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臨床醫學碩士研究生目前已成為臨床、科研的主力軍，是醫學發展的重要人才資源。我國試行醫學專業學位雖然已有10多年，但是目前仍然沒能正確把握臨床醫學專業學位研究生培養的內在要求[3]。本課題選擇臨床醫學專業學位研究生與主治醫師對衛生法律認知的比較作為研究題目，依據規定結合實際情況，了解專業學位研究生對醫患溝通技巧、醫療相關法律法規的認知情況。從而使碩士專業學位研究生掌握衛生法的內容，相關規定、醫院與科室的相關規定，提高相關的臨床能力，確保患者安全。
1資料與方法
1.1一般資料某校在讀臨床研究生及某三級甲等醫院主治醫師，采用目的抽樣，抽取研二專業學位研究生139名，主治醫生146例。
入選標準：2014年5月二年級各二級學科專業學位研究生，認知正常。2014年5月具有主治醫師資格，認知正常。
1.2方法
1.2.1量表的形成在參考了首都醫科大學醫學碩士專業學位研究生崗前培訓模式的研究[4]，該問卷包括8個維度，分別是醫德醫風教育、醫院規章制度學習、醫患溝通技巧、病歷書寫、體格檢查、心電圖、內科系統基本操作、外科系統基本操作等八個方面對臨床研究生期中考核要點進行調查，每個條目分三個等級選項，即很需要、需要和不需要。由于條目繁多，一次性完成研究有難度，故其抽出中醫院規章制度學習、醫患溝通技巧兩個條目。再此基礎上對兩個維度的條目進行修改，邀請7位醫院管理、教育和臨床的專家對問卷進行咨詢。最終形成《醫學碩士專業學位研究生衛生法律認知》問卷，它包括2部分，①一般資料：包括年齡、性別、文化程度、住院科室、工作年限。②衛生法規和溝通認知條目。抽取20例研究生和臨床醫生進行預調查。測得Cronbach`sα系數為0.890，內容效度指數(CVI)為0.864。
1.2.2調查方法分別對泰山醫學院在讀臨床專業研究生和和某三級甲等醫院主治醫師發放《臨床研究生期中考核能力問卷》285份，收回283份，回收率99%，有效率98%。
1.3統計學分析采用SPSS統計分析軟件對調查結果進行分析。
2結果
對研究生與臨床醫師調查結果的比較，通過χ2檢驗，研究生與主治醫師對臨床法律法規、規章制度、醫患溝通認知存在差異。對各個條目的兩兩比較，發現8個條目中，有6個條目有統計學意義，P<0.05，其中研究生與主治醫師在醫保相關規定及醫院與科室的相關規定這兩個條目上存在顯著性差異，P<0.01。研究生在這兩個條目上的得分均值分別是(1.03±1.01)和(1.32±1.74)，主治醫師在這兩個條目上的得分分別為(2.28±2.18)和(2.89±1.78)。另外，研究生與主治醫師在醫患溝通技巧、醫療相關法律法規、醫療事故處理條例、處方制度與合理用藥必要性的認識也存在差異。傳染病的上報及相關規定和醫務人員崗位職責必要性的兩個條目沒有統計學意義P>0.05。
3討論
3.1醫患溝通能力研究生與主治醫師醫患溝通技巧認知方面有差異，P<0.05。首先，醫學院校要從醫學教育觀念上重視溝通能力的培養，早接觸、多接觸臨床。依據國際醫學教育標準，從醫學研究生崗位勝任力著手進行醫德和溝通能力培養，
①人際溝通課程的設立以及教學方法的改革創新;
②將醫患溝通和專業課程教學聯系起來，引導師生在專業理論的教學中融入醫學倫理、溝通技能培養與學習;
③加強醫學倫理學、醫學心理學課程教學改革，以及倡導人文社會醫學知識的學習;
④營造人文校園、人文醫院文化建設;從系統上完善醫德和溝通能力培養模式。
醫德與溝通技能培養應該貫穿在校教育全程。在臨床培養過程中，對醫生的培養是循序漸進的過程，①在防病、治病的方面;②醫院文化的影響。
3.2法律法規知識醫療相關法律法規：必要性的條目，研究生和主治醫師認知有統計學意義，P<0.05。相關醫療法律法規制約研究生技能鍛煉，為保護患者的合法權益，規范依法行醫行為，國家頒布了一系列醫療法律法規，盡管從客觀上保護了患者的合法權益，但也為醫學生臨床技能的培養帶來諸多不便[6]。另外，隨著醫療模式的改變和各種醫療法規的逐步健全，患者維權意識的不斷增強，許多患者都拒絕研究生為自己做各種操作，醫院為了避免醫療糾紛，也盡量減少研究生的臨床操作機會。經常組織全院人員學習《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》等法律法規，在新形勢下的醫療服務中，醫務人員要面對多方面的壓力。
3.3規章制度知識醫院與科室的相關規定研究中兩者存在差異，P<0.01。研究生得分低于主治醫師，對專業學位研究生的培養在臨床實踐中，應加入了醫德醫風教育、醫院文化、人文關懷的服務理念、醫療核心制度學習等內容，將道德、倫理、人文、制度、技術有機結合在一起，加強醫療規章制度的落實，2年來很大程度上減少了醫療糾紛。①醫院得到可持續發展，醫生業務技術得到提升，為醫學領域進步作了貢獻。②醫院可以更好地服務部隊，提高部隊戰斗力，醫生有更廣闊施展自己能力的平臺[7]。醫院也堅持利用大會、周會通報各項規章制度的執行情況，剖析本院及外院發生醫療糾紛實例，對典型的糾紛案例進行互動或討論，分析原因，總結經驗吸取教訓。
4結論
關鍵詞法律意識;權利義務;證據;醫療糾紛
隨著法制社會的推進,人民群眾法律意識和維權觀念不斷增強;同時,經濟水平的發展使得人們對醫療服務質量安全的要求越來越高;此外,在醫療服務中還存在這大量的缺陷和過失行為。各種原因使得醫療糾紛數量明顯增多,由此而引發的醫療糾紛訴訟也大幅上升。我們在工作中研究發現,醫務人員缺乏法律意識是目前醫療糾紛明顯增多的最主要因素之一。
1醫務人員法律意識缺失的具體原因
當前,依法治國,人民群眾法律意識普遍增強,而作為特定社會角色的院方,其醫務人員的法律意識卻滯后于他們的服務對象,導致這種現象的主要原因有以下幾個方面。
1.1角色定位滯后
