時間：2023-06-15 17:04:07
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【中圖分類號】d919．4；d916．2
【文獻標識碼】b
【文章編號】 1007 9297(20__)01 0017—02
為使人民法院司法技術(shù)工作更好地適應審判需要，適應司
法鑒定體制的變化，作者結(jié)合3個具體案例的審理情況，從理論
探討與實際操作的角度，探索人民法院司法技術(shù)工作如何調(diào)整
思路，即由“鑒定”到“審查”，司法技術(shù)人員從“鑒定人員”到“技
術(shù)型法官”角色轉(zhuǎn)變的工作模式。技術(shù)型法官參與對案件涉及
其所熟知的專門性問題的審查有利于事實的正確認定和案件正
確處理，技術(shù)型法官應具備良好的專業(yè)技術(shù)素質(zhì)和法律知識，工
作中可采取組織專家論證、聽證及外委鑒定等形式。
案例資料
【例1】某男，40歲，農(nóng)民。因工傷致右股骨中段粉碎性骨
折。某醫(yī)院為其進行了開放復位、鋼板螺釘內(nèi)固定治療。手術(shù)
后5月，因右膝關(guān)節(jié)僵直再入該院做了關(guān)節(jié)“手法松解術(shù)”，術(shù)后
即出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛。12日后再入該院攝片檢查，醫(yī)方未告知其檢
查結(jié)果，將其收住院行“小夾板固定皮牽引術(shù)”，治療12天。此
后因右膝關(guān)節(jié)功能障礙，攜“手法松解術(shù)”后12天所攝x線片入
某省級醫(yī)院診治，被告知其存在“右股骨髁上骨折”，提示與施行
“手法松解術(shù)”操作欠當有關(guān)。其后，患者在某大學法醫(yī)鑒定中
心進行了鑒定，結(jié)論進一步提示其右膝關(guān)節(jié)功能障礙與施行“手
法松解術(shù)”存在因果關(guān)系，并評定為七級傷殘。患方遂以醫(yī)方因
手術(shù)失當造成新的骨折致殘，向法院訴請賠償。原審法院審查
認為，不能確認“手法松解術(shù)”與髁上骨折的因果關(guān)系，駁回起
訴。再審法院由一位具有副主任法醫(yī)師職稱的法官擔任主審，
經(jīng)審查認為，其右股骨髁上骨折形態(tài)特征，符合施行手法松解術(shù)
之作用力方向等力學原理致成，且無其他形式的致傷機制特征。
照片檢查后，醫(yī)方未將該骨折情況告知患方，亦未采取有效措施
治療，致其右膝關(guān)節(jié)功能障礙，原鑒定結(jié)論正確，應予采信，患方
理由成立。經(jīng)向醫(yī)方指出，后者未能提出辯解理由。一起
長達8年的艱難訴訟于兩小時內(nèi)調(diào)解結(jié)案。
【例2】某女，15歲。患系統(tǒng)性紅斑狼瘡，多臟器受損。某日
因感身體不適獨自入某個體診所求醫(yī)，醫(yī)生未詳詢病史和做必
要的檢查，未發(fā)現(xiàn)原患疾病，誤診為“胃腸型感冒、心動過速、神
經(jīng)衰弱”，不恰當?shù)厥褂昧怂幬镄牡冒玻虏∏閻夯?jīng)某醫(yī)院搶
救無效于27 min內(nèi)死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)其患系統(tǒng)性紅斑狼瘡已波及
胸膜腔、心包腔(心包積液1 800 m1)、心內(nèi)膜、心肌及中小血管、
肺、雙腎、肝及皮膚等多臟器系統(tǒng)，此外還存在慢性心瓣膜病、心
臟肥大、上呼吸道感染。綜合醫(yī)療事故與法醫(yī)學鑒定結(jié)論及查
· l8 ·
明的事實表明：(1)其患系統(tǒng)性紅斑狼瘡，出現(xiàn)多臟器損害，尤心
包臟大量積液及心臟損害是主要死亡原因；(2)上呼吸道感染對
病情有負面影響；(3)監(jiān)護人明知其患嚴重疾病，有高度危險性，
在出現(xiàn)病情變化時不送醫(yī)院診治，由其單獨去個體診所求醫(yī)。未
盡監(jiān)護職責，致使醫(yī)生難于正確、全面了解病情；(4)個體醫(yī)生工
作草率，誤診誤治，誘發(fā)、加速了死亡(法醫(yī)學鑒定認定其在死亡
事件中的參與度即責任程度為40％)。一審法院判令個體醫(yī)生
承擔責任70％ 、實施搶救的醫(yī)院承擔責任10％(理由為其在搶救
過程中未能明確診斷)，二審法院判令個體醫(yī)生承擔責任80％ ，
再審中有具有副主任法醫(yī)師職稱的法官參加合議庭審理本案，
采信了法醫(yī)學鑒定認定個體醫(yī)生40％責任程度的結(jié)論，判令個
體醫(yī)生按40％責任程度承擔責任(二審與再審均認為實施搶救
的醫(yī)院雖未明確診斷，但搶救措施符合醫(yī)療原則，不應承擔責
任)。
【例3】某男，55歲，退休教師。因車禍致左尺骨上1／3段骨
折并橈骨頭脫位。某醫(yī)院為其進行了骨折開放復位、鋼板螺釘
內(nèi)固定及橈骨頭脫位手法復位等治療。傷后兩月，某鑒定機構(gòu)
鑒定認定其“左肘關(guān)節(jié)功能喪失約26．67％”，按《道路交通事故
受傷人員傷殘評定》標準評定為x級殘。其后，由于原就診醫(yī)院
對其橈骨頭脫位的糾正重視不夠和內(nèi)固定處理欠細致等原因，
使其多次手術(shù)植骨并再行內(nèi)固定及橈骨頭切除。患方認為醫(yī)方
工作草率，不僅增加了其病痛且加重了傷殘程度，向法院訴請賠
償。法院委托某鑒定機構(gòu)再鑒定，按“左肘關(guān)節(jié)功能不全”，參照
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》標準評定為七級殘。一審法
院認為患方傷殘程度由十級上升到了七級，并認為其增加的傷
殘系醫(yī)方過錯致成，判令醫(yī)方賠償傷殘補償金四萬余元。二審
法院由一位具有副主任法醫(yī)師職稱的法官進行技術(shù)證據(jù)審查，
發(fā)現(xiàn)兩次鑒定由于所依照的標準不同，故出現(xiàn)了兩個級別傷殘
差異，而不同標準劃分傷殘的角度有差異，相互間無直接可比
性；仍按《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準做出了傷殘評
定，結(jié)論還是x級殘 ，表明醫(yī)方并未造成傷殘增加。
討 論
現(xiàn)行司法鑒定格局是在我國司法界二十多年的實踐中逐步
形成的，隨著法學理論和司法體制建設(shè)的發(fā)展與完善，這種公、
檢、法分別自成體系的鑒定模式顯示出某種不合理性，主要是不
能體現(xiàn)鑒定中立性原則。而鑒定中立是否意味著公、檢、法機關(guān)
應取消司法技術(shù)工作呢? 當然不是，但其工作形式則應當有所
改變。就人民法院而言，作為審判機關(guān)，審查、判斷訴訟證據(jù)是
其工作的重要環(huán)節(jié)，其中對于專門性技術(shù)問題的審查有賴于具
有各該項相應技術(shù)知識的法官進行，這就是人民法院司法技術(shù)
法律與醫(yī)學雜志20__年第11卷(第1期)
工作存在的理由。而此時的司法技術(shù)工作已不再是“鑒定”．即
提供證據(jù)的活動，而是“審查證據(jù)”的活動；司法技術(shù)人員也不再
是鑒定人員，而是技術(shù)型法官(即具有某方面專門技術(shù)知識的法
官)。以往在審判實踐中涉及專門技術(shù)問題時，法官一般依賴技
術(shù)鑒定，并以其對鑒定結(jié)論等證據(jù)的理解，予以審查認定： 而由
于技術(shù)問題的專門性，對于不具備各該項技術(shù)知識的法官來說．
其理解往往難以達到切實準確，甚至出現(xiàn)錯誤。本組3個案例
可資印證。案例1從骨折形成的力學原理鎖定了其與施行手法
松解術(shù)操作欠當?shù)囊蚬P(guān)系，是一般法官無法弄清的；案件2涉
及醫(yī)療過失在致人死亡中的參與度問題，也是一般法官難于把
握的；案件3涉及不同傷殘標準的理解與適用問題，其微妙之處
也是一般法官容易忽略的。而這些專門技術(shù)問題正確認定與
否，往往是案件處理正確與否的關(guān)鍵所在，其道理不言自明。
近年來，關(guān)于司法鑒定體制問題爭論不休，至今尚無定論
從審判工作的角度看，人民法院司法技術(shù)工作與其繼續(xù)著眼于
自身開展技術(shù)鑒定的努力，不如從技術(shù)型法官的角度抓緊培養(yǎng)
人才，并強化其功能定位，使技術(shù)工作與審判實踐聯(lián)系更加緊
密。上述案例l和案例2是技術(shù)型法官審理案件的例子，案件3
是法醫(yī)(同時也具備審判職稱)作為技術(shù)型法官參與案件中技術(shù)
