時間：2022-10-10 03:45:12
導語：在醫療制度的撰寫旅程中，學習并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優秀范文，愿這些內容能夠啟發您的創作靈感，引領您探索更多的創作可能。
1指標構建與篩選
在構建指標原則上，操作性好是主要原則。查閱了大量相關文獻基礎上，筆者深度訪談了五位我省多年來一直從事新農合管理工作的相關專家，形成的指標構建與篩選的思路大致如下:新型農村合作醫療的評價主要在于運行過程和實施效果，在運行過程中，將納入資金籌集、基金運行和管理能力三個方面的指標。在實施效果上，引入“利益相關者理論”［4～5］。新型農村合作醫療制度的利益相關者包括農民、醫務人員、衛生行政部門、醫療機構、以及各級政府部門等，不同的利益相關者有著不同的利益訴求，而廣大農民是核心利益相關者，只有從根本上解決農民的基本醫療問題，消除因病返貧和因病致貧，才能真正實現新農合的目標。因此，對運行效果我們納入受益面、補償程度、緩解因病致貧、滿意度等主要指標。最終確定的指標如表1。
2標準值、評分方法和權重系數的確定
標準值是度量各單項指標實現程度的一把尺子，對于標準值和評分方法確定基于下面幾種方面:一是根據最近一年度全省各縣市該指標的平均值;二是根據《關于進一步完善新型農村合作醫療制度的意見》、《浙江省新型農村合作醫療基金財務制度》等制度的規定;三是結合新農合管理者和相關專家的意見。對所擬訂的評價指標體系，采用德爾菲法進行專家咨詢。課題組把設計好的指標以及準確的解釋請我省長期從事農村衛生特別是新型農村合作醫療研究與實踐工作的25名專家進行咨詢調查，然后把每個專家的權重進行算術平均得出各指標的權重。
3浙江省新型農村合作醫療績效評價應用
按照分層隨機抽樣的方法，第一步按照2008年籌資水平進行分層，分高(人均籌資水平在200元以上)、中(人均籌資水平在100－200元)、低(人均籌資水平在100元以下)三個等級。每個等級約包含30個縣市，第二步按照單純隨機抽樣的方法在每個等級中抽取3個縣市作為本次調查的樣本縣。通過各樣本縣新型農村合作醫療2008年度報表獲取評價所需要的大部分數據，并調查了30名當地參合農民，獲取其滿意度和繼續參合意愿。表3顯示了被抽中的9個樣本縣評價指標的具體信息，通過以下這些信息，課題組結合各指標的標準值和積分方法，對每個指標的得分進行計算，再乘以相應的指標權重，最終獲得每個樣本縣的最后總得分并進行排序。結果可見，B縣籌資水平要遠少于A縣，績效得分排在第一，明顯高于A縣。可見，籌資水平的高低對新農合的績效有一定的影響，但并不是最根本的，實施績效好壞還取決于補償率、受益率和基金結余率等關鍵指標。
4小結
本文構建的評價指標體系中，有13個指標來自常規報表，只有2項指標需要進行現場調查，可操作性較好。由各指標的權重系數可以看出，住院補償率、門診補償率、年度資金結余率、平均實付住院費用占人均純收入的比例是最關鍵的幾個指標，可見，在目前參合率平均已經達到90%以上，并且大多數地區已經開展了門診統籌的情況下，新農合實施的績效很大程度上取決于補償率的高低和資金的結余情況。從評價指標體系評價結果的排名來看，部分縣市籌資水平高但績效卻偏低，其主要原因是住院費用上漲較快或者是年度資金結余率過高，導致住院補償率水平較低。但籌資水平最低的幾個縣，其績效排名情況也相對較低。籌資水平的高低并不直接決定了某地區新農合實施績效的水平，但籌資過低也會在一定程度上影響了新農合的實施績效。因此，各縣市在盡可能提高當地的籌資水平的同時，要重視基金的測算、加強對醫療費用的監管和控制等。
1988年，巴西頒布的新憲法中決定建立“統一醫療體系”，以改變醫療衛生領域存在的不平等狀況。新憲法規定，健康是所有公民的權利和國家的責任，不論種族、和社會經濟狀況如何，每一個巴西公民都有權利得到政府各級醫療機構的免費治療。
“統一醫療體系”由全國所有的公立衛生站、醫院、大學醫院、實驗室、制藥廠、血庫、醫療科研機構，以及公共衛生管理部門聘用的私立醫療機構組成，由衛生部、州衛生廳和市衛生局統一領導。該體系規定聯邦、州和市三級政府共同承擔保障公民健康的責任，特別要加強市政府在醫療衛生管理方面的職能。同時，各級政府都建立有公民代表參加的醫療衛生委員會，參與醫療衛生政策的制定，對實施情況進行監督。
“分區分級”是“統一醫療體系”實行的治療原則。居民看病必須先到所在社區的衛生站，如醫治不好，則根據病情分級轉向設備和醫生水平較高的二級醫院、三級醫院。實行“分區”原則的好處是便于醫療機構隨時了解當地居民的健康狀況，及時防治傳染病和流行病，控制病源，開展健康教育。“分級”的好處是可以合理配置人力和醫療設備，節約開支，避免患者不管病大病小都到大醫院就診。
患者第一次到衛生站看病需要辦理醫療卡。每次看病需要預約，需要轉院的由衛生站負責向上一級醫院預約。在衛生站和醫院掛號、看病、拿藥、做各種化驗、檢查和手術完全免費，住院患者還免費享受一日三餐。
巴西十分重視疾病預防和婦幼保健，以降低發病率、提高人口的健康素質。衛生部制定了1歲至10歲兒童、11歲至19歲青少年和20歲以上成年人和60歲以上老年人需要打預防針的種類和劑量的日程表。新華社記者在采訪時看到，每個衛生站都設有打預防針的專職人員。
為加強“統一醫療體系”的管理，衛生部1999年開始引進信息技術，建立市、地區、州和聯邦四級計算機網絡。患者原來的紙質醫療卡改換成名為“全國醫療卡”的磁卡。通過這套系統，衛生主管部門可以準確了解各地和各醫院接診的病人數量，藥品的使用和需求，每個醫生的業務水平和工作量，以便更合理地分配資金、采購藥品和培訓醫務人員。該系統還便于對各地的資金使用進行審計，及時打擊貪污舞弊行為。而且，這套信息系統還可以監控流行病，實現流行病通報自動化，便于確定流行病的發源地，及時采取控制措施。
雖然人人都可以到公立醫院免費看病、拿藥，但是由于到公立醫院看病要排長隊，因此經濟條件好的人都自掏腰包買私人醫療保險，到私立醫院看病。巴西有2000多家經營醫療保險的公司，3700萬人接受私人醫療保險服務。市場上有各種不同內容、價格的醫療保險，消費者可以自由選擇。
隨著上世紀90年代印度的經濟改革，私立醫療保健機構開始出現并增多，特別是非印度居民在印度醫院的投資增加，或進入印度醫療保險市場。有一些邦正試圖通過各項政策轉變醫療保健工作機制，包括吸引私人投資，醫療機構和公立衛生機構私有化或半私有化，或投資于公立醫院的診斷部門。