隨著生物一心理一社會醫學模式的到來,以病人為中心的服務觀念已成為醫院管理的基本模式。由于文化素質和生活水平的提高,人們在就醫過程中對醫院整體服務,技術水平和醫護質量提出了更高的要求。而且在治療,護理上患者不再言聽計從,相反他們的參與意識和監督意識以及自我保護意識明顯增強。醫務人員不再是高高在上的服務者,而只是平等主體之間醫療服務合同關系的一方。
同時,隨著法制社會的推進,使得公平的理念發了改變,法律為了實現真正意義上的平等,2002年最高人民法院制定并實施了《關于民事訴訟證據的若干規定》,其第四條第八款規定:因醫療行為引起的侵權訴訟,由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。這就是人們常說的舉證責任倒置,即將本來應由患方承擔的舉證責任規定由醫方來承擔,醫方必須就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任,否則將承敗訴后果。法律的這一規定,使醫患雙方的證據責任發生了根本性的改變。醫務人員要徹底擺脫角色優越感,適應新形勢下的角色定位。
1.2注重追求技術上、學術上的成果而忽略了法律意識的培養和提高。
醫務人員片面追求醫學知識的豐富及醫學技術的創新而忽略了法律意識的培養和提高以及社會對醫護人員角色的期盼。患者不僅要求醫務人員受過專業訓練,有很好的醫術;更要求醫務人員充分尊重自己的權力,履行醫務人員應盡的法律義務。當前,有些醫護人員不依法行醫,不嚴格按照規章制度和操作規程辦事,當出現醫療差錯、事故,缺乏慎獨精神,不及時履行報告制度,而是采取大事化小,小事化無的隱瞞態度。這樣不但引起了醫患糾紛,還影響了醫院的聲譽,更影響了社會主義醫療衛生事業的正常發展。這些都與傳統的醫學教育體系缺乏法律知識學習有很大的關系。
1.3無論從在校學習還是繼續教育方面,學習衛生管理法律法規的機會太少
過去,我國的醫學教育著重于醫學知識、醫療技能方面的培訓,而輕于醫療法律、醫學倫理、醫療道德方面的教育,這種教育模式培養的醫療工作者在醫療學術方面是專家,但在醫療法律、醫學倫理道德規范方面的知識是饋乏的。參加工作后,繼續教育領域也未能及時填補醫務人員法律知識的缺失。導致醫師只注意考慮醫學方面的治療,卻忽視了患者參與醫療決策的知情同意權,忽視了患者在經濟上的承受能力,忽視了患者的隱私等等。當醫療過程中出現醫療損害結果時,又不能用法律知識去分析,往往強調是醫學并發癥或意外,以回避責任,造成醫患糾紛不能及時、有效地處理,醫患矛盾加大,甚至在一些地方還出現患方在醫院聚眾鬧事,甚至攻擊、傷害醫務人員的現象。
1.4承擔法律責任的意識淡薄
《醫療事故處理條例》明確規定:醫療機構是承擔民事賠償責任主體。這雖然使患方獲賠有了保障,但同時弱化了醫務人員承擔法律責任的意識。無責任,則無義務。只有醫務人員注重了違法行醫應承擔的法律責任,才能更好的履行應盡的法律義務。
2提高醫務人員法律意識的具體措施
2.1創造醫務人員學習法律法規的機會
2.1.1建議在醫學護理大、中院校增設衛生管理法律法規一課
這樣,醫務人員在就業前,就已系統的學習了相關法律法規知識。了解了自己應盡的法律義務,能有效規范自己的醫療行為,避免產生糾紛。
2.1.2醫院開展繼續教育
自學和在實踐中培訓,這是當前最主要、最基本的學習方法,可以通過教學、專題講座等形式加強學習。開展各種形式的學術活動,要積極創造條件,讓各級醫護人員參加學習。聘請有經驗的法律專家,增強醫務人員學習興趣。
2.1.3定期考核,檢測學習效果
考核不是目的,同樣是學習的一種方法。要通過各種途徑真正使醫務人員做到知法、懂法,才能守法。
2.2明確權利義務關系,充分尊重法律賦予患者的各項權利
通過學習,明確醫患雙方的權利義務,關鍵是患方權利和醫方義務。權力可以放棄,義務必須履行,否則就要承擔責任。《醫療事故處理條例》明確規定了患者權利主要有生命健康權、身體權、平等的醫療權、疾病認知權、知情同意權、保護隱私權、訴訟求償權。醫療實踐中,很多案例是醫務人員沒有履行告知義務侵犯了患者的知情同意權而使院方承擔了相應的賠償責任。
2.3 要有證據意識,客觀、真實、準確、及時、完整的記錄病例
證據,訴訟的核心。很多情況下,原被告雙方的較量,實質是雙方證據能力強弱的比較。病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,是醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等活動獲得有關資料并進行歸納、分析、整理,形成醫療活動行為的記錄。病歷直接產生于醫療活動之中,是來自臨床的第一手資料,是醫療行為的原始證據和直接證據,具有完全的證明力。病歷所表現出來的證據屬性是對醫患雙方權利義務發生影響的基礎,是處理醫療糾紛并依法確定醫患雙方的民事、行政和刑事責任的法定證據。因而為了確保病歷的規范性制作,國務院及衛生部采取制定行政法規、規章的形式,對病歷的制作和管理等技術性規范均作出了明確規定。醫務人員要嚴格按《病歷書寫規范》書寫病歷。
2.4加強管理,建立完善的獎懲機制
關鍵詞：醫務人員；法律意識；培養
全球化生物-心理-社會醫療模式的來臨及循證醫學的發展帶來了醫療服務觀的改變，醫療行為從傳統的“以疾病為中心”向“以病人為中心”的醫療服務模式轉化，使醫患雙方傳統的“被動式”醫療服務關系逐步發展為“參與式”醫療服務關系；因而在整個醫療服務過程中，醫方不再享有絕對的權利，而在類似于疾病診斷、治療方案的選擇上，患者享有一定程度的參與權。這就在客觀上對醫務人員的法律意識提出了較高的要求，即在醫療服務過程中醫務人員不僅要充分理解醫患雙方的權利義務，而且要保證患者對整個醫療過程的充分知情和積極參與；不僅要改變傳統的醫患雙方不對等的權利義務觀念，而且要對現行的醫療相關法律法規保持著理性的認識，在醫患糾紛發生時，自覺地運用多種方式解決糾紛。早在2006年，原衛生部和國家中醫藥管理局在北京召開的全國醫院管理年工作會議上就已經明確指出，當前我國醫療服務面臨的挑戰之一，就是醫患關系緊張，醫患糾紛增加；而造成醫患糾紛增加的重要原因之一，就是醫療機構及醫務人員法律意識的淡薄。當前，面對醫患糾紛數量逐年上升的現實背景，客觀上對醫務人員的法律意識提出了更高的要求，它既關系到患者生命健康權的保護問題，也關系到醫務人員合法權益能否充分得到法律保護的問題。因此，不斷提高醫務人員的法律意識任重道遠。
