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原告覃秀蒿,男,1974年5月24日出生,土家族,農民,住湖北省長陽土家族自治縣大堰鄉竹林灣村第5組。
原告陳祝,女,1993年9月3日出生,土家族,,住所同上。
原告覃曉曉,女,2002年2月9日,土家族,住所同上。
法定人覃秀蒿,即本案原告,系陳祝之繼父、覃曉曉之生父。
委托人田玉,湖北楚星律師事務所律師。
原告方正秀,女,1945年11月24日出生,漢族,農民,住湖北省長陽土家族自治縣大堰鄉竹林灣村第4組。
原告宋益典,男,1939年9月9日出生,漢族,農民,住所同上。
委托人覃衛東,湖北省長陽土家族自治縣法律服務中心法律工作者。
被告湖北省長陽土家族自治縣大堰鄉衛生院,(以下簡稱大堰衛生院),住所地湖北省長陽土家族自治縣大堰鄉大堰村。
法定代表人李大勝,該衛生院院長。
委托人劉定雄,該衛生院副院長。
委托人余文群,湖北省長陽土家族自治縣法律服務中心法律工作者。
被告湖北省長陽土家族自治縣曉麻溪衛生所,(以下簡稱曉麻溪衛生所),住所地湖北省長陽土家族自治縣大堰鄉曉麻溪村。
法定代表人覃家焱,該衛生所所長。
委托人許貴松,湖北省長陽土家族自治縣法律服務中心法律工作者。
原告覃秀蒿之妻宋方益于1971年10月5日出生,因喪偶后,于1998年11月10日同原告覃秀蒿結婚,宋方益與其前夫于1993年9月3日生育一女陳祝。2002年5月宋方益懷孕,在懷孕期間,宋方益曾到曉麻溪衛生所和大堰衛生院做過數次檢查,被確診為正常,并推定預產期為2002年2月10日。2002年2月9日中午,原告覃秀蒿陪同宋方益到曉麻溪衛生所要求住院分娩,曉麻溪衛生所值班醫生付正欣(有合格助產士證)接收住院后,對宋方益進行了檢查,并且根據要求進行人工誘發分娩。當日晚約10時,宋方益分娩一女嬰(現取名覃曉曉),付正欣醫生處置好嬰兒后來檢查產婦時,發現宋方益出血不正常,隨即采取止血措施,并派人喊在家休息的曉溪衛生所所長覃家焱,覃家焱來所 后參與搶救,讓付正欣醫生打電話向大堰衛生院求援。當晚11時,大堰衛生院的兩名醫生趕來參加搶救,但因宋方益出血過多,搶救無效,于2002年2月9日晚11時23分死亡。
因臨近春節放假,曉麻溪衛生所當日值班醫護人員只有付正欣一人,事件發生后,曉麻溪衛生所付給原告覃秀蒿安葬費等損失9400元,但雙方就糾紛的解決未達成協議。曉麻溪衛生所于2002年2月20日申請湖北省長陽土家族自治縣醫療事故技術鑒定委員會鑒定:宋方益死亡原因為產后大出血導致失血休克,因缺乏尸檢和相關資料,不能確定是否屬于醫療事故。
另外,宋方益之父宋益典、之母方正秀共有三女一子,宋方益是其第三女,宋益典、方正秀未與宋方益共同生活,尚有部分勞動能力,還未受到宋方益生前實際扶養。
上列事實,有下列證據證明:
1、覃秀蒿與宋方益的結婚登記通知書。
2、湖北省長陽土家族自治縣醫療事故技術鑒定委員會長醫鑒函(2002)01號鑒定意見。
3、付正欣、陳開珍的證言。
4、曉麻溪衛生所給覃秀蒿付款憑據。
5、付正欣醫士合格證。
6、原、被告座談協商記錄。
7、原告覃秀蒿的收款憑據。
8、曉麻溪衛生所于1999年2月26日由衛生行政主管部門核發的《醫療機構執業許可證》及相關證明。
9、曉麻溪衛生所《事業單位法人證書》。?
10、曉麻溪衛生所孕婦管理卡、用藥處方等。
11、原、被告各方當事人在法庭上的陳述。
[審判]
湖北省長陽土家族自治縣人民法院經審理認為:
原告覃秀蒿之妻宋方益選擇到曉麻溪衛生所住院分娩,曉溪衛生所予以接收入院,雙方之間形成了醫療服務合同關系。在合同履行中,宋方益產后大出血死亡,根據《中華人民共和國合同法》第一百二十二條之規定,因當事人一方違約行為,侵害對方人身、財產權益的,受害方有權選擇要求對方按合同法承擔違約責任或按其他法律承擔侵權責任。因此,原告方選擇要求對方承擔侵權賠償責任合法。由于被告曉麻溪衛生所未能提供得力證據證明其醫療行為與宋方益之死不存在因果關系及不存在醫療過錯,也未履行及時轉診義務,故被告曉麻溪衛生所依法應承擔民事責任。原告覃秀蒿、陳祝、覃曉曉對曉麻溪衛生所的訴訟請求合法,依法應予以支持。因大堰衛生院與曉麻溪衛生所是兩個獨立的醫療機構,故原告方要求大堰衛生院承擔民事責任的請求不能成立,依法不予支持。原告宋益典、方正秀因未受宋方益生前實際扶養,且尚有部分勞動能力和一定生活來源,故其要求賠償生活費的理由不充分,其訴訟請求難于滿足,原告方要求賠償300元交通費因未提供證據,法院不予支持。據此,依照《中華人民共和國民法通則》第一百零六條第二款、第一百一十九條的規定,判決如下:
一、被告曉麻溪衛生所給五原告賠償宋方益的死亡補償費29200元(10年×8元/天×365天)、陳祝的生活費11680元(8年×365天×8元/天÷2)、覃曉曉的生活費23360元(16年×365天×8元/天÷2)及哺乳期護理費3650元(20元/天×365天÷2),合計賠償67890元,已給付9400元,下欠58490元,限判決生效之日起30日內付清。
2、 駁回覃秀蒿、陳祝、覃曉曉對大堰衛生院的訴訟請求。
3、 駁回宋益典、方正秀要求賠償生活費、交通費的訴訟請求。
本案訴訟費4130元,法院決定由曉麻溪衛生所負擔3100元,宋益典與方正秀負擔1030元。
一審宣判后,原、被告雙方均沒有提起上訴,判決發生法律效力。
[評析]
1、本案的案由定為醫療服務合同糾紛,而不是醫療事故損害賠償糾紛,其依據是當地衛生行政主管部門湖北省長陽土家族自治縣衛生局組織的醫療事故技術鑒定委員會對宋方益的死亡進行醫療鑒定時,認為宋方益的死亡原因為產后大出血導致失血性休克,但由于缺乏尸檢報告和相關原始資料,對其失血原因難于準確判定,因此無法斷定此事件是否屬于醫療事故。法院在處理這一糾紛時,適用了《中華人民共和國合同法》的有關規定,即服務合同雙方在履行醫療服務合同時是否嚴格按照醫療服務合同的要求履行了義務,在審理過程中,被告曉麻曉溪衛生所未能提供證據證明在對死亡人宋方益的醫療過程中盡了所有義務,不能證明其醫療過程無過錯及醫護行為與宋方益之死無因果關系,因而,被告曉麻溪衛生所不能免除責任。
2、關于本案被告主體資格問題。大堰衛生院與曉麻溪衛生所哪一個是本案民事責任主體?根據國務院1994年2月26日頒布的《醫療機構管理條例》第十六條的規定,能夠獨立承擔民事責任是申請醫療機構執業許可證應具備的條件之一。曉麻溪衛生所經湖北省長陽土家族自治縣衛生局審核,依法辦理了《醫療機構執業許可證》,具備了獨立承擔民事責任的能力。同時根據國務院1998年10月25日的《事業單位登記管理暫行條例》第十一條規定,法律、其他行政法規規定具備法人條件、經有關部門依法審核或者登記,已經取得相應的執業許可證書的事業單位,只需向登記管理機關備案,即可辦理《事業單位法人證書》。盡管原告方提供證據表明曉麻溪衛生所在辦理事業單位法人證書時,在程序上存在一定瑕疵,但并不影響其領取的《事業單位法人證書》的效力。因此,曉麻溪衛生所作為民事主體,能對其醫療行為獨立承擔民事責任,大堰衛生院作為其上級業務部門,不應對曉麻溪衛生所的醫療行為承擔民事責任。
(1）以人的健康為中心：傳統的醫療衛生服務以疾病為中心，而社區衛生服務以人的健康為中心。世界衛生組織指出：“健康不僅是沒有疾病和不虛弱，而是身體的、精神的健康和社會適應良好的總稱。”因此，健康概念大大超出了疾病的范圍，把人體的健康與生物的、心理的和社會的關系緊密地聯系了起來。健康是一個極為復雜的現象，它是許多因素相互交叉、滲透、影響和制約的結果。主要有以下四大因素：環境因素、生物學因素、生活方式因素、醫療衛生服務。
如何幫助人們預防疾病，選擇有利于健康的生活方式，維護環境?對此，傳統的基層衛生服務顯得較差，并且也不關心。而社區衛生服務通過健康教育等途徑，倡導社區居民主動地改善生活環境、選擇有利于健康的生活方式、預防疾病、增進健康，在實踐中收效顯著。
(2)以滿足基本健康需求為目的：傳統的醫療衛生服務偏重治病救人，而社區健康服務以解決社區主要衛生問題、滿足基本衛生服務需求為目的，兼顧多樣化需求。社區的主要健康問題，是指能夠在社區層次解決的健康問題，如動員居民講究衛生，預防疾病，管理診斷明確的心腦血管疾病等慢性非傳染性疾病，開展常見病、多發病的初級醫療服務。同時，社區衛生服務可根據居民的需求，積極提供多樣化的衛生服務及與之相關的其他服務，如老年患者的家庭看護、生活照料等。
(3)以人群、家庭、社區為服務對象：與傳統的醫療衛生服務以就診的個體患者為服務對象，而社區健康服務以人群、家庭、社區為服務對象，不管是病人，還是健康人都是社區服務的對象。并以婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人等作為服務重點。同時也重視對個體健康的衛生干預和指導。
（4）以主動、綜合、連續為服務方式：與傳統的醫療衛生服務相比，社區衛生服務在服務方式主要表現在三個方面。
