用仍然十分有限，仍停留在少數中心城區的醫療機構與鄉鎮醫療機構的一對一援助幫扶狀態，并且需要醫療機構之間建立獨立的遠程會診中心，采取網絡專線對接，投入的成本高昂，并且無法做到區域性的擴展。
綜上因素，為改善我市農村遠程醫療狀況，合理分配醫療資源，選擇一套操作性較強、成本低廉、符合我市市情的遠程會診系統模式至關重要。
二、遠程醫療低成本方案的選擇
1.遠程醫療低成本數據中心的構建
隨著互聯網通訊技術的普及，數據網絡在農村區域基本也做到了高速接入，因此遠程醫療需要的網絡帶寬、圖像、語音傳輸的技術前提基本已經具備。
以往的一對一遠程會診系統，需要各個醫療機構之間單獨建立，投入較大，因此從低成本角度考慮可由衛生局等行政主管部門牽頭，在大型綜合醫院托管相應的遠程醫療服務平臺，我市中心城區的大型綜合醫院例如宜春市人民醫院已經具備高性能的數據中心，宜春市衛生局也具備構建公共衛生服務數據中心的能力，搭建遠程醫療數據中心，將資源進行整合，提供完備的多對多遠程醫療服務。
2.農村遠程醫療低成本系統架構的選擇
遠程醫療系統的具有服務集中性和客戶端多元性的特點，服務集中性是指所有文字、圖片、醫學影像、病歷文本等需要集中到同一個平臺處理;客戶端多元性是指每一家接入遠程會診系統的醫療機構都具備自身特有的信息系統及客戶端平臺。
鑒于以上特性的需求，遠程醫療系統架構優先選擇B/S架構，B/S是Brower/Server的縮寫，客戶機上只要安裝一個瀏覽器（Browser），如Firefox或Internet Explorer等，服務器安裝IIS、Apache Tomcat等WEB服務以及相應的遠程會診平臺。
在這種結構下，用戶界面完全通過WWW瀏覽器實現，無需安裝特定的客戶端，具備高度的兼容性，適合不同的醫院甚至不同的操作系統平臺，僅通過瀏覽器與Web Server數據庫進行數據交互。
B/S建立在瀏覽器上，大幅減低開發成本和使用成本， B/S可面向不同的用戶群及分散地域，這是C/S無法作到的。
3.低成本遠程會診系統平臺的構建
遠程會診系統的系統平臺，完全可以采用一套成熟的商業化的B/S架構遠程會議系統，無需重新進行定制開發單獨的遠程會診系統。
商業化的零售遠程會議系統，功能上已經非常完整，可多對對進行視頻對話，采用網頁式部署，用戶無需下載客戶端，支持OFFICE、PDF、各種圖片及視頻文檔，完全可以適應現階段遠程會診的需求，據調查僅需數萬元即可采購一套成熟的遠程會議系統，相比定制開發的幾十萬元甚至上百萬元可大幅度減少成本。
4.農村遠程醫療低成本接入方式的選擇
農村醫療機構及上級綜合醫院如何接入遠程醫療數據中心，事關醫療信息安全和隱私，選擇一個安全的的連接方式至關重要，同時還要兼顧成本因素。
公開的互聯網服務，其安全性較低，安全維護投入成本較大，因此VPN虛擬專用網絡（Virtual Private Network）成為我們接入方式的首選。
在VPN方式的選擇上，由于IPSEC撥號是針對LAN-TO-LAN的方式設計的，主要是應用在硬件設備上，不是主流的接入技術，并且配置復雜，成本較高，網絡兼容性不好，無法應對遠程醫療服務的需求，而PPTP方式雖然使用方便，但是網絡適應性差，在某些局域網中不能用，穿透性差，在NAT上網的環境下無法使用，列如電信的NAT網關并不支持PPTP，因此以上兩種接入方式均不適合。
綜上所述WEB SSL VPN成為低成本，高安全性，高便利性的首選，其使用簡單，每個終端用戶不需要安裝客戶端，使用起來方便，不需要維護終端用戶，通過瀏覽器直接來訪問。同時WEB SSL VPN安全性高，細粒度安全控制。能控制到應用程序，支持按用戶分配接入權限和訪問權限。特別適合各種醫療機構之間的互聯。每個終端不需要分配IP地址，不產生虛擬網卡，對農村醫療機構而言，幾乎不需要投入任何額外的成本，僅需具備互聯網接入條件即可。
三、農村遠程醫療低成本方案的前景
在我國現有醫療資源嚴重不足，特別是城鄉醫療資源的嚴重分布不均衡的情況下，遠程醫療是實現醫療資源再次分配，提高醫療資源的利用效率，降低農村人口醫療開支的一個必然選擇，合理地降低農村衛生所等醫療機構在遠程醫療上投入的成本也尤其關鍵，低成本的遠程醫療方案，能夠大幅推薦農村遠程醫療的實施，發展前景巨大。
參考文獻
[1]任凱.建設農村遠程醫療系統的意義和實現[J].江蘇衛生事業管理，2006（4）.
[2]馬麗，胡云.基于現代網絡的遠程醫療會診應用與實踐[J].科技信息，2010（21）：597.