一、醫務人員法律意識的現狀
“法律意識”主要是指人們對于現行法律及有關法律現象的心理態度、觀點及情感的總稱。[1]作為社會意識中的一種重要形式，法律意識主要體現在對現行法律的解釋和評價，對現行法律的法理內涵、功能、作用的理解，對權利義務的認識，對某種社會行為合法與否的評價等。長久以來，受傳統“以疾病為中心”醫療觀念的影響，醫務人員在整個診療過程中主要考慮如何更好地解決患者的病痛問題，更多地注重診療過程中的知識與技術，而忽視了潛在的法律問題。相對于整個社會中法治氛圍的不斷濃厚、患者維權意識的不斷增強，醫務人員的法律敏感性及法律意識卻顯得滯后不足，缺乏合理運用法律來維護自身正當合法權益的意識，對診療過程中所可能引發的醫患糾紛相關因素缺乏必要的認識，比如，醫務人員在醫療活動中，對具有法律證據意義的醫療文書存在不規范書寫或不及時完成書寫，對病程記錄存在記錄不全、不使用規范醫學術語、虛假記錄，對手術風險及患者知情的告知不詳盡、敷衍了事及“患者及家屬簽字即可”存在不規范操作、瞞報、漏報傳染病，對涉嫌傷害事件或非正常死亡不按規定及時報告，泄露患者隱私，對患者及家屬態度冷漠等等問題，這些都已成為醫療衛生行業普遍存在的法律問題。[2]
二、醫務人員法律意識淡薄的主要原因
（一）法律思維能力不足
法律思維作為法律工作者的特定行業思維方式，一般指運用法律的邏輯、方法來分析、解決問題的思維方式。當前，醫務人員運用法律知識解決問題的意識尚未養成，不具備運用法律思維判斷問題、分析問題的能力。一方面，表現為對糾紛隱患的認識不足，在臨床工作中違反診療操作規范、病例不規范書寫、侵犯患者隱私權等現象普遍存在，直接或間接導致糾紛的發生。另一方面，表現為自身的證據意識不足，在臨床工作中面對患者及家屬的各種提問，告知病情及提醒重要細節問題時往往沒有形成完整的記錄，對病歷中關鍵信息書寫錯誤等情況時有發生，在發生糾紛時往往無法證明自己的告知行為，對后續的糾紛解決帶來了不利影響。
（二）醫學生法律教育不足
長期以來，高等醫學院校“重醫輕法”的現象一直存在，當前，大多數醫學院校只注重培養醫學生的醫療技能，而忽視了醫學生法律意識的培養，現有課程也只單一的開設了《思想道德修養與法律基礎》一門課程，且往往作為公共課開設，課時較少，對醫學課程任務繁重的醫學生來說，也就顯得無足輕重了，甚至只是為了應付考試過關，沒有真正意義上對法律含義及內容進行理解與掌握。因此，造成這些醫學生畢業后進入醫療行業從事醫療活動時，缺乏維護自身權益、防范醫患糾紛的法律意識。
（三）醫務人員法律知識考核及培訓不足
面對當前醫患糾紛的復雜形勢，醫療機構內部在注重臨床質量與科研任務之外，未將依法執業所需的相關法律知識實質性地納入醫務人員定期考核的范圍中，相關法律知識的培訓活動也往往流于形式，缺乏與法院等司法行政部門之間的法律知識學習與交流互動，嚴重阻礙了醫療質量的提升及醫患糾紛的風險防控。
三、培養醫務人員的法律意識是現實的必要需求
（一）是防范醫患糾紛的需要
2009年國務院常務會議通過的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》（以下簡稱“2009年醫改方案”）中明確指出：要切實提高各級人民政府通過運用法律手段管理和發展醫藥衛生事業的能力，加強落實醫藥衛生領域的法律普及工作，全面提高整個社會的法制觀念和法律意識，努力營造有利于廣大人民群眾身心健康的法制環境。當前，隨著醫患糾紛數量逐步增多，醫務人員如果沒有良好的法律意識，不能在一定程度上掌握醫療法律法規，面對醫患糾紛時，將不能保護自己的合法權利，更不能通過自身法律意識的增強來防范醫患糾紛的發生。因此，為避免在醫患糾紛及處理中出現盲目性，醫務人員增強自身的法律意識，樹立自身“法律至上”的觀念，十分必要。
（二）是培養高素質衛生人才的需要
2009年醫改方案提出要加強醫藥衛生人才隊伍建設，制訂和實施人才隊伍建設規劃，完善全科醫師任職資格，加強高層次科研、醫療、衛生管理等人才隊伍建設，逐步明確規范醫療機構各級管理者的任職條件，逐步形成一支專業化、層級化、職業化的醫療機構管理團隊。因此，提高醫務人員法律意識是契合新醫改方案中加強衛生人才隊伍建設的需要。醫學作為一門實踐性、科學性、服務性很強的學科。醫務人員素質的高低直接關系著患者的生命健康，醫務人員不僅應具備高超的診療水平，還應具備較高的法律意識。如果醫務人員在診療過程中法律意識淡薄，不按照診療操作規范進行診療活動，將很容易引發醫患糾紛。尤其是在當前醫患關系日益緊張的現實情況下，醫務人員確有必要提高自身的法律意識。這樣才能依法行醫，成為技術高超、素質全面的衛生人才，以利于救死扶傷、為患者的生命健康服務。[3]
（三）是加強依法執業、保障醫療安全的需要
黨的十指出，法治是治國理政的基本方式。當前，醫療機構經歷了制度化、標準化、科學化管理，現已經進入法制化管理的新階段。為保障醫療安全，更好地為患者服務，提升醫療服務水平，建立和諧互信的醫患關系，醫療機構及其醫務人員必須樹立法治觀念，認真學習衛生相關法律知識，提高依法執業的自覺性和主動性，增強依法執業意識。
四、培養醫務人員法律意識的幾點建議
（一）培養法律思維能力，強化證據意識
法律思維作為法律工作者的特定行業思維方式，一般指運用法律的邏輯、方法來分析、解決問題的思維方式。為有效防范醫患糾紛，維護自身合法權益，醫務人員在整個診療活動過程中應當養成自覺學法、守法、用法的良好習慣，按照法律邏輯來分析、解決問題。一方面，強化對糾紛隱患的重點防范意識，嚴格按臨床操作規范開展診療活動，規范病歷書寫，保護患者的隱私，強化與患者的充分溝通，建立可靠的醫患信任關系。另一方面，強化自身證據意識，加強對法律中有關證據知識的學習，努力培養自身在臨床工作中識別潛在證據的能力，必要時對于患者溝通時的關鍵信息進行錄音，以保證各種記錄的完整性與真實性，為日后發生糾紛時預留證據資料。[4]