主動服務：傳統的基層衛生服務只在醫院等待患者，為前來就醫者提供醫療服務，屬于被動服務，而社區衛生服務除在衛生服務場所為就醫者提供衛生服務之外，還深入社區、深入家庭，把健康服務送到千家萬戶，屬于主動服務。
綜合服務：傳統的基層衛生服務一般表現為以治療為主的單一服務，而社區衛生服務是以預防為主，融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體的綜合服務。
腰腿痛是最常見的疼痛之一，由皮下組織、肌肉、關節囊、骨膜等部位受到損傷性刺激時引起。腰腿痛的發病率，隨著年齡的增長而增加。據統計，80％以上的人在一生當中都有過腰腿痛的病史，腰腿痛的普遍程度由此可見。現代醫學認為，腰腿痛大多與不合理的站姿、坐姿及腰部用力不當或腰部外傷有關。祖國醫學認為腰腿痛多因扭閃外傷、慢性勞損及感受風寒濕邪所致。腰為腎之府，腰腿痛往往是風寒濕邪共同致病或因腎虛引起的氣血運行失調，脈絡絀急，腰府失養的結果，除了矯正不合理的站姿、坐姿以外，通常腰腿痛治療方法是藥物止痛、按摩和物理治療。雖在短期內可以緩解腰部疼痛，但治愈效果不佳，特別是伴隨著年齡的增長會反復發作、癥狀逐漸加重，給患者帶來極大痛苦。筆者采用中醫辨證配合中藥外敷治療腰腿疼痛患者6O例，療效顯著，現介紹如下。
1. 資料與方法
1．1 入選標準病史3個月以上，腰脊部疼痛、酸脹不適，腰部活動困難，晨起活動后可緩解，勞累后加重，休息后可緩解。常規的針刺、理療、按摩等治療可使病情好轉但維持時間不久，反復發作。患者體格檢查無明顯下肢神經損害癥狀及馬尾神經刺激征，無病理征，脊柱無明顯側彎，腰骶部無明顯畸形。腰骶部有壓痛或叩痛，可伴下腹部不適、便秘、夜尿多、疲倦易累、畏寒等。CT或磁共振成像(MRI)檢查排除骨折、腫瘤、結核、感染、脊柱滑脫、腰椎骨質疏松等病變。
1．2 一般資料所選均為門診病例，共60例，其中男性34例，女性26例；年齡32-75歲，中位年齡57．5歲；病史3個月至5年。所有患者行腰椎CT、MRI檢查，腰椎生理曲度改變8例，腰椎椎體骨贅4例，小關節增生磨損、變尖12例，有腰椎間盤膨出26例，腰椎間盤突出10例。60例患者均采用中醫辨證配合中藥外敷治療。
1．3 治療方法
1．3．1 中醫辨證治療將腰脊痛患者分為風寒濕痹型、勞損腎虛型、氣血凝滯型以辨證論治治療。均統一煎藥，每日1劑，2周1個療程，同時以中藥粉碎裝入布袋蒸熱外敷腰部每天1-2次7天一劑，2周1個療程，一般治療2-3個療程。治療原則腎虛者以補腎壯腰為主，兼調養氣血；實者驅邪活絡為要，針對病因施之以活血化瘀、散寒除濕等。
1．3．1．1 風寒濕痹型：①臨床表現：腰痛，且多伴有鳩尾及下肢疼痛，疼痛時輕時重，得暖則舒，遇寒冷或陰雨天氣以及秋冬季節則加重，起病或急或緩，一般腰部活動功能正常，或稍受限制。疼痛性質多為鈍痛或隱痛，且伴有僵硬的感覺。若因感受寒邪較重，則疼痛部位多固定不移，疼痛程度也較重，甚至不能仰俯轉動，脈沉而有力；若因感受濕邪較重，其疼痛多不甚，有沉重酸楚感覺，遇陰雨冷濕天氣加重，脈緩；若因感受風邪較重，疼痛部位游走不定，其疼痛也時輕時重。風寒濕痹腰脊痛經久不愈，往往伴有腰骶或下肢麻木，甚至下肢肌肉萎縮。②病機：風寒濕邪客襲腰部，經脈氣血澀滯不通。③治法：除濕通絡祛風散寒。④方藥：加味烏頭湯加減，川烏10 g草烏10 g麻黃10g白芍15 g，當歸15 g，木瓜15g，牛膝12 g，五加皮15 g桑寄生15 g，獨活10 g，地龍12 g黃芪15 g焦杜仲15 g，，茯苓15 g，雞血藤30 g，細辛3g。
1．3．1．2 勞損腎虛型：① 臨床表現：腰痛綿綿不休，休息后可暫時減輕，稍遇勞累則疼痛加重，且伴有不同程度的短氣、身重、頭痛、耳鳴、脫發、牙齒松動、膝軟、足跟痛、夢遺、滑精、陽痿，或婦人月經不調。腎陽虛者畏冷、肢涼、喜暖、舌質淡白或胖嫩，脈沉細。腎陰虛者，則有低熱、五心煩熱、面部烘熱、盜汗、尿赤、口干、舌紅、脈細數。②病機：腎精虧損，筋脈失養。③治法：獨活寄生湯加減；④方藥：獨活寄生湯加減，獨活10 g，桑寄生12 g，秦艽9 g，細辛6g，當歸10 g，白芍10 g，川芎10 g，生地12 g牛膝12 g，杜仲12 g，桂枝6 g，防風10 g，茯苓15 g，人參15 g 陽虛者加羊藿12 g，金毛狗脊12 g，熟附片12 g，巴戟天12 g.陰虛者去細辛、桂枝、生地，加絡石藤15g，知母10g，桑枝6g。
1．3．1．3 氣血凝滯型：①臨床表現：多發于老年人或久病體弱之人，病程較久，多有外傷或勞損病史。睡后背部疼痛，入夜尤甚。痛處固定，痛如錐刺，或持續不解，活動不利，甚則不能轉側，痛處拒按，面晦唇紫，舌質隱青或有瘀斑，脈沉澀或沉細。②病機：氣滯血凝，筋脈失養。③治法：益氣養血，舒筋活絡。④方藥：身痛逐瘀湯加減，羌活10 g，獨活1O g，秦艽10 g，當歸6 g，川芎12 g，桃仁6 g，紅花6 g，牛膝10 g，乳香10 g，沒藥10g地龍12g雞血藤30 g，桑枝10 g，甘草6 g。元胡10g,續斷10g,丹參15g。
1.3.2 不管屬于哪種類型腰腿痛均用中藥;威靈仙、桃仁、生草烏、生川烏、三棱、莪術、羌活、獨活、五加皮、秦艽、紅花、茜草、牛膝、透骨草、自然銅各30g川芎、血竭各15g,細辛15g外用。
1．3．3 療效標準治愈：疼痛完全消失，負重、活動及工作正常。顯效：疼痛基本消失，疼痛減輕80％以上，發作明顯減少，活動不受限，負重有困難，基本不影響工作。無效：疼痛無明顯減輕，活動受限，每月多次發作，影響工作和日常生活。
2. 結 果
6O例中，治愈32例，占54％；顯效24例，占40％；無效4例，占6％，總有效率為96％。
[關鍵詞] 舒芬太尼;丙泊酚;無痛;結腸鏡
[中圖分類號]R614 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210(2010)01(a)-074-02
結腸鏡的檢查和治療是臨床上廣泛應用的一種安全有效的診斷和治療方法,但是隨著社會與醫學的發展,人們對于在清醒狀態下越來越難以接受侵入性的結腸鏡檢查和治療的完成,為了保證患者舒適與安全,筆者采用舒芬太尼與異丙酚復合麻醉用于無痛結腸鏡診療,現報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我科2008年9月～2009年3月ASA分級Ⅰ～Ⅱ級結腸鏡檢查和治療的患者400例,男266例,女134例,年齡(48±25)歲,體重(67±14)kg,隨機分成兩組,每組各200例(治療采用圈套高頻凝切法)。
1.2 麻醉方法
所有患者麻醉前8 h禁食水,麻醉前30 min肌注山莨菪堿10 mg。患者取左側臥位,建立靜脈通路,常規監測HR、BP、RR和SpO2,面罩吸氧,流量2～4 L/min。S組(舒芬太尼+異丙酚組),靜注舒芬太尼0.15 μg/kg后1 min靜注異丙酚1 mg/kg;P組(異丙酚組),靜注異丙酚2 mg/kg,兩組都待患者入睡呼喚反應遲鈍后開始進行結腸鏡的診療,同時采用微量泵持續泵入異丙酚0.3 mg/(kg?min),并根據診療過程中患者的反應調整異丙酚的輸注速度,結腸鏡退至回盲部時停藥。
1.3 監測指標
記錄麻醉前,診療開始及診療結束時的HR、BP、RR和SpO2變化,術中使用異丙酚的用量,診療時間和麻醉蘇醒時間(診療結束至患者能夠喚醒并說出自己的名字),離院時間(患者能夠喚醒并說出自己的名字到離開醫院)。
1.4 統計學分析
采用SPSS 10.0軟件,數據以均數±標準差(x±s)表示,計數資料用方差檢驗,P
2 結果
兩組患者年齡、體重及結腸鏡診療的時間和離院時間無顯著性差異,兩組患者均順利完成結腸鏡診療。兩組患者麻醉前和診療結束時的HR、BP、RR和SpO2組間比較,無顯著性差異(P>0.05)。P組患者在用藥后診療開始前HR、BP、RR和SpO2均出現一定程度的下降,組內、組間比較,有顯著性差異(P
表1 兩組患者用藥前后的HR、Bp、RR和SpO2變化(x±s)
3 討論
異丙酚具有起效快、半衰期短、可控性強等特點[1-2],目前廣泛應用于臨床無痛胃腸鏡的診療[3],但由于其鎮痛作用不明顯,所以影響無痛胃腸鏡檢查的效果,難以滿足要求;舒芬太尼是一種強效的阿片類藥物,其起效和消除時間迅速,術后鎮痛時間長,不良反應少,血流動力學穩定[4];筆者將其復合進行麻醉[5],不僅解決了異丙酚鎮痛不足的缺點,而且減少了異丙酚的用量,使患者更安全無痛地完成結腸鏡診療。
因此,筆者認為舒芬太尼復合異丙酚麻醉用于無痛結腸鏡診療是一種安全可靠的方法。
[參考文獻]
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[4]劉鯤鵬,廖旭,薛富善.舒芬太尼的藥理學和臨床應用[J].中國醫藥導刊,2005,7(6):454-456.
