時間：2023-03-17 17:59:09
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1．1專業培養目標定位單一作為公共事業管理的二級學科，衛生事業管理專業對于本科生的培養重點是管理科學。然而，在經歷學制一般為4年或5年的本科學習后，該專業滿足畢業要求者卻被授予醫學學士學位，這就在一定程度上違背了該專業的培養目標，未能將人才培養與學位授予科學、合理地聯系在一起。歷年來，我校衛生事業管理專業以“為醫藥衛生事業培養高級衛生管理人才”為目標。然而，從總體上看，新醫改政策在加強農村衛生服務體系和城市社區衛生服務體系建設兩方面表現出明顯的政策傾斜。未來一定時期內將是我國農村地區和城市社區衛生服務快速發展的時期，需要大量具有較高穩定性和適應性的基層醫療衛生機構管理人才。由此，針對我校（定位為教學研究型大學）來說，衛生事業管理專業（本科）培養目標是否應該調整為培養能適應我國衛生事業改革與發展需要的基層醫療衛生管理專門人才是一值得思考的問題。
1．2課程設置不合理課程的設置應與專業培養目標緊密聯系起來。基于“培養具有一定醫學背景的衛生事業管理專門人才”的專業培養目標，我校衛生事業管理專業課程設置理應以管理類及相關學科的課程為主。但在我校目前衛生事業管理專業人才培養方案中（學制5年），醫學類及公共課程學習占2．5學年，且從教材、教學大綱、考試形式上直接套用臨床專業的醫學課程，這種課程設置折射出衛生領域盛行的“內行管理”思維。新醫改政策要求建設與發展職業化、專業化的管理隊伍，而從整個衛生事業管理專業課程結構來看，醫學課程比重高，管理學課程比重低、難成體系，成為弱化該專業學生專業知識的重要原因之一。同時，我校衛生事業管理專業基礎課程及專業課程安排不同步，在一定程度上影響了教學效果，妨礙了學生的學習熱情。
1．3實踐教學安排不合理實踐教學是串聯理論和實際的重要橋梁，是提高學生實際問題處理能力的重要途徑。我校衛生事業管理專業的臨床醫學課程教學習慣上是由我校臨床醫學院負責實施，這種教學安排著眼于將臨床理論教學與實踐教學結合在一起，然而，在實踐過程中也遇到一系列問題，如在教學管理的規范性，“知識－技能－實踐”的基本邏輯，師資遴選等方面尚存在諸多不足。
1．4畢業實習安排不合理畢業實習是專業理論知識與實踐相結合的重要手段，是專業人才培養的重要環節。我校衛生事業管理人才培養方案中畢業實習都被安排在最后一學期。但是，從近年對畢業生實習管理的情況來看，學生不重視畢業實習的問題較為嚴重。部分學生認為，只要能通過考試，修滿畢業所需學分，就可以畢業，至于畢業實習、畢業論文都不重要。教師們則認為，學生們都把精力和時間放在應聘工作、研究生或公務員考試等方面上了，很少有人認真地實習和寫畢業論文。從近年來畢業同學對待畢業論文的態度來看，可以發現畢業同學普遍對畢業論文的撰寫沒有足夠的關注。
2建議
2．1優化課程體系設計全盤考慮，整體優化，實現課程的綜合化和一體化。構建衛生事業管理專業課程體系，不僅要合理安排醫學課程和管理學課程，同時也要高度重視自然學科和人文學科在衛生事業管理專業課程體系中的地位，做到各學科內容的有機融合。就我校目前衛生事業管理專業課程設置，應以建立科學、合理的衛生事業管理專業學科體系為出發點，根據實際需要安排基礎醫學和臨床醫學課程，突出系統性要求，整合預防醫學相關課程與專業課程。針對衛生事業管理專業醫學課程的設置，有學者認為醫學類課程的課時占總課時的適宜比例為30％左右。借鑒國內部分高校的經驗和做法，我校衛生事業管理專業在制定教學計劃過程中，應將本專業的醫學類課程同臨床專業教學相分離，實行獨立教學，醫學課程安排要做到“基礎、淺顯”，在不影響教學質量的前提下，刪除冗余，降低學時數。專業課程的設置，應全面涵蓋管理學、經濟學、法學等學科內容，其中管理學的基本原理、基本觀點和主要命題需要作重點講授，進而激發學生的研究和探索精神。同時，為實現課程的動態發展和創新，課程內容應隨著政策環境等的改變而及時做出相應調整。例如隨著新醫改方案的出臺，就應適當地調整一些課程的內容。
2．2完善課程設置盡管我國衛生事業管理專業有近30余年的辦學歷史，已形成以本科教育為主，專本科、碩博士研究生等不同學歷層次的教育體系。但總體上仍處于“粗放式”發展階段。各學校辦學主體各異，培養模式不一，課程設置差異較大。國內高校衛生事業管理專業教學在“厚基礎、寬口徑”的人才培養要求下，逐漸呈現管理類課程在課程體系中的比重不斷上升的趨勢。在訪談調查中，分管學生實習教學的負責人和老師表示，我校衛生事業管理專業本科生在實習過程中普遍存在管理學知識和技能都比較薄弱的問題，亟待加強相關知識和技能的培養、訓練，應根據實際需要，適當增加管理類課程的門類及學時數。有學者建議，衛生事業管理專業應增設理工類課程，加強對自然科學、技術科學相關知識、內容的介紹，充分鍛煉文科和理工科不同的思維方式；豐富語言類課程，兼顧發展學生的母語和外語的能力；加強計算機相關應用教學，提高專業信息化水平。
2．3探索教學方式多元化課程教學是學生掌握基本理論知識與基本技能的重要手段。針對衛生事業管理專業傳統的“教師—課堂—教材”教學模式，可以通過采用專題講座、案例教學、模擬實驗等形式，以小班開展課程理論與實訓教學，為有效實現課程教學的革新做出積極探索。衛生事業管理專業的實踐教學活動在教學工作中占有重要地位。它既是對理論學習的延伸，也是對拓寬和深化原有的知識、技能。要加強專業實習基地建設，推行“導師制”，探索以問題為中心的專業實習教學手段，建立專業實習考評制度。同時，在安排衛生事業管理專業學生進行社會實踐活動時，應結合專業特點，充分利用社會資源，最大程度地提高社會實踐活動的效果。如在寒暑假期間，聯系城市或農村地區的基層醫療衛生服務機構，積極組織學生通過社會工作實踐和現場調查研究，有效鍛煉和提升專業及綜合能力。
2．4關注畢業實習目前，國內各高校衛生事業管理專業教學普遍存在實踐教學相對薄弱的問題。衛生事業管理專業對實踐性要求較高，新醫改背景下，社會對會管理，懂業務，能解決衛生管理實際問題的實用型人才需求越來越大，加強衛生事業管理專業實踐教學具有重要的現實意義。我校衛生事業管理專業本科實習安排26周。從實際來看，我校衛生事業管理專業的畢業實習離預期培養目標還有一定距離，畢業實習相關安排有待進一步完善。具體可從以下兩方面考慮：一方面，保證實習時長，為學生提高充足的時間全面、深入地了解衛生事業相關的管理工作內容；配合實習單位對學生的考察，促進學生就業。另一方面，加強畢業實習管理。強化教師畢業指導工作，建立階段性考核機制，強化畢業學生實習的自主性，提高畢業實習的效果。
2．5加強職業規劃教育職業規劃是在校學生為適應社會需要，提高社會競爭力和確定事業發展方向，在充分把握主客觀條件的前提下，所做的針對大學學習生活和未來工作及發展的人生規劃。推動職業規劃教育，明確就業方向及人生發展規劃，對于培養學生專業信念、學習態度等具有重要作用。加強學生對基礎性知識和技能的掌握，重視學生綜合性素質和能力的培養，包括道德修養、邏輯思維能力以及適應、生存和社交能力等；鼓勵學生參與社會實踐，積極融入社會，促進學生社會實踐能力的提升。通過加強衛生事業管理專業的職業規劃教育，努力為衛生事業的改革與發展輸送更多專業理論知識和相關專業技能兼備的應用型人才。
關 鍵 詞 醫療保障 全民免費醫療 全民醫療保障 比較 論文下載
醫療保障是關系到全體國民切身利益的民生大事，建立一個覆蓋全體國民的醫療保障體制，不僅能夠使人人都能享有基本醫療服務，而且對于風險分擔和經濟發展也有著重大的意義。正因為如此，醫療保障事業的發展逐漸成為我國政府民生保障建設的重要內容。理論上，我國的醫療保障有兩種可選擇的路徑——全民免費醫療與全民醫療保障。全民免費醫療通過稅收籌資，為全體國民提供免費或低收費的醫療服務； 全民醫療保障( 以下簡稱“全民醫保”，注) 則主要通過征收醫療保險費、建立醫療保險制度、輔之以其他制度的方式提供醫療保障。這兩種體制各具特色，各有利弊。正因為如此，中國究竟應采用何種形式，一直存在廣泛的爭論。
本文結合我國醫療保障發展的制度環境，從比較分析的角度，指出中國醫療保障發展的正確道路是建立一個公平、普惠、多層次的全民醫保體系，而不是建立全民免費醫療體系； 事實上，經過多年的探索，我國的醫療保障體制正在朝這一方向發展，但是，從全民醫療保障的角度與要求來看，目前的醫療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持續發展等方面還存在著諸多問題與難點，這使得我國的“看病難、看病貴”問題沒有從根本上得到解決； 文章針對這些問題與難點進行了分析，并在此基礎上提出了解決這些問題與難點，完善公平、普惠、多層次全民醫保體制的對策建議。
全民免費醫療與全民醫保之比較和區別
一般而言，全民免費醫療是指免除繳費義務，通過稅收籌資，由公立的、或者簽約的私立衛生服務提供者向全體國民提供免費或低收費的醫療衛生服務。全民免費醫療使所有人能夠根據治病的需要而非經濟支付能力來獲得醫療服務。最典型的代表是英國的“國家衛生服務制度”( nationalhealth service，nhs) ，該制度是全世界最大的公共醫療衛生服務體系，服務范圍涵蓋了從預防到康復、從孕檢到臨終護理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類醫療保健服務，一度被英國標榜為“西方最完善的醫療服務體系”。而全民醫保則是一種覆蓋全體國民的多層次醫療保障體系。全民醫保不僅包括以收入為基礎、由用人單位和個人共同繳費的社會醫療保險這一主體構架，還包括針對少數弱勢群體的社會醫療救助制度以及為滿足多層次醫療需求的補充性商業醫療保險制度。到目前為止，全世界已有近三十個國家通過構建以社會醫療保險為主體的制度達到全民醫保，其中典型的代表國家有德國、澳大利亞、法國等。
在我國醫療保障體制的選擇上，人們之所以聚焦于在全民免費醫療與全民醫保之間取舍，主要是因為二者都滿足我國醫療保障體制的最初構想。無論是全民免費醫療還是全民醫保都是為了滿足公民的醫療保障權利而做出的制度安排，具有非營利的性質，二者的目的如出一轍： 微觀上，都是為了解決全體國民“看病難、看病貴”的問題，改善人民群眾享有醫療衛生服務的條件； 宏觀上，醫療衛生是民生大事，免費醫療和全民醫保都是為了逐步解決醫療保障問題，彰顯社會的進步和發展，從而讓全體國民共享社會經濟發展的成果。從制度屬性來看，免費醫療和全民醫保同屬于強制性醫療保障，主要依靠國家權威，由政府集中領導和主辦，理論上要求將制度規定的人群全部納入醫療保障的體制之內。區別于自愿性醫療保障制度，二者的保障范圍比較廣，不僅保大病，而且保小病； 對參保條件沒有健康上的特殊規定，無論是健康的人還是患病的人都可以參與； 支付方式一般都是按照個人醫療費用的一定比例給予補償。縱觀世界各國的醫療保障體制，以全民免費醫療或全民醫保為代表的強制性醫療保障占有主體性地位，可以有效避免自愿性醫保制度因保險費負擔過重或個人保險意識缺乏而造成的醫療保障缺失。
