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【關鍵詞】 農村醫療衛生; 公共財政; 政策建議
農村醫療衛生保障體系的建設,是我國全民醫療衛生體系建設的重要組成部分,也是建設社會主義新農村不可或缺的內容。發改委在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》中提出,要堅持公共醫療衛生的公益性質,堅持預防為主、以農村為重點、中西醫并重的方針,實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開,強化政府責任和投入,完善國民健康政策,健全制度體系,加強監督管理,創新體制機制,鼓勵社會參與,建設覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度,不斷提高全民健康水平,促進社會和諧。由此可見,建立基本醫療衛生制度,提高全民健康水平,目標是讓人人享有基本醫療衛生服務。農村醫療衛生服務具有較典型的公共產品特征,正是一個存在市場失靈的領域,此時,僅依靠市場機制難以實現資源的優化配置以及最大限度地增加社會福利。政府對農村醫療衛生保障負有不可推卸的責任,公共財政作為支持政府行使其職能的主要手段,需充分發揮其資源配置功能。反思當前公共財政對農村醫療衛生的支持中存在的問題,探討公共財政如何在農村醫療衛生領域更公平、更有效率地發揮其作用十分必要。
一、公共財政支持農村醫療衛生保障的理論基礎
市場經濟環境下,常常存在公共產品、外部性和信息失靈等市場失靈的情況。公共財政的基本出發點是“市場失靈”的現實,其理論核心是“公共產品”理論,其關鍵是正確處理政府與市場的關系,正確界定財政的職能范圍和活動空間。從公共財政來看,政府提供公共產品和公共服務是以市場失靈為存在前提和范圍的,即市場能夠有效配置資源的范圍和領域,政府不必介入,而市場機制不能正常發揮作用的范圍和領域,才是政府公共財政的活動范圍。
公共財政的存在是為了彌補市場失靈,如果把政府為彌補市場失靈而采取的干預、調控和其他所有的政策和制度安排等無形產品都看作是政府部門提供、生產的“公共產品”,那么“市場失靈”和“公共產品”理論實質上是從不同角度來說明同一問題的。衛生領域正是存在市場缺陷,是市場失靈的領域。主要表現在衛生服務中的信息不對稱、疾病風險的不確定性、保險市場的缺陷以及衛生服務的外部性。許多衛生服務屬于公共產品或準公共產品,不可能由市場提供,是公共財政支出的范圍。同時,對衛生領域的投入能提高效率和促進社會公平,不致于讓部分人因為貧窮而不能享受基本的健康權,是公共財政實現資源配置、收入分配和經濟穩定職能的要求。
二、公共財政支持農村醫療衛生保障存在的主要問題
伴隨著經濟體制的轉型和財政體制的變遷,1980年后我國的衛生體制也由計劃經濟醫療衛生體制逐漸向市場經濟醫療衛生體制過渡。20世紀80年代以來,在市場化改革的浪潮下,政府將醫療衛生等眾多具有社會公共服務性質的行業推向了市場,在多種因素的共同作用下,出現了一系列的問題和矛盾,而最為重要的因素是政府公共財政的衛生籌資系統存在的問題,在農村醫療衛生方面問題尤為突出。
(一)財政支持農村醫療衛生保障的規模分析
衛生總費用是一定時期內全社會用于醫療衛生事業方面支出的總和,反映了一個國家醫療衛生的總體水平,由政府預算衛生支出、社會衛生支出和個人衛生支出構成。這三者間構成比例的不斷變化反映了各方在醫療衛生支出方面責任分攤的變化。而衛生總費用占GDP的比重則是衡量一國衛生投入的總體水平,標志著一個國家整體對衛生領域投入的高低。表1反映了1980年以后我國衛生總費用的構成變化。從表1中可以看出,體制轉型以來,我國衛生總費用支出數量急劇增長,衛生總費用占GDP的比重也逐年上升,由1980年的143.23億元,增長到2006年9843.3億元,衛生總費用占GDP的比重由1980年的3.15%上升到2007年的4.52%。但是,衛生總費用占GDP的比重不低于5%是世界衛生組織的基本要求,而發達國家如英國為8%、德國為11%、美國則超過了15%。因此,與發達國家相比,我國衛生投入在總量上嚴重不足。而且,從衛生總費用的構成看,不難發現,政府的衛生預算支出比重由1980年的36.2%下降到2000年的最低點15.5%,再到2007年的20.3%;個人的衛生支出在1980年僅是21.2%,而到2001年卻高達60%,之后逐步下降到2007年的45.2%。可見,體制轉型以來,衛生總費用雖在快速增長,但政府和社會的衛生支出比例基本是逐年下降,個人的衛生支出比例不斷增長,表明政府和社會的衛生支出責任在減少,而個人的衛生責任卻越來越大。這無論從理論上還是各國的實踐來看,都是很不合理的。一般隨著經濟的發展和人們生活水平的提高,對醫療衛生服務的需求會不斷增長,政府的衛生支出也應不斷提高。
分析20世紀90年代以來我國農村衛生費用構成時,發現問題更為嚴重。由圖1可以看出,我國農村衛生總費用中政府投入的比例在逐年下降,由1991年的12.54%下降到2002年的6.23%,而個人衛生支出比重由1991年的80.73%上升到2002年的89.11%,12年間上漲了8.38個百分點,年均上漲0.7個百分點;而同期農村衛生費用占衛生總費用支出的比重一直低于40%。可見,占我國總人數70%以上的農村人口享受到的公共財政衛生支出是少之又少,絕大部分醫療衛生費用要自己承擔,加之農村收入低、醫療價格不斷上漲,農民看不起病,因病致貧、因病返貧現象的大量出現是不可避免的。
(二)財政支持農村醫療衛生保障的結構問題
1.政府間醫療衛生支出不均衡。農村醫療衛生服務包括的種類很多,如農村基本公共衛生服務、農村醫療保健服務等,依據產品的競爭性、排他性和外部性,農村醫療衛生服務基本屬于純公共物品或準公共物品。為純公共產品和準公共產品提供財政支持是財政的責任。通常,外部性越強的公共產品應由高端政府負責投入,地區內、外部性弱的公共產品由低端政府負責投入。我國政府間衛生投入責任劃分,縱向上,中央政府和地方政府間醫療衛生支出十分不均衡;橫向上,各省級政府之間衛生投入差異性明顯。以2006年數據為例,國家財政衛生總支出為1 320.23億元,其中地方財政支出1 296億元,占國家衛生總支出的98.16%,中央財政支出24.23①億元,僅占不到2%,這與體制轉型以來,我國政府在衛生領域形成的分級管理、分級投入,本級財政只負責本級衛生機構,農村地區形成了以縣為主的衛生財政投入體制等衛生政策相關。這種中央財政和地方財政在農村醫療衛生投入上的差異,加之分稅制下我國縣級財政收入的缺乏,造成我國農村地區醫療衛生投入的嚴重不足。而且在這種以地方政府負責籌資的醫療衛生政策下,由于各省市在經濟發展水平和財政收入能力上的差異,進而導致各省市在衛生領域財政投入水平的差異明顯。橫向上,在現行衛生投入責任主要在于地方政府的政策下,因各省市經濟發展水平和財政能力的差異,導致各省市人均衛生投入水平存在較大差異。我國各省之間人均衛生經費差異比較大,以2007年為例,人均衛生經費財政投入,北京為728.43元,而湖南僅有93.15元,是北京的八分之一,這種巨大的差異在其他年份同樣存在,且差異更大。可見,以地方政府負責衛生籌資的政策加劇了不同經濟發展水平和財政能力省市之間在衛生服務上的不公平性。2.城鄉間衛生支出不均衡。在二元經濟結構下,政府衛生投入結構在城鄉間呈現非均衡性,加劇了城鄉間衛生服務的不公平性,主要體現在衛生總費用城鄉分配不均衡以及政府衛生事業費分配的城鄉不公平。以2004年為例,58.2%的農村人口衛生支出只占衛生總費用的34.9%,而41.8%的城鎮人口衛生支出卻占衛生總費用的65.1%。農村人均衛生經費只有301.6元,而城市衛生經費為1261.9元②,是農村人均費用的4倍多,如果考慮收入水平的話,農村人口的醫療衛生費用負擔相對城市人口將更大。雖然隨著城市化的進展,越來越多的農村人口流向城市,占據了城市的部分衛生資源,但短期內城鄉間衛生總費用構成的非均衡性難以扭轉。這種支出結構的不合理,加劇了衛生服務獲得的不公平性。財政用于衛生的投入,更加側重于城市,城鄉間衛生資源分配很不公平。