詞：基層衛生服務體系城市社區服務農村衛生服務發展現狀制度困境
基層衛生服務體系是對由城市社區衛生服務機構所組成的社區衛生服務遞送體系和由鄉鎮衛生院、村衛生室所組成的農村基層衛生服務遞送體系的統稱。優先發展以初級衛生保健服務為基礎的基層衛生服務遞送體系，能夠通過醫療衛生資源配置重心的下移，較好克服衛生服務遞送體系的高端集中現象，帶動衛生服務利用重心下移，促使衛生服務提供模式的根本轉變，實現健康促進、預防、保健、醫療與康復的有效供給，以實現衛生服務的提供公平。為了厘清我國基層衛生服務體系所存在的基本問題，這里分別從城市社區衛生服務體系和農村基層衛生服務體系兩個方面，來對我國基層衛生服務體系及其制度困境予以實證解讀。
一、城市社區衛生服務體系
1．現狀。我國醫療體制所存在的初級衛生服務與二級衛生服務之間缺乏制度化分工的結構性特征，需要構建一個專門的初級衛生服務提供者網絡。鑒于此，自1990年代中期以來，我國政府就把社區衛生服務體系的建設作為“緩解城市居民‘看病難、看病貴’問題的重要措施，也作為推動城市醫療衛生體制改革的一項重大舉措。”1999年，衛生部等10部委聯合了《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》，提出到2005年各地建成社區衛生服務體系的基本框架，到2010年在全國建成較為完善的社區衛生服務體系，能夠為城市居民提供融預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術服務等為一體的綜合性的初級衛生服務。自此以后，各種社區衛生服務中心(站)開始建立起來，全科醫生培養也開展起來了。可以說，這種制度設計考慮到了我國的具體實際。“從理論上或者從制度設計者的主觀愿望來看，社區衛生服務體系應該是有較高效率與較好經濟性的衛生服務模式”，能夠很好實現衛生服務提供公平。但客觀的現實并沒有同主觀的愿望相吻合，社區衛生服務體系的建設中仍然存在著以下亟待解決的問題。
首先，社區衛生服務體系發展滯后。據衛生部《中國衛生統計年鑒(2003-2005)統計資料顯示，到2004年底全國各地都新建了一批社區衛生服務機構．其中只有少許政府部門興辦，大多數為集體所有制或民營；在2003年底，社區衛生服務機構的覆蓋面還相當窄，即使在衛生資源條件較好的大城市上海、北京和天津，社區衛生服務機構也較少，且用同期全國兩周就診率測算(資料來源：衛生部信息統計中心《中國衛生服務調查研究：第三次國家衛生服務調查分析報告》，北京：中國協和醫科大學出版社，2004年版)，即使在社區衛生服務機構數量最多的吉林，每個社區衛生服務機構理論上要在每天服務140人次；從2003年一2O0年的數據分析，社區衛生服務在相當一部分西部地區以及若干直轄市相對滯后。
其次，社區衛生服務體系利用率較低。從2002年一2004年不同類型醫療衛生機構門診服務的市場份額分析，社區衛生服務機構在門診服務市場上的份額相當低，在2002年一2003年甚至低于門診部，絕大部分為醫院所占據。在西部11個省，城市患者僅有10．3％前往衛生院和社區衛生服務中心就診。無疑，大部分患者還是直接到醫院去尋求門診服務。
再次，社區衛生服務水平普遍比較低，同時服務面狹窄。據調查，大多數社區衛生服務機構的服務遠沒有達到政策文件所規定的、或者教科書所描繪的狀況，而基本上停留在門診、輸液、注射、出診與訪試(跟蹤隨訪)等服務內容，慢性病管理、健康檔案建立以及家庭病床服務剛剛起步，至于精神病人管理、兒童系統管理、孕產婦系統管理、殘疾人康復等服務基本上沒有開展。
2．制度困境。自推行社區衛生服務體系建設以來，我國通過行政法規和部門規章等形式頒布了一系列有關社區衛生服務的法規。盡管這些系列法規對社區衛生服務機構的設置標準、技術隊伍建設、財政補助、服務功能、醫療保險定點、服務價格等方面進行了規定，但是社區衛生服務體系建設中所出現的問題是對以上系列法律制度的適應性反應。筆者認為，我國社區衛生服務體系建設仍存在以下制度性困境。
(1)社區衛生服務補償的制度困境。社區衛生服務包括公共衛生服務和基本醫療服務，無疑社區衛生服務的補償也涉及到兩個部分，即公共產品的補償和服務的補償。前者屬于預防保健和公共衛生范疇的項目，理應以政府投入或購買為主，必要時個人也分攤部分費用；后者屬于有償服務的項目，除了從醫療保險獲得補償外，個人也應當負擔部分費用。顯然社區衛生服務的補償途徑理應包括政府財政投入、醫療保險支付、個人支付等形式。其中政府投入既包括對公立性社區衛生服務機構的陣地、設備、人員培訓等方面的投入，也包括政府購買民營社區衛生服務機構的投入。鑒于我國社區衛生服務機構主要是公立性的，一般指前者。醫療保險支付是指將社區衛生服務機構納入醫療保險定點單位。可是，這兩方面的制度建構與制度落實均存在嚴重問題。