【關鍵詞】 硫酸鎂；霧化吸入；哮喘；兒童
作者單位：453002 河南省新鄉市第二人民醫院兒科 硫酸鎂靜脈給藥治療兒童哮喘急性發作療效已被證實，但臨床應用中存在一些不良反應。近年來，我們采用硫酸鎂與復方異丙托溴銨聯合霧化吸入治療兒童哮喘急性發作，取得滿意療效，現報告如下。
1 資料與方法
11 一般資料 2009年9月至2012年9月在我科住院的哮喘急性發作患兒62例，其中男34例，女28例；年齡1歲3月至3歲11例，4～6歲22例，7～14歲29例；輕度發作19例，中度發作23例，重度發作20例。就診時間1～5 d。診斷與分度均符合兒童哮喘防治常規制定的診斷標準[1]。排除心肝腎及其他器官系統慢性病。按就診時間單雙日分為兩組：硫酸鎂加復方異丙托溴銨吸入者為觀察組（32例）；單用復方異丙托溴銨吸入者為對照組（30例）。兩組患兒的年齡、性別、病情及病程經統計學分析差異無統計學意義（P>005）。
12 方法 所有患兒均采用相同的綜合性治療，包括吸氧、應用糖皮質激素，嚴重者氨茶堿靜注，根據病情選用適當的抗生素等，在上述治療基礎上觀察組采用75%硫酸鎂溶液2 ml加復方異丙托溴銨溶液（為異丙托溴胺和沙丁胺醇復合制劑，商品名：可必特，上海勃林格殷格翰藥業有限公司生產）125～25 ml，對照組復方異丙托溴銨溶液125～25 ml加生理鹽水2 ml，均采用氧氣驅動霧化吸入，氧流量4～6 L/min，2～3次/d，10～15 min/次，療程3～5 d，觀察患兒呼吸困難改善，喘息緩解時間，哮鳴音消失及咳嗽消失時間。合作者用簡易峰流速儀測定治療前及治療后10 min肺功能（PEFR）改善情況，并監測患兒心率、呼吸、血壓及其他不良反應的發生情況。
13 統計學方法 結果采用均數±標準差（x±s）表示，兩樣本均數t檢驗，P
2 結果
21 臨床療效比較 觀察組較對照組各臨床癥狀消失時間均顯著縮短。見表1。
22 兩組治療后肺功能改善率比較 觀察組有18例進行肺功能（PEFR）檢查，對照組有17例，結果用藥后10 min觀察組PEFR較治療前提高（467±20）%，對照組提高（313±15）%，兩組間差異具有統計學意義（P
23 不良反應 治療期間兩組均進行呼吸、心率、血壓監測，無一例出現頭暈、心悸、肌肉震顫、血壓下降等不良反應。
3 討論
支氣管哮喘急性發作是兒科急癥之一，表現為喘息，咳嗽，氣促胸悶，呼吸困難，雙肺廣泛的喘鳴音，嚴重者呼吸音減低。對急性發作的哮喘患兒，盡快減輕喘息癥狀、縮短發作的時間，是治療的關鍵。臨床上常用β2腎上腺能受體激動劑沙丁胺醇及抗膽堿藥異丙托溴胺霧化吸入，分別作用于肺部β2腎上腺能受體和毒蕈堿受體，產生疊加作用，而產生支氣管擴張作用，但長期或大量應用β受體激動劑，可導致細胞膜上的β受體對激動劑反應下降，效果降低，鎂離子能增加β受體對激動劑的親和力，上調β2受體的數目，從而發揮支氣管擴張效應[2]。同時，鎂離子可減少運動神經末梢乙酰膽堿的釋放量，降低乙酰膽堿對平滑肌的興奮作用[3]，與抗膽堿藥相互協同，解除平滑肌痙攣。本文通過觀察硫酸鎂與復方異丙托溴胺聯合氧氣驅動霧化吸入，結果顯示癥狀體征緩解程度與縮短病程方面，療效明顯優于單用復方異丙托溴胺組，二者聯合應用具有協作擴張支氣管的作用。
硫酸鎂具有松弛支氣管平滑肌的作用，其作用機制在于鎂離子參與人體許多酶的代謝過程，尤其在ATP的代謝過程中，它作為鈣離子阻滯劑，以各種不同的方式抑制鈣離子通過細胞膜，改變腺甘酸環化酶的活性，影響支氣管平滑肌細胞內的鈣離子濃度，從而發揮支氣管擴張效應[4]。
本研究結果表明：硫酸鎂與復方異丙托溴胺聯合氧氣驅動霧化吸入治療兒童哮喘急性發作療效更為顯著，并且硫酸鎂中樞鎮靜作用有利于改善哮喘患兒焦慮、緊張情緒，高濃度氧驅動吸入也有助于改善缺氧狀態，同時，吸入硫酸鎂可避免全身用藥對心率、呼吸、血壓的不良反應，值得臨床推廣應用。
參 考 文 獻
[1] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組 《中華兒科雜志》編輯委員會兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志，2008，46（10）：745753.
[2] Nannini LJ Jr， Pendio JC， Corna RA， et al Magnesium sulfate as a vehicle for nebulized salbutamol in acute asthma. Am J Med，2000，108（3）：193197.
