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【關(guān)鍵詞】 眩暈； BPPV； 病因
中圖分類號 R441.2 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）9-0128-02
眩暈是對自身平衡覺和空間位象覺的自我感知錯誤，患者感受自身或外界物體的運動性幻覺，如旋轉(zhuǎn)、升降和傾斜等[1]。眩暈是基層醫(yī)院門診最常見的癥狀之一，患者常散落到神經(jīng)內(nèi)科及耳鼻喉科等不同科室就診。據(jù)統(tǒng)計，眩暈癥占內(nèi)科門診患者的5%，占耳鼻喉科門診的15%[2]。很多醫(yī)生特別是基層醫(yī)院醫(yī)生對眩暈癥認識還存在誤區(qū)，總把眩暈歸咎于頸椎病、椎基底動脈供血不足等疾病。近年來國內(nèi)外醫(yī)學研究表明，良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是眩暈的最常見病因。筆者所在醫(yī)院對眩暈癥患者進行常見病因進行研究，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
連續(xù)收集2012年6月-2013年6月在筆者所在醫(yī)院神經(jīng)科門診及住院治療的160例眩暈患者，年齡16～80歲，平均（58.4±3.5）歲；其中男98例，女62例。所有患者均表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，可伴有惡心嘔吐、出汗、耳鳴耳聾等癥狀，可有閉目難立征陽性，所有患者均無肢體癱瘓、錐體束征、感覺障礙、復視、共濟失調(diào)、意識障礙及一過性視物黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。
1.2 方法
按照預先設(shè)計的眩暈患者調(diào)查表記錄患者性別、年齡、就診時間，詳細詢問病史，如眩暈持續(xù)時間、誘發(fā)因素、與活動及關(guān)系、伴隨癥狀，以及有無頭外傷史、耳科疾病、腦動脈硬化危險因素等相關(guān)疾病。所有患者進行詳細的體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查、耳科檢查及Dix-Hallpike誘發(fā)試驗等。臨床上對于懷疑椎基底動脈供血不足伴眩暈的患者采用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）和頸動脈超聲檢查，對于懷疑疑中樞病變者，行頭部CT或MRI檢查。焦慮抑郁狀態(tài)通過自評焦慮或抑郁量表評價。
1.3 診斷標準
以上各種疾病的診斷標準參照《眩暈癥的診斷與治療，第二版》（張素珍，人民軍醫(yī)出版社）。其中良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷標準為中華醫(yī)學會耳鼻喉科分會及中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委2006年貴陽會議制定的BPPV診斷依據(jù)[3]：診斷BPPV的變位試驗，BPPV變位檢查的眼震特點，BPPV發(fā)作時的病史特點。所有BPPV患者均排除椎基底動脈供血不足，頸椎病和后顱窩腫瘤及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)或前庭系統(tǒng)功能紊亂疾病，手法復位治療均有效。
1.4 觀察指標
對所有患者根據(jù)病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等明確病因，并進行構(gòu)成比分析。為了避免年齡因素對病因構(gòu)成比的影響，同時將患者分為三個不同年齡段進行病因及構(gòu)成比分析。對椎基底動脈供血不足患者進行抗血小板聚集活血化瘀等治療，對BPPV患者進行手法復位及前庭康復治療，其他疾病也進行相應(yīng)的病因或?qū)ΠY治療。所有患者均給予隨訪觀察療效以驗證診斷。
2 結(jié)果
對160例眩暈患者進行病因診斷，其病因及構(gòu)成比如下，良性陣發(fā)性位置性眩暈102例（63.8%），前庭神經(jīng)炎22例（13.8%），美尼爾氏病19例（11.9%），椎基底動脈供血不足12例（7.5%），另外第四腦室腫瘤1例（0.6%），藥物性眩暈1例（0.6%），多發(fā)性硬化1例（0.6%），焦慮癥2例（1.3%）。不同年齡段眩暈患者的病因及構(gòu)成比，詳見表1。另外在102例確診BPPV的患者中，頭外傷病史者42例（41.2%），腦動脈硬化癥者20例（19.6%），合并中耳炎及耳鳴耳聾等耳科癥狀者28例（27.5%），其他2例。
表1 各年齡組眩暈常見病因的構(gòu)成比 例（%）
年齡段 BPPV 前庭神經(jīng)炎 美尼爾氏病 椎基底動脈
供血不足
40～59歲（n=72） 49（68.1） 11（15.3） 7（9.7） 3（4.2）
≥60歲（n=53） 31（69.8） 3（5.7） 8（15.1） 9（16.9）
3 討論
眩暈是對自身平衡覺和空間位象覺的自我感知錯誤?；颊弑犙蹠r感覺周圍物體在旋轉(zhuǎn)，閉眼時感到自身在旋轉(zhuǎn)，可稱為旋轉(zhuǎn)型眩暈，又稱真性眩暈，患者常常伴有眼球震顫、惡心嘔吐、出汗、面色蒼白、血壓下降等植物神經(jīng)功能失調(diào)的表現(xiàn)[4]。眩暈與頭昏、頭暈、頭重腳輕等感覺不同，嚴格說來，頭暈包括眩暈，但眩暈（vertigo）卻不能說成頭暈（dizziness）。很多人不注意鑒別頭暈與眩暈的區(qū)別，其實如果仔細一點，就可以避免很多眩暈疾病的漏診與誤診。
本研究表明，神經(jīng)內(nèi)科中BPPV、前庭神經(jīng)炎、美尼爾氏病及椎基底動脈供血不足依次占眩暈病因前4位。BPPV是眩暈患者的主要病因，在各年齡段均居首位，與國內(nèi)外研究大致相同[5-8]。國內(nèi)有研究表明椎基底動脈供血不足和頸性眩暈是眩暈患者最常見的病因[9]，考慮可能跟國內(nèi)內(nèi)科醫(yī)生對BPPV了解與重視不足有關(guān)。BPPV是頭部運動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫眩暈，是一種自限性的周圍前庭性疾病。BPPV作為最常見的前庭周圍性疾病，其嵴頂結(jié)石（cupulolithiasis）[10]和管石癥（canalithiasis）[11]的發(fā)病機制學說已經(jīng)獲得廣泛共識。根據(jù)該學說建立的BPPV診斷標準和耳石復位法使很多患者獲益。研究證實早期發(fā)現(xiàn)并予正確及時的耳石復位治療能有效改善BPPV后殘余頭暈癥狀[12]，前庭康復治療能有效改善眩暈患者的臨床癥狀[13]。自2006年貴陽會議以來，我國眩暈臨床工作發(fā)展迅速，取得很大進展[3]。但也應(yīng)該清醒地認識到仍有不足之處，仍有廣大患者深受BPPV的折磨。需要在基層醫(yī)務(wù)工作者中普及眩暈知識，讓更多大夫掌握BPPV的診斷與復位治療技術(shù)，讓更多患者從耳石復位及前庭康復治療中獲益。
本研究還表明，BPPV的發(fā)病與腦動脈硬化、耳科疾病特別是頭外傷等疾病關(guān)系密切。很過頭外傷患者急性期或過一段時間后出現(xiàn)良性陣發(fā)性位置性眩暈，很多大夫歸咎于腦震蕩、頭外傷綜合征。對患者很好解釋，但是患者眩暈癥狀遷延不愈。在臨床工作中，很多患者頭外傷急性期或恢復期出現(xiàn)BPPV性眩暈，給予手法復位并配合康復治療，取得了良好的效果。另外一部分患者發(fā)病可能與腦動脈硬化或耳科疾病有關(guān)，在復位治療后，建議給予抗動脈硬化治療或耳科?？浦委煟灶A防疾病復發(fā)。
綜上所述，本文研究表明BPPV是眩暈患者的第一位病因，同時BPPV發(fā)病與頭外傷密切相關(guān)。廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)熟練掌握耳石復位手法，并配合前庭康復治療，使更多患者受益。
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關(guān)鍵詞：外科；感染性疾??；治療
【中圖分類號】R657.51【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2012）11-0201-01
外科的含義隨著時代的不同而發(fā)展，外科疾病也是隨著時代的發(fā)展而增加， 外科疾病的治療是和人類的進步相提并行的。外科與內(nèi)科主要區(qū)別是治療方法的區(qū)別，而非疾病的區(qū)別， 內(nèi)科偏重于用藥，外科則在用藥的同時進行手術(shù)治療[1]。
1外科感染性疾病概述
外科感染性疾病比較多， 有皮膚感染、 皮下組織感染、 肌肉感染、 外傷性感染、 內(nèi)臟器官性感染、盆腔臟器及盆腔感染等。感染的病原體有各種細菌、 真菌和病毒等。外科感染性疾病的治療原則與感染部位及疾病的發(fā)展過程有關(guān)，對迅速診斷和有效治療是至關(guān)重要的。在疾病早期給予有效的抗生素治療及癥狀性治療往往就能夠有效地控制感染，收到很好的效果。但在用藥前應(yīng)該盡快明確致病菌，如有條件應(yīng)做血液培養(yǎng)及藥物敏感試驗， 選用合適的抗生素，如條件較差可以做血、 尿和體液的細菌學檢查， 對于診斷細菌性感染也有極大的幫助。在外科感染中， 除皮膚和軟組織感染外，一般為多種細菌的混合感染[2]。在獲得細菌培養(yǎng)結(jié)果之前， 可先根據(jù)感染的部位、 臨床表現(xiàn)特點和膿液涂片革蘭染色的結(jié)果，估計可能的致病菌而選用較敏感的抗生素，即通常所說的經(jīng)驗治療。
2外科感染性疾病藥物治療