目前各地仍然將城市衛生工作的重點放在擴展大型醫療衛生機構規模、改善大型醫療衛生設施設備和加強大型醫療衛生機構專科人才建設上。盡管政府投入衛生服務的資源十分有限，而這一資源卻主要用于補助已經占據了大部分市場份額的醫院、尤其是高等級醫院。據衛生部的《中國衛生統計年鑒)(2003-2005)資料顯示，2004年政府對城市社區衛生服務的撥款與補助僅占當年衛生撥款與補助的2％，而醫院占當年衛生撥款與補助的64％。同時有資料表明，政府投入不足社區衛生服務經費的10％。“全國多數社區衛生服務機構需要自己通過市場租賃來解決業務用房問題，通過銀行借貸來解決醫療衛生技術裝備問題。”
社會醫療保險機構為了控制保險基金的使用、規范社會醫療保險的運作，采取定點醫療衛生服務機構的辦法，就意昧著部分非定點的社區衛生服務機構失去了對經營績效有著很大影響的參保就診群體。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋近1．4億人，可是近半數的社區衛生服務機構尚未納入城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構。這既造成了社區衛生服務機構之間政府補償的不公平與機構發展的不平衡，又放緩了社區衛生服務網絡的建設，將非定點的社區衛生服務機構邊緣化，減少了投資力度。社區衛生服務機構未能納入醫療保險體系，既未能扮演好守門人的角色，又嚴重影響了提升自身能力的機會。“究竟是應該先提高能力再賦予守門人角色，還是先賦予守門人角色然后它們就可以自然提升能力，這的確是雞和蛋孰先孰后的問題。”這也是醫療保險定點制度構建必須思考的問題。
(2)人力資源建設的制度困境。社區衛生服務機構服務水平較低、服務面較窄等現象顯然同他們的能力建設滯后相關。人力資源是能力建設的重要一環。全科醫生所提供的服務是以社區為取向的，社區衛生服務能否成功很大程度上受制于全科醫生制度的構建與落實情況。目前由于社區衛生服務受現行體制的限制，沒有固定的人頭經費，同時政府不發工資或工資額度很低，主要依靠自己創收解決，導致社區衛生服務機構與城市醫院的醫護人員之間的收入差距很大，社區很難吸引和留住有用之才。加之社區衛生服務機構經費短缺致使“重利用輕培養”的用人策略盛行，且未建立有效的全科醫生培養制度，引致我國社區衛生服務機構全科醫生嚴重短缺。據資料顯示，在東中部大城市社區衛生服務的醫生中，具有本科學歷的僅占l／5，中專和大專學歷的還占絕大多數。同時根據衛生部《中國衛生統計年鑒》(2003—2005)數據顯示，在社區衛生服務機構增多的情況下，社區衛生服務中心的平均衛生技術人員卻從2002年的29．22人下降到了25．87人，結合社區衛生服務的許多業務還未開展起來的現實，表明社區衛生服務中心中衛生技術人員的減少是其人力資源不足的表現。
(3)雙向轉診的制度困境。為實現社區衛生服務機構與預防保健機構、醫院合理的分工協作關系，系列法規中都不同程度規定了“雙向轉診”制度。可現實中，雙向轉診制度卻遭遇了“零病例”的制度運行困境，主要表現為從社區衛生服務機構向醫院的“單向轉診”占大多數，而真正意義上的雙向轉診，即一般常見、多發的小病在社區衛生服務機構治療，大病則轉向二級以上的大醫院；而在大醫院確診后的慢性病治療和手術后的康復則可轉至社區衛生服務機構卻并不多見。導致此局面的原因是多方面的，其中主要是由于雙向轉診制度設計中缺乏統一有效的雙向轉診程序和監督管理辦法。現行制度規定對于什么樣的患者需要轉入、什么樣的患者需要轉出以及如何實現便利、通暢的轉診都沒有具體的規定，同時沒有規范醫生的轉診行為，也沒有制度對社區衛生服務機構和綜合醫院的轉診與接診進行有效的約束。同時相關配套制度的缺陷也是重要原因，比如現行醫療保險定點制度將部分社區衛生服務機構排斥在外，現行衛生服務價格沒有在社區衛生服務機構和大型綜合醫院之間拉開明顯差距，體現不了社區衛生服務的“價廉”優勢。
二、農村基層衛生服務體系
1．現狀。在計劃經濟時期，我國農村地區形成了“以縣域為基本單位，以縣、鄉、村三級衛生機構為功能連貫、人才接續的節點，構成了底座龐大、頂尖狹小、中間樞紐貫通型的”醫療衛生機構體系。而在市場體制下，因環境與需求的重大變化，加之衛生政策法規的被動性偏移，致使農村衛生服務的供給體系發生很大變化，縣、鄉、村機構各自為戰，之間的體系聯系不復存在，尤其是鄉、村兩級農村基層衛生服務體系走向了停滯與倒退。其主要表現為以下幾方面。
