時間：2023-03-20 16:14:22
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作為首批新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）重大疾病定點報銷醫院之一，該院于2010年8月1日正式實施《云南省提高農村兒童先天性心臟病醫療保障水平試點工作實施方案》，按云南省衛生廳相關要求與指示，對符合兒童先天性心臟病診斷以及臨床路徑的住院治療費用執行重大疾病報銷政策。自2010年8月1日起截止到2010年12月31日，共有1例先天性房間隔缺損按照重大疾病報銷政策進行報銷，實際費用為21947.2元，補償費用為19800元（數據來源于該三甲醫院醫保科，下同，不再說明）。2011年該醫院結合自身情況在原有的農村兒童先天性心臟病的基礎上新增宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、終末期腎病（終末期腎病和重癥精神病包干費用報銷比例在2013年提高到90%）、艾滋病機會性感染等5病種。全年累計收治6例重大疾病，實際費用累計為121439.97元，補償費用一共是103700元。2012年該院在農村兒童先心病的基礎上，新增肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗死、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢等11個病種。其中全年累計按照重大疾病報銷病例49例，先天性心臟病48例，乳腺癌1例，實際費用共1000334.76元，補償費用累計為849702.81元。2013年該院成功申請成為兒童白血病定點報銷醫院。至此，新農合重大疾病共18個病種穩步運行，全年按照重大疾病報銷病例62例,其中兒童先心病8例，乳腺癌1例，終末期腎病1例，肺癌25例，食道癌1例，直腸癌5例，急性心肌梗死1例，甲亢20例，實際費用共計659384.71元，補償費用合計為489001.93元。
二、存在的問題
1.不停上漲的醫療費用削減了新農合重大疾病的報銷
伴隨物價上漲的醫療費用在一定程度上限制了新農合重大疾病的報銷比例。舉例來講，2011年人均住院費用相比較2010年人均增長204.12元，漲幅1.22%；2012年比較2011年人均住院費用增長了787.24元，漲幅4.65%；2013年較2012年人均住院費用增長了913.56元，漲幅5.16%。而新農合重大疾病的實施方案自制定之日至今，相關行政部門都沒有對20個重大疾病病種的費用標準進行相應的調整。2012年全年收治的980例重大疾病中，931例未納入重大疾病進行報銷，其中有359例的費用超過了重大疾病費用標準，超費用比例為38.56%；2013年全年收治的508例重大疾病中，446例未納入重大疾病進行報銷，其中194例的費用超過了重大疾病費用標準，超費用比例為43.5%。
2.監管缺位不利于醫療費用使用效益的有效發揮
當前，針對云南省城鎮職工、城鎮居民醫療保險，其行政監管部門采取了多樣化的監管方式，如總額控制、總額預付、質信雙評（服務質量評價表和履約誠信評價表，是一種考核模式）等，在立足于和醫院之間建立的結算關系，對醫療費用的不合理支出起到了很好的抑制效果，并通過病歷審核、對違規收費行為進行罰款等措施，也可在一定程度上迫使臨床醫生樹立起相應的費用控制意識。然而與城鎮職工、城鎮居民不同的是，云南省新農合的政府主管部門，雖然也出臺了新農合的有關管理辦法和規定，但是具體到省內各市、區、縣的新農合經辦機構并沒有和該三甲醫院建立結算關系，因而這些經辦機構無法對本轄區內新農合病人到該三甲醫院的住院費用進行有效監管，即便存在違規行為，也無法進行處罰，甚至有的縣合管辦對費用超過5萬元的病例僅僅通過電話核實，并未親臨現場查閱有關材料。于是，醫療費用不合理增長的幾率在無形中得以增加。
3.新農合重大疾病的低報銷率與臨床醫生不無關系
在臨床治療中，只有臨床醫生熟悉重大疾病的病種、治療方法以及費用標準，才能在第一時間提醒或告知病人所患疾病是新農合重大疾病，在提醒病人辦理相關審批手續的同時，能夠在臨床治療中減少不必要的治療，降低治療費用，病人才能享受重大疾病政策。然而，訪談結果卻顯示只有少部分的臨床醫生熟知重大疾病病種、治療方法及費用標準，很多醫生僅“耳聞”或“略知”，其中原因來自兩個方面：一是臨床醫生本身的臨床治療工作已經很繁重，很難再分出精力來學習新農合重大疾病的相關政策、方案；二是按照省行政主管部門的規定，重大疾病支付標準中的結余留用，歸科室，但實際上很難落到實處，而醫院也沒有相關的政策、機制來執行這一規定，沒有實際利益就很難調動醫生的積極性，因而政策的落地效果有待提升。
4.各地政策多樣性帶來的不便
云南省行政主管部門制定的重大疾病實施方案中明確規定重大疾病中按照定額支付，患者按病種定額支付標準的30%支付自付金額，新農合管理部門對在省級和州（市）級定點救治醫院重大疾病患者全程住院醫藥費按定額標準的70%支付，最高不能超過70%。但在實際操作中，各地州縣往往會根據自己地方的經濟條件、財政狀況等另行制定新方案。如澄江縣將比例提高到75%，臨滄市提高到80%等等。另一方面，該三甲醫院報賬系統中的報銷比例早已設定為70%，如果遇上這些地方來的且符合新農合重大疾病相關要求的病人，則該醫院就需要請軟件公司的工作人員對報賬系統中的報銷比例重新設定，以便對接當地新農合管理部門的報銷比例。
三、對策建議
1.加強新農合基金管理，強化政府服務職能
建議省級主管部門建立新農合專項基金管理辦公室，對新農合重大疾病的基金使用情況進行監管，同時加強對新農合定點醫療機構的定期或不定期檢查、考核、通報、督促制度，逐步完善監管機制。具體來講，可制定出操作性強、按新農合重大疾病病種結算考核獎懲的措施，每月定期或不定期抽查病歷，嚴格考評，對于那些不必要的檢查、分解住院、大量使用進口耗材和自費藥品而沒有經過患者家屬同意的事件進行嚴肅查處，再制定出相應的評分等級，依照評分情況來決定對醫療機構的獎罰及其力度、范圍。
2.利用二次補償提高新農合重大疾病的結算率
省級主管部門制定新農合重大疾病有關報銷方案后，一方面是醫院嚴格執行政策，將報銷上限比例設定為70%；另一方面是全省各地州實際情況不同，報銷比例參差不齊，良好的惠民初衷卻遇上技術性“關卡”。在這種情況下，建議出臺辦法，以“二次補償”來緩解這一局面。例如，某地的新農合重大疾病報銷比例為80%，但醫院僅報銷70%，那么符合條件的新農合重大疾病患者在該三甲醫院病愈出院時先按照70%的比例進行報銷，剩余的10%待回到當地再到相關部門進行報銷。這樣有利于緩解該醫院面臨的“夾心餅”困境，從而也部分消除了新農合重大疾病方案在實施過程中的內生阻力。
3．加大宣傳，加強對臨床醫生的監管
（一）健全醫院內部管理制度，加強內部審查
對于醫療費用較高的病患要提前告知費用，并且要及時的進行監控，病患的主治醫生也要嚴格的控制費用，以保證病患在診療過程中避免出現治療中斷的情況。對于醫患所做的檢查也要嚴格控制，減少重復檢復收費的事件發生。還要強化收費管理制度，由護士長負責收費監督，杜絕重復收費，私自增加收費項目、提高收費標準的情況出現。醫師要控制藥品處方量，超過預算的部份需要承擔責任，和相應的費用。增強醫師的職業道德。
（二）建立科學合理的醫院分配制度
醫生的收入影響著醫生工作的積極性，如果單純的按照工作量進行分配，則會導致醫生過度醫療或者專門開高價處方的情況出現。如果完全按照統一的薪酬進行分配則會大大降低醫生工作的積極性。所以最好的辦法是，固定醫生的基礎報酬，并在此基礎上加有提成。
（三）通過適當調整不同級別醫療，加強雙向逐級轉診制度
要想減輕農民的醫療費用要加強轉診制度，將病人進行合理的分配，節約醫療資源。農民會診多在臨近的鄉里或者村里的衛生所，而病情嚴重需要住院的農民會選擇縣里面醫療條件更為健全的醫療機構。一些下級的醫療機構由于醫療條件達不到或者其他原因，會選擇將病患轉移到上一級的醫療機構。正在恢復期的患者也會由上一級的醫院轉回下一級醫院，這樣的做法是十分合理的。一方面可以節約醫療資源，讓需要及時治療的病患可以得到治療，另一方面也可以減輕農民的住院費診療費等等的費用。不同級別醫療機構的起付費，農民醫療補助比例也要按照級別的不同進行劃分。
