時(shí)間：2023-08-14 17:08:52
導(dǎo)語：在醫(yī)學(xué)影像技術(shù)前景的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
關(guān)鍵字：數(shù)字化醫(yī)院；數(shù)字化手術(shù)室；信息集成；數(shù)據(jù)采集；設(shè)備控制
1. 數(shù)字化手術(shù)室前景
數(shù)字化手術(shù)室，是通過將先進(jìn)的信息化技術(shù)運(yùn)用到手術(shù)室，使得醫(yī)生能夠?qū)崟r(shí)獲得大量與患者相關(guān)的重要信息，從而便于操作，提高效率。其研究熱點(diǎn)之一是構(gòu)建數(shù)字化手術(shù)室信息平臺，目的是將與手術(shù)相關(guān)的信息安全、有效、清晰地傳輸給手術(shù)參與者和手術(shù)觀摩者。
1.1需要的核心技術(shù)
數(shù)字化手術(shù)室的技術(shù)核心是信息技術(shù)，它是醫(yī)學(xué)生物工程技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的有機(jī)結(jié)合。 數(shù)字化手術(shù)室實(shí)現(xiàn)了信息無障礙收集、傳輸與共享，將實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)檢測和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像技術(shù)傳輸相結(jié)合，相對于傳統(tǒng)的手術(shù)室，數(shù)字化手術(shù)室使原來的“信息孤島”變成了無所不有的信息中心，患者相關(guān)信息在此得到最佳融合。使手術(shù)更為精準(zhǔn)手術(shù)，觀摩和遠(yuǎn)程教學(xué)更加便捷，為科研以及循證醫(yī)學(xué)提供了寶貴資源…..
1.2 當(dāng)傳統(tǒng)手術(shù)室遇到了數(shù)字化手術(shù)室
在傳統(tǒng)手術(shù)室中實(shí)施手術(shù)，術(shù)中對設(shè)備參數(shù)的調(diào)整、控制一定通過各個(gè)設(shè)備的控制面板逐一調(diào)整才能得以實(shí)現(xiàn)；手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中對設(shè)備調(diào)整的指令一定要有巡回護(hù)士配合才能得以實(shí)現(xiàn)；連臺手術(shù)對設(shè)備的調(diào)整、復(fù)位一定需通過臺車移動(dòng)位置才能得以實(shí)現(xiàn)；設(shè)備臺車的使用、手術(shù)觀摩人員的增加在術(shù)中占據(jù)了無菌區(qū)有限的使用空間；所有在傳統(tǒng)手術(shù)室中的不便利，在一體化手術(shù)室解決方案均可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)化手術(shù)操作過程和控制方式。隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的飛速發(fā)展，傳統(tǒng)手術(shù)間的設(shè)備配置已經(jīng)不能滿足手術(shù)工作的需要，對手術(shù)科學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生滯后作用。
1.3數(shù)字化手術(shù)室建設(shè)發(fā)展的環(huán)境
根據(jù)調(diào)查顯示，數(shù)字化手術(shù)室能使手術(shù)效率平均提高5%~10%，醫(yī)生做出最佳決定的幾率亦顯著提高，進(jìn)而提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。從2003年起，武漢、上海、廣州、北京等地少數(shù)大醫(yī)院先后進(jìn)行了現(xiàn)代化手術(shù)室的數(shù)字化改造，但方案都基于視頻會(huì)議和設(shè)備控制技術(shù)。雖然這些改進(jìn)能夠提供全新的手術(shù)觀摩教學(xué)環(huán)境以及人性化的設(shè)備控制系統(tǒng)，但缺少至關(guān)重要的影像及手術(shù)導(dǎo)航支持，并不能從本質(zhì)上幫助術(shù)中醫(yī)生做出更優(yōu)選擇。要建成真正意義上的數(shù)字化手術(shù)室，仍須從基本信息要素抓起，如醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的整合以及醫(yī)學(xué)影像管理信息系統(tǒng)（PACS）的建設(shè)等。
2.數(shù)字化手術(shù)室建設(shè)
手術(shù)室建設(shè)隨著國家經(jīng)濟(jì)能力的強(qiáng)盛而發(fā)展，現(xiàn)代化程度越來越高，從手術(shù)室的硬件建設(shè)到設(shè)備的數(shù)字化配置，從整體手術(shù)間系統(tǒng)層流到設(shè)備的現(xiàn)代化都為現(xiàn)代化手術(shù)室的設(shè)備控制功能提升和集成創(chuàng)造了有利條件，對手術(shù)室的整體水平的提高提供了空間。
2.1 強(qiáng)大的信息化建設(shè)
隨著醫(yī)院數(shù)字化的逐步發(fā)展，醫(yī)院擁有多個(gè)信息系統(tǒng)，主要包括醫(yī)生工作站系統(tǒng)、護(hù)理信息系統(tǒng)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(LIS)、放射信息系統(tǒng)(PACS)、手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)、圖像存檔和通訊系統(tǒng)等。
目前這些系統(tǒng)各自相對獨(dú)立運(yùn)行，缺乏統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)產(chǎn)品有各自的應(yīng)用目標(biāo)和專門的信息格式。如何在醫(yī)院復(fù)雜、分散、異構(gòu)的信息系統(tǒng)之間，進(jìn)行安全的交換和共享，是醫(yī)院信息集成的重點(diǎn)研究內(nèi)容。
數(shù)字化手術(shù)室是各種醫(yī)療數(shù)據(jù)集中的平臺。在手術(shù)過程中,醫(yī)生需要適時(shí)了解患者以前所下醫(yī)囑、術(shù)前影像學(xué)、生化臨床檢驗(yàn)等相關(guān)信息，動(dòng)態(tài)觀察患者術(shù)中生命指針變化，充分利用專家知識庫指導(dǎo)手術(shù)流程,并能有效應(yīng)對手術(shù)過程中突發(fā)事件。這就要求將現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)集成到數(shù)字化手術(shù)室平臺上，做到HIS系統(tǒng)與醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)(PACS/RIS)及檢驗(yàn)信息系統(tǒng)（LIS）各個(gè)系統(tǒng)間無縫連接。
2.2先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備支持
吊臂和手術(shù)燈 可以提供電動(dòng)的設(shè)備吊臂，和平面液晶監(jiān)視器吊臂，用以提高效率，改善數(shù)字化手術(shù)室的人體工程學(xué)特性。手術(shù)燈能提供明亮的自然光，而內(nèi)置于燈頭的手術(shù)攝像機(jī)，能夠?yàn)殚_放手術(shù)和內(nèi)窺鏡手術(shù)提供清晰手術(shù)影像。
網(wǎng)絡(luò)建設(shè) 通過信息交換中心站，將手術(shù)室、醫(yī)生辦公室和其他各個(gè)部門，連接到全部網(wǎng)絡(luò)站點(diǎn)以及世界各地。
影像設(shè)備 能夠?qū)o止圖像、動(dòng)態(tài)視頻，進(jìn)行數(shù)字化記錄和編輯，并刻錄到CD、DVD或者到醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，以完善手術(shù)記錄。還可以對信息進(jìn)行記錄、編輯，并直接保存到患者的病歷中。
影像導(dǎo)引 導(dǎo)航系統(tǒng)是一種基于定位技術(shù)的現(xiàn)代影像導(dǎo)引手術(shù)系統(tǒng)。智能化的操作手柄，和無線控制軟件，使得術(shù)者能夠在手術(shù)區(qū)通過指尖按鈕操作，從而提供了方便的系統(tǒng)控制。
中控系統(tǒng) 對手術(shù)影像、患者的生命體征、數(shù)控X射線攝影、診斷、遠(yuǎn)程醫(yī)療以及患者病歷，進(jìn)行管理；將聲控系統(tǒng)與微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備，進(jìn)行整合，并對其周圍設(shè)備進(jìn)行控制管理。無線觸摸屏，使得能夠在手術(shù)區(qū)、護(hù)士站以及手術(shù)室的任何區(qū)域，對全部手術(shù)設(shè)備進(jìn)行控制，并操縱設(shè)備的功能。
視音頻控制 將辦公室、外科中心以及手術(shù)室，連接到了一起，并能夠把來自各科室的綜合資料，完全轉(zhuǎn)換成數(shù)字影像。
醫(yī)用監(jiān)視器 為滿足手術(shù)室中微創(chuàng)手術(shù)需要，專門配備了平面液晶監(jiān)視器。高分辨率（數(shù)字和模擬）平面液晶監(jiān)視器，可以適應(yīng)未來的發(fā)展。
3. 數(shù)字化手術(shù)室應(yīng)用
數(shù)字化手術(shù)室，整合了醫(yī)學(xué)各種設(shè)備，改善了手術(shù)室的人體工程學(xué)條件。能夠整合影像導(dǎo)引手術(shù)（Image Guided Surgery）平臺，能夠?qū)x器的運(yùn)行情況進(jìn)行記錄，并同信息通訊平臺相連，以便查看各種形式的影像。能夠控制遠(yuǎn)程醫(yī)療、病案記錄、手術(shù)床和手術(shù)室燈光，用于整個(gè)手術(shù)期間提高效率。能夠?qū)颊叩纳w征、血液動(dòng)力學(xué)、血管造影和超聲心動(dòng)圖等各項(xiàng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確監(jiān)控，使得患者術(shù)中的安全性，得到了大幅度提高。
3.1 PACS手術(shù)室（醫(yī)學(xué)影像通訊手術(shù)室）應(yīng)用
PACS數(shù)字化手術(shù)室采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像檔案和通訊系統(tǒng)，使CT、MRI、DSA、ECT、PET/CT、Ultrasound所獲得圖像資料迅速方便地送到手術(shù)現(xiàn)場，供手術(shù)選用。并集成手術(shù)現(xiàn)場內(nèi)專用手術(shù)圖像設(shè)備，取得手術(shù)部位的實(shí)時(shí)圖像，直接指導(dǎo)手術(shù)的進(jìn)程。PACS系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)是數(shù)字化手術(shù)室中的一個(gè)工作站。現(xiàn)代數(shù)字醫(yī)學(xué)成像設(shè)備，都具有DICOM3.0的標(biāo)準(zhǔn)接口，它規(guī)定了數(shù)字醫(yī)學(xué)影像和相關(guān)信息的格式及其信息交換方法的標(biāo)準(zhǔn)，可以從接口采集圖像數(shù)據(jù)，與醫(yī)學(xué)圖像檔案和通訊系統(tǒng)PACS對接方便，這樣就能和醫(yī)院信息系統(tǒng)HIS融為一體。CT、MRI、DSA、ECT、PET/CT、Ultrasound等臨床醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備所獲得圖像資料迅速送到手術(shù)現(xiàn)場，為提高手術(shù)效果創(chuàng)造有利條件。手術(shù)現(xiàn)場所獲得的實(shí)時(shí)手術(shù)資料和圖像，也可以通過PACS輸向外部，從而為遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。
3.2 微創(chuàng)手術(shù)室應(yīng)用
微創(chuàng)外科手術(shù)幾乎涉及傳統(tǒng)外科手術(shù)的所有領(lǐng)域，是將先進(jìn)醫(yī)學(xué)攝像系統(tǒng)、完善的手術(shù)器械、熟練的外科手術(shù)操作技巧相結(jié)合的前沿技術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)室是數(shù)字化的新型手術(shù)室，其與開放式的手術(shù)方式不同，手術(shù)室的設(shè)計(jì)也不同于集中型的手術(shù)室，它分散、方便、靈活。但室內(nèi)照明系統(tǒng)、凈化系統(tǒng)、設(shè)備布局方式、手術(shù)環(huán)境的調(diào)節(jié)和控制方式、手術(shù)圖像采集和傳輸方式，都必須滿足微創(chuàng)手術(shù)的需要，窺鏡設(shè)備也應(yīng)是現(xiàn)代數(shù)字化的圖像設(shè)備。由于微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)，被集中型手術(shù)室所取代的分散型手術(shù)室正以高新技術(shù)的形式回到現(xiàn)代醫(yī)院。