然而，全民免費醫療與全民醫保各具特色，將二者進行比較，其差別也是顯而易見的：
從體系特征來看： 第一，兩種體系下的制度類型不同。實施全民免費醫療的國家，醫療衛生制度單一，往往通過建立統一的醫療體系來提供醫療保障服務； 而以社會保險為主的全民醫保往往通過建立多樣化的保障制度來滿足多層次的醫療保障需求。如，日本的全民醫療保險制度，按照不同職業將居民分別納入到不同的醫療保險組織，整個國家的醫療保險由雇員保險、國民健康保險和老人保健三大部分構成； 德國的醫療保險體系除了包含法定的社會醫療保險以外，還包括私人醫療保險和特殊人群的醫療保險。第二，在發展的不同階段，兩種體系的覆蓋范圍不同。全民免費醫療體系從制度設計之初便覆蓋了全體國民，所有基于國民身份的人群，無論是 60 歲以上的老人、兒童，還是低收入人群、農村地區人群一律享受免費醫療； 而全民醫保的制度設計不可能一開始便覆蓋到全體國民，其覆蓋范圍有一個不斷擴展的發展過程，通常由某一類群體逐步擴大到不同人群，最終隨著體系的完善才能實現全面覆蓋。第三，公平性程度不同。全民免費醫療的獲得與個體收入無關，只依據醫療需求為國民提供全套建立在公共基金之上的醫療服務，公平性程度高； 而全民醫保的主體性制度即社會醫療保險制度主要依據是否參保來決定醫療服務的提供與否，再加上區域差異、行業差異、收入差異的存在，在進行具體制度設計之時不可避免地會造成制度之間的差距，從而使其公平性程度較低。
從實現條件來看，二者亦有明顯的區別。總體上全民免費醫療要求有更為成熟的實現條件。第一，要以雄厚的財政實力為基礎。全民免費醫療意味著由國家來提供醫療保障的全部費用，這些費用包括建設醫院、引進醫療設施和技術、擴充醫療資源、負擔醫務人員工資以及全國所有患者的就醫費用等，這就要求國家必須有足夠的稅收以保證全民免費醫療制度的運作。第二，要以良好的醫療衛生條件為保障。全民免費醫療易導致醫療服務與醫療技術缺乏競爭性，為保證良好的醫療服務質量，需要各級公立醫院、或簽約的私立醫院都要具備良好的醫療衛生資源，特別要求作為第一層次的社區診所擁有為國民提供基本醫療服務的能力。第三，要以平衡的國民經濟和醫療衛生發展現狀為依托。國民經濟發展不平衡，貧富差距過大，地區醫療衛生資源分配不合理，醫療待遇差距明顯等都是全民免費醫療發展的壁壘。比較而言，全民醫保也有其特殊的實現條件。第一，全民醫保的主體性制度，即社會醫療保險制度需要由“多方買單”，所有具有支付能力的個人和單位都有繳費的義務，從而將國家的財政負擔分散到單位和個人。第二，全民醫保需要通過多層次的醫療保險制度來實現，風險的分擔可以在不同階層、不同地區、不同群體之間進行，以避免醫療保障職能的缺位。第三，在多樣化的制度設計上，既要求根據不同的保障人群而有所區別，又要在整體上相互配合，相互補充，有進一步整合的空間。當然，具體的繳費和支付水平應與當地的經濟發展和居民的收入相關。
從保障水平來看，根據各國的實踐經驗，全民免費醫療覆蓋面廣，公平性高，并且其保障水平整體通常高于全民醫保的保障水平。這是因為實行全民免費醫療的多數是發達國家或者福利國家，強大的經濟基礎和較高的工業化、城鎮化水平是其實現全民醫療保險的前提與必要保障。歐洲發達國家如英國、瑞典、瑞士、丹麥等都實行全民免費醫療，2009 年，上述國家的醫療費用支出占gdp 的比重分別為 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可見，發達國家有能力提供一個保障水平普遍較高的醫療衛生制度。與之相比，由于全民醫保體系的子制度比較多，各項具體制度的保障水平差距較大( 例如我國的公費醫療制度的報銷額度在95% 以上，而新農合的報銷額度只有 30% －40% ) ，具體制度之間的差異使得全民醫保難以達成一個相對統一保障水平。但可以肯定的是，全民醫保經過一定程度的發展之后，其整體的保障水平一定會不斷提高。
我國醫療保障的發展之道——“全民醫保”
全民免費醫療在諸多國家和地區實行，這使得許多國人對其心向往之。究其原因，“全民免費醫療”天生就具有對社會大眾的“吸引力”———人人都希望國家能夠為自己提供免費的醫療服務。然而，世界上并沒有“免費的午餐”； 事實上，根本不存在完全免費的醫療制度，所謂的“全民免費”是相對的。
一方面，免費醫療與其他醫療體制相比，最主要的區別在于醫療費用的來源上。全民免費醫療的資金全部來源于國家及地方的財政，這些主要依靠公民納稅的財政資金說到底還是參保人自己繳的錢。因此，可以說，免費醫療的資金是將醫療保險中參保人繳費換成納稅人納稅。另一方面，免費醫療并非意味著公民不花錢即可獲得免費治療。根據《2010 中國衛生統計年鑒》的數據，在全球 193 個國家的衛生費用支出中，個人衛生支出為零的國家一個也沒有。那些通常被認為向民眾提供免費醫療的國家，如英國、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年個人衛生支出占衛生總費用比例 分 別 為 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免費的只是基本醫療服務，保險目錄以外的諸如門診處方、牙科門診費以及較高檔次的醫療服務仍需自行付費。
除此之外，國內少數地區實行的“全民免費醫療”( 以陜西神木模式為典型代表) 也并非真正意義上的“全民免費醫療制度”。真正的全民免費醫療體制不用參保，所有戶籍擁有者或者所有居民都可以自動享有免費醫療。而根據《神木縣全民免費醫療實施辦法( 試行) 》，“未參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的人員不予享受免費醫療。”另外，神木模式也有各種費用控制方式，門診服務只有在繳納合作醫療保險費后才能免費享受。住院費設有起付線，也有自費的項目，起付線以下費用由患者自付。事實上，“神木模式”只是一種保障水平較高的全民醫療保險制度。鑒于絕對的“全民免費醫療”根本不存在，充分考慮到現階段的宏觀社會經濟條件，我國于2009 年頒布的“新醫改方案”最終摒棄了全民免費醫療的發展路線，選擇了走向全民醫保的戰略方向。我們認為，這是結合多方經驗與現實國情而做出的正確選擇。
首先，全民醫保更加符合我國的財政現狀。一般來講，實行全民免費醫療的國家，政府預算衛生支出在衛生總費用中的比重要高于社會保險制的國家，以英國為例，近年來英國醫療開支占gdp 的 9% 以上，用于 nhs 的預算高達 1000 億英鎊( 人均 1980 英鎊)，可見，全民免費醫療需要依靠雄厚的財政能力為支撐。就目前的國情來看，我國仍處于社會主義初級階段，雖然國民經濟已經有了突飛猛進的發展，但是覆蓋 13 億人口的全民免費醫療體系如此龐大，必將造成沉重的稅收負擔，就像西班牙等部分發達國家一樣，易出現財政負擔過重，財政赤字高漲，免費醫療體制難以為繼的情況。所以說，我國并不具備英、美那樣的經濟實力，“多方負擔”的全民醫保體系更具有可行性和可操作性，要想在全社會盡可能做到公平的分配，使醫療服務可持續發展，只能通過向用人單位和個人征繳社會保險費的基礎上，發展多層次的全民醫療保障，從而滿足公民基本醫療權利的實現。
其次，全民醫保更容易把效率和公平有效地結合起來。按照薩繆爾森的“公共支出純理論”，如果把全部醫療衛生服務都劃歸為公共產品由政府提供，那么就不可避免地會出現“搭便車”、高成本、低效率等現象。無論是發達國家還是發展中國家，實行全民免費醫療看似公平性提高了，但是醫療效率問題已然成為醫療保障建設中需要重點關注的問題。個人不付任何費用，肯定會形成大量的資源浪費與低效率，典型的例子是： 英國的醫療服務出現的排長隊現象，等待免費住院的患者不斷增加，特別是外科病人及慢性病人，有的地區要等待幾個月、甚至幾年，這引起了廣大民眾的強烈不滿。除此之外，看病不花錢還可能造成小病大養，重復醫療，重病患者得不到及時醫治，住院率上升等醫療資源浪費的現象，最終導致醫療體系疲憊不堪。比較而言，全民醫保通過多層次的制度設計，將各類人群的醫療保障具體化、明確化，可以更好地把效率和公平兩者統一起來、平衡起來，以最大限度的發揮各類醫療保障制度的作用。全民醫保有利于在實現公平性的基礎上，提高醫療效率，完善醫療服務質量，使醫療資源得到最有效的利用。
再次，全民醫保更加適應各類人群多層次的醫療保障需求。我國經濟、社會發展不平衡、城鄉差距過大、收入差距明顯、兩極分化嚴重等現象，使得我們不能像英國那樣有較為統一的制度環境為社會保險稅的征收提供支持。全民免費醫療差異小、層次少，勉強實行很可能會導致兩種結果：一是財政負擔過重，二是基本醫療保險保障水平普遍偏低，無法從根本上解決看病難、看病貴的問題。因此，我國在建立醫療保障體系的過程中，必須設計多樣化的保障制度來適應全社會各類人群多層次醫療保障需求。全民醫保在發展過程中允許多種制度的同時存在，即公費醫療、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度能夠各自保障對應的人群。此外，全民醫保靈活性較強，各地區在貫徹執行中央總的方針政策的前提下還可以制定符合自身發展情況的制度和政策。事實上，從實際情況來看，我國部分有能力的地區已經直接建立了“二元制”的城鄉醫療保障制度，也有些地區在醫療保險制度以外針對特定人群適當發展醫療救助制度或補充性商業醫療保險。
全民醫保發展面臨的問題與難題
近年來，在中央政府的高度重視下，我國醫療衛生事業取得了長足的發展。可以說，全民醫保的發展方向在我國已經基本確立，我們也正沿著“人人都能公平享有基本醫療保障”的道路不斷探索。盡管如此，我國目前仍處于體制發展初期，經驗不足，現階段的全民醫保仍然是不完善的全民醫保體制。這是因為我國所要實現的全民醫保是一個公平、普惠、多層次的醫療保障體制，其真正的內涵不僅在于要無條件地滿足全體國民的醫療保障權利，而且要保證醫保費的繳納以及醫療費用的支付只與參保者的支付能力有關，更重要的是基本醫療服務的提供應當主要與病人的基本醫療需求掛鉤，以此來實現醫療保障在醫療籌資和服務利用方面的公平性。從我國的實際情況來看，現有的體制離真正意義上的全民醫保目標還相差甚遠，全民醫保在進一步發展中仍然面臨著多方面的問題和難題。