（四）加強對定點醫療機構的監督考核
對于定點醫療機構的選擇要經過多個部門的審核，藥品監督機構，物價管理機構，衛生局等多方機構要經過嚴格的考察之后才可以設立新型農村合作醫療的試點。在確立試點之后也要定期的對其進行監督考核。按照法律要求對醫院的收費情況和藥品采購情況全面監督。其中，合作醫療積木用藥目錄和基本診療目錄要作為重點檢查對象。也可以定期收集患者的治療收據和治療過程的反饋作為對醫療機構考核的一部分。
二、需方——參合農民的控制措施
為了有效的對參合農民進行控制，首先要讓農民明確新型農村合作醫療的用途和使用方法。讓農民清楚這項政策是幫助他們在生病時可以更好的就醫，而不是讓他們隨意利用國家的補貼。加強對參與合作醫療享受的服務和承擔的義務的宣傳，讓農民在得到醫療救治補助的同時，及時的上繳參合費用。在參合農民的治療過程中要按照規范的就醫流程，以及后期的報銷流程。管理和經辦機構也要加大檢查力度，找出那些鉆新型農村合作醫療空子謀取利益的農民。在參合農民就診時，作為醫療機構也有義務審核其合作醫療證的真實度，杜絕一證多人用或者是假證的出現。一旦發現不法人員要予以法律的制裁。一證多用的情況要對醫療證的所有人進行法制教育，嚴重時可以暫停他的參合資格。利用假證騙取醫療基金的不法人員要追究其刑事責任。加強對參合農民的控制，樹立參合農民正確的消費觀，規范參合農民的治療流程，才能讓參合農民可以更好的利用衛生資源和醫療服務。
三、第三方——管理及經辦機構的控制措施
（一）努力提高管理水平
新型農村合作醫療管理人員的選取要經過嚴格的篩選。首先需要管理人員具有責任心，可以公正的處理自己的事務，公平的進行監督。其次，管理人員還需要有相應的醫學知識儲備，對于醫療體系的運作有些了解。在提高管理水平的過程中可以采取獎懲模式，提高管理人員的積極性。
（二）加強檢查審核
管理人員的檢查審核環節對于整個新型農村合作醫療體系的運行來說極為重要。盡快完善相關制度有利于更好的行使監督這一指責。作為管理人員要能鑒別患者的身份，核查出其是否真的為參合人員，還是想利用合作醫療謀取利益。管理及經辦機構也要定期的考察定點醫療機構，考察其是否存在誘導患者過度消費，謊報藥品收據等情況。
（三）建議
針對如何加強新農村合作醫療費用的控制，真正的為農民的健康著想，提出如下幾條看法和建議。
1.正確引導和教育政府的有關部門要切實的對定點醫療機構進行引導和教育，充分發揮其控制的作用
對于不同級別的醫療機構要出臺不同政策和制裁方法，不可同一而論。要引導參合農民參與到監督醫療機構和醫療人員的過程中去，提高醫療人員的自覺性。多方面的監督，可以有效地避免過度收費，私自增加收費項目等的情況發生。如何讓醫院的工作重心從增加醫院的經濟收益到提高醫療水平中去，需要醫藥衛生體系不斷的改革。在藥品管理上應該要求使用價廉的藥品，嚴格控制貴藥，回扣藥，治療上嚴格因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不準套餐式檢查。
2.分級診療和逐級轉診分級診療和逐級診療有助于合理的利用醫療資源
讓更多的參合農民得到醫療救助。根據患者的患病程度，選擇是鄉級衛生機構還是市級衛生機構。讓各個級別的衛生機構都充分得到利用才能減少醫療資源的浪費。國家為參合農民提供醫療保障，并不是一味的讓參合農民享受最好最優質的治療，而是想解決農民“怕花錢，不敢治”的難題。
3.加快合作醫療制度立法進程新農合制度雖然得到推廣
（一）少數民族地區經濟落后、衛生事業基礎薄弱
在部分農民沒有醫療保險制度條件下，經濟條件決定了不同人群醫療服務利用的層次和質量。民族地區就診率低、住院率低和中斷治療的主要原因是經濟條件的限制。參合農民在鎮衛生院治療，起付線低，報銷比例高，在縣里和市里的醫院治療，則起付線高，報銷比例低。但少數民族地區許多鄉鎮衛生院基礎設施落后、醫療設備十分簡陋，醫療水平不高。
（二）人群居住分散，交通不便，醫療衛生保健服務半徑大
我國少數民族地區的人民在全國主要呈大雜居、小聚居的現狀，由于地域遼闊、地形復雜等原因，交通不便，很大程度地影響了當地經濟、衛生事業的發展。一旦病情嚴重，身處偏僻山區的少數民族農民還得長途跋涉到州縣醫院進行診療。
（三）少數民族地區醫療人員的數量與質量偏低
由于醫護人員的大量逆向流動,致使民族地區縣鄉醫院衛生技術骨干缺乏，醫療工作難以開展。首先，少數民族地區缺乏足夠的就業吸引力。雖然國家已制定了一系列特殊優惠政策，但是在少數民族地區工作的醫療人員福利待遇、子女教育、子女就業等問題還未能得到較好的落實解決。其次，民族地區醫療條件較差，業務發展困難，這給民族地區服務的醫護人員心理上形成了巨大壓力。
（四）因語言不通形成的溝通障礙
少數民族地區醫生和患者之間的溝通障礙是少數民族農民就醫的又一大特殊性問題。使用普通話是新型農村合作醫療保障制度良好運行的基礎。全國55個少數民族當中，有43個少數民族能夠使用漢語部分少數民族農民到縣以上的定點醫療機構就醫時，因無法溝通帶來了很大的麻煩，時常因語言障礙引起錯誤的診斷，也有部分少數民族農民因語言障礙放棄就醫。
2改善民族地區新型農村合作醫療水平的路徑選擇
（一）加大政策傾斜力度，有力支持新農合持續運行
民族地區經濟發展滯后，國家必須著力提高新農合補助及救助資金在民族地區的傾斜力度，改善中央財政對新農合的財政支持結構。財政部、國家衛生計生委、人力資源社會保障部于2014年4月25日的《關于提高2014年新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險籌資標準的通知》，對補助標準和繳費標準按照東、中、西三個區域進行了劃分。但民族地區的新農合基金還是相對缺乏，政府可爭取為少數民族農民提供免費醫療，而在經濟發展較好的省份和地區，可以適當提高農民自費額度，降低政府補貼額度，既可以合理籌劃國家有限的財政支出，又可以兼顧經濟發展不同的民族地區的公平。
（二）爭取社會支持，提高醫療水平
在政府能力有限的情況下，動員社會力量幫助民族地區醫療體制的建設是不二的選擇。可號召中華慈善總會和各級慈善協會、紅十字會、貧困基金會、志愿者協會等社團組織和各類企事業單位支持民族地區醫療、衛生事業。具體途徑主要有：
（1）通過募捐，籌集社會資金中國紅十字會基金會等社會公益組織可以通過經常性的慈善募捐活動，迅速籌集社會閑散資金，鼓勵企業和富裕階層提倡人道精神，為弱勢少數民族群體奉獻愛心。
（2）改善醫療硬環境社會公益組織通過愛心捐助可以有效改善民族地區鄉鎮的醫療設備和場所環境，醫療房屋和醫療設備購置需要花費大量資金，僅靠當地衛生院自我積累與政府有限的補助遠遠不夠。
（3）改善醫療人力質量社會公益組織可以利用自己的社會資源，為民族地區基層衛生院提供高質量的培訓，大力提高基層衛生院醫療人員的整體素質和業務水平。
（三）著力提高民族地區醫療人員素質
（1）鼓勵醫護專業優秀大學畢業生到民族地區服務。國家要積極鼓勵、大力支持各院校醫護專業畢業生到民族地區去服務，并給予較為優厚的待遇，使其成為適合民族地區的、能在民族地區長期服務的有一定專業素質的農村醫療衛生人員。
（2）對口培養醫學人才。我國有眾多的醫學院校，可以分片對口支援民族地區，為他們舉辦"三定"性質(定向招生、定向培養、定向分配)的農醫專、本科班，承擔人才培訓義務，擬建一個龐大的人才培訓網絡，促進當地衛生事業的發展。
論文關鍵詞 新型農村合作醫療 多元統籌 法律責任
一、新型農村合作醫療制度的概念
2003年1月，衛生部、農業部、財政部制定的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》（后稱《意見》）中，確立了新型農村合作醫療制度是由政府資助、集體扶持、個人繳費相結合，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。
二、新型農村合作醫療制度的內容
（一）自上而下的管理模式