服務發展的政策環境性因素目前實施的醫療保險門診統籌制度對社區首診制的推行起到了相當重要的作用，但是推行首診制度還有很多需要解決的問題，包括目前醫療保險通行的“一卡通”政策使得居民即使與家庭醫生簽約，居民仍然可以隨意到其他醫療機構就診，造成就診無序、社區首診無法實現，家庭醫生對居民的屬地化管理難度很大，醫療服務缺乏連貫性和一致性，不利于醫療服務質量的提升，致使家庭醫生有心承擔起守門人的職責，最終卻“無門可守”。
2合同法視角下家庭醫生簽約式服務契約各方權責關系的思考
目前各地在推行家庭醫生簽約式服務的過程中，都出臺了適合本地的協議書范本。從北京、上海、山東等地協議范本的調查情況看，契約內容主要包含三部分:第一部分主要規定契約主體:甲乙雙方及甲、乙雙方共同確定的家庭醫生及團隊成員;第二部分主要規定協議的基本原則、可選擇的服務項目、乙方的告知義務、契約的有效期限等款項;第三部分主要是雙方簽名和蓋章。對比研究發現，各地協議書范本對于簽約居民所能享有的基本公共衛生和醫療服務權利做出了規定，并且居民還有根據本人實際情況選擇不同服務項目的權利。就山東省社區衛生服務機構家庭醫生契約式服務協議書樣本來看，對社區能夠提供的服務做出了詳細的規定，但對于具體的量化指標有些只做了籠統的規定。對于家庭醫生而言，其對于專業領域的問題和應當履行的義務非常明確;但對于某些簽約居民來講，僅僅能知曉自己簽約，但具體該享有哪些權利，比如對于老年人和慢性病患者，按照國家基本公共衛生服務項目一覽表(2013年)的要求，老年人可以享受到生活方式和健康狀況評估、體格檢查、實驗室檢查、健康指導四類健康管理方面的服務，那么他們能在什么時間、什么地點享受到這些服務?每年的次數是多少?協議中必須明確、具體，才有可操作性。由于協議中沒有明確標明，居民的知情權沒有得到充分的體現，權利邊界模糊、權利不知悉的情境下導致家庭醫生契約式服務內容很難實際履行，相當一部分家庭醫生簽約服務流于形式，成為完成指標的“數字游戲”。
2.1權責模糊背景下家庭醫生簽約式服務契約主體認定原則
2.1.1服務契約的性質家庭醫生服務契約(合同)作為醫療服務合同的一種表現形式，是以醫療服務為主要目的，在醫療機構與患者之間形成的合同。在我國《合同法》及其他法律法規中，針對這種合同均沒有專門的規定，通常認為它屬于無名、非典型合同。但由于醫療服務合同的標的(醫療服務)與患者的生命健康密不可分，使其與一般民事合同相比，存在強制締結性和高風險性并存、不對稱性和不確定性并存、合法性和道德性兼備等特殊特性［3］。正確認識醫療服務合同的特殊性，深入研究醫療服務合同的內容與形式，從法律規范角度明晰醫患雙方的權利和義務，進而設計一套合法完善、可操作性強的醫療服務合同范本是簽約服務順利推進的基礎。
2.1.2契約主體的范圍
契約關系的主體，即在契約中享受權利履行義務的當事人。簽約服務的質量是關乎家庭醫生服務能否持續推行的生命線，為保障家庭醫生簽約服務的質量，在目前全科醫生欠缺、醫療資源有限、針對性資金保障缺位情況下，要使家庭醫生簽約式服務能夠穩步推進并取得實效，就要合理界定社區服務人群，切忌片面追求簽約數量而采用沒有原則的“一刀切”。如果家庭責任醫生簽約式服務的目標人群過大，必然會出現“人人負責等于沒人負責”的尷尬局面，人人享有基本醫療衛生服務的政策目標也難以真正實現。因此簽約服務必須具有針對性，選擇部分病種、部分人群，全面提供簽約中所包含的各項內容將更具可行性。《山東省城市社區家庭醫生式服務工作方案(試行)》明確規定，以居民健康需求為導向，以轄區婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人、精神疾病患者、貧困居民等為重點服務對象，按照國家、省和地方要求，提供相應的基本公共衛生服務和基本醫療服務，即為此法理的有效落實。衛生資源的有限性和健康需要的無限性之間存在永恒矛盾，衛生發展必須優先鼓勵那些具有良好成本效果的服務和干預措施在公眾中得到普遍應用。鑒于我省家庭醫生人力資源缺乏、社區居民數量與家庭醫生比例存在失衡的現狀，由此借鑒寧波“粉絲”為基礎的家庭醫生制服務模式(“粉絲”的解讀就是指那些與社區衛生服務人員互相熟悉的弱勢群體中的“老患者”［4］)，而“粉絲”模式主要將重點服務對象中的60歲以上的老年人與慢性病患者作為簽約主體，雖然不需要住院，但是也要堅持長期治療。他們與家庭醫生有過長時間的接觸，相互都比較熟悉，多半已經建立起長期穩定的服務關系。以他們作為簽約主體，有重點對他們進行全方位、個性化的健康管理與醫療服務，既有利于家庭醫生保障簽約服務的質量，又有利于營造和諧的醫患關系。簽約居民的質量廣告效應帶動其他居民全面認可家庭醫生制度后，再根據實際情況，增加家庭醫生的數量和增強其服務能力，并逐步擴大家庭醫生的服務人口數量，這樣才能讓現有的家庭醫生發揮更大的服務效能，產生更為積極的改革效應。同時，作為簽約的另一方當事人，簽約服務不應只是家庭醫生的事情，整合衛生資源，建立由家庭醫生和家庭醫生助理組成的“家庭醫生服務團隊”，是做好家庭醫生簽約服務、保障工作順利開展的基礎。家庭醫生服務團隊應由全科醫師、護士和公共衛生人員組成，各方各有側重與專業分工。全科醫生(家庭醫生)是服務團隊的一員，是簽約服務的第一責任人，承擔健康管理與醫療服務的主要任務;公衛醫師則是協助全科醫師完成簽約居民的公共衛生工作;護士輔助全科醫師完善電子健康檔案、電話隨訪、預約門診等工作，三者之間分工協作、密切配合，形成有效的服務團隊，才能提高服務質量，保障服務效果。
2.2契約雙方當事人的權責關系梳理
協議雙方的權利、義務、責任具體明確才能保障協議執行力、增強協議生命力。尊崇現代法理的基本精神，明確界定契約雙方的權利、義務與責任，讓依法成立的契約具有法律約束力，以減少和杜絕契約服務流于形式的問題。
2.2.1契約訂立的原則
2.2.1.1平等原則醫－患法律關系從性質上屬于民事法律關系，醫療服務行為發生于兩個平等主體間，在法律上不存在誰服從誰、誰隸屬于誰的關系。“契約”是雙方當事人意思表示一致的結果，是在互利互惠基礎上充分表達各自意見，并就條款內容取得一致后達成的協議。因此，任何一方都不得將自己的意志凌駕于另一方，代為決定。同時簽約當事人的權利義務是對等的，一方享有權利的同時，意味著必須承擔相應的義務，只享有權利卻不履行義務的結果會破壞契約平等的基本原則，最終導致服務契約履行不能或效率低下。
2.2.1.2意思自治原則意思自治是契約法則的核心內容，即當事人雙方平等地享有是否締結契約、與誰締結、締結契約的具體內容、契約的締結方式等的自由。在簽約制下，居民享有選擇家庭醫生的權力。如果居民對所簽約的家庭醫生不滿意，可以定期或不定期變更。由于醫療服務合同客體的特殊性，醫方并不享有自由締結醫療服務合同的權利。即一旦居民提出簽約要求，家庭醫生沒有拒絕的權利。此項制度著力于保護社會公眾的公共利益，保護患者一方的合法權益，有效地杜絕了醫方見死不救、敷衍塞責等不良風氣，將“救死扶傷”的人道精神納入到了法律規定的范疇之內［5］。為促進簽約的有序進行，應當建立家庭醫生信息公示制度，通過優惠政策、主題宣傳等措施，使社區居民充分了解家庭醫生服務的有關信息，引導服務對象在自愿基礎上，選擇轄區內的家庭醫生簽訂服務協議，形成家庭醫生對社區居民的簽約服務機制。
2.2.2簽約居民的權利與義務
在簽約制下，居民最主要的權利表現在接受公共衛生服務和基本醫療服務兩個方面，前者包括利用規范化的居民電子健康檔案，以“分類服務、按需服務”為原則，建立健康檔案，進行健康評估，根據簽約居民的主要健康問題和需求制定健康管理服務計劃，開展針對性、有效、互動的健康指導，為簽約對象提供個性化的基本衛生服務。后者則包括家庭責任醫生通過預約門診、上門服務等方式，為簽約對象提供常見病、多發病及慢性病的診斷、治療、康復等醫療服務。第二項重要的權利即知情權。居民有權知道作為簽約主體所對應的相應權利，尤其是基本醫療之外的公共衛生服務項目。“沒有無義務的權利，也沒有無權利的義務”，市場經濟條件下的醫療服務合同應當是雙務、有償的，合同雙方的權利、義務應該是對等的，簽約居民最主要的義務就是負有支付醫療服務費用的義務。作為雙務契約，家庭醫生的勞動應當通過簽約服務費等方式予以價值體現。家庭醫生簽約服務費的多少直接影響著家庭醫生的工作積極性和契約的真正貫徹實施。雖然政府已通過購買公共衛生服務的方式經社區衛生服務機構補貼給家庭醫生，但家庭醫生服務內容不僅包含基本公共衛生服務，還包括醫療服務等，家庭醫生獲得的報酬與其付出的勞動不成比例，這是影響家庭醫生積極性和服務質量的一個重要原因。可探索把服務重點限定于老年人和慢性病患者，家庭醫生與社區老年人簽訂項目清晰、權利義務明確、服務時間準確的具體協議，針對該部分簽約居民的健康狀況制定詳細的管理方案，并開展細致的服務，由簽約居民支付一定的服務費用，納入到家庭醫生團隊的報酬中，這樣才符合權利義務對等的基本理念。目前，普遍存在的居民簽而不約現狀的一個重要原因是目前醫保實施的自由就醫政策。居民可自主選擇在社區或大醫院就診，憑“一卡通”均可報銷，僅僅報銷比例不同，而沒有強制規定首診在社區。由于目前自由就醫的就診模式難以在短期內改變，解決簽而不約問題的關鍵是逐步推進社區首診制度。目前山東各地施行的醫療保險普通門診定點簽約制度，是推行社區首診制的重要措施之一［6］。參保人員可按照就近就便原則，自主選擇一家人社局公布的社區門診作為本人簽約醫療機構。簽約后本人持社會保障卡到簽約的定點機構就醫，按規定享受門診統籌醫療待遇，門診費用即時報銷，結算時只需要結清應由個人負擔的費用，以此引導居民優先利用社區衛生服務。家庭醫生簽約式服務也可借鑒國外先進經驗，將家庭醫生的首診與門診統籌醫療捆綁，簽約居民享受預約門診、上門服務、優先就診、預約專家、優先安排住院床位等優惠服務，并且簽約居民在轉診時優先使用醫保，且報銷比例予以優惠。