政府鼓勵私立醫院擔負一定的社會責任，為貧窮患者適度減免醫療費用。相應地，政府在私立醫院的用地等問題上大開“綠燈”，如德里市的阿波羅醫院是由政府提供土地所建，政府有26%的股份。協議要求阿波羅醫院給窮人提供200張免費床位、免費診斷、免費使用手術室，免費膳食。但政府要求給窮人免費用藥，由高水平專家做心腦手術。由于提供免費醫療服務，政府醫院不以營利為優先目的，因此其條件比私立醫院要差得多。經濟條件比較好的患者很自然地“分流”到私立醫院。阿波羅醫院看上去好像一座五星級賓館，院子里綠草如茵，病房寬敞明亮，各種先進醫療設備一應俱全。私立醫院擁有高水平的醫務人員，很多醫生持有英國皇家醫學院等著名醫學院校頒發的高級資質證書。在高水準的私立醫院就診，當然比公立醫院費用高，但按照一般國際標準衡量，價格仍然是相對便宜的。大批西方國家的患者不遠萬里到印度求醫，就是這個原因。
由于印度缺乏資金，現有的公立醫療衛生系統不能滿足全體居民醫療服務需求。現階段印度的人口與床位數之比是1300：1，有1.3億多人不能得到醫療服務。印度政府現在正在增加私人資本來經營現有的醫療機構。在這方面有兩種策略。一種是純粹的慈善捐助方式，保留原有的管理機制，但有些是私營部分參與醫院管理和設備供應。另一種策略是增加醫院的私營資金，但要在非營利基礎上經營運行，要保留原有的醫務人員，或按照政府的常規有效地更換人員，負責支付工資。私營醫院要按政府規定的標準收費，而得到的盈利收入要單獨列賬，只可用于修繕房屋和提高醫療服務的技術水平。醫療機構部分私營化對印度是適用的，目的是要提高診治質量，保留由國家主管公共衛生和疾病預防工作。
早在20世紀80年代初期，印度政府就制定了在全國農村逐步建立三級醫療保健網。這一網絡包括保健站、初級保健中心和社區保健中心三部分，免費向窮人提供醫療服務。在各大城市印度政府開設的公立醫院也是窮人看病的首選，醫院對前來就診的窮人免收掛號費。
占印度人口72%左右的農村居民和城里人一樣，享受國家提供的免費醫療。印度目前大約有2.7億貧困人口，約占人口總數的1/4，其中絕大部分生活在農村。自1947年獨立以來，印度政府一直致力于建設農村醫療體系，提供免費醫療服務。1996年以后，政府推出了社區醫療中心的規劃，每10萬名農村居民配備1個社區衛生中心，一個中心約設30張病床和4名醫生，并配有化驗室和基本檢查設備等。社區衛生中心無法處置的病人一般都送往設施較好、醫護人員齊備的地區醫院。一個地區通常有2到3座這樣的醫院。印度農村的醫療體系既減輕了農民家庭的經濟負擔，也在一定程度上保證了社會公平。
換言之，①、②之類的政策性建議根本用不到用于預測“社會整體收支”的醫療經濟學知識，因為①需要的是計算“某一組織收支”的經營學與會計學知識，而②無論在何種情況下，無論醫療經濟學的分析結果如何，其結果都沒有區別。
在決定如何使效率與公平保持平衡時，應該尋求一個能夠同時改善效率與公平，或者至少能保證其中任何一方都不會劣于現狀的方案。要改善效率與公平中的某一方，并不一定非要犧牲另一方。關于這一點，請參照本章第二節中提到的評價效率的五個標準。
關于“理念”問題的具體例子
盡管在“理念”這個問題上無法給出絕對正確的答案，但是當必須做出回答時，作為判斷的依據，必須了解那些備選政策對實現預期理想的有用程度。本書的目的之一就是基于具體的實證研究來說明這樣一些判斷依據。
關于理念問題，這里列舉四個具體的例子。比如，“政府是否應當提供最基本的醫療保障”，“如果政府應當提供最基本的醫療保障，那么醫療支出在財政支出中應占多大比例”。本書第二章通過詳細的國內和國際對比，闡述了日本的醫療狀況在國際上的相對位置，希望這有助于讀者回答上述問題。過去30年來，日本的社會保障支出和醫療支出在主要發達國家中一直處于最低水平，如果日本社會出于減輕政府負擔的目的，決定把上述支出進一步降至經濟合作與發展組織30個成員國的最低水平乃至于發展中國家的水平，那么第三個例子即“如何減輕政府的財政負擔”也是一個理念問題。
如果要把減輕政府財政負擔作為首要課題，那么取消諸多的預防醫療是有效的辦法之一。國外的嚴密醫療經濟研究表明，停止預防醫療從而使人們生病早逝能夠節約總醫療費，而且無需再向這些早逝者支付養老金，能夠進一步減輕財政負擔。但是，從個人理念出發，筆者是反對這一方案的，各位讀者的態度是贊成還是反對呢？
第四個例子想必在諸位讀者心中也是根深蒂固的，那就是“對夢想中的先進醫療技術的信仰”。其表現為：一直過著不健康的生活方式，卻期待某位偉大的研究者開發出“高科技醫療”，能夠立即治愈糖尿病等疾病；二是生病之后，明明不具備足夠的知識，不了解治療效果，卻要求接受最昂貴的治療方式。這種對高科技的信仰推動了醫療技術的革新，但同時也成為醫療費高漲的最根本原因。
正如第四章提到的那樣，許多醫療經濟學者都就這一點達成了共識。筆者本人雖然希望醫療技術能夠不斷革新，但是如果向所有患者都提供那些效果提高并不明顯且費用昂貴的先進醫療技術，社會就有可能不堪重負。把“對高科技的信仰”置于優先地位，進行不知何時才能取得效果的尖端醫療技術的試驗開發，意味著總醫療費的分配中要為此增加一定比例。與此同時，用于現有醫療條件普及和有效實施的分配額度就會減少相應比例。因此，從左右政策決定的意義上來講，這不可避免地要觸及“理念”問題。換言之，筆者認為，在大多數讀者對理想中的“高科技醫療”抱有過高期待的情況下，如果不對這一“信仰”進行“意識改革”，而是單單實施“制度改革”，那么改革后的醫療制度恐怕也難以長久維持下去。
英國和德國的例子
英國的國民醫療保健服務（NHs）和德國包括強制加入措施在內的政府主導型醫療保險制度，都堪稱國際上公共醫療制度的典范。當然，與包括日本在內的其他許多國家一樣，英國和德國也面臨著諸如醫療費昂貴、效率低下等批評，為此，兩國也實施了各種旨在控制成本和提高效率的政策。
關鍵詞:遠程醫療;公眾參與;法律制度
隨著信息技術和醫學技術的不斷發展，遠程醫療在全世界受到了越來越多的關注。遠程醫療，是指采用現代通訊技術、現代電子技術和計算機技術手段，實現各種醫學信息的遠程采集、傳輸、處理、存儲和查詢，從而完成對遠地對象的檢測、監護、診斷、教育、信息傳遞和管理等［1］。在中國，遠程醫療正在逐步發展，但覆蓋范圍、層次都很有限，其中一個很重要的原因就是遠程醫療制度存在缺失。本文在梳理國內遠程醫療現狀的基礎上，揭示遠程醫療制度上的現存問題并提出合理化建議。
1我國遠程醫療制度上存在的問題
