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導語：在中醫針灸入門基礎的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
關鍵詞：中醫教育；課程設置；中醫大經典觀；課程結構性改革
中圖分類號：G42
文獻標識碼：A 文章編號：1673-7717(2008)01-0205-02
當代中國高等中醫藥教育歷經50年的發展，取得了巨大的成績，然而面臨著現代醫學的飛速發展，以及不斷出現的“取消中醫”風潮時，也著實暴露出一些問題，繼承不足，創新不夠。表現在中醫教育上，課程設置的結構性矛盾非常突出，經典內容的重要作用沒有得到充分體現。
中醫藥院校課程內容設置的重中之重應該是“經典”，經典不僅是中醫理論家的治學根底，更是中醫臨床家的活水源頭。歷代名家無一不是從熟讀經典起走上成功之路的。因此，中醫經典不僅在中醫學術發展史中具有無與倫比的崇高地位，而且在培育、造就一代又一代的名醫名家中發揮了巨大的作用。加強中醫經典理論的學習，對于提高中醫理論水平和臨床水平具有非常重要，而且深刻的理論意義和現實意義。
目前在中醫藥高等院校課程設置中，則往往是多把《內經》、《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病學》稱為經典課。所謂“四大經典”。但筆者認為，僅此四部經典之學習是遠遠不夠的。正如唐?孫思邈所云：“凡欲為大醫，必須諳《素問》、《甲乙》、《黃帝針經》、《明堂流注》……如此，乃得為大醫。”可見，欲將成為一個真正合格的中醫，不能安于小就，得少便足，囿于見聞，甚至是愛簡便、畏繁重、喜淺近、懼深奧。須知當習仲師之勤求古訓、博采眾方為是。
因此，筆者認為中醫藥院校應樹立“中醫大經典觀”。從而不斷促進中醫課程結構性改革。所謂“中醫大經典觀”，就是以中醫藥學從基礎到臨床各學科的經典著作為授課的主體內容，在各科經典著作的基礎上結合后世其他著作(包括教材)加以闡述，方能把握中醫藥學之要領，而不應該僅僅只是學習所謂的“四大經典”，而將其他各科位列于經典之外。具體在課程設置上，筆者提出以下設想。
1 設以《內經》《難經》為主輔以《中醫基礎理論》的基礎理論課程體系
《內經》分為《素問》、《靈樞》兩部經典，其文簡，其意博，其理奧，其趣深，是中醫之必修課。要樹立“中醫大經典觀”，就首先要以《靈樞》、《素問》為主線，參以其他，如隋?楊上善之《黃帝內經太索》，加以學習。《難經》以闡明《內經》要旨為主，特別是對脈診的論述尤為精要，是繼《內經》之后的重要經典。《內經》、《難經》可以概括絕大部分中醫基礎理論的內容，而且其所表述之內容絕對稱得上是純粹的真正的中醫理論。但這并不是替代目前的中醫基礎理論教學，中醫基礎理論畢竟是一門中醫的“入門”著作，有其系統和通俗易懂的一面。此外，《內經》、 《難經》尚未涵蓋的后世各家諸論，可另開《中國醫學史》、《中醫各家學說》等課程予以適當補充。
2 設置以《神農本草經》為主輔以《中藥學》的中藥學課程體系
《神農本草經》簡稱《本經》，它為本草學的發展奠定了堅實的理論和實踐基礎，無論是唐-蘇敬的《新修本草》、宋?唐慎微的《經史證類本草》，還是明?李時珍的《本草綱目》等重要的本草學著作，均是在此基礎上發展而成的，《本經》可謂是開本草學之先河。《本經》中所論述的內容，正是《中藥學》所應講授的主要內容。然而，現在盡管《中藥學》內容系統，完整，但其記述了過多的藥物，由于學時所限，學生很難完全掌握，多而不精、全而不細、廣而不深是現在中藥學教學的一大問題。因此，可以選取少部分有代表性的藥物系統講授，重在學習中藥學的方法。因此，設置以《本經》為主，輔以《中藥學》的中藥學課程體系，可以使中藥學授課有重點、有深度、易掌握，讓學生真正接觸純粹的中藥學理論，建立傳統的“中藥觀”。
3 設置以《傷寒論》《金匱要略》為主的經典精讀課程體系
《傷寒論》、《金匱要略》是我國現存最早的比較完整、系統的中醫臨床醫學著作，其不僅論述了外感病，還有相當多的是臨床多發、常見的內傷雜病的辨證論治。書中分析異同，彰明隱奧，調稱脈理，區別陰陽。“其言精而奧，其法簡而詳”，使表里以昭然，俾汗下以灼見。仲景更于百一十二方之中，通名號之所由。彰藥性之所主，別氣味之所宜，明補瀉之所適。汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法燦然俱備，被后世尊為“方書之祖”。大匠誨人，必以規矩，果能玩索有得，則終身用之，有不能盡者矣。洞悉藥物配伍之奧妙，尋求藥性變通之規律，可作中藥學授課之重點。悠分十劑之輕重，別異七情之制用，可立方劑學授課之大義。明察諸病診法之要義，審諦個中斷病之精旨，可為診斷學授課之核心。內外婦兒全論皆有所述，理法方藥書中各論其詳，若能參以臨床各科之教材系統而全面、深入而細致以研修之，更不失經典示人規矩方圓之旨。然而目前由于學時所限、認知程度不同等諸多因素，致使教授內容不足全文的2/3，這樣理解原文，很容易以偏蓋全，斷章取義。因此，《傷寒論》之10卷、《金匱要略》之025篇必須全文誦讀，通篇講授。
4 設置以“溫病四大家”之經典著作為主耍授課內容的溫病學課程體系
溫病學發展到清代日漸成熟，也涌現出一批杰出的溫病學家，其中以葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英“溫病四大家”最為突出。“溫病四大家”的經典著作所述之內容已經比較全面而且深刻。然而，現在溫病學課程設置中經典著作原文的講授所能占的學時數比例不足總學時的十分之一。因此，時下我們對于《溫病學》雖然有提綱挈領地學習，但卻缺乏對于經典原文的研修。以至于學習之后，所能感覺到的經典氣息不濃。所以，設置以經典著作為主要授課內容的溫病學課程體系，簡化現行《溫病學》教材，將其作為導讀內容。
5 設置以《脈經>等經典著作為主輔以《中醫診斷學》的診斷學課程體系
中醫診斷學之要領其實就潛藏在各個經典著作之中，《傷寒論》有《辨脈法》、《平脈法》，除此，《傷寒論》、《金匱要略》中之“病、脈、證”的論述，甚至每一條原文都是在講診斷的問題。《內經》又何嘗不是如此，凡此種種。總之，知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮。現僅以《脈經》等主要經典著作為例予以討論。《脈經》是晉?王叔和輯錄了《內經》、《難經》、《傷寒雜病論》之《辨脈法》、《平脈法》等有關脈學的記載，搜集扁鵲、華佗等著名醫家的論述，并參以己見，著成的一部脈學專著，有著很重要的實用價值。另外若能結合明?李時珍的《瀕湖脈學》以歌訣的形勢論脈，易讀、易記、易于臨證運用，而不失學習脈學之初衷。
諸多診斷學經典，可以匯編成書，以經典原文為基礎，著重、分段選讀之，以此為診斷學授課的主體內容，并參考現行《中醫診斷學》教材，方能領略最傳統、最純粹的中醫學診法之要妙。
6 設置以《針灸甲乙經》為主輔以《針灸學》的針灸學課程體系
1刺激經穴，疏通經脈
經絡是經脈和絡脈的統稱。經絡中以經脈為主干，經脈中又以十二經脈和奇經中的任督兩脈最為重要，人體上的絕大多數穴位都在以上十四經脈之中。就益智穴位看，10部針灸專科醫籍（《黃帝明堂經》、《針灸甲乙經》、《黃帝明堂灸經》、《銅人腧穴針灸圖經》、《針灸資生經》、《銅人針灸經》、《西方子明堂灸經》、《針灸聚英》、《針灸大成》和《針灸集成》），以及6部綜合醫籍（《千金方》、《外臺秘要》、《太平圣惠方》、《圣濟總錄》、《普濟方》和《類經圖翼》）所載的益智單穴（即能主治智力障礙類疾病的單個穴位）計24個，全位于十四經脈［1］。筆者還查閱了清代及清代以前的其他針灸文獻，并整理其針灸益智的臨床經驗［2］，發現涉及益智穴位共50個（含上述益智單穴及其他益智處方中的用穴），除鼻交頞中和鬼眼2個屬經外奇穴外，其余48個均為經穴。可見，針灸益智主要通過刺激經穴，改善智力，恢復健康。經脈是疏通氣血、補心強記、益智健腦的主要通道。
1.1益智經穴的經脈分布48個益智經穴的經脈分布見表1。從表1中發現：有3個穴位以上的經脈是心包經6穴、心經5穴、膀胱經5穴、任脈5穴、腎經4穴、督脈4穴、肺經4穴、脾經4穴、大腸經3穴、小腸經3穴、胃經3穴等。益智經穴占每條經脈全部穴位所占的比例，以心包經、心經為最高，心包經占66.67%（6/9），心經占55.56%（5/9），其次是肺經占36.36%（4/11），任脈占20.83%（5/24），脾經占19.05%（4/21），小腸經占15.79%（3/19），腎經占14.82%（4/27），大腸經占15.00%（3/20），督脈占14.29%（4/28）。經綜合比較分析：益智經穴主要集中在心經、心包經、督脈、任脈、腎經、膀胱經、肺經和脾經等。
表1益智經穴的經脈分布（略）
從經脈的分布特點看，與中醫心主神明、腦為元神之府的學說相吻合，這些經脈與心腦關系甚為密切。“心者，君主之官，神明出焉”（《素問·靈蘭秘典論》）［3］。心經和心包經除本身是主司智力活動的通道外，同時與頭腦相通，與腦髓密切相關。任督兩脈，總領陰陽，其分布亦與心腦密切相關。手之三陽從手走頭，足之三陽從頭走足，由于脾、肺等臟器的功能活動與腦髓密切相關，手足陰經也直接或間接地上達于頭腦。經絡與心腦相連相通，關系緊密，溝通了五臟六腑、四肢百骸與心腦的聯系，并將臟腑所化生的氣血精微傳輸心腦以奉養神明，刺灸經絡上的特定穴位，通過“經脈所通，主治所及”的作用，達到調節和改善心腦功能的目的，也正是針灸益智的重要作用途徑。
1.2益智經穴的部位分布從部位分布看，益智經穴可分布在身體的各個部位，但主要分布在手、足、腹、背，見表2。背部主要是督脈和膀胱經的穴位，包括對應心臟的心俞和具有強壯作用的膏肓俞等重要背俞穴。腹部主要是任脈的穴位，另如脾經的大橫、腎經的幽門。從具體的位置看，大多靠近心和心包之處，有向心分布的趨勢，“心者，神之舍也”（《靈樞·大惑論》）［3］，這種取穴除了經絡上的意義之外，可能還體現了局部取穴的原則。手、足的益智經穴（33個）大大高于腹、背（15個），其中手部的經穴（21個）又高于足部（12個），這是因為手三陽經從手走頭，與腦關系密切，手三陰經出屬上焦，與心直接相連或相鄰，手部經穴的益智作用更為快捷。細析一下手、足之穴，發現位于手、足末端的五輸穴計20個，占60.61%，如少沖、中沖、涌泉、至陰、少商、隱白均為井穴，神門、大陵、太淵、太白、后溪均為輸穴，等等，由于五輸穴經氣充盈，運行活躍，可使益智取效更為顯著。