（二）加大對醫學生法律知識教育的力度
醫學院校應當針對現有醫患糾紛的特點，增加《思想道德修養與法律基礎》課程的課時及授課人員，邀請醫患糾紛方面的法律專家定期對醫學生進行醫療法律法規講座，努力提高醫學生的法律信仰，逐步使醫學生認識法律的重要性及實用性，從而豐富醫學生的法律知識，強化醫學生的法律意識，使其真正理解和掌握醫療衛生法律法規知識，為以后進入醫療行業從事診療活動奠定基礎。
（三）加強對醫務人員法律知識的考核力度
醫療機構應當在醫務人員的定期考核測評中加大對衛生法律法規知識的考核，形成級別管理，使不同級別、不同年資的醫務人員具備相應的法律知識及法律素養。結合醫療活動實際情況及醫患糾紛發生特點，積極開展衛生法律知識培訓、競賽、演講等多元化的法律知識培訓活動，并將培訓、競賽等結果納入醫務人員職業考評、晉升考評的評價范圍。同時，定期組織醫務人員進行醫患糾紛案件的庭審觀摩，提高醫務人員依法執業、防范醫患糾紛的能力。
五、結語
隨著我國法治建設的進一步完善以及人類關于健康要求的不斷提高，培養醫務人員的法律意識勢在必行，通過不斷提高醫務人員的法律意識，達到迅速、真實的解決在醫療活動中出現的問題與弊端的良好效果，通過加強醫學生的法制教育來努力培養高素質的醫療衛生人才，達到有效防范醫患糾紛發生的良好效果，從而在真正意義上切實可行的維護醫務人員合法權益，降低醫患糾紛的發生率，構建和諧的醫患關系。
參考文獻
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[2]王瑾.加強衛生法制教育[J].中華醫院管理雜志,2000,16(5)：313-315.
[3]徐玉梅,劉憲亮.加強醫務人員法制教育的思考[J].中國農村衛生事業管理，2002,22（8）：47-48.
一、加強對急診醫護人員三基三嚴強化培訓的認識。
我科成立由科主任擔任科室培訓、考核小組長，具體負責科室培訓考核工作。經常利用科室會議，晨會交班時間對全科人員進行三基三嚴培訓意義、目的、重要性的宣講教育，提高對培訓考核工作重要性的認識和自覺性。開展“三基三嚴訓練，培訓覆蓋率%26gt;100％，三基考核合格率≥90％。
二、培訓及考核內容：
(1)基礎理論：包括與疾病診斷、治療有關的醫學基礎理論。如：人體解剖、生理、
病理、藥理學、輸液、輸血、水電解平衡的基本理論，休克、感染、發熱等病因及
發病機理，常見病的診斷、鑒別診斷和處理原則，危重病人營養、熱量供應以及護
理基礎理論。
(2)基本知識：包括為疾病診斷、治療直接提供科學依據的臨床醫療知識。如：醫療
護理診療規范、各種疾病的陽性體征、各種檢驗檢查的標本采取方法及臨床意義
。各種藥物的基本成分、禁忌、作用方法、使用及適應癥等。
(3)基本技能：包括醫護人員應具備的診斷、治療的基本操作技能(如各種注節、
穿刺技術、心肺復蘇技術。手術的基本操作方法：包括洗手、穿脫手術衣、手術器
械的正確使用、打結、基本縫合方法等)和能根據掌握的理論知識和實踐經驗，結合
病人的病情，擬定出診斷治療計劃等的思維判斷能力(如病歷、醫囑、處方的書寫能
力、體格檢查能力、診斷與鑒別診斷能力、門急診處理能力、閱讀輔助檢查報告能
力等)。
(4)醫療衛生相關法律法規：《執業醫師法》、《輸血法》、《傳染病防治法》、《醫
療事故防范及處理條例》、《病歷管理規定》等。
（5）技能培訓與考核內容：
徒手心肺復蘇技術；
心電監護儀的使用技術；
電除顫儀器的使用技術；
呼吸機的使用與維護技術；
三、培訓方式方法：
采用職工自學與科室集中學習、訓練兩結合的方式方法。要求醫護人員利用一切工體，班余及空閑時間學習醫學及急診急救基礎知識及新技術、新理論知識。并定期進行考核記錄在案。科室利用科主任查房晨會交班及每周業務學習時進行新理論知識講解講座，并對急救常用技術采用現場操作演練考核，定期舉行急救模擬演練。
四、具體培訓考核計劃：
一月份：
內容：針對冬季呼吸系統疾病，呼吸衰竭增多及一氧化碳中毒高發季節特點，安排醫護人員對呼吸機及CO中毒知識進行學習培訓。
方法：由科主任主辦講座1次，然后選高年資醫師一名講座一次。每名醫護人員在ICU室操作呼吸機并進行現場考核。
二月份：
春節前配合急救換服裝后的嶄新面貌舉行一次較大規模的院外急救演練，演練前先進行心肺復蘇強化訓練，并復習相關知識，最后考核打分記錄在案。
三月份：
安排全科醫護人員積極參加醫院醫療文書規范書寫專題講座。同時結合本科特點及醫院要求，對各種申請單、知情同意書、急危重癥患者搶救記錄等醫療文書規范書寫進行強化學習。由科主任或高年資醫師舉辦講座一次，并在3月底由科室質控小組對本季度醫療文書進行檢查，進行綜合評分并記錄在案。
四月份：
主要是血液凈化技術培訓。科主任主持，復習灌流相關知識及適應癥、禁忌證。必要時采用幻燈教學進行講座。然后由每位醫護人員上機操作。進行考核。
五月份：
學習培訓各種農藥中毒治療基礎知識及相關進展專題學習。參加全院性徒手心肺復蘇操作強化訓練。
六月份：
主要是衛生法規，法律學習月。由科主任主持在晨會交班及科行政會議上系統學習相關衛生法律法規，依法行醫。
七月份：
組織全科參加醫院臨床醫師基本技能操作的理論輔導培訓。科內舉辦醫生查體訓練，使所有醫生過關，并進行考核記分。
八月份：
結合夏季游泳者增多特點，組織醫務人員學習淹溺、中毒及電擊傷的專題學習。
九月份：
主要是意外傷害常見處理技術的培訓。包括創傷的包扎、止血、固定、搬運。要人人動手，個個過關。嚴格考核。
十月份：
進行醫療安全及醫療法規，法律知識學習。除積極參加醫院組織的活動外。科室要舉辦相關學習2～3次，并安排考核記錄。
十一月份：
呼吸道急救管理技術培訓。重要放在氣管插管方面。利用模具或尸體進行訓練，人人過關。
十二月份：
【關鍵詞】 精神科保護性約束；法律問題；防范措施