近年來，隨著社會經濟發展，國民生活水平提高、健康意識增強等因素影響，我國醫療需求劇增，但我國醫療資源有限，因此造成了醫療服務供需失衡的局面。針對這個問題，遠程醫療的出現便成了解決這一難題最行之有效的方法。美國、日本以及歐洲的許多發達國家已經成功建立了遠程醫療的開展模式并取得了顯著的效益［2］。在國外，因機制成熟，網絡就醫非常普遍［3］。隨著我國醫學技術的發展，在廣州、上海、北京等一些發達地區也已經陸續開展了遠程醫療服務［4］，不少大型三甲醫院對網絡醫療都抱以積極態度，均看好網絡醫療發展前景，建立了各有特點的網絡醫療系統［5］。但就全國范圍來看，遠程醫療沒有得到有效、快速的發展，其中一個重要的原因就是目前我國關于遠程醫療制度方面的建設存在著一定的缺失。與世界上發達國家相比，我國遠程醫療的研究起步較晚，尤其是其所涉及到的法律問題，國內相關研究幾乎處于空白狀態［6］。雖然我國先后頒布了《關于加強遠程醫療會診管理的通知》、《遠程醫療服務管理辦法》、《國家衛生計生委關于推進醫療機構遠程醫療服務的意見》等一系列政策性規章，這些規章中提到了各級衛生行政部門、醫療機構、醫務人員以及患者在遠程醫療過程中可以享受的權利以及應當承擔的義務，但仍然存在以下問題:第一，我國目前出臺的有關規定都是在遠程醫療平臺成功建立并使用的基礎上提出的對各主體的權利義務要求和法律責任認定，但是對于如何搭建起遠程醫療平臺沒有說明。開展遠程醫療的相關主體不知如何參與到遠程醫療平臺的架構，而對于各主體之間如何協作共同構建遠程醫療平臺也存在困惑。同時現有法律對于構建遠程醫療平臺的程序、步驟和方法等均未做出規定，使得遠程醫療平臺的構建缺乏有效指導。第二，缺乏統一的技術標準。目前，我國對遠程醫療設備并沒有統一標準，現有的《遠程醫療咨詢系統接口功能規范》僅描述了遠程醫療咨詢系統本地端接口的一些基本功能及運行要求，不能有效解決由于數據格式不統一、數據內容不匹配、系統兼容性較差、信息傳輸的通訊信道不同等因素導致的患者健康信息不能有效共享的問題［7］。技術標準的缺失使得醫療機構和第三方機構在參與遠程醫療平臺的構建中缺乏積極性，阻礙了遠程醫療平臺的建設。由此可知，我國現行的法律制度雖然對遠程醫療的開展做出了一些規定，但規定存在不具體、不完善的問題。因此，必須進一步完善遠程醫療制度的完善存在必然性。
2運用公眾參與與理論完善遠程醫療制度建設
2.1公眾參與遠程醫療制度的可行性
作為一個新型的醫療模式，遠程醫療有許多優越性，它在方便患者、減少費用、提高工作效率、加強信息交流、提高醫療水平和促進衛生體制改革方面都有積極的作用［8］，但目前我國缺乏完善的制度使遠程醫療平臺能夠順利搭建起來，遠程醫療本身也沒有一個良好的環境給予其更多的發展。很多社會主體由于各種原因不愿意參與到遠程醫療中，比如醫院開展遠程醫療需要大量的成本，昂貴的投入使得一般醫院難以承受［9］;很多廠商也各顯神通，開發了很多遠程醫療系統和解決方案，但到目前為止，這些項目中能夠真正發揮作用的卻寥寥無幾［10］。遠程醫療需協調各方資源和利益，調動各方積極性，引入第三方運營機制，形成各方共贏的局面［11］，因此可以運用“公眾參與理論”，讓公眾參與到遠程醫療的建設當中。所謂公眾參與，是指公眾在社會事務的決策、管理、執行和監督過程中擁有知情權、話語權、行動權等參與性權利，能自由地表達自己的立場、意見和建議，能合法地采取旨在維護個人切身利益和社會公共利益的行動［12］。其概念不同于公民參加，公眾為“集合體”的概念，可以是個體或組織［13］。個體即普通的社會公民;組織即法律允許存在的各類組織，如醫療機構、行業組織、行業協會和基金會等。運用公眾參與，具有其現實可行性。第一，資金之可行:遠程醫療的順利開展需要足夠的資金支持，遠程醫療資金的來源除了依靠政府的財政補助以外應當大力發揮社會慈善機構和社會團體組織等籌集資金的能力，調動公眾共同參與遠程醫療資金的籌集以保障開展遠程醫療的資金需要。第二，合作之可行:如果公眾能夠密切、有效的合作，順利搭建好遠程醫療平臺后，其結果對于各方都是有益的。比如，患者會因此得到更好的醫療服務;醫療機構不僅能提高醫療技術水平，還能提高知名度和滿意度等。因此，調動起各方主體的積極性，合作參與遠程醫療具有可行性。
2.2公眾參與遠程醫療制度中的權利和義務
2.2.1公眾參與遠程醫療的權利
①參與權。醫療機構擁有醫學技術和醫療設備，因此無疑是遠程醫療參與的重要主體。同時，遠程醫療的開展需要依托現代信息技術的使用，醫療機構可以在其內部建立自身的遠程醫療信息技術部門或委托專業的信息技術服務商提供遠程醫療所需要的技術和信息安全保障，為開展遠程醫療提供安全的網絡環境。②監督權。首先，我國憲法規定，公民具有監督權。因此開展遠程醫療的機構應該建立起遠程醫療監督反饋平臺，以便公民充分行使監督權。其次，我國有許多與醫療相關的行業組織與協會，其成員都擁有專業醫學知識，因此政府可允許這些行業組織在遠程醫療服務中行使一定的監督權，這樣不僅能減輕政府的工作壓力，同時行業協會的監督更具有權威性和專業性，能提高監督效率。最后，為遠程醫療開展提供資金的基金會也應當享有一定的監督權，以保證資金不濫用、亂用。③組織權。雖然我國目前大多是由政府組織開展當地的遠程醫療服務，但政府可將部分組織權委托給醫療機構，由有能力的醫療機構自行組織開展、協調與其他醫療機構之間的遠程醫療服務。④籌資權。設立遠程醫療基金會，通過各種渠道大力宣傳基金會，努力募集善款為遠程醫療的開展提供強大的物質支持。
2.2.2公眾參與遠程醫療的義務
①提供醫療服務。目前我們國家的法律尚無明確規定有能力的醫療機構必須開展遠程醫療，但醫療機構的服務宗旨是救死扶傷，有條件開展遠程醫療的醫療機構應該主動為患者提供遠程醫療服務，盡最大可能救治患者。②提供資金。遠程醫療基金會作為開展遠程醫療重要的資金來源，應當積極發揮其作用，努力為遠程醫療的開展提供充足且持續的資金支持，以保證遠程醫療的順利開展。
3完善遠程醫療制度建設
3.1以合作為基礎，共同搭建平臺
合作是一切的基礎，在政府牽頭的大背景下，政府除了做好平臺建設的領頭人之外，對于參與遠程醫療的各個主體也同樣有著監督的權利。另外政府作為政策的制定者，也能出具關于合作方面的相關制度與利好政策鼓勵各方加入到遠程醫療平臺構建的工作中來。對于患方，患者可以積極試用遠程醫療儀器設備軟件、程序等體驗效果并及時反饋給醫療機構或第三方;開展遠程醫療的第三方平臺公司或醫療機構在患者反饋和自身研究的基礎上不斷改進自身問題，提高遠程醫療安全質量管理水平和創新水平;醫療機構還可以開展基于遠程醫療系統的區域醫療聯合體，即將一定區域內的醫療資源整合在一起，由一所三級醫院聯合若干所二級醫院和基層醫療機構組成［14］，以達到擴大醫療服務范圍和提高醫療服務水平的目的。或者可以將省內大城市的省部級醫院作為遠程醫療的區域中心醫院建立遠程醫療平臺。基于省級平臺的遠程醫療平臺由省級醫療服務中心和遠程醫療業務平臺組成:遠程醫療服務中心提供對全省遠程醫療業務的管理與調度，建立并共享專家資源庫和患者健康檔案，提供短信服務和門戶網站;遠程醫療業務平臺主要為醫院提供豐富的遠程醫療業務，諸如遠程會診、手術指導、遠程監護、遠程聽診、遠程心電、病理及影像診斷等醫療服務［15］。相關行業協會和學會的專家可提供咨詢服務，為遠程醫療的開展出謀劃策。