表2益智經穴的部位分布（略）
2養心益腎，調理臟腑
2.1心腎與智力心為神之居，血之宗，脈之體，為君主之官，主司神明，“積神于心，以知往今”（《靈樞·五色》）［3］，心的主神明功能，即包含了人的智力活動，實際上中醫之心已包括了現代所謂的腦的大部分功能。心主血脈，血液是神志活動的物質基礎，心氣旺盛，則血脈充盈，才能保證“主神”功能的正常發揮。心氣不足，則心血虧少，或血行不暢，就出現精神思維方面的低下和紊亂，可見宋代針灸名家王執中將健忘、失智、無心力等典型的智力障礙類疾病歸為“心氣”門［4］，極為妥帖。針灸益智通過安心神、補心血、振心陽、益心氣、開心竅等，起到改善智力的作用。如巨闕乃心經之募穴，是心氣不足的反應之所，可療無心力、健忘；心俞對小兒心氣不足引起的數歲不語，智能低下有效；又心經之神門，為心氣所出入之處，心性之癡呆、健忘，必刺神門。曲澤主心氣不足，郄門治神氣不足，間使療健忘，此三穴均屬心包經。心包乃心之，代心行事，同心一樣，主持人體智力活動，刺灸心包經腧穴益心血，通心氣，同樣起到改善心腦功能的作用。
《醫學入門》說：“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦，故上至腦，下至尾骶。髓則腎主之。”［5］腎能藏精生髓，并充養大腦，腎舍志，腎亦同記憶直接有關，若腎精虧虛，則精髓不足，腦海空虛，健忘失眠，神呆衰老。針灸益智學術中，非常重視補腎益精以生髓充腦的益智體系，如腎經之復溜滋陰補腎，可療健忘；涌泉能補腎填精，益髓充腦；大鐘是治療癡呆的名穴，屬足少陰經之絡穴，為人身精氣匯聚之處，具有補腎和血、益精強神之功。可以說，五臟之中，除心以外，要數腎與腦最為密切。巔下為腦，腦為髓之海，中屬督脈，兩旁屬足太陽膀胱經。可見，填補督脈精髓，是補腦益智的有效方法。針灸益智也遵循這一方法，如《靈樞·海論》指出：對髓海之有余和不足，要“審守其輸而調其虛實”［3］。膀胱經之膏肓俞，督脈之百會，均有填精補髓的作用。督脈之靈臺、神道，既能通督益腦，又應心之位，為心氣之通道，也能寧心而益智。
2.2調臟與益智肺、脾、胃等臟腑亦與智力密切相關。《靈樞·天年》云；“八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。”［3］肺氣虛可以導致健忘。又腦髓能司運動，有賴胸中大氣為之斡旋，而大氣是天氣與谷氣相并聚于胸中，需要肺的主氣調節。“邪中于項，圖逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入于腦，入于腦則腦轉”（《靈樞·大惑論》）［3］，外邪乘虛而入，由表及里，侵襲腦髓，這時就要宣肺祛邪，如肺經之列缺，宣肺解表，疏風通絡，可療健忘等。《備急千金要方》載：“天府、曲池、列缺、百會，主惡風邪氣，泣出喜忘”［6］，天府、列缺為肺經之穴，宣肺祛邪，曲池為大腸之“合”穴，與肺相表里，能疏風解表，百會通絡利竅，四穴合用，則風邪外出，肺氣清肅，大腦清潤。脾、胃為后天之本，化生水谷精微以榮養大腦，如《靈樞·五癃津液別》說：“五谷之津液合和而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓。”［3］脾藏意，主思，思包括記憶、思考等智力活動。南宋醫家陳言在其所著《三因極一病證方論》中說：“今脾受病，則意舍不清，心神不寧，使人健忘，盡心力思量不來者是也。”［7］故楊繼洲療健忘失記除選列缺、心俞、神門、少海外，當“復刺：中脘、三里”［8］，心俞、神門、少海理心寧神，益智無疑；中脘、三里均為調理中焦要穴，健脾和胃，益思強記。《靈樞·動輸》云：“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡腦。”［3］脾胃與肺密切配合，助腦司神，楊氏又用列缺清宣肺氣，通絡達腦，助胃氣上輸，恐含肺胃同治之意。
五臟在精神思維活動中所起的作用，并不是孤立的，而是相互有著密切的聯系，它們相互配合，積極協調，共同完成人的思維過程。刺灸特定輸穴，以健益智力，往往通過綜合調理五臟的功能，從而達到改善智力，康復心腦的目的。如神門、三里治“男女癡呆之證”［9］，神門、支正治“善忘”［10］，分別通過心與脾胃、心與小腸（與心相表里）相互作用，獲取益智之效。
3祛邪化濁，開竅清神
智力障礙類疾病，一般病因多端，證情復雜，虛實相兼。其虛多責之心脾腎之不足，其實則邪熱侵擾，痰氣凝結，或血瘀內停。用針灸治療智力障礙類疾病，也要立足于邪實的一面，通過豁痰化濕、活血祛瘀、清熱化濁、行氣通絡等法，以利竅清神。開竅即開心孔，利心竅，通腦絡，宣腦竅。古人云：精足而心之液生，液生而心之竅啟，竅起而心神清，心竅蒙塞則昏昧而善忘。不管是清熱、滌痰，還是祛瘀，都是為了達到開竅益智的目的。如心經之通里，開心竅，寧心安神；主失智之內關，清心瀉火，宣竅開智；療善忘之間使，疏通心包經氣，開竅醒腦。太白為脾經之原穴，健脾化濕；豐隆為胃經之絡穴，祛痰開竅，合之可療“心事忘”。從古籍記載看，一般化痰開竅可取豐隆、中脘、足三里、鳩尾、解溪、天府等；活血開竅常用百會、心俞、膻中、中沖、郄門、少海等，既可開竅，又具寧心安神的作用。《針灸大成》載治失智癡呆方（神門、鬼眼、百會、鳩尾）［8］，其中神門養心安神，鬼眼祛邪醒腦，百會健腦益智，鳩尾化痰通絡，以開竅寧神為法配穴處方，頗為經典。
4結語
總之，針灸益智的傳統作用機理頗為復雜，需結合經絡學說、臟象學說、病因病機、辨證學說等進行探討。上述之疏通經脈、調理臟腑和化濁開竅等環節，相互聯系，相互影響，共奏益智之功，如《神應經》之療“呆癡”方［11］，神門寧心通絡，心俞養心活血，涌泉滋水益精，少商開竅醒神，通補兼施，故可轉呆益智。不少益智經穴，本身具有通脈、補臟、祛邪的綜合作用，如百會身兼通絡、寧心、壯髓、開竅諸多功能，又居腦巔，故病因不同之健忘，都可取百會一穴。
【關鍵詞】中醫文獻嶺南醫學特點民國
早在兩千多年前的《素問·異法方宜論》就認識到“南方者，天地所長養，陽之所盛處也。其地下，水土弱，霧露所聚也”。根據中醫“天人合一”的思想，長期生活在這種環境下的人群，由于生活習慣、人群體質的差異，導致疾病的發生和發展、臨床證候和防治方法有其特殊性，形成不同于其他地區的醫家風格和醫療特色。嶺南醫學具有鮮明的地方色彩，是我國傳統醫學的重要組成部分。
廣東中醫藥專門學校建成于1924年，是廣州中醫藥大學建校的基礎，該校所收藏的民國時期嶺南中醫文獻比較齊全，這部分藏書在一定程度上反映了民國時期嶺南中醫的學術思想和發展水平，具有較高的研究價值。筆者近年來在整理這部分藏書的同時，總結了這一時期嶺南醫學文獻的特點。
承前啟后，理論水平不斷提高
民國時期，中醫著述沿自清代以來的特點，重視對古典醫籍整理研究，并在理論上有所提高。對于《內經》、《難經》、《傷寒論》等古籍，不是原本照搬，而是經過系統整理及收集后世各家之說而予以補充，具有一定的革新精神。如陳伯壇的《讀過傷寒論》林清珊序云：“仲景書必跳出旁門可讀，……先生收回唐宋以后之原書還諸仲景，而仲景不亡。其編曰《讀過傷寒論》，不讀則拾人牙慧，……是書乃傷寒論之文讕，先生即張仲景之書記，兩本書若作一本讀，則此解如蔓藤，覺有傷寒論為之前，是書宜今亦宜古。”［1］在近代教育體系確立之后，以一部經典、一家注疏作為教材的傳統方法已不能適應，必須適應發展需求，將中醫典籍的研究與新式教育體系相結合。對中醫理論不僅作系統的整理，而且聯系實際，去粗取精，進行發揮和提高。如盧朋著的《藥物學講義》務在“博取眾說，去其重復，擷其英華，發揮藥性之本能，提挈藥用之綱要，……又益以各種醫書，補其未備，旁及西說，作借鏡焉”［2］，盡量采用各家之長，以啟迪思路。
注重實踐，結合臨床總結經驗
嶺南醫家一直非常重視醫療實踐的有效性，不尚空談。重臨床、務實際這是一種優良的醫學學風，但這也使嶺南醫家不擅總結經驗，并將其上升為理論，故在全國范圍影響較小。民國時期廣東中醫學校的興起，促使老中醫總結自己多年臨床經驗，將其上升為理論，用于指導學生。如嶺南骨傷科素有優良傳統，其以精確的理傷手法、獨特的固定方法以及行之有效的傷科用藥著稱于世。但近代廣東骨傷科名醫大多尚武，對醫學理論探討較少，傷科學著作甚少，其豐富的各種理傷手法，或散記載于其他醫籍中，或在民間流傳，一直未能歸納總結、整理提高。近代嶺南著名骨傷科醫家管季耀認為：“我中國駁骨一科，其術之妙，其藥之效，其技之能，有不駕乎外國者哉?果能于各科之中，合中西醫學，舍其短而取其長，細心研究，使我國四千余年至精至微之醫藥學，發明而廣大之。”［3］“因將三世所歷試不爽妙要靈方，編成課本，綜其大綱，詳其節目，俾學者有所循序焉。”［4］于1929年編撰的《傷科學講義》，把骨傷經驗上升為理論，填補了嶺南，乃至全國在這一方面的空白。
文獻編撰，內容豐富形式多樣
民國時期的嶺南中醫文獻，其編撰形式呈多樣化格局，既有專著，如黎庇留的《傷寒論崇正編》、黃公偉的《傷寒切解》、陳伯壇的《讀過傷寒論》、蕭步丹的《嶺南采藥錄》等；又有教材講義，如梁翰芬的《診斷學講義》、管澤球的《外科學講義》、盧朋著的《藥物學講義》、呂楚白的《兒科學講義》等等；更有學術期刊，如李仲守主編的《醫林一諤》、張階平主編的《杏林醫學》等。可以說，在編撰形式上，突破了原來經學式研究的獨尊地位，開始從多種角度、多種思路對古典醫籍進行注解和闡述，并借鑒了近代其他學科講義的一些形式，編寫通俗教材或給原文加注釋，幫助學生加深對經典著作的理解，作為入門閱讀之用。如謝澤霖與李近圣合編的《婦科學講義》，其中第一、二篇在所選錄的名家論述之后加上按語。如該書第二章第一節，《素問》曰：“天地溫和，則經水安靜；天寒地凍，則經水凝泣；天暑地熱，則經水沸溢；卒風暴起，則經水波涌而隴起。”［5］之后緊跟按語：“按，經水固有應乎天氣之因，而亦能因天氣以為病，凡屬六所傷者，是外因也。”［5］又如廣東中醫藥專門學校的《西藥概要講義》，該書以賀氏治療學為底本擇要節錄，詳細論述了各種西藥的成分、用法、療效等等，還配有各類術語、藥物的英文名。學科門類，基礎臨床分類清晰