首先是基層衛生服務機構大大萎縮。“鄉鎮衛生院是農村衛生工作的主體，是三級醫療衛生保健網的橋梁和樞紐。”而鄉鎮衛生院卻在外部的市場經濟與內部的計劃經濟之間處于兩難境地，同時處于“村級診所和縣醫院之間，在技術上它不如縣醫院，在服務的靈活度以及成本方面又不及診所”，顯得相當尷尬。同時村衛生室發生體制變化，“集體所有制下的村醫制度變為私人執業醫生制度。”其直接的表現即為基層衛生服務機構的減少。據衛生部統計信息中心,(2005年中國衛生事業發展情況統計公報》資料顯示，從2001年一2005年鄉鎮衛生院從48090個下降到了40907個，下降率為14．94％，村衛生室從698966個下降到583209個，下降率為16．6％。同時全國衛生服務調查顯示，61％的農村病人是在村一級醫療機構就醫，而2003年全國尚有23％的行政村沒有村衛生室。因此，盡管我國農村基本上改變了缺醫少藥的局面，但是，農村居民的初級衛生保健需要并沒有得到滿足，部分落后的西部農村地區甚至又回到了缺醫少藥的狀態。
其次是基層衛生服務人員素質較差。盡管改革開放以來，我國衛生人才的培養有了明顯成績，但新增的衛生技術人員主要集中在城市和城鎮。據調查，0鄉鎮衛生院衛生技術人員中具有本科學歷的只占1．4％，中專學歷占53％，高中及其以下學歷的占36．4％；技術較高的醫護人員多數集中在縣城和縣以上醫院。在作為網底的村級機構，還主要依靠鄉村醫生，且大多數鄉村醫生或衛生員雖然或多或少參加過一些業務培訓．
但因缺少專門的業務訓練而難以滿足廣大農民的初級衛生保健醫療需要。且據衛生部信息統計中心(2005年中國衛生事業發展情況統計公報》顯示，2000年一2005年農村每干農業人口鄉鎮衛生院人數由1．28人下降為1．16人，同期平均每村鄉村醫生和衛生員數也從1．41人下降到了1．40人。
再次是基層衛生服務機構利用效率很低。自建國以來，我國一直采取按行政區劃建院的體制，基本上每鄉鎮建一衛生院，每行政村建一村衛生室。在市場體系下，衛生機構隨著鄉鎮區劃的改變而撤并，尤其是鄉鎮衛生院在撤并后沒有按照人口和地理環境進行資源配置的調整。同時衛生機構按部門分置，鄉鎮婦幼保健院、計劃生育機構與衛生院分設，造成了農村不多的醫療衛生資源高度分散和無序競爭。同時，鄉鎮衛生院違背了初級衛生保健的初衷，與縣醫院競爭，設立專科、增加病床、配備檢查設備。但隨著農民收入提高和交通條件改善，農村居民傾向于“大病”進縣醫院、“小病”就近看村醫，致使鄉鎮衛生院的設備使用率很低，門診與病床利用率都很低。
2．制度困境。“以農村醫療衛生工作為重點，保障和提高廣大農民的健康水平，歷來是我國各級政府一貫堅持的衛生工作方針。”在制度建構方面表現為我國制定了系列有關農村衛生服務體系建設的法規。這些法規對農村基層衛生服務體系建設也作出了相應的規定。通觀我國農村基層衛生服務體系建設之中的問題，不難發現在農村基層衛生服務體系建設中仍存在以下的制度性困境。
(1)缺乏有效的成本補償機制。在農村醫療衛生領域，分稅制的財政體制明確了農村基層衛生服務機構由鄉鎮政府管理經營。由于本級財政只負責對本級衛生機構的投入，因此農村基層衛生服務體系的運作更多地依賴于基層政府的財政負擔。鑒于農村縣、鄉財政的拮據，加之“農村醫療衛生在基層財政預算中的份額沒有明確的或強制性的法律規定。由此帶來的對農村醫療衛生投入不足在意料之中。”醫療衛生機構的醫療成本補償主體是市場，而不是政府。根據《中國社會保障發展報告(2007)No．3——轉型中的衛生服務與醫療保障》(北京：社會科學文獻出版社，2007年版，第278頁)統計資料顯示：1991年一2O00年間，我國農村衛生的財政投入僅增加了48．5％，年平均增長4．49％，大大低于同期全國衛生總費用13．1％的年均增長速度和全國農村總費用12．6％的年均增長速度。政府對縣鄉衛生機構的撥款占其支出總額的比例僅有5％一30％左右，而對村衛生室沒有補貼。
同時，目前對農村基層衛生服務機構進行財政差額補助一般選擇按人頭或按床位數的方式進行。該補貼方式所引起的農村基層衛生服務機構的衛生人力資源準人降低和機構床位的虛設，導致了投入效率的低下，加劇了供給過剩。另外，該補貼方式也加劇了農村衛生服務市場的進入成本，不利于農村醫療市場有序競爭的形成。
(2)鄉鎮衛生院功能定位的制度偏移。“鑒于鄉鎮衛生院是介于縣和村之間不可缺少的一級基層醫療衛生機構，它具有一定的空間地理地位、重要的管理和技術層級地位，客觀上就決定了鄉鎮衛生院的存在和必須的功能地位。”但是對將鄉鎮衛生院建設成什么樣的機構是很值得考量的。目前的困境是，鄉鎮衛生院存在著三種功能定位的爭議：
一是醫療衛生綜合服務的功能地位，也就是將縣級疾病控制中心、婦幼保健院和醫院等機構的功能集于一體，綜合開展預防保健和醫療服務的功能；
二是鄉村社區衛生服務中心的功能，即以鄉鎮衛生院和村衛生室作為鄉村社區的衛生服務機構，其中鄉鎮衛生院起著龍頭與組織作用；
三是鄉村衛生行政管理的功能定位，是指承擔縣衛生局和鄉鎮政府賦予或交辦的衛生事業行政管理職能。按相關法規規定，目前鄉鎮衛生院承擔著醫療和防保、鄉鎮衛生行政管理等多項功能。這些功能究竟以何為主，是鄉鎮衛生院經常面臨的抉擇難題。由于各級政府的補貼政策不到位，鄉鎮衛生院為了生存不得不在市場中競爭，鄉鎮衛生院的普遍發展模式還是重醫輕防、以醫養防，事實上的功能定位為醫療衛生綜合服務功能。