( 一) 財政投入不足，保障水平低
根據《中國統計年鑒 2011》，2009 年我國醫療衛生總費用占 gdp 的比重僅為 5． 15%。其中政府衛生支出占衛生總費用的 27． 2%，醫療費用的個人支付比例自 1978 年以來由 20% 左右提高到 50%左右，政府的醫療衛生財政支出無論是從比重上還是從絕對數上都低于社會和個人的衛生投入。而在歐洲發達國家，醫療衛生費用約占gdp 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府負擔，可見中國衛生總費用中的公共支出部分在國際上處于較低水平。不僅如此，由于我國城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的籌資水平、報銷比例都偏低，使得我國相當一部分居民看病就醫的個人負擔水平仍然較重。個人支付比例過高，醫療保障水平較低是導致民眾“看病貴”的主要原因，嚴重的影響了居民對醫療衛生服務的可獲得性。
( 二) 制度“碎片化”，既有損效率，又有失公平
盡管多層次的醫療保障是必要的，但是醫療保險這一主體性制度之下的多種子制度最終應隨著制度的完善而走向整合，形成統一、高效的醫療保險體系。單就這一方面來看，我國各地都有至少四種不同的醫療保險制度，包括城鎮職工基本醫療保險制度，城鎮居民基本醫療保險制度，新型農村合作醫療制度，以及公務員免費醫療制度，不同醫保人群之間差距明顯，固化了城鄉二元結構和社會階層結構。再加上醫保統籌層次目前主要還停留在縣市級，每一個統籌區域內的醫療保險制度“各自為政”，其具體的政策規定、特別是權利和義務關系都有較大的差異。可以說，基本醫療保險制度體系是一種“碎片化”的體系，不僅有損醫療保障的效率，而且將造成統一勞動力市場的障礙，阻礙社會融合，有悖于“公平性”原則。
( 三) 補償模式與補償機制設計不合理
目前我國的醫療保險制度除了常見的報銷比例過低，參保人自付比例較高之外，在補償范圍和補償方式上也存在著弊端。一般而言，常見病的發病率遠遠高于重大疾病，以“大病統籌”為主要補償范圍的制度設計，不僅對門診的報銷相對較少，而且弱化了對常見病預防和治療的重視，最終會加重醫療體系的治療負擔。后付制的補償方式對中低收入群體來說，尤其是在患大病、需長期住院的時候，墊付醫療費用成為一個難題。不僅如此，后付制的補償方式還會引起報銷時手續麻煩，補償限制過多的問題。具體來說，起付線過高使得報銷門檻過高，部分基本醫療風險得不到分擔；封頂線使得大部分窮人在患大病時醫療負擔仍然過重； 報銷藥品的目錄范圍較窄使得多層次的醫療需要得不到滿足； 對于異地就醫的人群來說，報銷程序的復雜更是阻礙了醫保的轉移支付。種種補償機制設計上的不合理使得我國的醫療保險制度受益面窄，達不到應有的效果。
( 四) 對醫療弱勢群體的保護不足
一般而言，收入越低，社會保險的參加率也越低。基于醫療保障制度最初形成的原因和現在遇到的困難，存在著一類“醫療弱勢群體”，主要包括： 失業人員、殘疾人、孤寡老人、農民工，以及被排除在“醫療體制”之外的人( 即那些從來沒有在“單位”工作過，靠打零工、擺小攤養家糊口的人)和較早退休的“體制內”人員。這部分醫療弱勢群體大多是位于極端貧困人口之上的大量邊緣貧困人口和相對貧困人口，他們在遇到較大的疾病風險時，由于經濟能力的限制，很容易陷入極端困難和貧困的境地。我國的醫保制度尚不完善，醫療衛生制度建設的目標與方式存在某種程度的偏差，本應最需要醫療保障的“醫療弱勢群體”得到的保護卻十分有限，這就造成了風險保護的錯配。較典型的是農民工群體，一方面新農合的制度設計針對農民工保護不足，在該制度下農民工通常要承擔高額的自負費用，且必須向籍貫所在地的縣級政府申請補助，不但補助金額很低，而且補助申領程序耗時很長； 另一方面，城鎮職工醫療保險易造成漏保，且流動性差，部分未簽訂勞動合同的非正規就業農民工被排除在制度之外，致使其基本醫療權利得不到保障。
( 五) 城鄉二元分割致使醫保缺乏公平性
這主要表現在兩個方面。第一，醫療衛生資源分配不公平。長期以來，醫療資源過度集中在發達地區的城市，農村醫療衛生基礎設施十分薄弱，醫護人員、藥品供應處于短缺狀態，管理手段落后，導致農民醫療的可及性遠比城鎮居民差。把有限的醫療資源優先滿足少數優勢群體的需求，這顯然是不公平的。第二，城鄉居民醫療保障待遇不公平。據統計，2008 年我國醫療衛生總費用為 14535． 4 億元，其中城市醫療衛生費用為11255． 02 億元，占總費用的 77． 4% ，農村醫療衛生費用為 3280． 38 億元，占總費用的 22． 6%，農村居民在人均醫療費用籌資標準、參保人數和報銷比例上遠低于城鎮居民。從收入分配的角度看，農村醫療保障待遇太低，使得很多參保人群在遇到疾病風險時仍不敢就醫，這就導致了社會保險中的逆向收入分配。
完善我國全民醫保體系的對策建議
全民醫保是一個巨大的系統工程，要想最終實現多層次、高水平、廣覆蓋的全民醫保，不僅需要加強政府、醫院、用人單位以及個人等多方主體的支持與配合，還需要從整體上完善全民醫保的制度設計。根據目前的形勢和相關情況，結合上文分析的問題與難點，我們分別從覆蓋面、制度整合、政府責任、醫療衛生體制以及多層次的醫療保障等方面提出政策建議。
( 一) 堅持強制性原則與政府補貼相結合，繼續擴大醫療保障覆蓋面
由于城鎮居民醫療保險和新農合的“自愿參保”原則，不可避免地會存在一部分因經濟貧困而無力參保的人，或者因繳費年限不夠，制度體制漏洞而被排除在醫療保險的體制以外的人群，這使得全民醫保無法實現真正意義上的全覆蓋。我們要把諸如廣大非正式就業人口、破產困難企業的退休職工、老知青以及農村低收入農民等“醫療弱勢群體”作為醫療保障擴面工作的突破口，促使政府積極地發揮醫療保障責任主體的作用，不僅要從政策層面上規定所有人群都要強制性參加醫療保障制度，還要有針對性地對低收入人群進行補貼，這樣才能有效地解決目前存在的逆向財政補貼問題。總之，要將全體國民都無條件地納入到相應的社會醫療保障中去，這在目前階段是可行且必要的。
( 二) 加快制度整合，走漸進的全民醫療保險之路
城鄉分割、地區分割、人群分割嚴重阻礙了我國全民醫保的發展，醫療保險逐步從“多元制”或“三元制”過渡到“二元制”，最終實現“一元制”已經勢在必行。我國應該選擇漸進式全民醫保道路，對于城鄉經濟差距不太大的地區，應優先考慮將城鎮居民基本醫療保險和新農合這兩種制度合并，然后逐漸與城鎮職工基本醫療保險制度接軌；對于條件不具備的地區，目前則要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。具體做法是： 首先消除制度間存在的明顯不平等； 然后通過完善制度設計，實現醫療籌資和服務利用方面的公平； 最后要逐漸提高醫療保障水平，促進全體國民健康水平的提高，增進國民福祉。為此，需要中央出臺相關政策，完善頂層制度設計，鼓勵條件成熟或基本成熟的地區( 最好是以地市為單位，條件合適時也可以以省市為單位) 進行醫保制度整合及醫保共同體建設的試點。我們認為，廣東省的珠三角地區，江蘇省的蘇南地區，北京市，上海市，浙江省等地區可以成為第一批試點地區。這種試點，可以是醫保共同體建設的試點，即建立在區內“無障礙”參保與就醫的體系； 也可以是制度整合的試點，即將三種制度進行合并，或只先行合并其中的兩項制度。總的來說，醫保共同體建設的難度相對較少，可以較大范圍的開展試點，并不斷擴大和聯通這些共同體，最終實現全國的統一。目前，國內的不少地區已開展了相關的工作，并取得了不錯的進展，但是，還沒有形成全國的聯動態勢。
( 三) 政府承擔主要責任，為弱勢群體提供基本醫療保障
全民醫保并不是說所有的人都必須付出一定費用，事實上，對于家庭收入水平很低、確實沒有能力付費的人群，國家應該破除按照市場經濟效率先行原則的做法，大力發展醫療救助制度。立足于讓所有社會群體公平地享受醫療保障，甚至是優先解決弱勢群體的醫療保障問題，政府所屬的醫療衛生機構應當以低價格輔助貧弱人群獲得醫療衛生服務。此外，還可以通過財政制度安排，開辦醫療救助醫院和福利醫院，把醫療弱勢群體一次性納入醫療保障體系之中。總結國外的成功經驗，像美國這樣的資本主義國家，政府的醫療衛生財政開支集中在關注貧困和老年人口等弱勢群體的保障上，而讓一般的人群通過商業保險等多種機制得到保障； 法國也專門推出了公共財政共同分擔貧困人口的醫療費用的計劃，明顯減少了專家服務偏向富人的傾向。我國作為社會主義國家，更應重視對弱勢群體的醫療保障，建議國家對一定收入標準以下的人群設置較低的起付線和較高的共付比例，減輕他們的負擔，減少和防止有病不愿看和因病致貧、因病返貧的現象發生。
( 四) 深化醫藥衛生體制改革，建立可持續的運行機制
醫療保障是一項涉及多種關系、多個部門、多方主體的系統工程，科學合理的醫藥衛生體制有利于醫療保障效率的發揮，是全民醫保可持續發展的必要條件。因此，在全民醫保的發展過程中，深化醫藥衛生體制改革也是不容忽視的重點問題。按照中央的決策，深化醫藥衛生體制改革要突出“三個重點”： 即加快健全全民醫保體系，鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制，積極推進公立醫院改革，簡單地說就是健全醫保、規范醫藥、創新醫療。從這個角度看，深化醫藥衛生體制改革要注意以下方面的問題： 關于“健全醫保”，要注意不斷完善醫療保險基金籌集、支付與管理制度，發揮各方面的積極性，這樣才能在未來建立起國家統一的全民的醫療保障制度； 關于“規范醫療”，一方面要完善基本藥物制度，確保所有公立基層醫療衛生機構均能免費或低價向病患提供“基本藥物”； 消除醫療衛生機構開具“大處方”的誘因； 改善招標過程，以取得性價比更高的藥品； 另一方面，破除以藥補醫機制，推進醫藥分業，促使基層醫療機構由逐利性轉到公益性的運行軌道； 關于“創新醫療”，要繼續推進縣級公立醫院改革試點，拓展深化城市公立醫院改革試點； 大力發展非公立醫療機構； 調整醫療服務價格，全面開展便民惠民服務。
論文摘要：如今，經濟社會發展，科學技術的進步以及醫學模式的轉變，都向我們提出了一個嚴峻而迫切的問題，那就是在醫學教學中過份重視專業知識教育而忽視人文教育是絕對不可行的。要培養出適應當今社會發展的高質量醫學人，就要讓學生既要掌握醫學專業知識，還要具備各方面的素質，特別是人文素質，所以加強人文教育是現代醫學發展的必然要求。
21世紀的今天，我國正由傳統社會向現代社會急劇轉型，經濟社會發展，科學技術進步，醫學生正面臨著許多新的挑戰。目前醫學教育重專業輕人文的現狀，加上新聞媒體不斷曝光的醫療糾紛，醫療行業的服務態度問題，以及醫學模式的轉變，這些信息正在向我們傳達一個重要的信息，加強醫學生人文教育迫在眉睫。那么如何在醫學教育中進行人文教育就變成了一個值得研究的課題。