民國時期的嶺南中醫文獻在學科分類上大致可分為基礎、臨床、中藥、中西匯通等學科門類。基礎類又分為中醫基礎類及西醫基礎類，如盧朋著的《醫學史講義》、陳汝來的《生理學講義》、《病理學講義》、馬毅民的《衛生學講義》等。臨床類分內、外、婦、兒、五官、針灸等科，如內科有高軒、陳任枚、劉赤選、鐘少桃等人分別編寫的《溫病學講義》、楊志仁的《內科學講義》、陳汝來的《雜病學講義》、李光策、胡鏡文分別編寫的《金匱講義》等，外科有管澤球、巫達云分別編寫的《外科學講義》、管季耀的《傷科學講義》，婦科類有謝澤霖、李近圣、呂楚白、林國銘等分別編寫的《婦科學講義》，兒科有陳汝來的《兒科證治纂要》、呂楚白的《幼科要旨講義》、《兒科學講義》、古紹堯的《兒科學講義》，五官有古紹堯的《喉科學講義》、梁翰芬的《眼科講義》，針灸有周仲房、梁慕周分別編寫的《針灸學講義》。中藥方劑類有盧朋著為廣東中醫藥專門學校編寫的《藥物學》、《方劑學講義》，鄧鶴芝為廣州光漢中醫學校編寫的《方劑學講義》、以及黃悌君的《藥物學》、羅紹祥的《藥物學講義》。中西匯通類有《中西醫學比觀》、《中西醫學全書》等等。
隨著對疾病認識日漸深化，臨證經驗的更加豐富，各科都有一些專門論述某些病種的著作問世，也使得教材分科更細。例如，兒科對麻疹、痘疹的診治有進一步的研究，如陳伯壇的《麻疹蠡言》、《痘疹學講義》、古紹堯的《痘疹證治》，外科對性病也有專論，如管澤球的《花柳學講義》，且各有自己的見解。
教材內容，引進自然科學成果
民國時期的嶺南醫學文獻主張吸收西方醫學教育，用西醫學知識豐富自己的教材，不滿足于整理古籍文獻與臨證相結合的傳統教學方法，提倡中醫教材融會貫通中西學說。在教材的編寫上進行中西醫結合的嘗試，試圖溝通中西醫理。如張公讓的《中西醫學比觀》。由于歷史條件的限制，中醫學對人體結構的認識比較粗疏，所以專門編撰了《全體學講義》，該書緒論中有說：“欲研究身體之構造，須講全體學（又曰人體解剖學）；欲研究各部分之功用，須講生理學。此二科者，乃醫學之基礎也。”［6］其他諸如《西法診斷學講義》、《化學講義》、《生理學講義》等等，體現了民國時期嶺南中醫謀生存、圖發展的特點，并開始吸收和利用近代科學的成果和技術來補充及研究中醫。
【參考文獻】
1陳伯壇.讀過傷寒論·林清珊序［M］.廣州：廣東中醫藥專門學校印刷部印.
2盧朋著.藥物學講義·序［M］.廣州：廣東中醫藥專門學校印刷部印.
3管季耀.傷科學講義·序［M］.廣州：廣東中醫藥專門學校印刷部印.
4管季耀.傷科學講義·自序［M］.廣州：廣東中醫藥專門學校印刷部印.
備好課是上好課的前提。在授課之前，教師應根據針灸治療的課程特點和教學目標，結合擬授課班級學生總體特點，選擇合適的教學方法，做好課時安排，理順講授順序，依據先總論再各論，邊理論邊實踐的順序展開教學，理論結合臨床，理論結合實踐開展教學，在實踐中強化理論知識，在實踐中反思理論學習，制定出詳細的教學計劃，保證學生有效地學習。教學內容要條理清晰，重點突出，難點要講清、講透，要注重總論知識和各論內容之間的邏輯性、延伸性。
總論的講授，目的是使學生通過學習能針對臨床常見病癥進行簡單的配穴處方，過程中要注重兩點：①針灸辨證論治內容“理法經穴術”的講授。通過講“理”培養學生以中醫基本理論為基礎的辨病、辨證思維；通過講“法”體現針灸治療特色，比如臟腑病“虛則補之、實則瀉之、陷下則灸之”、經筋病“治筋者首選阿是”、絡病“宛陳則除之”等等；通過講“經”、講“穴”、講“術”，讓學生掌握“術法關系”、“穴法關系”，能根據確立好的治則、治法選擇合適的經絡、腧穴、操作方法對疾病進行治療；②把握要點和難點進行講授。講“理”要注重病因辨證、臟腑辨證、經絡辨證，同時兼顧氣血津液等辨證；講“法”要注重講明“證法關系”；講“經”捋順選經的原因；講“穴”要說清楚選穴的原則、配穴的方法和特定穴的臨床應用。
各論的講授，要講清楚“理法經穴術”在臨床中的實際應用，在每個病證的講授中反復重復這一辨證論治規律，培養學生臨證思維，使學生看見患者表現，就能沿著“辨病辨證治則治法處方治療及觀察”這一思路進行思考。講授中，既要講清、捋順書本上的知識，又要介紹臨床中行之有效的經驗，比如在講授急性腰扭傷和肩周炎等經筋疾病的內容時，可以介紹針刺運動療法，包括針刺運動療法的歷史沿革、具體操作方法、不同病癥的腧穴選擇、臨床療效等內容。要注重將理論教學與課間見習相結合、理論教學與模擬病案診療相結合，加深學生針灸治療的具體認識，激發學生學習興趣。
2 以多案例平行教學法為主，多種教學方法同用，強化學生臨床思維能力的培養
針灸治療涉及眾多疾病的教學和學生臨床思維能力的培養，僅靠語言的表達很難讓學生直觀地理解疾病的主要癥狀和一些特殊的治療方法，如醒腦開竅法、針刺運動療法等。在授課中，以多案例平行教學法為主，多種教學方法同用，把握課堂教學，激發學生學習的主動性、自覺性，啟發學生的針灸辨證論治思維能力。
辨證論治是中醫的基本特點，針灸治療講授中，既要講清楚病的診斷和治療，也要講清楚這一個病中不同證型的診斷和隨證配穴。教學中，我們模擬案例教學法進行“多案例平行教學法”的嘗試，同時呈現多個病名相同、證侯各異的病案，設置問題讓學生解決，通過在知識比較中尋找共同點和不同點，來促進學生理解和掌握病名診斷中存在的共性和證名診斷中存在的個性，最終能對病、證進行準確地判斷并制定出相對應的針灸治療方案。具體操作包括以下幾個步驟：（1）在某一疾病的講授中，精心選擇符合疾病診斷標準的病案1~3個，每1個病案都要符合該病主要證型之一的證名診斷標準。（2）設置問題，讓學生閱讀病案資料，獨立思考后分組討論。主要問題和討論內容涉及三個方面：a疾病的診斷和治療原則、針灸處方；b證名的診斷和治療配穴；c根據特殊癥狀選擇具有特殊治療作用的有效腧穴治療，例如感冒時鼻塞流涕當配合迎香、經筋病變局部疼痛明顯者當配合阿是穴治療等等。（3）師生共同討論并對各討論組作出的初步診斷和治療方案進行評價。通過多案例平行比較，加深學生對病、對證的辨識能力，加深學生對主方組成和隨證配穴、隨癥選穴的規律性的認識，引導學生總結“理法經穴術”的規律，掌握針灸臨床思維方式，能在臨床中舉一反三，靈活運用。
理論知識講授過程中最主要的教學方法是課堂講授法，通過詳細準備資料，認真備課，把握知識的基本點，突出知識的重點難點，運用生動、簡潔的語言進行講授，利用一些口訣、詩歌幫助學生學習、理解和記憶疾病癥狀的特點和要點。比如周圍性面癱病人癥狀就可以總結為七個字“歪漏淺少全面肌”進行來概括，方便學生了解、學習和記憶周圍性面癱的主要癥狀和病變的范圍。
使用多媒體教學法把語言無法表達的臨床癥狀和一些治療方法，通過圖表、圖片、視頻等直觀地呈現給學生，增加學生的感性認識，使學生看得見、易理解、印象深、好記憶。比如周圍性面癱病人患側面容的靜態觀和動態觀、針灸治療中風的醒腦開竅針法等等。還可以根據教學需要，制作模擬病案診斷和治療的教學視頻，讓學生邊看邊思考，學習和模擬進行臨床診療從問診、體檢的四診開始，到診斷、處方、治療的全過程。
以多案例平行教學法為主，多種教學方法同用，有利于漸次加深學生對疾病診治的理解，能提高學生學習的主動性，激發學生學習興趣，培養學生臨床思維能力。
3 早臨床、多臨床，提高學生動手能力
針灸治療是一門操作性很強的課程，通過教學，學生應具備良好的疾病診斷能力和運用毫針刺法、灸法等操作技術治療疾病的能力，既要注重學生臨床思維的培養，又要注重學生針灸基本功的培養，這需要一個長期的學習和培訓的過程，在教學中和業余時間都要注意指導和鼓勵學生早臨床、多臨床、勤練基本功。
在理論講授中注重案例分析和模擬診療過程的訓練和練習，幫助學生自主形成學習討論小組，有計劃地安排一些時間讓學生在教師的指導下，課間分次分批參加臨床見習，觀摩學習教師從接診病人開始到治療結束的診療全過程，讓學生早接觸臨床、多接觸臨床，讓學生通過參與臨床診療工作，積極和病患溝通交流，通過治愈疾病產生做醫生的成就感、自豪感，同時，鼓勵學生利用課余時間勤練針灸基本功，尤其腧穴定位、毫針刺進針手法和基本行針手法的操作，最終培養學生自信心，提高學生動手能力，擴展學生臨床思維，培養學生逐漸形成良好的醫德醫風。
4 提出參考書目的建議，利用網絡資源，培養學生自學能力
[關鍵詞] 中醫；脊髓損傷；神經源性膀胱；綜述
[中圖分類號] R694.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（b）-0054-04
Review of traditional Chinese medicine treatment on neurogenic bladder after spinal cord injury
YUAN Xiaohong LI Chungen
The Second Department of Orthopaedics， Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China
[Abstract] This paper summarizes the traditional Chinese medicine （TCM） treatment on neurogenic bladder （NB） after spinal cord injury （SCI）. The treatment are divided into the three parts of decoction， acupuncture （conventional needle， electric acupuncture and moxibustion） and other treatments. At the same time， this paper discusses the TCM theoretical basis and proposes outlook of TCM treatment on NB after SCI.