【中圖分類號】R246.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0515（2012）12-001-03
具有精神疾患的患者在發病時就會出現許多不符合常理的行為，患者有時會過于興奮容易躁動，有的患者會對自己進行傷害，甚至是殺害自己，有些患者會侵犯別人損毀物品，對自己和周圍的人造成很大的困擾。保護性約束是精神科對具有精神疾患的患者進行治療與護理的特殊的方法之一，根據患者的具體的病情與情況，醫護人員對患者實施的一種緊急的強制性的措施，來最大程度的對患者的行為進行限制[1]。國際上這種治療方法必須要經過相關的機構以及相關的法律法規的檢驗，在確定不會傷害病人的基礎上，才能在醫院治療時被允許使用。但是目前為止，我們國家還沒有關于這一方面具體的規范和標準，所以，由此引起很多的關于精神疾患患者的醫療糾紛[2]。根據我國的研究資料顯示，在醫院的精神科發生的醫療糾紛中，關于保護性約束問題的能占到全科的6%以上，必須要引起社會的重視[3]。美國整個90年代精神科賠償金額中，近58%是用于這類賠償。隨著我國衛生法制建設的不斷完善和普法知識的不斷深化，患者的維權意識顯著增強，而護士在進行護理工作的過程中，并沒有認識到自己工作中存在的法律問題。本研究團隊主要是研究保護性約束的現狀，探討潛在的法律問題，提出防范措施。
1 保護性約束的現狀
1.1 目前我國尚無使用保護性約束統一的規范或臨床標準，沒有整套規范的約束程序，各省市自訂精神衛生條例如：《北京市精神衛生條例》、《上海市精神衛生條例》等等。
1.2 由于保護性約束在實施是會強制性的限制患者的行為，患者會表現出很強的肢體掙扎，面對這種現象，很對的患者家屬對該治療方法不能理解和支持。經過調查發現：有60%左右的患者家屬承認保護性約束是一種治療的手段，但是大多數的家屬覺得用這種治療方式對待患者過于粗暴、殘忍，對患者本人是不負責任的、不人道的方式，甚至覺得會被某些醫生在對患者治療時濫用這種方法，來虐待患者；有30%左右的患者家屬覺得這根本不是治療的方法，用這種方法對待患者只能加重其病情，反對這樣治療患者；大部分的患者家屬認為保護性約束的方式只能在患者精神疾患發作，出現自傷和傷人的行為時才可以對患者應用，在其他的情況下只要患者不會傷害自己和他人盡量不對病患者進行保護性約束；調查發現，患者家屬的文化程度越高，就越重視患者在接受保護性約束治療期間的心理問題，對護理的需求也就越多。
1.3 醫務工作人員對于對患有精神疾患的患者采用保護性約束的療法是贊同的，大多數醫務工作者認為使用這種治療方法可以有效的避免患者出現的自傷行為、攻擊行為，可以很好的保護患者，幫助患者穩定情緒。毛文英等研究人員通過調查發現：在使用保護性約束的方法進行治療時，護士過多的考慮到患者及周圍人員的安全，會忽略了患者的自身感受，以及患者和家屬對這種方法使用的知情同意權的了解不夠。
1.4 無醫囑允許的約束治療：每家醫院都有規定用保護性約束的方法進行治療時必須由醫師下醫囑才能實施，但是由于精神疾患的患者在發病時情況緊急，來不及等醫師的遺囑，護士就根據自己的判斷實施操作了，之后再將情況報告給醫生，醫生補開保護性約束的遺囑。
2 保護性約束中過失潛在的法律問題
2.1 違反法律法規
我國2002年4月7日正式出臺的《上海精神衛生條例》對約束保護做了相關的規定：采取保護性約束措施應由精神執業醫師決定；禁止采用該方式懲罰精神疾病患者；是出于醫療需要或者為防止發生意外；在病程記錄內記載和說明理由；病情穩定后，應當解除有關措施。如果沒有遺囑就對患者進行保護性約束治療，就屬于超越權限工作，出現醫療糾紛的話，就是違法行為[2]。
2.2 侵犯患者的知情同意權
《醫療事故處理條例》明確規定：醫療機構及其醫務人員應將患者的病情、醫療措施、醫療風險如實告訴患者。保護患者和家屬的知情同意的權利。如果在治療的過程中，沒有及時的通知患者或其監護人員，就對患者進行保護性約束治療侵犯了患者及家屬的合法權益，不受法律保護。
3 防范對策
3.1 補充完善保護性約束的規章制度
隨著地方精神衛生條例的制定和出臺以及《醫療事故處理條例》在臨床上的實施，再有現在患者和家屬不斷提高的自我保護意識、維權意識、對醫療服務質量的要求也越來越高，醫院工作人員對病人的治療和服務受到越來越高的要求限制。因此在工作的過程中必須要提高管理意識和效能，及時完善約束患者規章制度，使約束應用人性化、規范化、程序化。
3.2 嚴格掌握保護性約束的應用原則，加強專業人員基本技能培訓和考核
掌握了保護性約束的應用原則可使工作人員在實施保護性約束時避免盲目、隨意使用保護性約束，警示決不濫用約束并把約束作為懲罰手段來懲罰患者。保護性約束操作是精神科護士須熟練掌握的基本操作，也是提高護理質量、確保護理安全的基礎。
3.3 尊重患者的生命健康權、自由權
對精神疾患患者的護理人員進行技術培訓，要求他們能夠很好地掌握使用保護性約束治療方法的技巧，能夠合理的應付病人發病時的暴力行為。掌握與不同病人交流溝通的能力，在對患者進行護理的過程中要以支持、勸說以及誘導的心理護理方式為主，如果這種心理護理對患者無效，護理人員就需要及時報告給醫師，并按照醫囑對患者進行強制性約束以及藥物控制，當患者病情穩定后及時解除約束。
3.4 重視法律法規教育，合法行醫，提高風險防范和法律保護意識
定期定時的組織精神科的護理人員學習有關護理工作的法律方面的知識，充分了解法律規定的護理義務和護理的注意事項。讓護理人員培養高度的依法護理的責任心，嚴格遵守護理操作的相關規程。在工作中能夠按照法律的要求將自己的工作做好。因此要不斷地學習有關法律知識、現行的國家醫療、護理法律法規等以增強侵權損害賠償意識和自我保護意識，提高事故的警覺性和責任感，在對患者進行保護性約束治療時要仔細認真全面的填寫好記錄單，并且要保證記錄的質量，使記錄單成為保護醫患雙方的合法權益的有效證據。
參考文獻
[1] 石惠珍，對精神病患者實施保護性約束中潛在問題的思考[J].護士進修雜志，2003，18（11）：981-983.