3.3 MRI手術(shù)室應(yīng)用
磁共振介入手術(shù)室，簡稱MRI手術(shù)室。手術(shù)室圖像引導(dǎo)的概念，已成為醫(yī)學(xué)成像領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題，它使醫(yī)學(xué)成像從以診斷為目的向注重治療過程轉(zhuǎn)移。圖像引導(dǎo)技術(shù)的出現(xiàn)，可以提高手術(shù)治療的安全性，并能節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。這種新型的介入外科治療方式，在原有的傳統(tǒng)手術(shù)室內(nèi)是不可能完成的，需要對器具和設(shè)備進(jìn)行必要的改造，建立數(shù)字化的手術(shù)環(huán)境。
在手術(shù)室安裝開放磁共振成像設(shè)備，采用磁共振介入的原理，向手術(shù)醫(yī)生提供手術(shù)過程中動(dòng)態(tài)的、變化的實(shí)時(shí)信息。實(shí)踐證明動(dòng)態(tài)的MRI成功引導(dǎo)，是顱腦神經(jīng)外科手術(shù)大有發(fā)展前景的科學(xué)方法。目前，磁共振介入手術(shù)室正處在探索、完善、推廣的階段。
3.4 數(shù)字化手術(shù)室的推廣
數(shù)字化手術(shù)室的建立，提高了手術(shù)的效率和安全性。雖然其背后的技術(shù)含量很高，可是對用戶來說，只是非常簡單、人性化的操作，不會(huì)增加醫(yī)生手術(shù)的難度。一般手術(shù)間面積在35到70m2，層高不低于3m就具備安裝條件。
推廣數(shù)字化手術(shù)室，存在成本問題。數(shù)字化手術(shù)室可能初始階段投資比較高，但是根據(jù)長遠(yuǎn)的發(fā)展看，是會(huì)提高效益的。國外的調(diào)查報(bào)告顯示，使用數(shù)字化手術(shù)室，使手術(shù)效率提高了5~10個(gè)百分點(diǎn)。也就是說，以前日均能做8臺手術(shù)的手術(shù)室，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化后，日均能做8.4~8.8臺手術(shù)，從而提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。還有就是轉(zhuǎn)變觀念的問題。這就如同十幾年前，CT的普及過程一樣。數(shù)字化手術(shù)室革命性的操作變革、簡化的手術(shù)過程。這些創(chuàng)新均使醫(yī)護(hù)工作者的效率大大提高，也實(shí)現(xiàn)了比人更精準(zhǔn)和高效的操作。現(xiàn)在數(shù)字化手術(shù)室，面臨著一個(gè)打破傳統(tǒng)觀念，更新和建立新模式的問題――它應(yīng)該是今后醫(yī)院一個(gè)發(fā)展方向。
關(guān)鍵詞：X線計(jì)算機(jī)；血管造影；血液灌注；胰腺癌
1 MSCT技術(shù)分析
螺旋CT應(yīng)用臨床以來，由于其可以連續(xù)性容積掃描，以較快的時(shí)間掃描整個(gè)病變范圍，能夠避免呼吸運(yùn)動(dòng)造成的偽影并保持層面的連貫性，有利于顯示血管和病變腫瘤的位置關(guān)系，在各臨床醫(yī)院普遍開展此項(xiàng)檢查。由于單排螺旋CT存在一定缺陷，如掃描時(shí)間長，不能保持病變連貫性，主要是Z軸方向掃描速度和長度不足，無法滿足腹部血管大范圍檢查。MSCT較單排螺旋CT優(yōu)勢是：采用多排探測器，成為即有橫向排列又有縱向排列的寬探測器陣列，目前縱向排列探測器有4、8、16、32、 64排；采用先進(jìn)的磁懸浮旋驅(qū)動(dòng)，轉(zhuǎn)速更快，掃描一周只需0.5 s；甚至更短時(shí)間；采用高容量管球，一般為7.5 MHU，管球散熱快；采用新技術(shù)的準(zhǔn)直器，可以減少患者其他部位的X線計(jì)量。這樣使CTA和灌注成像在幾個(gè)方面取得進(jìn)展：①掃描時(shí)間短，覆蓋范圍大。MSCT允許一次掃描進(jìn)行多層面圖像采集，在同樣準(zhǔn)直器寬度下，進(jìn)床速度是單排CT的幾倍，能在較短時(shí)間內(nèi)作較大范圍掃描，適應(yīng)了腹部等大血管檢查的需要；②適應(yīng)了血管多期相分別顯示動(dòng)、靜脈的成像需要；③減少對比劑用量，比單排螺旋CT節(jié)省對比劑30%～50%，并減少了不良反應(yīng)；④圖像質(zhì)量高，MSCT可實(shí)現(xiàn)更薄層掃描，并獲取是單排CT的多倍數(shù)據(jù)，在Z軸方向分辨率明顯高于單排CT，從而在無需延長掃描時(shí)間和增加對比劑的情況下，獲得更高質(zhì)量的血管重建圖像；⑤重建圖像更真實(shí)地反映了腫瘤內(nèi)部情況。
2 MSCTA檢查技術(shù)評價(jià)胰腺癌周圍血管侵犯的價(jià)值
MSCTA檢查技術(shù)方法：MSCT（16排探測器）檢查采用探測準(zhǔn)直器寬1 mm，層厚5 mm，有兩種掃描模式；高速掃描模式（HS），螺距6；高分辯歸描模式（HQ），螺距3，MSCTA采用HS模式，床速15 mm/s，用1.00 mm間隔重建，用12 s便可覆蓋腹部（肝臟至髂血管），并完成高質(zhì)量胰周動(dòng)、靜脈分期掃描。使用非離子碘對比劑80～100 ml，注射速率2.5～3.5 ml/s，與常規(guī)單排螺旋CTA相比，患者在床受檢時(shí)間縮短近1/3，對比劑用量減少20%。
腹部胰腺螺旋CT增強(qiáng)掃描采用雙期掃描，其根據(jù)在于胰腺只為動(dòng)脈供血，胰腺癌多為乏血管性的，這種掃描方式既能在動(dòng)脈期顯示動(dòng)脈結(jié)構(gòu)以及胰腺與腫瘤占位的對比，又能在門脈期顯示胰周血管、臨近器官和轉(zhuǎn)移灶。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的雙期掃描第一時(shí)相選擇動(dòng)脈期和胰腺期，動(dòng)脈期指注射對比劑后20～25 s開始掃描，因?yàn)閯?dòng)脈期掃描能清晰顯示胰腺和胰周血管結(jié)構(gòu)，門脈期強(qiáng)化也充足，這種方式與肝臟動(dòng)脈期掃描接近；胰腺期指注射對比劑后30～40 s開始掃描，認(rèn)為此時(shí)胰腺強(qiáng)化達(dá)到峰值，利于微小病變的顯示，較動(dòng)脈期略晚，胰周動(dòng)靜脈顯示清楚，有利于發(fā)現(xiàn)受侵血管。第二時(shí)相選擇比較統(tǒng)一，即注射對比劑后60～70 s開始掃描，稱之為門脈期或肝期。常規(guī)選擇胰腺期和門脈期掃描，注藥后30 s、70 s，主要根據(jù)人體血液循環(huán)特點(diǎn)而定，顯示胰腺和胰周血管結(jié)構(gòu)較清楚，便于對病變的診斷。檢查所獲得數(shù)據(jù)信息經(jīng)圖像存儲和傳輸系統(tǒng)（PACS）傳至工作站進(jìn)行圖像后處理，可以用最大密度投影（MIP），多平面重建（MPR）、等重建技術(shù)顯示胰周血管及其腫瘤的三維圖像，包括腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈動(dòng)、脾動(dòng)脈、脾靜脈、門靜脈、下腔靜脈和腎靜脈等小血管。MIP圖像上胰腺腫瘤與相鄰血管關(guān)系因?yàn)橐恍┲械兔芏鹊能浗M織結(jié)構(gòu)容易相互干擾或受CT值較高的血管和骨結(jié)構(gòu)的遮蓋而不能顯示的影響而觀察不清。而MPR可以選擇所需要的容積范圍，在任意平面上進(jìn)行圖像重建，直觀的顯示病變區(qū)的解剖信息，MPR重建圖像可顯示任意視角的觀察圖像，并結(jié)合橫斷面圖像對腫瘤與周圍血管關(guān)系以及血管受侵程度進(jìn)行較為精細(xì)的分析，MPR圖像明顯優(yōu)于MIP圖像的效果。
MSCTA在胰腺癌診斷中主要對胰腺癌周圍血管侵犯的術(shù)前評價(jià)，胰腺癌如有胰周侵犯、血管受累、腹腔種植、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和肝轉(zhuǎn)移提示病變是不可切除的。在沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況下胰周血管（脾動(dòng)脈和靜脈除外）侵犯與否和侵犯程度是決定是否切除的重要因素，未包埋主要血管和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤，術(shù)后5年生存率可達(dá)30～50%，螺旋CT對胰腺癌腫瘤分期及可切除性判斷能作出較準(zhǔn)確判斷。胰腺癌與胰周血管的關(guān)系分為六型：A型，腫瘤和（或）正常胰腺與鄰近血管之間有脂肪分隔；B型，低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織；C型，低密度腫瘤與血管之間為凸面點(diǎn)狀接觸；D型，低密度腫瘤與血管之間為凹面接觸，或部分包繞血管；E型，低密度腫瘤包繞血管，兩者之間脂肪間隔模糊或消失；不能手術(shù)。F型，腫瘤阻塞血管也不能手術(shù)。C型和D型有切除可能性，需根據(jù)術(shù)中情況而定。文獻(xiàn)報(bào)道螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對胰周血管侵犯準(zhǔn)確度僅為70%，MSCTA圖像更清晰，其評估血管侵犯可切除準(zhǔn)確度為80%，不可切除準(zhǔn)確度高達(dá)95%，說明適合手術(shù)，符合率較高。
3灌注技術(shù)在胰腺癌診斷中應(yīng)用
隨著MSCT臨床應(yīng)用，能比較準(zhǔn)確取得腹部腫瘤的灌注圖像和灌注值，這方面研究和應(yīng)用越來越受到重視，胰腺和胰腺腫瘤的灌注研究應(yīng)用已逐漸開展。檢查方法：采用MSCT的電影模式（1s/周），準(zhǔn)直器寬1 mm，層厚5 mm，120 KV，60ms，注射非離子碘對比劑50 ml，流率3.5/s，延遲6 s，數(shù)據(jù)采集45 s，掃描信息用灌注軟件處理數(shù)據(jù)。在用體部腫瘤模式，閾值為了10～240 HU，最大流速度、血球比率、組織密度用缺省設(shè)置，確定腹主動(dòng)脈為輸入動(dòng)脈，以腫瘤引流方向的脾靜脈、門靜脈或腸系膜上靜脈為輸出靜脈，正常胰腺以脾靜脈為輸出靜脈。用去卷積算法計(jì)算出CT灌注圖像，分別測得正常胰腺和腫瘤的血流量（BF）、平均通過時(shí)間（MTT，即血液從動(dòng)脈流入從靜脈流出的時(shí)間）和表面通透性（PS，即對比劑由毛細(xì)血管內(nèi)皮進(jìn)入細(xì)胞間隙的單項(xiàng)傳輸速率）等數(shù)值。CT的灌注成像是基于對比劑具有核素彌散性，通過不同的數(shù)學(xué)模型，計(jì)算出灌注參數(shù)，并賦予色階閾值，形成圖像。CT的灌注成像力求通過量化方式反映腫瘤內(nèi)部血流特點(diǎn)和血管特性，發(fā)其鑒別腫瘤的良惡性及療效。MSCT的灌注軟件采用先進(jìn)的去卷積算法，計(jì)算出對比劑靜脈流出，對腫瘤灌注的流入動(dòng)脈和流出靜脈綜合考慮，計(jì)算出的參數(shù)真實(shí)地反映了腫瘤組織的血運(yùn)情況，且對比劑流率和注射量不必很高，造影劑反應(yīng)明顯減少。MSCT能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行大范圍Z軸掃描。因而能挑選腫瘤最大截面和血管顯示清楚，獲得參數(shù)準(zhǔn)確詳細(xì)。胰腺是血供比較豐富的器官，而胰腺癌是低血供腫瘤，癌組織BF、BV值低于正常胰腺組織；由于惡性腫瘤血管壁不完整，通透性增加，其PS值高于正常胰腺組織；癌組織MTT值近似于正常胰腺組織，其原因可能為腫瘤的間質(zhì)成分較多，血管通透性增加，導(dǎo)致血管外間隙壓力增加，低消了腫瘤血管壁不完整，造成的MTT增加。少量胰腺良性腫瘤，如胰島細(xì)胞瘤，可表現(xiàn)為高血供，其BF、BV、MTT值高于胰腺癌和正常胰腺組織，MSCT灌注技術(shù)有助于此類腫瘤判定。
綜上所述，開展胰腺M(fèi)SCTA和灌注技術(shù)的研究，作為一種相對經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)，快速的影像技術(shù)，對于腹部胰腺癌手術(shù)前是否切除的判斷、評價(jià)療效、預(yù)測腫瘤惡性程度及轉(zhuǎn)歸提供了重要的參考價(jià)值，具有廣闊的前景，我們應(yīng)該大力發(fā)展這項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)，為胰腺病變的治療提供應(yīng)有的影像支持。
參考文獻(xiàn)：
[1]張?jiān)仆ぃ驳拢骶?醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：138-140.
[2]凌華威，管永靖，丁蓓，等.多層螺旋CT血管造影在胰腺癌周圍血管侵犯中術(shù)前評估的應(yīng)用價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志，2002，36：609-612.
[3]程萬里，劉光華，韓希年.多層螺旋CT血管造影對胰腺癌侵犯胰周血管的判斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007（7）.
[4]周存升，孫叢，柳澄，等.螺旋CT雙期掃描技術(shù)及其在胰腺癌診斷中的價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志，2001（02）.