2.2.3家庭醫生的權利與義務
契約作為雙務合同的一種，雙方當事人的權利義務是對等的，簽約居民的義務就是家庭醫生的權利，因此家庭醫生最主要的權利就是獲得相關醫療服務費用的權利。家庭醫生最核心的義務首先是組成家庭醫生團隊，根據契約內容提供相應高質量服務的義務。家庭醫生要運用自己專業的醫學知識和技術，為患者提供有針對性的公共衛生服務及醫療服務，對簽約居民的病情進行綜合考察，給出具體可行的治療方案，以最迅捷的醫療方案進行救治，促進簽約關系的和諧推進。目前家庭醫生缺口較大，衛生行政部門要著力促進全科醫師數量和質量持續提升。通過規范化的全科醫生培訓、系統的全科醫學教育提升家庭責任醫生的服務能力與水平;開展家庭醫生能力培訓，定期組織對在崗家庭醫生及團隊成員開展涵蓋臨床技能與健康管理技能的培訓，打造一批家庭醫生骨干;加快公立醫院改革的步伐，建立醫師多點執業機制，協調多點執業醫師的執業范圍問題，使二、三級醫院的醫生能分流到基層醫療機構中工作，增強基層醫療機構的力量，提高家庭醫生的專業能力和技術水平，確保有較好的醫療技術來支撐家庭醫生制度的落實。其次是說明義務。家庭醫生要將健康管理中存在的問題向居民及時告知，尤其是針對醫療行為必須取得居民的“知情同意”。再次，保密義務。醫師在診療過程中了解到患者的各種病情，無論是告知的還是服務中獲知的，因患者的病情涉及個人隱私，醫方未經允許不得向他人透露。
2.2.4契約實際履行不能的法律責任
從合同法的角度看，只有對契約各方在履行不能時責任承擔予以明確規定，才能督促契約雙方依法履行而不使協議成為一紙空文。如前所述，重點人群中的簽約主體，既然享受了有別于未簽約居民或其他簽約居民的“個性化服務”，那么他就應當繳納一定的服務費，盡管一部分已經由政府通過購買公共衛生服務的方式解決。對于居民來說，如果不交付一定的服務費，就不能獲得相應的個性化服務;對于家庭醫生來說，如果對工作敷衍了事，對居民的健康不負責任，則不能獲得居民所支付的相應的報酬，這樣才符合權利義務對等的基本理念，督促雙方當事人按協議履行義務來保障服務的質量。
3小結
關鍵詞：商業醫療保險；道德風險；供給方控制
中圖分類號：F84 文獻標識碼：A
收錄日期：2016年10月10日
一、商業醫療保險中道德風險的產生
醫療保險與其他險種的顯著不同之處在于它除了涉及到保險人與投保人之間的關系之外，又引入了醫療機構這一第三方。作為提供醫療服務這一特殊消費品的醫療機構，它的作為與否，效率高低，對于保險合同的執行起著至關重要的作用。而醫療服務市場的特殊特征以及保險合同三方當事人的相互作用等因素使得商業醫療保險中的道德風險問題較之于其他險種更為復雜，更難控制。
（一）醫療服務市場的特點。所謂醫療服務市場，是指將醫療服務作為一種產品，按照商品交換的原則，由醫療服務的生產者提供給醫療服務的消費者的一種生產關系的總和。在醫療服務市場上，存在著一般市場構成的基本要素，即醫療服務的供方、需方及用于交換的醫療服務價格。與此同時，由于醫療服務本身的特殊屬性，包括非原生性以及作為首要生存資料的重要性等，使得醫療服務市場有別于一般的商品市場，在供方、需方和價格等方面都具有其自身的特點。
1、信息不對稱導致供方壟斷。在醫療服務市場上存在著嚴重的信息不對稱，由于醫療服務產品在許多情況下往往具有不可更改性、不可重復性與不可逆轉性，患者對醫療服務的消費缺乏何時需要與需要多少的相關信息，也無法事先知道醫療服務的治療與效果，較弱的信息可獲性導致了較弱的判斷力，病人始終處于劣勢地位而不得不屈從于醫生。由此，醫療服務供給方在提供服務時權威性很高，形成了醫療服務市場中的壟斷地位，這種供方壟斷為“誘導需求”提供了條件。
2、消費方式的極其被動性。醫療服務本身與人的健康息息相關，又具有很強的專業性和技術性，而醫療服務消費者在作為醫療服務需方的同時，也是身受病痛折磨的患者，與其他消費者相比，他們處于更弱勢的地位，也更具有盲目性和被動性。為了其生存與健康著想，一個理性的消費者無論如何也不會將醫生的建議置之不理。
3、醫療服務領域競爭性市場理論的不適用性。經濟學中認為完全競爭市場效率最高，在市場機制的作用下提供最低價格。然而，就醫療服務市場而言，其在很大程度上偏離了完全競爭。醫療服務提供者具有嚴格的資格限制，在我國，醫療資源中公立醫院的比重最大，曾一度占到98%。雖然近些年來非公立醫院比重逐漸提高，但大多數醫療資源和市場仍集中在公立醫院手中。較高的壟斷性使得醫療服務機構對醫療費用的收取享有更高的話語權。
（二）醫療服務市場固有的道德風險。由于醫療服務市場的以上特點，醫療服務供給者相比于需求者站在了更有利的地位上。醫生在信息上的壟斷地位使其有能力誘導需求，有傾向提供過度的醫療服務。如果醫生的醫囑要求病人做某項醫療檢查或手術的話，處于信息劣勢的病人不能完全判斷自己所需的醫療服務及其數量與質量，更無從評估醫療服務的價值是否與醫療收費價格相匹配，他們往往愿意接受醫生的建議進行檢查或手術，盡管有時這些醫療服務并不必要。這就是所謂的醫療服務領域存在的“薩伊定律”，即醫療供給創造醫療需求。醫生誘導需求的能力大小與醫療市場信息不對稱程度呈正比關系，信息不對稱程度越高，醫生誘導能力越強。由此可見，醫患之間的矛盾可謂由來已久，而近些年來醫療糾紛事件的日益增多正說明，醫患之間的矛盾正愈演愈烈。
（三）商業保險介入后的道德風險轉移。醫療保險市場使得原有的醫患之間的關系變成了醫療機構、保險公司與被保險人三方之間的關系。在目前先自付后報銷的付費模式下，被保險人向保險公司繳納保費，當被保險人患有可保范圍內的疾病時，醫療機構向被保患者提供醫療服務，而最終的醫療費用通過報銷形式全部或部分的轉嫁給保險公司。
在投保的情況下，保險公司由于處于信息劣勢的地位，不僅面臨醫療機構過度治療的風險，連患者也有了過度治療的激勵。總結來看，圍繞道德風險問題，形成了醫療機構、保險公司和患者三方的三角關系。（圖1）醫療機構雖然與保險公司沒有直接的作用關系，但由于醫療費用補償機制使得原有的產生于醫療機構的道德風險作用到保險公司身上，如圖中空心箭頭所示。可以說，醫療保險的介入改變了原有的醫患之間道德風險的作用模式，切斷了醫療機構與患者之間直接的經濟聯系，弱化了醫患之間的矛盾，但是這部分風險并沒有從根本上消失，而是轉化到了保險公司身上。
二、商業醫療保險中道德風險的表現形式
（一）事前道德風險與事后道德風險。不同于逆選擇，道德風險一般是指在合約訂立后由于信息不對稱而產生的一種經濟外在性問題。圖2給出的是一個保險事故發生情況下的時間軸，如圖2所示，從保險合同生效直至最終保險合同終止的這一時間段都屬于道德風險的博弈時間。（圖2）
從保險公司的角度來看，道德風險可根據保險事故發生前后分為兩個時間段，即事前道德風險與事后道德風險：被保險人的行動發生在自然狀態改變之前的道德風險稱為事前道德風險，發生在人知道委托人自然狀態之后的屬于事后道德風險。
關于醫療保險中事前道德風險的一般看法是，被保險人投保醫療保險后，主觀上產生了一些僥幸心理和依賴心理，對自己的健康變得大意起來，減少了對疾病預防的投入，從而引起發病率的增加，導致保險賠付率的增長。然而，由于醫療保險的所保標的是醫療服務費用，其本質是對消費者的健康投保，一個理性人是不會隨便以自己的健康為代價的。長期對醫療保險經驗研究也表明，事前道德風險并未對發病率造成顯著影響。
事后道德風險的主要表現形式為醫療服務的過度利用，既包括需方即被保險人對醫療服務的過度需求，也表現為供方即醫療服務機構的過度供給。事后道德風險被認為是醫療保險道德風險的主要形式，同時也是醫療保險費用不合理增長的根本原因。因此，研究道德風險問題的重點在于研究事后道德風險。