(三)財政支持農村醫療衛生保障的效率分析
我國財政對農村醫療衛生的投入總量本來就偏少,而且這些有限的財政資源投入農村醫療衛生領域并未產生較優的效率,主要體現在:政府農村醫療衛生投入資金缺乏科學的運作機制。財政對農村醫療衛生投入資金運用效果缺乏科學的考核、監測指標體系,缺乏資金運用效果的信息機制和改善資金運用的決策機制,造成農村醫療衛生財政支出資金的不足與浪費并存,農村衛生發展重硬件建設、輕軟件建設;重房屋設備的更新、輕人才的培養和管理;重一次性投入、輕經常性維護,使農村稀缺的衛生資源不能發揮最大的健康效益,政府有限的資金用于養人,而不能用于改善服務。在中西部大部分地區的鄉鎮衛生院,由于技術、服務和管理上已經越來越不適應農村衛生服務需求的變化,不適應農村醫療市場的激烈競爭,服務質量下降,服務能力萎縮,大部分面臨著生存危機,已經嚴重影響了農村衛生發展和農民健康目標的實現。
三、公共財政支持農村醫療衛生保障的政策建議
(一)增加對農村醫療衛生費用的公共財政支持
要實現“人人享有初級衛生保健”的發展目標,要求醫療衛生事業的目標應走向全民健康保障,目前只面向部分人的醫療保障體制不僅違背了公平性原則,而且成本很高。加強對欠發達農村地區的低收入人群的公共醫療衛生投資不僅是出于公平的考慮,也是最具有效率的。因此,加大財政農村公療衛生支出的比例,增加公共醫療衛生支出規模是十分必要的。
根據公共財政原則,基本公共衛生支出應主要由本級財政和上級財政共同負擔,但由中央政府決策支出將使得社會福利水平更高。因為中央政府考慮了每個決策對全國的影響而不僅僅是某個地區的影響,把所有的外部性都內部化了,再加上地方政府稅收權力和財政收入的限制,難以支付公共衛生系統的建設,所以中央政府能夠提供最優的公共衛生支出。除此而外,對于地方政府而言,農村衛生投入應納入政府的總體預算,以防止地方在農村醫療衛生投入上的隨意變化和壓縮,保證基本醫療和保防工作的正常經費。
(二)建立農村醫療衛生的專項轉移支付制度
農村醫療衛生公共投入不足的一個因素就是地方財政的困難,而地方財政尤其縣鄉財政的困難在很大程度上是由于分稅制,尤其是省以下分稅制改革不徹底造成的。因此,要在分稅制的框架下,明確各級政府的事權、財權、財力,使三者達到一個合理的配置,尤其要盡快把省以下的財政體制推進真正的分稅制的軌道。但在各地方分稅制體制的設計中,在合理配置財權之后,必須再配之以合理、有力的自上而下的轉移支付制度,以確保經濟發展狀況不同的地區的財力與其事權大體相一致。這是因為在我國,基層政府擔負著直接向70%的居民提供大部分公共服務的任務,但由于基層政府的財政困難,尤其是貧困地區縣鄉財政缺口十分巨大,根本不能保證向本地居民提供最基本的公共服務。在這種情況下,只依靠縣、鄉鎮政府的力量建設農村地區的公共衛生事業,是不現實的。因此,為了實現各地農村公共衛生服務水平均等化,要加強中央政府向農村基層政府的轉移支付力度,尤其是要建立對農村醫療衛生的專項轉移制度,通過加大農村醫療衛生專項資金,控制一般性轉移支付的總量,以提高資金的使用效率,防止基層政府對醫療衛生轉移支付資金的濫用和壓縮。但是,由于中央專項撥款一般要求地方配套資金,這樣恰恰給發達地區提供了便利,而對貧困地區來說,專項撥款越多,反而給地方財政帶來了更大的壓力。對此,中央財政可以根據政策目標和某些特殊的因素,給予一些地區以非對稱性專項撥款,比如對于民族地區、困難地區和中、西部地區的農村公共衛生事業建設,每年可從中央財政中拿出一定比例的資金,通過非對稱性專項撥款的形式予以扶持,使那里的農村居民盡早享受到一般標準的醫療衛生服務和達到最基本的生存需求。
(三)轉變公共財政對農村醫療衛生的補貼方式
長期以來,政府對農村的衛生投入主要集中在服務供給方(醫療衛生機構),衛生服務的需求方(農民)補貼很少。這種補貼機制是適應傳統時期農村普遍缺醫的現實情況而建立起來的。而目前,大部分農村地區缺醫少藥問題已經解決,主要的困擾是沒錢看病,因病致貧、因病返貧問題,政府原有的補貼模式也就失去了意義。因此,除對少數醫療機構缺乏的偏遠地區,政府加大對醫療服務機構的資金支持外,其他地區的醫療機構盡量交給市場來調節,通過市場競爭提高服務質量、降低價格。政府轉而補貼服務需求方,支持醫療衛生保障體系建設,增強農民購買醫療和抵抗疾病風險的能力。
(四)改進農村衛生服務公共財政投入方式,提高產出效率
公共衛生是典型的公共產品,政府在農村公共衛生領域負有責任,但并非一定要由政府來直接組織生產經營。長期以來,我國一直是采取政府包辦農村衛生機構的方式直接生產和組織實施農村公共衛生服務。實踐證明,這種政府直接提供農村公共衛生方式已經越來越不適應市場經濟改革的發展要求,其弊端也日益顯現。主要表現在,監督機構缺乏,導致國有資產的流失;經營者的自得不到真正落實;人員負擔過重;缺乏競爭意識導致的低效率等。
若將財政支持和市場經濟結合起來,政府負責公共產品的提供,但并不需要完全由政府自身生產,政府可以通過外包的方式將公共服務交由市場上其他主體生產,政府向外包者購買這些服務,再提供給居民。對于生產公共服務的主體,只要其能在市場經濟條件下,以較少的支出生產出更好的服務,就可以獲得來自政府的購買支持,而不論生產機構的性質。具體到我國的衛生領域,現有研究傾向于依據市場規則,將農村公共衛生服務外包出去,采取政府采購的方式購買服務。允許提供方獲得正常的私人利益,引進競爭機制,按照市場原則為廣大農民提供價廉質優的公共衛生產品和服務,實現公共財政對農村醫療衛生事業的保障,同時,改革傳統的財政衛生資金使用方式,從主要對供給方提供財政支持向供需雙方提供財政資金調整,提高農村衛生服務財政資金的使用效率。
【參考文獻】
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[論文摘要] 本文針對我國醫療衛生體制改革中出現的一系列問題，提出了確立合理的醫療衛生的基本目標、堅持公平與效率相統一的原則、將發揮政府主導作用與發揮市場作用有機結合起來、針對不同層次和范圍的醫療衛生服務實行不同的保障和組織方式等深化醫療衛生體制改革的若干對策。
改革開放以來，我國的經濟體制、政治體制、文化體制等方面的改革取得了舉世矚目的成就，有力地促進了國民經濟發展和社會進步。但醫療衛生體制的改革卻不盡如人意，出現了諸如醫療衛生的公平性下降，衛生投入的宏觀效率低下，人民群眾“看病難、看病貴”等一系列問題。這些問題如不解決，必然會降低人民群眾對黨和政府的信任度，不利于經濟的發展與和諧社會的建設。本文力圖對我國醫療衛生體制改革存在的主要問題及其原因作一梳理和分析，并提出解決問題的若干建議，以期對當前我國正在進行的醫療衛生體制改革提供一定的借鑒。
一
我國的醫療衛生體制改革于上世紀80年代中期開始啟動，其改革的基本走向是商業化和市場化。經過20多年的衛生體制改革，取得了一定的成效，但也出現了一些問題。其問題主要表現在：
1.醫療服務的公平性下降。醫療服務公平性的下降主要表現在兩個方面：一是城鄉之間、地區之間的衛生費用不平衡。占全國人口2/3的農村居民只擁有不到1/4的衛生費用，而占人口1/3的城鎮居民享有3/4以上的衛生費用，而且農村居民占衛生費用的比例有逐年下降的趨勢。東部地區的人均衛生費用明顯高于中西部地區。二是醫療保障的可及性低。近八成農村人口和近五成城市人口——亦即全國近3/4的人口尚未參加各類醫療保險，在遭遇疾病風險的時候無法得到政府的扶助。（張冉燃：《權威報告：中國醫療衛生體制改革總體上不成功》，載《醫院領導決策參考》2005年第14期）
2.群眾“看病難、看病貴”問題日益嚴重。醫療體制改革以來，特別是20世紀90年代以來，我國的醫療服務價格的增長和衛生費用的增長極為迅速，大大超過了GDP和居民收入的增長幅度。據統計，從1989年到2001年，按當年價格計算，城鎮居民人均收入增長了39.3%，而在同一時期，平均每一門診診療費和日均住院費則分別增長了96.5%和99.8%（葛延風：《中國醫療服務體系改革反思》，載《中國衛生產業》2005年第9期）。