醫學院校主要以培養醫務工作者為己任，是培養與人的生命打交道的人才事業。從本質上來講，醫生是通過與人交往而挽救人的生命的職業，這就要求“救死扶傷，體現人道主義”等基本的職業理念必須體現于每一位醫務工作者的內在素養之中。怎樣才能培養出不僅有較高的醫技，而且有博大的人文情懷、能適應當今社會發展的醫學人才呢？必須要遵循教育的發展規律：“將醫學教育和人文教育有機的融合”，然而在融合的過程當中我們更應該關注哪些方面的問題呢？在這些方面我進行了一些思考。
一、重視教師自身的專業水平和人文素質
想要在醫學教育中滲透人文教育，教師的自身素質便顯得尤為重要。首先必須要精通本專業，要有甘坐冷板凳的精神，進行扎實的學術研究，力圖接近本學科的最高峰、最前沿，以一流的學術水平進行教學，這是基礎和前提。其次教育是一個過程，而人文素質教育則是一個長期的潛移默化的過程，教師的角色和地位決定了他是學生學習的榜樣，也是學生模仿的對象，教師的言行，一個動作，一句話，甚至一個微笑，一個驚訝，都會影響學生，都在隨時隨處地對學生發揮著示范作用。同樣教師本身的人文修養也會自然而然的反映在他的言談舉止之中，甚至衣著都會有人文素質的映照。所謂“為人師表”的意義也就在于此。然而在日常教育中，言傳較易，身教甚難，因為身教需要教師本人與所教之物的和二為一，需要教師不僅能“知道”，而且能“體道”。故教師要言于律己，以身作則，要求學生做到的，首先自己必須做到；如果要學生學會‘關心’，自己首先必須善于‘關心’，關心學生，關心同事，以心換心；要培養學生的科學精神，自己首先要尊重科學，實事求是，治學嚴謹；要教育學生學會創新，自己就必須富有創新精神，敢于拼搏，善于創新。
二、抓住核心部分，關注人本身
人文精神和人文素質教育是對人本身的認識，包括人的情感、意志、道德感、責任感、以及人生觀和價值觀等。科學教育關注的是人之外的事情，它不能解決人自身的問題，只有把兩者真正的結合起來，人才能夠得到全面的發展，社會才能得到真正的進步。醫學教育更是如此。比如說醫療器械與人的關系，為什么在醫療器械已經能代替人做許多事情的今天，還要繼續強調醫生的道德感和責任感？醫生不是機器，醫生做的也不僅僅是單純的手藝活。他們要面對的是人和社會的關系，這都不是“技術”和機器本身能解決的。近年來，不斷出現的醫療糾紛事件，有許多是由于醫生的素質較低引起的糾紛，其中有些是與醫生的技術素質有關，但也有不少是由于醫生對人的生命的漠視和利益取向所致。所以在醫學生的培養過程中，人文教育更應該體現出以人為本的精神，體現出對生命的關愛。讓他們懂得醫療工作是關乎人的生命的職業。每個人的生命只有一次，病人的就診就是把自己對生命的希望寄托于醫生，庸醫害人，會貽誤生命，而對人的生命的漠視更是對人的生命的戕害。
三、注重價值導向，樹立理想的道德品質
科學技術本身是價值中立的，但科學技術用于實際，既可能為人類造福，也可能為人類帶來災難，這其中就有鮮明的價值取向。學習和研究醫學的最終目的就是增進人類身體健康，提高人類的生活質量，要本著實事求是、追求真理的精神學好醫學，以造福人類，同時也要防止由于知識的不正當運用和誤用給人們帶來不幸。醫科學生作為人的存在，不能淪落為“靈魂的空場”，否則必然會在這種精神的黑暗中迷失自己前進的方向。作為醫學教師，應時刻把傳授學生善與惡的概念、培養學生救死扶傷的思想境界和爭做白衣天使的崇高理想，放在十分重要的位置。醫學一旦喪失人性是非常可怕的。20世紀最駭人聽聞的兩大案例，也是當代醫學史上最黑暗的一頁，就是日軍731部隊在中國東北與德國納粹在奧斯維辛集中營的慘無人道的人體“科學”實驗。盡管歷史已離我們遠去，但人民不應停止反省。
四、嚴格規范，杜絕虛假行為
醫學所面對的是一個個生命，正因為如此，它的規范性和嚴肅性是任何一個學科所不可比擬的。就拿臨床診斷和治療來說，對一個病癥必須用理論知識考慮全面，如果由于知識片面或者僅憑想當然以及不嚴格遵循治療原則而進行診療，都可能對病人帶來無法挽回的生命損失。然而現階段部分醫科學生卻存在著缺乏嚴肅認真，實事求是的科學態度的情況，表現在學習過程中實驗馬馬虎虎，實驗結果弄虛作假，表現在實習階段臨床觀察敷衍了事，病歷書寫主觀臆造，臨床操作圖方便快捷。這些問題應該讓我們引起高度的重視。有這樣一句話：‘嚴是愛，松是害，不管不教會學壞。’對于醫學教育我們更應該以嚴字當頭，努力培養學生嚴謹的科學態度，讓其養成良好的學習習慣，我相信這對學生今后一生的學習和工作都會起到關鍵的作用。
教書與育人是一個統一的過程，醫學教育與人文教育的融合也是順應社會發展的必然要求，在解決：“是什么？為什么？”的同時我們也要解決：“應該是什么？應該如何做？”的問題，也只有這樣，我們才能真正培養出我國衛生事業合格的建設者和接班人，這也對不斷深化醫療衛生事業改革和發展，促進社會進步有著重大深遠的意義。
參考文獻
[1]王潤鈴．實施醫學規范教育，抓好醫學生教育與管理[J]．安徽醫藥教育，2004，（2）．
關于正醞釀出臺的文件，宋樹立介紹，總體考慮將立足國情，通過“優化醫療服務體系，發揮醫療服務價格和醫保報銷的經濟杠桿作用，引導患者合理有序流動，從制度建設入手，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。”
是愿景也是手段
以“基層首診、急慢分治、雙向轉診”為具體體現的分級診療，正構成新醫改的美好愿景。業內專家普遍表示，“實現了分級診療，新醫改的目標和任務可算完成大半。”
同時，業界也有觀點認為，“分級診療來得越晚越好。”理由無非是給基層醫療機構更多時間實現能力提升，分級診療的圖景將更加完美。
但是基于我國醫療資源供給總體不足的國情，“無序”就醫所導致的資源浪費、醫療費用的節節攀升，迫使行政主管部門決定“從制度建設入手”，即依靠行政手段建立起這項制度。
“分級診療既是愿景，也必須是手段。”日前，國家衛生計生委衛生發展研究中心（以下簡稱“國家衛生計生委研究中心”）副主任楊洪偉在接受《中國醫院院長》記者采訪時說：“世界上沒有任何一個國家，居民的就醫行為像中國這般無序。對我國這個發展中的人口大國，由此帶來的資源浪費已經到了難以承受的地步。”
據楊洪偉介紹，全球經驗顯示，對公共產品――醫療資源的使用，必須由政府加以控制與引導。“歐美發達國家的同行在聞知中國大型醫院的患者人滿為患時，第一反應都是醫療需求要加以控制（medical demands need control）。”
“依靠行政手段建立起一套制度是合理、可行的。”但楊洪偉同時表示，制度的維系卻不能單純依靠行政指令。目前，若干省份已經出臺的分級診療實施意見或試點方案中，多強調了“科學引導”，即運用醫保差別化支付、拉開價格差距、強化醫療機構間轉診平臺建設等手段，引導患者合理有序就醫。
10月初，北京市出臺“大尺度”醫改方案―《關于繼續深化醫藥衛生體制改革的若干意見》（以下簡稱《若干意見》），提到“財政、醫保、價格、人才、藥物等各項政策措施要聯合發力，構筑分級診療體系。”
北京市醫改辦主任韓曉芳如是闡述政策：“以財政投入為例，按照基層醫療機構的定位，再去購買大型醫療設備財政就不會支持。大醫院應該著重提高急難重癥的診療水平，壓縮普通門診，再要建偌大的門診大樓，財政也不會支持了。”
分級診療涉及大醫院的用人、薪酬改革，涉及醫保支付水平、支付方式改革，涉及財政補償重點及方式改革，涉及基層服務方式、服務能力的改革。題中之義包含著眾多著力手段。
打破利益格局
作為分級診療實現的基礎條件，優化醫療服務體系首當其沖。“針對目前醫療資源在一、二、三級醫療機構間不合理分布形成的‘倒三角’形態，衛生計生委層面業已形成的共識是‘拆解’大型公立醫院資源，填補一、二級醫療機構，構筑‘正三角’資源配置圖。”楊洪偉強調。
“倒三角”變“正三角”，將從調整大型公立醫院入手。事實上，“拆解”的號角已經吹響。6月，國家衛生計生委緊急通知“嚴控公立醫院過快擴張”；10月，北京市《若干意見》提出縮減三甲公立醫院普通門診量；剛出爐的《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020年）》（公開征求意見稿）提出，將“選擇部分單體規模過大的國家衛生計生委預算管理醫院和公立醫院改革試點城市的公立醫院開展拆分試點。”
“這些都是打破既定利益格局，觸動既得利益者的動作。”楊洪偉感慨地說，“不破則不立。重塑服務體系的過程需要借助行政手段。”
“必須首先把服務體系的問題解決了。”日前，北京市醫改辦韓曉芳主任在解析新出臺的《若干意見》時表示，醫療服務體系的問題不解決，現在很多的專項改革都是事倍功半。
韓曉芳列舉了自2012年啟動的北京市5家公立醫院試點改革的例子。5家醫院設立醫事服務費，實行“醫藥分開”后，形成了醫療費用價格“洼地”，她認為：“正因為改革效果好，反而把更多的患者倒吸上來。”
在浙江省，縣醫院能力的切實增強則避免了這種尷尬。在今年5月舉辦的“第二屆中國縣市醫院論壇”上，浙江省衛生計生委副主任馬偉杭介紹，“起步于在縣級公立醫院的推進，藥品零差價得以在全省落實。”（詳見本刊第10期）破除“以藥補醫”，這是浙江省公立醫院改革的第一步。
“緊隨其后的則是解決整個縣域醫療服務體系能力提升的問題。”馬偉杭介紹，“浙江省在縣醫院培育優質學科，不講論文，而看重隊伍結構、穩定性及上下聯動的能力。”城市三級醫院以緊密托管等模式將優質資源下沉到每一個縣，也夯實了縣域能力。
7月底，浙江省衛生計生委等5部門聯合制定的《浙江省分級診療試點工作實施方案》（以下簡稱《試點方案》）。浙江省某家三甲綜合醫院院長點評道：“試點區域內，縣醫院的服務能力已經趕超城市公立醫院，基本實現將90%的患者留在縣域。”如此，《試點方案》中“控制縣外轉診比例，力爭2015年底前實現縣域內就診率達到90%左右的目標”實現起來可謂水到渠成。
微觀層面攻堅
楊洪偉所在的國家衛生計生委研究中心與英國某專項基金合作，即將在我國東部地區某縣開展分級診療的試點工作。“分級診療實施過程中，縣域醫療機構作為中間紐帶，發揮著重要作用。”楊洪偉強調，縣域醫療機構在向上、向下轉診中的評估功能，以及醫保支付政策，都在微觀上切實影響著分級診療的進程。
在他看來，要推進分級診療，必須同時調動醫療機構和醫保支付方的積極性。理論上，醫保支付方歡迎分級診療所帶來的醫療資源節約，實際操作中也應該建立激勵機制。比如，在醫療費用總額控制的情況下，醫療機構通過上下聯動實現的費用結余，醫保機構應該給予獎勵；而基層醫療機構因接收漸多的下轉患者而導致的醫療費用超支，醫保機構應從全局考慮給予支付。