2.1結(jié)合感染部位分析：病原菌既有外源性的，也有內(nèi)源性的。如皮膚和皮下組織感染，因皮膚常駐菌以鏈球菌、葡萄球菌等G+球菌居多，感染時常先入駐；腹腔、會感染時，常見腸道菌群，包括厭氧菌。
2.2參考局部情況：如鏈球菌感染，炎癥反應(yīng)明顯，易擴散，形成蜂窩組織炎、淋巴管炎等，膿液較為稀薄，有時為血性；葡萄球菌感染的化膿反應(yīng)較為明顯，膿液稠厚，易有病灶破壞；綠膿桿菌感染時，敷料易見綠染，與壞死組織共存時有霉腥味；厭氧菌感染時，因蛋白質(zhì)分解發(fā)酵，常有特殊糞臭味，有的因產(chǎn)氣而出現(xiàn)皮下氣腫。
2.3結(jié)合病情分析：病情急劇，較快發(fā)展為低溫、低白細胞、低血壓、休克者，一般為G-桿菌感染。病情發(fā)展緩慢，以高熱為主，有轉(zhuǎn)移性膿腫者，多為葡萄球菌感染。病情遷延，口腔黏膜出現(xiàn)霉斑，對一般抗菌藥物治療反應(yīng)差，應(yīng)考慮真菌感染。
2.4結(jié)合藥物在組織中的分布分析：臨床所用藥物敏感試驗是以血清中有效的抑菌濃度為準，并不能反映不同組織藥物的有效濃度。如由于血腦屏障的存在，腦脊液中藥物濃度往往明顯低于血清中的濃度。不同種類的抗菌藥物穿透血腦屏障的能力有明顯差別，體外實驗表明卡那霉素、多粘菌素B對顱內(nèi)感染高度敏感，但藥物基本不能進入腦脊液中。再如膽道感染常用氨芐青霉素，由于此藥可形成肝腸循環(huán)，在膽道無阻塞的情況下，膽汁中藥物濃度可高達血清濃度的數(shù)倍之多。
3外科感染性疾病手術(shù)治療
以前的皮膚和軟組織感染疾病大多是癤腫、 急性蜂窩組織炎、 淋巴管炎和淋巴結(jié)炎等， 厭氧菌和特殊細菌引起的疾病很少， 但近些年來由厭氧菌和特殊細菌引起的疾病有急速發(fā)展的趨勢，并且治療越來越困難， 稍有不慎就發(fā)生死亡， 而且病死率逐漸增高。壞死性感染的臨床特點是組織廣泛性壞死， 病情發(fā)展迅速、 并且很兇險，如處理不及時或不得當很容易引起死亡。此病往往有明顯的誘因， 如創(chuàng)傷、 手術(shù)切口感染、 腸造瘺、 肛瘺、 皮膚潰瘍、 吸毒和藥物成癮等。此類患者往往免疫功能低下或有慢性疾病。淺表傷口罕有厭氧菌感染， 開始往往為 G+球菌感染， 如能早期診斷與治療， 一般經(jīng)抗生素治療與局部傷口清潔處理后均能奏效。如傷口處理不當或處理不及時，就有迅速擴展的危險， 厭氧菌在軟組織內(nèi)大量繁殖， 不久就會出現(xiàn)嚴重感染或具有廣泛微血管損傷及組織壞死等特點的感染，例如氣性壞疽、 壞死性筋膜炎及侵入性真菌感染等。如果已經(jīng)明確診斷，應(yīng)在抗生素應(yīng)用的同時立即手術(shù)清創(chuàng)， 防止疾病繼續(xù)蔓延。感染如果逐漸加重， 侵犯于血管內(nèi)，如栓塞性膿毒性靜脈炎，診斷明確后也應(yīng)立即手術(shù)切除。
感染部位如果位于封閉的間隙內(nèi)，例如關(guān)節(jié)、 筋膜間隙、腹腔內(nèi)臟器等處時， 例如膽道感染用抗生素效果較差， 感染也很難消退， 均應(yīng)根據(jù)患者情況考慮手術(shù)或穿刺引流。如果是空腔臟器發(fā)生梗阻并伴有感染時，一般是應(yīng)用抗生素治療感染， 在患者生理條件許可的情況下， 盡快地解決梗阻的問題， 只有梗阻的問題解決了，疾病才能更好的控制直至痊愈。
膿腫成熟后可自行破潰， 如肛瘺、 皮脂腺囊腫感染等，破潰的引流口總是引流不充分的，只有手術(shù)切開引流才能保證充分的引流。若膿腫周圍已經(jīng)形成堅硬的炎癥膜時，有時甚至需要對這種膜施行清創(chuàng)切除才會消除膿腔。膿腫如果發(fā)生在胸、 腹腔時， B型超聲或放射引導下的定位經(jīng)皮穿刺引流有時是可行的， 如位于接近的部位、 多發(fā)性膿腫或穿刺引流效果不佳時仍應(yīng)考慮手術(shù)切開引流。感染患者需要手術(shù)時， 手術(shù)時機的選擇與患者的生理情況密切相關(guān)，器官功能不全在術(shù)前應(yīng)盡量糾正。如感染已為晚期，其生理狀態(tài)已不能恢復正?；蛐g(shù)前準備期間患者的生理損害逐漸惡化，手術(shù)引流或感染組織切除對這些術(shù)前準備不佳的患者，可能意味著只能終止其繼續(xù)惡化。對有些生理情況很差的患者，必須考慮手術(shù)危險性是否增加，權(quán)衡進行性器官功能減退與全身惡化原因之間的利弊后才能做出決策。一旦微循環(huán)栓塞及其他器官嚴重損害或有較嚴重的膿腫形成時，抗生素的有效性就會明顯下降， 這時候就需要手術(shù)干預。手術(shù)不僅能起到減壓引流作用， 而且能立即改變細菌與機體抵抗力的對比力， 如能手術(shù)成功則很快恢復局部血流， 發(fā)揮白細胞的吞噬作用。
4結(jié)論
總之，不管是哪種情況， 都要有明確的適應(yīng)證， 選擇適合的藥物， 盡量避免濫用。輕微的感染可以選擇一種或一般常用的抗生素，嚴重的感染往往是多種細菌混合感染， 應(yīng)考慮聯(lián)合用藥。用藥的原則應(yīng)是感染性疾病或預防感染，用藥必須要有明確的目的，應(yīng)盡量避免濫用或隨便應(yīng)用抗生素的不良現(xiàn)象，濫用抗生素不僅造成資源浪費，而且還給細菌提供了一個產(chǎn)生抗藥性的機會，使大量的耐藥細菌產(chǎn)生， 并造成菌群失調(diào)，引起嚴重的后果。
參考文獻
【關(guān)鍵詞】主動脈夾層；首診；內(nèi)科治療
Analysis of the first clinical features and medical treatment of 40 aortic dissection cases
CAI Min， PAN Wei， LI Wei rong.
Department of Cardiology,Shanshui Hospital Affiliated to Guanzhou Medical College,Guangzhou 523808,China
【Abstract】 Objective Discuss the first clinical features of aortic dissection and medical treatment experiences in order to reduce fatal misdiagnosis。 Methods Retrospectively summarized the process of the diagnosis and treatment of the 40 aortic dissection cases that in our hospital from January 2003 to June 2010. Results The 40 patients were mainly old males, they also had a history of hypertension. The disease was spurred mostly in the condition that blood pressure was poorly controlled, with certain incentives. The first symptoms were mainly chest pain and the first diagnosis was only 20% correct. In the patients who received medical treatment, the total improvement rate was 40%, the rate of ineffective treatments and voluntary leaving the hospital was 40%, and the death rate was 20%.Conclusion Aortic dissection is a very critical and severe disease, but the misdiagnosis rate of first diagnosis was high. When the patient had sudden and severe chest and back pain with symptoms of collapse, or his blood pressure dropped slightly or even increased, or his pulse pressures were not same or disappear, or he had aortic valve murmur, aortic dissection should be highly suspected. In the premise of stable vital conditon, ECG bedside, chest X ray, Brightness mode, D dimer and myocardial enzymes shuold be tested quickly so that the diagnosis could turn out quickly, then the echocardiographic test, spiral CT test and(or)MR angiography could be chosen depending on the patients condition in order to identify the diagnosis. As for the treatment, integrated treatment that based on medical treatment should be carried out as soon as the aortic dissection was suspected. Combine the features of the patients condition and the family members will to determine individualized treatment plan.