性證據(jù)審查的例子。技術(shù)型法官的優(yōu)勢在于其對案件涉及其所
熟知的專門性問題方面是內(nèi)行，能夠準確理解鑒定結(jié)論或通過
質(zhì)證有的放矢地就缺陷鑒定提起重新鑒定，可以有理有據(jù)地在
裁判文書中表明判決的依據(jù)和觀點，能對專門性問題做出正確
認定，從而有助于案件的正確處理。應當明確的是，技術(shù)型法官
不再是鑒定人．他們的職責是對本院受理的案件中技術(shù)性證據(jù)
進行審查及作為法官參加對涉及其所熟知的專門性問題的案件
審判。由于鑒定是“提供證據(jù)”的活動，筆者贊同由中立的社會
鑒定機構(gòu)進行該項工作，所以在司法鑒定人員向技術(shù)型法官的
轉(zhuǎn)變過程中，他們應逐漸淡出“鑒定”，以此提供鑒定中立性的基
礎(chǔ)。他們作為合議庭成員或以技術(shù)型法官身份參加對案件中的
專門性問題進行審查認定，是審判活動的組成部分，不是“鑒定”
及“提供證據(jù)”的活動，因而不受“自審自鑒”的指責。當事人對
審查結(jié)果有異議可按訴訟程序做出反應，而不能對此要求“再鑒
定”，這就減少了重復鑒定和當事人的訟累 當然，為了確保技
術(shù)型法官的工作質(zhì)量和效果，他們應當在專業(yè)技術(shù)和法律知識
方面有較深的造詣并取得相應職稱。在審查疑難技術(shù)問題時，
他們可組織專家進行論證，也可在雙方當事人聘請的專家證人
[關(guān)鍵詞]醫(yī)療機構(gòu)；黨建工作；檔案；管理
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.16.000
[中圖分類號]R197；G271 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）16-0-01
0 引 言
檔案是衛(wèi)生行業(yè)黨建工作的重要記錄，里面記錄著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展情況，對加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提供了強有力的保證。隨著社會的發(fā)展，人們對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)提出了更高的要求，要求醫(yī)療機構(gòu)黨建工作檔案管理工作更加規(guī)范，并加強黨建檔案的收集和整理，充分發(fā)揮黨建檔案的重要性，使檔案在醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)揮出重要的作用。本文結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)當前的發(fā)展情況，對如何提高黨建工作檔案規(guī)范化管理進行了闡述。
1 醫(yī)療機構(gòu)黨建工作檔案的重要性
醫(yī)療機構(gòu)主要是為百姓服務的重要機構(gòu)，能夠保證人們的身體健康，黨建工作作為醫(yī)療機構(gòu)中的重要組成部分，為了使其在醫(yī)療行業(yè)中發(fā)揮重要的作用，需要結(jié)合黨建工作在醫(yī)療機構(gòu)實施的概況，加強對醫(yī)療衛(wèi)生體質(zhì)改革，緊緊抓住黨建工作主線，充分發(fā)揮黨建工作在衛(wèi)生行業(yè)中的重要作用，提高黨員干部的思想政治素質(zhì)，改進醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。
2 醫(yī)療機構(gòu)黨建工作檔案管理存在的問題
醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是我國的一項重要行業(yè)，對確保人們的健康具有重要作用。黨建檔案是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中的重要內(nèi)容，但是在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部，存在著對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)認識程度不足、黨建檔案不規(guī)范和不完整的情況，無法充分發(fā)揮黨建工作的重要作用。主要表現(xiàn)為：第一，黨建工作內(nèi)容不明確，存在片面性，黨建檔案建設(shè)不規(guī)范和不全面；第二，黨建工作內(nèi)容劃分不明確，沒有及時對檔案進行記錄，導致查閱不方便，有價值的檔案沒能得到收集和整理；第三，醫(yī)療機構(gòu)基層黨支部工作人員沒有意識到檔案管理的重要性，導致檔案收集效率不高；第四，醫(yī)療機構(gòu)還在使用傳統(tǒng)的檔案管理制度，導致黨建檔案特色不突出。
3 醫(yī)療機構(gòu)黨建工作檔案規(guī)范化管理方法
3.1 加強對檔案管理人員培訓，完善黨建工作檔案管理制度
首先，需要檔案管理人員從思想上意識到檔案規(guī)范化管理的重要性，強化黨建檔案的收集和整理意識。其次，加強對檔案管理人員培訓，提升檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)，使檔案管理人員明確黨建檔案的目的，熟知條目建立的流程，為黨建檔案的規(guī)范化管理提供前提條件。最后，建立健全的黨建工作檔案管理制度，確保黨建工作的規(guī)范化，對醫(yī)療機構(gòu)的黨建檔案實施情況進行了解，制定出一套科學、系統(tǒng)和可操作性較強的檔案管理制度，增強檔案材料的收集和整理，減少檔案管理工作的隨意性。
3.2 設(shè)立科學合理的歸檔科目
醫(yī)療機構(gòu)人員需要對黨建檔案進行科學分類，確保檔案分類的清晰性，在大科目下進行小科目分類，方便檔案查閱，從而有助于黨建工作的總結(jié)和檢查。同時，黨建機構(gòu)人員工作時還需要細心、仔細，加強對醫(yī)院日常檔案的收集和整理，確保黨建檔案資料的齊全性和完善性。機構(gòu)人員可將黨建檔案的收集和整理作為醫(yī)療機構(gòu)的一項基礎(chǔ)性工作，確保黨建工作檔案的規(guī)范性，充分發(fā)揮黨建檔案在醫(yī)療機構(gòu)中的重要參考價值。
3.3 重視黨建工作特色檔案收集
醫(yī)療機構(gòu)是廣大人民群眾重點關(guān)注的機構(gòu)，需要注重黨建工作的特色化管理，將黨建工作作為提供健康服務的特色機構(gòu)，黨建工作的一切工作內(nèi)容都需要圍繞“以患者為中心”和“為患者服務”而展開，將黨建檔案管理作為醫(yī)療機構(gòu)中的特色檔案管理。為了更好地展現(xiàn)檔案的特色性，組織醫(yī)務人員需要在基層開展義診活動，加強對醫(yī)療結(jié)構(gòu)檔案的宣傳，確保檔案管理的優(yōu)質(zhì)性。
3.4 建立電子檔案
醫(yī)療機構(gòu)要想確保檔案管理的規(guī)范化，必須摒棄傳統(tǒng)的檔案管理方式，將科學技術(shù)融入檔案管理中，建立電子檔案，促進信息技術(shù)的發(fā)展，強化現(xiàn)代化管理手段，推動檔案管理的數(shù)字化建設(shè)。電子檔案是科學技術(shù)的產(chǎn)物，相對于紙質(zhì)檔案具有記錄方便和準確率高等特點，能夠及時記錄醫(yī)療機構(gòu)中活動的影像。醫(yī)療機構(gòu)人員需要結(jié)合醫(yī)院黨建檔案的實際情況，建立電子黨建工作檔案，確保檔案信息記錄的及時性和時效性，促進檔案檢索的便捷性，使電子檔案取得良好的應用效果，實現(xiàn)資源共享。
4 結(jié) 語
醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)作為人們普遍關(guān)注的行業(yè)，需要意識到黨建工作檔案規(guī)范化管理的重要性，本文通過對當前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)黨建工作的開展情況進行研究，并結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展特點，將檔案作為醫(yī)療機構(gòu)的重要信息資源，為黨建工作提供翔實的史料和重要的依據(jù)，以期保持黨建的特色，保障衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展。
主要參考文獻
[1]王順新.淺談基層醫(yī)療機構(gòu)檔案的規(guī)范化管理和利用[J].辦公室業(yè)務，2013（10）.