【關(guān)鍵詞】 月骨血管；三維重建；可視化
隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，目前醫(yī)學(xué)三維重建可視化研究得到了較多開展[1，2]， 在三維空間里研究人體內(nèi)血管、神經(jīng)的分布，已成為當(dāng)今研究與應(yīng)用中的熱點(diǎn)， 當(dāng)前醫(yī)學(xué)三維重建可視化研究屢見報(bào)道， 但有關(guān)月骨血管三維重建數(shù)字模型國外的相關(guān)研究較少， 國內(nèi)更是未見報(bào)道。月骨無菌性壞死是腕關(guān)節(jié)痛的主要病癥之一。因病因不清、診斷發(fā)現(xiàn)晚，尚無確切滿意的治療方法，導(dǎo)致患者手的握力低下、腕關(guān)節(jié)劇痛和功能完全喪失、致殘率極高。本課題基于CT圖像應(yīng)用Mimics軟件對月骨血管進(jìn)行三維重建及可視化研究，以期為月骨病變的影像診斷及手術(shù)的設(shè)計(jì)和手術(shù)方式的選擇提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。
1 材料與方法
1. 1 建模環(huán)境 電腦配置：AMDAthlon64 3200+中央處理器、2G內(nèi)存、24寸液體顯示器、64M顯存、ATI8550顯卡、Windows XP/Professional操作系統(tǒng)。軟件：醫(yī)學(xué)3D圖像生成、編輯處理軟件Mimics13.01（Materialise公司， 比利時(shí)）、大型有限元分析軟件Ansys13.0（Ansys公司， 美國）。
1. 2 采集原始數(shù)據(jù) 選取新鮮健康成年人手標(biāo)本1具， 標(biāo)本X射線檢查排除骨骼異常情況， 在常溫下將自凝牙托材料[3]等配成的造影劑注入標(biāo)本動(dòng)脈中， 灌注后對標(biāo)本進(jìn)行防腐固定處理， 標(biāo)本灌注后24 h進(jìn)行CT掃描。采用64排螺旋CT（Philips/Brilliance 64， 飛利浦公司， 荷蘭）連續(xù)掃描， 掃描參數(shù)：電壓120 kV， 電流250 mAs， 層厚0.4 mm， 共獲取150層數(shù)據(jù)， 將其以Dicom格式保存， 存入光盤備用。
1. 3 建立幾何模型 以Mimics軟件直接從所刻光盤內(nèi)讀取Dicom格式的CT斷層圖像， 經(jīng)定位圖像， 界定相應(yīng)閾值， 調(diào)整灰度進(jìn)行圖像標(biāo)識， 通過Marks窗口進(jìn)行潤色， 每層圖像經(jīng)邊緣分割、選擇性編輯等處理， 通過3D窗口進(jìn)行構(gòu)建重建月骨及其骨內(nèi)外血供的三維有限元模型。
2 結(jié)果
本實(shí)驗(yàn)快捷地建立了形象逼真的月骨及其骨骼內(nèi)外的血液供應(yīng)的三維有限元模型， 骨骼、骨骼外血管及骨骼內(nèi)血管可單獨(dú)顯示亦可聯(lián)合顯示， 可360°任意旋轉(zhuǎn)， 模型透視及多剖面顯示見圖1、圖2。
2. 1 三維重建與可視化 三維可視化技術(shù)是運(yùn)用計(jì)算機(jī)信息處理技術(shù)，將人體組織和血管圖像構(gòu)筑數(shù)字化，以構(gòu)建三維的、可視的、可調(diào)控的、虛擬的人體血管形象， 即“可視化”。目前三維醫(yī)學(xué)圖像可視化的應(yīng)用幾乎涉及了人體的所有結(jié)構(gòu)，它使信息技術(shù)和醫(yī)學(xué)結(jié)合起來，并使走向成熟的三維重建圖像處理技術(shù)以空前的速度普及[4]。近年，國內(nèi)已成功應(yīng)用血管造影術(shù)[5，6]結(jié)合CT掃描、X線攝影，運(yùn)用交互式醫(yī)學(xué)影像控制系統(tǒng)（Mimcs）或計(jì)算機(jī)3D-Doctor軟件進(jìn)行各器官組織血管三維重建， 獲得不同角度的三維立體圖像即血管“可視化”。
2. 2 月骨三維可視化的意義 無論是斷層標(biāo)本的斷面圖像，還是CT、MRI的二維圖像，均難以反映腕關(guān)節(jié)中月骨及其血管空間位置和毗鄰關(guān)系，而對月骨及其血管的研究和三維重建， 將對臨床月骨疾病的診斷和治療有重要的參考價(jià)值。本實(shí)驗(yàn)采用放射造影術(shù)，運(yùn)用Mimics三維可視化技術(shù)重建出清晰、逼真的月骨三維模型及骨骼內(nèi)外動(dòng)脈血管模型圖像，并可根據(jù)需要進(jìn)行多層組織共建，圖像連續(xù)，立體的空間感強(qiáng)烈，可以從不同方向、角度對月骨血管可視化模型進(jìn)行剖切， 可以提供解剖細(xì)節(jié)的實(shí)時(shí)三維圖像重建，月骨血管局部數(shù)字化可視模型可以提供三維立體視覺，便于顯示復(fù)雜的空間結(jié)構(gòu)，重建結(jié)構(gòu)能夠以多結(jié)構(gòu)多彩色實(shí)體模型方式顯示，也能單獨(dú)顯示、任意搭配顯示或總體顯示，所有結(jié)構(gòu)均可在三維空間位置上繞任意軸旋轉(zhuǎn)任意角度， 或者以不同的速度連續(xù)旋轉(zhuǎn)， 對于感興趣的結(jié)構(gòu)還可進(jìn)行隨意放大、縮小，或用透明技術(shù)顯示內(nèi)部結(jié)構(gòu)的空間位置[7，8]。三維重建是手術(shù)模擬的基礎(chǔ)，它可以幫助醫(yī)生將二維的切片圖像構(gòu)建出立體的三維模型。隨著該研究的進(jìn)一步完善， 將可應(yīng)用動(dòng)態(tài)三維立體圖像取代傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)二維圖像，有助于對月骨血管解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行定量分析和動(dòng)態(tài)模擬， 建立可供手術(shù)和手術(shù)前制定手術(shù)方案的虛擬環(huán)境，為臨床醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)和手術(shù)模擬， 為臨床設(shè)計(jì)出更好、更合理的手術(shù)方案，提供血管形態(tài)學(xué)依據(jù)和解剖學(xué)平臺。在外科手術(shù)教學(xué)和仿真訓(xùn)練等方面，具有不可替代和令人鼓舞的應(yīng)用前景[9，10]。應(yīng)用三維虛擬動(dòng)態(tài)模型進(jìn)行解剖教學(xué)研究， 對這些三維虛擬圖像能象實(shí)際物體一樣查看、旋轉(zhuǎn)和任意拆分，為課堂教學(xué)提供直觀的模型。
3 存在的問題
本項(xiàng)技術(shù)是通過調(diào)整CT域值而實(shí)現(xiàn)，在調(diào)整域值時(shí)只能逐層顯示CT值差別較大的組織之間的解剖關(guān)系，CT值在同一范圍的解剖關(guān)系不易顯示。同時(shí)對于周圍神經(jīng)和細(xì)小血管的分割還是一個(gè)世界性的難題[11]。如何不失真的標(biāo)識細(xì)小血管， 尤其在密度值相差不大的情況下準(zhǔn)確的獲取目標(biāo)圖像， 將是我們亟待解決的問題。
參考文獻(xiàn)
[1] SpitzerVM.The visible human： a new language for communication in health care education.Caduceus， 1997，13（2）：42-48.
[2] Li QY， Zhang SX， Liu ZJ， et al. The pre-styloid compartment of the parapharyng eal space： a three-dimensional digitized model based on the Chinese visible human.Surg Radio lanat， 2004，（26）：411-416.
[3] 李忠華，黃潮桐，劉陽，等.用自凝牙托材料制作軟體解剖標(biāo)本.中國臨床解剖學(xué)雜志，2007，25（5）：封三.
[4] Heng PA， Fung PF，Wong T T， et al.Virtual bronch os copy.IntJ Virt Real， 2000，4（4）：10-20.
[5] 張志浩，李嚴(yán)斌，梅勁，等.應(yīng)用放射造影術(shù)進(jìn)行血管3D可視化研究初探.中國臨床解剖學(xué)雜志， 2006，24（3）：255-258.
[6] 周小兵，范立新，石小田，等.X線填充劑新載體羧甲基纖維素最佳配比的實(shí)驗(yàn)研究.中國臨床解剖學(xué)雜志， 2008，26：（2）：216-219.
[7] Pommert A， Hohne KH ， Pflesser B，et al.Creating a high-resolution spatial/symbolic model of the inner organs based on the Visible Human. Med Image Anal， 2001，5（3）：221-228.
[8] Hohn e KH ，Pf lesser B， Pommert A， et al. A realistic model of human structure from the visible human data. Methods Inf Med， 2001，40（2）：83-89.
[9] Robb RA. Virtual endoscopy： devel opment and evaluat ion us ing the visible human put Med Imaging Graph， 2000， 24（3）：133-151.
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；數(shù)字化病案；數(shù)據(jù)分析；作用
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.638 文章編號：1004-7484（2014）-03-1700-02
醫(yī)院信息系統(tǒng)可以說是為其各個(gè)部門提供患者診斷與治療信息的處理、存儲、提取、收集以及數(shù)據(jù)交換不可或缺的平臺[1]。近些年來，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、通訊技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅速發(fā)展和不斷融合，醫(yī)院信息化管理通過寬帶網(wǎng)絡(luò)逐漸的由HIS網(wǎng)絡(luò)化系統(tǒng)應(yīng)用將數(shù)字化醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)、數(shù)字化醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)和數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備系統(tǒng)等臨床作業(yè)過程逐漸的納入網(wǎng)絡(luò)中，基本上將作業(yè)的無膠片化及無紙化實(shí)現(xiàn)。住院患者病案不管是紙質(zhì)病案還是電子病案，均是醫(yī)院管理信息數(shù)據(jù)及醫(yī)療護(hù)理信息數(shù)據(jù)，同時(shí)還是其它有關(guān)信息數(shù)據(jù)不容忽視的一大來源[2]，而數(shù)字化病案目前已經(jīng)在醫(yī)院管理、健康體檢、社區(qū)醫(yī)療保障、心理咨詢、保險(xiǎn)、醫(yī)療等方面得以普及，充分的彰顯了其優(yōu)勢及實(shí)際效果，應(yīng)用前景非常廣闊。
1 數(shù)字化病案管理的重要意義
眾所周知，病案是患者在醫(yī)院就診中十分重要的原始記錄，主要包括的是病程記錄、病案首頁、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)及檢查結(jié)果、手術(shù)記錄以及醫(yī)囑等。病案是綜合體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院管理的一個(gè)途徑，其服務(wù)于醫(yī)療、保險(xiǎn)、法律、咨詢、科研和教學(xué)等諸多領(lǐng)域，尤其是隨著一系列相關(guān)條例與法律法規(guī)的頒布實(shí)施，作為醫(yī)療案件訴訟的法律文書，病案在原則上需要保存三十年。醫(yī)院必須提供病例復(fù)印服務(wù)向就診者、公檢法機(jī)關(guān)和保險(xiǎn)公司，病案管理由此被提升至特有的一個(gè)高度，而數(shù)字化病案因極大的順應(yīng)了時(shí)代的發(fā)展趨勢，被廣泛的應(yīng)用到了各個(gè)醫(yī)院中，而且其時(shí)代特色得以顯現(xiàn)。
數(shù)字化病案將有效的解決了醫(yī)院病案管理中所存在的紙質(zhì)病案丟失不可挽回、容易破損以及存放占用空間大等問題，在很大程度上彌補(bǔ)病案資料異地調(diào)閱困難和資料功效性差的缺憾，大幅度的提升工作效率，加快查找病案的速度[3]。隨著近年來計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)院病案管理中普及，病案管理的中心已經(jīng)開始逐步從醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、病案編目轉(zhuǎn)變?yōu)椴“咐门c服務(wù)功能的提高上。數(shù)字化病案管理系統(tǒng)是醫(yī)院病案資料在利用與保存、數(shù)據(jù)共享、信息安全等方面的有效且實(shí)用的管理，對于醫(yī)院為社會(huì)服務(wù)以及醫(yī)院自身的發(fā)展均有著非常重要的意義。
2 數(shù)字化病案數(shù)據(jù)分析的作用
2.1 有助于醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的提高 醫(yī)院具備吸引力與否，不僅需要具備相對較大的規(guī)模以及知名的醫(yī)療專家，而且還需要具備優(yōu)秀的病案[4]，數(shù)字化病案數(shù)據(jù)分析則能夠充分的展現(xiàn)出醫(yī)療人員的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平，因數(shù)據(jù)信息的信息化程度高，可以在同一時(shí)期將醫(yī)院教授和醫(yī)院醫(yī)師的主要工作量客觀的予以反映，可以大大的提高醫(yī)院的服務(wù)水平、質(zhì)量水平、醫(yī)療技術(shù)水平。與此同時(shí)，還能夠切實(shí)的反映出同一時(shí)期醫(yī)院的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益。所以，數(shù)字化病案數(shù)據(jù)分析與傳統(tǒng)的病案數(shù)據(jù)分析相比，能夠更加全面、準(zhǔn)確和系統(tǒng)的反映醫(yī)師在勞力、精力、知識和技術(shù)等諸多軟指標(biāo)方面的業(yè)績。
2.2 有助于各科室的排名及考核分析 數(shù)字化病案信息資料可以提供所需的依據(jù)為醫(yī)院科室考核的一系列指標(biāo)，其重要作用體現(xiàn)在以下幾方面[5]：①基礎(chǔ)護(hù)理：危重患者級別的護(hù)理質(zhì)量；②醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量：合理使用抗生素、合理的診療方案、控制院內(nèi)感染、三級醫(yī)生查房、術(shù)前討論、手術(shù)工作量以及控制死亡、危重、疑難等；③各類資源利用情況：設(shè)備使用率、設(shè)備完好率、醫(yī)療科室工作量、病室工作日以及床位使用率等；④病案等級，病案書寫質(zhì)量；⑤醫(yī)療質(zhì)量效率指標(biāo)：平均住院日、七日確診率、診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率等信息均來自于數(shù)字化病案數(shù)據(jù)分析，并且均是通過數(shù)據(jù)化病案分析直接得出，能夠?qū)⑨t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)反映出來[6]。
3 結(jié)束語
總而言之，數(shù)字化病案數(shù)據(jù)分析的重要性可謂是不言而喻的，所以，各級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提起應(yīng)有的重視，并且盡快的應(yīng)用到醫(yī)院管理工作中，以便于提高醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度、可信度及信息化程度，為醫(yī)院科學(xué)管理的實(shí)現(xiàn)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn)
[1] 李楊.病案數(shù)字化的管理與應(yīng)用[J].哈爾濱醫(yī)藥，2013（3）：45-46.
[2] 高萌.數(shù)字化病案管理措施分析[J].健康必讀（下旬刊），2013（7）：12-13.
[3] DAVE GARETS，MIKE DAVIS.Electronic Medical Records vs.Electronic Health Records：Yes，There Is a Difference.A HIMSS Analytics White Paper，2006.
[4] 張愛真.數(shù)字化病案資源的信息利用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012（6）：24-25.