【Key words】Aortic dissection; The first diagnosis; Medical treatment
主動脈夾層急性期患者起病突然、進展迅速，可迅即達到高峰，死亡率高。為提高對主動脈夾層的診斷準確率和治療水平，本文對2003年1月至2010年6月本院收治的40例主動脈夾層患者的診療經(jīng)過進行回顧總結(jié)，歸納分析如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1.1.1 一般資料 本組男32例，女8例。年齡39～82歲，平均63.4歲，其中60歲以上患者有31例。合并有高血壓27例，冠心病10例，先天性心臟病、肥厚型心肌病、風濕性心臟病各1例，糖尿病5例；高脂血癥6例；慢支、肺氣腫3例；腦梗死后遺癥1例，吸煙史12例；長期飲酒史3例。
1.1.2 發(fā)病前情況 爭吵后出現(xiàn)2例，受涼后出現(xiàn)4例，運動后出現(xiàn)2例，打牌后出現(xiàn)1例，過勞后出現(xiàn)3例，無明顯誘因出現(xiàn)的11例。發(fā)病前高血壓無規(guī)律治療間斷服藥和或自行停藥的19例，占高血壓患者的70.3%。高脂血癥無規(guī)律治療的4例，糖尿病血糖控制不的2例。睡眠不佳，經(jīng)常失眠7例。在發(fā)病時2周內(nèi)就診的33例，超過2周的7例。在11～2月發(fā)病的26例，在8～10月發(fā)病的6例。
1.1.3 就診時癥狀及體征 以胸部和或肩胛、頸部、腰背部或腹部疼痛就診有28例，其中疼痛突發(fā)且劇烈有12例。無明顯疼痛5例。面色蒼白、大汗淋漓、四肢冰冷9例，胸悶心悸氣促3例，發(fā)紺、喘息、端坐呼吸2例，昏迷2例，暈厥2例，惡心嘔吐7例，四肢乏力、肢體癱瘓3例，黑朦、視力模糊2例，聲嘶1例，咳嗽咳痰3例，中度以上發(fā)熱5例。血壓升高28例，血壓降低7例，血壓不對稱4例，脈搏短拙5例，無測量或記錄雙側(cè)肢體動脈血壓的31例。有心前區(qū)舒張期雜音5例。
1.2 診療方法
1.2.1 輔助檢查 23例心電圖有心肌缺血等非特異性ST T表現(xiàn)，8例心電圖檢查未見明顯異常。X線提示主動脈迂曲，主動脈弓增寬增大22例，上縱隔增寬4例，胸腔積液6例。血心肌酶檢測CK和或CK MB升高的有7例，24 h肌鈣蛋白陽性的2例。淀粉酶升高3例，但升高不超過5倍。D 二聚體升高的31例。普通B超提示腹主動脈近端夾層5例。超聲心動圖提示降主動脈夾層4例。螺旋CT提示主動脈夾層的18例。MR提示主動脈夾層的的13例。
1.2.2 入院診斷 以冠心?。盒慕g痛或心肌梗死或急性冠脈綜合證收治的17例；以腹痛查因：急性胃腸炎或腸扭轉(zhuǎn)、腸壞死收治的5例，以肺栓塞收治的3例；以腦血管意外：腦梗死收治的2例以慢支肺氣腫、肺部感染收治的1例，以急性胰腺炎收治的1例，以視朦查因：視網(wǎng)膜病變收治的1例，以主動脈夾層收治的8例。
1.2.3 治療 全部病例均進行內(nèi)科藥物治療，33例急性期患者轉(zhuǎn)送至監(jiān)護病房或ICU，絕對臥床、嚴密監(jiān)護、強效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，劇烈疼痛的選用嗎啡3～5 mg靜脈注射，必要時重復。無效時選用冬眠合劑。迅速控制并注意穩(wěn)定血壓，選用硝普鈉或烏拉地爾靜脈滴注。硝普鈉以0.2～0.3 μg/(kg•min)作為起始劑量，可逐漸增加劑量至血壓控制在100~120 mm Hg的水平。減慢心率選用β 受體阻滯劑，如維持水電解質(zhì)酸堿平衡、病因治療、對癥治療等綜合措施。出現(xiàn)心跳呼吸驟停的，給予心肺腦復蘇搶救。7例慢性期患者予穩(wěn)定血壓、對癥治療。
2 結(jié)果
經(jīng)超聲心動圖和螺旋CT或MR確診，其中Stanford A型14例，Stanford B型26例。40例接受內(nèi)科治療的患者中，33例急性期患者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院的10例（Stanford A型1例，Stanford B型9例），死亡8例（Stanford A型6例，Stanford B型2例），自動出院15例（Stanford A型6例，Stanford B型9例）。7例慢性期患者經(jīng)內(nèi)科治療6例（Stanford B型）好轉(zhuǎn)出院， 1例（Stanford A型）自動出院。40例總好轉(zhuǎn)率為40%（16/40），無效自動出院的40%（16/40）,死亡率20%（8/40）。
3 討論
主動脈夾層（AD）是指主動脈腔內(nèi)的循環(huán)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進入主動脈壁內(nèi)，使主動脈壁中層形成夾層血腫，并沿主動脈縱軸擴展的一種極為嚴重的心血管系統(tǒng)疾?。?］。其是心血管疾病的災難性危急重癥，起病兇險，進展迅速，死亡率高。如不及時診治，48 h內(nèi)死亡率可達50%［2］，病死率以每小時增加1%的速度增長［3］。本組資料死亡率20%，如放棄治療自動出院的歸入死亡組計算，則死亡率達60%。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、爭分奪秒干預治療對主動脈夾層而言至關(guān)重要。
本組資料中，老年男性發(fā)病多見，而在原發(fā)病中高血壓最為常見，占67.5%，這與文獻相比［2］數(shù)值偏低，考慮可能與本地高血壓的發(fā)現(xiàn)率和檢出率不高有關(guān)。但也說明了高血壓在主動脈夾層發(fā)生發(fā)展中占據(jù)重要地位。長期高血壓引起的血管內(nèi)皮功能障礙導致全身小動脈病變，微循環(huán)毛細血管靜脈順應(yīng)性減退，尤其是老年患者常合并動脈粥樣硬化，在血壓控制不良的情況下，合并爭吵、興奮、過勞、寒冷等刺激因素誘發(fā)下血壓大幅波動更易導致夾層的急性發(fā)作。
在主動脈夾層的癥狀中，疼痛是最常見的首發(fā)癥狀，70%的患者均有不同程度的疼痛，部位主要分布在胸部和（或）肩胛、頸部、背部。在急性發(fā)作的患者，疼痛往往十分劇烈，不同程度地伴隨有面色蒼白、大汗淋漓、四肢冰冷等神經(jīng)源性表現(xiàn)，疼痛大部分是迅即達到高峰，而且止痛效果并不理想。而慢性夾層的患者，其疼痛程度較輕，甚至部分患者并無疼痛感，這部分在高齡的患者中較為常見，考慮與夾層局限沒有破裂，且老年人對疼痛不敏感有關(guān)。
本組病例首診為主動脈夾層的只有8例，正確率僅20%。首診診斷為冠心病、急性冠脈綜合征17例（42.5%），腹痛查因6例（15%），肺栓塞3例（7.5%），腦血管意外2例（5.0%），這與黃葵［4］的最易誤診為急腹癥的調(diào)查結(jié)果有所區(qū)別。首診正確率低與主動脈夾層的首發(fā)癥狀多變有關(guān)，因夾層發(fā)作累及的血管不同會導致不同的首發(fā)癥狀。本組資料中，除在以主動脈夾層收治的8例中有6例測量并記錄了雙側(cè)上肢肢體脈搏和血壓和注意記錄心臟雜音外，其余的均無記錄，這也說明首診醫(yī)師對主動脈夾層的診斷和臨床表現(xiàn)并不熟悉，需要進一步加強培訓和學習以減少致命性的漏診。
在輔助檢查中，心電圖、胸部正位像的表現(xiàn)一般無診斷特異性。B超檢查對腹主動脈瘤有一定診斷價值，本組資料中，有5例黑白B超就診出腹主動脈瘤，研究發(fā)現(xiàn)B超對診斷腹主動脈疾病有效率達55%。生化檢查中，31例77.0%的患者D 二聚體均有不同程度升高，說明D 二聚體在診斷主動脈夾層具有較高的特異性和敏感性。Lisa F［5］、李世英等［6］的研究認為D 二聚體的顯著升高代表夾層撕裂的范圍廣、預后差、死亡率更高。螺旋CT和MR血管造影檢查具有決定性診斷價值，其敏感性與特異性可達98%［2］，尤其是MRI，朱丹等［7］的研究認為MRI對胸腹主動脈疾病診斷陽性率達100%。但MR檢查時間偏長，并不適合于危重患者。
內(nèi)科藥物治療、介入治療、外科手術(shù)治療是主動脈夾層的三大治療手段。而內(nèi)科保守治療是最基礎(chǔ)的治療手段，目的是阻止血腫的擴展，穩(wěn)定夾層。因此一旦疑診須立即進行內(nèi)科治療。包括絕對臥床，嚴密心電監(jiān)護，注意血壓等生命體征的密切動態(tài)監(jiān)護，記錄24 h出入量。強效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，早期、迅速止痛有助于穩(wěn)定患者血壓，減緩血腫發(fā)展。同時迅速控制并注意穩(wěn)定血壓，首選硝普鈉靜脈滴注，以50 mg/500 ml劑量10～25 μg/min靜脈滴注，可逐漸增加劑量至血壓控制在100~120 mm Hg的水平。減慢心率可選用β 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑，使心率控制在60~70次/min。但注意避免使用長效、緩釋劑型，以免影響在介入治療或外科手術(shù)治療時的血壓調(diào)控。硝普鈉在體內(nèi)代謝產(chǎn)生氰化物，腎功能不全尤其是腎衰時慎用。硝普鈉無效或有使用禁忌時可選用烏拉地爾，其具有外周和中樞雙重降壓作用，而且烏拉地爾較少引起反射性心動過速，亦不影響腎功能。楊建坤等［1］認為主動脈夾層內(nèi)科與外科治療的遠期效果經(jīng)隨訪觀察并無顯著區(qū)別。而本組資料中，有16例（40%）的患者單純內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)出院。其中，Stanford A型的死亡率高于 B型，Stanford B型的內(nèi)科治療效果優(yōu)于A型，這與資料相符［8］。