[Key words] Traditional Chinese medicine； Spinal cord injury； Neurogenic bladder； Review
神經源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是指控制排尿的中樞神經（腦或脊髓）或周圍神經受到損害后引起的排尿功能障礙，是脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）的臨床常見嚴重合并癥之一。絕大多數SCI患者將終生伴隨有神經源性膀胱[1]。據報道SCI患者患病后25年的病死率為49%，其中尿路感染或慢性腎功能衰竭是SCI患者死亡的首位原因[2-3]。因此，如何防治尿路感染等并發癥、改善膀胱功能是降低SCI患者病死率、提高其生活質量的關鍵問題。故本文對脊髓損傷后神經源性膀胱的中醫治療進行綜述，旨在充分發揮中醫特色，尋求SCI患者的有效中醫治療方案。
1 SCI后NB的中醫理論基礎
中醫認為外傷致使督脈受損，瘀血阻滯，督脈主一身之陽氣，膀胱和下焦之氣受到阻滯，無力推動血液；腎氣受損，膀胱氣化功能失調，排尿功能障礙，出現尿潴留和尿失禁，這在中醫學被稱為癃閉與遺溺，統稱為小便不利。癃閉與遺溺之名，初見于《素問?宣明五氣》：“膀胱不利為癃，不約為遺溺。”關于其癥狀的描述如《證治準繩?癃閉》曰：“癃者病久，溺癃淋瀝，點滴而出，一日數十次或百次。”而《素問?標本病傳論》曰“膀胱病，小便閉”，則闡明本病的病位在膀胱。《靈樞?口問》“中氣不足，溲便為之變”；《靈樞?經脈》“肝足厥陰之脈……，是肝所生病者……遺溺，閉癃”；《素問?五常政大論》“其病癃閉，邪傷腎也”；《素問?水熱穴論》說：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。”《諸病源候論?小便病諸侯》言“小便不通，由膀胱與腎具有熱故也”；《景岳全書?癃閉》云“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也”等諸多記載表明本病發病責于膀胱氣化失司，腎與膀胱相表里，膀胱貯尿和排尿的作用，全賴于腎的氣化功能。肺主宣發肅降，通調水道，為水之上源，脾主運化水濕，為制水之臟，故癃閉的發生與肺、睥、腎三臟也密切相關。三焦通行元氣，為水道，也影著尿液的產生與排泄。此外，濕熱、瘀濁等既是病理產物同時也是致病因素，如此惡性循環加重小便不利。故SCI致經脈瘀滯影響膀胱氣化，小便不利者為，腎氣不足為本虛，瘀血濕熱為標實。
2 中藥治療
癃閉的治療應遵循“六腑以通為用”的原則。早在漢代，張仲景便創立了五苓散、豬苓湯、蒲灰散等方以治療不同原因所致的癃閉；清代《謝映廬醫案?癃閉門》指出：“小便之通與不通，全在氣之化與不化。然而氣化二字難言之矣，有因濕熱郁閉而氣不化者，用五苓、八正、禹功、舟車之劑，清熱導濕而化之；有陰無陽而陰不生者，用八味丸、腎氣湯，引入腎俞，熏蒸而化之；有因無陰而陽無以化者，用六味丸、滋腎丸，壯水以制陽光而化之；有因中氣下陷而氣虛不化，補中益氣，升舉而化之；有因冷結關元而氣凝不化，真武湯、苓姜術桂之類，開冰解凍，通陽泄濁而化之；有因脾虛而九竅不和者，理中湯、七味白術散之類，扶土制水而化之。”更是將小便不利的辨證治療論述地十分詳盡。
謝映所論，至今仍為中醫臨床所借鑒。熊賽君[4]認為SCI后NB的病機為損傷督脈，經絡瘀阻，累及膀胱。故治宜活血化瘀、通經活絡，以膈下逐瘀湯治療外傷性截癱尿潴留。張韜[5]觀察比較金匱腎氣九聯合腹針療法與西醫間歇性導尿治療腎氣虛型神經源性膀胱的臨床效果，發現在改善患者生活質量、降低膀胱殘余尿量、升高最大尿流率、總有效率等方面，前者優于后者。李素娟[6]采用自擬溫陽利水方（炙附子9 g、山茱萸20 g、肉桂12 g、山藥15 g、炒白術20 g、牛膝15 g、杜仲20 g、牡丹皮15 g、三七（沖）6 g、澤瀉12 g、茯苓15 g、車前子30 g、澤蘭15 g）治療神經源性膀胱，對照組應用前列地爾注射液、甲鈷胺注射液及坦索羅辛膠囊治療，結果療效明顯優于對照組。另外，有學者[7]將SCI后NB的病機總結為督脈受損、正氣虧虛、氣機不利。研究使用補中益氣湯治療脊髓損傷后神經源性膀胱，證實其縮短了尿潴留者擺脫留置導尿狀態所需的時間，減少了治療期間慢性泌尿系感染的急性發作，有利于脊髓損傷者整體病情的康復。
3 針灸治療
3.1 常規針刺
針灸是中國傳統醫學的重要組成部分，具有疏通經絡、調整陰陽、扶正祛邪的作用，同時它具有雙向調節的良性作用。通過通調下焦氣機、調暢膀胱氣化功能而達啟閉之效。我國古代醫集中有關針灸治療該病的記載諸多，如《針灸大成》指出針灸取穴次s“主小便赤淋”，中s、下s“主大小便不利”，對小便不利治療選穴的方法至今仍指導著針灸臨床，沿用至今。而現代國內外許多研究也證實針灸治療本病效果顯著[8]。根據“經脈所通，主治所及”的“循經取穴”，臨床上常選擇督脈及足太陽膀胱經上穴位，如八s、會陰、長強、腎俞、膀胱俞等穴[9-10]。而根據“遠近取穴”及“表里配穴”“俞、募穴配合應用”等原則，常配以任脈及足少陰腎經穴位，如氣海、關元、足三里、三陰交等[11]。另有一些研究則提倡臨床應將少部位少穴位的針刺方法作為各種功能障礙的針灸康復手段[12]，而且及早介入實施針灸治療，有利平衡膀胱的建立[13]。
基礎研究證實，針灸具有改善脊髓損傷局部微循環，降低血管加壓素及水通道蛋白含量，促進軸突再生，抑制細胞凋亡等功能[14]。針灸督脈、膀胱經及下腹部穴位治療SCI后NB，其原理可能是這些穴位周圍的神經均進入了L1～S4神經節段，而這與支配膀胱的盆神經、腹下神經和神經進入相同的或相近的脊髓節段，故而能影響膀胱的骶髓排尿中樞，最終影響膀胱排尿功能[15-16]。
臨床研究表明，互動式針刺法用于脊髓損傷后神經源性膀胱的治療，能明顯改善患者膀胱功能，提高其生存質量[17]。常規康復聯合矩陣取穴結合“三陰穴”針灸治療脊髓損傷神經源性膀胱患者效果顯著[18]。常規針刺（氣海、關元、水分、足三里、太溪等穴）對于脊髓損傷后不同類型的神經源性膀胱功能障礙具有改善其癥狀及尿流動力學結果的作用[19]。
3.2 電針療法
在已報道的中醫治療脊髓損傷的基礎和臨床研究中，電針是報道最多并且治療效果比較滿意的[20-21]。電針具有針刺和電刺激的雙重作用，并有簡便易行、痛苦小、經濟實惠等優點。
基礎研究證實，電針可抑制凋亡蛋白Caspase-3的激活，激活PI3-K、Akt，并提高bcl-2/bax的水平，促進抗凋亡通路，活化抗凋亡因子，從而抑制脊髓損傷后神經元細胞的凋亡[22-25]；可顯著提高脊髓組織中神經營養因子NGF及受體TrkA、BDNF及其受體TrkB的表達水平[26-27]，促進受損脊髓神經元及其神經通路的營養與修復，抑制膀胱逼尿肌亢進，從而恢復膀胱功能。
有臨床研究報道電針刺激腎俞穴能夠引起尿道括約肌收縮、膀胱容量增大和尿頻減少[28]。羅翱翔等[29]通過使用電針俞募穴治療脊髓損傷神經源性膀胱，并對比對照組（予飲水計劃及間歇性清潔導尿）、俞穴組、募穴組，電針俞募穴可改善脊髓損傷神經源性膀胱患者排尿功能且效果優于其他組。張軍等[30]通過電針刺激雙腎俞、雙會陽治療脊髓損傷后神經源性膀胱患者，證實電針組對脊髓損傷后神經源性膀胱臨床療效及尿流動力學指標改善明顯，療效優于常規針刺療法。
3.3 灸法
灸法是中醫學中獨具特色的療法之一。《醫學入門?針灸》言：“藥之不及，針之不到，必須灸之。”說明灸法有與針藥不同的、獨特的療效，能夠補充針藥之不及。《備急千金要方》記錄了大量關于灸法治療小便不利及遺溺的記載，如“大小便不利，灸八s百壯”；“大小便不利，欲作腹痛，灸榮衛四穴百壯”“大小便不通，灸臍下一寸三壯；又灸橫文百壯”“遺尿失禁，出不自知，灸陰陵泉隨年壯。潰溺，灸遺道……”現代臨床在此基礎上結合臨床實踐經驗，常選擇中極、關元、氣海等下腹部任脈穴位，符合膀胱局部取穴，且關元、氣海為強壯要穴，中極穴為足三陰與任脈交會穴、膀胱募穴，諸穴灸之可疏通中、下焦氣機，溫經養腎，能疏通經絡，助膀胱氣化功能得以恢復；佐以足太陽膀胱經中的腎俞、氣海俞、關元俞和膀胱俞，為經典俞募配穴，能調節臟腑陽，溫陽補腎、益氣固攝，補虛治本，從而改善膀胱功能。
有臨床研究以強腎灸（神闕、中極、關元、命門）交替穴位敷貼聯合運動想象療法治療脊髓損傷后神經源性膀胱，獲滿意療效，且療效優于對照組低頻電刺激治療[31]。冷軍[32]則采用“隨年壯（指隨年齡的大小而決定艾灸的壯數）灸法”灸關元、中極的方法治療逼尿肌反射亢進的脊髓損傷患者，認為“關元、中極隨年壯灸法”對SCI患者的膀胱功能有良性的調節作用及保護作用。
臨床研究表明關元穴灸法結合間歇導尿可以很好地改善脊髓損傷后神經源性膀胱的尿流動力學，使患者膀胱恢復有規律地儲存和排出尿液的功能，從而提高患者的生活和生存質量[33-34]。李春梅等[35]采用艾灸結合吳茱萸熱熨（下腹部膀胱區）治療脊髓損傷神經源性膀胱，效果明顯。有研究以臍灸（將茯苓、蒼術、炮附片、干姜、炒白芍等中藥制成臍灸粉施灸于神闕穴）治療脊髓損傷后神經源性膀胱，認為其可有效改善SCI后NB患者膀胱功能，并提高患者生活質量[36]。