3.2以制定標準為著力點，統一技術規范
盡管國家衛生和計劃生育委員會在2014年11月出臺的《遠程醫療信息系統建設技術指南》已詳細闡述了國家級和省級遠程醫療服務與資源監管中心以及各遠程醫療服務站點基本功能、技術架構和建設標準，然而現今仍難以在全國實現統一的系統建設應用評價體系，各地遠程醫療技術水平參差不齊，提供統一而優質的服務是亟待解決的問題。針對無法統一標準的情況，政府方可主持召開關于統一遠程醫療技術標準的聽證會，邀請信息技術專家、各地開展遠程醫療的代表及監督人員參與聽證會，收集全國各地遠程醫療技術標準的現狀，總結出各地的相同點和不同點，由專家根據收集的信息和專業知識提出相關的標準，然后再和與會的人員進一步商榷、修改，如此反復，直至統一技術標準。
3.3以資金為保障，夯實經濟基礎
開展遠程醫療需要大批的資金，對于提供遠程醫療服務的第三方或醫療機構來說，除了遠程醫療基金會的支持外，發展以醫院為會員單位的會員制或可為一條良好的循環資金的途徑。需要開展遠程醫療的醫療機構可向具備先進醫療技術和遠程醫療系統的醫療機構申請成為其會員，定期繳納一定的會費，繼而可享用先進醫療機構的遠程醫療系統，并得到相應的遠程醫療支持，以提高患者的治愈率和滿意度。也可通過向患者收取一定的費用以保障醫院自身的利益，維護醫院的長期發展。通過明確遠程醫療平臺構建的機制，相信遠程醫療平臺可以得以順利構建。遠程醫療擁有巨大的潛力和切實可行的實施途徑，通過公眾參與的方式不僅能夠改變我國遠程醫療的現狀，還能夠不斷完善遠程醫療制度。所以，讓公眾參與可為遠程醫療制度保駕護航，推動我國遠程醫療事業更好、更快的發展。
作者:謝菁 湯優佳 張雪暉 鐘韻 單位:福建醫科大學公共衛生學院
參考文獻:
［1］池慧，楊國忠．對遠程醫療及其實施中相關問題的幾點思考(一)［J］．中國醫療器械信息雜志，1998，4(3):32－35．
［2］楊勇，彭承琳．國外遠程醫療發展近況［J］．醫療衛生裝備，2005，26(1):19－20．
［3］劉林森．會看病的電話亭:美國推進網絡醫療［N］．中國社會報，2006－01－18(8)．
［4］劉松君，連平．國內外遠程醫學發展與展望［J］．醫學雜志，2006，31(9):845－846．
［5］馬錫坤．網絡醫療發展歷程與應用現狀［J］．中國醫療設備，2013，(8):70－72．
［6］李法兵．網絡環境下遠程醫療若干法律問題初探［J］．中國衛生法制，2011，3(3):33－36．
［7］朱士俊．我國遠程醫療發展現狀、難點和對策分析［J］．中國信息界，2006，(4):60－63．
［8］劉陽．淺談遠程醫療的應用與發展［J］．中華全科醫學，2012，10(6):968－969．
［9］蔡佳慧，田國棟，張濤，等．我國遠程醫療法律與政策保障現狀分析與建議［J］．中國衛生信息管理雜志，2011，8(4):28－31．
［10］牧劍波，翟運開，蔡垚，等．我國遠程醫療系統持續運行模式的探討［J］．中國衛生事業管理，2014，(12):887－889．
［11］翟運開，周銀龍，孫東旭，等．我國遠程醫療發展的政策約束及其紓解［J］．中國衛生事業管理，2014，(10):728－731．
［12］戴雪梅．和諧社會與公眾參與問題研究［J］．求索，2006，(8):66－68．
［13］湯優佳．公眾參與醫療保障的制度研究［J］．南京醫科大學學報，2015，(3):191－195．
但是，探究新農合的財政投入的公平性，我們不能僅從投入財力的單純數字增長以及城鄉財政補助標準均等化的角度，而應該從建國以來長期實行城鄉二元體制，長期強調以犧牲農村為代價發展城市而造成的對農村醫療衛生體系和農民醫療保障的歷史欠賬的角度深入分析新型農村合作醫療的政府財政投入的實質公平性。
建國以來，特殊的國情，導致我國無法像西方國家那樣通過海外殖民實現資本原始積累，而不得不通過城鄉剪刀差的方式，通過統購統銷低價購買農民糧食，然后在向農民高價銷售工業品的方式，為我國工業發展積累資金。與此相對應，在政府的財政醫療投入上，也實行重城市輕鄉村的政策取向。城市醫療機構的建設和城市居民的醫療保障有國家承擔，而在農村地區，則主要由農民自己出資。顯然，這種長期重城市輕農村的做法是不符合公平理念的。
為了更直觀的分析，我們參考了濟南市2010年統計年鑒，并將濟南市及分區縣的衛生機構數，床位數，人均床位數等作為考量指標。根據年鑒，市區擁有各類衛生機構3088家，占全市的60.7,%，為平陰縣的12.7倍，濟陽縣的4.4倍，商河縣的11.3倍。而且在這些衛生機構中，濟南市區醫院數量占市區衛生機構的比例為5.7%，而平陰縣的這個數字為1.7%，濟陽縣為0.2%，商河縣為1.1%。市區擁有醫院178家，占全市醫院數量的90.8%，為平陰縣的44倍，濟陽縣的89倍，商河縣的59倍。市區擁有社區衛生服務中心數量224家，占全市（252家）的89%，是平陰縣的37.3倍，濟陽縣的112倍，商河縣的56倍。市區擁有床位數（包括各類衛生機構）24098張，占全市的75.4%，為平陰縣的21.5倍，濟陽縣的21.7倍，商河縣的23.1倍。市區千人擁有床位數為6.92張，為平陰縣的2.3倍，濟陽縣的3.4倍，商河縣的4.1倍。市區每千人擁有醫生數為3.91人，為平陰縣的2.5倍。濟陽縣的2.9倍，商河縣的3.9倍。以上這些還只是從數量進行比較，而實際中，由于醫療設施的差距衛生人員的學歷水平和醫療水平而產生的居民享受的醫療服務質量的差異上沒有計算在內，如果把這些質的因素也換算成數字進行考量的話，實際差距將遠遠大于以上我們做得比較。
概括起來，濟南市區同下屬縣在醫療資源投入和分布的不公平行主要反映在以下幾個方面：
一是醫療機構數量城鄉間嚴重不均衡，過多的醫療機構分布在了濟南市區，導致基層各縣的醫療機構數量不足，城鄉分配失衡。這直接導致了在新型農村合作醫療的實施過程中缺乏強有力的醫療支撐。這體現濟南市城鄉醫療設施在量上的不均衡.
二是優質醫療資源過度向市區傾斜，導致基層醫療機構的力量不足，醫療質量低下。市區不僅醫療機構總體數量遠超各縣，而且集諸如三甲醫院在內的優質醫療資源于一身，而各縣則主要為普通醫療機構。優質醫療資源的過度集中于濟南市區，使得濟南各縣（市）的醫療資源在質的方面存在嚴重差距，從而難以在實質上保證新型農村合作醫療保障其對農村居民的醫療保障.