[2]徐秀萍.小議醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)檔案規(guī)范化管理[J].黑龍江史志，2014（7）.
關(guān)鍵詞：智能建筑建筑設(shè)備管理系統(tǒng)智能管理
中圖分類號：TU713文獻標識碼： A 文章編號：
一、項目概述
某能源集團煤礦安全生產(chǎn)醫(yī)療救援中心醫(yī)療綜合樓工程位于河北省XX市，建筑面積46335平方米，地上二十層，地下一層，建筑總高度78.2米。
在救援中心綜合樓中，需要大量的機電設(shè)施協(xié)同運轉(zhuǎn)才能為其內(nèi)的工作人員提供舒適的空間環(huán)境，這也是我們建筑設(shè)備監(jiān)控管理系統(tǒng)的建設(shè)目標。我方在設(shè)計建筑設(shè)備監(jiān)控系統(tǒng)時，充分考慮了全年不間斷地運行需求、電磁環(huán)境的影響、當?shù)貧夂蛱攸c等問題。
根據(jù)綜合樓的功能需求，建筑設(shè)備管理系統(tǒng)應具有技術(shù)先進、性能穩(wěn)定、安全可靠、等特點，并且操作簡單、維護方便、擴展靈活，以滿足管理的需要。我們本著確保系統(tǒng)整體的安全性和可靠性，并在一定時期內(nèi)保持技術(shù)的先進性，選用了江森自控的 MEA 系統(tǒng)架構(gòu)。
該系統(tǒng)具有如下特點：
先進性：全新的概念、全新的技術(shù)、全新的系統(tǒng)；
開放性：開放式網(wǎng)絡(luò)、開放式協(xié)議、開放式用戶界面；
兼容性：兼容多種通信標準及機電廠商設(shè)備；
經(jīng)濟性：易于施工、安裝、操作和維護；
靈活性：易于擴展、升級、改造；
可靠性：安全、穩(wěn)定、并已在全球范圍成功應用。
二、建筑設(shè)備管理系統(tǒng)設(shè)計依據(jù)
根據(jù)招標要求，方案設(shè)計內(nèi)容包括：
冷熱源子系統(tǒng)監(jiān)控
凈化空調(diào)機組系統(tǒng)監(jiān)控
空調(diào)新風子系統(tǒng)監(jiān)控
送排風子系統(tǒng)監(jiān)控
給排水子系統(tǒng)監(jiān)控
消防子系統(tǒng)監(jiān)控
照明子系統(tǒng)監(jiān)控
電梯子系統(tǒng)監(jiān)控
變配電子系統(tǒng)監(jiān)控
我方的設(shè)計依據(jù)遵照如下標準與規(guī)范：
《智能建筑設(shè)計標準》（GB/T 50314－2000）
《采暖通風與空氣調(diào)節(jié)設(shè)計規(guī)范》（GB 50019－2003）
《建筑物電子信息系統(tǒng)防雷技術(shù)規(guī)范》（GB 50343－2004）
《建筑物防雷設(shè)計規(guī)范》（2000年版）（GB 50057－94）
《民用建筑電氣設(shè)計規(guī)范》（JGJ/T 16－92）
《計算機場地技術(shù)條件》（GB2887）
《公共建筑節(jié)能設(shè)計標準》（GB 50189－2005）
.....................
三、建筑設(shè)備管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)
由于綜合樓項目從設(shè)計到實施到投入使用，尚需一個較長的周期，故我們考慮為項目保留足夠的技術(shù)先進性、開放性和升級能力，因此建筑設(shè)備管理系統(tǒng)采用了江森公司最新一代的Metasys系統(tǒng)，其結(jié)構(gòu)示意如圖：
系統(tǒng)采用分布式集散控制方式的兩層網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，管理層建立在以太網(wǎng)絡(luò)上，兩個層面均可以自由拓樸，靈活的結(jié)構(gòu)為系統(tǒng)實施和維護帶來最大的便利。管理層以綜合布線為物理鏈路，通過標準TCP/IP通訊協(xié)議高速通訊，系統(tǒng)基于瀏覽器/服務器（Browser / Server）結(jié)構(gòu)。控制層網(wǎng)絡(luò)將通用控制器、專用控制器、以及專業(yè)計量儀表等現(xiàn)場設(shè)備連接在一起。
四、建筑設(shè)備管理系統(tǒng)產(chǎn)品
4.1 網(wǎng)絡(luò)控制引擎
4.2 直接數(shù)字控制器
4.3. 現(xiàn)場CP盤
4..4 系統(tǒng)其他主要設(shè)備
1) 風管溫度傳感器
2) 氣體壓差開關(guān)
3) 液位開關(guān)
4) 室外溫濕度傳感器
5) 室外照度傳感器
6) 風閥驅(qū)動器
7) 風閥驅(qū)動器
五、建筑設(shè)備管理系統(tǒng)監(jiān)控內(nèi)容
5.1 冷熱源子系統(tǒng)
綜合樓的冷熱源子系統(tǒng)有兩種形式，一種是設(shè)置于地下室制冷機房的冷水機組加換熱機組的冷熱源，另外一種是設(shè)置于四層能夠提供冷量和熱量的風冷熱泵機組。由于機組自帶自控系統(tǒng)，所以，本BA系統(tǒng)將通過網(wǎng)關(guān)接口的方式對兩種形式的冷熱源進行監(jiān)控，監(jiān)測內(nèi)容如下：
冷水機組的運行狀態(tài)、故障報警；
水泵運行狀態(tài)、故障報警；
冷凍水供水溫度、壓力等模擬量參數(shù)監(jiān)測；
換熱機組運行狀態(tài)、故障報警；
風冷熱泵機組運行狀態(tài)、故障報警；
風冷熱泵機組進、出水溫度等相關(guān)模擬量參數(shù)；
中央站彩色動態(tài)圖形顯示、打印、記錄各種參數(shù)、狀態(tài)、報警、累計運行時間及其它歷史數(shù)據(jù)等。
5.2 凈化空調(diào)機組子系統(tǒng)
綜合樓的手術(shù)中心采用獨立冷熱源和通風管道的凈化空調(diào)機組，凈化機組主機設(shè)置在技術(shù)層。由于機組自帶自控系統(tǒng)，所以，本BA系統(tǒng)將通過網(wǎng)關(guān)接口的方式對兩種形式的凈化機組進行監(jiān)控，監(jiān)控內(nèi)容如下：
送風溫度；
回風溫度；
凈化空調(diào)機組運行狀態(tài)、故障報警；
中央站彩色動態(tài)圖形顯示、打印、記錄各種參數(shù)、狀態(tài)、報警、累計運行時間及其它歷史數(shù)據(jù)等。
5.3 空調(diào)新風子系統(tǒng)
綜合樓每個樓層設(shè)有空調(diào)機組和新風機組，監(jiān)控內(nèi)容如下：
監(jiān)測風機手/自動轉(zhuǎn)換狀態(tài)；
可根據(jù)預定的時間表控制風機的啟停；
監(jiān)測送風機壓差狀態(tài)；