新型農村合作醫療制度的籌資模式、基金使用、補償措施等由衛生部、農業部、財政部等國務院相關職能部門負責制定。該制度的運行主要依靠地方各級衛生行政部門。首先，由省市級人民政府組成農村合作醫療協調小組，負責該制度運行中的業務辦理，成員由衛生、財政、農業等部門組成。其次，縣級人民政府成立合作醫療管理委員會，負責落實縣級衛生行政部門制定的相應方案，以及運行中的組織協調工作。此外，合作醫療管理委員會可選出參加農村合作醫療的的農民代表，共同組成合作醫療監督委員會，負責監督基金運行及使用情況。最后，醫療管理委員會下設經辦機構，負責具體業務的實施。這些管理委員會及其下設單位成員由衛生部門負責組建，也可公開進行社會招聘，工資由衛生行政部門負責，不能從農村合作醫療基金中支出。
（二）多元化的籌資模式
《意見》明確規定，新型農村合作醫療制度采取農民自愿繳納，集體扶持和政府資助的籌資模式。其中，新型農村合作醫療以縣為單位進行統籌，中央政府只負責給中西部貧困地區提供財政補助。制度運行初期，中央政府給中西部貧困地區每人每年補助10元，截止2014年，中央政府對中西部每人每年補助提高到120元;地方政府最初實行每人每年不少于10元，隨著制度在全國范圍內運行，2012年地方政府對農民的補助標準提高到每人每年320元。
（三）因地制宜的補償標準
由于我國的基本國情，新型農村合作醫療制度的補償采取因地制宜的標準，其中包括參保人員的確立，醫藥費用的報銷等，都必須按照地方政府的實際情況，制定不同的補償標準。但各級政府應該按照國家政策執行，不能差異過大。對于農民繳費原則，經濟發達的地區個人繳納標準國家最低標準的基礎上，可以適當提高。
（四）自愿參加的原則
新型農村合作醫療制度采取農民以家庭為單位，自愿選擇參加農村合作醫療。由此可見，自愿參加原則給予了農民更多的選擇權。在新型農村合作醫療制度運行過程中，農民也可自愿參加合作醫療監督委員會，對資金使用和管理進行監督和建議，充分體現了法律賦予農民的知情權和監管權。
三、新型農村合作醫療制度存在的問題
（一）自愿原則存在缺陷
自愿原則在新型農村合作醫療制度試點初期，一定程度上緩解了農民的經濟壓力和心理負擔，受到廣大農民的擁護。當隨著城鎮化進程速度不斷加快，自愿原則出現了其弊端。首先，自愿原則增大了政府自愿的開支。在新型農村合作醫療制度運行期間，政府人員需下鄉挨家挨戶收取農民的醫保費用，通常情況下這項工作從開始到結束需耗時一兩個月之久。據調查，每征收10元新型農村合作醫療基金的成本是2-3元，其中包括征收干部的交通飲食費用等，一定程度上增加了政府的財政壓力。其次，自愿原則增大了合作醫療的風險。從社會保險法則來看，參保人數越多，保險所承受的風險越小。在新型農村合作醫療制度實施過程中，由于自愿原則的貫徹，使那些在外務工，經濟條件較差的農戶不方便或沒有能力參加醫保，從而降低了新農合的參保率。因此，只有盡可能擴大覆蓋面，才能平衡農村合作醫療基金的收入與支出，這樣才能提高農民共擔風險的能力，落實合作共濟的新型農村合作醫療制度。
（二）政府資金投入不足
1.中央政府對資金投入不積極。新型農村合作醫療制度試點以來，主要以縣為單位進行統籌。但由于缺乏明確的法律規范，因此政府的財政責任帶有很大的隨意性。試點初期，地方政府每人每年補助不低于10元，2006年提高到20元，2008年又提高到80元，截止2014年，地方政府對參合農民每人每年補助320元;而中央政府從試點初期到目前，只給中西部貧困參合農民進行補助，由最初的每人每年10元，提高到2011年的每人每年120元。從資金投入漲幅來看，地方政府在新型農村合作醫療籌資中承擔主要責任，中央政府投入不積極，甚至等待觀望。中央政府作為較小，不利于形成利益誘導機制，不利于調動農民參加新型農村合作醫療制度的積極性，從而影響合作共濟制度的實現。
2. 各級財政資助不能及時足額到位。新型農村合作醫療制度實際運行中，全國各省、自治區、直轄市的經濟發展狀況不盡相同，各級財政資金投入缺乏連續性和穩定性，加之沒有相應的監督保障制度，導致各地政府補助出現很大問題。特別是貧困地區，政府沒有充足的資金來保障合作醫療基金，而弱勢群體又占了相當大的部分，需要參加醫療保障的人數又比城鎮多，這一定程度上增大了資金籌集的難度。
（三）定點醫療機構存在問題
1.定點醫療機構設置不合理。隨著我國市場經濟的迅速發展，農民工進城務工成為普遍現象。但根據我國現有政策和地方性法規，農民必須回戶口所在地參加新型農村合作醫療制度，在務工所在地看病就醫的費用不予報銷，這無疑給農民工看病就醫帶來了不便，打消了農民工參加新型農村合作醫療制度的積極性。
2. 定點醫療機構違規收費。在市場經濟體制下，我國開放了醫療政策，允許符合規定的私立醫院進入市場，與公立醫院一起參與良性競爭。醫療體制改革的同時，也出現了一系列問題。其中，最嚴重的現象是定點醫療機構違規收費。在利益驅使下，定點醫療機構無論患者病情嚴重與否，均要求其住院接受治療，并開出昂貴的進口藥。這極大地增加了農民的心理負擔，為避免高額的醫療費用，農民生病會選擇小型診所進行醫治，降低了新型農村合作醫療制度的參保率，阻礙了該制度的可持續發展。
（四）監督管理機制不完善
1.管理部門監督機制失衡。新型農村合作醫療制度的管理部門比較多元，政府既負責行政管理，又負責業務管理。在該制度運行過程中出現的問題由衛生行政部門決定，由農村合作醫療協調小組執行。這樣一來，農村合作醫療互相監督機制基本喪失。對于新型農村合作醫療基金，表面上是由政府統籌調配，實則變成了衛生行政部門隨意調配。管理委員會及其經辦機構形同虛設，無法對農村合作醫療基金進行管理，保障農民的參與權，也無法履行監督定點醫療機構等工作職能。
2. 監管機制具有任意性。由縣政府組織設立的管理委員會，負責新型農村合作醫療制度的具體業務。管理委員會可根據當地實際情況，選出部分參加農村合作醫療制度的農民，與其共同組成合作醫療監督委員會。但在實際運行當中，監督委員會成員出現雙重身份。有些地方管理委員會為避免繁瑣的選舉程序，并沒有選舉農民代表參加，而是由管委會內部成員擔任。這種現象，切斷了農民與政府之間的紐帶，使得參合農民最真實的愿望不能有效表達，由新農合的參加者變成聽命者，違背了新型農村合作醫療制度的內涵。
四、問題的致因
（一）農民維權意識差
在中國農村地區，存在了幾千年的小農意識仍然根深蒂固。農民普遍認為，身體是自己的事，與他人無關。他們更愿意相信“養兒防老”，卻不愿意接受合作共濟的新型農村合作醫療制度，農民對于享有醫保權利和承當繳納相應醫保費用這一概念來說是抽象的。除此之外，部分農民也會考慮參加合作醫療繳納的費用能否取得正比的效果。他們在理性思想的支配下，尤其是青壯年覺得身體素質良好，如果他們認為成本大于收益，就會放棄參加新型農村合作醫療制度。
（二）立法層次較低
目前，我國新型農村合作醫療制度的運行主要依靠國家政策和地方法法規，而這些法規缺乏必要的法律效力。雖然2010年出臺的《社會保險法》肯定了新型農村合作醫療制度的法律地位，但仍未涉及新型農村合作醫療主體間的權利義務關系等內容。由于缺乏統一的立法，導致中央政策和地方政府規章出現沖突和矛盾，嚴重制約了新型農村合作醫療制度的發展。
（三）政府職責劃分不明確
中央政府對新型農村合作醫療制度主要提供政策上的支持，缺乏具體的職責任務，影響了新農合制度的穩定性和統一性，不利于社會財富的公平分配。而衛生、農業、財政共同承擔政府的責任，但由于業務交叉、信息溝通不及時等，容易造成推卸責任等不良現象，影響了政府的公信力，最終導致了農民對參加新型農村合作醫療制度的排斥，影響了該制度的可持續發展。
（四）缺乏法律責任機制
《意見》只規定了新型農村合作醫療制度的具體業務由經辦機構負責，并沒有明確其相關人員的法律責任。這種規定帶有較大的隨意性，使成員之間出現互相推卸責任等現象。同時，經辦機構的成員大多來自社會招聘，缺乏相應的醫療管理知識，導致該制度的管理工作缺乏專業性。法律責任的缺失，很難約束基層政府的道德敗壞，影響了醫療基金的管理及監督工作。
五、完善我國新型農村合作醫療法律制度的建議
（一） 加快新型農村合作醫療制度的立法步伐
為了更好地解決新型農村合作醫療制度中出現的問題，國家應該出臺一部專門的農村醫療保障法來統一規范，各級政府可依照統一的農村醫療保障法，來制定適合當地經濟狀況的地方政府法規。同時，農村醫療保障法必須與我國現行的法律制度相適應。新型農村合作醫療中出現的醫患糾紛，可依照《民事訴訟法》的相關規定進行解決。此外，如果國家能夠依法將新型農村合作醫療基金納入特定款項，可以避免資金挪用等問題，確保新型農村合作醫療籌資機制良好運行。
關鍵詞：農村合作醫療；信息系統；審計