(3)缺乏縱向合作的有效制度。農村基層衛生服務體系的縱向合作包括兩個方面；
一是內部的縱向合作，即鄉鎮衛生院與村衛生室的合作；
摘要：中等護理職業教育目前在我國占據主導地位，且目前這種模式正在發生改變，呈現出中等、高等、本科、碩士并存的多層次格局。早在2004年我國衛生部和教育部聯合印發了《我國護理、藥學和醫學相關類高等教育改革和發展規劃》，此后，2006年衛生部又出版了《關于加強衛生職業教育的指導意見》，有這些文件我們可以知道我國中等護理職業教育的培養模式、發展方向還存在很多不足。本文將對當前我國中等護理職業教育發展現狀進行分析，并根據具體問題提出可行性建議。
關鍵詞：護理教育 辦學格局 發展問題 可行性建議
引言
中等護理職業教育從大的方面來說屬于中等職業教育范疇，主要以培養“實用型初等護理人才”為目標。在2008年2月，國家教育部和衛生部聯合召開了全國醫學教育工作會議，強調要把我國建設成一個“辦人民滿意的醫學教育，努力建設醫學教育強國”。護理職業教育作為醫學教育的組成部分，在國家及歷史背景下既有機遇，也面臨挑戰。本文將對當前我國中等護理職業教育發展現狀進行分析，并根據具體問題提出可行性建議，具體如下。
1. 我國中等護理職業教育發展現狀
職業教育是衡量一個國家現代化程度的重要標志，是促進國家經濟、社會發展和勞動就業的重要途徑。但是，我國中等護理職業教育發展態勢不穩定，從2003年到2013年整體呈現波浪式發展。
2. 中等護理職業教育發展
隨著我國經濟的不斷發展，人們對臨床護理技術人員的需求日益增多。就我個人而言，中等護理職業教育是培養“實用性初等護理人才”的教育，它是我國醫療的基礎層面，同樣也是多層次護理人才需求不可缺少的層面。它能夠在我國農村醫療服務、社區醫療服務等中起著重要作用。但是，目前我國中等護理職業教育發展過程中也存在很多問題，具體總結如下。
2.1資源配置不合理，衛生事業發展落后
由于護理專業屬于國家緊缺專業，護理專業人才在我國出現供不應求的現象。目前，很多民辦、公辦院校都在積極推進開辦護理專業。但是，他們在辦學過程中不注重教學質量，層次較低。這樣的辦學規模、分布形式，不符合社會經濟發展對衛生類服務的需求，甚至超出了社會承受能力，給我國對衛生行政部門帶來很大沖擊。
2.2校企合作不到位
目前，我國的中等護理職業教育主要是沿用學校與醫院相互的教學實習模式，實施“2+1”教學模式。即學生在三年學制中，前兩年學生在學校內學習基本文化知識，后一年在學校指定的醫院臨床實習。但是，這種教學模式使得學生畢業后缺乏扎實的理論知識，同樣也缺乏實驗、等教學環節，使得學生畢業后基本功不扎實，不能夠適應醫院或者社會需要。
2.3專業設置單一
我國中等職業教育自20世紀80年代起基本上沒有添加新鮮內容，教育過程中專業設置比較單一，并不能做到根據人才需求和社會的動態變化調整專業人才。目前，我國已經進入專業細化的年代，現行醫院中醫療衛生行業的分工越來越細致，雖然部分院校也能匹配醫療衛生行業的要求，但是，他們對于護理專業的設置卻很難做到“從一而終”。
3.我國中等護理職業教育發展建議
3.1加強政府引導，發展中等護理職業學校集團
就我個人而言，發展中等護理職業教育離不開政府的引導，首先，政府必須加強辦學機構與醫療單位“親密接觸”。可以通過護士資格證考試標準做為一個切入點（學校集團化），并定期舉辦研討會，讓醫院提供相關資料，為醫院培訓指定人才，醫療單位的人才需求不脫節；二是政府可以讓中等職業教育向縱橫兩方向發展。
3.2加大投入力度，增強中等護理職業教育的基礎能力
目前，我國中等護理職業教育資金主要來源于政府投入和學生繳費。在這一過程中政府應責無旁貸的加大中等護理職業教育的投資力度。就我個人而言，我們必須貫徹落實《教育法》中規定的“三個增長”，明確政府在中等護理職業教育發展中的責任，為學生尋求更好工作謀利。
3.3推動校醫合作
就我個人而言，中等護理職業教育不單單是學校自身的事，政府應該加強學校和醫院的合作。老師在教學過程中要注重學生理論知識和實踐相互聯系，讓學生在醫院實習過程中做到理論聯系實際。其次，政府可以引導學校和當地醫院的合作，為醫院輸送一線護理人員，使得學生畢業后能夠更加適合醫院的發展。最后，學校可以建立有效、合理的激勵機制。
4.結束語
中等職業護理和基礎教育課程來說，它的改革才還剛剛開始需要我們不斷的摸索。作為醫療中的基礎課程我們更應該加強課程改革的進度和方向。且對于我們這些第一線教師而言，肩上責任重大，需要適應社會的發展不斷在改革中提高自己的水平，為促進中等護理職業教育發揮積極作用。
參考文獻：
[1]周濟.辦人民滿意的醫學教育，努力建設醫學教育強國[J].中國高等教育，2008（9）：4-9.