3.醫療衛生服務和衛生投入的績效低下。有關衛生統計表明，雖然中國人口還在增長，但醫療機構的門診量卻在下降。2003年全國醫院和衛生院門診總量為20.96億人次，比1993年減少了1.09億人次。但同期城鄉居民的兩周患病率卻從140.1%提高到143.0%。（張冉燃：《權威報告：中國醫療衛生體制改革總體上不成功》，載《醫院領導決策參考》2005年第14期）另據統計，2002年，衛生總費用占GDP的比重已經增至5.24%，2003年超過5.4%（葛延風：《反思中國醫療衛生體制改革》，載《中國經濟時報》2005年6月6日）。但盡管如此，居民綜合健康狀況卻沒有明顯的改善，在某些領域特別是公共衛生領域，一些衛生、健康指標甚至惡化。
4.衛生資源的布局與結構不合理，資源浪費與短缺現象并存。我國的衛生資源約80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖醫療設備的占有率已經達到或超過發達國家的水平，明顯過剩。而醫療機構為了收回投資成本和追求高收益，隨意對患者使用大型醫療設備，亂檢查、重復檢查的現象時有發生，加重了患者的負擔。與此同時，市縣以下公共衛生機構特別是一些農村的醫療衛生機構卻缺乏一些基本的醫療設備和條件。
我國醫療衛生體制改革中一系列問題的出現，原因是復雜的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商業化、市場化為走向的醫療衛生體制改革，違背了醫療衛生事業的基本規律，將市場經濟的原則移植到具有公益性質的醫療衛生事業中來。二是政府對醫療衛生事業的管理責任缺失：如政府對醫療衛生事業的財政投入嚴重不足，衛生資源的配置極不合理，對醫療衛生機構缺乏有效地監管等。
二
要解決我國醫療衛生體制中的問題，既不能繼續沿著完全市場化的方向繼續走下去，也不能走回頭路，退回到計劃經濟時代的醫療衛生體制。必須根據我國國情，在總結以往醫療衛生體制改革經驗的基礎上，通過深化改革，建立起具有中國特色的醫療衛生體制。
一是要明確醫療衛生的基本目標定位。中國是一個發展中國家，社會所能提供的醫療衛生資源是有限的，但社會成員對醫療衛生的需求幾乎是無止境的，要解決這一矛盾，必須確立合理的醫療衛生的基本目標。要建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務，使人人享有基本醫療衛生服務，不斷提高全民健康水平。這是符合中國國情的科學的目標定位，堅持這一目標定位，對于促進社會公平和穩定，推動經濟的進一步發展，具有十分重要的意義。
二是在醫療體制改革中堅持公平與效率相統一的原則。一般來說，在經濟活動中，公平與效率是一對矛盾。堅持了公平，就會影響效率；講究效率，就會有失公平。但兩者不是絕對矛盾的，也有相統一的一面。如果經濟活動的規則公平，制度完善，管理科學，是能夠同時實現公平與效率的。計劃經濟時期，在我國整個經濟發展水平相當低的情況下，通過有效的制度安排，中國用占GDP3%左右的衛生投入，大體上滿足了所有社會成員的基本醫療衛生服務需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，績效十分顯著。因此，在我國未來的衛生體制改革中，應理直氣壯地堅持公平與效率相統一的原則，不能片面地強調某一方面而忽視另一方面。
【關鍵詞】 中美醫療衛生 費用上漲 費用控制
一、中美醫療衛生制度概述
美國的醫療保險制度具有典型特征，主要體現在其醫療保險制度的混合性、層級化、企業化、漸進性等方面，是一種政府有限介入的、注重市場競爭和激勵作用，強調企業和個人責任的社會保險制度。除了老人、兒童、窮人、殘疾人等缺乏勞動能力的人被包含在公共保險計劃之中外，大多數美國人都只能通過私人保險計劃來獲得醫療保障。美國的醫療保險制度由于其可及性、公平性和費用方面的問題受到了廣泛詬病，如果控制居高不下的醫療衛生費用也成為了美國醫療衛生制度改革過程中的關鍵議題。
中國的社會保障制度經過了長時間的變遷，整體而言，我國實行的是城鄉分割的二元醫療保障體制。在條塊分割的社會保障體系之下，醫療保險體系同樣存在著殘缺不全、待遇不公、層級化嚴重等問題，據第三次國家衛生服務調查，我國城市地區沒有任何醫療保險的人口占44.8%，農村地區79%的居民沒有任何醫療保險。經歷了從公費醫療到勞保醫療和社會醫療保險的轉變，我國醫療保險制度在“效率優先，兼顧公平”的市場化改革過程中犧牲了公平，同時，由于政府在轉型中的角色缺位，導致在醫療衛生體制中引入市場產生了一系列效率損失，集中表現既是醫療服務的缺失和醫療費用的過快上漲，也就是群眾常說的“看病難、看病貴”問題。
二、中美醫療衛生費用上漲的原因
1、費用上漲的相同原因
影響醫療費用上漲的因素有很多，主要包括由于人口老齡化帶來的慢性病護理、急診治療和長期照顧的費用增加；以保險為代表的第三方支付帶來的供需誘導，即參保人員只需承擔小部分或者不承擔醫療費用，因此對醫療費用變化缺乏敏感甚至追求浪費，同時，醫療服務專業人士在第三方支付條件下更容易傾向于經濟利益，向患者提供不必要的醫療服務。這樣，醫療服務的邊際社會收益低于邊際社會成本，導致醫療費用上漲；另外，經濟的發展帶來的要素生產率和收入的增加，也使得專業人士能夠在病人財政收入允許的范圍內收取更高的醫療費用；同時，由于技術的變革帶來的新醫療材料、新診療設備、新治療方法在更大范圍和更多領域的普及和應用，尖端技術對醫療費用的消耗持續凸顯；由于醫生基于其信息優勢的個人行為對醫療費用有著極大影響，因此，以醫生為代表的專業人士在醫療衛生服務中的道德風險也成為導致醫療衛生費用增加的重要原因。
2、費用上漲的不同原因
（1）美國：管理成本和風險控制。由于美國混合多元的醫療衛生體系，導致其管理成本大大高于實行全民醫療保險和單一支付制度的其它發達國家，推動了醫療衛生費用的進一步增長。為了通過競爭實現醫療衛生市場的激勵和約束，美國形成了以醫療照顧（Medicare）、醫療援助（Medicaid）和兒童健康保險（SCHIP）為代表的公共保險計劃以及以健康維持組織（HMO）為代表的私人醫療保險計劃，然而，由于醫療服務市場的特殊性，盡管美國通過各種市場競爭手段試圖降低醫療衛生成本，但效果仍然差強人意，即醫療衛生市場領域的競爭已經變成了一種“零和競爭”，采取成本轉移的方式，而不是從根本上降低成本；包含對更高議價能力的追求，而不是追求更好的醫療服務。因此，醫療衛生服務市場的開放競爭在效率提升方面的作用在一定程度上被“零和競爭”導致的管理成本所抵消。另外，為了防范醫療事故所帶來的風險，美國每年用于醫療事故保險和“防御性醫學”等方面的開高達上千億美元，占到了美國衛生總費用的10%以上。這也成為美國醫療費用增加的重要方面。
（2）中國：藥價虛高和市場化行為。我國一直以來實行的是醫療服務低收費政策，為支持公共衛生事業發展，允許醫療機構銷售藥品時加成15%。隨著藥品品種的增多和價格差距的擴大，缺乏有效監控的藥品加成政策弊端凸現出來，患者用藥費用的增加已經成為醫療支出的重要部分。出于對醫生和醫療服務機構天然的道德要求，醫院的收益主要應來源于基于專業知識的服務費用，而不是大量的藥品加成。據統計，我國藥品銷售的85%是通過醫院銷售，5%通過一些醫療所、廠礦醫院銷售，只有10%通過藥品零售店進行銷售。藥品生產企業為了獲取更多銷售渠道實現盈利目標，通過“回扣”等不正當的推銷手段使其藥品成為醫生的處方藥和藥劑師的推薦藥。為擴大回扣和盈利空間，藥品廠商紛紛大幅度提高出廠價格，將尋租成本轉嫁給消費者。因此，在我國醫藥市場不分，以藥養醫的制度下，消費者不得不為大幅度增長的醫療衛生費用買單。由于在外部缺乏相應的法律法規，患者冒用醫療證、虛報醫療費用等投機行為屢見不鮮，醫生的尋租行為也缺乏強有力的監控，在醫院內部更是普遍缺少科學合理的發展規劃和將效率納入工作評價指標的考核體系，導致醫護人員醫療費用節約意識匱乏，進一步放任了醫療衛生費用上漲。