主動脈夾層是內(nèi)科的極危急重癥，在臨床中碰到急起胸背部劇痛、伴有虛脫表現(xiàn)，血壓下降不明顯甚至升高、脈搏血壓不對稱或消失、主動脈瓣返流性雜音的患者時要高度懷疑主動脈夾層。在疑診時，在穩(wěn)定生命體征的前提下，快速進行床邊心電圖、胸片結(jié)合B超、D 二聚體、心肌酶譜等必要檢查快速診斷，再視病情選擇超聲心動圖、螺旋CT和或MR血管造影的檢查組合明確診斷。在治療上，一旦疑診就要迅速進行以內(nèi)科治療為基礎(chǔ)的綜合治療，根據(jù)患者病變范圍、分型、程度、整體情況、經(jīng)濟條件、患者及家屬意愿選擇確定個體化的治療方案。
參 考 文 獻
［1］ 楊建坤，李京，趙麗.主動脈夾層治療方法的選擇.中國急救醫(yī)學，2008,28(2):180 181.
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［3］ 羅芳，周憲梁，惠汝太.主動脈夾層的診斷進展.內(nèi)科急危重癥雜志，2007,13(5):266.
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［5］ Lisa F,Rebecca B,Dylmitr R.The value of d dimer in the diagnosis of acute aortic dissection. International J Cardiol,2007,118:70.
［6］ 李世英，貢鳴，朱小玲，等. 常用實驗室指標在急性主動脈夾層患者中的價值.中國急救醫(yī)學，2008,5(5):394 395.
關(guān)鍵詞 整合教學法；動物普通病學；教學；整合情境
中圖分類號 G642.0 文獻標識碼 A 文章編號 1007-5739（2016）24-0289-01
Application of Integrative Pedagogy in Teaching of Animal General Diseases
SUN Zi-long NIU Rui-yan BAI Xi-yun
（College of Animal Science and Veterinay Medicine，Shanxi Agricultural University，Taigu Shanxi 030801）
Abstract Animal General Diseases is one of the courses which combines the theory with its application together during its teaching practice.Regarding to the present teaching of this course，it is suggested to prompt the students learning abilities by creating the learning atmosphere through the method of situation integration during the process of both teaching and examination.
Key words integrative pedagogy；animal general diseases；teaching；situation integration
動物普通病學是從臨床實踐角度研究動物器官系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律、診斷和防治措施的一門臨床應(yīng)用性學科[1]，主要講授和實踐獸醫(yī)內(nèi)科學、獸醫(yī)外科學、獸醫(yī)外科手術(shù)學和獸醫(yī)產(chǎn)科學方面的專業(yè)知識。為了更好地指導教學，吉林農(nóng)業(yè)科技學院[1]和江蘇農(nóng)牧科技職業(yè)學院[2]的教師在PBL教學模式和理實一體化方面進行了有益的嘗試與探索。本文以山西農(nóng)業(yè)大學為例，對動物普通病學的教學現(xiàn)狀和整合教學法在其中的應(yīng)用進行闡述，以作交流。
1 動物普通病學教學現(xiàn)狀
動物普通病學集理論性與應(yīng)用性為一體，是動植物檢疫專業(yè)學生了解動物臨床常見內(nèi)科、外科、產(chǎn)科相關(guān)疾病概念、發(fā)病原因、發(fā)病機制、臨床癥狀、病理變化、治療、預防的課程。由于是一門臨床課程，因而要學好該課程必須具備一定的動物解剖學、生理學、生物化學與病理學等學科的基礎(chǔ)知識，同時還要以獸醫(yī)臨床診斷學、獸醫(yī)藥理學專業(yè)課程為基礎(chǔ)。最終使學生具備在臨床實踐中對疾病進行診治的實際技能，為將來開展畜牧獸醫(yī)工作奠定基礎(chǔ)。
但是，由于該課程涉及內(nèi)容較多，涵蓋了獸醫(yī)內(nèi)科學、外科學、外科手術(shù)學、產(chǎn)科學等諸多課程，由張乃生、李毓義主編的《動物普通病學》（第2版）列述了各種動物的普通病近750個，然而教學學時有限，如筆者所在學校動植物檢疫專業(yè)的動物普通病學共48學時（理論講授36學時，實驗教學12學時），時間短、任務(wù)重，給教學工作帶來了巨大的挑戰(zhàn)。
與動物醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)目標不同，對于動植物檢疫專業(yè)的學生，培養(yǎng)的重心著眼于動物和動物產(chǎn)品檢疫和檢驗、衛(wèi)生監(jiān)督、產(chǎn)品質(zhì)量控制、評價、監(jiān)控管理、動物疫病防控和染疫動物處理等方面。如何能既全面又重點地講授相關(guān)知識點，既區(qū)別于動物醫(yī)學專業(yè)的授課模式又借鑒其行之有效的教學方法，需要教師依據(jù)實際情況，針對動物普通病學課程本身的特點開發(fā)出一套適合動植物檢疫專業(yè)本科生學習的教學方法。
2 整合教學法概述
20世紀80年代初，德克特勒（De Ketele）在比利時首次提出了“最終整合目標”（Object Terminal Integration，OTI）這個概念，這成為整合教學法的理論基礎(chǔ)。20世紀80年代末至90年代初，比利時、瑞士、法國等歐洲國家首先在大學教育、業(yè)培訓中引入學業(yè)整合原則，創(chuàng)設(shè)整合活動或者專門的整合課程成為教學大綱的組成部分和評估機制。20世紀90年代開始，德克特勒和羅日葉（Roegiers）創(chuàng)建的整合教學法除了在歐洲贏得青睞，同時在聯(lián)合國兒童基金會的支持下，將整合教學法應(yīng)用于非洲和中南美洲的中小學教育中[3]。
整合教學法是一種基于能力的教學法。這種“能力”指的是為了解決某一問題情境（情境族），以內(nèi)化的方式調(diào)動一套被整合了的資源的可能性。情境（Situation）是指針對某一既定任務(wù)而需要聯(lián)結(jié)起來的一整套背景化的信息，而情境族是多個既彼此相關(guān)又相對獨立的復雜情境。整合教學法的最終目標就是培養(yǎng)學習者處理各種復雜情境問題的能力。只有在復雜情境中反復應(yīng)用所學的知識和技能，才能將其牢固掌握，進而轉(zhuǎn)化成能力[4]。
整合教學法的核心就是構(gòu)建整合活動。整合出現(xiàn)于如何使用某些知識和技能，如何在某一情境中結(jié)合其他資源調(diào)動這些知識和技能的時候。這些資源可以按照不同的方法來獲取，如現(xiàn)在教學體系中經(jīng)常使用的傳統(tǒng)的講授式教學法（lecture based learning，LBL）、案例式教學法（CBL）、以問題為導向的教學法（problem based learning，PBL）、以團隊為基礎(chǔ)的教學法（team based learning，TBL）等，稱之為局部性學習。接著，進入“整合時期”或“整合模塊”，這個時期不再引入新的知識和技能，學生通過體驗整合情境，調(diào)動局部性學習資源以及學科內(nèi)和跨學科的資源，來學習如何應(yīng)對整合情境。之后，安排新的局部性學習，獲取新的知識和技能，然后再進入新的整合模塊以提升能力，循環(huán)這一過程直至學期結(jié)束。
3 整合教學法在動物普通病學教學中的應(yīng)用