（二）事后道德風險中的需方風險。事后道德風險中的需方道德風險主要表現為以下兩大類：
1、過度醫療消費。醫療保險的補償機制使得許多參保人在疾病發生后，缺乏費用節約意識，甚至主動要求提高醫療費用以達到預期治愈效果更佳的精神滿足，以至于小病大養、小病大醫的現象屢見不鮮。其機制可由圖3中醫療消費供需曲線直觀地表現出來。橫軸為醫療服務數量，縱軸為單位數量的醫療費用。假設病人對醫療服務具有彈性需求，且需求曲線用圖中斜線CD表示；同時，將醫療服務市場看作供方主導的壟斷市場，且用圖中橫線AB表示。（圖3）
當未投保時，消費者面臨的醫療費用價格為C1，均衡時的醫療需求為Q1；投保后消費者面臨的醫療費用由于保險公司的分攤降到了C2，均衡時的醫療需求為Q2。則（Q2-Q1）的差距即為醫療保險介入后由于道德風險的存在而產生的超額需求，造成保險人的實際賠付大大超過預期賠付。
2、欺詐行為。商業保險領域的保險欺詐率長期居高不下，據統計，美國商業健康保險欺詐帶來的損失占總健康保險保費的10%，而中國的業內人士普遍認為其大于10%。被保險人通過故意制造假門診、假住院、虛報醫療費用等方式來騙取保險賠付，此外借卡就醫、冒名就診的現象也時有發生，這些都給保險公司造成了巨大的損失。在保險理賠過程中，由于難以得到醫療機構的有效配合，難以參與到醫療過程中，取證調查困難，保險欺詐行為也就變得難以杜絕。
（三）事后道德風險中的供方風險。排除上文中提過的與醫療保險需方合謀的人情處方與違規報銷等助長需方欺詐行為的情況，供方風險主要表現為在利益趨勢下，安排過度檢查與過度用藥方面，即醫療機構的誘導需求。由于我國醫療衛生體制本身的原因，供方誘導需求較為嚴重。
在我國，醫療服務價格補償機制由醫療服務、藥品收入、稅收優惠與財政補貼構成。隨著醫療服務市場化進程，國家對醫療機構的投入已經退居次要地位，業務收入即醫療服務收入與出售藥品收入逐漸成為醫療機構收入的主要來源。于是，在當前“醫藥合業”制度下，醫療機構存在強烈的利用其優勢地位誘導病人過度治療的正向激勵：通過多開藥，采用多種治療手段以提高收入。如果在認為較高的醫療費用可以獲得更好的治療效果的條件下，這種名利雙收的正向激勵作用將會更加明顯。
三、控制道德風險的基本思路
鑒于道德風險對醫療保險正常運作的負面影響，如何防范和控制道德風險已成為廣為關注的話題。控制道德風險的最終目標在于控制不合理增長的醫療費用。以前控制道德風險的主要手段往往著眼于醫療需求方，包括設置免賠額或起付標準、使用共付的方法提高投保者的費用分擔比例。但是以下兩方面的原因制約了其有效性的發揮：首先，在醫療保險中，供方風險處于主導地位，如前文中所分析的那樣，基于醫療服務市場的特點及患者處于病痛困擾的弱勢心態，醫生在決定醫療方案進而影響醫療費用方面有著較高的話語權，以激勵投保人的方式控制醫療費用的方法效果有限；其次，起付標準過高或參保者費用分擔比例過大會使醫療保險這種商品缺乏市場競爭力，可能導致醫療保險需求不足，低風險個體的投保率降低導致逆向選擇的出現，進一步惡化商業醫療保險市場的健康發展。
因此，醫療保險中道德風險的有效解決還應該從醫療服務的供給方入手更為有效。近年來，“被管理的保健”概念的提出和新型醫療保險組織的出現正是這種管理理念的體現。
主要參考文獻：
[1]任燕燕.逆向選擇和道德風險――基于老年基本醫療保險市場的考察[J].上海財經大學學報，2014.8.
關鍵詞：醫院后勤；服務外包；風險管理
隨著我國的發展，醫院的醫療衛生體制也開始改革起來，但是，醫院后勤管理還存在一些問題，在后勤外包前，沒有進行專業的評估，沒有對外包公司進行調研，沒有科學、合理的選擇外包公司，使得醫院后勤外包給沒有實力的公司，導致其不能安全、合理的管理醫院后勤工作。所以，醫院應該提高對后勤外包的重視，對外包業務范圍進行科學的評估，選擇有實力的外包公司，確保其可以更好地管理醫院后勤工作，使醫院可以以醫療服務為工作重點，為醫院的工作效率與經濟效益的提升努力。
一、醫院后勤外包風險
醫院后勤外包是醫院提高醫療服務水平的重點工作，其有著承擔醫院非醫療體制的管理，使得醫院可以專注于醫療服務。但是，目前一些醫院的后勤外包還存在一定的風險，影響著醫院的經濟效益，使醫院不能為提高工作效率專注于醫療服務。醫院后勤外包的風險如下：
（一） 法律意識薄弱
近年來，我國一些企業的法律意識薄弱，過于重視企業業務的發展，輕視企業的一些法律文件、合同管理，使得公司面臨一些風險。醫院后勤外包也不例外，一些醫院存在法律缺失問題，隨意外包醫院后勤工作，使得醫院后勤工作的操作流程不系統、操作方法不科學、操作工具單一。醫院屬于我國的事業單位，仍然接受一些外部政策，如：人事、財稅、養老等，受到其影響和制約，使得對醫院后勤外包公司的要求越來越高。所以，醫院管理人員必須加強法律意識，避免出現后勤外包風險。
（二） 合同簽訂方面的風險
醫院后勤外包的合同簽訂是醫院后勤外包的重點工作流程，目前，一些醫院的后勤外包合同簽訂并不規范，使得醫院面臨著一些風險。一些醫院與外包公司合同條款不完善，如：當事人先居住地址、合同履行期限、合同違約責任、地點、方式等的缺少，使得在發生爭議時，沒有解決的方法，影響醫院的正常工作；合同缺乏合法性，沒有經過第三方的審核或備案，使得合同的真實性得不到保證、合同的合法性與有效性得不到全面控制，不能更好地約束雙方；一些醫院與外包公司不嚴格遵守合同上的要求，使得醫院無法保證自身與員工的利益。所以，醫院應該重視與外包公司合同的簽訂，維護醫院與員工的利益。
（三） 外包公司的問題
一些后勤外包公司的管理人員缺乏醫院管理能力、一些工作人員缺乏醫學基礎知識，外包公司工作人員的操作不當很容易給醫院的員工與患者帶來生命危險；一些外包公司為節約薪資的支付，招聘素質低的員工，甚至沒有做過崗前培訓，使得一些工作人員的操作不合法，為醫院帶來威脅。
二、醫院后勤外包風險的對策
（一） 進行文化交融
一些醫院與外包公司的工作目標不相同，使兩者不能更好地進行合作，所以，醫院與后勤外包公司要加強文化的交融，使其可以形成共同的工作目標[1]。醫院與外包公司的價值取向應該統一，醫院文化要與公司文化進行交融，文化理念要統一，雙方的共同目標是為患者提供優質服務。醫院的文化要植入到外包公司文化中，外包公司要正確引導員工的行為認知，使醫院的后勤有所保障，這樣，不僅可以使外包公司形成以患者為中心的醫院理念，還可以提高其市場競爭力，增加經濟效益。
（二） 對外包公司進行合理的選擇
醫院在后勤外包之前要對外包業務進行評估，確定其范圍[2]，醫院要分析自身的運行情況，對業務內容進行分析并加以確定，將內部的成本控制與后勤外包進行對比，便于方案的評估；一些醫院對在外包前沒有對外包公司進行市場調查，沒有科學、合理的選擇外包公司，使得服務水平不能得到有效的提高，對醫院的安全生產有著不利的影響[3]。所以，醫院應該對外包公司進行外包前的調研，確保外包公司的實力突出，要對行業的政策與標準進行充分的掌握，了解外包公司的工作水平、員工素質、與其他醫院合作的經歷等，確保后勤外包公司的誠信度，使后勤管理工作效率得到提高，有利于醫院開展醫療業務，可以促進醫院的發展，更好的為患者提供服務。
（三） 建立后勤規范化管理機制
一些醫院的后勤管理工作不規范，使得不能保證工作的安全性、服務的優質化，所以，醫院應該建立后勤規范化管理機制，醫院要將后勤部門的管理機制建立起來，并將其完善，要利用所建立的管理機制對后勤部門進行管理，順利的發展社會化的管理進程。現代的質量管理核心，一般是持續對質量進行改進，醫院與外包公司應該以簽訂合同的方式，明確雙方對醫院后勤工作的責任、權利與義務，確立雙方的共同工作目標。醫院要與外包公司進行運行過程的溝通，只有雙方進行溝通，對后勤管理工作進行監管[4]，才能更好地為患者提供優質的服務，醫院才能更好地專注于醫療服務，外包公司才能更好地提高市場競爭力。
（四） 合同規范化
醫院在與外包公司簽訂合同之前，要對合同的條款進行檢查，對合同進行完善，以合同上的條款對雙方進行約束[5]。在簽訂合同時，要求第三方有權機構對合同的簽訂進行公證、審查與備案，避免雙方日后因為合同發生糾紛。外包公司要嚴格按照合同上的要求進行工作，確保醫院員工與患者的生命、財產安全。
三結束語
醫院要想將精力全部投入到醫療服務中，就應該對后勤外包工作重視起來。在外包前要對外包公司進行調查，選擇有實力的公司，簽訂合同之前對合同進行檢查，確保合同的合法性。醫院要利用各種方法保證患者的權益，以為患者服務為宗旨，保證醫院的服務質量。
參考文獻：
[1]趙陽.醫院后勤服務外包的風險管理及應對措施[J].中國醫院，2014（9）：68-70.