三是在醫療機構千人床位數、千人擁有醫生和護士數方面，市區占用了過多資源。這直接導致參加新農合的農村居民，更多的只能得到初級的醫療報銷補償，一旦出現大病，需要住院時，往往難以得到即使充足的住院保障。這也體現了新農合在實施中仍然強調保基礎，難以保證城鄉醫療保障差距的縮小。
新型農村合作醫療制度出臺的一個重要背景就是隨著我國工業化水平的提高，綜合國力的提高，在國家整體實力有了質的飛躍的前提下，工業反哺農業，城市反哺農村。構建新型農合作醫療制度的根本目的就在于通過國家財政的加大投入，逐步扭轉這種差異性，從而最終實現城鄉居民享受同等水平的醫療保障待遇，構建城鄉一體化的醫療保障體制。因此，為了實現新型農村合作醫療制度的實質公平性，我們不能滿足于僅僅實現城鄉間醫療財政投入的均等化，因為這種均等化雖然表面上看似實現了城鄉間的一種公平，但實質上是一種可以回避歷史欠賬的態度。由于這種巨大差異性的存在，僅僅平均用力，城鄉間的醫療衛生水平差距不僅不會縮小，反而會繼續擴大。顯然這是不符合新型農村合作醫療制度構建的初衷的。因此要想實現新型農村合作醫療制度的真正公平性，在享受相同待遇水平的前提下，讓農民相較于市民交更少的費用，相較于對城市的財政投入，政府財政應更多的投向鄉村和基層。具體而言，應當從以下幾個方面著手：
第一，在新建醫療衛生機構時，改變過去那種重點醫療機構過度集中的建在市區的方式，更多的考慮城鄉地理位置，盡可能的將其建在基層或者基層附近的區域，并以此為基礎，將周邊鄉鎮納入其保障范圍。這是從基礎上改變城鄉間醫療資源分配的嚴重不公，實現醫療資源城鄉分配一體化的重要一步。
（一）深入開展基線調查，確定科學合理的實施方案
2003年通過對烏魯木齊縣5個鄉開展合作醫療基線調查，科學合理地確定了全縣新型農牧區合作醫療的報銷補償方式、比例、管理模式及籌資標準。全縣的籌資標準為每人每年75元，其中中央、自治區、市、縣四級財政共計40元（即每級財政10元），農牧民個人繳納35元。按照合作醫療基金“以收定支、量入為出、收支平衡、略有節余、保障適度”的原則，全縣采取住院醫療費用補償與門診醫療費用補償相結合的方法，住院費用占合作醫療基金的58％－62％，門診費用占38％－42％。截至2006年底，參加合作醫療的農牧民達62436人，參合率為96．3％，參合率為全疆最高，并于2007年被國家衛生部等八部委表彰為全國新型農村合作醫療先進試點縣［1］。
（二）統一思想認識，建立合作醫療基本框架
合作醫療試點以來，烏魯木齊縣委、縣政府高度重視，多次召開專題會議進行深刻的分析、研究，把推行合作醫療納入黨委政府的中心工作，納入為民辦實事、辦好事的長效機制，作為踐行“三個代表”重要思想的主要內容，納入全縣“十一五”時期經濟社會發展規劃和新農村建設總體規劃，認真組織實施，成立了烏魯木齊縣合作醫療監督委員會、烏魯木齊縣合作醫療協調領導小組、烏魯木齊縣合作醫療管理委員會，合管會下設辦公室，辦公室設在縣衛生局，編制3名，并配備相關人員具體負責處理日常工作。各鄉（鎮）相應建立合管會，在認真開展基線調查的基礎上，研究制定了《烏魯木齊縣新型農牧區合作醫療實施方案》，明確了實施新農合制度的指導思想、基本原則、目標要求、方法措施和工作重點；先后出臺了關于《烏魯木齊縣新型農牧區合作醫療管理實施辦法》、《烏魯木齊縣新型農牧區合作醫療醫療費用報銷辦法》、《烏魯木齊縣新型農牧區合作醫療財務基金管理辦法》、《烏魯木齊縣鄉村醫療機構藥品集中采購及監督管理辦法》、《烏魯木齊縣農牧區醫療救助實施辦法（試行）》和《關于規范鄉村合作醫療定點醫療機構門診費用審核工作的通知》、《烏魯木齊縣新型農村社會養老保險試點實施辦法》等一系列配套文件和規章制度。并與各鄉鎮及有關部門（單位）簽訂了工作責任書，將推行新農合制度納入了全面考評體系當中。縣、鄉鎮及定點醫療機構層層都建立了與合作醫療相銜接的管理機構，配套了相對應的運行管理機制，促使了合作醫療體系框架在烏魯木齊縣的初步建立，更好地保證了合作醫療各項工作規范、有序地開展。
（三）加強基金監管，規范合作醫療基金管理
1．加強對合作醫療基金的監督檢查。烏魯木齊縣新型農牧區醫療基金實行收支兩條線管理，縣級統籌、專款專用、專戶儲存。在縣財政設立新型農牧區合作醫療基金財政專戶，縣合管辦設立合作醫療基金支出專戶，在鄉鎮財政所設立收入過渡賬戶。市縣財政解決了縣合管辦人員經費、辦公費。縣合作醫療監督管理委員會對鄉村醫療衛生服務機構合作醫療制度、執行情況、基金使用情況實行定期監督審計。2．加強對定點醫療機構的督導檢查。為確保合作醫療基金安全、平衡運行，烏魯木齊縣合管辦組織鄉合管辦相關人員對全縣鄉村定點醫療機構門診費用進行全面、詳細的審核，對違反合作醫療規定的進行了嚴肅處理，防止了合作醫療基金流失，杜絕套取合作醫療基金現象的發生，確保了合作醫療的平穩。3．定期公布農牧民住院補償情況。根據《烏魯木齊縣新型農牧區合作醫療基金財務管理辦法》規定定期在各鄉鎮村公示公布農牧民補償情況。
（四）以宣傳為先導，提高農牧民參與積極性
農民群眾的參與和支持，是新農合制度賴以推行的前提和基礎。為此，縣委、縣政府始終把政策宣傳和組織發動作為新農合工作的重中之重，把“鞏固、完善合作醫療制度，解決農牧民看病貴問題，減輕農牧民醫療負擔”，納入縣鄉兩級黨委、政府重大目標考核當中，充分發揮政府組織、引導和支持的職能，牢牢把握宣傳引導這個關鍵，堅持農牧民自愿參加的原則，綜合運用各種有效措施，著力構建了衛生部門協調指導，鄉鎮組織實施，相關部門幫扶支持，各方面分工協作、密切配合、全力推進的宣傳工作機制。把推行合作醫療工作作為全縣的中心工作來抓，明確了合作醫療工作的目標、任務，并納入綜合目標考核（包括年終目標管理，簽訂目標責任狀，與年終考核掛鉤），將宣傳工作納入縣、鄉、村三級干部的日常工作之中，鄉鎮黨委政府隨即層層召開合作醫療動員大會。
（五）把握重點，加大農村衛生事業的投入
合作醫療實施以來，烏魯木齊縣以切實減輕農牧民群眾醫藥負擔為解決民生問題重點，高度重視，堅持主要領導親自抓，全力改善農牧民就醫條件。加大對鄉鎮衛生院、村衛生室基礎設施的投入，截止2011年，烏魯木齊縣先后投入4900余萬元完成8個衛生院、49個村衛生室的新（擴）建改造工程，投入660余萬元配備較為完善基本醫療設備，建立健全電子農牧民健康檔案庫，完成信息化建設，全面加快基層醫院調整和升級，同時，為加強基層醫療衛生隊伍建設，烏魯木齊縣積極聯系市衛生局，采取城市醫院“對口支援”和“定期幫扶”政策，為農牧區衛生技術人員進修、培訓開辟“綠色通道”，實行免費進修培訓并將全縣6個鄉鎮衛生院由差額撥款轉為全額撥款，為進一步穩定鄉村醫生隊伍，確保農村衛生服務體系網底不破，自2012年下半年起，將鄉村醫生的人均補助由原來的500元（持鄉村醫生執業證書）和800元（取得執業助理醫師及以上資格證書）分別提高到800元和1200元，這在解決鄉村醫生身份及落實鄉村醫生待遇和養老等問題方面均有較大突破［2］。
二、烏魯木齊縣合作醫療存在的問題與不足
（一）長效穩定的籌資機制未形成
合作醫療資金來源于政府資助、參合農民交費、集體扶持和其他收入。具有公共產品特點的農村合作醫療，政府（中央及地方各級財政）應該擔負起主要供給責任，但受政策因素影響較大，尚未形成穩定、健全和長效的籌資機制［3］。一方面，農村稅費改革后減弱了基層財力，進而影響了基層政府對合作醫療的資金支持。另一方面，新獲農牧民居住分散、組織管理成本高，無形中增加了醫療保障的運行成本，此外農村低收入家庭醫療消費的理念尚未建立；部分農牧民對政策不理解，仍處于等待觀望階段。另外，集體經濟對合作醫療的資金扶持，往往是心有余而力不足［4］。所以，就目前情況看，在烏魯木齊縣來自這方面的資金是很有限的。