如前所述，動物普通病學的課程內(nèi)容繁多，有限的課時數(shù)需要教師采取多種教學方法才能達到預期的效果。遵循的一個原則就是“有點有面，靈活應(yīng)用”。首先讓學生對普通動物病學有一個直觀的印象，哪些疾病是多發(fā)病、常見病，哪些疾病之間需要鑒別診斷，哪些疾病需要快速治療等；然后再依據(jù)課時對具體疾病做詳略不同的講解，或者幾個相近的疾病作橫向聯(lián)系，或案例或問題導入，或分小組討論學習等?！坝悬c有面”是知識積累的過程，但課程本身的特點在于臨床實踐，如何把知識和技能“靈活應(yīng)用”才是教學過程中難度最大的地方。
機體是一個完整、復雜、相互聯(lián)系的系統(tǒng)，疾病之間既有區(qū)別又有聯(lián)系，系統(tǒng)內(nèi)部、不同系統(tǒng)之間相互滲透交織著。如果在授課過程中缺乏“整合時期”，那學到的知識就是支離破碎的，無法具備處理復雜情境問題的能力。因此，在分系統(tǒng)、分部位的疾病完成后，會安排進行一次整合情境模擬。如消化系統(tǒng)疾病前胃遲緩、瘤胃積食、瘤胃臌氣、創(chuàng)傷性網(wǎng)胃腹膜炎、瓣胃阻塞之間存在區(qū)別和聯(lián)系，臨床上往往是混合發(fā)病，需要綜合考慮病史、臨床癥狀、病程及預后等，才能給出合理的治療方案，期間還涉及獸醫(yī)臨床診斷學、藥理學、治療學的課程內(nèi)容。不同系統(tǒng)之間，如很多疾病在發(fā)生發(fā)展過程中往往會導致呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和血液及造血器官系統(tǒng)的異常，如何區(qū)分原發(fā)病和繼發(fā)病是處理復雜情境的關(guān)鍵。再如妊娠期疾病，從獸醫(yī)內(nèi)科學、外科學、外科手術(shù)學、產(chǎn)科學不同角度分析，涉及了皺胃變位、酮病、生產(chǎn)癱瘓、蹄病、流產(chǎn)、難產(chǎn)、胎衣不下、子宮內(nèi)膜炎、炎等多種疾病，如何將其有機地聯(lián)系起來，需要多個整合情境，從而讓學生反復多次應(yīng)用所學到的知識和技能，做到“靈活應(yīng)用”。
整合教學法的應(yīng)用不僅僅局限在教學過程中，課程考核時可以通過設(shè)立整合情境，不同層次地回答給予不同的分數(shù)或者等級，讓學生的“能力”再次得以提升。獸醫(yī)教育的最終整合目標是讓學生成為真正的獸醫(yī)，與實際脫節(jié)的大學教育最終會導致整個行業(yè)的滑坡。課程考核是教育過程中重要的一環(huán)，情境考核可以促使學生在平時的學習中牢固樹立學以致用的思想，不糾纏于某一個疾病，“只見樹木不見森林”，而是建立系的、整體的思維習慣。因此，在授課之初就會告訴學生，動物普通病學的課程考核會有整合情境的設(shè)立，以便使整合教學法會在整個學期發(fā)揮其最大的作用。
4 參考文獻
[1] 李榮權(quán)，趙立香.PBL教學模式在動物普通病學教學中的應(yīng)用[J].黑龍江畜牧獸醫(yī)，2010（23）：172-173.
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2008年1月23日我國頒布的《護士條例》別指出，在中等職業(yè)學校、高等學校完成國務(wù)院教育主管部門和國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的普通全日制3年以上的護理專業(yè)課程學習，包括在教學、綜合醫(yī)院完成8個月以上護理臨床實習，并取得相應(yīng)學歷證書者就可以參加護士執(zhí)業(yè)考試，這也就意味著畢業(yè)生于畢業(yè)后2個月即可參加畢業(yè)考試，考試合格后取得資格證書即能就業(yè)，因此，護士執(zhí)業(yè)考試不僅是衡量院校教學水平的重要標志，也是護理專業(yè)教學改革的指揮棒[3]。我校護理課程采用的是混合課程模式，即在原有疾病分科護理的基礎(chǔ)上，按護理程序授課。打破課程界限，教學內(nèi)容優(yōu)化整合，保證教學質(zhì)量，強化能力培養(yǎng)，以人的健康為中心、護理為主線組織教學，形成整體優(yōu)化、突出護理特色的外科護理學課程內(nèi)容體系[4]。
2淡化學科課程界限，優(yōu)化教學內(nèi)容
混合式的課程模式由于各門課程都為了強調(diào)系統(tǒng)性、完整性而各自成體系，忽視了學科之間的交叉滲透，課程之間不必要重復現(xiàn)象較多，許多內(nèi)容在醫(yī)學基礎(chǔ)課和其他護理臨床課中學習過的，在外科護理學中又出現(xiàn)。因此，將外科護理學中這部分內(nèi)容，進行有效整合，在保證整個護理專業(yè)教學內(nèi)容系統(tǒng)性、完整性的基礎(chǔ)上，適當?shù)瘜W科課程界限，而不要求外科護理學這一門課程教學內(nèi)容的系統(tǒng)性、完整性，以“必須、夠用、實用”為度，是對課程的教學內(nèi)容進行整體優(yōu)化，避免課程教學中的重復。
2.1落實新教學計劃，保證教學質(zhì)量
在教學整合中，整合思路要清晰，具有全局觀念，改革方案切實可行，積極適應(yīng)教學計劃調(diào)整后的教學要求，教學內(nèi)容的整合不能采取局限單純刪減、壓縮的方式，要保證學生在有限的學時內(nèi)學到全面、系統(tǒng)的護理專業(yè)知識和技能，保證整體護理專業(yè)教學質(zhì)量。
2．2不同課程共同涉及的內(nèi)容，相對集中講授
對疾病護理中有同性的問題，根據(jù)課程特點精選教學內(nèi)容，整合相關(guān)課程具有共性的教學內(nèi)容，集中到一門課中。如營養(yǎng)：基礎(chǔ)護理學中已有了營養(yǎng)狀況評估的內(nèi)容，可將外科護理學外科營養(yǎng)中的相關(guān)內(nèi)容省略，將重點放在腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)制劑的特點、優(yōu)缺點、配制要求、患者在應(yīng)用過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，將重點放到并發(fā)癥的預防、觀察和護理上來。通過集中調(diào)整，使不同課程中重復的內(nèi)容大大減少，避免了一個內(nèi)容在不同課程中反復重復已經(jīng)講過的內(nèi)容，而沒有新內(nèi)容，即充分利用有限的課堂教學時間，解決了無限增長的知識和有限的教學課時之間的矛盾，也提高學生學習有效性。通過整合將課程教學內(nèi)容重點放在外科專業(yè)護理上，真正突出外科護理學科特點，增加了課堂教學新內(nèi)涵。從而實現(xiàn)：教學重點突出、知識掌握牢固、考試負擔減小。
2．3調(diào)整授課時間和順序，使相關(guān)課程有機銜接
對于課程內(nèi)容相近、側(cè)重點不同的教學內(nèi)容，采用調(diào)整授課時間和順序的做法，使內(nèi)容相關(guān)的課程能夠有機銜接。如甲狀腺機能亢進病人護理，內(nèi)、外科護理均有講述，但護理側(cè)重點不同，將病因、身心狀況、輔助檢查等內(nèi)容放在內(nèi)科護理中重點介紹，安排外科護理有關(guān)內(nèi)容緊接其后，以術(shù)前準備和術(shù)后護理為重點、直接講授外科治療病人的護理，這樣不但使學生了解到內(nèi)、外科疾病病人護理的內(nèi)在聯(lián)系，而且使學生掌握了內(nèi)、外科病人的護理重點和區(qū)別點，保證了學生知識結(jié)構(gòu)的合理與完整。這樣的調(diào)整和安排不僅避免了教學內(nèi)容的重復，而且有利于學生從不同角度理解同一類問題，有助于學員在學習新的知識點的同時，復習已經(jīng)學習過的知識，提高學習效率。
3課程整合效果及存在問題
3．1課程整合效果
課終教學反饋授課效果均較好；通過對上述各門課程考試成績分析，在試卷內(nèi)容分布、試題難度、試題類型未做大的調(diào)整情況下，學生的考試成績保持了正常水平，與往年成績相比，統(tǒng)計學分析差別無顯著性；接收學生實習的醫(yī)院反映，學生理論知識掌握好，知識面廣。
3.2主要問題
一、設(shè)置農(nóng)村醫(yī)士專業(yè)
護等衛(wèi)生污業(yè)學校的農(nóng)村醫(yī)士專業(yè)應(yīng)屬醫(yī)士系列專業(yè)之一，但由于此專業(yè)主要為農(nóng)村初級衛(wèi)生保健服務(wù).為農(nóng)村三級預防保健網(wǎng)的網(wǎng)底—村衛(wèi)生室培養(yǎng)人才，所以雖同屬中專水平教育，但又應(yīng)與普通中等衛(wèi)生專業(yè)教育內(nèi)容有所區(qū)別。另一方面，由于中等衛(wèi)生專業(yè)學校的教學條件和教學質(zhì)量較高，其農(nóng)村醫(yī)士專業(yè)教育的水平應(yīng)高于職業(yè)衛(wèi)校和縣辦衛(wèi)校，起到示范作用。為此，建議對其教學模式和計劃，作適當修改.