中圖分類號：TP311文獻標識碼：A文章編號：1009-3044(2011)30-7340-02
隨著我國新型農村合作醫療的深入發展，加強新型農村合作醫療信息系統審計已經成為促進我國農村合作醫療發展的重要手段。雖然近幾年來我國新型農村合作醫療信息系統審計已經取得了一定的發展但仍然存在著許多的問題，在這種情況下只有根據我國農村經濟發展的狀況進行醫療制度的改革才能推動我國新型農村合作醫療的發展和進步。這是提高我國農村醫療水平的必然要求。
1 我國新型農村合作醫療信息系統審計的現狀
1.1 審計目標明確化欠缺，審計內容不夠充實
我國新型農村合作醫療在發展的過程中要考慮到信息系統的建設，這是實現新型農村合作醫療發展的必然要求。但是在新型農村合作醫療信息系統審計的過程中還存在著許多問題，審計目標不明確和審計內容不夠充實就是這當中的比較難以解決的問題。審計目標不太明確主要體現在，相關部門在進行審計的過程中主要以基礎設施控制為重點審計目標而忽視了對運營維護控制的審計，這就使得新型農村合作醫療信息系統審計無法實現全面的審計，在對信息系統的審計中難以建立科學的審計制度從而導致相關工作無法正常的開展。除了審計目標沒有明確外，審計內容不夠充實也是我國新型農村合作醫療信息系統審計中的一大難題。審計內容不夠充實主要是指新型農村合作醫療信息系統運行中出現的相關數據沒有及時的進行審計。一方面是業務流程方面的控制審計沒有從醫療體制本身的特點來進行審計分析，另一方面是數據控制本身還存在著相關的信息不全的問題因而審計難以進行。
1.2 審計方法較少，審計人才缺乏
對于新型農村合作醫療信息系統審計來說，合理科學的審計方法是促進審計工作正常開展的必要手段。但是，當前在合作醫療信息系統審計中存在著審計方法較少的問題。審計方法較少主要體現在對當前審計的特點沒有充分的認識到位。座談法是進行信息系統審計的一種科學合理的審計方法，但是其本身帶有個人的主觀思想傾向因而難以具有較強的說服力。系統文檔審閱法是進行利用新型農村合作醫療信息系統本身的信息資料來進行審計的一種方法，這種方法考慮到了信息來源的可靠性但是難以通過聯系實際和多方面的綜合因素來進行全面的審計。審計人才缺乏則是新型農村合作醫療信息系統審計中出現的另一個難題。由于人才的缺乏審計工作無法有序高效的進行。審計人才往往需要對審計方面的多樣的專業知識有比較清晰全面的認識，然而這正是大多數審計工作者所不具備的。由于人才的缺乏因而審計工作難以正常的開展。
1.3 審計技術落后，審計體系不太完備
我國新型農村合作醫療信息系統審計是一項非常復雜而又極其重要的工作。要做這方面的審計工作要特別重視審計技術，而我國的審計技術落后的問題卻一直存在于審計工作的發展中。審計技術落后主要表現在審計沒有充分的利用網絡技術在信息和數據處理中的強大作用，由于在這方面的技術運用比較落后因而難以取得較大的發展。信息系統數據追蹤分析法就是建立在對網絡技術的運用的基礎上形成的信息處理方法，這種方法在進行審計工作的過程中發揮了較大的作用，具有高效、安全、全面和自動化的優勢。除了審計技術落后外，審計體系不太完備也是新型農村合作醫療信息系統審計工作中存在的一個十分重要的問題。審計系統不太完備是因為許多管理者對于審計工作并不重視而相關審計工作人員也沒有積極的對審計工作進行科學的變革，因而難以形成較為科學的管理模式且存在著運行機制不合理的問題。審計系統不太完備還與審計目標不明確審計內容設置的不科學等因素聯系在一起，由于審計系統不太完備因而新型農村合作醫療也難以有序的發展。
2 如何提高我國新型農村合作醫療信息系統審計水平
2.1 明確審計目標，充實審計內容
為了提高我國新型農村合作醫療信息系統審計水平應該要從明確審計目標入手。只有明確審計目標才能以合理化的手段進行有針對性的審計工作。基礎設施控制方面的審計是審計工作中重點審計的目標但是對運營維護控制的審計也不容忽視，只有針對當前信息系統中審計的重要目標進行全面細致的進行審計才能促進審計工作的正常發展才能推動我國新型農村合作醫療事業的發展和進步。當然，在明確審計目標的過程中還應該要完善審計內容，只有通過運用多種手段對審計內容進行全面的分析才能促進審計工作的發展和進步。完善審計的內容首先要從業務流程方面的控制審計著手，要在審計工作的整個推進工作中對每個細節和每一種方式進行全面而又針對性的研究并加以充實。在推進新型農村合作醫療信息系統審計工作的過程中要以新農合管理文件為審計的核心內容要將模塊維護控制審計作為審計內容不斷充實的主要手段。只有通過審計目標的明確審計內容的完善才能促進新型農村合作醫療信息系統審計水平的提高。
2.2 改變審計方法，培養審計人才
針對審計方法較少的問題，相關人員應該要積極尋找科學且多樣化的方法。對于比較常用的座談法應該要利用其合理的一面，可以改善審計的思路并將審計的方向予以轉換。觀察法是一種比較基本的審計方法，其主要特征是利用對合作醫療信息系統的數據分析并根據經驗來尋找審計的突破口。計算機系統文字描述法則是另一種比較理想的審計方法，其優勢是利用了計算機強大的數據和信息分析能力對計算機的數據進行合理的分析并以此來開展審計工作。除了要改變審計方法外，培養審計人才也是非常重要的。在培養審計人才的過程中，一方面要加強對人才的專業知識的培養另一方面要對從事信息系統審計的工作人員進行具體的培訓。高水平的審計人才往往要具備過硬的現代審計理論知識和豐富的審計經驗。在培養審計人員的過程中還要結合我國新型農村合作醫療發展的現狀來靈活的變通。
2.3 提高審計技術，重構審計體系
信息技術對于信息系統審計具有非常重要的作用。在提高新型農村合作醫療信息系統審計的過程中還應該要提高審計技術。特別是計算機技術對于審計水平的提高具有非常重要的作用。信息系統數據追蹤分析法就是以計算機技術為基礎的審計方法，這種審計方法在處理大量信息和數據方面具有極大的優勢，相關人員在利用這種方法進行審計工作的過程中要有針對性的進行數據的分析。有些審計工作并不適合運用計算機技術進行操作，所以要靈活的變通。當然，重構審計體系也是非常重要的。重構審計體系要在各地形成相對統一的模式，不能使差異較大也不能過于僵化。在新型農村合作醫療的發展過程中，各地農村的實際情況是不同的因而信息系統審計也有著較大是差別，在這種情況下應該要合理的運用現有的信息與數據建立科學合理的信息管理系統以此來促進審計體系的完善和發展。
3 總結
總而言之，新型農村合作醫療信息系統審計是促進我國新型農村合作醫療發展與進步的重要手段，相關人員要積極采取措施根據我國農村醫療信息系統管理的特點來進行審計工作，只有這樣才能促進信息系統審計工作的發展。雖然進行新型農村合作醫療信息系統審計工作面臨著相當多的問題，但相信在相關人員的共同努力之下我國信息系統審計工作一定能去的較大的發展并推進新型農村合作醫療的發展。
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關鍵詞：新型農村 合作醫療 醫療試點
1 以戶參保與一人多保的關系
新型農村合作醫療試點單位章程一般規定，農民參加合作醫療保險繳費必須以戶為單位 。但在實際運行過程中碰到許多具體問題：如農戶家庭中，其家庭成員并不一定都是農民，有中、小學生；有外出務工者；有鄉鎮企業職工；有機關事業單位工作人員，等等。現在在校學生，學校普遍要求學生參加平安醫療保險（一般屬保險公司承辦的商業保險）；外出務工人員由于保險意識的增強，他們參加商業保險者居多；鄉鎮企業職工、機關、事業單位工作人員，普遍參加了社保局舉辦的城鎮職工醫療保險；農民低保和優撫對象，當地民政部門也為其辦理了醫療保險；各種保險五花八門、相互交錯。如果不區別情況認真對待，一味強調以戶為單位，籌集資金時阻力比較大，農民認為當地政府不尊從自愿的原則。當然，那些已經參加了某種醫療保險人員中的老弱病殘者，很樂意再參加一份農村合作醫療保險，因為繳費少生病時可以得到雙重保險，享受多次補償的福利待遇。如果不以戶為單位，又極易形成“逆選擇”，即籌資時，年輕人身強力壯者不參加，老弱病殘、常年患病體質差的農民主動參加，這樣就會造成籌資不足開支大、互濟性差。