醫療服務質量關乎患者生命與健康。分級診療試行的過程，伴隨著廣大患者對基層醫療機構的服務能力由擔心到逐步放心的過程。為確保安全及有效的治療，楊洪偉認為，上級醫療機構必須建立一套嚴密科學的“下轉”評估機制。
以研究中心即將開展的試點工作為例，研究人員已建立了一套數學模型，以確保科學“下轉”。“以住院患者的日均醫療費用為主要指標，當這一指標呈現穩定狀態并持續數天之后，模型會提示‘下轉’。”楊洪偉介紹，這套評估模型基于龐大的數據分析，細分了不同的病種，具備很強的科學性，“但期待在試點工作中更加完善”。
醫生述職報告年度2021
我參加工作以來，在科室的密切配合和支持下，在上級護士及科主任的正確領導下，我本著“以病人為中心”的臨床服務理念，發揚救死扶傷的革命精神，踏踏實實做好醫療護理工作，認真地完成了工作任務，積極主動認真地學習婦產專業知識。
近年來，在婦產崗位上，我積極圍繞婦幼衛生工作方針，以提高管理水平和業務能力為前提，以增強理論知識和提高業務技能為基礎，堅持走臨床和社會工作相結合的'道路，積極參與本院婦產各項工作，圓滿完了醫院和領導交給的各項工作任務。
一、執業道德方面：
本人能堅持“以病人為中心”，貫徹落實科學發展觀，全面貫徹執行領導安排和布置的各項工作和任務，履行了一名醫師的工作職責，按區衛生局指派于20xx年05月至20xx年06月在夷陵區樟村坪鎮衛生院下鄉支醫。牢固樹立為人民服務的思想，全力以赴地在臨床一線工作。作為一名醫務人員，恪守行醫準則，牢記為人民服務的信念，在臨床工作中熱忱服務患者，忠于一個醫生的圣神使命。
在執業中，能遵守單位規章制度，遵守各項行醫規范，堅決抵制醫療行業中的不正之風，不利用職務之便謀取私利。不做損害患者利益的事情，無損害醫院的行為。對待患者一視同仁，設身處地為患者著想，節約醫療費用，不開大處方、合理檢查，合理用藥，讓患者得到最好的服務。
二、業務水平方面：
本人一貫能夠認真并負責地做好醫療工作，在工作中，本人深切的認識到作為一個合格的醫生應具備較高的素質和條件。因此，在工作中能努力提高自身的業務水平，不斷加強業務理論學習，通過閱讀大量業務雜志及專業書刊，學習有關醫療衛生知識，經常參加各種學術會議，并于先后于20xx年11月至20xx年11月在武漢市同濟醫院婦產科、20xx年01月至04月在廣州市中山醫院婦產科進修學習，極大地開闊了視野，擴大了知識面。始終堅持用新的理論和技術指導業務工作，促進自己業務水平的不斷提高。始終堅持用新的理論技術指導業務工作，從而使自己能夠熟練掌握多種常見病、多發病的診斷和處理技術和方法。工作中能嚴格執行核心制度、診療常規和操作規程，認真負責地處理每一位病人，在最大程度上避免了誤診誤治發生。
三、工作成績方面：
作為一名婦產科主治醫師，本考核期間能認認真真工作，踏踏實實做事，從未發生一起差錯事故。盡最大能力完成了作為一個醫生的各項工作和任務。 熱情接待每一位前來就診的患者，嚴格要求自己，不驕傲自滿，尊重領導，團結同事，相互學習，共同提高，遵守醫院各項紀律，兢兢業業，任勞任怨，樹立了自身良好形象。
我覺得婦產科事業是一項崇高而神圣的事業，我為自己是婦產隊伍中的一員而自豪，在今后工作中，我將加倍努力，為人類的婦產事業做出自己應有的貢獻。
醫生述職報告年度2021
在此辭舊迎新之際，我們回顧過去，展望未來，忙碌輝煌的一年已經過去，新的一年已經到來，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的醫療工作、社區工作、宣教工作、人才培養工作和內科的門診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院20xx年各項工作完成的更好。現把我院今年以上幾方面工作計劃和思路敘述如下：
總思路：根據衛生局20xx年綜合目標考核內容醫療工作、人才培養重點突出十個理念、五個加強、兩個提高。
1、十個理念：就是我院20xx年提出的十個文化理念的延伸。
2、五個加強：是加強醫療技術水平提高和醫療質量的管理；加強醫療考核制度的落實和管理工作的細化、量化；加強服務品牌的建設；加強人才培養的力度；加強團隊建設的步伐。
3、兩個提高：通過以上兩個方面的加強達到兩個提高的目標就是社會效益的提高和經濟效益的提高，這也是十個理念的第十個文化理念。
醫療工作、人才培養：
工作重點：醫療質量
（一）基礎醫療質量：通過修訂《醫療質量檢查考核標準》，對醫療文書書寫制度、請示報告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負責制度等醫療核心規章制度。采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫療質量明顯提高。
（二）醫療文書質量：
1、嚴格按照《山西省病歷書寫規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現，獎優罰劣，使臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。
2、各科室及時地上繳病歷，現病歷嚴格按《山西省病歷書寫規范》要求及時地書寫現病歷和病程記錄。
3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強處方質量檢查，每月隨機抽查5天處方，合格率要求在90%以上。
4、門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。
（三）醫技科醫療質量：
1、加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測并納入考核范圍。
2、不斷增設新項目以滿足臨床需要，其中檢驗科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及梅毒螺旋體檢測項目，適應臨床科室安全的需要。放射科規范閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，今年至少熟練開展兩項新項目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質量要提高合格率。
3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。
（四）門診部醫療質量 ：提高門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識，嚴格遵守首診首科室負責制，認真地進行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎醫療文書書寫進行質量檢查，完善門診醫療文書的各種記錄，門診處方書寫合格率達95%，門診人次力爭增長15%。
醫療安全工作
醫務科針對醫院發生的醫療糾紛制定了《醫療事故防范和處理預案》，繼續加強對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓；特別是《醫療事故處理條例》的學習；舉辦急診系列知識培訓，加強醫務人員的業務技能的培訓；舉辦《醫療事故防范和處理》的專場講座，結合身邊的或本院發生的典型案例進行剖析，教育廣大醫務人員如何有效地防范醫療糾紛，保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。組織全院醫務人員學習《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》等衛生專業法律法規，在全院上下掀起學法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫療糾紛發生的勢頭。
人才培養、繼續醫學教育：
實行繼續教育和人才引進相結合的方式，填補我院技術人才的不足現狀，不斷培養實用型人才，為加強我院技術力量奠定基礎。同時制定鼓勵、激勵學習的措施。
（一）繼續教育工作：
1、將繼續教育納入我院的工作計劃，注重院內、外人員培訓及宣教。
2、鼓勵參加各類成人高考及學歷轉化教育。
3、積極撰寫論文，每年每人至少3-4篇工作心得體會或論文。
4、舉辦學術培訓班。
5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區開展6次以上防治宣傳活動。
（二）三基訓練和教學工作：
醫務科和護理部聯合開展學術講座，使醫務人員的急救理論知識和技能有明顯的提高。護理部進行護理操作大練兵，使廣大護理工作者掌握嫻熟的操作技能。醫務科加強醫療技術操作規程的考核力度，不斷提高醫療技術力量，各種考核都和績效管理掛鉤。
（三）教學工作
1、接收進修生，實習生、對口下鄉工作人員。
2、對新上崗職工開展崗前教育工作
體檢工作
配合醫院組織成立體檢隊伍，組織配備B超機、心電圖機等體檢專用設備，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為下鄉體檢提供優質、優惠、高效的服務，方便廣大人民群眾健康體檢的需求， 醫生輪流下鄉到基層衛生室開展預防工作。
宣教工作
宣教工作主要通過兩方面的工作去完成，農村健康教育和社區健康教育相結合，配合農村體檢工作、社區建檔、相關人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作，同時積極宣傳我院的各項特色工作，讓更多的農民群眾、社區群眾了解我們，接受我們的服務，認可我們的工作。
醫生述職報告年度2021
時光飛逝，20xx年已悄然來到我們的身邊。回首20xx年，在各位同事和領導的指導關懷下，我在思想、工作、學習上又有了一定的進步。現向各位做了20xx年醫生述職報告范文如下。
本人自從事醫療工作以來，在醫院的領導下，緊緊圍繞農村衛生發展大局，認真開展各項醫療工作，全面貫徹執行各級領導安排和布置的各項任務，能夠認真并負責地做好醫療工作，在工作中，深切的認識到一個合格的基層衛生所醫生應具備的素質和條件。努力提高自身的業務水平，不斷加強業務理論學習始終堅持用新的理論技術指導業務工作，能熟練掌握基層衛生所的常見并多發病診治技術，能熟練診斷處理一些常見并多發玻工作中嚴格執行各種工作制度、診療常規和操作規程，一絲不茍接待并認真負責地處理每一位病人，在最大程度上避免了誤診誤治。自參加工作十幾年來，本人認認真真工作，踏踏實實做事，從未發生一起差錯事故