三、美國醫療衛生費用控制措施
1、管理式醫療控制醫療保險費用
為了防止由于第三方支付而造成的醫療市場供需雙方低效浪費，美國采取了管理式醫療模式。以HMO（健康維護組織）為代表，并不以償付金的形式提供醫療保障，而是憑借自己擁有的醫院和醫生直接向病人提供醫療服務，改變了原有的第三方支付醫療費用的狀況。這樣，醫療保險籌資者和提供者合二為一，將醫療保險系統中醫療保險機構、醫療服務提供者和患者的三方關系變為醫療保險機構和醫療服務提供者和患者的雙邊關系。管理式醫療組織通過創造激勵因素鼓勵醫療機構更好地控制醫療資源的利用，用費用自擔的形式避免了醫療服務中的道德風險，并且對醫療服務進行直接監管，有效擠出了醫療服務市場的水分。
2、供需雙方費用控制措施
對供方的費用控制措施主要體現在支付方式的創新上。為了實現醫療費用支付方式對醫療服務價格的有效控制，美國根據不同疾病確定不同住院和治療費用。每一種支付方式都需要進行繁瑣的分類和科學精算，在落實上具有較高難度，但它們針對不同的醫療保障模式，能夠滿足多樣化醫療保障機構的需要。
美國的需方費用控制措施主要有一下兩個方面：首先，采用起保點和分擔費用的方式，使醫患雙方有節約費用的刺激；其次，規定投保者投保的最高保險額，實行超出保額部分投保人自理。
3、完善醫療衛生領域的政策法規
首先，實行醫療價格透明化，美國制定了一系列政策措施保證醫療服務領域價格信息在第一時間內及時公布，相同的治療環境和服務項目享受相同的價格；其次，反壟斷管制機構對醫療體系中所有參與者進行嚴格監督保證醫療服務市場的高效競爭；再次，美國集中力量處理由于醫療失誤引起的法律訴訟費用以及相關防御性支出。
四、美國醫療衛生費用控制對中國的啟示
1、改革支付制度
首先，我國長期以來實行單一的按服務項目收費的支付方式，極易鼓勵醫療人員和患者過度消耗醫療資源。科學的復合式付費方式是以“就診人頭”為核心，以“總額預算”為基礎，融合“項目付費”、“定額付費”、“病種付費”和“人頭付費”等方式，使得醫保基金的支付始終跟著病人走，引導醫院加強內部管理，降低成本，提高醫療質量，改善服務態度，實現多方共贏。因此，應當根據醫療機構、病情輕重緩急、治療方法的不同確定不同的支付方式，保證提高治療效率，節省治療成本。其次，將“預付制”與“后付制”相結合。根據我國目前醫院功能錯位，布局不合理的現實狀況，適于采用總額預付制的支付方式。總額預付制式計劃性較強的支付方式，與我國醫療衛生事業的公益性質相適應，也與醫療機構的國有性質和醫療衛生工作集中管理的現實狀況相匹配。這種支付方式相較于其它方式而言對醫療服務的效果影響較小，有利于從宏觀上控制醫療衛生費用規模，而且具有彈性，從微觀上對醫療服務的質量影響較小，能夠和后付制的一些支付方式結合取得良好的效果。
2、審慎引入市場機制
美國實行的醫療服務市場化在本質上是與其高度發達的資本主義經濟、自由競爭的市場機制、獨立自主的個人主義思想以及漸進性的政治風格相適應的。而我國作為一個政府強勢的、以公共經濟為主的社會主義國家，在資本市場和競爭機制不甚成熟的情況下，并不適用于在醫療衛生領域進行大幅度私有化改革，但是，在醫療服務市場中審慎地引入競爭機制，確然能夠在很大程度上促進效率的提升。但是，非營利性醫院仍將是而且長期是中國醫療服務市場的主體，政府也仍然是非營利醫院的產權所有者，因此，在引入市場機制時必須循序漸進，同時完善配套措施，切實防范轉制過程中帶來的風險。
3、改善政府缺位狀況，切實強化政府作用
（1）加大對公共衛生事業的投入。政府在衛生總費用中的投入能夠有效控制醫療衛生總費用的增長。加大醫療機構的補償，能夠在一定程度上緩解醫院亂收費、盲目增加設備和收取藥品回扣等違規行為；加大對醫生的工資補償則能夠抑制其誘導消費、亂搞創收的行為。同時，在醫療衛生投入過程中重視醫療資源的合理分配，將人、財、物向社區和農村轉移，能夠增加貧困人口的醫療服務可及性，改善公立醫院“看病難”狀況，促使公立醫院降低收費標準。
（2）施行醫藥分離。政府應當出臺措施，改變當下醫療機構、醫生、藥品生產企業和化驗檢查人員利益粘連的現狀，集中進行醫藥分業改革，將醫院的醫療服務經營權和藥品銷售經營權分開，提高醫務人員的服務收費，將藥品加成從醫療機構和醫生的收入中剔除，逐步使醫藥成為獨立的經濟實體，引導雙方在各自領域競爭，減少藥價虛高對醫療衛生費用的影響。
（3）完善醫療衛生領域法律法規。醫療服務市場由于其復雜性和利益主體多元性，尤其需要政府發揮作用進行監管。隨著醫療機構產權改革的深入和醫療服務市場引入競爭，完善公正的法律法規已被提上日程。首先要醫藥衛生行政部門的職能，強化市場監管，加強醫院內部長遠規劃、高效管理和人員考核，切實約束醫生行為。其次，完善醫藥衛生法律體系，使醫療衛生事業各個領域有法可依，嚴格執法。最后，廣泛扎實開展醫藥衛生法制宣傳教育，使得廣大公眾知法、守法、用法，減少醫療糾紛和醫患矛盾。
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關鍵詞：新會計制度；醫療衛生機構；財務管理
財務管理工作是醫療衛生機構經營與發展的核心內容之一，其工作成效直接影響著醫療衛生機構的健康發展。特別是醫療改革背景下，市場競爭愈演愈烈，財務管理是醫療衛生機構立足市場的根本性保障，其起著舉足輕重的作用。對此，醫療衛生機構必須創新、優化財務管理工作，切實深化財務管理工作總體水平與質量。
一、新會計制度分析
社會新形勢下，中央財政部門出臺了新增或是修訂了會計準則。首先，會計準則的內容進行了修訂。目前，中央財政部門對會計準則內的財務報表列報、財務報表合并以及職工薪酬等予以詳細規定。財務報表列報側重于自身重要性原則，同時加入綜合性收益等概念；而對財務報表合并進行的修訂，明確規定了子母公司具體合并范圍。此外，關于職工薪酬方面的修訂，加入了職工離退休之后的福利規定。其次，新增會計準則。其主要體現在公允價值計量、合營安排以及金融負債與權益工具三個方面。而公允價值計量規定的推出，使計量方法和登記有據可依，同時也對計量過程中的相關披露進行具體性要求；合理安排主要對合營安排認定、相關參與方權益分配等進行了詳細規定；金融負債和權益為權益工具和金融負債的有效區分提供指南作用。
二、新會計制度下醫療衛生機構財務管理面臨的問題
(一)財務管理理念落后
新會計制度的推出、修訂以及補充性說明，成為醫療衛生機構財務管理工作有效實施的基本保障。而醫療衛生機構是社會群眾就醫的基本衛生機構，財務管理工作必須追隨時展步伐，積極響應新會計制度，對財務管理進行優化與創新，以深化財務管理的合理性與高效性。可是，分析我國醫療衛生機構的現實財務管理工作情況，可發現其管理理念仍然比較落后，難以滿足社會新形勢下醫療衛生機構的發展訴求。此外，因為理念未能有效更新，財務工作形式、方法也比較陳舊，以致于財務管理總體成效不理想，從而限制了醫療衛生機構的發展。
(二)財務預算管理不當
財務預算管理不當是我國醫療衛生機構財務管理工作普遍存在的一個問題。由于醫療衛生機構財務部門、財務工作職員忽略財務管理工作的重要性，有的財務工作職員進行財務預算時缺少依據，或者是缺失準則，甚至有的醫療衛生機構直接忽略財務預算工作，從而造成項目決策有失標準性、規范性，誘發投資風險，從而嚴重影響收支平衡性。
(三)財務內控管理機制不完善
我國醫療衛生機構基本資金來源相對較為固定，如果財務內控管理機制發生問題，那么就會嚴重影響醫療衛生機構的發展。然而實際上，大多醫療衛生機構的財務內控管理機制并不完善，比如財務收支具體情況和管理行為比較模糊，極易誘發違法違規行為。尤其是報銷工作，大多財務工作職員落實報銷時，不需出具發票或者是收據，就給予了報銷補貼。此外，由于醫療衛生機構的財務內控管理機制的缺失，也會加大出納、財務工作的難度，嚴重影響財務管理的總體水準與成果。
三、新會計制度下，強化醫療衛生機構財務管理的新舉措
(一)新會計制度下醫療機構財務管理新要求