實踐證明：一人多保補償結報時有種種弊端。首先因為參保人患病就診后，醫院只能開 出一次票據及相關就診記錄手續，而不可能多次開出票據及相關記錄。參保人憑什么合法手續去幾家投保部門進行補償結報呢？那么只有使用復印件或醫療單位重新出具就診票據證明。這就給參保人有空可鉆，可能弄虛作假。結報過程中，我們發現使用虛假復印件、虛假證明、涂改復印件的大有人在；更有甚者，由于現代科技的發展，偽造的彩色復印件等諸多問題相繼暴露出來，給審核補償結報工作帶來麻煩，給監管和控制增加了許多困難。其次，一人多保參保人有時在幾家投保部門獲取的補償金總額，竟然高于實際支付的醫療費總額， 有人笑話：“生病反而可以致富”。
再論那些一人多保中的既參加城鎮職工醫保，又參加新型農村合作醫療保險的參保人， 患病后既享受城鎮職工醫保的報銷，又享受新型農村合作醫療保險的補償。他們把本來醫保部門不予報銷，該由個人承擔的部分住院費用，門診就診應該由個人帳戶支付的費用， 再到新型農村合作醫療來補償，享受著不該享受的雙重福利待遇，有人稱這種現象為“與農民爭利”、“揩農民的油”，這有悖于政府舉辦新型農村合作醫療的本來宗旨。
新型農村合作醫療是政府統籌城鄉和經濟社會協調發展，切實解決“三農”問題，大力 加強農村衛生建設，提高農民健康水平，遏制農民因病致貧、因病返貧而作出的重大決策和采取的重大舉措。筆者認為：要正確處理以戶參保和一人多保的關系，嚴格區分不同參保對 象，選擇不同的參保類型。既堅持以戶為單位，又要堅持實事求是，要針對不同情況、不同人員區別對待。對那些已經參加了城鎮職工醫療保險的人員，一般不得再參加新型農村合作 醫療保險，以免發生“與農民爭利、揩農民油”的現象。因為這兩種保險都有政府和單位投入，帶有一定的福利性質。如果當事人要求參加，應該制定不同的籌資標準。補償報銷時， 城鎮職工醫保部門規定不予報銷應該自費的醫療項目，新型農村合作醫療保險也不得補償，同時還應扣除另一保險部門已經補償的金額，不得重復補償報銷。對于中、小學學生，外出 務工農民還是以戶為單位，先參加新型農村合作醫療保險，后自愿選擇參加其它商業保險為好。補償結報時，要規范結報手續和結報程序，做好相關保險經辦機構的對接工作，防止套 取和騙取補償金。
另外為了滿足參保農民多層次的需要，新型農村合作醫療可以根據參保農民經濟收入的 不同，設置不同的籌資水平、不同報銷比例、不同報銷最高限額的多種福利包，供農民自主選擇。要讓新型農村合作醫療這項“民心”工程，真正深得人心，讓老百姓真正得實惠，千 萬不能傷民心、損民利。
2 門診醫藥費與住院醫藥費補償的關系
新型農村合作醫療試點工作中，我們要正確處理參保農民的門診醫藥費與住院醫藥費補 償的關系。筆者所知，有些試點縣（市）合作醫療章程規定，只補償參保農民的住院醫藥費而不補償門診醫藥費；有些試點縣（市）合作醫療參保農民門診醫藥費雖然可以補償，但條 件比較苛刻，簡稱“一高二低兩不補”。一是門診醫療費比住院醫療費起報點高；二是門診醫療費比住院醫療費補償比例低（門診補償比例一般在10%～25%，而住院補償比例一般在25 %～50%）；三是門診醫療費比住院醫療費補償最高封頂低（門診補償最高封頂一般為500 ～1 500元，而住院補償最高封頂可達15 000～30 000元）；四是門診只補償 藥費，而不補償檢查 費、治療費等其它發生的費用，而住院補償的范圍就廣泛得多；五是特殊病種（如癌癥、尿毒癥等）的門診血透、化療、放療等費用參照住院補償，其它一般疾病門診費用則不予補償 。
上述情況其理由是：“合作醫療補大不補小”，參保農民對此意見比較大。“保大 ”與“保小”只能相對而言，不能一概而論。“大”與“小”因人因地而異，對于貧困地區貧困農民來說，有時即使是小病，醫療費用哪怕是幾百元、幾千元，也是不堪重負，對于這 類人群來說，即使小也是大。而對于經濟發達地區、經濟條件較好的農民來說，幾千元，甚至上萬元的醫療費用負擔，也許仍然能承受，并不感到是大。我們不能片面強調保大不保小 ，也不能片面地把住院與門診作為劃分大病與小病的唯一標準，而忽略參保農民的受益面和積極性，忽略新型農村合作醫療的互。新型農村合作醫療要充分重視那些貧困人群，有 關章程補償規定要向貧困人群傾斜，要真正讓貧困人群患病能夠看得起，而不致于因病致窮，因病返貧。新型農村合作醫療如果沒有廣大農民的積極參與，只靠政府投入將難以長期堅持和發展，就有可能返回到從前的老路，春辦秋倒。
如果不能正確處理參保農民門診醫藥費與住院醫藥費補償的關系，還會導致參保人弄虛 作假。試點工作中我們發現有些參保農民門診就醫時，為了獲得與住院病人補償的同等待遇，他們要求農村衛生院不開門診票據而開具住院票據，填寫假出院小結、開具假住院記賬單 。醫療單位雖然感到為難，但為了爭取病員還是違心地做，甚至適當收取住院費，形成了醫院和患者“醫患合謀、各取所需”。
如果門診醫藥費與住院醫藥費補償關系處理不好，還容易引導農民小病大治、無病 。本來病情根本不需要住院治療，為了得到住院補償費用待遇，農民不得不住院治療。這樣既增加了農民經濟負擔，也浪費了衛生資源，同時增加了合作醫療經費支出。因而我們在制 定合作醫療章程時要慎之又慎，門診、住院一定要統籌兼顧，既要補大也要兼顧補小，不能只補償住院不補償門診。門診與住院的起報點、補償比例、封頂線、補償項目范圍、補償標 準要控制在一個相對比較合理的范圍。起報點與最高封頂線既不能偏高也不能偏低，如果起報點偏高最高封頂線偏低，則會影響參保農民受益面和積極性；起報點偏低封頂線偏高，合 作醫療籌集的資金又難以承受、容易出險。要根據不同等級醫院設置不同的起報點，不同的補償比例；要做到有緊有松、有高有低，松緊適度、高低恰到好處。要能夠引導農民就低不 就高，就是能夠在基層醫療單位治好的疾病而不到大醫院去；能夠在門診治療的疾病而不住院
治療，這樣既減輕農民負擔又節約衛生資源，也減輕合作醫療支出的壓力。
正確處理門診醫療費與住院醫療費補償的關系，對于擴大參保農民受益面，從而擴大新 型農村合作醫療影響力，保證合作醫療資金充分利用，體現制度運行的效率性、公平性，增強農民信心有著重要意義。據統計，某試點縣2004年度門診住院補償總人次為29 031人 ，其中門診補償15 300人次，占補償總人數的53%，住院補償13 731人次，占補償 總人次的47%，門 診人次比住院人次高6個百分點。另外對參保農民實施門診醫藥費的補償，尤其對那些慢性 病患者，如肝炎、結核、糖尿病、老慢支等常年服藥的人群也能起到積極支撐作用。
3 “幫富”與“幫窮”的關系
新型農村合作醫療試點過程中，有農民反映農村合作醫療“幫富不幫窮”。問其理由 是家庭貧困的農民生病能忍則忍，實在忍不了就買點藥回來吃，或在家打針掛水進行一般低檔次治療；經濟條件較好的農民生病就能住院、甚至使用高檔藥品，享受較高檔次的治療。 而一般地區合作醫療章程普遍規定，除了門診補償比例、補償最高封頂金額低于住院以外，而住院補償時往往是隨著醫療費用的增加報銷比例相應提高，直至達到最高封頂數。前者貧 困人口只能按門診或住院低比例補償，而后者經濟富裕農民則可能享受高比例補償。這樣看來同樣的病情由于采取了不同的治療方法，即同病異治，則貧困農民補償得少，經濟條件好 的 農民補償得多，并且占有更多的衛生醫療資源，所以有農民把這種現象稱之為“幫富不幫窮 ”。
上述說法和觀點雖有偏見性但也不可忽視。我們不能只看到經濟條件好醫療消費支出費 用高的農民，讓經濟條件差醫療消費支出費用低的農民，得到相對高一點的補償。如果從籌資水平和補償水平的橫向看，也許是公平合理的，因為他們的籌資標準、補 償比例是一致的，如果支出相等的情況下，他們的補償金額也是相等的。雖然高消費相對來 說得到了較高補償，看起來幫助了富人，但這部分農民自己所承擔的費用，比經濟條件差的農民自己支付的費用也要高得多。如果縱向看，經濟條件差與經濟條件好的農民繳納的合作 醫療資金是相等的，但補償時經濟條件好的農民，則比經濟條件差的農民占用了更多的醫療資源，享受了更好的醫療服務，相對來說又是不公平的，也就是不垂直公平。