[2]沈寧，李俊，白玫.對我國護理教育規模的預測研究[J].中華護理教育，2009（1）：18.
【關鍵詞】農村合作醫療；醫療保障；城鄉居民
自2003年起，新農合制度開始在我國部分縣市進行試點工作，333個縣（約占總數的11%）被確定為第一批新農合試點縣。2004年底，全國試點農民的參合率達到72.6%。試點的新農合工作運行平穩，農民的醫療負擔得以有效的緩解。
一、浙江新型農村合作醫療制度取得的成就
浙江從2003年開始新農合試點之后，這13年時間里，有八次列入每年的“十大民生實事”，共有5.7億人次享受到新農合補償，為農民報銷醫藥費用685億元。在住院報銷方面，2014年全省每100個農民中有9個住過院，享受了住院報銷。在門診報銷方面，參保的農民更是人人受益了，2014年平均每個農民報銷門診醫藥費用達到4.1次。門診費用實際補償率達到36.1%，住院政策范圍內補償率達到75%左右，看病的自費部分越來越少。
（一）籌資水平不斷提高
在資金籌集上，浙江建立了由農民個人、集體和政府財政共同負擔，以財政投入和集體扶持為主的新型籌資機制。每年的籌資標準由省政府確定，并實行縣級統籌。在運行時間上，浙江統一為每年1月1日至12月31日，每年第四季度為集中宣傳發動和農民繳納下一年度參加新型農村合作醫療費用的時間；在資金管理上，農村合作醫療基金實行專戶存儲、錢賬分離、封閉運行；在保障方式上，實行以大病統籌為主的保障制度。
（二）補償水平不斷提高
新型農村合作醫療對“參合”農民實行大額醫療費用或住院醫療費用報銷補償，浙江的補償的水平較高，參合農民得到更多實惠。新農合統籌區域內政策范圍的住院費用報銷比例提高到70%以上，住院費用個人支付比例力爭控制在50%以下。個人年度累計最高支付限額不低于15萬元”的工作要求。
二、浙江新型農村合作改革及運行存在的問題
（一）缺乏頂層科學設計及相關法律
現如今，浙江省新型農村合作醫療制度方案采取部門文件、實施辦法、指導意見等缺乏標準化、鏈接和可持續性。在系統設計方面，在新型農村合作醫療制度只有一般的文件，沒有相關的法律文件，也不是行政法規明確付款金額和時間，推薦系統中收費通知、簽字后的合同、收取費用、扣除金額報銷、報銷的金額、報銷比例和項目、完成所需的證據類型等不得報銷項目，缺乏程序規定。這導致報銷過程中出現許多問題，如各自為政、條塊分割；同樣的人，卻有若干種對待等等，在一定程度上，影響了浙江省新農村合作醫療制度穩定發展和健康的操作。
（二）農民參加意識仍有欠缺
中國農村地區農民接受文化教育程度有限，在農村新型合作醫療制度的理解上存在不同的看法，主要表現為參加農村新型合作醫療制度人群存在不對稱性，一方面在日常生活中對醫療消費支出較大的農民群體對自己的身體感知度較強，為了給自己生活上一份保險，降低醫療消費在日常生活消費中的比重，他們積極參加農村新型合作醫療制度。另一方面現階段患病率較低的農民群體漠視農村新型合作醫療制度，他們認為自己身體較好，平時打針吃藥的情況比較少，醫療消費支出不高，繳納了費用自己卻不常用，不符合他們現階段的利益。加上農村地區人民具有盲目性特征，一部分人不理解醫療制度的惠民情況，認為農村新型合作醫療制度的存在是不合理的，因此，也會將自己的見解表達給其他老百姓，在宣傳不到位的地區很容易引起誤解，使更多的人產生對農村新型合作醫療制度的不信任感，認為政府巧立名目拿老百姓的錢去投資。
三、推進浙江新型農村合作醫療制度有效實施的措施
（一）完善新型農村合作醫療制度相關法律
農村新型合作醫療制度其實就是一種社會保險制度，應該遵循社會保險的適度強制原則。政府可以因經濟發展水平不同為依據，制定農村新型合作醫療制度的不同標準。如經濟基礎較好的地區建立更加全面合作醫療模式，不僅將大病納入體系之中還要將小病納入到體系規劃之中。經濟發展水平較低的地區切切實實保證大病治療費用報銷得到保障。經濟發展困難的地區，中央財政應該加大補助力度，切實保證大病可以得到及時治療。
（二）細化新型農村合作醫療制度保障內容
新型農村合作醫療制度是現在農村醫療保障的主要內容，與醫療改革進入深水區，如何有效地將普通人負擔得起的金融投資的真正轉變，真正解決問題的農村群眾“看病難，看病貴” 的問題，成為當前最迫切需要解決的問題。城市醫療的發展相對比較完善，有很多地方值得參考的新農村合作醫療制度，可以進一步發展。醫療城市實施試點工作的結合醫療、醫療支持，廣受贊譽，取得了意想不到的結果，如果試驗成功，實現它，新型農村合作醫療制度從這個新模式，豐富的農村新型合作醫療制度，使它更接近農村居民的生活條件，參與醫療保險的選擇將是一個巨大的合作醫療方面的進步。
（三）加強新型農村合作醫療制度宣傳工作