一、思想方面加強政治業務學習，不斷提高自身素質。
參加工作以來，能夠積極參加醫院組織的各項學習活動，同時，堅持學以致用、用有所成的原則，把學習與工作有機結合，做到學習工作化、工作學習化，兩者相互促進，共同提高。特別是通過參加醫院組織的各項評比活動，對照先進找差距，查問題，找不足，自己在思想、作風、紀律以及工作標準、工作質量和工作效率等方面都有了很大提高。
二、工作方面認真負責地做好醫療工作。
救死扶傷，治病救人”是醫療工作者的職責所在，也是社會文明的重要組成部分，醫聞工作的進步在社會發展中具有不可替代的作用，為此，我以對患者負責的精神，積極做好各項工作。一是堅持業務學習不放松。堅持學習理論研究的新成果，不斷汲取新的營養，促進自己業務水平的不斷提高二是堅持“精益求精，一絲不茍”的原則，熱情接待每一位患者，堅持把工作獻給社會，把愛心捧給患者，從而保證了各項工作的質量。
三、學習方面
一、檔案管理概述
檔案是一種歷史文獻，它能夠真實地還原出歷史從而為現實活動提供參考依據。醫院檔案則是指醫院在過往的發展歷程中，各部門以及各工作環節中所形成的具有一定價值的文件、圖表、簿冊、影像以及其他各類載體的檔案，它們是全體醫院工作人員集體勞動的產物，不僅承載了醫院的歷史與變遷，還對醫院日后的發展有著豐富的借鑒意義。醫院檔案大致可以分為兩大類，業務檔案與非業務檔案，業務檔案指與醫院醫療衛生事業相掛鉤的檔案，如科研材料、病人病歷、醫療器械使用記錄等，這對醫院業務水平的提升有著重要意義；而非業務檔案則是醫院發展中的一般性檔案，如基建工程合同等，記錄了醫院的發展歷程。檔案管理就是醫院對現有的實體檔案以及信息檔案進行管理并提供利用服務而形成的各項業務工作總和，是醫院管理中不可或缺的一部分。
二、檔案管理在醫院發展中的作用
檔案管理工作對醫院的發展有著非常重要的作用，它不僅能夠記錄醫院的發展歷程、傳承醫院的精神文化，還能有效地提升醫院自身的業務水平以及決策管理的科學性。
1.記錄醫院的發展歷程
醫院在發展的過程中會產生大量檔案，這些檔案無一例外地從各個層面記錄了醫院的發展歷程，鑒古可以知今，醫院的這些檔案對于醫院的未來發展也有著多重意義。首先，檔案以原始性、真實性而著稱，檔案管理工作可以為日后醫院發展中所出現的問題提供憑證，比如在醫院的基礎設施建設、醫療實踐或其他環節中出現問題時，可以通過檔案查詢來推動問題的解決；其次，檔案管理將不同類型的檔案整理歸類，如醫生個人檔案、病案、醫療設備更新檔案等，從不同角度展示了醫院的發展風貌，對醫院的長足發展意義重大。
2.提升醫院的業務水平
業務水平是衡量醫院優良與否的重要指標，它主要包括科研與醫療兩大組成部分，而檔案管理中的科技檔案管理以及病案管理就對醫院業務水平的提升有著非常重要的價值。首先，對科技檔案而言，它記載了醫院科研、醫療以及教學過程中的發展歷程，整體上體現了醫院的醫療水平，是醫院業務水平提升的重要基礎。尤其是現在檔案管理信息化以來，科技檔案的重要性日漸突出，不少醫院就將本院的科研成果諸如醫生發表的醫學論文等整理歸類，并將之作為信息資源上傳到醫院網站之上，從而形成一種信息資源庫。這對于年輕醫師的自我學習以及醫院核心業務能力的形成都有著非常重要的作用；其次，病案作為醫院檔案中的重要類型，對于醫院業務水平的提升以及醫院的整體性發展都有著不可或缺的作用。病案是醫務人員在病人就診過程中所及時、客觀記錄下來的文件記錄，它不僅體現了醫院醫療活動的過程以及最終醫療效果，有助于醫院不斷地更新自身的醫療技術，提升醫療質量。不僅如此，病案還有著更為廣泛地教學科研價值以及應用價值，比如病案可以用作醫學教學中的資料與案例，也可以充當醫院考核醫師業務能力的依據。
3.傳承醫院的精神文化
檔案管理不僅有助于醫院業務水平的提升，同時也有有助于醫院文化精神的傳承與建設。醫院文化是醫院在長期的辦院實踐中所積累出來的無形財富，對醫院醫德、醫風的形成與發展有著很好的激勵和促進作用。醫院檔案中有不少和醫院救死扶傷、造福社會相掛鉤的內容，對這些檔案的整理與發掘，對醫院的文化傳承而言，意義深遠。首先，醫院檔案中有不少醫生治病救人、公而忘私的經典案例，這些案例反映了醫生以病人為重、以社會為先的從業道德和職業素養，這些檔案對于其他醫務人員尤其是剛入行的年輕醫師的醫德建設有著重要的參考借鑒價值，（轉42頁）（接92頁）有助于提升醫院全體人員的精神素養；其次，醫院的文化不僅僅體現在某位醫務人員個人修養之上，它還體現在整體的院風之上，院風是一個醫院在發展中所呈現出來的精神風貌，優良的院風是推動醫院長遠發展所必不可少的內容。檔案管理能將醫院院風建設中所需要的素材系統化，從而為院風建設提供源源不斷的鮮活案例，提升院風建設的水平；最后，醫院的文化傳承還有賴于社會大眾的口碑，檔案管理可以方便醫院更好的服務社會，從而在社會層面上來推動醫院精神文化的傳承與發展。
4.服務醫院的決策管理
1．1調查方法采用自制的、經過信效度檢驗的《社會實踐自評量表》，從社會實踐態度和認知程度、學習能力和社會實踐效果三個方面對二組學生進行比較，每個維度分值為0～25分。發放問卷50份，回收問卷50份，回收率100％，剔除2份不合格問卷，剩余48份問卷進入統計分析。1．2統計學方法調查數據采用EPIDATA3．02進行雙錄入，錄入結果核對無誤后，采用SAS9．2軟件進行統計分析，如果二組數據均服從正態分布而且方差齊同，統計描述給出均數、標準差、最小值、最大值，假設檢驗采用t檢驗，否則統計描述給出中位數、四分位數間距、最小值、最大值，假設檢驗采用wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α＝0．05。
2研究結果
2．1不同年級社會實踐態度和認知程度的比較本研究結果表明，大多數高年級學生的得分為滿分，大多數低年級學生的得分為23分，不同年級學生在社會實踐態度和認知程度方面差異存在統計學意義（P＜0．05），詳見表1，高年級學生在社會實踐態度和認知程度方面的得分比低年級學生高，這說明在思想認識方面高年級學生比低年級學生更深刻認識到社會實踐的重要性。2．2不同年級自主學習能力的比較本研究結果表明，大多數高年級學生的學習能力得分為22分，大多數低年級學生的學習能力得分為23分，不同年級學生在學習能力方面的差異無統計學意義（P＞0．05），詳見表1。2．3不同年級社會實踐效果的比較本研究結果表明，大多數高年級學生的社會實踐效果得分為22分，大多數低年級學生的社會實踐能力得分為22分，不同年級學生在社會實踐能力方面的差異無統計學意義（P＞0．05），詳見表1。高年級學生在社會實踐效果方面的得分與低年級學生沒有差別，也就是說預防醫學的社會實踐可以從低年級就開始，一直貫穿到畢業整個學習過程。
3討論
【關鍵詞】醫療糾紛舉證訴訟醫患
隨著醫療事業的發展和人們權利意識增強，醫療糾紛已經成為全社會關注的熱點問題之一，醫療糾紛訴訟案件呈逐步上升趨勢。這引起社會尤其是醫學界的諸多不同看法與強烈反應，有的甚至在思想認識方面還存在著一定誤區，因此正確理解面對醫療糾紛中的舉證責任倒置，對維護醫患雙方權利，解決日益尖銳的醫患矛盾，促進我國醫療衛生事業健康有序發展具有十分重要意義。
一、舉證責任倒置的概述及意義
舉證責任，是指民事訴訟當事人對自已提出的主張，用證據加以證明的責任。它包括兩個方面的內容：一是行為責任，就是由誰來舉證。我國《民事訴訟法》第64條規定：“當事人對自已提出的主張有責任提供證據。”[2]①確立了“誰主張，誰舉證”這一舉證責任分配的一般原則。二是后果責任，就是舉證不能或舉證不足的后果究竟由誰來承擔。《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》(以下簡稱《規定》)第二條規定：“沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。”②但是“誰主張，誰舉證”這一原則在實踐中有時不能完全解決證明責任分配問題。因為在特殊情況下提出主張的一方當事人限于客觀原因難以或無法提供證明自已的主張，該當事人將會因無法舉證而失去勝訴機會，法律的公正性將無法實現。此時，另一當事人負責舉證更為適宜時需要實行舉證責任倒置。所謂舉證責任倒置是指提出主張一方不負舉證責任，而應當由反對的一方就某種事實的存在或不存在負舉證責任，如果其不能就此舉證證明則要承擔敗訴的后果。《規定》中第4條第8項對醫療訴訟案件殊事實的證明責任分配作了規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”③醫療行為是否與損害結果之間存在因果關系，醫療行為有無過錯，應由醫療機構承擔證明責任。該條款是對舉證倒置的規定條款。這與《民事訴訟法》中“誰主張，誰舉證”的方式正好相反，但是它是基于現代民法精神中的正義和公平而對傳統的“誰主張，誰舉證”規則的補充、變通和矯正，促進我國醫療衛生事業發展等都有重要意義。
二、醫療糾紛舉證責任倒置缺點與危害
醫療糾紛是醫療機構因醫療過失致患者損害這一領域的民事賠償訴訟。根據我國的法律和行政法規的規定，醫療糾紛可以分成兩類：一類是因為醫療事故侵權行為引起的醫療賠償糾紛案件；另一類是非醫療事故侵權行為或醫療事故以外的其他原因而引起的醫療賠償糾紛案件。雖然這兩類案件都與醫療行為有關，但發生的原因不同，前者致害的原因已發生醫療事故為前提，后者致害的原因是不構成醫療事故的其他醫療行為過失。
（一）醫院與患者之間的侵權糾紛
患者和醫療機構本身就是不對等的，兩者相比較而言，患者是弱者，對醫學不了解不清楚，從公平的角度講，發生醫療糾紛后，就算院方舉證受到質疑，患者也沒法反駁，這時只能等待法院的判定。由于醫院是給自己舉證，他們肯定是想大事化小，小事化了，這對患者是不利的。
患者沒有了舉證責任后，醫院的醫療糾紛會越來越多。醫院的這種擔心是因多方的誤導產生的，或者說是有“根據”的。《規定》出臺實施以來，很多法院的法官認為只要患者到醫院就醫時與醫療機構發生的糾紛，患者不需要承擔任何證明責任，即所有證明責任均由醫院承擔。這種錯誤的理解誤導了醫院和患者，醫療糾紛案件一時迅速增加，醫院自顧不暇，疲于應付。醫院與患者之間發生的侵權糾紛并不都適用醫療糾紛“舉證責任倒置”。對于醫療糾紛中的患者維權而言，最大的難題往往在于證據搜集的成本過于高昂。面對一些需要鑒定的醫療糾紛，消費者常因交不起鑒定費用，或是無法搜集相關證據，乃至無奈放棄維權的現象并非個案。醫療事故責任舉證倒置規定實施至今，就是基于醫療糾紛的特殊性質——由于醫院對證據呈供或相關專業技術闡述有舉證優勢，而明確其承擔對案件事實證明的義務。《侵權責任法(草案)》突然顛倒了這一行之有效的現實邏輯，恐怕會更加激化近年來愈演愈烈的醫療糾紛和“醫鬧”事件。毫無疑問，醫療糾紛這幾年的一大熱點就是“醫鬧”事件“橫行”，給正常的醫療秩序甚至醫務人員的人身安全都帶來了不小的沖擊，在此情形下，各地醫院也被迫紛紛“武裝”起來，有讓醫生戴鋼盔的，有給醫生發棒球棒的……對此，不由得讓人既對這些醫院遭受的“醫鬧”抱有同情和無奈，亦讓人深思其背后的根源。