監(jiān)測風機運行狀態(tài)和故障報警狀態(tài)；
過濾網(wǎng)淤塞報警。
送風溫度、回風溫度監(jiān)測；
自動統(tǒng)計機組工作時間，提示定時維修；
聯(lián)鎖：風機停止后，電動調(diào)節(jié)閥自動關(guān)閉，風閥與風機聯(lián)鎖；
保護：風機啟動后，其前后壓差過低時故障報警，并聯(lián)鎖停機；
中央站彩色動態(tài)圖形顯示、打印、記錄各種參數(shù)、狀態(tài)、報警、累計運行時間及其它歷史數(shù)據(jù)等。
5.4 送排風子系統(tǒng)
綜合樓設(shè)有送風機、排風機。系統(tǒng)監(jiān)視各風機的工作狀態(tài)、故障報警、手/自動狀態(tài)等信號，并根據(jù)時間程序安排這些設(shè)備自動運行。
監(jiān)控送排風機工作狀態(tài)、運行頻率、手/自動狀態(tài)、故障信息報警等；
送排風機啟停控制；
送排風機頻率控制
在工作站彩色圖形顯示、記錄各種參數(shù)、狀態(tài)、報警、運行時間、趨勢圖、動態(tài)流程圖。
5.5 給排水子系統(tǒng)
綜合樓的給排水系統(tǒng)包括膨脹水箱、生活水箱、污水泵，集水坑、生活水泵等。其監(jiān)控內(nèi)容如下：
監(jiān)測高液位報警、低液位報警報警；
排污水泵啟停控制；
監(jiān)測水泵的運行狀態(tài)、故障報警，并累計運行時間，輪換使用。
在工作站彩色圖形顯示、記錄各種參數(shù)、狀態(tài)、報警、運行時間、趨勢圖、動態(tài)流程圖。
5.6 消防子系統(tǒng)
綜合樓的消防子系統(tǒng)包括消防水箱、消防水池、穩(wěn)壓泵、消火栓泵、噴淋泵等，并且對消防系統(tǒng)的設(shè)備遵循只監(jiān)不控的原則，其監(jiān)控內(nèi)容如下：
消防水箱、消防水池高液位報警、低液位報警；
監(jiān)測穩(wěn)壓泵、消火栓泵、噴淋泵和穩(wěn)壓泵的運行狀態(tài)和故障狀態(tài)；
在工作站彩色圖形顯示、記錄各種參數(shù)、狀態(tài)、報警、運行時間、趨勢圖、動態(tài)流程圖。
5.7 照明子系統(tǒng)
綜合樓的照明子系統(tǒng)主要是公共區(qū)部分照明，其監(jiān)控內(nèi)容如下：
監(jiān)測照明系統(tǒng)的運行狀態(tài)、手自動狀態(tài)、啟停控制。
根據(jù)時間程序?qū)φ彰骰芈愤M行啟停控制；
監(jiān)測照明系統(tǒng)的運行狀態(tài)、故障報警、手自動狀態(tài)；
在工作站彩色圖形顯示、記錄各種參數(shù)、狀態(tài)、報警、運行時間、趨勢圖、動態(tài)流程圖。
5.8 電梯子系統(tǒng)
電梯子系統(tǒng)由電梯設(shè)備承包商完成自動控制系統(tǒng)，設(shè)備監(jiān)控系統(tǒng)采用通訊接口方式實現(xiàn)監(jiān)控。
監(jiān)控內(nèi)容如下：
監(jiān)測電梯故障報警信息。
監(jiān)測電梯運行狀態(tài)信息。
監(jiān)測電梯上行、下行信息。
在工作站彩色圖形顯示、記錄各種參數(shù)、狀態(tài)、報警、運行時間、趨勢圖、動態(tài)流程圖。
5.9 變配電子系統(tǒng)
患者岳某突發(fā)胸前不適、惡心,隨后出現(xiàn)嘔吐、頭脹、大汗、喘憋,其家屬緊急呼叫120。急救中心的救護車于21:50到達,醫(yī)生在救護車上進行了心電圖檢查,診斷為心肌梗死并給予輸液治療。22:30救護車將患者送到S醫(yī)院,120醫(yī)生對S醫(yī)院接診的護士進行了口頭交待,并將患者的心電圖結(jié)果交給護士,之后就離開了醫(yī)院。S醫(yī)院急診科醫(yī)生22:50開始檢查患者并做記錄,由于120醫(yī)生沒有向S醫(yī)院醫(yī)生直接交接,且S醫(yī)院護士將患者心電圖隨手丟棄,S醫(yī)院醫(yī)生重新為患者進行各項檢查,最后考慮患者顱腦梗死并給予輸液治療。患者在23:50發(fā)生呼吸心跳停止,經(jīng)搶救無效于次日0:30宣告死亡。
患者家屬認為醫(yī)院和急救中心存在如下過錯:①120醫(yī)生沒有與S醫(yī)院醫(yī)生進行交接,且口頭交接不清楚;②S醫(yī)院醫(yī)生沒有直接接診患者,未了解院前診斷和搶救過程,隨意丟棄患者重要檢查資料,延誤了正確診斷時間;③S醫(yī)院醫(yī)生對患者主要癥狀和體征重視不夠,沒有考慮患者心臟疾病并采取相應的治療和監(jiān)護措施,延誤了正確搶救治療時機。為此,家屬向法院提起醫(yī)療損害賠償訴訟,要求急救中心及S醫(yī)院承擔連帶賠償責任。
鑒定結(jié)論
急救中心、S醫(yī)院兩家醫(yī)療機構(gòu)對患者岳某病情的交接工作不夠有效。S醫(yī)院在對患者的診療過程中存在一定的缺陷,S醫(yī)院應負次要責任。
法院判決
根據(jù)鑒定結(jié)論,被告S醫(yī)院對原告的損害結(jié)果負次要責任,應按照40%的比例承擔賠償責任,賠償原告各項損失共計人民幣26萬余元。
案例點評
本案例中,急救中心醫(yī)生接診后,根據(jù)患者的發(fā)病癥狀和表現(xiàn),已經(jīng)判斷出心肌梗死的可能性很大,并采取了有效的院前治療措施。但是,急救車到達醫(yī)院后,急救中心的醫(yī)生沒有將這一情況交代給醫(yī)院急診科的首診醫(yī)生,而只是向一名護士做了說明,而且不能確定此護士是否就是當時急診科的值班護士,這名護士也沒有將情況向急診醫(yī)生進行詳細交待。同時,S醫(yī)院急診科的首診醫(yī)生沒有主動向急救中心的隨車醫(yī)生詢問患者情況,而是按照自己的主觀判斷重新安排檢查,不但沒有查出發(fā)病的真實原因,還耽誤了有效的搶救時間。從尸檢結(jié)果和鑒定結(jié)論來看,如果急救中心的院前診療行為能夠與醫(yī)院急診科診療行為進行有效銜接,醫(yī)院繼續(xù)按照心肌梗死進行后續(xù)檢查和治療,患者死亡的幾率就會大大降低,這才是醫(yī)療急救的意義所在。
關(guān)于接診醫(yī)院醫(yī)療急救與120院前急救的有效銜接問題,現(xiàn)有法律文件只做了原則性指導,沒有具體的制度設(shè)計和規(guī)范,如《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》的第九條規(guī)定:“急診科醫(yī)療當與院前急救有效銜接,并與緊急診療相關(guān)科室的服務保持連續(xù)與暢通,保障患者獲得連貫醫(yī)療的可及性。”醫(yī)療機構(gòu)和急救中心的內(nèi)部管理規(guī)章制度對這一問題提及也是非常有限,如《北京120急救網(wǎng)絡(luò)院前急救管理規(guī)章制度》第四章管理制度中第三節(jié)第六條規(guī)定:“出診醫(yī)師將患者送達醫(yī)院后,必須向接診醫(yī)院醫(yī)師交代病情及診療情況。”該規(guī)章制度中只規(guī)定了急救中心交代病情的對象,沒有規(guī)定交代方式,且僅屬于醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定,不具有法律層面的約束力。而醫(yī)療機構(gòu)急診科的規(guī)章制度中對這一銜接問題沒有任何規(guī)定,也不要求醫(yī)生主動向急救醫(yī)生了解患者病情。法律法規(guī)的缺位,規(guī)章制度不完善都亟須改善。