新農村合作醫療制度終極目標是提高廣大農民的健康水平，縮小城鄉之間的差距，并建立一個穩定、快速發展的社會主義社會。繼續加強新型農村合作醫療制度相關政策和法規的宣傳努力幫助農民進一步建立新型農村合作醫療制度的信心。采取多種形式的宣傳，農民新型農村合作醫療制度的政策和意義的深入理解，讓農民個人經驗參與新型農村合作醫療的好處。積極出版、新型農村合作醫療政策、措施和典型的例子傳單、小冊子和其他宣傳文檔，指導農民不斷增強風險意識和參與意識。
四、總結
新型農村合作醫療制度從2003年起在全國試點以來，取得了很大的成績，農民醫療狀況得到了逐步改善，農民對新型合作醫療越來越認可。一切按照保基本、強基層、建機制的要求，擴大我國基本公共衛生服務項目，深化我國醫藥衛生體制改革，加強我國公共衛生服務體系建設，加快我國醫療衛生事業發展。醫療保險制度是我國社會保障事業的重點，關系到最廣大人民的切身利益。
參考文獻：
[1] 吳晶，常瑞，劉軍安，敖琴，梁淵，王齊，盧祖洵.農村居民對村衛生室基本藥物制度評價研究――基于甘肅、湖北、浙江三省調查數據[J].中國衛生政策研究. 2016（04）
（一）制度發展過程
20世紀50年代，我國計劃經濟下二元戶籍制度建立之初，政府財力有限，只顧及城鎮職工醫療保障制度的建立，農村醫療保障出現了制度性空缺。農村合作醫療最早源于村民在合作化運動背景下的實踐與創造。其標志是山西高平、四川內江、河南正陽、山東招遠、湖北麻城等地的農村建立了一批由農業生產合作社舉辦的保健站。最早實行“醫社結合”、建立合作醫療保健制度的是山西省高平縣米山鄉。20世紀70年代，是我國農村合作醫療制度廣泛普及、進入“鼎盛”的時期。1976年，全國農村實行合作醫療制度的生產大隊，比重從1968年的20%上升到90%，由合作醫療擔負的衛生保健服務覆蓋了全國85%的農村人口。新農合是農村社會保障體系和農村衛生工作的一個重要組成部分，是解決“三農”問題的重要方面。在上海市委、市政府的領導下，上海市農村合作醫療制度堅持近50年，在保障農民基本醫療、提高農民健康水平、促進農村經濟社會發展、保持農村穩定等方面發揮了重要的作用。新農合是相對傳統的農村合作醫療制度而言，是2003年開始啟動的一項農村醫療保障制度。根據2003年1月衛生部、財政部、農業部的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，國家對新農合制度的定義是：“由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。”
（二）制度發展的成效
上海新型農村合作醫療制度從1997年開始，農民參加率從66.5%上升到2006年的89.14%，10年中上升22.64個百分點，資金籌集從1997年1.95億元增加到2006年的7.3億元。十年中增加了5.3億元。由于合作醫療籌資得到可靠保證，對推動上海新型農村合作醫療制度的鞏固發展、對落實科學發展觀。促進城鄉協調發展，解決“三農”問題，全面建設小康社會起到了十分重要的作用。2006年底，上海郊區有10個區縣，114個鄉鎮。1917個行政村。新型農村合作醫療的覆蓋率下為100%；戶籍農業人口為215萬人，參合率為88.7%；參加商業保險、少兒住院基金等其他醫療保險和享受職工家屬勞保者占農民總數的8%，應保盡保率為96.7%。松江作為上海歷史的發祥地，位于上海市西南，黃浦江上游。全區農村總面積604平方公里，常住人口117.54萬，其中戶籍人口53.21萬。全區轄10個鎮、4個街道、4個園區。松江區幾年來相繼制定出臺了《松江區改善農民就醫問題的十大措施》、《松江區農村合作醫療管理辦法》，2009年初又下發了《關于本區農村合作醫療基金實行區級統籌管理的實施意見》和《關于進一步加強和完善本區新型農村合作醫療工作的意見》。“措施”、“辦法”和“意見”的實施，對逐步提高農民的醫療保障和健康水平，緩解農民“因病致貧、因病返貧”問題起到了積極作用，為農民減輕了醫療負擔，廣大參合農民得到了實實在在的好處。隨著城鄉一體化進程的加快，松江農業人口逐年下降，但近四年來全區農村合作醫療保險參保率呈現逐年上升之勢，從2005年的93.65%，到2007年的參保率達100%，2007-2008年無任何醫療保障人數為零。
二、新型農村合作醫療可持續發展存在的問題
（一）政府責任的模糊
有些地區新農合經辦機構有的隸屬于衛生局，有的則納入人社局進行管理。由于主管部門的不統一，新農合政策及相關制度的實施在四市兩區難以統一，管理體制難以理順。此外，較多學者在談及責任時往往更多涉及醫療機構的責任，沒有明確說明或整理政府在其中應當如何扮演好自己的角色，為今后的統一管理做好鋪墊。
（二）新農合籌資困難