1.專業(yè)培養(yǎng)目標中專衛(wèi)校正規(guī)化、系統(tǒng)化培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)士的基本任務(wù)是貫徹黨的教育方針和衛(wèi)生工作方針，為我國農(nóng)村基層初級衛(wèi)生保健網(wǎng)培養(yǎng)離土不離鄉(xiāng)、能防能治、能中能西、能醫(yī)能防、能夠勝任社區(qū)初級衛(wèi)生保健工作的實用型衛(wèi)生技術(shù)人才。
2.招收對象、學制與經(jīng)費來源此專業(yè)經(jīng)入學考試，擇優(yōu)錄取由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府和村民委員會推薦的種畢業(yè)生，學制3年。在校學習經(jīng)費實行多架道集奔，即學生本人交納一部分，各級衛(wèi)生行政部門的衛(wèi)生教育經(jīng)費撥一部分，學員所在鄉(xiāng)、村的公益金資助一部分。學生畢業(yè)后回原村衛(wèi)生室工作，國家不包分配，不轉(zhuǎn)戶口。
3.課程與教材農(nóng)村醫(yī)士專業(yè)教育應(yīng)有別于普通醫(yī)士專業(yè)教育，課程設(shè)置面相對要寬，專業(yè)知識實用性要強，并應(yīng)實出成國農(nóng)村初級衛(wèi)生保健規(guī)劃目標所要求的內(nèi)容。主要應(yīng)注意以下幾點:(l)適當減少普通基礎(chǔ)課.略去醫(yī)學物理學、醫(yī)用化學、生物化學和生物學4門課程，其中必要的內(nèi)容分別結(jié)合診斷學基礎(chǔ)、藥理學、解剖組胚學與微生物、寄生蟲學課程講授。(2)增設(shè)農(nóng)村衛(wèi)生學課程。各省應(yīng)組織力量，結(jié)合本地農(nóng)村特點，編寫農(nóng)村衛(wèi)生學教材，其中應(yīng)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)勞動衛(wèi)生和職業(yè)病防治內(nèi)容。鄰)增設(shè)初級衛(wèi)生保健課程。此課程應(yīng)密切結(jié)合我國初級衛(wèi)生保健規(guī)劃目標、管理程度設(shè)置、教授社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃、健康管理、健康教育、社區(qū)康復等方面內(nèi)容。(4)增設(shè)基礎(chǔ)護理學課程，教授基礎(chǔ)護理技術(shù)與技能，注意增加護理心理學、家庭保健等方面知識的傳授。(5)臨床課程設(shè)置基本上與普通醫(yī)士專業(yè)相同，但應(yīng)密切結(jié)合農(nóng)村基層的實際，注重常見病、多發(fā)病診治，基本技術(shù)和基本技能的教育和訓練。加強危急重癥的鑒別、處理、基本外科技術(shù)、婦女兒童保健、計劃生育、防盲等方面知識的傳授。
4.教學實習與畢業(yè)實習臨床實習包括內(nèi)、外、婦、兒、五官各科，應(yīng)保證在縣級以下醫(yī)院進行。此外，應(yīng)增加衛(wèi)生防疫和初級衛(wèi)生保健課程的實習，由縣以上初級衛(wèi)生保健委員會安排學員去試點鄉(xiāng)、村，實地參與初級衛(wèi)生保健工作。
5.考試與結(jié)業(yè)每學期考試科目不應(yīng)少于3門，畢業(yè)考試應(yīng)包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、農(nóng)村衛(wèi)生學和初級衛(wèi)生保健。成紋合格者發(fā)給畢業(yè)證書，等同于鄉(xiāng)村醫(yī)生證，衛(wèi)生行政部門承認其中專學歷。
二、在.通中等衛(wèi)生專業(yè)中設(shè)置初級衛(wèi)生保健課程
初級衛(wèi)生保健課程不是公共衛(wèi)生孚的翻版，也不應(yīng)是各醫(yī)學學科的簡單綜合，它是中等醫(yī)學教育中-個嶄新的科目，應(yīng)列為醫(yī)士系列各專業(yè)的必修課。
1.任務(wù)與教學目的初級衛(wèi)生保健課程是應(yīng)我國衛(wèi)生事業(yè)，特別是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要而產(chǎn)生的一門新的學科，其教學目的是培養(yǎng)學生開展社區(qū)衛(wèi)生工作的能力，使學生畢業(yè)后能直接參與、組織社區(qū)的初級衛(wèi)生保健工作。
2.課程內(nèi)容初級衛(wèi)生保健課程應(yīng)包括下述內(nèi)容:全球及我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀、人人享有衛(wèi)生保健戰(zhàn)略及我國農(nóng)村人人享有衛(wèi)生保健戰(zhàn)略目標及指標，社區(qū)衛(wèi)生衛(wèi)生形勢分析及社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃的制定方法，農(nóng)村初級衛(wèi)生保健網(wǎng)的建設(shè)與管理，健康教育及衛(wèi)生宜傳;兒童、孕產(chǎn)婦的系統(tǒng)管理、居民健康管理及衛(wèi)生行為指導，計劃免疫;計劃生育管理，農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生及鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督;社區(qū)康復.