【關鍵詞】 護患糾紛；原因；對策
護理工作是醫療工作的重要組成部分，與醫療安全和醫療質量息息相關，護士在臨床工作中與病人接觸機會多、時間長，難免會發生一些矛盾或沖突，若不及時處理好，既影響了醫院的社會形象，又增加了護士的工作壓力，容易導致雙方情緒波動，對工作及病人的健康都會造成不良的影響，甚至擾亂醫院的工作秩序[1]。因此，如何杜絕護理差錯和事故，提高護理技術操作和護理質量，避免糾紛的發生，是護理人員應該重視和探討的問題，分析發生的原因并加以改正和控制，是護理管理者的重要工作內容。
1 護士因素導致的護患糾紛
1.1 服務觀念陳舊，服務意識差 見病不見人的服務觀念不能隨著醫學模式的改變而改變，工作缺乏主動性，總認為患者來醫院看病是有求于醫生護士，不能主動為患者提供幫助，服務意識差，導致“生、冷、硬”的服務態度時有發生[2]。
1.2 工作責任心不強，護理技術操作不規范 由于社會的偏見，護士社會地位低，人事制度改革后，護士工資收入比同級別的醫生少，醫院領導不重視護理工作，護士對護理工作缺乏熱情，在工作中不嚴格執行護理管理制度，出現打錯針、發錯藥、不按時巡視病房、觀察病情不仔細、患者病情發生變化時不能及時報告和處理、基礎護理不到位、發生護理并發癥、擅離職守、帶教實習護生不認真。如果長期不進行新技術、新知識的學習，基本的操作技術不認真，護理操作技術不過硬，增加了患者的痛苦。不嚴格按操作規程和技術規范進行護理，出現護理差錯或事故時，才體會到規章制度的重要性。
1.3 醫學基礎理論知識差，相關知識缺乏 部分護士工作時間長，醫學的發展日新月異，在學校時學到的知識已不能適應工作的需要，不加強新業務、新知識的學習，盲目自信，憑經驗工作，對疾病的觀察缺乏預見性，處理緊急情況時沒有好的方法，不會應用新的搶救儀器等，造成患者及家屬的不信任。護士不進行藥理學、護理美學、護理心理學、護理社會學等的學習，不能與各種層次的患者進行良好的交流，不能準確地解釋疾病發生的機制，使患者缺乏疾病知識，不了解治療和護理方法，在疾病發生變化時造成不理解[3]。
1.4 護理文書書寫不規范，法律意識淡薄 護理文書是患者在醫院治療和護理過程的真實反映，及時、準確、真實、完整的護理記錄，是對患者安全負責的表現，也是發生糾紛時有力的法律證據。可有的護士在工作中重做事輕記錄，特別是在搶救患者時不能及時記錄，過后又沒及時補記或記錄不完整，或時間顛倒等。在工作中不注意學習相關的醫療法律法規，法律意識淡薄，出現糾紛時不知道該怎樣保護自己。
2 患者因素
2.1 法律觀念增強 隨著物質生活水平的提高，部分患者對健康的需求增加以及新《醫療事故處理條例》的出臺，人們的法律知識的普及，法律意識和自我保護意識不斷增強，因此在護理過程中，一旦發生一些治療護理過程不當，或患者認為損害其個人利益時，就會引起糾紛，則產生投訴行為。
2.2 患者認為醫療收費不合理 隨著醫療保險制度的改革，從看病公費報銷到病人承擔部分醫藥費，無疑會使患者關注自己的醫藥費，對醫院的收費提出質疑，甚至引發糾紛。
2.3 患者不理解 由于病人對醫療服務的要求和期望越來越高，不能理解病情變化和疾病的發生發展規律，一旦發生不盡如人意的情況，則也會產生糾紛。
3 防范對策
3.1 轉變服務觀念，增強服務意識 在工作中，護士態度要和藹，說話語氣要輕柔，要學會察言觀色，對所負責的病人的病情和治療過程做到心中有數，能準確回答病人提出的問題，對病人提出的合理要求和調換床位、更換床上用物等應盡可能滿足。護士要學會換位思考，處處關心體貼病人。
3.2 加強護理管理制度的落實，注重護理技術的培訓 完善護理管理制度，加強護理工作的過程管理，防患于未然；加強業務學習，提高整體護理水平；取得領導的支持，爭取護士進修學習的機會；堅持醫院內的崗位培訓和考核。護士要不斷加強業務學習，提高理論水平，練就過硬的護理技術，用有預見性的眼光去觀察病情，及時發現問題，處理問題；加強職業道德學習，建立強烈的責任心。
3.3 加強業務學習和培訓，提高護理人員綜合素質 護理人員素質是決定護理質量的基礎。護理管理者要鼓勵護士學習，提高學歷層次和專業理論水平，并把理論知識運用到護理實踐中去，使護士學會觀察，勤于思考，提高分析、判斷及解決問題的能力，不斷提高專業技術水平[4]。同時，鼓勵護士撰寫論文，在院內開展護理新業務、新技術專題講座及新儀器、新設備的培訓，組織護理知識和護理操作比賽，并采取多層次、多渠道、多方位培養人才，營造良好的學習氛圍，激發護士的學習熱情，從而達到提高護士綜合素質的目的[5]。
3.4 加強護理文書書寫規范化管理，加強法律法規的學習 醫院組織護理文書書寫規范的講座，使護士掌握書寫原則和標準，加大檢查力度，嚴格控制質量，對不合格的文書及時糾正。加強法律法規的學習，特別是與醫療安全有關的法律法規，如《醫療事故處理條例》、《護士管理辦法》、《民法》等，增強法制觀念，在實際工作中應用法律知識保護患者和護士的權利。
3.5 加強護患溝通 病人入院時多一句介紹，操作時多一句解釋，疑問時多一點耐心，觀察病情時多一點細心，工作時多一點責任心，焦慮時多一點關心，為安全多提醒一句，為康復多囑咐一句，出院時多祝福一句。與患者在不同的時間進行恰當的溝通，解答疑問，對緩解護患矛盾，減少護患糾紛起到十分重要的作用。護患間通過溝通，相互理解，真心相待，少了猜疑和對立，即使在護理工作中有些不足之處，也會得到患者的理解，不至于發生種種不愉快的事情。同時通過有效的溝通還可以降低病人欠費，最終促進了醫院經濟效益和社會效益的雙重提高。