由于農村群眾對新型農村合作醫療的認識不夠、理解不透徹,收費難成為了制約該制度發展的瓶頸。參加合作醫療是自愿的,雖然每人只需繳納10元,但對于一些家庭貧困的農民而言,依然無力繳納。新型合作醫療主要集中解決大病醫療風險問題。一般而言,農民參加合作醫療一段時期后,會有一部分健康者認為沒有得到實惠而不再參保。有些農民對該制度不了解、不信任等原因而不愿交費。農民在自我健康投資方面還難以完全接受，尤其對于經濟落后的農村地區更為明顯。一戶人家人數較多，繳費額與經濟收入比例相對較大，醫療服務不完善等眾多原因使得不少農民認為新農合不適用于自己家庭，從而不參保。這樣有進一步使得原本就少的資金更少，這些不參保人員周圍農民也會效仿，使得在一定程度上減少資金來源，籌資困難。
（三）醫療服務基礎城鄉結合難
大多數鄉鎮衛生院設施簡陋,醫療設備不足,醫務人員的技術水平不高,設備陳舊,服務周期長,無法靠技術吸引病人。另外,農村個體診所林立,他們的經營機制靈活,醫療服務成本低,農民就診價格便宜,因而病人流向出現“兩頭大中間小”的局面。全科醫生服務隊的醫療水平有限，全科醫生在數量和質量上都相對欠缺，存在服務缺漏。不少地區的醫療服務中心無法滿足患者需求，而且農民認為鄉鎮衛生院醫療水平低，只要經濟條件允許一定前往大醫院，導致達不到體現新農合的目標。
三、農村合作醫療可持續發展的經驗借鑒
（一）江西省新農合“直補”
新農合“直補”（又稱新農合即時結報）是指參合農民在省內定點醫療機構住院治療，出院時由定點醫療機構對其所發生的醫療費用和規定的補償材料進行初步審核，按照參合農民戶籍所在地統籌地區新農合的實施方案向參合農民墊付應補助的金額，定點醫療機構所墊付的資金由各統籌地區新農合經辦機構按規定回復，以期實現以省（含直轄市、自治區）為單位，參合農民在省內所有新農合定點醫療機構“在哪住院在哪報賬”和“當天出院當天報賬”的目的，讓參合農民報賬更加方便、等到更多實惠。從2007年起，江蘇省開始新農合“直補”試點工作。近年來，直補試點工作取得頗多回報，農民受益匪淺。此項工作切實地提高了農民住院報賬的便捷性和平均實際補償性等。同時開展規范新農合“直補”試點工作相關人員工作行為，防止不良作風出現，提升新農合服務質量。
（二）四川新農合措施
四川省的五個市（縣）作為首批新農合試點縣（市、區），各自開展新農合試點工作，探究制度的完善和發展。成都市按照“突破既定體制機制，實現在制度構架上城鄉統籌，在經辦操作上城鄉一致，在待遇標準上城鄉銜接，在機構設置上城鄉統一，在績效考核上城鄉同步”的工作目標，將城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、大學生基本醫療保險整合為城鄉居民基本醫療保險。然而樂山市按照逐步完成“五個統一”從而達到醫療保險城鄉統籌，即：“統一城鄉醫保政策、統一城鄉醫保待遇標準、統一城鄉醫保經辦管理、統一城鄉醫保信息管理、統一城鄉醫保基金管理，使全市醫療保險實現城鄉一體化”。四川省還打破地域限制，與省外醫院合作，確定為四川省新農合定點醫療機構，參合農民在定點醫療機構就診與在省內就診享受相同醫保待遇。
四、上海新型農村合作醫療可持續發展思路
（一）完善基礎醫療衛生設施配置，加快新農合發展
大力加強農村衛生資源合理配置，重視社區衛生資源建設是加快新農合可持續發展的一大關鍵。農民不愿在社區衛生服務中心就醫的主要原因之一是認為服務中心不能醫治好自己的病。農民因為缺少相關醫學知識，在一定程度上會將生病與風水環境、人情世故相結合，并且總覺得自己的病不是那么簡單，應當到正規的大醫院就診。醫務從業人員在工作初期都具備相同的職業技能，但由于長期或從未使用相關醫療器材而導致醫治水平的差異。所以說醫療設施的合理配置與使用是發展新農合的有效措施之一。可以從“補漏”開始，通過對社區衛生服務中心的醫療器材進行整理，對基本醫療器械的缺損進行“補漏”，并增加一定數量的新型醫療器材，使得社區衛生服務中心的治療水平有明顯提升。
（二）提升社區衛生服務中心專項職能，構建服務網絡
目前許多社區都配有社區衛生服務中心，但城鄉之間水平差異較大，城市醫療資源遠遠比農村水平高。從其專項職能而言，幾乎所有的社區衛生服務中心只能提供簡單的門診和住院醫療，但對于專項的醫療服務不能提供有效醫治。如對于兒科、五官科等專業性較強的科室在社區衛生服務中心不能提供讓患者放心的服務。而且往往在就醫時，院方也會提出轉院的要求。這從某種程度上而言對患者存在影響其生命健康的危險，若轉院不及時或醫治處理不當都會導致患者無法治愈。因此，可以將社區衛生服務中心進行一定程度的整合，將不同專科的醫務能力提升一個層次，使得每一個社區衛生服務中心有至少一項較強的專業職能。并通過合理的規劃，在一定區域內達到各專業職能齊全，吸引更多農民參與達到新農合的制定目標。