【關(guān)鍵詞】CT引導(dǎo)；125Ⅰ粒子；植入治療； 肝臟轉(zhuǎn)移瘤
隨著腫瘤診療技術(shù)的提高，治療腫瘤的各種新的方法不斷的涌現(xiàn)，放射性粒子植入治療惡性腫瘤以其微創(chuàng)、安全、使用范圍廣、副作用小、操作簡單，定位準(zhǔn)確，布源合理而療效好等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸被越來越多的患者接受。現(xiàn)將2010年3月至2012年4月我院采用自制體表定位器在多排CT引導(dǎo)下對31例不同原發(fā)病灶引發(fā)的肝臟轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行腫瘤內(nèi)植入125Ⅰ放射性粒子，療效顯著。
1 材料與方法
1.1 臨床資料 本組共31例，年齡46歲至71歲平均年齡51歲。其中男性18例，女性13例，患者在CT引導(dǎo)下進(jìn)行腫瘤內(nèi)125Ⅰ粒子植入術(shù)，31例中胃癌肝轉(zhuǎn)移8例，大腸癌肝轉(zhuǎn)移9例，肺癌肝轉(zhuǎn)移8例，胰腺癌肝轉(zhuǎn)移1例，卵巢癌肝轉(zhuǎn)移1例，乳腺癌肝轉(zhuǎn)移4例。均經(jīng)過病理證實(shí)。
1.2 儀器設(shè)備①采用美國GE公司的Light speed 16多排CT機(jī)，②粒子植入器械：植入槍、植入針、探針及防護(hù)設(shè)備，③125Ⅰ粒子為中國原子能研究所制造，粒子長4.5mm，直徑0.8mm，外殼用鈦金屬封閉，每顆粒子活度為18.5～27.6MBq，半衰期59.6天，組織穿透能力約17mm，表面為鈦合金包裹，粒子產(chǎn)生照射的有效期約為120天。
1.3 術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)做心電圖，血常規(guī)及出凝血時(shí)間檢查。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)可用鎮(zhèn)咳藥物。根據(jù)術(shù)前近期CT片確定患者的，做定位片后對病灶區(qū)進(jìn)行掃描，在病灶區(qū)域胸壁貼上專用定位紙或自制的定位器，然后對病灶區(qū)再次進(jìn)行掃描，一般選擇層厚2.5～5mm，間隔2.5～5mm，再對所有帶病灶的圖像行同屏多圖顯示。
1.4 制定粒子用量及最佳分布：先行CT掃描獲得腫瘤情況，根據(jù)腫瘤大小算出需要125Ⅰ粒子的總數(shù)，粒子總數(shù)=（瘤體長+寬+高）厘米×18.5/3×每顆放射粒子活度[1]，病灶中心選擇較大活度粒子（27.6MBq），病灶邊緣及重要器官附近選擇較小活度粒子（18.5MBq）。粒子間距以10～15mm布源。根據(jù)病灶的情況制定周密合理的計(jì)劃，根據(jù)計(jì)劃選擇合適的穿刺點(diǎn)和穿刺角度并逐一做好記錄，然后退床。制定計(jì)劃時(shí)應(yīng)盡量保證路徑要盡量避開肋骨、心臟大血管及支氣管等，整個(gè)穿刺針應(yīng)盡量保持與掃描平面在同一平面內(nèi)，以保證穿刺的準(zhǔn)確性。然后將床移至所選層面位置，做好進(jìn)針點(diǎn)的體表標(biāo)記。
1.5 手術(shù)操作：待麻醉完成后，由穿刺點(diǎn)迅速將穿刺針刺入肺腫瘤的靶點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)進(jìn)針路徑與計(jì)劃偏離，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。一般進(jìn)行2～3次的調(diào)整，就能準(zhǔn)確命中靶點(diǎn)，當(dāng)CT掃描證實(shí)針尖到所定靶點(diǎn)時(shí)，拔出針蕊，按照計(jì)劃經(jīng)針鞘由遠(yuǎn)到近植入125Ⅰ粒子數(shù)顆至病灶內(nèi)。手術(shù)的同時(shí)應(yīng)密切觀察病人的情況，如果肺部穿刺操作的同時(shí)應(yīng)及時(shí)切換縱隔窗及肺窗，觀察是否有出血和氣胸，如有發(fā)生應(yīng)及時(shí)處理。
1.6 效果評價(jià) 在術(shù)后的1個(gè)月和3個(gè)月分別對患者進(jìn)行CT復(fù)查，根據(jù)腫瘤大小變化進(jìn)行效果評價(jià)，判斷的標(biāo)準(zhǔn)為：依據(jù)WHO療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解（CR）為腫瘤完全消失，CT檢查僅見粒子影或伴少量索條影；部分緩解（PR）為腫瘤減小為治療前的50%以內(nèi)；無變化（NR），腫瘤縮小為治療前的50%以內(nèi)或增大小于25%；進(jìn)展（PD），為腫瘤增大大于25%或出現(xiàn)新病灶；總有效率：CR+PR。
2 結(jié)果 本組的31例放射粒子植入均順利完成，術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，粒子在病灶內(nèi)的分布與植入前計(jì)劃基本一致；治療瘤體數(shù)量77個(gè)，粒子植入總數(shù)1039顆，每個(gè)瘤體植入125Ⅰ粒子數(shù)為5-56顆，平均為13.5顆。術(shù)后隨訪未見任何并發(fā)癥；粒子植入術(shù)后1、3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行CT復(fù)查。
2.1.1個(gè)月復(fù)查：CR1例，PR15例，NR14例，PD1例，有效率 51.61 %；3個(gè)月復(fù)查：CR4例，PR18例，NR7例，PD2例，有效率為70.97 %。
2.2 不良反應(yīng) 治療后的部分患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛或低熱癥狀，經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥或經(jīng)抗炎治療后均緩解。未出現(xiàn)急性放射損傷和其他并發(fā)癥。
3 討論 肝轉(zhuǎn)移瘤很常見，通常情況下是單發(fā)的轉(zhuǎn)移瘤能手術(shù)切除的，手術(shù)是首選的方法；如果不能手術(shù)的，需要化療后重新評價(jià)手術(shù)指征[2]。但是在實(shí)際工作中經(jīng)常遇到腫瘤過大或多個(gè)轉(zhuǎn)移瘤且較為分散，不適合手術(shù)切除，多次化療效果不佳。還有就是放射治療，由于肝臟是對放療敏感器官，4 周內(nèi)照射劑量超過35Gy，3--6周后就可能發(fā)生致死性肝炎，同時(shí)也可能造成周圍器官的損傷，因此就限制了外照射對肝轉(zhuǎn)移瘤的治療。近幾年興起CT引導(dǎo)下的125Ⅰ放射粒子植入技術(shù)，有其獨(dú)特的優(yōu)越性，①靶器官定位準(zhǔn)確，不出血或少出血，基本無并發(fā)癥；②連續(xù)低劑量率放射，它的半衰期長，為59.6天，有效時(shí)間達(dá)180～240天；③近距離治療腫瘤，放射能量得到完全利用，對正常組織及周圍器官損傷小，病人無痛苦；④特別適宜因各種原因不能手術(shù)切除的惡性腫瘤和化療無效的腫瘤；⑤與外科手術(shù)結(jié)合，提高腫瘤治愈率和降低復(fù)發(fā)率；⑥與其他的腫瘤治療方法相比，有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可最大限度地保留臟器功能、生活質(zhì)量高、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)；⑦125Ⅰ放射粒子植入治療肝臟轉(zhuǎn)移瘤與外照射相比有較好的療效和更小的不良反應(yīng).[3-5]與外照射相比，放射源微型化、密封化，設(shè)備簡單、對工作人員及患者基本不產(chǎn)生放射危害。
因?yàn)镃T具有良好空間分辨率和密度分辨率，可清楚顯示病灶的大小、形態(tài)、位置以及病變組織與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。用CT引導(dǎo)又可直接觀察進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度和深度，能將穿刺針比較容易地到達(dá)指定部位，并避免損傷血管神經(jīng)和相鄰的重要器官。放射粒子植入腫瘤，主要是破壞腫瘤細(xì)胞的DNA鏈，直接殺滅腫瘤細(xì)胞是一種新的腫瘤治療技術(shù)，此技術(shù)具有比傳統(tǒng)外照射更多的優(yōu)勢。
臨床實(shí)踐證明CT引導(dǎo)下125Ⅰ粒子植入治療肝臟轉(zhuǎn)移瘤是一項(xiàng)有發(fā)展前景的先進(jìn)方法. 可直觀地了解粒子植入針的位置，保證粒子正確植入，目前被認(rèn)為是一種較好的局部治療方法。如果結(jié)合計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）的應(yīng)用，將使定位更準(zhǔn)確、劑量分布更均勻、合理。
4結(jié)論：125Ⅰ粒子植入治療肝臟轉(zhuǎn)移瘤，具有安全、微創(chuàng)、療效好、治療時(shí)間短和可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)，其抑制腫瘤生長，緩解疼痛，可有效地改善生活質(zhì)量，其療效已經(jīng)得到國際上的肯定。本組病例從近期療效看，總有效率達(dá)70.97 %，它安全、可靠、療效顯著，值得推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
[1] 黃尚飛，盧振盛， 普通CT引導(dǎo)下125Ⅰ粒子植入治療惡性腫瘤――附25例報(bào)告[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2007，18（7）：518-519.
[2] Smith MD，Mccall JL，Systematic review of tumour number and outcome after radical treatment of colorectal liver metastases[J].Br J Surg，2009，96：1101-1113.
[3] 林俊清，楊維竹，江 娜，等。CT引導(dǎo)下125I放射性粒子植入治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌伴門靜脈癌栓[J].中國介入影像與治療學(xué)，2011.8：299-302.
【關(guān)鍵詞】 MRA； 腦血管疾病； 應(yīng)用價(jià)值
中圖分類號 R743 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）1-0047-02
臨床中腦血管疾病診斷以往主要依靠X線數(shù)字減影（DSA）及CTA等檢查方法。隨著磁共振在臨床中的廣泛應(yīng)用，MRA即磁共振血管成像（magnet ic resonanceang iography）作為一種簡便且無創(chuàng)傷性、無輻射的檢查手段[1-2]，越來越被臨床醫(yī)生認(rèn)可和應(yīng)用。2010-2012年筆者所在醫(yī)院對546例腦血管疾病患者進(jìn)行MRA掃描，分析其圖像，旨在研究MRA成像對臨床的應(yīng)用價(jià)值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010-2012年筆者所在醫(yī)院對546例臨床擬診腦血管病患者進(jìn)行常規(guī)MRA成像檢查，其中男284例，女262例，年齡16～82歲，平均59.8歲，其中腦動(dòng)脈瘤21例，腦動(dòng)靜脈血管畸形13例，經(jīng)DSA血管造影或手術(shù)證實(shí)。
1.2 儀器設(shè)備
美國GE公司生產(chǎn)的1.5T Sing HDe超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，Advantage windows 4.5工作站；患者取頭先進(jìn)，仰臥位，使用頭頸聯(lián)合線圈掃描；使用3D-TOF-MRA掃描序列，掃描參數(shù)為：TE 6.6 ms，TR 30 ms，層厚1.0 mm，層間距：0.5 mm，視野360 mm×360 mm，矩陣256×196。
1.3 圖像后處理
（1）將所得MRA原始掃描圖像傳至AW 4.5（Advantage windows 4.5）工作站進(jìn)行IVI重建，對重建血管從不同角度進(jìn)行觀察。（2）顱內(nèi)動(dòng)脈分為：頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段（C1、C2、C3、C4、C5）、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈，由3名不同的影像診斷醫(yī)師對各動(dòng)脈管徑進(jìn)行測量，求得動(dòng)脈管徑的平均值。（3）3D-TOF-MRA圖像由3名影像診斷醫(yī)師雙盲法觀察，判斷動(dòng)脈瘤的有無及其發(fā)生位置。對動(dòng)脈瘤的大小體積進(jìn)行測量，求其體積平均值。
2 結(jié)果
選擇2010-2012年筆者所在醫(yī)院臨床擬診腦血管病546例患者進(jìn)行MRA檢查（未注射造影劑）：血管正常147例，動(dòng)脈硬化259例，腦動(dòng)脈栓塞106例，腦動(dòng)脈瘤21例，腦動(dòng)靜脈血管畸形13例。21例腦動(dòng)脈瘤MRA成像表現(xiàn)：結(jié)節(jié)狀18例，梭形3例，直徑3～20 mm，平均13 mm，17例發(fā)生在血管分叉處。13例腦動(dòng)靜脈腦血管畸形MRA成像均表現(xiàn)有異常畸形血管影，并見索條狀及蚯蚓血管影，病灶范圍8～117 mm；259例腦動(dòng)脈硬化MRA均表現(xiàn)大血管分支減少，血管走行僵硬，管壁欠光滑，部分串珠樣改變。腦血管正常MRA表現(xiàn)為血管光滑，走形自然，血管無異常增粗及狹窄。
3 討論
MRA是一種無創(chuàng)傷性的磁共振血管成像技術(shù)，它快捷方便且無需注射造影劑即可顯示顱內(nèi)血管，MRA反映的是顱內(nèi)動(dòng)脈血管血流情況。由于顱內(nèi)血管血流量大，不受呼吸及心跳造成偽影影響，獲得圖像清晰。顱腦MRA能清楚地顯示顱底Willis動(dòng)脈環(huán)，由于年老體弱患者不適合進(jìn)行腦血管DSA檢查，而MRA檢查適合于各種類型患者檢查（磁共振檢查禁忌證除外），并且還可以重復(fù)多次復(fù)查，因此MRA檢查具有廣闊的適用范圍。
MRA成像可以清楚顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)、位置，結(jié)合MRI及MRA原始圖像能夠?qū)δX血管疾病做出準(zhǔn)確診斷，對伴有血栓的診斷明顯優(yōu)DSA[3]。Ducreux等[4]報(bào)道MRA可以顯示95%左右的動(dòng)脈瘤，但對小于3 mm的動(dòng)脈瘤容易漏診[5]，其原因是因?yàn)闀r(shí)間飛越法（time of flighy，TOF）不能清楚顯示細(xì)小動(dòng)脈血管分支，所以小動(dòng)脈瘤在MRA上可能被遺漏[6]。
MRA可以清楚顯示動(dòng)靜脈畸形（AVM）大部分供血?jiǎng)用}以及引流靜脈及畸形血管團(tuán)，甚至與DSA相媲美，但腦靜脈瘤或靜脈畸形及海綿狀血管瘤顯示率較低。Crecco等[7]認(rèn)為MRA增強(qiáng)掃描有利于對靜脈瘤及海綿狀血管瘤的顯示，本組選擇病例未進(jìn)行MRA增強(qiáng)掃描對比，只進(jìn)行平掃M(jìn)RA檢查，未能發(fā)現(xiàn)靜脈瘤及海綿狀血管瘤病例。對于腦動(dòng)脈栓塞病例的診斷， 因MR能清楚顯示顱內(nèi)大動(dòng)脈及其主要分支，故在較大血管栓塞時(shí)可以觀察到截?cái)嘌芗捌洳课弧ＤX動(dòng)脈硬化患者由于末梢動(dòng)脈高阻力因素，受飽和作用影響，使MRA表現(xiàn)動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支顯示減少，由于動(dòng)脈血管硬化造成血管顯示僵硬，由于動(dòng)脈硬化血管管壁硬化附壁斑塊形成，造成MRA成像管壁粗糙不光滑，以至串珠樣改變。
MRA成像也有其不足之處，MIP重建圖像過程中丟失部分信號，細(xì)小血管結(jié)構(gòu)及病變不能充分顯示，由于原始圖像是用1 mm左右層厚掃描而成，蘊(yùn)藏著大量的細(xì)微信息，所以觀察分析MRA原始掃描圖像對診斷也有重要幫助[8-12]。總之，顱腦MRA可以清晰地顯示絕大部分腦血管疾病， 并且具有方法簡單快捷、無創(chuàng)傷、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，為臨床診斷及治療提供了大量直觀、可靠的信息，因此MRA具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值和廣闊的發(fā)展前景。
參考文獻(xiàn)
[1]Charles M A，Robert R E，Patrick A T，等.臨床磁共振血管成像[M].祁吉譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.