我們理應看到，愈刮愈烈的“過度醫療”風，并非僅僅是法律問題，更是社會問題。“過度醫療”有著復雜的成因，比如體制上的“醫療市場化”，文化上的“拜金主義”盛行等。不在這些深層次的問題上為“過度醫療”“療傷止痛”，而一昧指責“舉證責任倒置”，無疑打錯了靶子。
司法解釋中明確規定醫療糾紛“舉證責任倒置”僅適用于因醫療行為引起的侵權糾紛，如果醫院與患者之間的糾紛不是因醫療行為引起的，則不適用關于醫療糾紛。“舉證責任倒置”的規定，應該按一般的民事侵權案件訴訟，適用民事訴訟法中“誰主張、誰舉證”的證據分配原則。“誰主張，誰舉證”本是民事侵權訴訟舉證責任分配的一般原則，但是，在醫療糾紛中，由于無法克服的障礙，患者往往會因舉證不能而無法獲得相應的賠償。為平衡當事人利益，更好地實現法律保護受害人的立法宗旨，最高人民法院于2002年4月1日實施了《證據規定》，其中對于醫療行為引起的侵權訴訟確立了舉證責任倒置的分配規則。2002年9月1日，《醫療事故處理條例》出臺，進一步加強了向在醫療糾紛中的處于弱勢地位的患者傾斜。這對醫界的震動是不言而喻的。北大人民醫院副院長王積善曾提出醫方的三個有代表性的“擔心”：第一，擔心原告沒有舉證責任后，醫院的官司會越來越多；第二，擔心醫學上還有許多未知難題，患者的一些癥狀醫生也很難說得清楚，更無法舉證；第三，擔心患者不配合治療，如隱瞞病史、敘述不清而造成的誤診、誤傷，對此醫院也很難舉證。一夜之間，醫院似乎成了“弱勢群體”。
(二)醫學科學的局限性與復雜性
醫學科學是一門不斷發展的自然科學，世界各地區醫學水平發展的不平衡，醫療資源的分配不均，致其自身仍然存在許多說不清、道不明的情況，加之患者自身客觀或主觀方面的諸多因素影響，在醫療糾紛訴訟中有舉證不能的情況。如醫療意外，難以避免的各種并發癥，猝死（不明原因的突然死亡）等。醫學科學是一個充滿變數和未知數的領域，對許多疾病的病因、病理、癥狀、體征、預后及因個體差異對治療的不同反應等方面受科學水平的限制，還有許多尚未解的謎。而疾病的癥狀、體征表現又呈多變復雜性，多種病可以表現同一癥狀，而同一種病又可表現為不同的癥狀，造成了診斷困難。比如黃島區法院的這樣一個案例：強強(化名)4年前在島城一家醫院出生，但不幸的是，在他出生后不久就出現新生兒窒息，雖經治療，但強強并沒有好轉，后來被確診為腦癱。強強的母親認為，這完全是由于醫院的過錯，造成孩子出生時缺血缺氧性腦病，最終導致孩子腦癱。為此，他們將醫院告上了法庭。根據現行醫療舉證倒置規則，患者提出異議后，醫院需要找出證據證明自己的“清白”，但由于目前腦性癱瘓的病因尚不明確。因此，在鑒定結論不明確的情況下，由于該醫院未能舉證證明強強的損害后果必然與醫院的醫療行為無關，最終，法院審理認為，醫院在為強強實施的醫療行為中存在過失，“胎兒宮內窘迫及新生兒窒息是被鑒定人發生腦性癱瘓的危險因素之一，但與被鑒定人腦性癱瘓后果之間的必然因果關系尚難以確定”。為此，法院判決該醫院承擔全部賠償責任的80%。人類對人體疾病的認識還相當有限，對疾病的病因，診斷和治療尚在不斷探索。診療手段和方法還要通過臨床的實踐逐步完善，即使對于診斷明確，治療方法正確的疾病，由于個體之間的差異，手術的損傷和意外，藥物毒副作用的影響等，醫療結果也會有顯著差異，可能治愈或好轉，也可能惡化甚至死亡。因此，診療過程的各環節都能舉證并非易事，某些疾病診療過程中發生醫療糾紛時的無因果關系舉證，無過錯舉證，醫療機構也存在舉證難、舉證不能。
(三)影響了醫務人員對醫學新知探索的積極性
舉證責任倒置后，為了防止異常情況的出現，醫務人員為了盡量避免因誤診、漏診導致醫療糾紛或在醫療訴訟中舉證的主動，會要求病人在治療前做“拉網式”檢查，將原來的許多特殊檢查變成常規檢查。醫療實踐中，醫療風險與治療效果之間往往相輔相成，即某一種治療方案也許最有效，同時這個方案也可能極其危險，舉證責任倒置使得某些醫生在選擇治療方案時，首先考慮的是自身的“清白”而不是治療方案是否最有利于病人，那些可能對病人非常有利卻不成熟的治療手段將被摒棄治療方案之外，結果可能使患者失去最佳治療機會。醫療舉證倒置是為了保護患者的利益，但卻產生了‘副作用’。[3]由于醫療舉證倒置這一規定的存在，有的醫生為了避免卷入醫療糾紛，在碰到患者時，就會盡可能地為患者安排各項“周密”檢查，為患者開出一大堆單子，去做各種檢查，然后再逐一排除病因。這也就是所謂的“防范性醫療”。醫生為病人多開檢查單，竟然是為了防止病人日后“找茬”，這一看似滑稽的理由如今已經成了不少醫院內公開的秘密。現在很多醫生都要花費大量時間來考慮如何保護自己，同時，由于病人情況各異，去限定如何檢查根本不符合醫學發展規律。醫生本身就是一種高風險、高技術和高難度的行業，很多疾病都因人而異，在治療中都存在著特殊的變化，按照常規或者書本模式，很多疾病是難以治愈的。在這種情況下，醫生就需要冒風險和創新，探索新的治愈辦法和技術。但按照舉證倒置這一規定，多數醫生不愿冒風險去開展創新的治療方法和技術，由此也延誤了病人的治療。醫生充分尊重病人的知情權，但大部分病人都不懂醫學知識，在解釋的時候，既怕過分強調危險，嚇得病人放棄手術，延誤治療，又害怕沒有讓病人明白手術其實是一個‘死中求生’的過程，哪怕一個微小的問題都可能引發死亡。醫生幾乎每天都需要向病人及其家屬交代病情以及手術風險。舉證責任倒置的存在，極不利于醫療新技術、新方法的開展，既阻礙了醫療技術的發展，又造成患者的生命安全受到影響。
那么醫療界過去流行的“只要有百分之一希望，就要做出百分之百的努力”這句話，將很可能成為歷史，而“保守治療”將成為更多醫務人員“努力保護自已”的首選，醫學科學的發展依賴于臨床醫學的不斷摸索與創新。“保守治療”將使得醫療技術和治療手段的創新舉步維艱，醫學科學的發展受到相當大的阻礙。
三、結論及建議
回顧《規定》實施以前，由于醫療過程技術性強，信息不對稱，患者絕大多數情況下是處于不利地位的，在醫療糾紛案件中勝訴者很少，于是醫患沖突在近年愈演愈烈，醫護人員被毆事件屢有發生。《規定》實施以來，取得了良好的社會效果，患者的生命和身體健康權利得到了法律的切實保護，醫院、醫生的傳統心理定式被打破，醫院的服務質量、技術水平、操作規范程度都有了質的提高，不斷得到社會廣大人民群眾的認可。不可否認，醫療行為必然伴隨著風險，《規定》的實施增加了醫院的賠償責任，醫療侵權賠償的風險需要由分散機制。④
(一)醫療機構正確理解面對舉證責任倒置
醫療機構正確理解面對舉證責任倒置。許多患者對最高人民法院關于醫療糾紛“舉證責任倒置”的司法規定產生了誤解，認為只要是因醫療行為引起的侵權糾紛，均由醫院承擔舉證責任。轉變心態，要主動適應我國法律制度的完善。在醫療機構對于舉證責任倒置的影響雖然具有壓力，但也不必過于悲觀。舉證責任倒置對醫療機構并非都不利，在證據的擁有和解釋上，仍占主導地位，關鍵問題是醫療機構要轉變心態，要主動適應我國法律制度的完善。應當真正理解“舉證責任倒置”的內涵。醫療糾紛案件“舉證責任倒置”的原則確實增加了醫院的舉證責任，并不意味著原告沒有舉證責任。責任“倒置”不是責任的“推卸”。在該規定實行以前，患者對所有的侵權要件承擔舉證責任；現在，醫院方應就其醫療行為與患者的損害結果之間不存在因果關系，以及醫院方在醫療過程中不存在醫療過錯提供證據，但患者的責任沒有免除，他必須先證明自己確實是在被告醫院接受診療以及受到侵害的事實，這些在證據法理論上叫作原告的“提出證據責任”。⑤所以，雙方都要承擔一定的責任。再者，如果患者隱瞞對己不利的證據，也將承擔相應的法律責任。該規定與其說是加重了醫方的責任，不如說是對舉證責任的重新分配，是在糾正以前患方過重責任基礎上的一種平衡。
(二)建立“合同關系”和醫療責任保險制度
醫療行為必然伴隨著風險，《規定》的實施增加了醫院的賠償責任，醫療侵權賠償的風險需要由分散機制。完善的責任保險體制的建立。[4]醫療侵權賠償的風險需要有分散機制。按照國際慣例，醫療事故的善后處理，主要依靠醫療保險制度。由于醫療服務的種種不確定性，醫生基于救死扶傷的職業行為，必然需要承受由于診斷治療不確定性而帶來的“職業風險”，所以醫療機構可以建立醫療責任保險制度，實現醫療事故風險承擔社會化，一旦發生醫療糾紛，醫療機構又舉證無能時，實現風險轉稼，減少因醫療不確定性導致的醫院經濟損失，也使醫療機構和患者利益趨于一致，緩解兩者之間的對立矛盾。面對這種良好局面，醫院不妨平息怨氣，減少對立，加強與患者的溝通、對話，把精力放到完善醫院管理和醫療質量的監控上，加強醫務人員的責任心，以患者為本，堵住醫院管理上的漏洞；提高醫務人員的職業素質，不斷提高醫療水平，減少醫療事故的發生，并以此為契機，促進醫療事業和醫學科學進步的健康發展，實現患者與醫院的雙贏。
作為國家基本法律的《侵權責任法》，理應堅持醫療糾紛“舉證責任倒置”這一為實踐所證明效果良好的原則。當然，為遏制“過度醫療”、在一般法律、行政法規、部門規章中進一步約束“醫”者一方的責任，強化患者的權利也應同時展開。既要看到“過度醫療”并非“舉證責任倒置”之惡，又要看到“舉證責任倒置”的過渡性，而不能視之為“一般原則”。⑥
醫患關系有著其特殊性，它不完全等同民事活動，在建立這個“合同關系”時不完全自愿，患某些疾病的病人無法選擇醫生，醫生也不能拒絕病人，但不論怎樣，醫患關系還有民事活動中的基本特點。所以，以合同關系來確認醫患關系比較有利，對法官在處理糾紛時會更有依據。
【注釋】
①④《民事訴訟法》最高人民法院民事審判第一庭編《民事訴訟證據司法解釋及相關法律規范》p.63人民法院出版社2002年3月出版
②③《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》最高人民法院民事審判第一庭編《民事訴訟證據司法解釋及相關法律規范》p.1-2人民法院出版社2002年3月出版
⑤中國科學技術信息研究所《必須高度重視醫藥安全問題》
⑥《最高人民法院民一庭負責人就審理醫療糾紛案件的法律適用問題答記者問》
【參考文獻】
[1]李國光-最高人民法院<關于民事訴訟證據的若干規定>的理解和適用-第1版-北京中國法制出版社-2002.93
[2]董峻趙建華-《舉證責任倒置對醫療糾紛訴訟的影響》-《醫學與哲學》-2002.7