本案中，對于無醫(yī)師資格的急救員宋某參與搶救致人死亡如何處理的問題，應當從兩個方面進行分析，一是急救中心的行為是否涉及行政違法，是否應受到行政處罰：二是急救中心的行為是否涉及民事違法，是否要承擔民事賠償。兩者必須區(qū)分開來進行分析。
第一、就行政處罰而言，我國《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第二十八條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。”這對于醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員的資質(zhì)進行了嚴格規(guī)定，即相關(guān)從業(yè)人員必須是衛(wèi)生技術(shù)人員，必須取得相應的醫(yī)師資格。在本案中，北京市紅十字會急救中心作為專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)，卻安排不具備醫(yī)師資格宋某擔任急救員并出車參與搶救，這屬于使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)活動的行為，違反了我國相關(guān)法律法規(guī)。
同時，根據(jù)我國《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十八條的規(guī)定：“使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門責令其限期改正，并可以處以5000元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，吊銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。”北京市紅十字會急救中心聘用不具備醫(yī)師資格的宋某作為急救員并讓其參與搶救，違反了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的相關(guān)規(guī)定，必須接受相關(guān)行政部門的處罰。
第二、就民事賠償而言，這要看王某的死亡是否與急救中心的搶救行為存在因果關(guān)系，存在多少因果關(guān)系。對于死者家屬所指出的急救員宋某在急救過程中存在過錯并導致了王某死亡這一問題，不能單憑一方的指證就可以加以認定，必須由相關(guān)機構(gòu)進行專門的鑒定，從而確定宋某在急救過程中是否存在過錯，以及其過錯是否導致了王某的死亡，在多大程度上導致了王某的死亡。
如果最終的鑒定結(jié)果證明宋某在急救過程中并不存在過錯，或者其過錯不是導致王某死亡的真正原因，那么北京市紅十字會急救中心則不需要對王某的死亡承擔民事賠償責任。
相反，如果最終的鑒定結(jié)果證明確因宋某的過錯導致了王某的死亡，那么這勢必構(gòu)成對王某生命健康權(quán)的侵犯，我國《民法通則》第一百一十九條的規(guī)定：“侵害公民身體造成傷害的，應當賠償醫(yī)療費、因誤工減少的收入、殘廢者生活補助費等費用；造成死亡的，并應當支付喪葬費、死者生前扶養(yǎng)的人必要的生活費等費用。”
需要說明的是，雖然具體的搶救行為是由急救員宋某實施，但根據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，法人應對因其工作人員的行為給他人造成的損失承擔民事責任，急救中心作為一個事業(yè)單位法人，應當對王某的死亡承擔相應民事賠償責任。至于具體承擔民事賠償責任的大小，則取決于其急救員宋某的過錯行為在王某死亡原因中所占比例的大小。
此外，北京市紅十字會急救中心辯稱患者死亡是因為其年齡大、長期患有嚴重疾病自然發(fā)展所致，故其不存在過錯，不構(gòu)成對王某的侵權(quán)。這一說法顯然有悖常理和邏輯，難道僅憑“患者年齡大、長期患有嚴重疾病”這一理由就能消除相關(guān)急救和醫(yī)療糾紛中相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的責任，如果這樣，醫(yī)生手術(shù)過錯致使一名久病的老人失去生命，是不是要責怪老人年齡大、長期患病?雖然患者王某曾于2005年10月20日－12月21日在安貞醫(yī)院住院治療，出院診斷為雙側(cè)肺炎、慢性支氣管炎、Ⅱ型呼吸衰竭、慢性阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、腎功能不全。但這些病癥不是導致其死亡的最終原因，從上述案件給定的事實來看，王某的死亡與急救員宋某沒有及時給予呼吸搶救，導致其持續(xù)昏迷有關(guān)，這也符合法律上的因果關(guān)系，因此，宋某應承擔一定的醫(yī)療責任。
相關(guān)鏈接
對當前我國院前急救醫(yī)患關(guān)系法律屬性的錯誤認識
西方許多發(fā)達國家的院外急救機構(gòu)通常隸屬于公安消防系統(tǒng)，救護人員多由非醫(yī)務工作者經(jīng)半年左右培訓，考核合格后即上崗。與美國等西方發(fā)達國家不同，我國目前的院外急救機構(gòu)(急救中心等)屬于醫(yī)療機構(gòu)，要受執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及醫(yī)療機構(gòu)管理條例等法律法規(guī)的調(diào)整。雖然院前與院內(nèi)在工作特性上有諸多不同，但在醫(yī)患關(guān)系的法律屬性上仍具有一致性，所以在我國院前急救機構(gòu)與被救治者之間也是典型的醫(yī)患關(guān)系，具有院內(nèi)醫(yī)患關(guān)系的相同屬性。如果對這些認識不足，或照搬國外，必然會出現(xiàn)由護士或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師，甚至在某些情況下由司機單獨1人出車執(zhí)行院外急救、轉(zhuǎn)送任務的嚴重違法情況。
對自身法定義務認識不充分
對病人病情的充分注意義務和及時提供符合救治原則的敬治措施，是急救醫(yī)師接到病人后的主要法定義務，違反任何一個都有可能要面對病方以侵權(quán)為由而提訟；1例因醫(yī)務人員不坐在病人車廂，救治不及時引發(fā)的賠償案，很好地說明了這點。