（二）定點醫療機構基礎條件差，醫療服務水平有待提高
目前，烏魯木齊縣、鄉業務網絡建設滯后，無法實行動態化、日常化審計監督，實際運作中存在違規挪用資金、騙保等一些違法違紀問題；大部分衛生院專業技術人員缺乏，基層衛生技術人員的專業素質和學歷水平較低，難以保證對病人及時做到正確的診斷和治療；基本醫療設備陳舊短缺，辦公住宿用房破舊，醫療服務水平和醫療技術條件遠遠不能滿足參合農民的就醫需要。這與“大病不出縣，小病不出村”的目標相距甚遠［5］。調查中發現，多數鄉鎮衛生院、村衛生室門診病歷書寫不規范或不寫病歷；部分村衛生室處方書寫不規范、藥品未按通用名開具，個別醫療機構存在票據、處方、明細表、就診證登記不相符、不使用財政部門制發的統一收據等問題。
（三）語言障礙影響著醫患之間的順利溝通
烏魯木齊縣居住著漢、回、維吾爾、哈薩克等26個民族，據2005年統計，全縣漢族38867人，占總人口45．5％，少數民族人口46542人，占總人口54．5％，其中少數民族人口中哈薩克族21684人，占總人口25．4％，占少數民族人口46％；維吾爾族4036人，占總人口4．7％，占少數民族人口8．7％；回族20305人，占總人口23．8％，占少數民族人口43．6％；其他少數民族人口517人，占總人口0．6％，占少數民族人口1．1％。可以看出在少數民族中，回族人口和哈薩克族人口所占的比重比較大。在農村有部分少數民族不能很好地用漢語交流，尤其是他們當中的一些老人和婦女，他們到縣級以上的醫院就診治療存在很大的語言障礙，經常出現溝通不暢而引起誤診。大部分漢族醫務人員不懂當地的民族語言，就難免造成治療護理上的困難，甚至引發醫療糾紛，產生醫患關系的不和諧。語言交流工具的障礙已經深深影響了烏魯木齊縣新型農村合作醫療制度的建立和運行。
（四）合作醫療管理、經辦機構能力不足
合作醫療管理、經辦機構是推行合作醫療制度的中樞機構，工作量大、任務重、要求高。合作醫療實施以來，全縣各鄉鎮雖然均成立了合作醫療管理委員會及鄉合管辦，但未完全落實編制人員，且無專職人員負責合作醫療工作，工作經費、辦公場所還沒有明確來源，目前全靠向主管部門拆借挪用，政策宣傳、人員培訓、業務運作等日常工作開展困難；鄉鎮管辦機構編制、人員未完全落實，許多工作靠臨時調配解決，造成部分合作醫療工作脫節，缺乏連貫性和穩定性［6］。
三、烏魯木齊縣合作醫療的完善建議
（一）堅持多元籌資，加快機制建設
要使農民在醫療上得到較好的保障，就必須保證籌資達到一定的水平。首先，需要進一步加大中央和地方各級政府對合作醫療的財政支持力度，穩定資金的供給。其次，要遵循籌資的多元化原則。除了依賴各級政府的扶持外，還要鼓勵集體更多的參與到合作醫療中來，以捐助形式引進社會成員個人、外資機構及鄉鎮企業等出資主體，以實現分散風險，擴大合作醫療的資金來源渠道，保證合作醫療趨向理性發展。再次，采取多種渠道促進農民增收，從而從總體上鞏固合作醫療的覆蓋面、提高籌資水平。隨著農民平均收入的增加，可適當提高農民的籌資額度，不能過快，要循序漸進。只有讓農牧民真正感受到合作醫療的優越性后，才能增強他們對長期發展合作醫療的信心，但前提必須保證政府的配套資金按期穩定到位［4］。
（二）增加政府公共財政投入，加快提高鄉鎮醫院自身造血能力
1．要增加農村衛生投入，特別是加大對貧困鄉鎮的衛生支農扶貧力度。加強對鄉鎮村定點醫療機構的管理和衛生投入，加快鄉村醫療機構建設步伐，提高基金使用效益。充分提高和最大限度發揮農牧區醫療、預防保健三級網絡核心作用［7］。2．要加快鄉村衛生技術人員隊伍建設。提高醫療水平，強化服務意識，積極開展手拉手衛生對口支援工作，通過衛生援助及加快自身造血能力建設，逐步提高鄉鎮衛生技術水平及管理能力。控制醫療費用過快增長，降低住院患者平均住院費用，減輕參合農牧民醫療負擔，節約合作醫療基金支出。3．要加大對偏遠鄉衛生院的投入，送醫務人員到所對口支援醫院進修，培養土生土長“赤腳醫生”的醫務人員，不斷提高醫務人員的技術水平，加強對鄉村醫務人員職業道德教育，組織合作醫療工作管理人員和醫務人員學習合作醫療政策及相關規章制度，規范辦事程序，提高工作效率，為廣大農牧民提供優質服務［8］。加強與上級醫療機構的聯系，爭取技術指導與儀器設備的支持，確保全縣合作醫療的平穩運行。
（三）加強對雙語醫務人員的培養
中央和自治區、市、縣級各級政府應該加大對衛生扶貧的專項投入，幫助貧困地區提高醫務人員素質和服務質量；加強對后備護理員的培養；有計劃有步驟的開展醫務人員學習雙語的活動，要建立長效機制，常抓不懈。在重視培養漢族和少數民族雙語義務人員的同時，對掌握雙語的義務人員在評職稱、發福利、獎金方面給予傾斜，建立漢族義務人員學習少數民族語言的激勵機制［9］。這樣做主要是考慮到漢族醫療工作者只有掌握了少數民族語言、熟悉了當地的民族風俗習慣，才能為當地農牧民提供方便、優質的基本醫療衛生服務，進而為少數民族地區醫療事業發展做出應有的貢獻。
（四）加強對經辦機構的能力建設，提高服務水平
1新農合長效機制的基本特征
1.1公平性不斷改善
新農合制度的公平性主要體現在兩個方面，即體制外的公平性和體制內的公平性。前者是指新農合與城鎮職工和城鎮居民兩大醫保制度體系覆蓋群體之間受益水平的一致性，后者是指參合農民之間根據需要而不是支付能力分配基本衛生服務的程度[1]。未來的經濟和社會發展對推進社會合作、實現社會和諧的要求不斷提高，由此對新農合制度兩個方面的公平性都提出了越來越高的要求，成為其長效機制建設的首要內容。
1.2效率日益提高
效率是新農合制度實現可持續發展的根本保證，這既是宏觀社會系統對新農合制度的期望和要求，又是新農合自身長遠發展所必備的條件。從社會發展的宏觀視角來看，隨著新醫改各項政策的逐步落實，人們必然要求新農合在投入水平一定的情況下能夠獲得日益提高的保障水平；從新農合制度自身來看，基金收支平衡、適度結余和具有遠期的風險可控性等微觀效率要素決定著新農合能否實現長遠發展的目標[2]。為此必須設計科學合理的費用控制機制，有效防范道德風險，約束醫患雙方行為，確保新農合的長遠發展。
1.3穩定性加強
從保險學的角度來看，新農合制度的穩定性主要是指風險共濟能力的穩定和可持續，體現在兩個方面，一是指疾病風險共濟的范圍符合大數法則的要求，即統籌層次提高或參保人數增加；二是指參保群體風險概率均衡，患病危險因素構成相對穩定[3]。穩定和不斷得到強化的風險共濟能力是新農合制度長期穩健運行的基礎。
1.4與衛生體系協作得到強化
新農合制度與相應衛生服務體系的相容性程度和協作關系是決定該制度能否實現長期穩定運行的關鍵。具體表現在3個方面：首先是公共衛生服務對疾病風險的干預，防止疾病暴發流行對新農合制度的影響；其次是激勵相容，即在衛生服務體系結構和功能合理分化的基礎上新農合引導參合農民分級醫療雙向轉診，結構和功能的合理分化與分級醫療的激勵互相促進，形成合力；最后是約束協同，即在醫療服務體系對醫療行為進行約束（包括確保經費來源、切斷服務與收益的聯系以及價格規制等）的基礎上進一步以新農合的支付機制對醫療行為實施控制，形成協同作用。新農合制度只有與衛生服務體系形成上述3個方面的良性互動，才能有效控制醫療費用，實現可持續發展的目標。
1.5保障目標和手段完備
一種成熟的醫療保障制度必然具有完備的保障目標和手段。前者是指所保的風險類型明確，對保重病、大病還是小病做出確定性抉擇；后者是指保障各類疾病所用的手段系統完整，針對不同的風險類型采取不同的保障措施，各種保障手段構成完整的政策體系[4]。新農合要想在未來的發展中實現長期穩定運行就必須明確保障目標和手段，分別對基本、補充、救助和商業等保險方式以及上述3種風險類型做出科學合理的決策。