[2]Eastwood J D，Holder C A，Hudgins P A，et al.Magnetic resonance imaging with lateralized arterial spinlabeling[J].Magn Reson Imaging，2002，20（8）：583-586.
[3]陳述華，于鐵鏈，張?jiān)仆ぃ?Willis環(huán)的3D MRA、3D FSPGR和DSA對比研究[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2003，19（2）：1077-1080.
[4]Ducreux D，Meder J F，F(xiàn)redy D，et al.MR perfusion imaging in proliferative angiopathy[J].Neuroradiology，2004，46（2）：105-112.
[5]Warach S，Wei Li，Ronthal M，et al.Acute cerebral ischemia：evaluation with dynamic contrast-enhancement MR imaging and MR angiography[J].Radiology，1992，182（3）：41.
[6]Passat N，Ronse C，Baruthio J，et al.Magnetic resonance angiography：from anatomical knowledge modeling to vessel segmentation[J].Medical Image Analysis，2006，10（2）：259-274.
[7]Crecco M，F(xiàn)loris R，Vidiri A，et al.Venous angiomas：plain and contrast-enchanced MRI and MR angiography[J].Neuroradiology，1995，37（1）：20.
[8]Abboud M R，Cure J，Granger S，et al.Magnetic resonance angiography in children with sickle cell disease and abnormal transcranial Doppler ultrasonography findings enrolled in the STOP study[J].Blood，2004，103（7）：2822-2826.
[9]陸建平，劉崎，何新紅，等.三維對比劑增強(qiáng)MR血管成像對頸部動(dòng)脈病變的診斷價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志，2004，38（1）：76-81.
[10]Bullitt E，Zeng D，Gerig G，et al.Vessel tortuosity and brain tumor malignancy：a blinded study[J].Acad Radiol，2013，12（10）：1232-1240.
[11]姚瑜.磁共振血管成像可以代替顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)前的數(shù)字減影血管造影術(shù)檢查[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，85（24）：1687.
【關(guān)鍵詞】 多層螺旋CT;多平面重建技術(shù);神經(jīng)鞘瘤;診斷
The Value of Multi-slice Spiral CT MPR Technology in Diagnosis of Neurilemmoma Beside the Spine
LV Yong-ge,TAN Yong-liang,HOU Yu,et al. Department of Radiology, Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Shajing 518104,China
【Abstract】 Objective To evaluate the clincal value of multi-planar reconstruction(MPR) and multi-slice spiral CT(MSCT) in diagnosis and differential diagnosis of neurilemmoma beside the spine. Methods The clinical and imaging datas in 22 cases of neurilemmoma were analyzed,axial MSCT and MPR images were compared. Results 22 cases in thoracic spine section 15 cases, 7 cases of vertebral located near, 8 cases of inside and outside, spanning vertebra with corresponding between vertebra hole expansion, 14 cases in the spine vertebra, beside. CT flat display 5 cases and small mass density roughly uniform, enhance the scanning evener aggrandizement, 17 cases of large mass density, uneven cystic lower density stove, 5 cases of calcification spots, there are scanning. Simply CT images to a 8 distrbution across vertebra inside and outside of the tumor accurate positioning and the rest of the spinal canal 14 cases of tumor location is difficult, easy and surrounding lesions confusion. MPR clearly show with nerve root and mass pressure and surrounding structures, and all the correct orientation tumor.Conclusion MPR technology withMSCT has distinct ascendancy in the localization,combined with density characteristics of tumors,it has important significance in diagnosis and differential diagnosis of neurilemmoma beside spine.
【Key words】 Multi-slice spiral CT; Multi-planar reconstruction; Neurilemmoma; Diagnosis
作者單位:518104廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院放射科
神經(jīng)鞘瘤是神經(jīng)源性腫瘤最多見的類型,而頸部間隙、胸部后縱隔及腰椎脊柱旁又是全身神經(jīng)源腫瘤最好發(fā)的部位。術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確的定位及定性診斷對外科醫(yī)師制定治療方案有重要意義。常規(guī)CT主要依靠橫軸位圖像顯示腫瘤的強(qiáng)化特征和腫瘤與周圍組織的關(guān)系,進(jìn)行定位及定性診斷[1,2],但對于精確定位尚存在一定困難。MSCT具有快速、薄層掃描等優(yōu)點(diǎn),圖像的空間分辨率和后處理技術(shù)也顯著提高[3],MPR技術(shù)為術(shù)前準(zhǔn)確定位及確定手術(shù)方式和途徑提供了幫助。本文研究了廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院及廣東省人民醫(yī)院共22例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的脊柱旁的神經(jīng)鞘瘤的螺旋CT橫軸位及MPR圖像的表現(xiàn),旨在探討MPR技術(shù)對脊柱旁神經(jīng)鞘瘤的定位、定性診斷的臨床價(jià)值。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組22例神經(jīng)鞘瘤中,男14例,女8 例,年齡 24～65歲,平均42歲。15例位于胸段脊柱旁,7例位于腰段脊柱旁。臨床表現(xiàn):發(fā)生于胸段者8例無明顯癥狀,于體檢或外傷檢查而發(fā)現(xiàn),7例有胸痛、胸悶及氣短照胸片發(fā)現(xiàn);發(fā)生于腰段者7例均以腰痛或腿痛就診,臨床懷疑椎間盤病變或泌尿系結(jié)石后行CT掃描發(fā)現(xiàn)。
1.2 方法 使用TOSHIBA公司Aquilion 4層及GE公司Lightspeed VCT 64層螺旋CT掃描儀,掃描范圍根據(jù)不同部位的采用常規(guī)螺旋掃描方法,增強(qiáng)造影劑采用非離子型造影劑優(yōu)維顯及歐乃派克,注射劑量為1.5 ml/kg,注射速率2.5 ml/s,部分適當(dāng)延時(shí)掃描以觀察最終強(qiáng)化形式。對橫軸位掃描的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行層厚1.25 mm、重疊率為50%的方法進(jìn)行多平面重建,有冠狀面及矢狀面重組。所有病例均利用MSCT掃描機(jī)中自帶的工作站進(jìn)行1 mm層厚、1 mm間隔的平均重組獲得冠狀面和矢狀面圖像。
根據(jù)螺旋CT的橫軸位圖像進(jìn)行定位及結(jié)合腫塊增強(qiáng)前后的密度變化進(jìn)行定性,再與MPR圖像的定位、定性診斷進(jìn)行對比,最后與手術(shù)病理結(jié)果對照。
2 結(jié)果
2.1 MSCT軸位表現(xiàn) 22例中,15例位于胸段脊柱旁,7例位于腰段脊柱旁。8例橫跨椎管內(nèi)外,其中6例位于胸段,2例位于腰段;14例位于椎管外,其中10例位于胸段脊柱旁,4例位于腰段脊柱旁。
15例胸段脊柱旁腫瘤呈圓形或橢圓形,其中9例位于右側(cè),6例位于左側(cè),大小12 mm×21 mm~45 mm×70 mm。平掃時(shí)呈軟組織密度,2例密度大致均勻;13例密度不均勻,邊界尚清晰;4例腫塊里見泥沙狀、斑點(diǎn)狀鈣化灶,腫塊內(nèi)見更低密度囊狀影,CT值9～37Hu,增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化,CT值12~63Hu。6例起源于脊神經(jīng)根的腫瘤伴鄰近椎弓根及肋骨頭受壓吸收與椎間孔擴(kuò)大,向椎管內(nèi)生長,呈啞鈴狀,為典型表現(xiàn),診斷明確。
7例腰段脊柱旁腫瘤形態(tài)、密度改變同縱隔旁腫瘤類似,其中3例位于右側(cè),4例位于左側(cè),大小14 mm×25 mm~22 mm×46 mm,7例腫瘤里無明顯鈣化灶,1例密度大致均勻,6例密度不均勻,1例腫塊里見斑點(diǎn)鈣化灶。其中2例啞鈴型診斷明確。
2.2 MPR的定位表現(xiàn) 多角度的冠狀位及矢狀位MPR圖像清楚顯示9例胸段及5例腰段脊柱旁神經(jīng)鞘瘤的毗鄰關(guān)系,8例均見明顯的脊神經(jīng)根與腫瘤關(guān)系密切,表現(xiàn)為直接相連或受壓移位。腫瘤鄰近的肺組織、胸膜及腰大肌只是被推壓而移位,基本上是銳角相交,邊界清晰,15例可以看到明顯的脂肪間隙存在。
3 討論
3.1 起源與臨床表現(xiàn) 神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)纖維瘤是最常見的良性神經(jīng)源性腫瘤,占神經(jīng)源性腫瘤的大部分[4,5]。其中,又以前者最常見,兩者起源于神經(jīng)鞘膜的雪旺氏細(xì)胞[6]。神經(jīng)鞘瘤是一種生長緩慢的良性腫瘤,又稱Schwann(施萬)瘤。可發(fā)生在任何年齡,常見于20～50歲,無明顯性別差異。縱隔旁的神經(jīng)鞘瘤起源于脊神經(jīng)根、肋間神經(jīng)近脊柱段或行走于椎旁的交感神經(jīng)鏈,多位于脊柱旁溝內(nèi),也可起源于迷走神經(jīng)與膈神經(jīng),后者其位置則相對靠前;腰椎旁神經(jīng)鞘瘤多起源于脊神經(jīng)根或椎旁交感神經(jīng)鏈。神經(jīng)鞘瘤的臨床癥狀因起源部位與生長方向而異,源于椎間孔椎管內(nèi)腫瘤壓迫神經(jīng)根、胸髓、腰髓而引起神經(jīng)根痛和胸、腰髓壓迫癥,如運(yùn)動(dòng)、感覺、反射、括約肌功能障礙,如發(fā)生于縱隔者有胸悶、胸痛、氣促、手麻等,發(fā)生于腰椎旁可有腰痛、腳麻,坐骨神經(jīng)痛等,嚴(yán)重者可引起單肢癱或截癱,壓迫馬尾神經(jīng)可引起尿潴留、尿失禁。位于椎管外腫瘤根據(jù)壓相應(yīng)節(jié)段迫神經(jīng)根而產(chǎn)生相應(yīng)水平神經(jīng)根痛等癥狀。病程與腫瘤性質(zhì)有關(guān),惡性者病程短,良性者病程較長[7,8]。
3.2 病理基礎(chǔ) 神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)鞘的雪旺氏細(xì)胞,成纖維組織成分小,有完整包膜,所以邊界清楚,常沿神經(jīng)軸擠壓神經(jīng)[9]。腫瘤小時(shí)常近似球形、卵圓形;而較大的腫瘤可呈不規(guī)則形、分葉狀,且由于神經(jīng)組織內(nèi)含脂量較高,故其密度稍低于同層面肌肉密度。文獻(xiàn)報(bào)道[10],腫物密度低,內(nèi)部呈柵欄狀或云霧狀、島狀的高密度區(qū)或呈混雜密度為神經(jīng)鞘瘤的特征性密度變化,本組19例均有類似表現(xiàn)。病理基礎(chǔ)為腫瘤內(nèi)包含的兩種神經(jīng)組織:高密度的Antoni A型和低密度的Antoni B型的構(gòu)成比不同所致,此理論是由Antoni于1920年首次提出的。Antoni A區(qū)細(xì)胞緊密排列成柵狀結(jié)構(gòu),呈束狀交叉成漩渦結(jié)構(gòu),或洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)。Antoni B區(qū)細(xì)胞呈星芒狀,排列疏松而零亂,細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間有許多空泡或水樣液體,形成微囊或較大的囊腔。各神經(jīng)鞘瘤此兩種細(xì)胞區(qū)的構(gòu)成比可完全不同,在 Antoni A區(qū)、Antoni B區(qū)內(nèi)都可夾有膠原、出血、微囊、鈣化等改變,上述原因造成腫瘤的密度不均勻。本組22例里,19例體積較大,密度不均勻,其病理基礎(chǔ)是由于存在少細(xì)胞的AntoniB 區(qū)、囊性變、膠原和黃色瘤區(qū)所致;而3例體積較小,CT軸位平掃表現(xiàn)密度均勻,病理基礎(chǔ)可能是含有Antoni A型細(xì)胞成分較多,囊變機(jī)會(huì)小,所以其密度大致均勻。