心臟驟停，系指心臟泵血功能的突然停止，導致腦及其他重要器官血流中斷，并隨即由此引起意識喪失（15 s）、呼吸停止（30 s）、瞳孔散大固定（1 min）、糖代謝停止（4 min）、腦ATP代謝障礙（5 min）及腦細胞不可逆死亡（6 min）等臨床表現(xiàn)和病理改變［1］。若能得到及時有效的救治，不僅可以挽救生命，還可以提高預后療效。2011年2月，本中心華漕急救分站成功搶救復蘇心臟驟停1例，并于抵達上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院急診室之前，患者出現(xiàn)正常心律和自主呼吸。
1 病歷介紹
患者女性，17歲，口吐白沫、昏迷不醒約5 min（鄰居聯(lián)系急救120電話）。15時18分，調(diào)度指揮中心接警并指派任務，15時23分，到達現(xiàn)場。患者有結(jié)核性腦膜腦炎史1年余，長期臥床，規(guī)則服用“中藥”數(shù)月。既往無器質(zhì)性心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病。近期，無肺部感染、褥瘡感染史。15時23分，患者意識喪失，呼之不應，雙側(cè)瞳孔散大（直徑約為6 cm）、固定，對光反射消失，頸動脈捫之不及，心音、呼吸音消失，心電圖示一直線，確診為心臟驟停（上述步驟10 s完成），隨即啟動急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMSS）。按照ABCD四級程序，分別給予開放氣道（airway）、人工呼吸（breathing）、胸外按壓（cardiac compression）、電擊除顫（defibrillation），同時給予開放靜脈通道。15時41分，心電監(jiān)護示正常心律，心尖區(qū)聽及心音，捫及頸動脈搏動；雙側(cè)瞳孔縮小（直徑2.5 cm），出現(xiàn)對光反射。即刻告知家屬并決定搬運、轉(zhuǎn)送至閔行區(qū)中心醫(yī)院救治。途中，15時42分調(diào)度指揮中心預報送往醫(yī)院急診科；15時59分患者出現(xiàn)自主呼吸（途中繼續(xù)CPR）。16時5分，抵達閔行區(qū)中心醫(yī)院急診科（院內(nèi)急救團隊已準備就緒，隨即給予呼吸機輔助呼吸支持、外周靜脈血管留置、血氣分析等）。
2 討論
分析本例心臟驟停復蘇成功案例，對2010年閔行區(qū)醫(yī)療急救中心心肺復蘇成功10例進行總結(jié)性回顧，大致可以得出以下結(jié)論：（1）多種因素決定了院前急救心肺復蘇成功率的提升，其中內(nèi)因（客觀因素）起著決定性因素，外因（主觀因素）起著輔因素。（2）心肺復蘇成功率是衡量EMSS系統(tǒng)首要環(huán)節(jié)院前急救醫(yī)療質(zhì)量的“金標準”之一。如何進一步提高心肺復蘇成功率，是當前市、區(qū)、縣急救中心提升院前急救質(zhì)量亟需解決的主要問題之一。
3 體會
本例心臟驟停復蘇成功的急救醫(yī)生長期從事院前急救臨床一線工作10年余，兼職管理崗位工作數(shù)年，其分別從醫(yī)療救治和醫(yī)療管理角度，比對去年10例心肺復蘇成功病例，進行了總結(jié)體會。
3.1 決定心臟驟停心肺復蘇成功的決定性因素是“內(nèi)因”。大致概括為“時效、規(guī)范、合作”。首先，強調(diào)院前急救任一環(huán)節(jié)必須高度重視“時效性”。調(diào)度員接警、指派任務必須嚴格遵守1分鐘標準；急救團隊出車反應速度必須控制在1分鐘之內(nèi)；急救醫(yī)生現(xiàn)場判斷和評價時間不得超過10秒鐘，其他諸如開放氣道（氣管插管）時間、CPR組合交替時間等都應按照規(guī)定嚴格執(zhí)行。其次，強調(diào)院前急救過程中必須按照《院前急救操作規(guī)范》進行規(guī)范性操作。院前急救醫(yī)務工作者具有一定程度的專業(yè)水平，是承接早期現(xiàn)場目擊者初級CPR、轉(zhuǎn)遞至院內(nèi)急診ACLS的關(guān)鍵人物，必須認清ABCD是貫穿于心肺復蘇過程中的綱領(lǐng)性原則。再次，強調(diào)多層次、多角色的合作亦是決定心肺復蘇成敗的關(guān)鍵之一（三種合作：初級目擊者與急救專業(yè)人員、急救團隊成員之間、院前急救醫(yī)務人員與急診搶救醫(yī)務人員之間交接）。“生命鏈”概念中明確指出，現(xiàn)場目擊者或旁觀者的呼叫“120”聯(lián)系急救反應系統(tǒng)意識、第一時間啟動EMSS占據(jù)了50%的份量，為急救專業(yè)人員抵達現(xiàn)場進行標準復蘇術(shù)做好初級復蘇救治。因此，我們需要廣大人民群眾的“合作”。急救團隊成員之間以及院前與院內(nèi)的無縫銜接之間的“合作”重要性，是專業(yè)醫(yī)務工作者之間急救意識、急救技能的交流、轉(zhuǎn)遞，是確保院前復蘇成功和提高院內(nèi)預后效果的關(guān)鍵。
3.2 如何提高心肺復蘇成功率。筆者認為：第一，加強綜合管理。主要圍繞區(qū)域急救中心發(fā)展規(guī)劃和提升區(qū)域院前急救質(zhì)量等中心任務，組織切實、可行、實效的質(zhì)量控制管理（將心肺復蘇成功率納入考核指標），組織急救團隊規(guī)范化專業(yè)技能培訓（標準心肺復蘇流程），組織急救團隊急救技能競賽，提升團結(jié)協(xié)作能力等。第二，加強社區(qū)聯(lián)動。充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務中心等一級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源，通過諸如閔行衛(wèi)生系統(tǒng)EHR信息平臺，及時掌握急救復蘇對象的既往病史資料；通過社區(qū)急救技能培訓，提高社區(qū)醫(yī)生急救技能和啟動EMSS的意識等。第三，加強普及教育。發(fā)達國家AED等使用以及人民群眾掌握初級CPR技能［2］，是其確保較高心肺復蘇成功率的關(guān)鍵。筆者一直反復思考，人民群體的急救意識得不到有效提升、急救技能得不到有效提高，難點在于急救知識、技能教育培訓的機構(gòu)未明確；一定時間內(nèi)，普及教育的對象或者說受教育指標比率未明確等。
總之，無論作為一名急救醫(yī)生，還是一名管理者，在看到區(qū)域急救事業(yè)蓬勃發(fā)展、急救水平不斷提高的現(xiàn)狀時，應更多地思考、立志致力投身于推進區(qū)域急救事業(yè)發(fā)展和拉近與發(fā)達國家地區(qū)急救水平的奮斗之中。
參 考 文 獻
［1］ 楊向軍，徐新獻，惠杰，等.現(xiàn)代內(nèi)科急重癥治療學.成都：四川科學技術(shù)出版社，2010：162-191.