政府舉辦新型農村合作醫療的目的，正是為了解決這種貧富差異，防止農民因病致貧、因病返貧；解決貧困農民有病無錢看、有病看不起、小病拖、大病挨的現象。 因此，我們在制定合作醫療相關章程的時候，要從多角度多層面考慮問題，要根據資金籌集情況和當地醫療消費水平，向經濟條件差的農民傾斜，向醫療消費支出水平相對集中的人群 傾斜，這樣來保護參保農民中絕大多數人的利益。既考慮到經濟條件富裕的農民醫療需求，也要遏制和防止同病異治而發生的醫療高消費。在制定補償標準時，根據不同疾病譜，不同 層次醫院，不同用藥檔次，不同地區醫療消費水平制定不同補償比例。探索一些常見病、多發病，按單病種實施定額補償。如闌尾炎和剖宮產這兩種手術，在農村衛生院或在二、三級 醫院開展，其醫療費相差2～4倍，一般在800元～3 500元不等。其實，這兩種手術在農村衛 生院都能進行。但是，一些經濟條件好的農民卻舍近求遠，擠進二級醫院甚至三級醫院去進 行。因為那里就醫條件比基層醫院要好得多，安全系數也高于農村衛生院。本文來自畢業論文下載網biyeda.com針對這些情況，我們可以考慮按病種實施定額補助，無論你去哪級醫院治療，支付費用多少，我們根據定額給予等額補助。從而抑制不必要的醫療高消費，避免“幫富不幫窮”。當然在考慮其公平性的同時，還要注重考慮新型農村合作醫療的互助共濟性。要從農村合作醫療籌集的資金中，提取一定比例的專門用于特困農民患病的補償金，對這部分農民，除了按正常補償比例給予補償外，再根據實際情況，經患者所在地區村民委員會群眾評議后再給予一定的補償，讓貧困農民有所救。
關鍵詞：新型農村合作醫療制度；農牧民；供給方主體
新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合制度）作為一種旨在減輕農民因病帶來的經濟負擔、增強農村衛生服務可及性的強制性制度安排，自2003年以試點開展工作以來，每年以94.52%的速度擴展。鄂爾多斯市第一批進入試點旗縣是準格爾旗，2007年鄂爾多斯市全面推行新農合制度，截止2012年，鄂爾多斯市參合農牧民共達90.3萬人，參合率達到98%以上。農牧民“看病難”、“看病貴”的問題得到有效的遏制，“因病致貧、因病返貧”現象得到緩解，合作醫療工作已經取得實效。
本文以內蒙古鄂爾多斯市為例，基于供給方——鄉鎮衛生院的視角，通過實地調查，研究新型農村合作醫療制度的實施對農村牧區醫療供給方主體的影響。供給方主要是農村三級衛生服務醫療網中的縣級醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室。該文選取第一批新農合試點準格爾旗（以下簡稱試點旗）及另外一個非新農合試點旗達拉特旗（2005年開始實施新農合，以下簡稱非試點旗），采用機構檔案資料回顧法，試點收集了試點旗的全部19所鄉鎮衛生院和非試點旗的20所鄉鎮衛生院2002年和2012年人員數量、提供衛生服務數量、業務收入來源等資料；并通過發放問卷調查收集了57名鄉鎮衛生院醫護人員的培訓情況和工作滿意度等資料，通過訪談鄉鎮衛生院負責人收集有關定性資料。
一、新農合制度對醫療供給方——鄉鎮衛生院的影響
本研究主要圍繞3個方面來評估新農合對鄉鎮衛生院的影響：資金貢獻、資源利用效率和衛生服務質量。
（一）資金貢獻
資金貢獻的主要指標為業務收入來源及變化和新農合資金在不同衛生機構之間的分配。兩個旗鄉鎮衛生院2012年的總收入都有大幅度的增加，與2002年相比，試點旗鄉鎮衛生院的平均總收入增長了63.3%，而非試點旗鄉鎮衛生院平均增長了36.4%。試點旗增長的速度要快于非試點旗。分析收入來源可以看出，2012年藥品收入在鄉鎮衛生院總收入中占有相當高的比例，試點旗為88.1%，非試點旗為42.6%；醫療收入在總收入中的比例試點旗為108.5%，非試點旗為62%，反映出了2個旗的鄉鎮衛生院對藥品收入的依賴（見表1）。
數據來源：鄂爾多斯市衛生局及實地調查整理所得
從鄉鎮衛生院負責人相關訪談中得知其中的原因為：實行新農合后，試點旗的鄉村一體化管理得到加強，在一體化管理中鄉鎮衛生院對村衛生室的藥品實行代購分發，從而獲得了大量的藥品收入。
新農合資金在不同級別醫療機構間的流向如圖1所示。在新農合總資金流向中，69.00%的資金流向了縣級醫療機構，鄉鎮衛生院次之，占17.00%，村衛生室占13.00%，流向縣以上醫療機構的資金最少。因此，新農合資金對鄉鎮衛生院的貢獻較為顯著。
數據來源：鄂爾多斯市衛生局及實地調查整理所得
（二）鄉鎮衛生院資源利用效率
鄉鎮衛生院資源利用效率主要指技術效率指標，包括診療人次、病床使用率和平均每人次就診費用。兩個旗的鄉鎮衛生院提供衛生服務的數量2012年與2002年相比均有大幅增加增加（見表2）。門診病人增長幅度相差較大，試點旗為56.85%，非試點旗為37.23%。住院病人在試點旗有較大幅度增長（10.82%），而非試點旗的增長率僅為0.70%。相應地，試點旗的病床使用率為12.68%，增長了49.18%，而非試點旗的病床使用率14.71%，增長了0.96%；與2012年全國鄉鎮衛生院病床使用率37.10%相比，2個旗的鄉鎮衛生院的病床使用率都處于非常低的水平。同時，2012年試點旗的平均門診人次費用為35.05元，比2002年增長了62.57%，非試點旗平均門診費用為32.42元，由于2002年的基數較小，所以增長率較高，為95.16%。
數據來源：鄂爾多斯市衛生局及作者整理所得
長年以來，鄉鎮衛生院的病床使用率一直較低，可以說，住院醫療資源相對于有效醫療需求嚴重過剩，造成閑置浪費；新農合以保“大病”為主，主要是解決因此，試點旗鄉鎮衛生院的病床使用率仍然很低，醫療資源得不到充分利用。
（三）衛生服務質量
服務質量在很大程度上取決于衛生技術人員的知識、技能和態度以及培訓情況，采用衛生技術人員培訓情況的變化（包括接受培訓人員比例、培訓時間長短和培訓機構級別的高低）來間接顯示新農合對衛生服務質量提高的潛在影響。衛生技術人員自我評估的知識水平，對工作的滿意度也是影響鄉鎮衛生院人才隊伍穩定的因素，從而也作為影響農村衛生服務質量的間接指標。
衛生服務質量主要取決于對醫務人員的投入量，本文用醫務人員的專業資格水平、接受培訓的時間以及對工作的滿意程度來衡量。
從2002-2012年鄉鎮衛生院衛生技術人員的變化情況來看，試點旗縣與非試點旗的增長率差距不大（見表4），試點旗為15.54%，非試點旗為12.41%。
在被調查的醫護人員中，試點旗有80%以上的醫護人員在2002-2012年間接受過培訓，而且，自2003年開始接受培訓的人數明顯增多，表明實行新農合之后，醫護人員接受培訓的機會明顯增多。非試點旗2002-2012年間接受培訓的醫護人員的比例為60%，明顯低于試點旗，參加培訓的時間幾乎均勻地分布在各年份。接受培訓的醫護人員的平均培訓時間在2個旗之間也不同，試點旗醫護人員在3年內平均接受了50天的培訓，而非試點旗人員的平均培訓時間為150天。由于培訓時間的長短通常與培訓的質量密切相關。一般認為，培訓時間長培訓質量高。試點旗接受培訓人員多，但培訓時間短，因此，不足以證明試點旗在提高人員服務質量的培訓中好于非試點旗。
另外，在所有的被調查的醫護人員中，67%的人對現在的工作基本滿意，33%的人非常滿意。所有的被調查的醫護人員都認為新農合使鄉鎮衛生院提供服務的數量增加，鄉鎮衛生院資金狀況有明顯好轉，并認為新農合對今后鄉鎮衛生院的發展有積極的作用。這反映出鄉鎮衛生工作人員對新農合實施會促進鄉鎮衛生院發展普遍抱有很大的期望和信心。
二、存在的問題
通過上面的研究，我們可以看到衛生服務供給與新農合的關系十分密切。如果沒有一個功能完善的農村衛生服務體系，新農合很難達到為農民健康提供保障的目的。因此，農村衛生服務體系建設對新農合的健康可持續發展具有重要意義。但是也存在一定的問題。
（一）新農合對鄉鎮衛生院資金的直接貢獻作用較大，鄉鎮衛生院的財務狀況有了一定的好轉，但鄉鎮衛生院的投入仍然不足，業務能力較弱。
（二）新農合提高了衛生服務的可及性，鄉鎮衛生院診療人次和病床使用率都有所增加，農民對衛生服務的有效需求也增加了，但是，鄉鎮衛生院的總體效率仍然較低，新農合提高鄉鎮衛生院資源利用效率的作用十分有限。
關于新農合對衛生服務質量的影響，試點旗與非試點旗旨在提高醫護人員服務質量的培訓上沒有顯著差別，醫護人員對工作的滿意度也沒有顯著差別。
（三）新型農村合作醫療制度在一定程度上提高了農牧民的就診率和住院率，緩解了農牧民看病貴的問題，但對農牧民總體健康狀況的改善作用不顯著，對農牧民的收入支出影響也不顯著。
三、完善新型農村合作醫療制度的建議
（一）加大基礎設施建設力度，提高服務質量