研究表明臍灸（桂枝15 g、蒼術20 g、肉桂10 g、烏藥15 g、干姜20 g、炒白芍20 g共碾為細粉）神闕穴聯合膀胱功能訓練治療SCI后NB效果確切，可顯著改善患者的膀胱排尿功能，建立治療的信心，縮短建立反射性排尿的時間[37]。江月霞等[38]研究熱敏灸（氣海、關元、次s穴）在改善膀胱功能、減少尿路感染并發癥及縮短療程上都取得了滿意的效果。臨床研究證明雷火灸結合腹針對于SCI后NB具有積極的治療作用[39]。
4 其他治療方法
《圣濟總錄》“可按可摩，時兼而用……氣運而神和，內外調暢，升降無礙……開達則塞蔽者以發散，抑遏則剽悍者有所歸宿”，闡明按摩的辨證應用與機制，對現在的臨床治療有很好的指導作用。祖國醫學的治療手段豐富多彩，其中熱熨法、點穴、手法按摩等在治療SCI后NB也顯示出了很好的療效。
熱熨法是采用藥物和適當的輔料經過加熱處理后，于患部或腧穴，可借助溫熱之力，將藥性由表達里，從而達到治病的目的。袁杰等[40]認為吳茱萸熱熨包既有溫熱之藥力，又有刺激穴位之功用，使藥物及熱力透過穴位直達膀胱，恢復膀胱氣化功能。點穴療法運用手法按壓患者體表穴位上，達到治療疾病的目的的一種方法。林禮清[41]點關元、腎俞、膀胱俞、三焦俞使20例尿失禁患者膀胱功能得以改善，療效滿意。手法按摩，擠壓充盈膀胱可使膀胱周期性的擴張，刺激膀胱功能恢復。張雪非等[42]用手法按摩、擠壓充盈膀胱治療SCI后NB效果顯著。
5 小結及展望
中醫治療SCI后NB的效果無論在臨床還是實驗方面都得以確證，尤其是在改善患者膀胱癥狀和并發癥以及患者的生存質量方面，但仍舊未充分發揮出中醫的作用，中醫學是個璀璨的巨大寶庫，在至今仍無法很好解決的SCI患者的康復方面具有巨大潛力。我們應該在研究古代文獻的同時，對現有基礎繼續深入研究，統一規范化治療標準，完善評價體系。同時，重視對臨床經驗的總結繼承并積極科學研究，為解決SCI這一世界性難題作出貢獻。
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【關鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；針灸療法
慢性阻塞性肺疾病（COPD）的確切病因至今仍不清楚，多認為與吸煙、職業性粉塵、化學物質、空氣污染、感染、蛋白酶—抗蛋白酶失衡、自主神經功能失調、氣溫的突變等有關。而誘發其急性加重的最常見原因是氣管—支氣管感染，主要是病毒、細菌感染。西醫對急性加重期的治療多采取氧療、抗生素、支氣管擴張劑、糖皮質激素、機械通氣等予以控制臨床癥狀，但是不能阻止其肺功能的下降趨勢，以致于COPD患者出現反復發作的狀況。本病屬中醫“喘證”、“痰飲”、“肺脹”等范疇，多因慢性肺系疾病反復發作遷延不愈所致，總的病機屬本虛標實，虛為肺脾腎之虛，實乃痰熱瘀之實。又“久病入絡”，邪氣與痰濁、瘀血相搏，蘊結不解，致毒邪產生，虛、瘀、毒互結，痹阻經脈，致本病經久難愈，遂成痼疾。其急性加重多因外感風寒引發。 “艾灸”、“穴位貼敷”、“穴位注射”、“拔罐”等針灸療法，可起到扶正固本、化痰祛瘀、拔毒通絡、祛風散寒等功效，可有效改善患者臨床癥狀，延緩疾病的進展。
1 艾灸療法
灸法是我國傳統醫學的外治法之一，具有溫散寒邪、溫通經絡、活血逐痹、回陽固脫、消瘀散結以及防病保健的功效[1]。《醫學入門》曰：“凡一年四季各要熏一次，之氣堅固，百病不生”；“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”。 現代實驗研究表明：灸法可調整臟腑功能，促進人體新陳代謝，提高機體的免疫功能，從而達到防病治病的目的。
《素問·評熱病論》謂“邪之所湊，其氣必虛”，《溫疫論》曰“本氣充實，邪不能入，本氣虧虛，呼吸之間，外邪因而乘之”。 《血證論》云：“若內有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘…”，又云：“內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降。氣壅則水壅，水壅即為痰飲”，“須知痰水之壅，由瘀血使然”，由此可知，氣虛、血瘀、痰濁為慢阻肺的中醫病機。此三者并不是相互獨立，單獨致病的，而是相互影響，常常相兼致病，因氣虛而發病，因血瘀與痰濁而致病情遷延難愈，虛與實邪均貫穿于疾病過程的始終。其中氣虛為本，實邪為標，二者互為因果，構成本虛標實、虛實夾雜的病機特點。發作期以標實為急，緩解期以本虛為主。本虛與標實，互為影響，如此反復，使病情繼續進展。誠如張德邦[2]所說，“整個病程中痰濁、水飲、血瘀夾雜其中，使病程漫長，病情復雜，遷延難愈。”而COPD的急性加重多因外感風寒而誘發。
根據《內經》“寒者熱之”，“勞者溫之”，“損者溫之”等治則及《素問》“血氣者，寒則澀不能流，溫則消而去之”，《金匱要略》“病痰飲者，當以溫藥和之”等治則，我們認為本病的治療往往可通過“溫法”而取效。艾葉性味苦、辛、溫，具有溫經止血、散寒止痛、鎮咳平喘等功效，而灸療主要為一種溫熱性刺激，性溫走竄的艾葉借助火力，能使局部表皮上溫度及其真皮下溫度升高，“灸必用艾”，因此我們認為灸療實際上是“溫法”之一，灸法還具有抗炎免疫作用，通過調節紊亂的免疫系統功能，進而抑制或減輕慢性氣道炎癥反應，減輕呼吸道痙攣，改善通氣功能。吳艷松等[3]在辨證論治基礎上加用熱敏灸療治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者30例，結果顯示其在咳嗽、咳痰、喘鳴等癥候改善上優于對照組，但肺功能改善方面無明顯差異，可能與其治療觀察時間較短有關。黎寶紅等[4]在西醫治療基礎上，利用直接灸雙側肺俞穴及定喘穴治療3例中重度COPD患者，2名病患在單純的西藥治療后氣促癥狀緩解不明顯，而經西醫聯合中醫灸法治療后氣促癥狀較前明顯緩解。復查肺功能FEVl也較前有所上升。另1名患者一開始就采取中西醫聯合治療的方法，氣促癥狀也得到明顯改善。
2 穴位貼敷
肺脾腎虛是COPD發生發展的內因和先決條件。肺主氣，主表衛外，若肺氣虛，則外邪易乘虛襲肺，其他臟腑的邪氣，也易傳于肺。肺主宣發肅降，通調水道，肺虛宣降失常，則肺氣上逆，發為咳喘；若通調水道失職，則積液為痰，痰阻氣機，氣滯血瘀，則成痰瘀互結之窠臼。誠如羅麗雯[5]所言，“肺氣虛直接影響COPD的發生和發展，且貫穿于COPD的整個病程之中。”“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，肺脾相生，若肺病及脾，或飲食不節，損傷脾胃，或素體脾虛，脾失健運，致津液代謝障礙，水液停滯，聚而成痰、成飲，且脾虛不能將水谷精微布散全身，致機體更虛。氣根于腎，主于肺，年老體弱，或久病及腎，使下元虛憊，肺不主氣而氣滯，腎不納氣而氣逆，脾腎之氣不能交相貫通以致清氣難入，濁氣難出，滯于胸中，壅塞于肺而為膨膨脹滿。
關鍵詞：肺脹；病名；病因病機；論治
中圖分類號：R256.14
文獻標識碼：A
文章編號：1673-7717(2007)08-1541-03
肺脹是指多種慢性肺系疾患反復發作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導致肺氣脹滿，不能斂降的一類病證。是內科常見病、多發病，隨著工業污染加重及人口老齡化趨勢的發展，其發病率呈漸升之勢。祖國醫學對肺脹的認識源遠流長，系統梳理和分析研究肺脹發展源流，可為肺脹的中醫理論和臨床治療提供思路和參考。本文根據歷代重要的中醫古籍中記載的相關內容，探討肺脹的病名、病因病機、論治，對研究本病的辨治頗有意義。茲歸納整理辨析如下。
1 肺脹病病名
肺脹的記載，最早見于《黃帝內經》，其《靈樞?脹論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳。”《靈樞?經脈》曰：“肺手太陰之脈，……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳。”對肺脹一詞的解釋，后世各家說法頗不一致，歸納起來主要有3種。
其一，認為肺脹屬于病機范疇。如《內經》言脹即“排臟腑而廓胸脅，脹皮膚”。宋?楊仁齋《仁齋直指方論?喘咳方論》明確提出：“有驚憂氣郁肺脹而喘”。宋?陳言在《三因極一病證方論?喘脈證治》中的論述與楊仁齋的觀點一致。元?朱丹溪《丹溪心法?咳嗽》曰：“咳嗽有風寒、痰飲、火郁、勞嗽、肺脹。”顯然此肺脹屬于病機的范疇。《金匱要略選讀》更示：“肺脹兩字，是病機的概括。”