一是預算管理方面。為實現醫療衛生機構的健康經營與發展，新會計制度下醫療衛生機構必須切實加大預算管理力度，特別是收支情況的核定，財務工作職員需要根據新會計制度實施醫療機構內部資產的科學化管理，以免發生超支結余等有關問題；二是醫療機構財務部門職能定位方面。我國醫療衛生機構的主要資金基本是由國家政府提供。基于新會計制度之下，財務部門必須妥善處理收支管理工作，借助補償機制優化醫療機構財務部門職能。三是資產管理方面。為深化醫療機構財務管理的總體工作成效，需要根據新會計制度完成財務核算、資產折舊與資金提取等工作的統一性計算，關于大型醫療設備的采購、借款等要謹慎而行。四是績效管理方面。新會計制度關于職員績效管理有著新要求，醫療衛生機構財務部門需要合理構建獎勵基金，采用公正、客觀、科學的評價機制實現職員的考核，然后根據職員績效情況，予以相應的獎勵與懲罰激勵。
(二)創新財務管理理念與形式
社會發展新形勢下，中央財政部門推出的新會計制度，為醫療衛生機構的經營與發展創造新的機遇。基于此，為推進醫療衛生機構的健康、良性發展，必須高度重視醫療機構財務管理工作，及時創新與優化財務管理理念、形式，全面深化醫療機構財務管理工作能力，切實加強財務工作成效。除此之外，醫療衛生機構需要引入財務專業技術性人才，借助內部培訓、外部招聘等有關渠道，引入新鮮血液，打造一支具有高水平、高能力的財務管理隊伍。
(三)搭建科學、合理的財務內部管理機制
醫療市場競爭的愈演愈烈，為促進醫療衛生機構的健康發展，深化醫療衛生機構的市場競爭力，搭建科學、合理的財務內部管理尤為重要。而搭建財務內部管理機制時，必須對財務管理的工作行為進行規劃化，于基礎上有效深化財務管理水平。同時，財務管理工作者也要結合醫療衛生機構具體經營、發展以及財務情況，有目的性的搭建財務內部控制體系，科學設置財務內控工作崗位。摒棄落后的財務管理形式和理念，把精細化財務內部控制體系滲透到每一個部門、每一個工作崗位，嚴格貫徹嚴謹工作作風，確定崗位具體職責，詳細記錄財務收支狀況，多方面、多角度落實、執行財務內部管理機制。
(四)加大預算管理力度
預算管理作為財務管理的主要內容之一。基于新會計制度之下，加大預算管理力度，是提高醫療衛生機構總體財務管理成果的一種有效手段。首先，醫療衛生機構財務管理工作者要合理編制預算管理工作原則，根據醫療機構現實發展情況，擬定科學的預算管理計劃，特別是收支預算方面的編制。其次，加大醫療衛生機構預算編制工作的落實力度，以切實深化預算管理工作的高效性。
(五)搭建財務風險防范機制
醫療衛生機構需要根據社會發展新形勢，綜合考量財務管理可能誘發或者是潛在的風險，搭建行之有效的風險防范機制，及時的解決、規避財務風險，以減小財務風險對醫療衛生機構帶來的經濟損失。具體實施時，需要結合國家有關法律政策、市場行情以及醫療衛生機構具體經營情況，搭建完善的財務風險防范機制，關于財務風險的防范內容、選擇的防范方法以及防范基本目的等要予以明確，深入落實崗位職責。此外，需要對醫療市場展開深入調查、分析以及科學預測，及時的把握醫療市場發展態勢，從而預先制定財務風險防范策略。
四、總結
隨著醫療改革的深入，新會計制度的推廣與落實，醫療衛生機構必須及時的優化與創新財務管理形式、管理理念，養成危機意識，搭建科學、合理的財務內部管理機制與財務風險方法機制，從多方面、多角度提高醫療衛生機構的財務管理成果，以促進醫療衛生機構的健康、良性發展。
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中圖分類號：R197 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2012）2-392-01
正文
眾所周知，中國大多數居民沒有任何醫療保障。根據最具有權威性的第三次國家衛生服務調查的結果，在2003年，64.5%的城鄉居民在尋求醫療服務時必須完全仰賴自費。城鄉醫療保障其他方面的覆蓋情況是：公費勞保醫療占2.3%，合作醫療占8%，基本醫療保險占8.2%，商業保險占7.0%，其他社會醫療保險占10.0%。零點公司在2005年2月在7個城市以及7個省的鄉鎮和農村地區進行了調查，結果發現，有65.7%的人沒有任何形式的醫療保險，無論是公費的社會醫保還是自費的商業保險，什么都沒有。與此相關，大約四分之一的受訪者為因為無力支付醫療費用而放棄醫療。由此可見，同2003年的情況相比，2005年的情況并沒有好轉。或許，隨著農村新型合作醫療試點的推展以及城市社會醫療保險進一步擴大覆蓋面，醫保的覆蓋率會有所上升。
1 制約醫療改革的主要問題
全國絕大多數鄉鎮逐步把合作醫療補助經費納入財政預算，許多干部在成績面前沒有抵住誘惑，開始侵吞醫療專款，更多的卻是政府工作者的不作為。在醫療改革中牽涉到許多復雜的利益問題，政府不愿意徹頭徹尾的來個“斬草除根”，當然這也有政府的難處。從上世紀六七十年代提出的“赤腳醫生”大大降低了行醫者的門檻，對當時的農村醫療情況有了一定的改觀，但是這些醫生的水平是沒法和一個正規的醫生相比的，現在中國有8億的農民，這也為現在的遺留下了很大的隱患。中國醫療衛生發展是種畸形的成長農村醫療在最初的聯產承包責任制時期，由公共衛生所負責農村村民的基本醫療，這還是個社會服務型行業。之后，隨著聯產承包責任制的改變，公共衛生所基本上由鄉村醫生（赤腳醫生）充當，此后，逐漸演變成私人診所，醫療設備因為資金匱乏、醫療觀念落伍等因素影響，未能形成一系列整體性的醫療器械和一套完整的醫療服務體系，農民的醫療再次出現“看病難、看病貴”的問題。這是種長期積累下來的沉疾，現近改革只是把這些“赤腳醫生”聚集到村鎮衛生站來，結果只是雙敗不是雙贏，這些“赤腳醫生”也因工資低而離去，最后衛生站只不過是個空殼而已。
2 解決之路
2.1 要明確醫療衛生的基本目標定位
中國是一個發展中國家，社會所能提供的醫療衛生資源是有限的，但社會成員對醫療衛生的需求幾乎是無止境的，要解決這一矛盾，必須確立合理的醫療衛生的基本目標。要建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務，使人人享有基本醫療衛生服務，不斷提高全民健康水平。這是符合中國國情的科學的目標定位，堅持這一目標定位，對于促進社會公平和穩定，推動經濟的進一步發展，具有十分重要的意義。
2.2 在醫療體制改革中堅持公平與效率相統一的原則
一般來說，在經濟活動中，公平與效率是一對矛盾。堅持了公平，就會影響效率;講究效率，就會有失公平。但兩者不是絕對矛盾的，也有相統一的一面。如果經濟活動的規則公平，制度完善，管理科學，是能夠同時實現公平與效率的。計劃經濟時期，在我國整個經濟發展水平相當低的情況下，通過有效的制度安排，中國用占GDP3%左右的衛生投入，大體上滿足了所有社會成員的基本醫療衛生服務需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，績效十分顯著。因此，在我國未來的衛生體制改革中，應理直氣壯地堅持公平與效率相統一的原則，不能片面地強調某一方面而忽視另一方面。
2.3 將發揮政府主導作用與發揮市場作用有機結合起來
中國的醫療衛生事業既不能走完全市場化的道路，也不能照搬計劃經濟時期完全依靠政府的做法，而應該根據我國的具體國情和衛生事業的特點，將政府主導與發揮市場的作用有機結合起來。首先，要發揮政府的主導作用，強化政府責任。醫療衛生事業是具有公益性質的事業，是“市場失靈”的領域。在這一領域，政府必須發揮主導作用，承擔起制定衛生事業改革與發展的政策法規、提供財政支持、配置醫療資源、向全體居民提供公共衛生和基本醫療服務、對醫療衛生機構進行監管等責任。其次，充分發揮市場的作用。由于現階段我國的經濟基礎還很薄弱，政府承擔醫療衛生責任的能力有限，這就需要發揮市場機制的作用。第一，通過產權制度改革，引入民間資本，將部分醫療機構轉變為投資主體多元化的營利性或非營利性醫療機構，以彌補政府對醫療衛生服務領域的投資不足。第二，在非基本醫療服務領域，政府可以退出讓渡給市場，或者原有的政府投入的醫療機構實行完全市場化運作，取得回報，以減輕政府的負擔。第三，通過引入市場經濟的管理手段，增強醫療機構的活力，使醫療機構之間形成良性競爭。