將新農合工作同農村牧區衛生體制改革有機結合起來，大力推進縣、鄉、村三級農村牧區衛生服務網的建設，改善基礎設施條件，建立健全農村牧區衛生服務體系，提高農村牧區醫療綜合服務能力。理順蘇木鄉鎮衛生院的管理體制，健全網絡，調整布局，強化功能，增加對衛生院人員工資和工作經費的投入，重點加強蘇木鄉鎮中心衛生院的建設，改善一般衛生院基礎設施的設備條件；深化農村牧區醫療機構內部運行機制改革，引入競爭機制，增強活力；加強行業作風建設，合理利用合作醫療經費，使有限的資金發揮最大的效益。
（二）合理開發人力資源，增強業務能力
積極探索加快農村牧區衛生人才隊伍建設的途徑。加強現有衛生技術人員的在職培訓，中央財政應對中西部地區農村衛生人才培養給予專項補助。研究鄉鎮衛生院和村衛生室衛生技術人員職稱晉升存在的問題。提高農村牧區基層醫務人員待遇，改善農村牧區貧困地區鄉鎮衛生院醫務人員住房條件。積極爭取設立農村牧區貧困地區公共衛生服務特殊津貼。城市支農制度化，以提高農村牧區基層衛生人員素質為主要目的，定目標、定任務，建立起可持續的衛生支農工作機制。
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關鍵詞:醫療需求;影響因素;醫療服務
中圖分類號:R197.1文獻標識碼:A
我國農村醫療需求具有重大的研究價值,通過對醫療需求進行分析,可以有效地促進農村居民醫療需求,也可以為國家采取各種措施提供一定的現實依據。本文對農村醫療需求影響因素進行綜述,以提高對于農村醫療需求的了解。劉天錫等人通過專題調查研究,在《寧夏居民醫療衛生服務需求研究》一文中詳細說明了寧夏居民醫療需求狀況。調查結果顯示,寧夏居民較過去5年,醫療衛生需求量增加,說明隨著衛生事業的快速發展和經濟生活水平的逐步提高,人們健康意識的總體水平也較過去明顯提高。農村居民醫療影響因素主要包括內部因素和外部因素。
一、內部因素
(一)個性特征。馬曉榮對健康需求的實證研究得出了農村居民健康需求的影響因素有性別、年齡、教育程度等。而醫療需求與健康狀況具有最直接的關系,因此將性別、年齡、教育程度等個性特征認為是影響農村居民醫療需求的內在原因。
另外,健康價值觀也是影響農村醫療需求的一個方面。健康價值觀,簡言之便是對待健康所持的觀點。農村居民的經濟收入比較低,某些農村居民的生活甚至處在貧困中,長期處在這種貧困狀態影響了人們的社會和心理特征的發展,這些特征包括相信命運、不能持續地維持滿意的生活、健康價值觀低下(認為得病不是異常情況)。
(二)收入狀況。不同經濟水平地區居民醫療需要存在明顯差異。低經濟水平地區居民醫療需要更高,但由于低經濟水平地區居民的收入普遍不高,支付能力有限,他們的醫療需求反而較低,即表現為“高需要,低需求”。任苒、張琳等在2001年對遼寧農村醫療保健需要、需求和利用進行樣本調查。調查的結論得出,不同經濟水平地區居民醫療服務需求有所不同,低經濟水平地區居民需求較低。調查針對三類地區,其中第三類地區經濟水平最低,一類和二類經濟水平相差不大。三類地區中,第三類地區住院率最低,這是與醫療需要的指標分析結果相悖的;門診需求中,需求最高的是經濟發達地區。這種醫療的“高需要、低需求”現象與國際上一些同類研究的結果是一致的。從門診和住院醫療服務需求結果的一致性中基本可以確認,由于支付能力的有限,經濟水平低的地區居民的醫療需求受到了抑制。另外,根據張娜的碩士論文中對江蘇省淮安市C區X鎮進行調查發現,X鎮村民大病醫療費用(包括藥費、治療費、交通費等在內)平均額在1萬元左右,相當于一個3口之家1年純收入的總額。家庭經濟水平較差的只能選擇到縣區醫院看大病,家庭經濟水平較好的才有能力到市省一級醫院看大病,大病的支出是普通農村家庭難以承擔的。
收入狀況對于醫療需求的影響是直接的,收入狀況低的居民由于支付能力有限,他們的醫療需求相對較低。
二、外部因素
(一)農村的醫療衛生服務。農村的醫療衛生服務分為三個層次:一是公共衛生服務,包括健康教育,對各處傳染病、地方病的控制與預防,公共衛生建設以及婦幼保健等;二是基本醫療,是指能夠保證農民基本健康的、多發病的診斷、治療,也包括門診和住院服務;三是超出基本醫療范圍的更高層次的醫療服務。這里談到的是農村醫療衛生服務的第二個層次――基本醫療,即討論農村基本醫療衛生服務對于農村居民醫療需求的影響。我國的農村基本醫療衛生服務影響農村居民醫療需求,主要體現在以下四個方面:
1、農村基層醫療機構服務水平。農村基層醫療機構服務水平低使得農村居民醫療需求降低。我國大部分農村地區都有鄉鎮衛生院和村衛生室,但是相應配套的醫療設備不夠完備,不能全面滿足農村居民看病的需要,阻礙了農村居民的醫療需求的增加。以安徽省16個“新農合”試點縣為例,盡管在鄉鎮衛生院就醫可比鄉外就醫多報銷20%的醫療費用,但由于鄉鎮衛生院服務水平太低,60%的農戶不得不選擇在費用更高的縣及縣以上的大醫院就醫。
2、農村醫療人才。農村醫療人才匱乏,無法滿足農村居民醫療需求。據統計,我國農村鄉鎮衛生院技術人員具有本科以上學歷的不足10%,而高中及以下學歷的不足50%,和城市醫院人才構成形成鮮明對比。鄉鎮衛生院、村衛生室及個體鄉村醫生是滿足農村居民醫療需求的重要衛生資源,但是他們所受到的專業訓練不夠,專業素質水平還有待進一步提高,提高他們的整體專業素質水平是滿足農村居民醫療需求的重要保障。張娜的調查還發現,X鎮的醫護人員技術水平較低,目前X鎮基本上一個村莊有5～7名鄉村醫生,但受過正規醫學教育的不足30%,另外全鎮取得醫師主治以上技術職稱的僅有4～5人。鎮衛生院的醫護人員中,近80%中專學歷及以下,大學畢業者很少,并且有一定技術的醫護人員流失嚴重。
3、農村醫療衛生服務價格。農村醫療衛生服務價格水平過高也影響著農村居民的醫療需求。醫療衛生服務價格包括藥品價格以及看病醫療費用,兩者的過快增長,使得農村居民對健康需求降低。農村地區的信息來源有限,對藥品的價格水平了解不多,使得某些不法鄉鎮衛生院、村衛生室等衛生服務站以及藥店抬高藥價獲取利益。藥價抬高,一方面使農村居民蒙受損失;另一方面壓抑了農村居民的醫療需求。現在農村居民存在的“看病難,看病貴”、“因病致貧”等現象的本質也就是價格問題。激發農村居民的醫療需求,將“高需要”轉化為“高需求”的出發點便是控制醫療服務的價格。
4、農村居民對農村醫療衛生服務的信任和滿意度。農村居民對農村醫療衛生服務的信任和滿意度不夠高也是影響農村居民醫療需求的一個因素。農村居民對醫生的信任度和滿意度取決于醫生的醫術水平,尤其是他們對突發性疾病或者對大病的處理水平。農村居民對農村醫療衛生服務機構和鄉村醫生的信任度不夠,認為他們的資質或者專業技術水平不高,對他們的醫術水平持懷疑態度,以至于有病不去就醫或者大病選擇市級以上的醫院,這些都影響了他們的醫療需求。
(二)農村醫療保障體系。農村醫療保障體系對與農村醫療需求的影響尤為巨大。農村醫療保障體系主要包括農村醫療救助、農村合作醫療制度。
1、農村醫療救助。農村醫療救助是影響農村醫療需求的重要因素,它的邏輯起點是使屬于脆弱人群的貧困農戶不喪失重要的資產――勞動力,主要針對沒有能力參加社會醫療保險的老齡者、失業者、殘疾者以及在最低生活保障線以下的貧困者,對其實施的醫療費用減免,保障其最低醫療需求。農村醫療救助內容涉及門診、治療、住院、手術等;救助方式以減免醫療費為主,還包括慈善醫院、臨時救助,以及與醫療保險制度的結合等。農村醫療救助計劃對農村醫療需求具有一定的影響,它使得農村居民由于農村醫療衛生服務價格影響的醫療需求得到釋放,使得農村居民一定程度上減輕了由于收入狀況不好導致醫療需求低的狀況,使他們能夠獲得必需的醫療衛生服務。
2、新型農村合作醫療制度。2003年的《意見》指出,新型農村合作醫療制度是指由各級政府引導,農村居民參加、集體扶持、財政資助相結合,以大病統籌為主的農村居民互助共濟的基本醫療制度。它是由政府資助、個人繳費和集體扶持相結合的一種籌資機制,并以縣為單位管理由政府主導來組織推動,重點解決農民患大病而出現的因病致貧、因病返貧問題,是一項農民的初級醫療保障制度。新型農村合作醫療制度在廣大農村正處于推行階段,以大病統籌為主,主要在于解決農村居民“看病貴”、“因病致貧”的問題,它較傳統的農村合作醫療制度具有眾多突出特點,比如穩定的籌資機制、高效監管機制等。新型農村合作醫療制度與農村居民的生活息息相關,它運行的好壞將會直接影響到農村居民的醫療需求。
(作者單位:重慶大學建設管理與房地產學院)
主要參考文獻:
[1]劉天錫等.寧夏居民醫療衛生服務需求研究[J].中華醫院管理雜志,2001.7.