關(guān)鍵詞：尿MCV；尿RDW-SD；血尿
臨床上經(jīng)常會遇到患者排血尿，或各種泌尿系引流管中引流出血性液時，臨床醫(yī)生會面臨一個判斷：有沒有活動性出血？尤其是當血性尿液顏色較深時，有時很難從尿色新鮮程度或各種臨床體征中判斷究竟是新鮮出血還是陳舊血凝塊經(jīng)尿液浸泡沖刷分解后將尿液染紅。這一問題經(jīng)常困擾著泌尿外科醫(yī)生，因為對是否存在活動性出血無法準確判斷，對治療的選擇會造成影響。
血液凝固后，血凝塊及網(wǎng)織于其中的紅細胞在尿液的浸泡沖刷分解后，脫落紅細胞的體積有可能發(fā)生較為明顯的變化。多個研究[1] [2] [3]表明：尿MCV及RDW-SD在鑒別內(nèi)科或外科血尿中的價值。本研究旨在探討新鮮血尿和陳舊血尿MCV、RDW-SD的區(qū)別，希望能用于新鮮血尿和陳舊血尿的鑒別。
1 材料與方法
1.1 儀器
儀器名稱及型號規(guī)格：sysmex XT-1800i 血細胞分析儀。
1.2 標本選擇
本研究中研究對象為我院經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）后患者20名，其中男性9名，女性11名，年齡25~58歲。均無嚴重泌尿系感染情況。經(jīng)皮腎鏡術(shù)中穿刺引流腎積液均清亮。患者術(shù)前一周內(nèi)血常規(guī)標本各一份，共20份，此為A組。該20名患者PCNL手術(shù)結(jié)束后離開手術(shù)室前腎造瘺管引流液均呈較為明顯的血尿，尿色深紅。每位患者分別取手術(shù)結(jié)束后離開手術(shù)室前腎造瘺管引流血性液標本1份，共20份，此為B組。術(shù)后予即時夾閉腎造瘺管以達到止血目的。2天后開放腎造瘺管，取引流出之初段混有少量血凝塊的深紅色引流液約20ml。每個病人一份，共20份，此為C組。
1.3 留取標本后，使用sysmex XT-1800i 血細胞分析儀對三組標本即刻行血常規(guī)檢查。
2 結(jié)果
A組的MCV、RDW-SD值和B組的MCV、RDW-SD值，無顯著性差異(P ＞0.05)。C組的MCV、RDW-SD值均大于B組的MCV、RDW-SD值，存在顯著性差異(P ＜0.05)。C組的MCV、RDW-SD值均大于A組的MCV、RDW-SD值，也存在顯著性差異(P ＜0.05)。見表一。
表一：
3 討論
當凝血發(fā)生時，血小板經(jīng)過復雜的變化產(chǎn)生凝血酶，使鄰近血漿中的纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，互相交織的纖維蛋白使血小板凝塊與血細胞纏結(jié)成血凝塊。同時血小板的突起伸入纖維蛋白網(wǎng)內(nèi)，血小板微絲（肌動蛋白）和肌球蛋白的收縮使血凝塊收縮，血栓變得更堅實。
紅細胞由于機械擠壓后損傷，強力拉伸，紅細胞膜受到破壞，另外紅細胞受到不同的pH值或滲透壓持續(xù)變化的尿液的影響，這樣使從凝血塊中脫落出來的紅細胞在體積上明顯大于正常紅細胞的體積，與此同時，游離于尿液中的紅細胞在不同的pH值或滲透壓持續(xù)變化的尿液的影響下，其體積也將明顯增大[4]。
RDW-SD值反映的是MCV的離散程度，新鮮血尿中的紅細胞變化不明顯，大小均勻一致，故RDW-SD值趨于與血RDW-SD一致。而陳舊血尿中的紅細胞一部分是從凝血塊中脫落的，一部分是長時間浸泡于尿液中的。其體積變化不均一，故RDW-SD值較血及新鮮血尿的RDW-SD值有明顯增加。
本實驗采用sysmex XT-1800i 血細胞分析儀直接測定尿和血中MCV，結(jié)果20例陳舊血尿MCV值明顯大于外周血和新鮮血尿紅細胞MCV值，而RDW-SD值明顯大于外周血和新鮮血尿紅細胞RDW-SD值，均有顯著性差異(P＜0.05)。由于本實驗方法簡單、快速，對判斷陳舊血尿還是新鮮血尿具有較高的敏感性和特異性，有較大臨床應(yīng)用價值。
參考文獻
[1] 文進，裎正祥，劉群才. 實戰(zhàn)演習中血尿者尿紅細胞MCV與RDW調(diào)查分析. 實用醫(yī)藥雜志 ， 2004， (02)
[2] 居盛海，. 尿紅細胞MCV與RDW測定鑒別血尿來源的性質(zhì). 首都醫(yī)藥 ， 2011， (24)
面進行列表，將上述資料進行統(tǒng)計分析并總結(jié)，從而找尋肝膽外科手術(shù)后膽漏的原因。結(jié)果：膽部操作比肝部操作易導致膽漏，60 歲以上
患者比60 歲以下患者易導致膽漏，主觀因素比客觀因素易導致膽漏。結(jié)論：綜上所述，膽部操作以及年老等是膽漏發(fā)生的重要原因，提高
醫(yī)生的手術(shù)技能、增加醫(yī)生責任心、對醫(yī)生進行系統(tǒng)手術(shù)操作培訓，減少手術(shù)對肝膽的損傷，是減少膽漏發(fā)生率的有效方式之一。而手術(shù)過
程中，進行膽管手術(shù)時，未及時發(fā)現(xiàn)以及處理膽汁滲漏；對于外傷導致的膽管斷裂未進行及時的結(jié)扎或結(jié)扎不牢固；膽道T 型引流管未放
置正確導致未形成良好竇道等因素是造成術(shù)后膽漏發(fā)生的重要因素。
[關(guān)鍵詞]肝膽；外科手術(shù)；膽漏發(fā)生率；原因分析
[中圖分類號] R2 [文獻標識號] A [文章編號] 1671-8725（2014）07-0180-01
肝膽系統(tǒng)疾病是消化科常見的疾病之一，治療方法主要有內(nèi)
科保守治療和外科治療[1]。外科治療常常涉及膽道的切開、縫合以
及引流等，一旦處理不當，極易引起膽漏，帶來嚴重的并發(fā)癥[2]。
探究肝膽外科手術(shù)后膽漏的原因，能有效指導醫(yī)生采取有效的治
療措施。為研究探討肝膽外科手術(shù)后膽漏的原因，現(xiàn)對8 例膽漏
的患者進行分析總結(jié)，現(xiàn)報道如下。
1 肝膽外科手術(shù)后8 例膽漏患者的資料
8 例患者為2013 年2 月~2014 年2 月期間在我院接受治療的
肝膽疾病患者，男5 例，女3 例。年齡50 歲~66 歲，平均年齡
（60.45±0.37）歲。所有患者均被確診為肝膽外科手術(shù)后膽漏。對
于采取外科手術(shù)治療的8 例患者，手術(shù)為膽部操作的患者數(shù)為7
例（經(jīng)調(diào)查，接受膽部操作的患者總數(shù)為650 例），肝部操作的患
者數(shù)為1 例（經(jīng)調(diào)查，接受肝部操作的患者總數(shù)為150 例）；8 例
患者中小于60 歲的患者數(shù)為2 例（經(jīng)調(diào)查，接受治療的患者中，
小于60 歲的患者總數(shù)為420 例），大于60 歲的患者數(shù)為6 例（經(jīng)
調(diào)查，接受治療的患者中，大于60 歲的患者總數(shù)為380 例）；8 例
患者中，因主觀因素（如：醫(yī)源性因素導致的膽管損傷等）導致
膽漏的患者數(shù)為6 例（經(jīng)調(diào)查，患者總數(shù)為800 例），因客觀因素
（如：雙膽囊管畸形導致的膽漏等）導致膽漏的患者數(shù)為2 例（經(jīng)
調(diào)查，患者總數(shù)為800 例）。
2 觀察指標及方法
將上述資料進行統(tǒng)計分析，根據(jù)分組列成表格，從而進行分
析總結(jié)，以便尋找尋肝膽外科手術(shù)后膽漏的原因。
3 結(jié)果
3.1 手術(shù)部位不同
從以下數(shù)據(jù)可以看出，膽部操作組膽漏發(fā)生率（1.08%）比肝
部操作組膽漏發(fā)生率高（0.67%），在一定程度上提示膽漏發(fā)生可
能與手術(shù)部位相關(guān)。
表1 不同手術(shù)部位手術(shù)后膽漏發(fā)生情況對比
組別 膽部操作組 肝部操作組
患者總數(shù)（例） 650 150
膽漏患者數(shù)（例） 7 1
膽漏發(fā)生率（%） 1.08 0.67
3.2 患者年齡不同
從以下數(shù)據(jù)可以看出，60 歲以上患者膽漏發(fā)生率（1.58%）比
60 歲一下患者膽漏發(fā)生率（0.48%）高，在一定程度上提示膽漏發(fā)
生可能與年齡相關(guān)。
表2 不同年齡手術(shù)后膽漏發(fā)生情況對比
組別 ＜60 歲患者組 ＞60 歲患者組
患者總數(shù)（例） 420 380
膽漏患者數(shù)（例） 2 6
膽漏發(fā)生率（%） 0.48 1.58
3.3 主、客觀因素不同
從以下數(shù)據(jù)可以看出，主觀因素組膽漏發(fā)生率（0.75%）比客
觀因素膽漏發(fā)生率（0.25%）高，在一定程度上提示膽漏發(fā)生可能
與主、客觀因素相關(guān)。