3 小結
醫療改革是世界性的難題，對中國這樣的農業大國來說，對農村醫改也正處于一個艱苦探索的過程中。在實行醫改后還是有一定的成效的，60%的基層目前正在推進基本藥物制度，藥價降低了30%，老百姓切實得到了實惠。但是還有很多重大的挑戰需要我們政府和人民去面對。我們相信新的農村醫改一定取得成功的，改變現有的看病難，病則返窮的現狀。陳竺部長說現代醫院管理最終將走向董事會體制，大醫院和基層要形成良性互動關系。
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弱勢群體失去基本醫療保障
醫療衛生事業不能走市場化道路，這一點早已被國內外的經驗所證明。因為醫療衛生事業是一種福利性、慈善性、公益性和人道主義性質的事業，它不能像一般生產經營性企業那樣完全以謀利為目的，追求經濟利益的最大化。市場是一只看不見的手，它按市場需要來配置社會資源；市場又是一只以追逐經濟利益為目的的手，它完全圍繞經濟利益運轉；利益導向不但是一只看不見的手，而且還是一只無情的手，人們常說市場不相信眼淚，就是說市場是無情的。如果讓這只無情的手來調控有情的醫療衛生事業，就會把千千萬萬的窮人無情地拒之于醫療保障之外，就會使弱勢群體失去社會的關愛和呵護。在現實生活中，我們常常看到，市場化了的醫療衛生行業為了追求經濟利益的最大化，只顧為那些有支付能力的患者服務，而把那些沒有支付能力的患者毫不留情地拒之門外。
面對昂貴的醫藥費，有相當一部分患者因為經濟困難而不敢看病。據中國消費者協會的一份統計報告指出，我國城鄉大約有50％的人生了病因醫藥費昂貴而不敢去醫院!他們一般都是“小病拖，大病挨，重病才往醫院抬”。如果在萬不得已的情況下人了院，就可能債臺高壘、傾家蕩產；而該住院卻沒有住院或還未痊愈就出院的病人也大有人在。現在無論城市還是農村，都有很多人因病致貧、因病返貧，甚至貧病交加而過早地失去生命。
與弱勢群體有病無錢醫形成鮮明對比的是，那些有錢有權的人不僅能夠享受一流的醫療服務，而且還有大把的金錢購買用于尋歡作樂的非治療藥品和保健品。這種既不公平又不公正的社會現象，就是醫療衛生事業市場化這只看不見的手造成的。因為它只按人們的支付能力來選擇服務對象，使醫療衛生行業失去了公益事業的性質。
近幾年來，不斷攀升的醫藥費明顯地超過了很多人的支付能力，因而明顯地抑制了城鄉居民對醫療衛生服務的需求。雖然我國人口在增長，城鄉居民的患病率在上升，但醫療機構的門診量和住院量都在下降。醫療衛生行業用來衡量醫療系統效率的三個指標：病床使用率、平均每醫生全年負擔診療人次和全年負擔住院床日也都在大幅下降。我國的醫療衛生資源總量本來就不足，因為大量的人看不起病又使大量的醫療衛生資源閑置，這就造成了需求短缺與資源浪費并存的畸形局面。
在這種情況下，如果硬要把醫療衛生事業推向市場，還會使更多的人失去最基本的醫療保障。
公共衛生資源配置不合理
長期以來，我國的醫療：衛生資源的配置本來就很不合理，這主要表現為重城市輕農村和重治療輕預防兩個傾向。
關于重城市輕農村的問題，早在“”之初，就糾正過。他于1965年發出了“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的號召。經過十年時間的努力，到1975年，農村病床擁有量從占全國總數的40％提高到60％，使重城市輕農村的問題一度得到緩解。可是自改革開放以來，醫療衛生重城市輕農村的傾向又故態復萌，而且越來越明顯。現在，我國政府投入的醫療衛生費用大約有85％用于城市，只有15％用于農村。而城市人口大約只占全國人口的25％，農村人口則占75％!現在，現代化的大醫院，高、精、尖的醫療設備以及眾多的醫務人員和技術力量基本上都集中在大城市，農民看病遠、看病難的問題仍然突出。本來就治不起病的農民，不但要支付與城市人口相同價格的醫藥費，而且還要多付出額外的交通費!在不斷攀升的醫藥費面前，農民的處境更加困難。
我國醫療衛生資源配置不合理的第二個表現就是重治療輕預防。其實，在上個世紀的50至60年代，我國在防治傳染病方面做得比較好，取得過舉世矚目的成績。可是自70年代中后期開始，特別是改革開放以來，我們重治療輕預防的傾向就越來越明顯。這種傾向在資金的投向和建設項目的安排上都表現得十分明顯。在公共衛生設施的建設方面，只注重加速大醫院的建設，對于衛生防疫系統和疾病監測網絡的建設則重視不夠。在一般情況下，不到疾病蔓延的地步就沒有財力上的投入，而疫情一過，資金的流入就馬上停止了，產生了“財神跟著瘟神走”的怪現象。在利益的驅動下，許多保健站和衛生防疫站都把主要精力和工作重點轉移到有利可圖的醫療服務上。這就使疾病防疫系統形同虛設，預防和控制大規模疫情的能力急劇下降。從90年代開始，一些已經被控制、減少、消滅了的傳染病又死灰復燃。目前我國結核病和乙肝病毒攜帶者的人數是世界的兩個第一；上個世紀五六十年代已被送走的瘟神血吸蟲病又卷土重來；本來已經被徹底消滅的性病又泛濫成災。去年非典的迅速傳播就說明我們的疾病防御能力竟是如此的脆弱。
前幾年，國家在推行城鎮職工基本醫療保障制度的時候，就有意識地試圖解決醫療衛生資源配置不合理、結構不合理和醫療機構之間條塊分割、重復建設等等結構性問題。為此，國家還提出對城市衛生資源和醫療服務體系進行戰略性調整的具體思路：即把原來城市中的一、二、三級醫院從各自條塊分割的狀態變為大醫院和社區兩層結構，進行資源重組，控制城市大醫院的過度擴張和重復建設，加強社區醫療機構的建設等等。但是，在醫院衛生事業市場化機制的沖擊下，上述目標不但沒有實現，資源配置不合理的問題反而越來越嚴重。大醫院目前仍然在不斷地擴大建設、重復建設，而社區醫療機構的建設卻困難重重。據2002年底統計，全國雖有54％的城市開展了社區衛生服務，但社區衛生服務的實際能力卻明顯偏低，社區衛生服務中心與城市綜合醫院相比，人員只占2．2％，房屋只占1．4％，收入只占1．6％，顯得非常弱小。目前只有50％的社區服務中心和19％的服務站被納入醫保，未納入醫保的社區醫院，患者當然不愿意光顧。期望常見病、多發病、首診病人到社區、康復病人從大醫院返回社區的目標也遠遠沒有實現。
醫療衛生資源配置不合理就是醫療衛生事業走市場化道路造成的!市場這只看不見的手在利益的驅動下，根本不按照人們的需要來配置醫療衛生資源，而是哪里有利可圖就把醫療衛生資源投向哪里。農村窮而分散，城市社區醫療條件差，又未納入醫保，對病人沒有吸引力，很顯然在那些地方是不可能實現利益最大化目標的。因此，那只可惡的手當然也不愿伸向這里。
世界各國不主張走市場化道路
市場經濟模式已經被世界上絕大多數國家所認同和實行，但本來意義上的市場經濟指的是生產性領域里的一種經濟模式，因此它只在生產和經營性領域里實行。而在諸如醫療衛生等等有關福利性、救濟性和人道主義性質的行業則不能實現市場化。縱觀當今世界上發達的市場經濟國家，都沒有把醫療衛生行業推向市場。從2000年統計的情況來看，發達國家政府負擔的醫療衛生費用占公共衛生總費用的比例平均達到73％，就是最不發達的國家平均也不低于60％，有的國家甚至還是治病全免費的。這些國家有的比中國富裕，有的和中國差不多，有的比中國還要貧窮。與其它國家相比，中國恐怕是醫療衛生領域市場化程度最高的國家之一。
為甩掉職工醫藥費這個包袱，自改革開放以來，國家承擔的醫藥費比例逐年減少。80年代初，我國政府支出的公共衛生費用占衛生總費用的比重為36％，到2000年下降到14．9％，與此同時，由社會負擔的公共醫療經費也從44％下降到24．5％，而由居民個人支出的醫療衛生費用卻從1980年的23％上升至2000年的60．6％。在城鎮職工基本醫療保險制度正式實施以后，我國居民個人承擔的醫藥費又有更大幅度的提高。
世界衛生組織2000年對全球191個成員國的衛生總體績效和衛生系統的公平性兩項指標進行了排序，前一項指標中國排在第144位，比埃及、印尼、印度、伊拉克等還要低!后一項指標排在第188位．即倒數第4位，屬于最不公平的國家之一!