其二，認為肺脹是一種疾病。漢?張仲景《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》言：“上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發汗則愈。”在這里肺脹明顯為一種疾病。其后，如《丹溪心法?喘》、《金匱集釋》等，論肺脹者多為此說。
其三，認為肺脹即咳嗽上氣。如《金匱釋義》言：“咳嗽上氣，本篇又稱之為肺脹。”《金匱要略輯義》云：“凡本篇諸條，肺痿肺癰之外，悉屬肺脹。”
此外，還有眾多醫家對肺脹提出不同解釋：葉天士定肺痹之名，以氣喘胸滿為主癥，類似于肺脹。近年出版的《中醫內科學》教材指出，肺脹臨床表現為胸部膨滿，脹悶如塞，喘咳上氣，痰多，煩躁，心慌等。其病程纏綿，時輕時重，日久則見面色晦黯，唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚則喘脫等危重證候。而本虛標實，痰瘀互結，癥見桶狀胸，喘咳上氣，水腫，心悸心慌，類似于現代之肺心病，是疾病發展到后期，由氣入血，由肺及心，痰瘀交阻，盤結不去，病久難愈，與歷代醫家所論有先后輕重之別。國萬春認為：“在肺脹病中可見到‘咳而上氣’的癥狀，但絕不能一見‘咳而上氣’就稱其為肺脹。”學術研究中當明其源流，循名責實，不可混為一談。
2 肺脹病病因病機
肺脹病因有肺臟自病和他臟及肺兩種情況，其總的病機為肺葉脹滿，肺氣不降。現將肺脹病因病機歸納整理以下幾點。
2．1 肺虛感邪如隋?巢元方在其《諸病源候論?咳逆短氣候》中所言：“肺虛為微寒所傷則咳嗽，咳嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也。”《諸病源候論?咳逆候》中亦言“由肺虛感微寒所成，寒搏于氣，氣不得宣，胃逆聚還肺，肺則脹滿，氣逆不下。故為咳逆。”唐?王燾《外臺秘要》言：“病源肺虛感微寒而成咳，咳而氣還聚于肺，肺則脹，是為咳逆也。邪氣與正氣相搏正氣不得宣通，但逆上咽喉之問，邪伏則氣靜，邪動則氣奔上。煩悶欲絕，故謂之咳逆上氣。”又如宋?趙估《圣濟總錄?肺脹》載肺脹證治九方證中有五方證考慮到外感因素，藥用麻黃或蟬蛻解表。明《普濟方?咳嗽門》：“夫肺氣不足，為風冷所傷，則咳嗽而氣還，聚于肺，則肺脹。”秦景明《癥因脈治》曰：“肺脹之因，內有郁結，外復感邪，肺氣不得發泄，則肺脹作矣。”均說明肺氣本虛，復感外寒之邪是導致肺脹的發病機理。
2．2 水停痰凝《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》曰：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣，小青龍加石膏湯主之。”宋?王懷隱等輯之《太平圣惠方》提出肺脹為“痰飲留滯，喘息短氣，晝夜常嗽”所致。明?李梃《醫學入門?卷四?咳嗽》篇提出肺脹有虛實之分，其文曰：“若虛脹喘者，……若因火傷極元水以升而脹者”，“有水停蓄脹者”(實脹)。清?喻昌《醫門法律?脹病論》認為：“脹病與水病非兩病也，水氣積而不行，必至于極脹，脹病亦不外水裹，氣結，血凝。”均認為肺脹其因系肺失宣降，水飲內停，邪氣內閉所致。
2．3 痰挾瘀血元?朱丹溪在《丹溪心法?咳嗽》曰：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病。”最早提出本病屬痰挾瘀血證候。后世之《證治準繩》、《古今醫鑒》、《醫宗必讀》、《張氏醫通》、《雜病源流犀燭》等，對本病的闡述，除本《金匱要略》之說外，悉遵丹溪之論。明?李梃《醫學入門》曰：“肺脹滿，即痰與瘀血礙氣，所以動則喘急。”均明確指出肺脹的病理因素主要是痰、瘀阻礙肺氣。
2．4 氣機滯塞《素問?調經論》云：“氣有余則喘咳上氣，不足則息利少氣。”《諸病源侯論?上氣鳴息候》云：“肺主于氣，邪乘于肺，則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故上氣而喘逆，鳴息不通。”《濟生方》中指出：“人之氣道貴于順，順則津液通流，決無痰飲之患。”《時方妙用?喘促》曰：“喘者，……外則不離乎風寒，內則不離乎水飲”，《醫學心悟?喘》曰：“夫外感之喘，多出于肺，內傷之喘，未有不由于腎者”，說明外感所致的喘證，病因多為風寒外邪，病位在肺；內傷所致的喘證，病因多為體內水飲，病位在腎，但都與氣機滯塞，升降失常密切相關。其后林開燧在《林氏活人錄匯編》中提出肺脹非喘證而為氣脹，論述本病病機為肺之元氣自虛，不能宣布于外以潤澤臟腑，反逆本經則諸竅閉塞，腎家呼吸之氣亦為阻塞，氣機有升無降所致。
2．5 他臟及肺明?王綸《明醫雜著?脹論》中論述“喘與脹二證相因，必小便不利，喘則必生脹，脹則必生喘，但要得標本先后，喘而后脹者，主于肺，脹而后喘者，主于脾。此言脹病與肺脾有關。”清?沈金鰲《雜病源流犀燭?臟腑門》中論述“肺脹喘急，睡不安，痰少，甚者于咳無痰，乃腎水枯涸邪火獨炎所致”同書《腫脹源流》“腫脹肺脾腎三經病也。文中引用張介賓之言，凡五氣所化之液，悉屬于腎，五液所行之氣悉屬于肺，轉輸二臟利水生金悉屬于脾，所以腫脹之生，無不有三者失職旨哉。”其他如林義同認為肺脹的基本病機為腎陽不潛，金為火爍。李冠仙認為肺脹乃腎氣上逆所致。許珊林認為肺脹之虛證為肺脾兩虛。可見其他臟腑失調亦可導致肺脹。
3 肺脹病論治
由于歷代醫家對病因病機的認識不統一，故必須辨證求因，審因論治。現將歷代醫家論治肺脹源流闡述如下。
3．1 漢代醫家論治肺脹 漢?張仲景對肺脹證治記載頗為詳盡，為后世辨治肺脹奠定了基礎。其文曰：“上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發汗則愈。”在此提出“發汗”的治法。又曰：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。”“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣，小青龍加石膏湯主之。”概括了其治視寒熱虛實變化，治以疏風宣肺，溫肺散寒，或清肺瀉熱，降逆平喘。其將證侯類型分為一是飲熱互結之飲熱迫肺證，方用越婢加半夏湯宣肺泄熱，化飲降逆；二是飲熱互結之外寒內飲而來熱證，方用小青龍加石膏湯解表化飲，清熱除煩。均描述了各類證侯的臨床表現并提出了各種具體的治法及方藥，是后世治療肺脹的常用良法效方。
3．2 晉隋唐醫家論治肺脹晉隋代醫家開始探討針灸，氣功治療肺脹，豐富了肺脹的內容。晉?皇甫謐提倡針灸治療肺脹，《針灸甲乙經?五臟六腑脹》曰：“肺脹者，肺俞主之，亦取太淵。”如此“補虛瀉實，神歸其室，久塞其空”，肺脹可愈。隋?巢元方認為肺脹治療除“湯熨針石”之外，還可采用“補養宣導”的氣功治療。唐?王燾《外臺秘要》立“肺脹上氣方四首五法”，治療肺脹，很有實踐意義，且增加了紫菀湯、一合湯、麥門冬丸、鯉魚湯、蜀椒散、杏仁煎等方劑，豐富了肺脹的臨床辨治內容。孫思邈《備急千金要方》載“肺脹氣急，咳嗽喘粗，上氣”指出實熱可以引起肺脹，承襲了《金匱要略》肺脹屬實之論，并創立了新的方藥，如用白前湯治療肺脹。
3．3 宋金元醫家論治肺脹宋金元時期醫家對本病的認識不斷充實和發展。宋?竇材《扁鵲心書?神方》中認為肺脹是陽虛氣逆所致，故針對肺脹用硫磺和蘇子進行治療。金?李果在《脾胃論》中提出治療肺脹以補氣斂降為主，多用五味子，人參次之，麥門冬又次之，黃連少許。元?朱丹溪在《丹溪心法?咳嗽》篇最早提出本病痰挾瘀血證候，并開創活血化瘀法。提出“宜養血以流動乎氣，降火疏肝以清痰”的治則，方用四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、姜汁之類治療。還強調對于無外邪而內虛之肺脹，治法為斂肺化痰，方藥用訶子、海浮石、香附、瓜蔞仁、青黛、半夏、杏仁、姜汁為末，蜜調噙化之，發是了用蜂蜜和藥末含服治肺脹的服藥方法。繼仲景后于肺脹之證治建樹最著者，當屬丹溪。
【關鍵詞】 耳鳴、耳聾；穴位注射；TDP；維生素B12
耳鳴、耳聾是五官科常見的病癥，筆者于2007年1～8月應用中醫辨證論治口服中藥湯劑結合穴位注射加TDP照射治療耳鳴、耳聾患者38例，取得滿意的臨床療效，并與單純使用藥物口服療法對比，結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 觀察病例為我中心門診病人，均有雙耳或單耳耳鳴和不同程度的聽力下降等自覺癥狀，而排除耵聹、異物和膿耳原因所致。共76例，年齡45～75歲，病程半年～3年，隨機分為兩組，治療組38例，男17例，女21例，平均年齡（60.15±10.01）歲;對照組38例，男16例，女22例，平均年齡（59.40±10.08）歲。兩組病例按中醫辨證分型均可分為風熱侵襲、肝火上擾、痰火郁結、腎精虧損、脾胃虛弱等型。兩組病例年齡、病程、辨證分型等資料經統計學處理，差異均無顯著性（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