3.6 經常巡視病房，嚴格三查七對 護士要經常巡視病房，耐心地聽取病人主訴，工作周到細心，嚴格遵守各項操作規程和查對制度，如在給病人更換液體時要在輸液卡上簽名和接液時間，若醫囑有更改，及時告知病人。
3.7 加強法制教育，提高法律意識和自我保護意識 護理人員要明白依法行護的重要性，明白病人就醫享有的權利和自己的法律責任，自覺學法、知法、守法并嚴格按法律法規辦事，樹立對患者極端負責和全心全意為患者服務的思想是防范護理糾紛的根本所在。
總之，護士服務的對象是只有一次生命的人，珍惜生命，尊重人的健康權力和尊嚴是護士的天職。只要護士在工作中堅持“以病人為中心”，加強理論知識的學習，真誠為患者服務，同時在醫療服務中要很好地運用語言禮儀，及時進行有效的溝通，嚴格執行各項管理制度和護理操作規程，練就過硬的業務技術，及時完整地記錄護理過程，多巡視多問候，很好地綜合運用護理學、心理學、美學、社會學、人文學等知識，將其融為護士語言禮儀的行為，以期達到提高自我的綜合素質，就能取得患者的信任和支持，減少護患糾紛的發生。
參考文獻
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[關鍵詞] 醫患關系；實踐教學；兒科學
[中圖分類號]G642 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）01（a）-104-02
How to deal with the doctor-patient relationship in pediatrics teaching
TIAN Lang,YANG Zuo-cheng
（Department of Paediatrics, the 3rd Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410013, China）
[Abstract] It is important to handle the doctor-patient relationship for improving the quality of teaching and avoiding the medical disputes in clinical practice teaching during the current serious medical environment. The experience of dealing with doctor-patient relationship in our department was summed up in the paper.
[Key words] Doctor-patient relationship; Practice teaching; Pediatrics
在當今醫患關系日益緊張的情況下，如何處理醫患關系早已成為大家討論的焦點。醫院從不同層面抓醫療安全、抓服務，改善醫療環境，提高醫療質量，最終提高醫院信譽，改善醫患關系，避免醫療糾紛。而目前由于臨床見習或實習教學所引發的醫療糾紛的報道日益多見，這不僅影響了正常的醫療工作，也不利于臨床教學的順利進行。臨床見習與實習是任何醫學生成才的必經之途，如何提高臨床教學的質量，不但需要知識淵博的教師，良好的教學環境及實施，同時在實踐過程中如何處理醫患關系同樣具有非常重要的意義。有學者[1]調查發現70%左右的患者或其家屬不愿接受臨床教學實踐活動。在兒科學的臨床教學中，面對兒童這一特殊群體，語言交流的對象主要是患者父母及家屬，需要家長配合教學，而行體格檢查時又需取得患兒的合作。因此，醫患關系的處理顯得尤為重要，一方面是保證教學質量的根本，另一方面影響學生以后行醫的言行舉止。根據本科教師多年從事臨床與教學的經驗，總結歸納如下：
1 爭取患兒及家屬的配合
隨著經濟的發展，患者維權意識逐漸增強，我們在從事臨床教學活動中，必須遵守我國的法律法規，尊重患者的知情權、隱私權以及享受醫療服務的權利。在兒科學臨床教學活動中，醫患關系的矛盾往往不僅是患者的隱私權，主要是家屬擔心在教學過程中可能加重患兒病情，家屬不愿意自己的小孩成為教學“道具”、“實驗品”。因此我們在教學前首先要選擇合適的病例，臨床特點典型，病情平穩，年齡適中，患兒會配合教學工作；同時必須尊重家長意見，詳細告知臨床教學的內容、過程、意義及可能的影響，對個別參與臨床實踐教學者（譬如配合完全病例的書寫）給予適當的經濟補償。
2 培養學生誠信意識
誠信是中華民族的美德，是醫患關系成立的前提與基礎，是醫患關系發展的重要保證。誠信缺失是導致醫患關系緊張的最根本原因[2]。有學者對目前醫患誠信現狀調查發現[3]，僅5.2%的醫務人員、19.5%的患者認為誠信現狀很好；醫患雙方均有超過一半的人數認為醫患誠信的現狀只是一般；患方為19.5%，醫務人員為19.9%的認為醫患誠信現狀較差。然而，95.5%的醫務人員，92.6%的患者均認為誠信在醫患溝通中的地位非常重要。由此可見，盡管醫患雙方目前的誠信現狀不盡人意，但大家均認為誠信非常重要，它是處理好醫患關系的根基。就醫院而言，可以通過誠信接診、合理檢查、真情用藥、親情回訪等舉措來增加醫院的誠信。在我們的教學活動中，首先向學生傳授誠信意識，然后要求學生與患者的交流中體現誠信。對于兒童這一特殊群體，我們應該面帶微笑，取得家長及兒童的合作；誠懇認真地聽取患者家屬的病情表述等方面，為做一名合格的臨床醫生做充分準備。
3 加強學生醫患關系教育
3.1 重視崗前培訓