[2]申奎.醫院后勤服務外包風險及對策研究[J].現代醫藥衛生，2014（20）：3184-3186.
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【中圖分類號】d922．16；r593．1
【文獻標識碼】b
【文章編號】1007—9297(20__)01—0019—03
在醫療糾紛訴訟中，有相當一部分案件屬于藥物過敏引發
的損害。對于這類糾紛，可能涉及比較多責任爭議主體，包括醫
療機構、藥品經營機構、藥品生產廠家，還可以是患者自己承擔
責任。涉及的法律關系也比較復雜。本文作者試就一個案例進
行刮析，首次采用“三分法”將綜合醫療服務合同分為過敏藥物
治療原發疾病服務合同、藥物過敏醫學監護服務合同和藥物不
良后果緊急臨床醫療服務合同，分清了本案爭議的合同法律事
實和適用法律。
案例介紹
20__年8月12日原告楊某某因人流手術就醫被告某某服
務中心。18日下午原告又到該中心復查，被告醫生給原告開具
先鋒v等藥處方。在注射藥物前，被告護士為原告進行先鋒v
皮膚試驗，呈陰性后，為原告注射先鋒v。原告隨即感頭痛、惡
心并伴有抽搐、嘔吐。被告即采取搶救措施。經被告診斷原告
屬過敏性休克、急性左心衰、肺水腫。為此，原告在被告處自8
月18日至9月18日住院。住院醫療費12884．40元，原告已付
5500元，余款未付，被告在原告出院通知中注明白付和掛賬。
原告認為自8月18日至9月18日在被告處住院，在病情沒
有痊愈的情況下，被告卻將原告趕出醫院。出院當時原告兩腿
浮腫、麻木，并未痊愈。被告無視患者利益，事后又不負責任，嚴
重傷害了原告的身心健康。現訴請判令被告償付住院費l6
896．73元，護理費1 500元、誤工費3 000元、營養費1 500元、精
神撫慰金50 000元。
被告辯稱，被告不存在母嬰保健違法行為和相應的法律后
果，對藥物過敏性休克、急性左心衰、肺水腫的診療無異議，先鋒
v引起的藥物過敏休克、急性左心衰、肺水腫是醫療意外，不是
醫療事故，被告不應承擔責任。原告選擇已使用多天的先鋒v，
并且經皮試陰性后使用，并及時發現過敏休克等癥狀，予以及時
搶救，避免死亡后果的發生，患者已康復出院，符合青霉素類藥
物過敏防范原則，不存在青霉素類藥物過敏防范違法行為；醫療
機構負有防范藥物過敏發生和及時搶救的法定職責，應當履行
相應的問診、進行皮試、用藥后密切觀察以及發生及時搶救的法
定義務。履行義務的就不存在藥物醫療防范和救治的違法行
為，不承擔相應的法律責任。完全履行義務并不等于藥物過敏、
過敏性休克、過敏性死亡的情形不發生，藥物過敏損害結果的發
生是不以人的意志為轉移的，是眾所周知的事實和醫學科學的
自然規律。請求判令駁回原告的訴訟請求。
被告反訴稱，反訴被告20__年8月18日至20__年9月8
日在反訴原告處住院，尚欠醫療費7 384．40元，訴請判令反訴被
告支付。
一審判決
法院經審理后認為，原告在被告處就醫時，因注射先鋒、’．
致原告過敏性休克、急性左心衰、肺水腫，原、被告之間的醫患關
系成立。參照《醫療事故處理條例》第49條規定．不屬于醫療事
故的，醫療機構不承擔賠償責任。現原告無證據證實被告的行
為是醫療事故，被告不承擔賠償責任，對原告要求償付住院費l6
896．73元、護理費l 500元、誤工費3 000元、營養費1 500元、精
神撫慰金50 000元的訴訟請求，不予支持 反訴被告在住院期
間的醫療費用，反訴原告已付出醫療服務，反訴被告應予支付：
尚欠醫療費，反訴原告雖注明掛賬，但掛賬不等同免除，反訴被
告以反訴原告掛賬不付醫療費．無法律依據，本院不予支持÷據
此，參照《醫療事故處理條例》第49條第2款，依照《中華人民共
和國民事訴訟法》第64條第1款、《中華人民共和國民法通則》第
108條之規定，判決如下：(1)駁回原告的訴訟請求；(2)反訴被告
應于本判決生效后10日內付給反訴醫療費用7348 40元；本訴
案件受埋費人民幣2 697元，由原告負擔。反訴案件受理費人民
幣305元．由反訴被告負擔。
分析與討論
一
、本案終止妊娠的孕期孕婦保健服務合同無糾紛
《母嬰保健法》第1條“為保障母親和嬰兒健康，提高出生人
口素質”；第2條第1款“? 使母親和嬰兒獲得醫療保健服務”；
第l4條第1款“醫療保健機構應當為? 孕產婦提供孕產期保健
服務”；第l9條“依照本法規定施行終止妊娠或者結扎手術，應
當經本人同意，并簽署意見”。本案中，人20__年8月13日
接受人流手術，為預防術后感染，被人醫囑靜滴先鋒霉素
v，人自備藥物院外執行醫囑5天。據此事實和法律規定，
接受終止妊娠的人和施行終止妊娠手術的被人之間的
協議是《母嬰保健法》第l4條第1款和第l9條規定的為健康或
者視為健康的孕婦提供終止妊娠的孕期保健服務合同，不是《母
嬰保健法》其他條款規定的為母親、產婦、新生兒或者胎兒提供
的保健服務合同，也不是《醫療事故處理條例》第2條規定的為
不健康或者視為不健康的患者提供的臨床醫療服務合同 。被起
訴人門診醫囑沒有違反先鋒霉素v藥物使用禁忌規定，不存在
醫囑作為違法行為，無須承擔法律責任，人對此不持異議。
二、本案藥物過敏不良后果之臨床緊急醫療服務合同基本
無糾紛
· 20 ·
病歷記載，藥物過敏性休克等不良后果發生時，被人立
即采取臨床緊急醫療救治措施(以下簡稱“緊急救治”)，避免了
危害生命健康的后果發生，人對此不持異議。
人對被人決定其出院有異議，是否應當出院，根據
相關法律和醫療制度，醫師具有決定權，主要是根據患者的病情
來決定。從本案的情況來看，醫院決定讓其出院，應當提供患者
病情穩定可以出院的證據，而患者認為不具備出院條件，應當提
供相關的證據支持。但患方沒有提供具有說服力的證據。
三、本案藥物過敏醫學監護服務合同確有糾紛
眾所周知，醫療機構使用過敏藥物的，就負有履行藥物過敏
醫學監護服務合同約定或者相應醫療技術規范規定的藥物過敏
監護職責。該合同糾紛常常是藥物過敏綜合醫療服務合同糾紛
的核心，爭議的法律事實是，藥物過敏不良后果的發生是藥物過
敏醫療意外還是藥物過敏醫療侵權，這是兩個不同法律性質與
民事責任的問題。前者是不以人們的意志為轉移的眾所周知的
事實和醫學自然科學規律，無須爭議與審判，后者爭議的內容是
有無藥物過敏醫學監護不作為違法行為，應當予以審判，本案確
有此糾紛。
藥物過敏醫療意外，是指不以人們意志為轉移的藥物過敏
發生、發展、變化及其自然轉歸的事件。《醫療事故處理條例》第
33條第2款、第3款和第6款規定了3種不構成醫療事故之醫
療意外：“體質特殊而發生的醫療意外”、“在現有醫學科學技術
條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果”和“因不可抗
力造成不良后果”；最高人民法院也在《民事訴訟證據的若干規
定》第4條第1款第8項、第9條第1款第1項和第2項規定了
“損害結果”和無須舉證的“眾所周知的事實”和“自然規律”。據
此，藥物過敏醫療意外屬于醫學科學自然規律和眾所周知的事
實，不是法定“損害結果”而是“結果”，它既非藥物過敏醫學監護
服務合同的內容，也非雙方當事人爭議的內容，更不屬于人民法
院審判的內容。
藥物過敏醫療侵權，是指醫療機構違反藥物過敏醫學監護