1.2.1 對照組 根據辨證分型，分別采用疏風清熱；清肝泄熱，開郁通竅；清熱化痰，和胃降濁；補腎益精，滋陰潛陽；健脾益氣升陽等治法，口服藥物，每天1次。療程為4周。
1.2.2 治療組 在對照組治療基礎上，應用穴位注射加TDP照射治療。患者取舒適坐位或臥位，選取患耳（單耳或雙耳）聽會、翳風穴，用2ml一次性注射器抽取含500μg的維生素B121ml，穴位消毒，進針0.5寸后運針至得氣感應，回抽無血，緩慢注藥液，每穴0.5ml，然后用TDP（華倫牌，特定電磁波治療器）對準聽會、翳風穴垂直、低強度照射，距離30cm，照射30min，隔天1次。療程4周。
1.3 觀察指標 （1）耳鳴、耳聾癥狀改善情況。（2）不良反應。
1.4 統計學方法 采用統計學卡方檢驗。
2 結果
2.1 療效標準 根據《耳鼻咽喉科學》［1］有關標準擬定。治愈：臨床癥狀消失。顯效：臨床癥狀明顯減輕。無效：臨床癥狀無改善。
2.2 治療結果
2.2.1 兩組病例臨床療效比較 見表1。治療組總有效率86.84%，有顯著療效；對照組總有效率60.53%。兩組治療前后比較，差異有非常顯著性（P
2.2.2 不良反應 兩組治療后均未見暈針、過敏以及其他任何不良反應，并且改善了患者飲食、睡眠、精神等情況。表1 兩組臨床療效比較 注：治療后與對照組比較，χ2=6.78>χ20.01（1）=6.63，P
3 討論
耳鳴，即耳中鳴響，《外科證治全書》卷二說：“耳鳴者，耳中有聲，或若蟬鳴，或若鐘鳴，或若火熇熇然，或若流水聲，或若簸米聲，或睡著如打戰鼓，如風入耳。”是多種耳科疾病的癥候群之一，也可單獨成為一個疾病。耳聾是指不同程度的聽力減退，甚至失聽。《左傳》解釋為：“耳不聽五聲之和，為聾。”一般文獻常把耳鳴、耳聾并列，《醫學入門》卷五中說：“耳鳴乃是聾之漸也。”約有80%的耳鳴患者伴有耳聾［2］。
耳鳴、耳聾辨證分為風熱侵襲、肝火上擾、痰火郁結、腎精虧損、脾胃虛弱等五型［3］。因藥物、外傷、感染、情緒、衰老等多種原因致聽神經或大腦聽區病變而致。是中老年人的多發病、常見病，因耳中有嘈雜聲，聽力下降，嚴重影響患者的日常生活、情緒和睡眠。也是臨床上常見的難治性疾病，由于病因復雜，單純藥物治療療效多不盡人意。
穴位注射治療，可達到針刺刺激和藥物的性能及對穴位的滲透作用相結合，發揮綜合效應。TDP輻射治療利用電流通過線圈鐵芯而產生磁場，具有多種生物效應和溫熱作用，調整生理機能。生物效應可提高機體的免疫力；溫熱作用使血管擴張，改善局部血供，降低感覺神經的興奮性，增強免疫細胞的活性，穴位注射后TDP照射，尚可達到增加針刺效果、促進藥物吸收的功效。
聽會，位于耳屏間切跡前，微張口取穴，主治耳鳴、耳聾，布有耳大神經、面神經等；翳風，乳突下方與下頜角之間的凹陷中，主治耳鳴、耳聾，布有耳大神經、面神經等。聽會、翳風二穴配伍為治療耳鳴、耳聾主穴。《針灸聚英》百癥賦：“耳聾氣閉，全憑聽會、翳風。”“耳中蟬噪有聲，聽會堪攻。”
維生素B12是體內多種代謝過程中的必須輔酶，對神經系統疾病有一定療效。筆者選擇手足少陽經之聽會、翳風穴，針刺達到疏導少陽經氣，通竅止鳴功效。以維生素B12穴位注射后，TDP照射，達到針刺刺激、藥物滲透及磁療等多種效應協同作用，大大提高了耳鳴、耳聾患者的臨床療效，具有簡便、經濟安全、療效好、副作用小等優勢。
目前，為了緩解群眾“看病貴、看病難”的矛盾，減少醫療費用，合理利用醫療資源，國家大力推進醫療衛生改革，發展城市社區衛生服務，提倡中醫中藥進社區。以上穴位注射加TDP照射治療耳鳴、耳聾，具有“簡、驗、便、廉”的優勢，尤其適合在基層社區衛生服務中推廣。
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3 王德檻.中醫耳鼻喉科學.上海：上海科學技術出版社，1985，5.轉貼于 【摘要】 目的 觀察穴位注射加電磁波（TDP）治療耳鳴、耳聾病的臨床療效。方法 將76例耳鳴、耳聾患者隨機分成兩組。治療組38例，常規中醫藥物口服基礎上加用穴位注射和TDP照射治療。對照組38例，采用單純中醫藥口服治療。觀察兩組病人治療后癥狀改變情況。結果 治療組治療總有效率86.84%，對照組總有效率60.53%，兩組比較，差異有非常顯著性（P
【關鍵詞】 耳鳴、耳聾；穴位注射；TDP；維生素B12
耳鳴、耳聾是五官科常見的病癥，筆者于2007年1～8月應用中醫辨證論治口服中藥湯劑結合穴位注射加TDP照射治療耳鳴、耳聾患者38例，取得滿意的臨床療效，并與單純使用藥物口服療法對比，結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 觀察病例為我中心門診病人，均有雙耳或單耳耳鳴和不同程度的聽力下降等自覺癥狀，而排除耵聹、異物和膿耳原因所致。共76例，年齡45～75歲，病程半年～3年，隨機分為兩組，治療組38例，男17例，女21例，平均年齡（60.15±10.01）歲;對照組38例，男16例，女22例，平均年齡（59.40±10.08）歲。兩組病例按中醫辨證分型均可分為風熱侵襲、肝火上擾、痰火郁結、腎精虧損、脾胃虛弱等型。兩組病例年齡、病程、辨證分型等資料經統計學處理，差異均無顯著性（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
1.2.1 對照組 根據辨證分型，分別采用疏風清熱；清肝泄熱，開郁通竅；清熱化痰，和胃降濁；補腎益精，滋陰潛陽；健脾益氣升陽等治法，口服藥物，每天1次。療程為4周。
1.2.2 治療組 在對照組治療基礎上，應用穴位注射加TDP照射治療。患者取舒適坐位或臥位，選取患耳（單耳或雙耳）聽會、翳風穴，用2ml一次性注射器抽取含500μg的維生素B121ml，穴位消毒，進針0.5寸后運針至得氣感應，回抽無血，緩慢注藥液，每穴0.5ml，然后用TDP（華倫牌，特定電磁波治療器）對準聽會、翳風穴垂直、低強度照射，距離30cm，照射30min，隔天1次。療程4周。
1.3 觀察指標 （1）耳鳴、耳聾癥狀改善情況。（2）不良反應。
1.4 統計學方法 采用統計學卡方檢驗。
2 結果
2.1 療效標準 根據《耳鼻咽喉科學》［1］有關標準擬定。治愈：臨床癥狀消失。顯效：臨床癥狀明顯減輕。無效：臨床癥狀無改善。
2.2 治療結果
2.2.1 兩組病例臨床療效比較 見表1。治療組總有效率86.84%，有顯著療效；對照組總有效率60.53%。兩組治療前后比較，差異有非常顯著性（P
2.2.2 不良反應 兩組治療后均未見暈針、過敏以及其他任何不良反應，并且改善了患者飲食、睡眠、精神等情況。表1 兩組臨床療效比較 注：治療后與對照組比較，χ2=6.78>χ20.01（1）=6.63，P
3 討論
耳鳴，即耳中鳴響，《外科證治全書》卷二說：“耳鳴者，耳中有聲，或若蟬鳴，或若鐘鳴，或若火熇熇然，或若流水聲，或若簸米聲，或睡著如打戰鼓，如風入耳。”是多種耳科疾病的癥候群之一，也可單獨成為一個疾病。耳聾是指不同程度的聽力減退，甚至失聽。《左傳》解釋為：“耳不聽五聲之和，為聾。”一般文獻常把耳鳴、耳聾并列，《醫學入門》卷五中說：“耳鳴乃是聾之漸也。”約有80%的耳鳴患者伴有耳聾［2］。
耳鳴、耳聾辨證分為風熱侵襲、肝火上擾、痰火郁結、腎精虧損、脾胃虛弱等五型［3］。因藥物、外傷、感染、情緒、衰老等多種原因致聽神經或大腦聽區病變而致。是中老年人的多發病、常見病，因耳中有嘈雜聲，聽力下降，嚴重影響患者的日常生活、情緒和睡眠。也是臨床上常見的難治性疾病，由于病因復雜，單純藥物治療療效多不盡人意。
穴位注射治療，可達到針刺刺激和藥物的性能及對穴位的滲透作用相結合，發揮綜合效應。TDP輻射治療利用電流通過線圈鐵芯而產生磁場，具有多種生物效應和溫熱作用，調整生理機能。生物效應可提高機體的免疫力；溫熱作用使血管擴張，改善局部血供，降低感覺神經的興奮性，增強免疫細胞的活性，穴位注射后TDP照射，尚可達到增加針刺效果、促進藥物吸收的功效。
聽會，位于耳屏間切跡前，微張口取穴，主治耳鳴、耳聾，布有耳大神經、面神經等；翳風，乳突下方與下頜角之間的凹陷中，主治耳鳴、耳聾，布有耳大神經、面神經等。聽會、翳風二穴配伍為治療耳鳴、耳聾主穴。《針灸聚英》百癥賦：“耳聾氣閉，全憑聽會、翳風。”“耳中蟬噪有聲，聽會堪攻。”
維生素B12是體內多種代謝過程中的必須輔酶，對神經系統疾病有一定療效。筆者選擇手足少陽經之聽會、翳風穴，針刺達到疏導少陽經氣，通竅止鳴功效。以維生素B12穴位注射后，TDP照射，達到針刺刺激、藥物滲透及磁療等多種效應協同作用，大大提高了耳鳴、耳聾患者的臨床療效，具有簡便、經濟安全、療效好、副作用小等優勢。
目前，為了緩解群眾“看病貴、看病難”的矛盾，減少醫療費用，合理利用醫療資源，國家大力推進醫療衛生改革，發展城市社區衛生服務，提倡中醫中藥進社區。以上穴位注射加TDP照射治療耳鳴、耳聾，具有“簡、驗、便、廉”的優勢，尤其適合在基層社區衛生服務中推廣。
【參考文獻】
1 魏能潤.耳鼻咽喉科學，第2版.北京：人民衛生出版社，1984，36.