[3]丁國偉-《論醫療糾紛處理中的舉證責任倒置與醫療抗辯權》-《法律與醫學雜志》-2004.5
[4]陳彬-《論醫療安全》-《法律與醫學雜志》-2004.5
臨床醫學碩士研究生培養模式改革是一項系統 工程，政府、行業部門、高校、導師、學生作為改革的 主體或者是政策影響的客體都將參與到改革當中， 成為改革過程中的利益相關群體。從協同合作的視 角來講，推進臨床醫學碩士研究生培養模式改革就 要形成利益相關者之間良好的互動關系，妥善處理 利益沖突，解決在改革過程中遇到的突出問題。在改 革中，不同群體的責任與作用也各不相同（見表1)。
二、臨床醫學碩士研究生培養模式改革利益相 關群體間的關系
1.政府與高校的關系政府是高等教育的舉辦者，而高校是高等院校 教育的執行者或落實者，高校在人才培養中要與政 府的教育方針、教育發展戰略及人才培養目標保持一致。目前，各級政府對臨床醫學碩士研究生培養模 式改革的重視程度不給予試點高校的自主權也不 盡相同，這也形成政策執行的地域差別。此外，培養 模式改革更多由省級行政部門具體管理執行，中央政 府下撥經費等也由省級行政部門撥付，因此部屬高 校有時難以享受到地方行政部門給予的政策支持。
2. 行業機構與高校的關系臨床醫學專業學位研究生培養要和住院醫師規 范化培訓并軌，這就需要行業的深度參與。醫療市場 的占領是靠掌握先進醫療技術的優秀人才來實現 的，因此，高水平的醫院離不開高水平的臨床醫師， 也需要臨床醫學碩士研究生。對于行業中的醫院來 講，為了追求最大的經濟利益，醫院更希望直接吸納 能夠勝任醫療工作崗位的人才，而不想投入過多資 源開展住院醫師規范化培訓，這就造成了人才使用 和培養脫節的問題。此外，醫療行業還影響著人才 的準入政策，這既包括臨床醫學碩士研究生在臨床 實踐一年后報考執業醫師的問題，也包括學術型臨 床醫學研究生職業準入的問題。
3. 附屬醫院與高校的關系附屬醫院與醫學院校存在著相互依存的關系， 附屬醫院的發展能為醫學院校提供更好的臨床實踐 條件和師資條件，可以安排更多的專業學位研究生 完成住院醫師規范化培訓工作。與之對應的是，附屬 醫院要提高醫療服務水平，增強綜合實力，必須依靠 大學的科研優勢，大力進行學科建設[1]。但是，一部 分高校對附屬醫院教學管理缺乏相應的約束力，附 屬醫院對專業學位研究生的監督和培訓工作不夠重 視，不能嚴格執行學校制定的培養方案，直接影響了 培養質量[2]。
4. 培養院校、附屬醫院同指導教師間的關系臨床教師肩負著醫療與育人的雙重職能，他們既是醫院的臨床醫生也是高校臨床學科的科研工作 者，還是學生的指導教師，具有三重身份。一方面，高 校和醫院在職稱晉升和評定的過程中，更加看重科 研項目數量和科研成果，導致導師更加注重科研和 學術人才的培養，忽視專業學位研究生培養工作。另 一方面，高校和附屬醫院在績效考評等方面對導師 的臨床教學工作量和質量缺乏有效評估和監督，專 業學位研究生導師的工作沒有得到應有的認可，影響了臨床導師的帶教積極性和帶教質量[3]。
5. 導師與學生的關系①部分導師對專業學位的認識不夠清晰的現象 依然存在，他們往往要求臨床醫學碩士研究生要完 全投入到科研工作中[4]。②醫療與教學相比，醫療活 動帶來的經濟利益更豐厚，導師難免出現“重醫輕 教”的現象。③由于學生要參加各科的臨床輪轉，導 師直接指導的時間較少，研究生為自己分擔臨床工 作及科研任務的時間和力量有限，導師帶教積極性 不足[5]。④雖然學生在研究生教育過程中愿意接受 住院醫師規范化培訓以提高臨床診療水平并獲得行 業的資格，但是，研究生在學習、臨床實踐以及學位 論文工作中更多是處于從屬地位，多數情況下要服 從導師的安排。
三、臨床醫學碩士研究生培養模式改革存在的 問題和矛盾
1.多重管理，部門間的關系不易協調醫學教育是教育和衛生系統之下的一個子系 統，從管理體制上來講，高校隸屬于教育系統，附屬 醫院及基層實踐基地則隸屬于醫療衛生系統。住院 醫師規范化培訓、行業準入等政策由衛生行政部門 負責，而涉及到高校管理以及學位制度改革等由教 育部門負責。具體到學校層面上講，研究生教育由研 究生院管理，住院醫師規范化培訓歸口于繼續醫學 教育處管理，長學制學生屬于教務處管理氣在醫院 層面，臨床訓練和輪轉考核由附屬醫院的教學科負 責,具體實施則必須落實到各相關科室[4]。臨床醫學 碩士研究生培養模式改革勢必涉及多重管理體制， 牽扯的部門廣，難免涉及各部門之間溝通與協調的 問題。
2. 投入不足與籌資困難臨床醫學碩士研究生培養模式改革的順利開展 離不開資金、教學設施和學生宿舍等教育資源，而這 些取決于教育經費和住院醫師規范化培訓的投入。 在教育經費投入方面，政府對醫學教育的投入不斷 加大，臨床醫學碩士研究生生均撥款達到了 2.4萬 元/年。但支出涉及到學生生活補助、獎助學金、教師 帶教費用、軟硬件設施使用費用、水電費等，撥款總 量仍然不足。在住院醫師規范化培訓經費投入方面， 各地住院醫師規范化培訓籌資渠道不盡相同，一些地 區以醫院自籌經費為主，部分地區以政府資助為主[7]。 總體上講，住院醫師培訓缺乏經費支持，難以突破資 金瓶頸。由于住院醫師規范化培訓缺乏有效的經費 保證,因此這項工作基本上以行政分配工作的形式 進行,醫院、培訓基地及帶教老師對住院醫師規范化 培訓缺乏積極性,影響了培訓的穩定性、可持續性'3. 臨床醫學專業學位研究生教育與學科建設導 向之間的矛盾臨床學科水平包括臨床診療水平和臨床科研水 平兩部分，但是，研究型大學具有典型學術性、研究 性和學科性特征' 因而更重視科研水平，加上現有 的學科評價主要是看重學校及醫院承擔的課題項 目、科研成果、發表高質量論文的數量，這種導向無 疑使高校和醫院產生了重科研、輕臨床的現象?。臨 床醫學專業學位研究生無論是在培養模式上還是在 學位授予上，形成了以研究成果為導向、趨同于學術 型學位研究生的趨勢。但是，另一方面，臨床醫學碩 士研究生培養模式改革也不意味著徹底取消專業學 位研究生的科研訓練，而是將原來的臨床基礎性研 究轉變為結合臨床應用，從臨床實踐中發現問題，并 將之轉化為可探尋的科學問題，在臨床實踐中尋找 科學證據，其研究成果可運用于醫療服務的實踐中。 隨著臨床醫學碩士研究生培養模式改革工作的開 展，如何將專業學位研究生培養目標和學科建設有 機結合，如何處理專業學位研究生臨床實踐和科學 研究的關系，是擺在高校面前的重大課題。
4. 統一的人才臨床能力培養標準和政策執行之 間的矛盾目前，國家衛生計生委正在制定的《住院醫師規 范化培養要求》對住院醫師標準作了明確規定。各省 級衛生行政部門也在著手制定適合本地實際情況的 住院醫師規范化培養標準。但是，我國醫學教育地域 間、校際間差異依然存在。不同地區、不同高校在醫 療教學資源等方面存在很大差異，對臨床醫學碩士 研究生教育改革的重視程度和實施力度也不同。同 樣的原因，各單位在執行住院醫師規范化培養標準 上必定也有差異，這些差異的存在將直接影響臨床 醫學碩士研究生實踐能力的培養質量。培養能力強、 教學水平高的院校必定要在本地的住院醫師規范化 培養要求的基礎上進一步優化，提高標準。這就要求 省級行政部門給予高水平的醫學院校更大的自主 權，而對一般高校則要求嚴格執行《住院醫師規范化 培養要求》。
5.培養數量與培養質量的矛盾2001-2011年，我國醫學本科生招生從9.8萬 人增至21.7萬人，同期，“211工程”院校臨床醫學專 業平均招生人數呈下降趨勢，非“211工程”院校招 生人數呈明顯上升趨勢。普通院校過度擴招但基礎 教學設施、師資隊伍和教學基地建設等未能同步跟 上，生均教育資源大幅度下降，教學質量滑坡嚴重[11]。 在高等教育大眾化以及醫學教育精英化的背景下， 短時間內進入臨床醫學碩士研究生培養渠道的學生 快速增加，這對培養院校尤其是非“211工程”院校 的師資、臨床床位等培養條件提出了更高的要求。目 前，培養院校的直屬醫院大部分為三級以上醫療機 構，而非直屬醫院的床位數、科室設置、臨床帶教師 資水平以及教學管理水平較直屬醫院有一定差距。 這些軟硬件條件和培養能力在一定程度上決定了臨 床醫學碩士研究生的招生數量和培養質量。
四、臨床醫學碩士研究生培養模式改革的路徑.
1.明晰宏觀層面各利益相關方責任，穩步推進 培養模式改革中央政府在臨床醫學專業學位研究生培養模式 改革過程中發揮著主要的宏觀調控職能，希望教育、 衛生及相關行政部門要進一步加強合作，進一步加 強與財政及人事部門的溝通協調，完善規范化培養 制度。行業部門則要積極調整行業準入制度，完善人 事改革制度，完善投入保障機制。地方教育、衛生行 政部門要加強合作，結合區域衛生發展規劃，共同研 究推動臨床醫學碩士研究生培養模式改革的政策措 施，給高校更大的自主權，幫助高校解決重點難點問 題，為臨床醫學碩士研究生培養模式改革營造良好 的政策環境與改革條件。在投入方面，也要明確各方 責任，在醫學教育投入嚴重不足的情況下，應強調政 府在醫學教育投入中的主體地位，教育、衛生行政主 管部門要整合資源，共同加大對臨床醫學碩士研究 生培養模式改革的投入。此外，根據成本分擔理論， 附屬醫院或實踐基地、參與住院醫師規范化培訓的 碩士研究生本著誰受益誰付費的原則，承擔一定額 度的規范化培訓費用。
2. 統籌醫學院校及其附屬醫院在科學研究、服 務社會和培養人才方面的職能醫學院校要充分認識臨床醫學碩士研究生教育 改革的重要性、緊迫性,扎實推進各項改革試點工 作，理順科學研究、服務社會和培養人才的關系。高 等醫學院校要高度重視附屬醫院的發展，把附屬醫 院的教學納入臨床醫學碩士研究生培養的整體規 劃，完善學校與附屬醫院之間的管理體制和運行機 制，明確醫院的發展根本在于提高臨床診療水平，為 人民群眾提供高質量的醫療服務。臨床醫學專業學 位研究生的實踐能力是人才培養過程中的核心要 素，因此醫學院校及附屬醫院要嚴格落實培養方案， 完善培養過程和質量監督體系，保證培養質量。
3. 統籌各利益相關方的利益訴求，徹底實現臨 床醫學碩士研究生分類培養醫學院校需要開展科學研究和為行業培養醫學 人才，附屬醫院需要學科發展和提高臨床診療水平， 導師需要進行科學研究，以滿足自己學術發展的需 要。這些都需進一步實施臨床醫學碩士研究生分類 培養制度。為此，臨床醫學學術學位研究生培養目標 是培養學術研究人才，滿足高校及附屬醫院科研以 及學科發展的需要，滿足導師學術研究的需要。臨床 醫學碩士專業學位研究生的培養則以實際應用為導 向，以職業需求為目標，在培養目標、課程設置、教學 理念、培養模式、質量標準和師資隊伍建設等方面突 出實踐性、應用性的特色，滿足學校服務社會的需 要，滿足醫療行業對人才的需要。