服務合同約定或者衛生法律、行政法規、規章和診療操作規程的
規定，不履行或者不完全履行藥物過敏醫學監護或者“緊急救
治”義務，造成藥物過敏不良后果，依法應當承擔民事責任的醫
學監護不作為違法行為。
被人是否有醫療監護不作為或者“緊急救治”不作為或
者作為醫療違法行為?如果有可構成醫療侵權而非醫療意外；
如果無則不構成醫療侵權而是醫療意外，這才是本案爭議的焦
點問題。據8月18日門診資料記載，人院外靜滴先鋒霉素
v 5天后，憑被人當日處方交費、取藥、皮試陰性報告予以
滴注。藥物過敏性休克發生時立即予以搶救，現已治愈出院。
我國《藥典》并未規定使用先鋒霉素v必須先做皮試，但被
人先做皮試，后靜脈滴注并且密切觀察、及時施救，患者康復出
院，不存在藥物過敏醫學監護和“緊急救治”不作為醫療違法行
為，不構成醫療侵權。
四、依法認定藥物過敏醫療意外與藥物過敏醫療侵權
在我國，藥物過敏醫療侵權糾紛案件每年有成千上萬起，涉
嫌醫療事故罪的也不乏其例，這不僅給醫療機構、患者及其家屬
帶來訴累，也給衛生行政部門和審判機關增加了巨大的處理壓
力，嚴重影響社會穩定。因此，有必要以青霉素為例說明過敏藥
物的功與過，藥物過敏醫療意外和醫療侵權之異同，藥物過敏醫
法律與醫學雜志20__年第1 1卷(第1期)
療糾紛的處理原則，以利于依法處理：
(一)過敏藥物青霉素的功與過
一個多世紀以來，青霉素的發明和應用使人類感染死亡率
從各類疾病死亡率排名首位降至低位，成為近代醫學科學的重
大發現和世界醫療衛生事業發展史上的無可非議的里程碑，它
因此被譽為“抗生素”一點也不過分。若能及時獲得青霉素，白
求恩大夫就不至于死于敗血癥。青霉素對保障生命健康具有極
其重大的意義，但也具有致命的藥物副作用，可造成過敏性休克
死亡，盡管發生率極低。由于其功遠遠大于其過且功高無與倫
比，它才存在并且應用至今，這足以證明保障人類生命健康不能
沒有它。
青霉素過敏的確可致命，這是不以人們的意志為轉移的。
審判機關不能因此判決此藥不得生產和使用或者皮試陰性后使
用不得發生致命的不良后果，檢察機關也不能因此逮捕醫務人
員。需要強調的是，藥物過敏常在患者和醫生毫無戒備的情況
下突然發生且來勢兇猛，患者迅速進入休克狀態，失去救治機
會，死亡率較高，這就是《醫療事故處理條例》第33條第2款規定
的藥物過敏醫療意外，但確有藥物過敏醫學監護或者“緊急救
治”不作為違法行為的除外。由此可見，藥物過敏醫療糾紛案件
爭議與審判的內容并不在于青霉素過敏本身，而在于醫療機構
是否存在藥物過敏醫學監護或者“緊急救治”不作為違法行為：
(二)醫療機構負有藥物過敏醫學監護和緊急救治之法定職
責
青霉素過敏醫學監護之法定職責是：(1)應當詢問有無藥物
過敏史并予以記錄；(2)應當履行相應的告知義務，如有頭暈應
當及時告訴醫務人員等并予以記錄；(3)應當進行青霉素皮試并
予以記錄。我國藥典規定，使用青霉素必須先皮試，皮試陰性的
才能使用，但有的國家藥典并無此規定。例如：美國、非洲國家
因黑種人皮膚呈黑色而無法作皮試。(4)皮試過程中應當直線
近距離地密切觀察并予以記錄。此外，各藥物科研機構和生產
企業應當盡力開發新品種，減少青霉素依賴，造福人類，本案使
用的先鋒霉素v就是此類新藥物。
青霉素過敏“緊急救治”職責，是指使用青霉素以后，醫療機
構應當密切觀察，及時發現和搶救并予以記錄，盡量避免過敏藥
物直接損害后果的發生。
(三)藥物過敏醫療意外和藥物過敏醫療侵權的異同
藥物過敏醫療意外和藥物過敏醫療侵權的共同點是藥物過
敏，前者是法律事件，后者是法律行為，區別在于：
在主觀方面，前者既非故意，也非過失；后者存在主觀過失．
有疏忽大意過失和過于自信過失之分，但臨床上疏忽大意過失
多見。
在客觀方面，就“因”而言，前者不存在醫療監護和“緊急救
治”不作為違法行為，后者存在。例如：依法應當履行詢問、皮
試、密切觀察、及時搶救和記錄的義務，依法完全履行的不構成
醫療侵權，不完全履行或者不履行的依法可以構成醫療侵權。
值得一提的是，即使完全履行法定義務的也不等于不發生過敏
性休克死亡，這也是不以人們的意志為轉移的。
就“果”而言，前者發生藥物過敏性休克死亡的不屬于醫療
損害結果，而是過敏藥物直接損害結果或者結果；后者則屬于醫
療損害結果，系醫療監護或者“緊急救治”不作為違法行為而未
能及時阻止或者避免藥物過敏性休克死亡結果的發生，屬于間
法律與醫學雜志20__年第11卷(第1期)
接損害結果。
就因果關系而言，前者是不承擔法律責任的事實因果關系
，
后者是承擔法律責任的法律因果關系。藥物過敏事實因果關系
的“因”是使用過敏藥物行為，“果”是過敏性休克死亡等藥物過
敏損害后果或者(體質特殊)結果，“關系”是“造成”或者“未造
成”，其文字表述是“使用過敏藥物行為(未)造成結果”，因不存
在藥物過敏監護和“緊急救治”不作為違法行為而不承擔法律責
任。醫療事實因果關系最為典型的例子，就是伊朗連頭女在新
加坡接受頭部分離手術失敗，不開刀不死，開刀即死，這并非法
律因果關系，因不存在醫療違法行為，沒有相應的法律訴訟．也
無法律責任承擔可言，盡管受到部分世界輿論的批評。
藥物過敏法律因果關系的“因”是醫療違法行為，“果”是損
害結果，其文字表述是“過敏藥物監護違法行為(未)造成損害結
果”。在依法治國的今天，很難要求沒有藥物過敏監護和“緊急
救治”不作為違法行為的人，承擔刑事法律責任、行政法律責任
和民事法律責任，這是法治原則決定的。
(四)藥物過敏醫療糾紛的處理思路
一是分清藥物過敏發生各階段醫療服務合同法律關系，確
定爭議的合同法律關系事實和應當適用的法律，這是正確處理
藥物過敏醫療糾紛的首要條件。過去，藥物過敏醫療糾紛的處
理，沒有分清相應醫療服務合同法律關系，致使案件案由和定性
不準、爭議的事實錯誤或者不清、適用法律錯誤，不能以理服人
和依法處理，應當予以糾正。本案有三個不同性質的合同法律
關系，即過敏藥物治療原發疾病醫療服務合同法律關系、藥物過
敏不良后果之臨床緊急醫療服務合同法律關系和藥物過敏醫學
· 2l ·
監護服務合同法律關系。根據“三分法”可以確定，藥物過敏監
護不作為違法行為之爭議的法律事實，屬于藥物過敏醫學監護
服務合同法律關系事實，故應當適用醫療侵權法律和相應司法
解釋予以解決。
二是分清藥物過敏醫學監護服務合同爭議的法律事實是醫
療意外還是醫療侵權，這是正確處理藥物過敏醫療糾紛的必要
條件。過去，藥物過敏醫療糾紛的處理，常常發生藥物過敏醫療
意外與藥物過敏醫療侵權相互混淆的錯誤認定情形，或以醫學
科學技術替代法律的“醫學科學技術萬能論”為由一概以醫療意
外論處，或以法律代替醫學科學技術的“法萬能論”為由一概以
醫療侵權論處，這既有悖科學原則，也有悖法治原則，難以取信
于民，應當予以糾正。本案中，被人堅持排除“爭議”在先原
則，以事實為根據，以法律為準繩，說明其不存在藥物過敏監護
不作為違法行為，排除醫療侵權爭議在先，以藥物過敏醫療意外
論處在后。
總之，人類迄今對醫學的認識還是非常有限的，醫護人員不
能由于對醫療事故的過分的擔心而不敢繼續探索醫學未知領
域。因此，醫護人員要有醫德，盡量避免失敗和傷亡；患者及其
家屬在醫護人員探索失敗時，不應提出過分的法律要求和經濟
賠償要求。只有這樣，醫學才能發展，社會才能進步，更多的生