近年來，我縣貫徹《中醫藥法》，落實《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016-2030年）》，不斷加快衛生服務體系建設，大力實施中醫藥能力提升工程，開創了我縣中醫藥事業新局面。
一、我縣中醫藥事業的發展現狀
全縣共有各類醫療機構99個，其中，縣級公立醫院2個，縣直衛生單位4個，鄉鎮衛生院11所（中心衛生院4所、一般衛生院7所），村級衛生室68所，私立醫院1所，個體診所11所(其中中醫診所3所）。縣、鄉兩級共有醫療衛生技術人員1125 人，鄉村醫生94人，個體醫生12人，全縣開放床位數 710 張（縣直醫療機構 570張，鄉鎮衛生院140張）, 每千人口擁有病床4張。縣中醫院現有職工279人，開放床位數220張，編制數160，在編人員141人。現有中醫藥從業人員37人，占人員總數的13.26%，其中中醫師28人（高級5人，占比17.9%；中級11人，占比39.3%；初級12人，占比42.9%），研究生學歷2人；中藥師9人（高級1人，占比11.1%；中級3人，占比33.3%，初級5人，占比55.6%），研究生學歷1人。人民醫院、鄉鎮衛生院的中醫科、中藥房設置率為100%；村衛生室均設置了中醫診療室。2018年，全縣醫療機構門急診59.92萬人次，其中中醫門診逾12.5萬人次，約占門診總量的20.87%。
一是加快了中醫醫療機構建設。近年來我縣加大了中醫藥設施建設投入力度。投資3700余萬元在縣義峰路新建縣中醫院，占地面積26.8畝，建筑總面積13571平方米，于2011年初投入使用。對部分鄉鎮衛生院、68所村衛生室進行了新建和改擴建。投入11萬元為基層醫療機構配備了必要的中醫藥設備，極大地提高了基層醫療機構的中醫藥服務能力。縣人民醫院投入20余萬元設立中醫科和中藥房。
二是擴大了中醫藥服務覆蓋面，培育了中醫特色品牌。縣中醫院以專科專病建設為重點，不斷加強科室建設，中醫特色明顯， 2015年9月通過國家中醫藥管理局 “二級甲等中醫醫院”復審，2015年第一批掛牌成立江西省熱敏灸醫院德安分院。針灸科康復科為省級基層特色專科，配備了腰椎四維牽引床、頸椎牽引器、站立床、吞咽障礙治療儀、腦循環治療儀、熏蒸床、中頻治療儀等康復理療設備，結合中醫傳統和藥物輔助治療，可開展運動系統、神經系統、心血管系統等疾病的診斷和康復治療。未病先防，冬病夏治，三伏灸，三九灸等活動，雷火灸、隔姜灸、長蛇灸、熱敏灸、拔罐、推拿等中醫技術深受患者點贊。2018年針灸科康復科收治住院病人470人次，熱敏灸2857人次，針灸、推拿、康復、理療2.1萬余人次。中醫骨傷科為省級重點建設中醫專科，開展的椎間孔鏡、膝關節鏡微創診療、中醫正骨手法等效果顯著。脾胃科和糖尿病科正在創建省級基層特色專科。國醫堂充分發揮名老中醫效應，外科中藥薰蒸治療、兒科小兒推拿按摩等。使中醫藥“簡、便、驗、廉”的特色在醫療實踐中發揮了很好的作用。
縣中醫院成立了基層中醫指導科，安排專人負責鄉鎮中醫藥業務指導和培訓。鄉鎮衛生院均成立了中醫科，建成了規范的中藥房（庫），中藥品種達200余種，配備了飲片柜、藥架、電針儀，神燈等中醫設備，能夠提供常見中醫適宜技術、中藥煎藥等服務。村衛生室能夠開展5項以上中醫適宜技術服務。
2017年中醫院潘蜀受葡萄牙傳統醫學院邀請，在里斯本、波爾圖、布拉加三地進行理論授課和現場治療教學，深受好評并被聘為葡萄牙傳統醫學院客座教授。縣人民醫院設立特色專科（燒傷科），主任程偉研制的純中藥制劑創面外傷敷料“復方燒傷寧”，對火焰燒傷、熱液燙傷、電燒傷、化學性燒傷、放射性燒傷、糖尿病皮膚潰瘍、褥瘡、手術切口久治不愈、各種外傷創面、手指斷離傷、慢性潰瘍等療效顯著。車橋中心衛生院積極創建中醫示范區，將中醫、針灸、理療、康復有機結合，方便周圍患者就診。
三是發揮了中醫藥在公共衛生服務中的作用。縣中醫院充分發揮中醫藥在基本公共衛生服務中的作用，成立了中醫“治未病”中心。鄉鎮衛生院、村衛生室將中醫藥與預防、保健、康復、健康教育、婦幼保健等工作相結合，通過為居民提供中醫體質辯識服務和中醫健康指導，在老年人、婦女、兒童等重點人群中推行養生保健、食療藥膳、運動療法，積極參與傳染病預防，開展慢性病中西醫結合防治一體化服務等措施，將中醫藥工作融入公共衛生服務工作中，中醫藥服務范圍得到拓展。
四是重視了中醫藥文化建設。中醫院圍繞中醫藥開展多項主題活動。2018年6月，在愛民鄉紅巖村開展了以“走近中藥，愛上中醫”為主題的中草藥野外調查活動；端午節開展了"悠悠艾草香、濃濃醫患情"為主題的驅蚊香囊制作大賽和贈送香囊活動； 8月，開展了首屆“中國醫師節”慶祝活動，安排了傳統醫療保健功法“八段錦”表演，評選了“十佳優秀醫師”，組織中草藥辨識大賽；積極策應第四次全國中藥資源普查工作。加強中醫適宜技術的推廣，先后在塘山、豐林、聶橋、吳山、磨溪等鄉鎮開展健康扶貧義診，送醫藥下鄉、中醫藥文化科普等活動十余次。繼續開展冬病夏治“三伏貼”和冬病冬養“三九灸”，500余人次參與體驗。組建了一支業余陳氏太極拳愛好隊伍。
鄉鎮衛生院精心設計和建設傳統風格中醫診療服務區——中醫館。其中，車橋、豐林、鄒橋、磨溪、高塘、河東、愛民等7個中醫館已建成使用，聶橋、林泉、吳山等3個中醫館已完成主體工程。
二、存在的不足和問題
我縣中醫藥事業雖然取得不錯的成績，但我們也要清醒地看到，制約中醫藥事業發展的問題依然存在，主要表現在：
一是中醫院負債嚴重。中醫院整體搬遷工程概算為3731萬元，共支付各項工程款3713萬元（含貸款利息600萬元）。建設資金主要來源是：革命老區轉移支付（項目）177萬元、國債建設資金（項目）160萬元、縣級財政投入800萬元、縣政府處置原婦保院資產撥入831萬元、醫院自籌資金1745萬元。由于財政投入不足，現在中醫院欠銀行貸款720萬元，欠藥品、設備材料供應商貨款1978.72萬元，共負債2698.72萬元。負債經營，經費緊張，不能引進中醫藥診療新技術，信息化建設不完善，中醫藥難以發揮應有的作用，群眾中醫藥就醫需求得不到滿足。
二是中醫院民展空間不足。中醫院是我縣中醫藥的主陣地，在中醫院發展過程中，一方面是中醫院一直以來規模小、基礎差、底子薄的狀況仍然沒能得到根本性改善；另一方面是中醫院缺少進一步發展空間。突出表現在：醫院已建成的門診樓（含醫技樓）、住院樓，面積偏小，住院床位緊張；沒有教學用房；中藥煎藥室狹小，沒有地方進行中藥膏方等制劑制作；停車位緊張；已經沒有空余的建設用地，醫院進一步發展難，這些都嚴重制約了我縣中醫藥事業的發展。從現狀看，中醫藥事業的發展與我縣經濟發展不相適應，與周邊縣市相比，已呈現逐步落后的趨勢；從長遠看，應當考慮新建具有中醫特色的國醫堂大樓和醫養結合型的中醫院。
三是中醫藥事業扶持政策力度不夠。自從國家確立中西醫并重的發展方針以來，國家、省扶持和促進中醫藥發展的政策出臺，以及新醫改方案中對發揮中醫藥作用的強化，中醫藥事業面臨著難得的新一輪發展機遇。但從實踐來看，相對于西醫，中醫藥還是處于弱勢地位，中醫藥事業發展與人民群眾對中醫藥服務的需求還有不小差距，中醫藥服務能力與新一輪醫改的目標任務要求還不相適應。要充分發揮中醫藥的重要作用，迫切需要出臺扶持中醫藥發展的相關政策舉措。我縣醫保政策對中醫藥扶持政策體現不夠，在醫保政策上沒有充分鼓勵使用中醫藥服務，中醫藥服務的補償政策較少，中醫藥服務的補償水平較低。如在中醫院住院患者起付線低于綜合醫院以及中醫藥特色項目的報銷方面優惠政策未能完全落實到位；中醫藥治療方法最能體現“簡、便、驗、廉”特點，可是中醫藥治療尚未列入門診醫保報銷范圍；有些中醫醫療服務收費標準過低，如耳針治療收費12元，刮痧16元，小針刀44元，游走罐10元。這些項目價格偏低而且耗時長，不能體現中醫藥服務價值，嚴重影響其推廣應用。
四是中醫藥人才隊伍建設不樂觀，中醫特色還不明顯，優勢不突出。人才是中醫藥發展關鍵，名醫是中醫藥事業發展的靈魂。我縣因人才原因導致中醫藥服務網絡功能薄弱，中醫醫療整體服務能力和服務水平不高，尤其鄉鎮衛生院中醫藥利用率不高，中醫特色專科優勢不明顯；中醫藥資深專家較少且大多年事已高，名老中醫更加缺乏，除了中醫院楊環、管榮高、潘蜀等之外，像我縣中醫名家余立波這樣有份量的名老中醫已不見；中青年專業技術骨干隊伍尚未完全建立，年輕中醫藥人才成長周期普遍較長，不能滿足中醫藥工作的現實要求，農村中醫藥人才匱乏現象更為突出。中醫治療率、中藥使用比例還不足，中醫院中醫藥項目收入占全院業務收入不足20%，中藥收入占藥品收入比為32%。中醫特色專科專病診治手段和診療優勢還不明顯，與綜合醫院相比竟爭力明顯偏弱。
三、加快發展我縣中醫藥事業的對策建議
中醫藥事業在我國有著悠久的傳統，既是我國傳統文化不可缺少的一部分，又因為其價格低廉、利于養生、副作用小的特點受到廣大基層群眾的特別歡迎，發展基層中醫藥事業也是一項民生工程。從2013年國家中醫藥管理局在全國范圍內實施“基層中醫藥服務能力提升工程”， 《國家中醫藥綜合改革試驗區（江西）建設行動計劃（2018-2020年）》、《江西省人民政府關于加快中醫藥發展的若干意見》等都明確了各級政府完善中醫藥扶持政策，提升中醫藥服務能力的職責。為進一步加快我縣中醫藥事業的發展，我們提出如下建議：
一是加大中醫藥事業政策扶持力度。首先是化解縣中醫院債務，支持中醫院用地供給。縣中醫院整體搬遷負債中央化債資金908萬元去年已到了我縣，當時到了縣中醫院賬戶，兩天后隨即被縣財政撥走。希望政府能把這筆資金撥回給縣中醫院，化解中醫院債務。中醫院正在申報國醫堂建設項目，該項目計劃建五層6000平方米，主要用于做門診及病區，預算資金2400萬元。希望政府在土地利用上考慮中醫藥發展需要，在項目用地劃撥等方面給予支持，解決中醫院的發展瓶頸。
其次盡快出臺我縣中醫藥事業扶持政策。建議這個政策以政府正式文件下發。扶持政策的具體內容，一方面要制定對中醫服務的扶持政策，增加對中醫藥事業的投入。將中醫經費實行預算單列，逐年增加事業經費；設立中醫藥事業發展專項經費，支持開展重點學科、專科建設、中醫科教、人才培養、適用技術推廣、中醫突出貢獻獎勵、農村中醫先進集體創建及中醫藥工作的監督管理等；堅持中醫院的公益性質，落實政府優先向中醫院傾斜的補助政策，激勵其開展中醫藥服務，尤其要重點支持中醫院自身的發展。另一方面要完善中醫藥服務的醫療保障措施，落實中醫藥醫保扶持政策。落實門診統籌基金用于支付城鄉居民在定點的中醫院門診中醫藥治療按40%報銷政策。實行醫保中醫藥報銷傾斜政策，擴大醫保中醫藥支付范圍。中醫院住院起付標準比同級綜合醫院住院起付線降低100元，報銷比例在原報銷基礎上提高5%。結合公立醫院改革，合理確定中醫醫療服務的收費項目和標準，調整中醫藥收費價格，提高中醫診療費標準、中醫藥適宜技術服務價格，體現中醫醫療服務成本和專業技術價值。
二是加強中醫藥隊伍建設。首先是扎實開展中醫藥人才培訓，推進中醫藥人才梯隊建設，特別是抓好鄉村醫生的培訓，切實提高鄉村醫生運用中醫藥技術水平，加快中醫藥適宜技術推廣普及。其次是在人員招錄政策上給予傾斜。現有的事業單位招聘辦法，對于招聘農村基層醫療機構人才，尤其是年輕的大學畢業生極為不利。要制定符合基層醫療機構實際的招聘辦法，解決基層醫療機構人才嚴重缺乏的問題。再次是開辟引進人才綠色通道。不僅要引進年輕的大學畢業生，還要注重引進已負盛名的中醫專家人才，特別是引進有一定知名度的中年以上中醫人才，開辟醫療單位引進所需人才的“綠色通道”。最后是積極做好傳統醫學師承工作，積極動員基層合格人員參加傳統醫學確有專長人員考核，組織開展傳統醫學師承考核，加強中醫學術和技術帶頭人培養，把有發展潛力的中青年中醫師送出去進修或拜師學習。
三是加大中醫藥宣傳力度，引導中醫藥事業“錯位發展”。認真貫徹落實國家《關于加強中醫藥文化建設的指導意見》，大力推進中醫藥進家庭、進社區、進農村、進學校、進機關、進企業“六進”活動，普及中醫藥基本理論知識，推廣培訓中醫藥“治未病”養生保健知識，讓全社會更加了解、支持中醫藥事業。