一、更新發展理念,牢牢把握醫藥衛生體制改革的正確方向
醫藥衛生體制改革是一項關系國計民生的重大改革,是一項極為艱巨復雜的系統工程。對改革中一些關鍵環節如何把握,直接關系醫改成敗,關系醫療衛生事業的發展方向,關系人民群眾健康權益的保障。
一要堅持公益性質。醫藥衛生既是公共產品,也是商業產品,具有公益和產業的雙重屬性。30年來,我國醫藥衛生事業取得了顯著成就,但也走了不少彎路,主要教訓就是公益性讓位于產業性。多年來,我國財政用于衛生的支出占GDP比重和公共支出占衛生總費用的比重在世界各國中都處在較低水平。政府投入水平低帶來一系列問題,一方面公立醫療機構運行機制出現過度市場化傾向,另一方面公立醫院實行鼓勵創收、以藥養醫的政策,這些在客觀上導致了看病難、看病貴。根據世界衛生組織的定義,如果一個家庭總的自費醫療支出超過了非生存必需支出(即家庭總支出減去食品支出)的30%,就意味著發生了“災難性醫療支出”。照此估算,在我國,無論是城市還是農村,每年都有相當一部分家庭發生災難性醫療支出,有病不醫、因病致貧、因病返貧成為嚴重的社會問題。健康權是一項基本人權,如果公民的健康需求表現為一種“缺乏支付能力而又必須滿足的需求”,政府就有義務基于人道主義精神,通過一定的制度安排予以解決,即在公共衛生和基本醫療領域為國民提供公共產品或準公共產品,這是公益性的主要體現。黨的十七大報告強調,要堅持公共醫療衛生的公益性質;新一輪醫藥衛生體制改革在指導思想、基本原則、總體目標以及制度體系、政策措施等方面,也始終貫穿了堅持公共醫療衛生公益性這條主線。對此,我們必須清醒認識。
二要堅持政府主導。必須看到,醫療衛生是一個特殊的行業,有其特殊的發展規律。30年來,我國醫療衛生行業創新很多但也積弊不少,最突出的問題,就是政府把本該承擔的很多公共醫療衛生責任推給了市場,造成醫療衛生行業的價值扭曲。新醫改堅持政府主導,就是為了強化政府在基本醫療衛生制度中的責任,維護公共醫療衛生的公益性。我們堅持政府主導,不是排斥市場機制,而是要正確處理政府與市場的關系,由政府保障公平,讓市場確保效率;我們堅持政府主導,也不是實行政府包辦,而是同時鼓勵社會資本進入醫療衛生領域,推動形成一個合理有序的競爭格局;我們堅持政府主導,更不是政府只管不辦,而是繼續加強公立醫院和公共衛生機構建設,確保發生重大傳染病疫情、重大自然災害等突發事件時,能夠實施強有力的救治。堅持以人為本,把維護人民群眾的健康權益放在第一位,不斷提高全民的健康水平,是政府不能推卸的重要責任。堅持公平與效率的統一,實行政府主導與發揮市場機制作用相結合,是深化醫藥衛生體制改革遵循的重要原則。對此,我們必須牢牢把握。
三要堅持人人享有。在人類的歷史長河中,醫學技術已經發展了幾千年,而有組織的醫療衛生制度才出現100多年。醫療衛生制度設計是重要社會政策,不同的國家有不同的模式。而能否讓國民公平享有基本醫療衛生服務,是衡量這個制度好壞的重要標志。我們深化醫療衛生體制改革的基本目標,就是要建立覆蓋全民的基本衛生保健制度,實現人人享有基本醫療衛生服務。“基本醫療衛生服務”指的是與我國社會主義初級階段經濟社會發展進程相適應的,國家、社會、個人能夠負擔得起的,投入低、效果好的醫療衛生服務。它既包括免疫接種、婦幼保健等公共衛生服務,也包括采用基本藥物、使用適宜技術、按照診療規范提供的急慢性疾病的診斷、治療和康復等醫療服務。“人人享有”的本質含義是“公平享有”,任何公民,無論年齡、職業、地域、支付能力,都享有同等權利。作為一個長期處于社會主義初級階段的人口大國,要想實現“人人享有基本醫療衛生服務”,沒有公益性的基本醫療衛生制度作支撐,是根本不可能的。從這個意義上說,堅持公共醫療衛生的公益性質,是中國特色醫療衛生發展道路的基石。對此,我們必須堅決落實。
二、增強機遇意識,推動醫藥衛生事業加快發展
發展是時代的主旋律,機遇是發展的加速器。我們不但要善于從專業的角度看衛生,還要學會從經濟的角度、社會的角度、民生的角度看衛生,牢牢把握發展機遇,從更高起點上推動衛生事業又好又快發展。
要緊緊抓住擴大內需和醫藥衛生體制改革的契機,加快完善公共醫療衛生服務體系。新醫改方案和實施方案明確提出,力爭用3年時間,基本建成覆蓋全國城鄉的基本醫療衛生制度,初步實現人人享有基本醫療衛生服務。3年內,各級政府將為此投入8500億元。我們必須立即行動起來,超前謀劃,主動工作,竭盡全力地爭取國家支持,千方百計地用好政策、管好資金、建好項目。要圍繞加快推進基本醫療保障制度建設開展工作。加強組織推動,使我省城鎮職工和居民基本醫療保險及新型農村合作醫療的參保率有一個較大幅度的提高。積極爭取中央財政對城鄉醫療救助體系建設的支持資金。要圍繞初步建立國家基本藥物制度開展工作。積極準備參加定點生產或集中采購的招投標,爭取有更多的吉林醫藥產品納入國家基本藥物目錄。要圍繞健全基層醫療衛生服務體系開展工作。對全省縣級醫院(中醫院)、鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心進行排隊,按照國家確定的標準,抓緊提出新建或改擴建項目。大力加強各類傳染病院、婦幼保健院、精神病院等專業醫院建設,積極爭取財政轉移支付。要圍繞促進基本公共衛生服務逐步均等化開展工作。認真開展疾病預防、免疫接種、婦幼保健、健康教育、職業衛生、精神疾病管理治療等基本公共衛生服務,切實做好艾滋病、結核病等重大傳染病防治和流感、狂犬病、手足口病等重點傳染病防控管理。要圍繞推進公立醫院改革開展工作。積極爭取納入國家試點,爭取項目投資,爭取擴大財政預算基數,享受公立醫院補償機制改革等優惠政策,為全省公立醫療機構改革探索新路。
三、推進改革創新,不斷完善醫藥衛生服務體系
深化醫藥衛生體制改革的五項重點任務,從一定意義上說,都是為了保障人民群眾的生命安全和身體健康服務。我們要堅持防治并舉、城鄉統籌、中西醫結合、醫教研銜接,突出重點,整體推進。
一要著眼讓老百姓“少得病”或“不得病”,積極促進基本公共衛生服務均等化,努力實現從“重治療”向“重預防”的轉變。五六十年代的赤腳醫生制度,對改變當時農村缺醫少藥的狀況和落后的衛生面貌做出了歷史性貢獻。世界衛生組織稱之為中國農村基本醫療服務事業發展史上的一項創舉。今天,我們推進醫藥衛生體制改革,要在更高層次、更高水平上進行一種全新的建構。健全公共衛生服務體系,堅持預防為主,是提高全民健康水平、提高衛生投入績效的最重要手段。要加快建立覆蓋城鄉的公共衛生服務體系,努力縮小城鄉差距,及時向城鄉居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等服務,不斷增強基本公共衛生服務的均等化和可及性。
二要著眼讓老百姓“看得上病”、“看得好病”,大力加強城鄉基層醫療衛生服務機構建設,努力解決“看病難”。要合理布局城鄉公共衛生資源。積極推進農村醫療衛生基礎設施和服務能力建設,大力改善農村醫療衛生條件,不斷強化以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系,加快實現城鄉基層醫療衛生服務網絡的全覆蓋。要搞好醫療機構間的診療銜接。逐步實現農村村衛生所、鄉鎮醫院和縣醫院,城市社區醫療機構和中心醫院的資源共享、有序銜接,鼓勵患者使用鄉村和社區醫療衛生服務,使用符合需求的醫療設施。要提高基層醫務人員素養。更加注重對鄉村醫生和城市社區醫生的培養,積極引進、吸收鄉村和社區“留得住、用得上”的適用型人才。要深化公立醫院改革。認真解決公立醫院的收入來源問題,建立同公益目標相適應的醫生績效考評體系和薪酬體系,優化服務流程,規范診療行為,方便群眾就醫。
1 醫療衛生服務面臨的形勢
1.1 醫療保健制度的改革給醫院帶來的影響社會的變革，使人們對醫療衛生服務的實際需求和價值觀發生了巨大的變化。醫療服務機構已從純社會福利性轉變為具有公益性的生產型、經營型運作模式，醫療衛生服務機構將面對醫療服務市場化、多元化的格局。職工社會醫療保險制度的忘卻和企事業單位職工醫療費用報銷（包干）制度的改革，社區衛生醫療服務網絡的大面積、廣覆蓋形成，醫院醫療服務相關方面的就診、住院人次與經濟收入也將相應減少。企業職工醫院與母體脫離實行社會化辦醫，使得整修社會醫療市場消費活動在醫院消費總支出大幅減少。社會效益也？面臨日益激烈的競爭和考驗。隨著國家陸續出臺的事業單位改革方案，政府對醫院的扶持越來越少，甚至終止，使一些醫院必將面臨生存上的危機。
1.2 醫院之間的競爭日益激烈市場經濟的特點之一就是競爭，隨著市場經濟發展和衛生事業改革的深入進行，醫療單位所有已由單一國家所有制或集體所有制向公有制為主的多種經濟成份共同發展的格局轉變，各種社會集資、內部股份、一些單位和個人，開始選擇優質服務的醫院就醫，從而使競爭成為必然，并日益激烈。
1.3 藥店、個體診所對醫院的沖擊藥品的處方和非處方管理制度的建立，又使很多醫療消費者的費用支出分流到非國有醫療衛生服務機構（藥店、個體診所等），這一系列的改革，使得職工醫療消費擁有較強的自語選擇性。形成“大病去醫院，小病上藥店”的現象。