2濰坊市新農合運行現狀
2.1建立并完善了新農合制度框架，農民受益水平不斷提高
濰坊市自2003年啟動新農合試點以來，先后出臺了《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的實施意見》、《新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》等十幾個規范性文件，確立了新農合的制度框架。2008年參合農民受益778.51萬人次，占參合農民的124.58%。2009年共有1338.64萬人次參合農民得到補償，受益率為211.32%。2010年，受益1521.53萬人次，受益率達244.62%。2011年上半年，新農合補償封頂線由去年的5萬元統一提高到10萬元，政策范圍內住院補償比提高到65.02%，同比提高19.82個百分點。
2.2進行了新農合支付方式改革探索，費用控制效果有所改善
為了有效控制醫療費用，濰坊市新農合管理辦公室從2008年開始在有關縣市區進行了支付方式的改革探索。在安丘市和壽光市等地開展住院費用總額預付制試點，在濱海區開展門診按診次付費加住院費用總額預付綜合試點，在昌樂縣、青州市和高密市等地開展單病種付費試點。經過連續幾年的努力，控費效果逐步顯現，2011年前3季度次均住院費用3096.10元，較2010年同期增長4.21%，增幅下降3.12個百分點。2011年前3季度住院總費用為14.26億元，較2010年同期增長16.94%，增幅下降2.10個百分點。
2.3基本實現了新農合全面覆蓋，共濟能力得到保證
經過幾年的不懈努力，濰坊市新農合參合率不斷提高，由2006年的88.60%提高到2009年的99.86%，2010年和2011年全市參合農民總數穩定在622萬人，參合率一直保持在99.86%，基本實現了全面覆蓋。有兩個方面的因素確保新農合實現全面覆蓋：一是快速提高的財政補助和受益率對農民的吸引力越來越大。財政補助由2003年人均10元提高到2011年人均200元，2012年還要進一步增加到人均240元，再加上個人繳費部分屆時人均籌資總額將達到300元。籌資額的增長必然導致受益水平的提高，由此吸引更多的農民參合；二是以家庭為單位參合的方式有效抑制了逆向選擇的發生。對農民的全面覆蓋使新農合的共濟能力得到充分保證。
2.4衛生服務體系建設進一步加強，對新農合的支持作用初步顯現
為促進參合農民就醫向基層流動，濰坊市從2005年開始實施了農村衛生體系建設“525”工程，同時借助山東省“360”工程和“1127”工程建設項目，對35所中心衛生院和122所鄉鎮衛生院進行以提升服務能力為核心的建設。到目前為止，全市61所縣級醫院、194所鄉鎮衛生院和4026所村衛生室全部達到了標準化要求，大大改善了參合農民的就醫條件。農民在村衛生室和鄉鎮衛生院進行首診的比例有所提高，為新農合的良性運行奠定了基礎。
2.5新農合統籌模式基本確立，對相關制度的銜接進行了嘗試
在統籌模式上，濰坊市于2008年率先在山東省實行住院統籌加門診統籌的模式，分別對住院和門診費用進行補償，取消門診家庭賬戶，減少資金沉淀，提高了資金使用率。在完善保障體系方面，推進新農合與醫療救助制度的有效銜接，對貧困人口實行參合資助以及新農合補償后醫療救助的再補償。目前，衛生和民政部門正在進行“一站式”結算試點,使參合貧困農民即時得到補償和救助，充分發揮兩種制度在緩解貧困農民就醫方面的協同作用。
3濰坊市新農合長效機制建設存在問題及原因分析
3.1制度性籌資增長機制的缺失導致公平性改進受阻
濰坊市新農合籌資標準近幾年來連續提高，但相關幾個層面的公平性卻沒有因此而改進，尤其是在未來公平性的持續提高方面更是如此。首先，新農合的籌資機制是隨機性的，不同于受社會保險法規范的城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的制度性籌資機制。盡管目前新農合籌資額連年增加，但其未來走向如何、與醫療費用增長以及參保人收入水平增長之間的關系遠不如前述兩種醫保制度，由此必然對3大醫保制度之間公平性的持續改進造成不利影響；其次，濰坊市屬于東部地區，社會經濟發展和醫療服務價格水平都比較高，但新農合籌資額卻低于全國平均水平。較低的籌資水平與較高的醫療消費水平組合到一起，必然導致濰坊與其他地區間在受益水平方面的不公平；最后，新農合籌資個人繳費額度是固定的，與參合農民支付能力無關。隨著繳費數額不斷提高，這種籌資機制必然會變得越來越不公平。
3.2控費機制不健全造成效率損失
醫療費用控制是一項系統工程，需要多種手段相互配合才能奏效。濰坊市雖然在新農合控費機制方面進行了一些探索，也取得了很大成效，但從控費政策體系的配合以及控費的遠期效果來看，還存在以下幾個方面的問題：一是新農合支付方式改革涉及面較小，大多數地區仍然采用按項目付費的方式；二是已進行支付制度改革的地區所采用的單病種付費和總額預付與規范意義上的DRG和總額預付制仍有很大差距，并且其約束力僅限于二級以下醫院，對二級以上醫院的約束力十分有限；三是醫療服務過程中的利益驅動沒有得到有效遏制，對新農合支付制度改革沒有形成有力支持。
3.3外部環境的變化對新農合的穩定性構成沖擊
隨著經濟和社會發展的加快進行，新農合賴以存在的穩定性基礎在未來的社會變動中將受到3方面的挑戰：一是統籌層次較低的挑戰。濰坊市新農合的統籌層次仍局限于縣級，與其他兩項已實施市級統籌的醫保制度相比在穩定性方面較低。二是人口流動的挑戰。在加快發展的進程中會有越來越多的農村青壯年勞動力流入城市，留守農村的人口中老弱婦幼的比例會越來越高，這部分人的疾病風險相對較大，新農合的共濟能力和穩定性必然會面臨越來越大的壓力。三是城市化的挑戰。據估計，濰坊市城市化比率到2020年以后將超過50%，留在農村參加新農合的人口數越來越少，新農合的穩定性將受到較大沖擊。
3.4衛生服務體系結構和功能分化不適應新農合長遠發展的需要
新農合是一種低水平的醫療保障制度，對衛生服務體系結構與功能的依賴性較高。從濰坊市衛生服務體系建設情況來看，雖然取得了一定成效，但離新農合長效機制建設的要求還有不小的差距。從結構方面看，二、三級醫療機構的人員、設備和房屋等衛生資源擁有量明顯高于疾控和鄉村衛生機構，衛生資源倒三角配置的狀況沒有得到根本扭轉；從功能方面看，基層衛生機構由于服務能力不足無法把大多數常見病和多發病患者吸引住，參合農民患病直接到二、三級醫院就診的比率仍然很高。衛生服務體系結構與功能的不合理使分級醫療和雙向轉診受阻，大幅度提高了醫療成本，對新農合制度的長遠發展非常不利[5]。
3.5保障目標和手段不合理
濰坊市新農合的保障目標目前是大小兼顧，既保門診小病，又保住院大病。我們認為，這一設計沒有對不同層次衛生服務機構的疾病類型做出區分，因而在未來運行中會產生一些問題。比如對于鄉鎮衛生院和村衛生室而言，門診是其最主要的業務，并且價格低廉，對其進行補償會引導農民形成合理的需求結構；對二、三級醫院采取大小兼顧的方式，在籌資額較低的情況下必然會造成保障資源的分散，并且會對分級分工醫療產生不利影響。在保障體系方面，與新農合配套的相關保障措施不夠全面，目前僅與醫療救助進行了初步銜接，超過封頂線的補充保險以及商業保險尚未納入到新農合政策體系。相對單一的保障手段很難適應未來農村的新形勢和農民的新要求。
4對新農合長效機制建設的政策建議
4.1建立穩定增長的籌資機制