3.3 MSCT及MPR優(yōu)勢的所在 傳統(tǒng)的非螺旋軸位CT要了解腫瘤的原發(fā)部位及病變的解剖范圍,需大量閱片并需多位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師討論后才能估計(jì)病變的范圍。由于腫瘤不能與其相關(guān)的炎癥和水腫變化嚴(yán)格區(qū)分,并由于腫瘤常引起周圍正常組織的移位,這些均影響對腫瘤范圍的正確估計(jì)。與傳統(tǒng)CT相比,多層螺旋CT可在一張圖片上顯示病變的全貌。更重要的是可幫助正確估計(jì)腫瘤對周圍正常組織的壓迫侵犯情況。橫軸位CT掃描能明確顯示腫瘤的強(qiáng)化特征和腫瘤與周圍組織的關(guān)系,從而推斷腫瘤的來源,進(jìn)行腫瘤的定性診斷已不困難。而MSCT由于具有掃描速度快,縱軸空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)[11],多層螺旋CT可從任意角度任意平面全面觀察病變位置、范圍、與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。MSCT的后處理圖像具有各向同性,即冠狀和矢狀重建圖像質(zhì)量與軸位像相仿,提高了判斷腫瘤與周圍組織的關(guān)系的準(zhǔn)確性。此外,MPR可清晰地顯示外科解剖與切除計(jì)劃的關(guān)系,可從冠狀面以及矢狀面觀察腫瘤與血管,非常接近于在手術(shù)中從前方及側(cè)方觀察病灶。因此,橫軸位圖像結(jié)合MPR能更明確地顯示腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu),對判斷腫瘤能否完整切除,選擇外科手術(shù)入路有重要意義。
3.4 診斷與鑒別診斷 本組22里脊柱旁神經(jīng)鞘瘤的主要CT表現(xiàn):①位于脊柱旁,相鄰椎體或肋骨可見邊緣光滑的壓跡;②腫瘤呈圓形或橢圓形,體積小者密度較均勻,CT值與肌肉相似;體積大者密度不均勻,可見囊變、鈣化;③增強(qiáng)掃描顯示腫塊有不同程度強(qiáng)化;④腫塊包膜完整,邊緣清楚,鄰近結(jié)構(gòu)無侵犯,遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移;⑤橫跨椎管內(nèi)、外,椎間孔擴(kuò)大的腫瘤于MSCT軸位定位基本診斷明確,椎管外腫瘤需通過MPR進(jìn)行重建,顯示腫瘤與神經(jīng)根及周圍組織關(guān)系,最終定位準(zhǔn)確。
后縱隔神經(jīng)鞘瘤主要應(yīng)與后縱隔神經(jīng)纖維瘤、周圍型肺癌及食管、支氣囊腫相鑒別。神經(jīng)纖維瘤一般多發(fā),密度一般均勻,囊變少見,對于后縱隔單發(fā)的較小的神經(jīng)纖維瘤,CT表現(xiàn)與神經(jīng)鞘瘤極為相似,有時(shí)很難區(qū)分[12],須靠手術(shù)及病理檢查確診。周圍型肺癌可表現(xiàn)為密度不均勻及明顯強(qiáng)化,但與脊柱一般呈銳角相交,而神經(jīng)鞘瘤一般呈鈍角相交。后縱隔的支氣管囊腫,當(dāng)?shù)鞍缀扛邥r(shí),其密度較高,CT平掃與本病表現(xiàn)相似,但支氣管囊腫更易發(fā)生于中縱隔,增強(qiáng)后不強(qiáng)化,而神經(jīng)鞘瘤可有不均勻明顯強(qiáng)化,籍此可以與神經(jīng)鞘瘤相鑒別。
腰椎旁神經(jīng)鞘瘤須與腰椎膿腫、腰大肌腫瘤、異位嗜鉻細(xì)胞瘤等鑒別。腰椎膿腫臨床有發(fā)熱病史,增強(qiáng)呈環(huán)形強(qiáng)化;腰大肌腫瘤與肌肉無明顯邊界,于MPR圖像可分辨腫瘤的來源;腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)為緊貼和沿著腹主動(dòng)脈長軸分布的軟組織塊影,CT強(qiáng)化顯著,臨床上常有癥狀性高血壓和兒茶酚胺升高。
總之,典型的啞鈴型的脊柱旁神經(jīng)鞘瘤定位、定性診斷容易,但上下生長方向及范圍仍需結(jié)合MSCT的MPR圖像;不典型的椎管外神經(jīng)鞘瘤需結(jié)合腫瘤的密度變化、邊緣情況及MSCT的MPR軸位表現(xiàn)基本診斷明確。術(shù)前進(jìn)行MSCT掃描及多平面重建對腫瘤的準(zhǔn)確定位和腫瘤與周圍組織關(guān)系的確定非常重要。MSCT由于提高了縱軸空間分辨力,極大地改善了后處理圖像質(zhì)量,使后處理技術(shù)在脊柱旁神經(jīng)鞘瘤的診斷中具有重要價(jià)值,相信MSCT及其后處理技術(shù)的應(yīng)用具有廣闊的前景。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] Chan HP,Hadjiiski L,Zhou C,et al. Computer-aided diagnosis of lung cancer and pulmonary embolism in computed tomography-a review.Acad Radiol, 2008,15(5):535-555.
[2] 胡樹志.多層螺旋CT增強(qiáng)掃描和多平面重建對胃腸道間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2007,(06):437-439.
[3] Yu T,Zhu X,Tang L,et al. Saad N.Review of CT Angiography of Aorta.Radiol Clin North Am,2007,45(3):461-483.
[4] 嚴(yán)嘉順,宋玉枕,杜嘉群,等.縱隔腫瘤的144例的外科治療.中華腫瘤雜志,1981,3(3):195.
[5] 曾漣乾.縱隔腫瘤及囊腫116例分析.中華外科雜志,1976,11(9):580.
[6] Piccirilli M,Anichini G,Fabiani F,et al.Neurinoma of the hypoglossal nerve in the submandibular space:case report and review of the literature.Acta Neurochir (Wien),2007,149(9):949-952.
[7] McCormick PC.Surgical management of dumbbell and paraspinal tumors of the thoracic and lumbar spine.Neurosurgery,1996,38:67-75.
[8] Onesti ST,Ashkenazi E,Michelsen WJ.Transparaspinal exposure of dumbbell tumors of the spine:Report of two cases.J Neurosurg,1998,88(1):106-110.
[9] 楊光華.病理學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2002:345-345.
[10] 顧雅佳,王玖,陳彤箴.頸部神經(jīng)鞘瘤的CT表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ).中華放射學(xué)雜志, 2000,(08):46-49.
小波變換近年來發(fā)展迅速，作為傳統(tǒng)Fourier變換的繼承和發(fā)展，小波變換解決了Fourier變換所不能解決的一些技術(shù)方面的問題（如突變信號與非平穩(wěn)信號）。中醫(yī)診斷的主要方法為望、聞、問、切，其中望診和切診至關(guān)重要。本文對小波變換在望診和切診中新的應(yīng)用，即對中醫(yī)診斷圖像的處理（包括圖像增強(qiáng)、去噪、融合、壓縮）和對中醫(yī)脈象信號處理進(jìn)行了簡要的綜述。
【關(guān)鍵詞】 小波變換 中醫(yī)診斷 中醫(yī)圖像處理 中醫(yī)脈象特征分析
【Abstract】 Wavelet transformation has been developing for many years，as the inheritor and the offspring of traditional Fourier transformation， it resolves several problems which Fourier transformation cannot solve（such as mutative signal and unquiet signal）.The main methods of the Chinese medical diagnosis are observing， smelling， consulting and pulse-taking，especially the observing and pulse-taking. This article give a summarize about the new application of wavelet transformation in Chinese medical observing and pulse-taking， that diagnostic image processing of Chinese medicine（including image enhancement ，noise elimination ，fusion ，coding compression） and pulse signal of Chinese medicine .
【Key words】 wavelet transform; Chinese medical diagnosis; Chinese medical image processing; Chinese medical pulse signal
小波的概念最初是由法國地球物理學(xué)家J.Morlet提出，最初是為了更好地分析地震波的特性。經(jīng)過20余年的發(fā)展，目前小波理論在圖像處理、醫(yī)學(xué)信號處理、信號分析、語音合成、計(jì)算機(jī)視覺、數(shù)據(jù)壓縮、大氣與海洋波分析、地震信號處理、分形及數(shù)字電視等許多領(lǐng)域得到了巨大的發(fā)展。在中醫(yī)診斷方面，小波變換主要具體應(yīng)用在對中醫(yī)診斷圖像的處理和中醫(yī)脈象信號處理上，使望診和切診更準(zhǔn)確，從而大大提高了中醫(yī)師診斷的準(zhǔn)確率，使古老傳統(tǒng)的中醫(yī)通過計(jì)算機(jī)科學(xué)技術(shù)這一新的途徑發(fā)揚(yáng)光大。
1 基本原理
小波變換是時(shí)間（空間）和頻率的局部化分析，通過伸縮和平移運(yùn)算對信號或函數(shù)逐步進(jìn)行多尺度細(xì)化的分析，最終達(dá)到高頻處時(shí)間細(xì)分，低頻處頻率細(xì)分，能自動(dòng)適應(yīng)時(shí)頻信號分析的要求，從而可聚焦到信號的任意一個(gè)細(xì)節(jié)，所以說小波變換有兩個(gè)特點(diǎn)，即自適應(yīng)性和數(shù)學(xué)顯微鏡性質(zhì)，能根據(jù)對象調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)和調(diào)焦。
2 小波變換對中醫(yī)診斷圖像的處理
小波變換對中醫(yī)診斷圖像中的處理和對西醫(yī)診斷圖像中的處理大體相同，都是利用小波變換的特點(diǎn)使得醫(yī)學(xué)診斷圖像更有利于識別病征［1］，具體作用主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面。
2．1 中醫(yī)診斷圖像增強(qiáng) 在中醫(yī)診斷圖像中，圖像會(huì)難免有對比度差或者圖像邊緣模糊一系列不利于診斷的因素，對于中醫(yī)師的準(zhǔn)確診斷有不少的障礙。傳統(tǒng)的圖像增強(qiáng)的方法往往基于像素灰度變換的空間域增強(qiáng)和基于濾波操作的頻率域增強(qiáng)來達(dá)到圖像增強(qiáng)的目的，這樣會(huì)或多或少產(chǎn)生圖像的局部失真和噪聲增強(qiáng)。小波變換剛好彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)，即在不改變圖像的精確度的情況下，對圖像的輪廓進(jìn)行一種補(bǔ)償式的增強(qiáng)，使得中醫(yī)師在對診斷圖像進(jìn)行分析診斷時(shí)，更好的把握病人的病情，基于小波變換的醫(yī)學(xué)圖像增強(qiáng)的方法有很多，其中李清順等［2］分析了采用分形增強(qiáng)的方法，在分形增強(qiáng)后又采用了小波增強(qiáng)圖像的方法，使圖像邊緣輪廓增強(qiáng)，達(dá)到了更好的視覺效果，并且避免了單純采用小波增強(qiáng)方法會(huì)使圖像噪聲也增強(qiáng)的不足。侯艷芹等［3］分析了將尺度系數(shù)和小波系數(shù)進(jìn)行不同的處理，分別利用兩步提升增強(qiáng)法對小波變換后的圖像低頻信息進(jìn)行增強(qiáng)和軟域值算法對小波變換后的圖像高頻信息先進(jìn)行去噪， 然后再增強(qiáng)，最后把這兩部分綜合起來進(jìn)行小波反變換得到圖像的一種新的方法。王修信等［4］提出將超聲醫(yī)學(xué)圖像投影到小波變換域，然后利用軟閾值技術(shù)方法進(jìn)行降噪處理最后使用非線性增強(qiáng)技術(shù)提高圖像對比度。處理結(jié)果有效地去除原圖像的斑點(diǎn)噪聲，使圖像中較模糊、對比度差的細(xì)節(jié)得到增強(qiáng)，優(yōu)于傳統(tǒng)的直方圖均衡增強(qiáng)方法。武杰等［5］在基于小波變換的醫(yī)學(xué)圖像增強(qiáng)方法中，分析比較了3種基于小波變換的醫(yī)學(xué)圖像增強(qiáng)方法，得出小波變換避免了窗口濾波運(yùn)算，在變換域中更加靈活，更加有效，得到的處理圖像層次感更分明，增強(qiáng)效果更明顯，更有利于醫(yī)師做出及時(shí)準(zhǔn)確的判斷。綜上所述，通過小波變換能夠使中醫(yī)診斷圖像更為準(zhǔn)確的反映病人的身體各項(xiàng)機(jī)能，使中醫(yī)師根據(jù)中醫(yī)診斷圖像做出更精確的判斷。