[2]馬曉榮.我國農村居民健康需求的實證研究[D].南京農業大學碩士研究生學位論文,2008.
關鍵詞： 醫療保障；執行困難；政策分析
一、公共政策執行的理論闡述。
公共政策執行是正常過程的時間環節，是將公共政策目標轉化為政策現實的唯一途徑。國外學者對公共政策執行的定義大致分為兩大類：一類如瓊斯等，十分關注公共政策作為行動指南的指導作用，認為政策執行的關鍵問題在于政策執行機關如何采取政策行動。政策行動堅強有力、行動方法切實可行就可以較為順利地實現政策目標，合理的政策執行行動甚至在一定程度上可以彌補政策決定的不足；另一類如格斯頓等，則強調執行組織機構的作用，認為既定的政策是否能夠得到忠實的執行，關鍵在于政策執行機構在主觀上是否能夠充分理解政策的含義，是否愿意毫無保留地支持政策決定，在客觀上是否擁有足夠的能力和資源[ 1 ] 。
綜合以上諸種界定，中國學者寧騷在《公共政策學》一書中的觀點是“所謂公共政策執行就是正常政策執行主體為了實現公共政策目標，通過各種措施和手段作用于公共政策對象，使公共政策內容變為現實的行動過程”。
二、問題：農村合作醫療政策的困境。
在我國農村，多數農民從事著收益低下、剩余很少的農業勞動。在收入增長緩慢的前提下，農民面臨最大的風險就是疾病、養老和貧困，而疾病與養老相比，風險更大。因此，農民在社會保障體系中的第一需求是醫療保障。
目前的醫療保障基本上是農民自我保障。在醫藥價格猛漲的情形下，農民醫療費用支出急劇增加，醫療費用攀升的幅度超過了農民實際收入增長的幅度，醫療費用遠遠超出了農民個人和家庭的經濟承受能力。在農村，小病經常不看，大病看不起，一旦出現大病，則整個家庭陷入經濟困頓之中，因病致貧、因病返貧現象極為普遍。農民對社會醫療保障的需求很大。既然農民存在著對社會醫療保障的迫切需求，而政府原有的合作醫療體系已經解體，醫療服務的供給不復存在，那么，政府恢復和重建農村醫療保障的政策為何無法實施，達不到預期的政策目標和效果呢？[ ]
三、解釋：政策行動者的視角。
本文主要借鑒新制度經濟學的理論，認為制度或政策給博弈中的行動者提供了一種激勵機制，在一定的約束條件下改變行動者的行為傾向。好的或成功的制度與政策能夠通過激勵機制和約束條件的變化改變行動者的行為方式或傾向，從而實現政策的原有目標和預期效果。本文將根據不同的政策行動者面臨的約束條件和激勵機制，從不同的政策行動者相互博弈的視角解釋農村醫療保障這項公共政策執行困難的原因。
1. 中央政府在財政緊張的約束條件和沒有農民群體政策壓力的激勵機制下，對重建農村醫療保障制度的政策資源投入不足。
一項社會政策出臺之后，需要具有政策資源的支持才能運作和執行。一般地講，政策資源主要包括人力、財力、物力等，其中最重要的是財力的支持。目前，農村的醫保政策主要缺乏相應的資金投入，尤其是中央政府的財政投入。中央政府主張“舉辦合作醫療，要在政府的組織領導下，堅持民辦公助和自愿參加的原則。籌資以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持。要通過宣傳教育，提高農民自我保健和互助共濟意識，動員農民積極參加。其實，中央政府對農村醫療保障制度的財政支持嚴重不足。
農村醫療保障制度作為整個社會保障的組成部分，具有公共產品的特點，即具有消費上的非競爭性和非排他性，它能促進整個農村經濟的發展和社會的持久繁榮以及人民生活水平的提高。公共產品或準公共產品主要由政府組織生產和提供，政府也理應承擔起供給的責任。那么，中央政府為什么沒有為農村醫療保障這項社會政策投入配套的財政支持呢政府在財政緊張的約束條件下，用于社會保障的資源比較有限。在由計劃經濟向市場經濟轉型、由發展中經濟向發達經濟升級的過程中，政府需要解決的公共事務很多，因此，中央政府財政能力肯定存在不足的情況，許多國家都遇到財力不足的危機。中國公共政策的制定不是政府與民眾之間的公共選擇，而主要是政府單方面供給公共政策的形式。作為醫療保障政策目標群體的農民對政策制定者———政府的力量是微弱的，他們沒有談判和制約的力量。在政府的約束機制和激勵機制中，農民缺乏進行利益表達的途徑，也很少有其它途徑可以實現群體的政策主張。
因此，政府在既有的財政資源約束條件下，肯定優先處理其它政策問題，而忽視甚至放棄在農村供給公共產品這種政府本應承擔的職能。
2. 中央政府職能部門與地方政府的政策行為同樣沒有為政策執行提供有效支持。
中央政府雖然決定”恢復和重建“農村的合作醫療制度，但是，對于資金來源，各職能部門的觀點不一，它們的政策措施是相互矛盾的。中央政府需要通過公共政策解決公共問題，但是，這些政策，尤其是各個部門出臺的政策都服務于不同的政策目標，例如民政部的規定是為了重建合作醫療的目標，而農業部的政策是為了減輕農民負擔，這兩種目標都是政府在特定時期中選擇的目標，因而發生政策措施的沖突與矛盾。
在中央政府較弱的政策激勵機制下，很難促使更多的地方政府重視農村醫療保障。由于對地方政府的考核和評價中，城市的社會保障遠比農村的社會保障重要。因此，地方政府主要將資源和精力更多地放在城市而不是農村。
3. 作為政策行動者的農民無法為建立農村醫療保障制度承擔主要責任。
由于農村的醫療保障政策缺少各級政府相應的財力支持，而社會政策又不能離開經濟資源而獲得有效執行，因此，實施農村合作醫療保障政策的重要資金來源是向農村中的廣大農民籌集。
首先，進入90年代以來，雖然中央政府采取了各種增加農民收入的政策措施，但是農民收入增加有限，而且農民的稅賦負擔卻非常沉重。因此，農民為合作醫療所交費用雖然從絕對值來看并不算高，但是它在農民的家庭年收人中所占的比例是大多數農民，尤其是廣大的中西部農民承擔不起的。？？ 其次，農民不太相信建立合作醫療制度能給農民帶來很大的好處。因為根據經驗，農民認為在合作醫療制度存在不平等的待遇。農民沒有相應的措施保障基層政府從他們其身上收走的錢，能夠用于醫療保障，這些錢很可能成為基層政府又一項亂收費，最后落入干部的腰包。
根據筆者對農村醫療保障政策的相關行為者的分析，由于中央政府沒有為農村的醫療保障政策投入配套和充足的經濟資源，地方政府由于財政困難也同樣沒有能力或者沒有動力為農民建立醫療保障制度，而農民個體又因收入增長緩慢、對政策的某種不信任，導致農民沒有能力或不愿為農村醫療保障單獨”買單“。因此，我國目前的農村醫療保障政策遇到了實施的難題，很難達到政策制定者起初所訂立的為農民提供醫療保障的政策目標。[論文格式]
參考文獻
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