新農合籌資水平應以人均醫療消費水平為依據，籌資水平的增長應與醫療消費的增長以及經濟社會發展水平相適應。籌資額度可按照人均GDP的一定比例確定，政府補助標準可按照縣級財政支出的比例確定，個人繳費部分可按農民人均純收入的比例確定，同時應規定個人繳費占籌資額的比例不高于20%，充分體現政府的責任。
4.2推進信息公示和支付制度改革，控制醫療費用
在規范新農合定點醫療機構行為的基礎上，建立定點醫療機構費用公示制度，將定點醫療機構收費情況向社會公示，一方面指導農民合理就醫，另一方面通過引導醫療機構降低收費水平，節省新農合基金。二是推行支付制度改革，進一步探索實行按人頭付費、按病種付費和總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制，提高醫療機構控費的主動性，控制醫療費用的不合理增長。
4.3合理確定保障目標和保障體系，逐步提升統籌層次和統籌范圍
為了提高新農合運行的遠期穩定性，首先從保障目標和保障體系入手確定新農合的主體發展思路，即對保什么和怎么保的問題做出明確回答；其次要對統籌層次和統籌范圍進行系統調整。在保障目標方面應當把保住院大病當作既定方向，相應政策設計也應隨之進行調整；應當將與之相關的補充保險、商業保險和醫療救助互確定為新農合有機組合體，尚未建立的兩項保險體系要盡快著手組建；在目前新農合以縣為單位統籌的基礎上提升統籌層次，盡快實現市級統籌，并逐步過渡到省級統籌，提高共濟能力和穩定性。
（一）會計科目缺乏公益性
新型農村醫療改革關于對公益性的體現要求，以及對當下縣級醫院會計制度欠缺公益性的會計科目提出了更多的要求和嚴峻的挑戰。現行的縣級醫院會計制度在公益性的體現方面存在很多的漏洞和不足，主要表現在：缺乏能體現公益性的會計科目，無法為縣級醫院提供充足的公益性的會計信息。事實上，非營利性的醫院都具有承擔救助三無病人、對國家自然災害進行搶救的職業責任，然而，各個地區的會計科目名字不統一，這給農村合作醫療基金的監管以及對信息數據的統一都帶來一定的難度。
（二）縣級醫院成本核算意識薄弱
在醫療制度改革之前，縣級醫院的資金收入與支出，都屬于國家財政部門管理的范疇。在新的市場經濟體制改革下，由于醫療體制的改革和縣級醫院會計制度的實施，國家給予縣級醫院的財政補貼也就越來越少，但是還由于縣級醫院是事業單位和非營利性性質的組織，造成了縣級醫院的成本核算意識薄弱，改革不徹底，進而導致縣級醫院管理系統中成本核算的功能無法充分的發揮出來。
（三）縣級醫院成本核算的指標分析不全面
因為縣級醫院由財政撥款轉變為自主管理的過程中，沒有積累到充足的經營管理經驗，還由于其相較其他企業而言特殊的非營利性的組織性質，縣級醫院成本核算的指標非常欠缺并且分析不夠全面，還由于縣級醫院本身的特殊性質以及在成本核算上經驗的匱乏，并且縣級醫院成本核算缺乏經驗和自身的特殊性質，從而造成了縣級醫院在進行成本核算的過程中指標分析不全面、不完善。
（四）縣級醫院成本核算的員工素質低下
由于縣級醫院自身屬于事業單位的特殊性質，縣級醫院中的縣級醫院成本核算的工作人員的職業性質也就相對很穩定，這也是造成縣級醫院成本核算的工作人員在進行縣級醫院成本核算的工作過程中積極性不高的直接原因。此外，在實施縣級醫院會計核算時，如果要求壓縮某些部門的成本會導致縣級醫院成本核算部門承受很大的工作壓力，在沒有強烈的工作意識前提下，縣級醫院成本核算部門員工的工作積極性是無法提高的。
（五）縣級醫院的成本核算制度不完善
縣級醫院中各個科室以及服務管理部門，在日常的工作運營中具有不同的功能和作用，因此，縣級醫院采用統一的核算方法的成本核算形式是非常不恰當的。還由于各個科室的經濟效益與科室員工的薪資是掛鉤的，不合理的縣級醫院成本核算不僅會打擊工作人員的工作積極性，同時還會改變縣級醫院成本核算的目的。因此，為了實現縣級醫院平穩且可持續的發展，服務于地區的廣大群眾，在保證醫療設備質量的前提下，盡量減少縣級醫院的成本開支等是縣級醫院成本核算的目的所在。降低各個縣級醫院的運營成本，一方面，不僅可以增加縣級醫院中醫護人員的培訓機會，引進高科技的醫療設備；另一方面，還可以提高縣級醫院工作人員的職業素養，促使在新型農村合作醫療制度下縣級醫院會計核算制度日益完善。
二、新型農村合作醫療制度下縣級醫院會計核算的相關建議
（一）統一會計核算方法
《新型農村合作醫療基金會計制度》明確對定，新型農村合作醫療基金必須作為獨立的會計主體進行確認、披露和計量。應該對其會計核算劃分會計期間，將其分為年度、季度和月份，并且分期進行賬目結算和制作財務報表。新農村合作醫療基金的成本核算主要是遵循以下幾個基本原則來進行操作的：⒈新農村合作醫療應該以具體實際的會計核算業務為依據，真實的反映出新型農村合作醫療基金的財務情況的信息，確保會計核算信息的真實性、可靠性。⒉新型農村合作醫療基金應當按照規定的政策進行會計核算，保證會計信息的口徑統一。⒊確保新型農村合作醫療基金及時的進行會計核算新農合基金的會計核算，不可提前或延后。
（二）完善縣級醫院的成本核算制度
新型農村合作醫療制度下的縣級醫院會計核算問題要得以有效解決，當務之急，就是要完善縣級醫院中各部門的成本核算制度，對于需要制定不同成本核算標準的縣級醫院各部門，應該進行認真的全面調查，然后將調查結果提交給上級部門進行審訊，這樣各縣級醫院成本核算工作就真正體現了公平，不僅能使各部門正常運作，還能讓縣級醫院會計核算充分發揮其功能，使得新型農村合作醫療制度能夠得以大力貫徹并實施。此外，縣級醫院的縣級醫院成本核算指標，必須體現因地制宜，做到真正的公平合理，積累經驗，循序漸進的平衡縣級醫院各部門之間的利益與壓力。
（三）提高工作人員會計核算能力
由于縣級醫院是非營利性的事業單位的特殊性質，因其歷史過程原因，需要循序漸進的提高工作人員對縣級醫院成本核算的意識。提高工作人員的縣級醫院成本核算意識，可以確保縣級醫院成本核算在縣級醫院內部的順利進行，從而減少縣級醫院的成本核算支出，保證在新型農村合作醫療制度下縣級醫院的收支平衡。提高縣級醫院成本核算意識，還可以降低縣級醫院成本核算人員的工作壓力，而且對提高縣級醫院成本核算的質量也有非常大的幫助。
（四）建立縣級醫院成本核算的網絡信息系統
縣級醫院通過各個單位部門的分工合作，并且在成本核算上采用計算機技術和信息網絡共享，會在很大程度上，使得新型農村合作醫療制度下縣級醫院的成本核算更加便捷。而且縣級醫院成本核算建立起相關的信息網絡，不僅可以達到信息資源的共享，還可以很大程度上的避免因人為因素而造成錄入信息的失誤，確保信息的真實性，進而減少縣級醫院成本核算的失誤，使其不會影響到縣級醫院的正確決策。除此之外，網絡信息資源的可共享性，不僅能夠使得縣級醫院成本核算更加趨于透明化，還更有利于縣級醫院成本核算接受廣大群眾的監督，當縣級醫院成本核算出現錯誤時，能夠被及時發現和改正。這樣也能有效的保證縣級醫院成本核算信息的真實性和準確性。
（五）設置滿足新型農村合作醫療基金核算的所需會計科目
《新型農村合作醫療基金會計制度》明確要求相應的經辦機構應該依據本制度的規定設置和使用會計科目、登記會計賬簿、編制會計憑證，并且對新型農村合作醫療基金進行會計核算。對于會計科目方面，資產類科目主要包括以下幾類：現金、收入戶存款、財政專戶存款、暫存款、繳存省級風險基金；負債類科目只包括暫收款科目。凈資產類科目包括：基金統籌和家庭賬戶基金科目。收入類科目包括：農民個人繳費收入、集體扶持收入、農村醫療救助資助收入、政府資助收入、利息收入以及其他收入科目。另外，支出類科目包括：統籌基金支出和家庭賬戶基金支出科目。
三、結束語