面對現實醫療市場中不可回避的嚴峻挑戰和發展機遇。對于每一個醫院管理者來說，如何迅速更新觀念，適應市場挑戰，創造出醫院生存與發展的空間已成為醫院當務之急。
2 患者多方面的需求不斷
2.1 維護自身權益的意識不斷增強很多患者都希望醫院提供良好的服務環境和服務質量，并有權對醫院的一切醫療行為和服務水平進行質詢和評價，以維護自身權益。自主選擇合理滿意的就診醫院，已成為許多患者的自覺行為。
2.2 希望高質量服務低價格收費醫療體制的改革，消費者就醫時自付費用比例顯著增加，衡量醫療效果與個人費用負擔的心理日漸增強，大多數患者在既要治好病又要少花錢之間進行斟酌，一方面要得到質量高、服務好的醫療，另一方面又要享受低價格的收費。
2.3 要求增加費用的透明度醫療收費的“暗箱”操作是許多消費者最難以接受且反映強烈的焦點問題，患者要求收費行為公開、合理價格定位、雙方及時勾通。
總之，現在患者不僅有治好病的生理需要，更有心理和社會方面的需要，值得醫院管理者重視。
3 醫療衛生機構應采取的對策
面對如此嚴峻的醫療市場形勢，每個醫院管理者勢必要有清醒而且客觀的認識，在市場經濟的新形勢下，必須樹立“以病人為中心”的思想，改變“官辦行醫、坐堂行醫”的陳舊觀念。盡量滿足病人的需求。
3.1 強化思想理論教育，加強職業道德建設采取多形式、多內容如民主法制、科學文化、社會公德、職業道德、愛國主義、集體主義及艱苦創業精神方面的教育，以提高醫務人員的綜合素質。
3.2 把好醫療質量關，讓病人吃藥放心，住院安心醫療質量的好壞直接關系到病人的切身利益，也是病人判斷對醫院是否滿意的重要指標之一。醫療差錯與醫療事故是造成醫患糾紛的直接因素，因此醫院要嚴格三級工程師查房制度和病歷書寫等制度，提高查房質量，廣泛開展整體化護理，加強醫護人員業務素質培訓，真正把好醫療質量關。
3.3 簡化醫療環節，優質服務方便病人要改變以往“侯診一小時，看病五分鐘”和“急診不急”的怪現象，可采取門診按樓層的分層掛號、劃價、收費、取藥等方式，有效的解決門診病人的排隊“長龍”，開辟“急救綠色通道”，保證急救病人能及時得到搶救，簡化住院病人的入院手續。開展“導診”服務，方便病人。
【關鍵詞】醫療衛生 財會體系 措施
建國以來，我國醫療衛生事業單位的財會體系一直是按照預算會計體系。直到1993年，這種財會體系才開始產生了變化。在1993年，我國開始進行以“兩則”、“兩制”為主要內容的會計改革，為了適應當時經濟體制的需要，企業必須對財會體系做出改革。企業先從財務管理和會計合算模式這兩方面入手，對財會體系實施了改革。在企業對財會體系做出改革之后，我們醫療衛生事業單位的財會體系改革也逐漸開始有了變化。隨后，財務部也頒布了相應法規，這些法規成了事業單位財務管理和會計核算工作的重要規范。
一、經濟體制對醫療衛生事業單位財會體系的影響分析
預算會計（也叫行政事業單位會計）和企業會計是我國會計體系的兩個組成部分。醫療事業單位屬于預算會計這一類。隨著市場經濟的發展，醫療事業單位被推向市場，這樣也使得醫療事業單位的定位發生了變化，這使得以前許多的公益利機構（如各大醫院等）都開始實施企業化管理。以前的全額或差額撥款也發生了變化，變成了如今的少量補貼（比如醫院一些大型設備的補貼）和通過宏觀管理以實現稅收減免的優惠。這樣的變化，使得醫療衛生事業單位現行的會計體系的理論基礎發生了變化，以前的會計體系已經不再適用如今財務體系的現實要求了。只有做出改變才能適應新的要求。
政醫分開，目前我國醫療衛生事業單位不再有行政職能和行政收費項目，對于預算內收支和預算外收支再也沒有清晰的劃分。政府財政對醫療衛生事業單位的撥款也在逐漸減少，有些區域甚至取消了政府財政撥款，只剩下少量的補貼。醫療衛生事業單位的資金來源要求單位必須按照市場要求進行管理，才能適應現在的發展形勢。
醫療衛生事業單位行業內的壟斷被破壞，行業內開始實行競爭機制。現在醫療行業，研究機構在行業內部出現了競爭，疾病控制機構中某些傳統業務也慢慢開始在行業內部開放，壟斷地位越來越低。醫療衛生事業單位要想在當今激烈的市場競爭中能夠站穩腳跟，并且取得良好的發展，就必須自主生財、廣開財源。對以前預算體制下的財會體系進行改革，建立起一個能適應當前形式需要的財會體系。
二、醫療衛生事業單位財務管理體系的變革方向分析
（一）健全內部控制制度的考評系統
假如醫療衛生事業單位財務管理內部控制的運行沒有設置相應考核考評，那么就不能夠保證該項制度的實施。需要對內部控制系統的各個組織之間進行橫向與縱向的比較，分析原因，并進行綜合評價，客觀地給予考評評價和獎懲措施，這樣才能夠真正激勵相關部門及其員工將工作做好。
（二）會計人員進行再教育
財務工作是一個專業性比較強的工作，假如會計人員沒有專業化的素質及職業道德是不能夠很好勝任的。財務人員的素質不高，必然會引起經濟活動的會計失真現象嚴重。因此，抓好內部控制，這是當前的重中之重。要不斷強化會計人員的業務素質，開展人才培訓的各項有效渠道，培養有經濟知識、會計知識，同時具備計算機等多項技能于一身的會計人員。
（三）財務管理
隨著醫療衛生事業單位體制改革的逐漸深入，醫療衛生事業單位的理財環境也在慢慢地向著企業化靠攏。在沒有進行體制改革之前，醫療衛生事業單位的經濟來源主要是來自政府撥款，政府并不要求資金的收益權，對于所有者權益各項目的內容也沒有必要進行反映，當時財務部門的主要責任就是監督。因此，重視的是社會效益而不是經濟效益。但是，在進行了體制改革之后，我國醫療衛生事業單位面臨的競爭日益激烈，要想在激烈的競爭中得以生存，必須要有充足的物質保障作為基礎。在市場經濟下，沒有資金可以供免費使用，債權人和所有人對投入資金是要求收入權的，這就使醫療衛生事業單位的理財活動的工作重點發生了轉變，使得醫療衛生事業單位不得不把工作重點轉移到資金的籌集決策和投放決策上來。這樣，醫療衛生事業單位就必須建立起以現金流量指標為主的決策評價管理體系，才能做好現在財務管理的主要工作。
在未進行體制改革之前，醫療衛生事業單位收入的資金會存入銀行，從而造成資金的閑置；而進行了體制改革之后，醫療衛生事業單位的財務管理人員必須要樹立起現金只有用來投資才能產生利潤的觀念。所以為了減少決策失誤，醫療衛生事業單位必須建立起健全的投資評價體系，完善內部監控。醫療衛生事業單位不僅要把握好直接投資，還要使單位的醫療決策和醫療評價體系得到完善，以使單位獲得最大的經濟效益。
三、醫療衛生事業單位財務管理的對策分析
（一）強化公共衛生財務內部控制
基層醫療衛生機構要配備專門的財務人員，如果沒有，兼職人員必須進行專門培訓，取得會計證后方可上崗，并且要保持相對穩定。制定健全有效的財務內控制度，會計、出納、收費員不得互相兼任，以約束各項財務收支行為；醫院的一切財務收支必須統一納入單位核算，財務收支到年底要進行張貼公示，接受群眾的監督。
（二）加強監管
一些衛生事業單位的主管部門對于會計基礎工作過于放松管理，并沒有真正擔負起監督及其檢查的責任。在醫院衛生事業單位改革開放過程當中，人們對于衛生事業單位會計工作管理產生了模糊的認識。諸如，會計基礎工作是各個單位的內部工作，由各個單位負責人承擔即可，上級主管部門并不需要過多與干涉。這些問題導致一些醫療衛生事業單位的會計工作處在一種無人監管的狀態。因此，一定要加強國家監督，即財政、審計、稅務等部門對于醫療衛生事業會計部門的監督，要強化社會的監督，即對會計事務所實施的監督。
（三）完善會計隊伍
要做好財務工作，財務工作人員的素質非常重要。財會工作人員的素質必須要引起我們的重視。首先，我們要把財務部門的負責人配備好，并且要盡快選出一個思想覺悟強、業務能力強的領導班子；其次，我們要使財會人員的思想、業務能力和綜合素質得到提高，要對財會人員組織定期的培訓，學習科學的現代的管理知識，對市場經濟的運行規律有一定的了解，能充分認識到自己在醫療衛生事業單位財會管理系統中的重要地位，并且能利用新知識對財會信息進行預測和分析，在整個工作當中都能保持一個比較高的效率，并且能準確地完成工作；最后，要對醫療衛生事業單位的財會結構進行優化。
（四）強化財務制度的建設
近年來，我國醫療衛生事業單位在財務制度建設方面做了很多的工作，也取得了一些成績。但是，我們距離科學的管理還存在著不小的差距，必須還要繼續努力，在遵循國家法律法規的前提下，根據本單位的具體情況，建立起一個健全的、科學的以內部控制為中心的財務管理制度，從而使各項財務工作得到規范。
四、小結
在社會主義市場經濟蓬勃發展的大背景下，我國醫療衛生事業單位的財會管理體系只有做出改革才能適應我國經濟的發展，才能在激烈的競爭中得以良好的生存。在改革我國醫療事業單位財會管理體系的過程中，隨著我國事業體制改革的進一步深化，改革也必須進行必要的深化。我們必須要根據我國醫療衛生事業單位財會體系的具體情況做細致的分析，根據實際情況制定出最適合我國醫療衛生事業單位的方案，采用科學的方法和措施進行改革，這樣才能使改革取得良好的成效，才能使我國醫療衛生事業單位有一個良好的前景。
參考文獻
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