表3 不同因素影響手術(shù)后膽漏發(fā)生情況對比
組別 主觀因素組 客觀因素組
患者總數(shù)（例） 800 800
膽漏患者數(shù)（例） 6 2
膽漏發(fā)生率（%） 0.75 0.25
4 討論
隨著社會的發(fā)展與科技的進步，人們的生活水平得到了很大
的提高，生活方式以及飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的變化，而且隨著交
通方式的改進，發(fā)生交通事故以及其他外傷等的人越來越多，導
致發(fā)生肝膽等消化系統(tǒng)疾病的概率越來越大。內(nèi)科保守治療以及
外科手術(shù)治療是治療肝膽疾病的主要治療方式，而外傷以及嚴重
的肝膽疾病，如：腫瘤等，則主要依賴外科治療。外科手術(shù)治療
的主要并發(fā)癥之一是膽漏，其會引發(fā)腹膜炎等一系列嚴重的后果，
嚴重威脅患者的生命健康以及預后，正確找尋膽漏的發(fā)生原因則
能指導醫(yī)生采取有效的處理措施。
膽漏是一種區(qū)別于有瘺管形成的、只有膽汁從膽囊中滲漏到
腹腔的一種術(shù)后并發(fā)癥，常在術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)，起病急驟，后果
嚴重，若沒及時診治，常常嚴重影響患者健康以及預后，甚至導
致患者的死亡。
肝膽外科手術(shù)后膽漏的原因，經(jīng)分析可能有以下幾種原因：
1.外科手術(shù)治療時，由于對組織的切開以及周圍組織的損傷，
導致膽囊組織周圍的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使其微環(huán)境改變，使膽
囊周圍發(fā)生炎癥、水腫以及血供障礙等，都導致膽囊等組織發(fā)生
炎癥以及愈合延遲等，增加膽漏的發(fā)生機會。而內(nèi)科保守治療則
不對膽囊三角等部位進行人為改變與損傷，使得膽漏的發(fā)生率大
大降低。
2. 一般涉及膽道的手術(shù)，都會進行切開、縫合膽道以及對膽
汁引流等操作，常常改變了膽道的結(jié)構(gòu)，容易發(fā)生膽漏。
3.年老患者身體素質(zhì)大大降低，傷口恢復慢，免疫力較為地下，
創(chuàng)傷面不易愈合且易發(fā)生病變，最終導致膽漏的發(fā)生。
4.有些醫(yī)生對膽囊三角等膽道系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)不甚了解，手術(shù)過
程中常常操作不當，且有時為了追求手術(shù)速度，一味加快手術(shù)過
程，導致手術(shù)過程不夠細致，常常造成膽囊的醫(yī)源性損傷，導致
膽漏的發(fā)生。有些醫(yī)生未經(jīng)系統(tǒng)的腹腔鏡操作培訓就進行腹腔鏡
手術(shù)，或是為了減小窗口則將切口開的很小，導致視野不清晰，
或難以精確的支配手上的動作，導致肝膽的損傷。膽囊三角解剖
不清時強行行膽囊切除術(shù)，或是當膽囊部位已經(jīng)發(fā)生水腫、粘連
等解剖層次不清時，仍實施常規(guī)手術(shù)方式，導致肝膽的損傷。
手術(shù)過程中：進行膽管手術(shù)時未及時發(fā)現(xiàn)以及處理膽汁滲漏；
對于外傷導致的膽管斷裂未進行及時的結(jié)扎或結(jié)扎不牢固；膽道T
型引流管未放置正確導致未形成良好竇道等因素也是造成術(shù)后膽
漏發(fā)生的重要因素。
綜上所述，外科手術(shù)中膽部操作以及年老等可能是膽漏發(fā)生
的重要原因，但由于數(shù)據(jù)提取量較少，所以如果想要進一步分析
相關(guān)程度需要做深入探討研究。但是，提高醫(yī)生的手術(shù)技能、增
加醫(yī)生責任心、對醫(yī)生進行系統(tǒng)手術(shù)操作培訓，減少手術(shù)對肝膽
的損傷，仍然是減少膽漏發(fā)生率的有效方式之一。
參考文獻
[1] 郭軍,張生斌,宋士鵬,等.35 例肝膽手術(shù)后膽漏的臨床分析
[J].包頭醫(yī)學院學報,2012,28(68):67-69.
關(guān)鍵詞： 主動脈夾層瘤 心臟外科手術(shù) 體外循環(huán)
一、臨床資料
選擇2001～2005年手術(shù)治療的7例主動脈夾層患者，其中急性夾層4例，慢性夾層3例；DeBakey Ⅰ型主動脈夾層瘤4例中行升主動脈置換及全弓替換2例，行升主動脈置換及全弓替換加支架1例，行Bentall手術(shù)同期行半弓置換1例。同期行冠狀動脈搭橋2例。4例采用深低溫停循環(huán)（DHCA）、左鎖骨下動脈灌注和上腔靜脈逆灌(RCP)。DeBakey Ⅱ型主動脈夾層瘤2例，單純行升主動脈置換，DeBakey Ⅲ型1例，非體外循環(huán)下行降主動脈置換。結(jié)果：7例均痊愈出院，無手術(shù)和住院死亡病例。電話及門診隨訪6～12個月，心功能Ⅰ級6例，Ⅱ級1例。
二、臨床表現(xiàn)
(一)癥狀
胸主動脈瘤早期多無臨床癥狀，常在X線檢查中發(fā)現(xiàn)。癥狀與瘤體發(fā)展速度以及位置有關(guān)。
1.疼痛 常在上胸或背部并向左肩、上肢、頸部放射。后者常是瘤體即將破裂或侵蝕骨、神經(jīng)所引起。疼痛若呈撕裂或刀割狀且沿血管放射，則提示夾層動脈瘤。
2.呼吸困難 壓迫氣管、支氣管所致，常在坐位、胸部前傾時改善。
3.咳嗽 為氣管或支氣管刺激所致，也可因壓迫支氣管引起阻塞而產(chǎn)生繼發(fā)性感染。
4.聲音嘶啞或失音 弓部瘤壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)所引起。
5.吞咽困難 壓迫食管所致。
6.咯血或嘔血 動脈瘤侵蝕或破裂入氣管或食管之故。
7.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 除壓迫喉返神經(jīng)外，尚可壓迫膈神經(jīng)，產(chǎn)生呃逆或膈肌麻痹；壓迫肋間神經(jīng)，引起神經(jīng)痛；有降主動脈瘤可腐蝕椎體，壓迫脊髓而產(chǎn)生截癱。
(二)體征
1.異常搏動 主動脈弓或無名動脈瘤，可在胸骨上窩捫及到搏動。
2.雜音 動脈瘤表面有血管雜音。在主動脈根部擴張引起主動脈瓣關(guān)閉不全時，則有主動脈瓣舒張期雜音及相應(yīng)的心臟和周圍血管體征。降主動脈瘤時，背部可有收縮期震顫和血管雜音。
3.兩上肢血壓差別 壓迫一側(cè)頭臂動脈，可產(chǎn)生兩上肢血壓、脈搏明顯差別。
4.上腔靜脈綜合征 升主動脈或弓部瘤壓迫上腔靜脈、無名靜脈，引起面、上肢水腫及頸、上肢、胸壁靜脈怒張。
5.霍納綜合征 壓迫左側(cè)頸下交感神經(jīng)干，引起左側(cè)眼球凹陷、眼裂狹小、瞳孔縮小、一側(cè)面部血管擴張、無汗等癥狀。
三、診斷
(一)診斷要點
1.患者可無癥狀或受累動脈部位疼痛或缺血的臨床表現(xiàn)，局部可聽到收縮期雜音。
2.胸升主動脈動脈瘤可有主動脈瓣區(qū)收縮期噴射樣雜音和舒張期倒水樣雜音，表明主動脈瓣受累，造成主動脈關(guān)閉不全和進行性心力衰竭加重。
3.超聲心動圖、CT、MRI或主動脈造影可以明確診斷。
(二)鑒別診斷
主動脈瘤需與附著于主動脈上的實質(zhì)性腫塊區(qū)別，后者引起傳導性搏動，主動脈造影可以做出鑒別。超聲心動圖檢查可以發(fā)現(xiàn)升主動脈的主動脈瘤，病變處主動脈擴大。X線計算機斷層掃描對診斷也有用。胸主動脈瘤的后前位X線片示升主動脈邊緣較膨隆，主動脈增寬，食管主動脈壓跡增寬，降主動脈輪廓。
四、治療
治療原則為胸升主動脈動脈瘤必須手術(shù)替換帶瓣的人工血管(人工主動脈)；降主動脈和腹主動脈動脈瘤若有缺血或壓迫癥狀，應(yīng)該盡快手術(shù)，替換人工血管。
1.內(nèi)科治療
(1)控制高血壓：維持收縮壓為16kPa(120mmHg)或以下。
(2)對癥治療：如胸痛、心絞痛與心力衰竭的治療。
(3)病因治療：如動脈粥樣硬化和梅毒的治療。
2.外科治療 任何有癥狀的胸主動脈瘤，或無癥狀但瘤體直徑>6cm時，應(yīng)切除動脈瘤，且用人造滌綸血管移植。如存在主動脈瓣關(guān)閉不全，則同時行主動脈瓣置換術(shù)。手術(shù)危險性主要取決于患者的年齡及左心室功能、冠狀動脈病變和腦血管情況。手術(shù)死亡率為10%左右。
3.介入治療 對降主動脈或腹主動脈瘤伴或不伴髂動脈受累者，也可用血管內(nèi)帶膜支架治療。
參 考 文 獻
［1］明廣華，張宇輝，吳海英，等.179例主動脈夾層患者的臨床資料分析［J］.中國循環(huán)雜志，2004，19：363366.
［2］孫衍慶，張宏家，董培青，等.胸主動脈夾層動脈瘤的外科治療［J］.心肺血管病雜志，2003，22：57.