理想很豐滿，現(xiàn)實卻骨感。你將感嘆英雄無用武之地，你可能十分沮喪地反問自己——我還是醫(yī)生嗎？更何況對于一個沒有醫(yī)學背景的戶外活動愛好者，面對傷病員肯定更會不知所措、六神無主、緊張顫抖、手忙腳亂，不知道該怎樣正確地實施現(xiàn)場醫(yī)療急救，甚至還有可能給傷病員造成人為的、更大的傷害！
盡管如此，在野外面對傷病員，我們不可以什么都不做！做一些力所能及的醫(yī)療救護和照顧，總比什么都不做好！當然前提是要保證做得正確、合理，符合醫(yī)學規(guī)則和法律規(guī)定，對傷病員有利而不會加重傷害，避免用高風險的方法去解決低風險問題，既利人又利己。
WMAI課程內(nèi)容簡單實用，不會講授深奧的醫(yī)學專業(yè)理論和技術(shù)，不要求做出醫(yī)療診斷及完美治療，只是普及現(xiàn)場可行的重要急救理念與知識。WMAI課程將專業(yè)問題大眾化，經(jīng)驗問題科學化，復雜問題簡單化，混亂問題條理化，非常清晰地把傷病員在野外的評估與處理總結(jié)歸納為三大步驟，要求一步一步地按科學流程進行現(xiàn)場醫(yī)療急救。
教學方法不光是課堂講課，更重視參與式、體驗式和情景式培訓，在不同的野外場景模擬各種傷病員，讓學員實際動手反復進行案例操作訓練，不斷學習、回憶、鞏固和強化，從而更好地掌握急救操作技能。教學理念灌輸從理想回到野外現(xiàn)實，堅持風險/收益比評價，橫豎受害取其輕，提出不同于城市的野外醫(yī)學法則，因地制宜、因陋就簡，應變妥協(xié)、就地取材，使傷病員獲得的利益最佳化（不一定是最大化）。
急診科接治的患者多是突發(fā)性的急、危、重癥患者，其醫(yī)療風險較大，是差錯事故和醫(yī)療糾紛的好發(fā)地，一旦出現(xiàn)醫(yī)療差錯和糾紛，法律不會因急診工作的特殊性而給醫(yī)護人員免責。在患者權(quán)益日益擴大的今天，急診科作為醫(yī)院的重點科室，在工作中要特別強調(diào)尊重患者的知情同意權(quán)，正確理解醫(yī)療事故的含義和醫(yī)療糾紛的處理原則，工作中所執(zhí)行的每一項操作都要向患者解釋清楚，征得患者同意和認可，不論工作多忙都要及時認真的書寫好病歷記錄，尤其是應做好病情轉(zhuǎn)歸的記錄，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生時，醫(yī)護人員處于被動。為防患于未然，以利于急救工作的開展，結(jié)合《醫(yī)療事故處理條例》和我院的急診工作實際從筆者觀點提出如下幾點防范意見和應對措施。
1明確工作職責和工作范圍
根據(jù)工作性質(zhì)制定各級工作人員的崗位職責，使醫(yī)護人員做到職責分明、相互協(xié)調(diào)，確保醫(yī)護工作的連續(xù)性、時間性、科學性、準確性，使急救工作在相對穩(wěn)定的情況下能夠隨時接診救治患者，達到急救工作組織嚴密，井然有序，真正做到人在其位，各負其責。
2全科室管理制度，嚴格科室管理
（1）急診工作首先要急患者所急，所有的搶救工作均要有相應的時間要求，工作中應特別強調(diào)時間的觀念性，諸如醫(yī)護人員的接診時間、值班時間、搶救起止時間、治療處置時間、留觀后確診時間、轉(zhuǎn)入病房或轉(zhuǎn)院時間、患者死亡時間等均要有準確的時間記錄。（2）要求醫(yī)師嚴格執(zhí)行首診負責制，及時書寫門診急診病歷，查體詢問病史要仔細、全面、系統(tǒng)，對患者的任何蛛絲馬跡都不能放過，對患者拒絕的檢查、治療、病情轉(zhuǎn)軌情況要在病歷上準確的做好記錄，并請患者簽字為證。（3）凡遇多發(fā)傷、跨科室的疾病或診斷未明確的患者，首診醫(yī)師應承擔主要診治責任，負責及時邀請有關(guān)科室會診。對生命體征不穩(wěn)，需轉(zhuǎn)科的病員，必須先搶救，待生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入行相關(guān)科室，并做好轉(zhuǎn)科記錄。如需轉(zhuǎn)院要電話通知相關(guān)醫(yī)院做好搶救準備，必要時請醫(yī)院派救護車急診患者。
2.4搶救工作應注意的問題（1）醫(yī)護人員對急診患者的診斷、緊急處理、治療護理要嚴肅認真、迅速及時、準確，以高度負責的態(tài)度和責任感執(zhí)行救治；（2）搶救工作在遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應及時請示上級醫(yī)師，匯報給醫(yī)院負責人協(xié)助解決；（3）一切搶救記錄均應書寫準確、清晰、不能有涂改并詳細注明執(zhí)行時間和執(zhí)行者；（4）各類急救藥物的空瓶、輸液空瓶、輸血袋等均應集中存放，以便于統(tǒng)計查對，避免差錯事故的發(fā)生；（5）搶救時醫(yī)護人員要密確配合，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時護士必須口述一遍醫(yī)師確認后再執(zhí)行，并及時記錄在病歷上，事后由醫(yī)師記。
2.5對留觀患者應做到以下幾點（1）所有留觀患者必須建立病歷，主管醫(yī)師應及時查看患者，做好病情變化的記錄和處理經(jīng)過。（2）護士要及時巡視病房，進行重點觀察，對發(fā)現(xiàn)的病情變化及時匯報醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師處理，做好記錄。（3）對要求離院的留觀患者，分管醫(yī)師要詳細向患者說明注意事項和隨診時間，并請患者簽字。
2.6院前急救的處理（1）在接到急救信號后需在5min內(nèi)出診，出診的醫(yī)護人員要通過電話及時和患者聯(lián)系，掌握患者的大體情況，在安慰患者的同時，可做出初步處理的決定；（2）到達現(xiàn)場后要根據(jù)患者的情況進行就地搶救和送往醫(yī)院救治，遇有特殊情況要及時與醫(yī)院急診科聯(lián)系；（3）對于自殺、他殺、交通事故等涉及法律問題的傷員，醫(yī)護人員在積極救治的同時，要增強法制觀念，提高警惕，及時通知110、122工作人員到達現(xiàn)場處理；（4）若系昏迷患者在積極救治的同時，需與陪送者共同檢查其財物寫好清單，至少有兩人簽字后由值班護士保存。
3以預防為主，將防范措施納入急診管理中
（1）為確保急診患者的就醫(yī)安全，從患者到達就診科或接到急救電話開始，醫(yī)護人員就應樹立為患者服務的急救意識，積極采取措施進行急救，防止差錯事故的發(fā)生。（2）針對工作實際找出急診科易發(fā)生差錯事故的原因和薄弱環(huán)節(jié)，在日常工作中經(jīng)常向醫(yī)護人員敲警鐘，不斷增強醫(yī)護人員的工作責任心。主任、護士長在排班時要注意新老搭配，充分調(diào)動醫(yī)護人員的積極性，避免醫(yī)護人員長期處于緊張疲勞狀態(tài)而發(fā)生查錯事故。（3）防范措施：充分發(fā)揮工作中把關(guān)者的積極性，科內(nèi)要重點抓好差錯好發(fā)人員、好發(fā)時間的管理，營造好的工作環(huán)境，做到工作分工協(xié)調(diào)“兩不誤，兩促進”，在易發(fā)查錯事故的時間段（中午、夜間、清晨）及時提醒醫(yī)護人員注意工作質(zhì)量，為防止各種遺忘性差錯的發(fā)生，醫(yī)護人員要自覺進行交接班前的自查，以便于及時發(fā)行問題進行糾正。
4急診工作中應講究語言藝術(shù)的作用
（1）醫(yī)護人員應盡可能的了解患者的第一需要，讓急、危、重患者到院后有一種安全感，并能從醫(yī)護人員的語言中得到安慰和鼓勵，以更好地配合醫(yī)生治療。（2）醫(yī)護人員對患者的病情不能亂加評論，不明白、不清楚的問題要及時請示上級醫(yī)師，更不能在患者面前談論有關(guān)治療護理中的缺點和醫(yī)護人員的作法，以免產(chǎn)生不利影響，造成患者的誤解。（3）對某些失去理智的患者及家屬，醫(yī)護人員應以高度的同情心冷靜的與其交談，以寬容的態(tài)度穩(wěn)定患者的情緒，多站在患者的角度解釋問題使患者能夠面對現(xiàn)實，積極配合治療。（4）醫(yī)護人員在回答患者的問題時一定要注意語言的審慎性，要實事求是，恰如其分地回答如：目前患者情況還比較好，但病情是一個復雜多變的過程，還要看以后的進展情況等，決不能信口開河、草率回答，而給醫(yī)療糾紛埋下隱患。