2.2 中醫(yī)診斷圖像去噪 在中醫(yī)師進(jìn)行診斷的過程中，所得到的圖像難免會(huì)混入噪聲，使圖像的信噪比下降，提高了中醫(yī)師對中醫(yī)診斷圖像分析的難度，對中醫(yī)師的正確診斷有諸多不利的影響，降低中醫(yī)師診斷的準(zhǔn)確率。對于醫(yī)學(xué)圖像處理的傳統(tǒng)去噪方法主要有：鄰域平均法、多幅圖像平均法、中值濾波等。小波變換在此基礎(chǔ)上更進(jìn)一步提高了圖像的信噪比，張昌林等［6］概括提出了一種改進(jìn)的基于小波變換尺度間相關(guān)性的去噪方法，小波變換對整個(gè)圖像變換從時(shí)域變換到頻域，然后再量化、編碼、輸出，這樣就保留圖像的精細(xì)信息，滿足中醫(yī)疾病診斷圖像的要求。對診斷圖像進(jìn)行去噪處理和方法二維小波變換大大提高了中醫(yī)師對圖像的準(zhǔn)確率，可以檢測出患者病患的輪廓線，從而有助于提高中醫(yī)師對各種疾病的診斷準(zhǔn)確率。陶玲等［7］分析了醫(yī)學(xué)圖像的噪聲主要分布在圖像的高頻成分上，對小波分解的高頻系數(shù)作處理來達(dá)到去噪的目的。二維小波變換在當(dāng)高頻噪聲含量較高時(shí)，可以采取低頻濾波法；當(dāng)高頻噪聲含量不高時(shí)，可采用小波閾值化去噪法對小波變換域的系數(shù)進(jìn)行篩選。郭敏等［8］分析提出了一種基于小波分析理論的醫(yī)學(xué)超聲圖像噪聲的綜合抑制方法，首先對醫(yī)學(xué)超聲圖像進(jìn)行對數(shù)變換，將乘性噪聲變成加性噪聲;然后進(jìn)行多尺度小波變換，將圖像分解成一系列不同尺度上的小波系數(shù)，對變換后不同尺度的高頻子圖像進(jìn)行非線性小波軟閾值處理，閾值處理后的高頻子圖像進(jìn)行增強(qiáng);最后，經(jīng)小波逆變換和指數(shù)變換恢復(fù)去噪后圖像。結(jié)果證明該方法可有效保留細(xì)節(jié)信號，極大限度地去除斑紋噪聲。這些文獻(xiàn)均證明了基于小波變換不僅可以去除殘留的噪聲，而且去噪后獲得的圖像更加清晰，這樣一種方法運(yùn)用在中醫(yī)診斷圖像上，使中醫(yī)疾病診斷圖像有很好的視覺效果，消除噪聲帶來的不利影響，提高中醫(yī)師診斷的準(zhǔn)確率。
2.3 中醫(yī)診斷圖像融合 圖像融合在醫(yī)學(xué)方面的應(yīng)用是通過對多幅圖像的冗余信息和互補(bǔ)信息進(jìn)行處理， 將不同模態(tài)圖像的信息綜合起來，集中到一幅圖像中表達(dá)， 為醫(yī)生提供更加有效的診斷信息。這種方法在西醫(yī)診斷中應(yīng)用廣泛 （如CT、MRI、PET等），為臨床診斷和治療提供了不同模態(tài)的圖像。同樣我們也可以將此方法運(yùn)用到中醫(yī)的中醫(yī)診斷圖像中。唐晶磊等［9］提出了一種基于小波變換的醫(yī)學(xué)圖像融合方法，而且證明基于小波變換的圖像融合效果非常好。對圖像進(jìn)行小波分解后， 形成了不同頻率分辨率的細(xì)節(jié)信息， 針對不同頻帶子圖像的小波系數(shù)進(jìn)行組合， 形成融合圖像的小波系數(shù)。融合后的圖像保留了原始圖像的紋理和邊緣特征， 消除了圖像的塊狀偽影， 有效地將圖像所提供的信息融合在一起， 圖像的主觀視覺質(zhì)量有明顯的提高。陶觀群等［10］分析了基于小波變換的醫(yī)學(xué)圖像融合方法不僅可用于 CT圖像上觀察到的骨組織結(jié)構(gòu)和MR圖像上對照軟組織信息的融合，而且還用于來源于CT或MR圖像的解剖信息與來源于PET或SPECT圖像的功能信息融合。在外科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)中，將手術(shù)前所得的 CT和MR的病灶三維圖像與手術(shù)中所得到的實(shí)時(shí)X熒光圖像或超聲圖像進(jìn)行融合，有利于實(shí)時(shí)地指導(dǎo)和觀察，確保手術(shù)順利準(zhǔn)確地進(jìn)行。
2.4 中醫(yī)診斷圖像數(shù)據(jù)壓縮 中醫(yī)診斷圖像經(jīng)過小波變換后生成的小波圖像的數(shù)據(jù)總量與原圖像的數(shù)據(jù)量相等，即小波變換本身并不具有壓縮功能。之所以將它用于中醫(yī)診斷圖像壓縮，是因?yàn)樯傻男〔▓D像具有與原圖像不同的特性，表現(xiàn)在圖像的能量主要集中于低頻部分，而水平、垂直和對角線部分的能量則較少。湯樂民等［11］證明了小波變換非常適合于醫(yī)學(xué)圖像壓縮編碼等醫(yī)學(xué)圖像的處理。樊華等［12］也提出建立在小波分析基礎(chǔ)上的心電信號準(zhǔn)無損壓縮算法是可行的。小波分析的優(yōu)點(diǎn)是重建后的信號同原始信號相比幾乎沒有損耗；而且由于小波只需分解一層還具有算法簡單和運(yùn)算速度快的特點(diǎn)。該方法不僅可用于心電信號壓縮方面，而且當(dāng)所采集的信號其數(shù)據(jù)變化范圍較大時(shí)，也可應(yīng)用基于小波分析的準(zhǔn)無損壓縮算法來進(jìn)行壓縮。
3 小波變換在中醫(yī)脈象信號特征分析中的應(yīng)用
脈診是中醫(yī)診察疾病的重要手段，脈象反映的是人體的生理與病理信息，脈象信號具有隨機(jī)性和非線性等特點(diǎn)。由于小波變換有“數(shù)學(xué)顯微鏡”這一特性和良好的時(shí)-頻局域化性質(zhì)，我們可以通過小波變換這一方法對脈象信號進(jìn)行處理。謝家宇等［13］應(yīng)用連續(xù)小波變換分析了15例海洛因吸毒者和15例正常人的脈象信號，提取了吸毒者脈象信號中的異常信息，為戒毒治療的評估與改進(jìn)提供客觀依據(jù)。研究結(jié)果表明，連續(xù)小波變換是處理脈象信號的有效方法。岳沛平等［14］分析了小波變換對脈象信號處理的另一種具體方法，即先將脈象信號消噪，利用小波變換具有良好的時(shí)-頻局部化的能力和對非平穩(wěn)信號突變點(diǎn)的檢測能力，對脈象信號同時(shí)進(jìn)行時(shí)域、頻域特征值的提取和分析，然后對脈象信號的特征值采用不同尺度的分析，在信號的不同部位得到最佳時(shí)域分辨率和頻域分辨率，此外再提取脈象在不同時(shí)間尺度上的能量這一表征脈象的新的特征值。結(jié)果表明小波變換有助于提高系統(tǒng)對不同脈象的識別能力，尤其是對相兼脈的辨識。
4 總結(jié)
小波變換這一技術(shù)在近幾年發(fā)展迅速，在各行各業(yè)都有著巨大的發(fā)展前景，在中醫(yī)診斷這一領(lǐng)域內(nèi)不斷有所突破，然而中醫(yī)古老悠遠(yuǎn)且博大精深，相信這一領(lǐng)域還有很大的發(fā)展空間。小波變換在中醫(yī)診斷中的應(yīng)用發(fā)展可以借鑒小波變換在西醫(yī)診斷運(yùn)用中的成功經(jīng)驗(yàn)，這樣有利用將小波變換這一現(xiàn)代化技術(shù)更好的輔助中醫(yī)診斷，推動(dòng)中醫(yī)的積極發(fā)展，小波變換也必將對于未來中醫(yī)的遠(yuǎn)程醫(yī)療、中醫(yī)醫(yī)院信息化（HIS、PACS）、中醫(yī)電子健康工程項(xiàng)目（E-HEALTH）等中醫(yī)診斷與現(xiàn)代化技術(shù)相結(jié)合的診療方案的開發(fā)有著積極促進(jìn)作用。
【參考文獻(xiàn)】
1 李瑩.小波變換在醫(yī)學(xué)圖像處理上的應(yīng)用.計(jì)算機(jī)工程與設(shè)計(jì)，2006，27（7）：1279-1280.
2 李清順，楊定楚，秦前清.基于分形小波變換的醫(yī)學(xué)圖像增強(qiáng).計(jì)算機(jī)工程與設(shè)計(jì)，2005，26（3）：807-809.
3 侯艷芹，李均利，魏平，等.一種基于二維離散小波變換的醫(yī)學(xué)圖像增強(qiáng)算法.計(jì)算機(jī)工程與應(yīng)用，2006，7：227-228.
4 王修信，胡維平，梁冬冬，等.基于小波分析的超聲醫(yī)學(xué)圖像非線性增強(qiáng).計(jì)算機(jī)工程與應(yīng)用，2005，18（8）：197-199.
5 武杰，聶生東，黃勇，等.基于小波變換的醫(yī)學(xué)圖像增強(qiáng)方法的比較分析.生物醫(yī)學(xué)工程研究，2005，24（2）：67-69.
6 張昌林，高紅艷，侯玉，等.小波變換在中醫(yī)診斷圖像中去噪處理的應(yīng)用.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，20（4）：70-72.
7 陶玲，王惠南，顏廷勇.二維小波變換及其在醫(yī)學(xué)圖像處理中的應(yīng)用.南京航空航天大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，36（3）：373-377.
8 郭敏，馬遠(yuǎn)良，朱霆.基于小波變換的醫(yī)學(xué)超聲圖像去噪及增強(qiáng)方法.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22（9）：1435-1437.
9 唐晶磊，何東健，趙文文，等.小波變換在醫(yī)學(xué)圖像融合中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)信息，2007，20（1）：1-3.
10 陶觀群，李大鵬，陸光華.小波分析方法在醫(yī)學(xué)圖像融合中的應(yīng)用.西安電子科技大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2004， 31（1）：82-86.
11 湯樂民，李敏.醫(yī)學(xué)圖像壓縮中的小波變換技術(shù).南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，23（4）：503-505.
12 樊華，鄭小林.基于小波變換的醫(yī)學(xué)圖像壓縮.山東生物醫(yī)學(xué)工程，2003，22（2）：14-17.
【關(guān)鍵詞】 肝硬化；脾功能亢進(jìn)；手術(shù)治療；進(jìn)展
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.10.205
肝硬化是一種慢性疾病， 可由多種原因?qū)е拢?部分病毒性肝炎也可能轉(zhuǎn)化為肝硬化。肝硬化在臨床上主要表現(xiàn)為門靜脈壓升高以及肝功能損害[1]， 致使脾臟血液回流受到阻礙， 發(fā)生淤血和腫大， 脾功能亢進(jìn)會(huì)因此而發(fā)生[2， 3]。該病的治療方法很多， 對現(xiàn)有方法進(jìn)行總結(jié)意義重大， 有助于新技術(shù)的開發(fā)以及現(xiàn)有治療手段的改進(jìn)， 現(xiàn)綜述如下。
1 脾功能亢進(jìn)
脾功能亢進(jìn)一般分為繼發(fā)性及原發(fā)性， 以繼發(fā)性為主， 也可能因?yàn)槠⒃錾⑷?xì)胞減少等引起原發(fā)性脾功能亢進(jìn)， 但十分罕見， 具體的發(fā)病原因尚不明晰。而繼發(fā)性的脾功能亢進(jìn)發(fā)病原因則較為明晰， 可以由門靜脈高壓、感染炎癥、 骨髓增生、慢性溶血癥等原因?qū)е拢?而門靜脈壓升高導(dǎo)致的脾腫大是其中的主要原因。而其發(fā)病機(jī)制可能為當(dāng)脾臟病變腫大出現(xiàn)時(shí)， 會(huì)在脾竇內(nèi)潴留大量的血細(xì)胞， 而這些在脾內(nèi)潴留的細(xì)胞遭到巨噬細(xì)胞的破壞， 因此血液流速減緩， 酸度增高， 葡萄糖含量隨之降低[4， 5]。但上述作用也并不能完全對脾功能亢進(jìn)的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行解釋。也有學(xué)者認(rèn)為肝硬化患者的免疫功能比較紊亂， 并且生成血小板以及相關(guān)抗原等自身抗體， 而與脾功能亢進(jìn)的關(guān)系十分密切， 許多研究證明血小板相關(guān)抗原的含量在肝硬化脾功能亢進(jìn)患者中顯著升高， 脾功能亢進(jìn)也可能由于體液引起， 脾臟產(chǎn)生的一部分激素物質(zhì)作用于骨髓會(huì)導(dǎo)致血細(xì)胞破壞， 影響造血功能[6]。在自身免疫性溶血中， 脾臟可能產(chǎn)生抗菌素體。以上幾種學(xué)說是闡釋脾功能亢進(jìn)發(fā)生機(jī)理的主要學(xué)說。
2 肝硬化伴脾功能亢進(jìn)的診斷以及手術(shù)治療
2. 1 診斷方法 在現(xiàn)有技術(shù)條件下對脾功能亢進(jìn)進(jìn)行診斷并不困難， 一般采用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）、發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（ECT）或者病理組織活檢可以明確疾病的發(fā)生。在國內(nèi)使用最為普遍的方法為彩超結(jié)合血常規(guī)檢驗(yàn)。由于脾功能亢進(jìn)是綜合癥狀， 因此可由其臨床表現(xiàn)分類進(jìn)行初診[7]。一般患者主要表現(xiàn)為脾腫大、白細(xì)胞減少、貧血和血小板減少。脾功能亢進(jìn)一般在脾腫大后發(fā)生， 因此在臨床診斷中， 可主要觀察患者是否存在脾臟體積增大以及血細(xì)胞減少等。其中血細(xì)胞減少可以利用血常規(guī)發(fā)現(xiàn)， 而脾臟增大可以通過脾區(qū)掃描對患者進(jìn)行評估， 也可以借助計(jì)算機(jī)等手段。 肝硬化伴脾功能亢進(jìn)并不難以診斷。
2. 2 外科手術(shù)治療現(xiàn)狀
2. 2. 1 脾切除術(shù) 脾臟在人體的功能類似于淋巴結(jié)， 可以過濾血液， 具有多種重要的生理功能， 在目前的認(rèn)知中， 脾臟可以對抗許多細(xì)菌， 包含造血干細(xì)胞前提， 可以產(chǎn)生紅細(xì)胞、幫助骨髓造血， 也可以對陳舊的血小板和紅細(xì)胞進(jìn)行切除， 其主要作用還是充當(dāng)免疫器官， 其中包含的大量淋巴細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞可以發(fā)揮重要的免疫作用， 維持人體健康[8]。因此對脾臟進(jìn)行切除實(shí)際上會(huì)對人體產(chǎn)生許多不良影響。但不可否認(rèn)， 脾臟切除術(shù)曾一度是最主要的脾功能亢進(jìn)治療方法， 脾臟切除可廣泛用于各類脾臟疾病， 包括物理創(chuàng)傷、淋巴瘤、脾臟破裂、游走脾、感染等。雖然切除后會(huì)影響到患者抗腫瘤、抗感染、免疫調(diào)節(jié)等作用， 但其對于脾臟疾病的治療效果也是比較顯著的， 在脾切除術(shù)中， 腹腔鏡手術(shù)更加優(yōu)秀， 也是目前使用最為廣泛的術(shù)式， 呂國悅等[9]對脾臟切除手術(shù)進(jìn)行了相關(guān)研究， 將腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)進(jìn)行了對照觀察， 發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)成功率均比較高， 在手術(shù)時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用以及出血量方面無顯著差異， 但腹腔鏡手術(shù)患者拔管引流時(shí)間明顯低于開腹手術(shù)患者， 因此腹腔鏡術(shù)式仍然具有明顯的優(yōu)勢。在脾臟切除后， 最常見的不利影響是患者更容易發(fā)生病毒感染， 出現(xiàn)敗血癥。脾切除后， 一般患者血白細(xì)胞數(shù)目會(huì)顯著增加， 血小板數(shù)目也出現(xiàn)異常， 會(huì)致使血塊產(chǎn)生。以上的負(fù)面影響使以脾臟切除術(shù)為主的治療現(xiàn)狀主要轉(zhuǎn)向?yàn)閷ΡＡ羝⑴K手術(shù)的研究。