5加強消毒隔離工作，防止院內(nèi)感染的發(fā)生
（1）急診科是病人集中的地方，也是病原微生物聚集的場所，如果醫(yī)護人員在工作中不嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，很易發(fā)生院內(nèi)感染，引起醫(yī)患糾紛。為此，醫(yī)護人員進行的每一項操作都應做到操作前后洗手，必要時進行手的消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作原則和操作規(guī)程。（2）對急救物品均應注明消毒日期，定期進行消毒處理，消毒液及時檢測更換，確保消毒滅菌效果。（3）對搶救室、處置室做到每日清潔消毒，每月進行空氣培養(yǎng)，保證室內(nèi)環(huán)境達標。
6加強急救知識培訓，避免技術(shù)性差錯的發(fā)生
（1）有計劃的組織醫(yī)護人員學習急救知識，經(jīng)常組織急救技術(shù)培訓，尤其是最常見的氣管插管、心肺復蘇、電擊除顫等以提高醫(yī)護人員的業(yè)務水平和實際操作能力。（2）定期選派醫(yī)護人員外出學習新的急救知識和技術(shù)，不斷拓寬急救業(yè)務，提高急救水平。
（3）要加強醫(yī)護人員工作責任心的培養(yǎng)，使他們養(yǎng)成良好的服務意識、自覺的慎獨工作精神和技術(shù)操作能力，從而避免一些因責任心不強而造成的差錯事故發(fā)生。
7正確對待工作中出現(xiàn)的差錯
對日常工作中出現(xiàn)的差錯要及時總結(jié)討論，既要分析客觀原因，更要查找主觀原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓，糾正薄弱環(huán)節(jié)，對有關(guān)當事人進行嚴懲，以引起醫(yī)護人員的重視，防止類似事件的發(fā)生。醫(yī)院和科室都要經(jīng)常組織醫(yī)護人員學習一些因微小差錯引起糾紛的典型案例，在工作中引以為戒，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)護人員應冷靜對待，及時采取措施，防止事故損害后果的擴大，同時匯報醫(yī)院協(xié)助處理。
作者：徐麗娜
【關(guān)鍵詞】災害救援；護理人員；培養(yǎng)
【中圖分類號】R-0【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）04-0365-02
1、災害救援護理人員應具備的素質(zhì)[1]
災害救援護理人員必須是經(jīng)過專業(yè)的培訓和學習，技術(shù)過硬，具備良好的身心素質(zhì)且經(jīng)常從事急救工作的人員。
1.1、良好的身體素質(zhì)和心理素質(zhì)
災害救援現(xiàn)場條件通常十分艱苦，生活資源缺乏，且救援期間工作強度極大，工作時間沒有規(guī)律，若不具備良好的身體素質(zhì)將很難以承擔如此重任。
面對災害現(xiàn)場的各種慘烈的災害場景，對救援人員心理上的沖擊也是很嚴重的。樂觀向上、積極進取的情緒會感染周圍的同事和災區(qū)群眾，對災害救援工作帶來積極的影響，所以災害救援護理人員必須具有積極而穩(wěn)定的情緒和樂觀向上的精神面貌，同時還應具有高尚的職業(yè)道德和良好的溝通技巧，發(fā)揚人道主義精神，全心全意救助傷者。
1.2、專業(yè)技能要求
災害救援護理人員必須是護理專業(yè)畢業(yè)的經(jīng)過專業(yè)的培訓的優(yōu)秀的護理人員，應通曉如何進行應急搜救、應急救援、應急醫(yī)療救助，有獨立思考和解決常見醫(yī)療護理問題的能力，能夠在各種野外條件下生存和工作的能力。
1.3、災害救援護理人員人選的選擇
在國外多以社區(qū)護士、公眾健康護士和急診科護士作為災害救援護士的主要組成部分。根據(jù)我國的實際情況可考慮以急診科和ICU這兩個科室的護理人員作為基本人員組成，根據(jù)災害種類也可以考慮納入骨科護士，因為這些科室的護理人員具有較豐富的急救經(jīng)驗，骨科護士在外傷救護方面較為專業(yè)。
2、災害救援護理人員在救援過程中需要擔負的重任[2]
護士是急救醫(yī)療體系中的中堅力量，在災害救援中發(fā)揮非常重要的作用，在災害的不同時期，護士承擔著不同的任務，扮演著不同的角色。
2.1、災害前預防和準備階段
護士作為急診醫(yī)療體系的組成人員，要參與災害醫(yī)學救援組織結(jié)構(gòu)的建設(shè)和修改，災害救援計劃的制定；參與醫(yī)療、護理設(shè)備的維修配備；參與建設(shè)災害救援系統(tǒng)所需專業(yè)人才的培訓和設(shè)備，以及公眾的健康教育，包括災害自救和互救知識、傳染病的預防等。
2.2、災害暴發(fā)的應對階段
急救醫(yī)療服務體系（EMS）的主要任務包括尋找、救護傷（病）員；對傷員進行分類，實施現(xiàn)場急救；參與運輸和疏散傷（病）員等。災害造成的傷（病）員往往是成批出現(xiàn)，數(shù)量很難預測，傷情復雜多變。在救治條件差、時間緊、任務重的情況下，護士應以搶救生命為主，積極主動開展心肺復蘇、止血、包扎、固定等救護工作，同時協(xié)作醫(yī)生進行傷員分類。在傷員的運輸途中，要嚴密觀察危重傷病員的病情變化，維持生命、減輕疼痛。同時護士還要在保證難民的基本醫(yī)療和流行病的疫情監(jiān)測、報告中起到一定的作用。
2.3、災害結(jié)束恢復階段
護士參與住院傷病員的治療護理，參與傷病員和社會公眾的災后心理應激評估、咨詢疏導和災害后傳染病的預防控制、對公眾進行相關(guān)疾病預防知識的宣教等。
3、目前我國災害救援護理人員素質(zhì)及裝備現(xiàn)狀
3.1、災害護理知識匱乏
目前我國護理人員對災害護理的知識普遍掌握不足。許多研究表明，災害救援時護士缺乏有效的應對技能和相關(guān)知識，缺乏災害應對的相關(guān)教育，缺乏基本的緊急醫(yī)療和災害醫(yī)學訓練。由于缺乏相應知識的繼續(xù)教育和技術(shù)的培訓，護士在災害醫(yī)學救援時就顯得心有余而力不足。
3.2、災害救援裝備落后
在災害醫(yī)學救援中，護理裝備的數(shù)量、質(zhì)量和組織模式與災害中醫(yī)療護理保障的質(zhì)量有著密切的關(guān)系。而我國的護理裝備存在質(zhì)量落后、數(shù)量不足等問題，與世界先進水平差距較大，與現(xiàn)代的社會醫(yī)療保障需求不相適應，嚴重影響護士發(fā)揮作用，影響快速保障和傷員救治水平。
4、對災害救援護理培訓的一些設(shè)想
4.1、結(jié)合救援實踐經(jīng)驗，加強災害護理學培訓
對于災害救援護理人員的培訓時結(jié)合救援護理實踐經(jīng)驗，培訓內(nèi)容不能只限于護理學和醫(yī)學救援的專業(yè)范疇，還應進行災害救援專業(yè)知識的培訓，可由參加過救援工作的護理人員利用照片、錄像以及實際案例等講授救援中的實際經(jīng)驗，通過這種模式的培訓，可使護理人員更深入地了解救援護理工作的特點，激發(fā)參與救援工作的熱情，強化儲備和積累實踐經(jīng)驗。與此同時還應該組織開展各項應急演練，和實際技能操作訓練等。
4.2、加強心理救援知識的培訓
對在職的護理人員定期舉辦各種形式的護理及心理救援知識培訓班，或充分利用現(xiàn)代化科技教學手段，積極開展遠程災害醫(yī)學教育，使各地護理人員在當?shù)乇憧梢詫W習到有關(guān)災難護理學知識和心理干預技能，最好能夠取得心理咨詢師資格證書，并且加強人際溝通能力的訓練，具備良好的表達能力。通過接受災難護理學教育，使知識得到“重組”，當發(fā)生災情時，在對受災患者救護過程中同時實施心理干預，幫助患者及其親屬順利渡過心理應激期，減少心理問題的發(fā)生，保障事后良好的社會適應[3]。
4.3擴大應急救援護理隊伍，培養(yǎng)急救專科護士