2. 2. 2 部分脾切除術(shù) 部分脾切除術(shù)不同于傳統(tǒng)意義上的脾全切除術(shù)， 而是將病變部分切除， 并且保留健康部分并且使脾臟大部分功能可以得以保留的一種術(shù)式[10， 11]。目前臨床上已經(jīng)進(jìn)行了大量嘗試以及實(shí)際應(yīng)用。 脾部分切除術(shù)可以避免脾完全切除后帶來的高感染風(fēng)險(xiǎn)， 是脾臟切除術(shù)的改進(jìn)術(shù)式， 目前大多數(shù)切除術(shù)也不會(huì)對患者脾臟進(jìn)行完全切除， 脾部分切除術(shù)得到了提倡。對脾臟的生理功能認(rèn)識逐漸深入， 醫(yī)師及患者均對脾臟的重要性有所了更深的了解， 因此脾完全切除術(shù)逐漸退出脾功能亢進(jìn)的治療， 反而脾部分切除在不斷的發(fā)展， 作為一種保脾治療方式， 主要目的在于對脾功能亢進(jìn)進(jìn)行緩解， 減輕門靜脈壓， 保留部分脾臟并且行使正常功能。
2. 2. 3 脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)（PSE） 部分脾栓塞手術(shù)可以對脾動(dòng)脈進(jìn)行分支定量栓塞， 與常規(guī)脾切除術(shù)相比創(chuàng)傷更小， 患者可以更快的康復(fù)， 在治療肝硬化脾功能亢進(jìn)領(lǐng)域效果顯著， 而PSE治療脾功能亢進(jìn)的機(jī)理為脾腫大導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)致使患者白細(xì)胞以及血小板降低， 而栓塞后， 脾臟縮小并且對吞噬破壞細(xì)胞的功能進(jìn)行了破壞， 緩解了脾功能亢進(jìn)， 導(dǎo)致血小板和白細(xì)胞回升[12]。在秦維等[13]對PSE的觀察中， 53例患者在栓塞后2～3 d， 血小板和白細(xì)胞開始回升， 一般10～15 d回升至正常范圍， 雖然該研究中有部分患者在出院時(shí)血小板以及白細(xì)胞水平仍然較低， 但較之術(shù)前已經(jīng)有了明顯的提升。嚴(yán)重并發(fā)癥包括異位栓塞， 該研究中僅有1例， 進(jìn)行手術(shù)處理后康復(fù)。也僅有1例患者因脾功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)而需要進(jìn)行二次栓塞。認(rèn)為PSE對患者造成的創(chuàng)傷較小， 手術(shù)效果令人滿意， 是脾功能亢進(jìn)的首選治療方法， 但仍然需要注意并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防。在大多數(shù)情況下， PSE對患者身體狀態(tài)要求低于脾切除手術(shù)， 并且屬于保留脾臟的治療方式， 對患者的術(shù)后生活質(zhì)量有著提升作用。PSE術(shù)后主要的并發(fā)癥也包括攢次點(diǎn)血腫， 但一般程度并不嚴(yán)重。在多數(shù)研究中， PSE的療效是確切的[14]。
2. 2. 4 脾部分硬化注射部分栓塞 傳統(tǒng)的PSE已經(jīng)屬于治療脾功能亢進(jìn)的一線治療方法， 多包括肝硬化在內(nèi)的多種原因引起的脾功能亢進(jìn)均有顯著的療效， 并且較脾切除術(shù)更有優(yōu)勢， 目前技術(shù)已經(jīng)趨于成熟， 但目前的傳統(tǒng)PSE方法一般采用低壓流控推注方法以及脾下極動(dòng)脈栓塞， 雖然療效確切， 但副作用問題和操作復(fù)雜兩點(diǎn)難以解決[15]。而在B超引導(dǎo)下， 經(jīng)皮脾穿刺無水乙醇等硬化劑注射可以引起脾組織局灶性壞死， 起到類似部分脾切除術(shù)的作用。于洪量[16]進(jìn)行的一項(xiàng)研究中對無水乙醇注射治療脾功能亢進(jìn)的安全性以及療效進(jìn)行了觀察， 研究中對38例患者進(jìn)行脾內(nèi)分點(diǎn)無水乙醇注射， 總量達(dá)到15～20 ml/次， 分次注射， 1～2次/周。治療過程中對血小板進(jìn)行檢測， 達(dá)標(biāo)后停滯。研究中顯示， 脾部分硬化注射可以收到顯著的治療效果， 并且安全性可以保證。而較傳統(tǒng)PSE的優(yōu)勢在于并發(fā)癥發(fā)生率較小， 患者痛苦比較小， 具有較高的可行性。
3 肝硬化伴脾功能亢進(jìn)的治療新進(jìn)展
3. 1 射頻消融術(shù)（RFA） RFA是一種最新的脾功能亢進(jìn)保脾治療方法， 其原理為通過射頻產(chǎn)生的熱效應(yīng)， 在脾臟局部導(dǎo)致血栓形成， 致使血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死， 閉塞脾竇， 對脾臟組織進(jìn)行破壞， 因此減少了脾臟的體積， 對脾功能亢進(jìn)有顯著的緩解作用。并且可保留大部分脾臟的功能[17]。與傳統(tǒng)脾切除術(shù)以及脾部分切除術(shù)相比， RFA少了許多可能發(fā)生的并發(fā)癥， 如血小板驟升、血栓升高等。相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)了RFA治療脾功能亢進(jìn)的可行性， 并且可以與脾動(dòng)脈阻斷聯(lián)合使用， 近期解陽等[18]進(jìn)行的一項(xiàng)研究中， 在脾動(dòng)脈球囊阻斷的情況下， 采用RFA對肝硬化門靜脈高壓型脾功能亢進(jìn)進(jìn)行治療， 平均用時(shí)（46.4±5.4）min。治療后1個(gè)月進(jìn)行復(fù)查與術(shù)前相比血小板以及白細(xì)胞得到了顯著提升， 在術(shù)后有1例患者出現(xiàn)了胸腔積液， 進(jìn)行引流后好轉(zhuǎn)， 其余患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。說明了RFA的可行性， 在脾動(dòng)脈球囊阻斷后進(jìn)行的RAF安全可靠。但文中僅觀察了近期療效， 遠(yuǎn)期療效尚待多中心， 大基數(shù)樣本的觀察確認(rèn)， 但不可否認(rèn)RAF在脾功能亢進(jìn)治療中的廣闊發(fā)展前景。
3. 2 雙重介入療法 目前存在的雙重介入一般指頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)聯(lián)合PSE， 通過分流通道的建立緩解門靜脈壓， 并且利用PSE縮小脾臟， 糾正脾功能亢進(jìn)。也可以采用皮肝穿刺曲張靜脈栓塞聯(lián)合PSE， 短期療效顯著， 且可治療消化道曲張靜脈出血， 但長期療效尚待繼續(xù)觀察。而肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合PSE可以同時(shí)對抗肝癌， 以PSE緩解脾功能亢進(jìn)[19， 20]。雙重介入療法利用聯(lián)合治療的優(yōu)勢， 在緩解脾功能亢進(jìn)的同時(shí)對肝硬化、肝癌等疾病進(jìn)行治療， 具有很高的研究價(jià)值。
總之， 脾功能亢進(jìn)目前的治療以外科和介入治療為主， 外科治療中完全脾切除術(shù)已經(jīng)逐漸遭到了摒棄， 而部分脾切除術(shù)由于可保留脾臟功能得到了發(fā)展。在介入技術(shù)投入使用后， 較傳統(tǒng)外科手術(shù)更明顯的優(yōu)勢使其得到了快速發(fā)展， 目前已經(jīng)成為了肝硬化聯(lián)合脾功能亢進(jìn)治療的首選， 其中常用的PSE經(jīng)過大量的臨床研究證明了安全性和有效性。而介入治療的方法很多， 也存在廣闊的發(fā)展空間， 雖然目前肝硬化聯(lián)合脾功能亢進(jìn)的治療技術(shù)已經(jīng)趨于成熟， 但仍然應(yīng)該繼續(xù)研究， 深入探討， 將目標(biāo)放在更加安全有效的介入治療方法以及對遠(yuǎn)期療效的觀察方面， 可以使患者得益。
參考文獻(xiàn)
[1] 吳林峰， 盧榜裕， 蔡小勇， 等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥療效的對比研究.肝膽胰外科雜志， 2014， 26（6）：513-516.
[2] Dunne RM， Shyn PB， Sung JC， et al. Percutaneous treatment of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis： A comparison of the safety of cryoablation and radiofrequency ablation. European Journal of Radiology， 2014， 83（4）：632-638.
[3] Liu GJ， Ji Q， Moriyasu F， et al. Value of contrast-enhanced ultrasound using perflubutane microbubbles for diagnosing liver fibrosis and cirrhosis in rats.Ultrasound in Medicine and Biology， 2013， 39（11）：2158-2165.
[4] 余昌達(dá)， 葉琳， 胡東， 等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)的效果比較.山東醫(yī)藥， 2013， 53（20）：57-59.
[5] Yeung LWY ， Guruge KS， Taniyasu S， et al. Profiles of perfluoroalkyl substances in the liver and serum of patients with liver cancer and cirrhosis in Australia. Ecotoxicology and Environmental Safety， 2013（96）：139-146.
[6] 王福榮， 黃小玲.腹腔鏡脾臟切除術(shù)治療肝硬化所致脾功能亢進(jìn).中國基層醫(yī)藥， 2014（14）：2109-2111.
[7] Gu JJ， He XH ， Li WT， et al. Safety and efficacy of splenic artery coil embolization for hypersplenism in liver cirrhosis. Acta Radiologica， 2012， 53（8）：862-867.
[8] Terai S， Takami T， Yamamoto N， et al. Status and prospects of liver cirrhosis treatment by using bone marrow-derived cells and mesenchymal cells. Tissue engineering， Part B. Reviews， 2014， 20（3）：206-210.
[9] 呂國悅， 孫曉東， 王英超， 等.腹腔鏡脾切除術(shù)在門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)中的臨床應(yīng)用體會(huì).中華肝膽外科雜志， 2010， 16（12）：928-930.
[10] 蘇鑒檸， 林良輝.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓及脾功能亢進(jìn)的效果比較.海南醫(yī)學(xué)， 2015（15）：2291-2292.
[11] 易永祥， 韓建波， 趙亮， 等.肝硬化基礎(chǔ)的腹部臟器疾病外科手術(shù)治療時(shí)脾功能亢進(jìn)的處理.肝膽外科雜志， 2012， 20（6）： 411-413.
[12] Zheng G， Zhang LJ， Zhong J， et al. Cerebral blood flow measured by arterial-spin labeling MRI： A useful biomarker for characterization of minimal hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis.European Journal of Radiology， 2013， 82（11）：1981-1988.
[13] 秦維， 紀(jì)付華， 厲彥卓， 等.部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)在脾功能亢進(jìn)治療中的應(yīng)用及并發(fā)癥的防治.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志， 2014， 25（3）：206-209.
[14] 曹志升.老年乙型肝炎肝硬化合并脾功能亢進(jìn)行脾部分栓塞術(shù)后應(yīng)用阿德福韋酯的療效.中國老年學(xué)雜志， 2013， 33（22）： 5744-5745.
[15] 梁啟新， 徐余興， 郭旗， 等.手術(shù)治療肝豆?fàn)詈俗冃圆⑵⒐δ芸哼M(jìn)的療效評價(jià).安徽醫(yī)藥， 2015（1）：104-105.
[16] 于洪量. B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮脾穿刺無水乙醇注射治療脾功能亢進(jìn)合并門脈高壓征的有效性和安全性.醫(yī)藥前沿， 2013（4）：126-127.
[17] 錢小星， 吳茂松， 陳克輝， 等. PSE聯(lián)合手術(shù)治療門脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)的臨床研究.安徽醫(yī)學(xué)， 2012， 33（2）：152-154.
[18] 解陽， 顧俊鵬， 張海瀟， 等.脾動(dòng)脈阻斷聯(lián)合射頻消融術(shù)治療脾功能亢進(jìn)的療效觀察.介入放射學(xué)雜志， 2015， 24（5）：405-408.
[19] Rauscher I， Eiber M， Ganter C， et al. Evaluation of T1p as a potential MR biomarker for liver cirrhosis： Comparison of healthy control subjects and patients with liver cirrhosis. European Journal of Radiology， 2014， 83（6）：900-904.