目前，醫學生的醫患關系意識淡薄，醫患關系處理能力欠缺，一旦進入實習和工作崗位，便不同程度、不同方式顯示出來，服務言行就表現出不愿向患者多解釋、不愿多傾聽、甚至覺得有些患者行為不可理喻、嫌棄，交往中也不太注重溝通技巧等，不利于良好醫患關系的建立，從而也將影響到教學工作的順利開展和實施。在實習與見習前，我們通過崗前培訓，讓見習學生和實習醫生明確，對于患者他們是醫生，而不是學生，在思想、行為、舉止、儀態等方面都要按醫生的標準要求自己，同時熟悉課本知識，有深厚的理論基礎，贏得患者思想上的信任。傳授醫療法規知識，醫務人員承擔“健康所系、性命所托”的重大使命，應具備較高的道德和法律意識。我們要在醫學生入學之初就注重提高他們的道德和法律意識。曾有學者對某校臨床實習生進行了問卷調查[4]，發現學生明白醫療法律法規知識甚少，40%的同學認為只要全心全意為患者服務，一輩子都不會違法，大部分學生認為博極醫源，精于醫術更為重要。學生法律意識的淡薄，直接影響其將來從事臨床工作的風險。加強學生醫患關系教育，可直接有利于臨床教學工作的順利進行。其實，在世界醫學教育聯合會著名的《福崗宣言》指出：“所有醫生必須學會交流和處理人際關系的技能。缺少同情應該看作與技術不夠一樣，是無能力的表現”[5]。它強調醫生必須掌握與患者交往和溝通的技能，對于即將從醫的醫學生，我們必須加強如何進行醫患關系溝通的教育。
3.2 樹立以患者為中心的觀念
醫院工作以患者為中心，教學亦不例外。學生應設身處地為患者著想，提出“如果我是個患者，我會有何想法”的問題，真正站在患者的角度想一想，責任心同情心就會由然而生，良好的醫患關系也就容易建立。如果醫生受到患者的歡迎，相對而言，對醫生的依從性就會提高，對教學的支持也會加大。
3.3加強溝通技巧訓練
統計資料表明，醫患溝通不良是造成醫患關系緊張、醫療糾紛居高不下的重要原因[6]。醫患之間的交談不僅僅是病史的采集，也是患者對醫生產生信任的基礎。為了培養學生與患者家屬的溝通能力，我們在進行崗前培訓后還通過一系列興趣講座，譬如“如何做一名合格的好醫生”強調醫生不但需精于醫術，溝通技巧也相當重要，同時對臨床醫患溝通樣板舉例，告知個別因醫患溝通不良所致醫療糾紛的事例，引以為戒。另外，學生自己模擬患者，進行“醫患溝通”實戰訓練，不但主動可以學習醫學知識，同時對醫患溝通也有更深切的體會。
4 教師醫德醫風及精湛醫技的影響
目前造成醫患關系緊張的主要因素之一是醫務人員的服務態度。現代醫學要求一名合格的醫生，不僅要有高超技術，同時，要做一個有社會良知、有社會責任感的人。對患者多一份關愛、理解、策略和技巧，是自己素質完善的展示，也是建立協調融洽的新型醫患關系的基石。提高醫生自身素質是正確處理醫患關系并對實習生進行醫患關系教育的重要條件，帶教老師利用自身精湛的醫學知識結合良好的醫德醫風教育學生，定會起到立竿見影的作用，以致影響學生今后的從醫生涯。
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[關鍵詞]五官科；護理；安全缺陷；措施
護理安全是指護理人員在給患者實施護理的全過程中，在法律法規允許的范圍之內，沒有對患者的心理、人體結構或器官功能造成損害、缺陷、障礙或者死亡，此外還包括護士的執業安全。[1]為確保醫院內的護理安全，保障患者的人身權利和生命健康。筆者根據我院五官科的護理工作，做出如下分析。
1.一般資料與方法
選取2011年12月至2014年3月收治的56例病人中，康復患者53例（94.6%），術中感染3例（5.4%），整理并分析患者未康復與護理方面的原因。
2.安全缺陷問題
2.1 對入院患者的具體患病情況評估不足。對于初入院的患者，護理人員應當認真查看門診病歷，注意患者的既往病史，藥物過敏情況等等。繼而根據以上信息對患者進行有針對性的護理。如護理過敏性鼻炎的患者時，應充分考慮患者疾病的誘發因素，重點搞好病房環境問題，以免使患者被動接受刺激性氣味，從而發生危險。再者，對于喉部占位病變患者的飲食護理中，應注意患者可能會有吞咽困難的臨床表現，從而使其禁忌進食固體團塊狀食物，避免發生食管或氣管阻塞危象。
2.2 術前護理指導存在單一性。對于手術前患者，應在反復強調術前常規準備注意事項的同時，對患者的心理狀況和情緒上加以關注，從心理和生理上對患者進行護理，消除患者的恐懼心理，有效緩解患者的精神壓力，對于手術的成功，術后的康復都有著積極意義。所以，護理人員要有責任意識，不僅關注患者的身體狀況，同時對患者的心理狀況也應該加以注意。尤其是在五官科內，對器官切除或面部外傷患者應給與心理輔導與減壓，避免患者內心恐懼和悲觀情緒。
2.3 在護理操作過程中，護士的工作態度有失嚴謹。在護理人員日常工作中，護士應熱心待患，謹小慎微。如在為患者進行靜脈注射的過程中，應嚴格按照正確的步驟，切不可粗心隨意。如為患者滴眼藥水的過程中，忽視棉球的無菌狀態，則可能造成眼部感染。再如護理人員對患者進行外傷創面處理時，應保證棉球的無菌性，一次性用品用后堅決放入污染區，以免造成院內交叉感染。處理外傷時，動作力度要掌握得當，不可粗暴，以免患者傷口發生不必要的二次損傷。
2.4 醫療行為有失規范，引發護理安全缺陷。對于醫生所下達的醫囑，護理人員應仔細核對檢查，如有醫療用藥不規范，忽視過敏史，濫用抗生素，醫囑存在藥物配伍沖突的情況，護士應立即與醫生取得聯系，提出異議。若護士盲目執行醫囑，定會引發醫療事故。手術病人術前醫囑沒有停，術后重復開出醫囑；醫囑中書寫的藥名、劑量與電腦錄入中的不符；如果是高血壓患者，降壓藥出現劑量上的差錯，若護士粗心失察，同樣患者會發生危險，引發嚴重醫療事故。
3.原因分析
3.1護理人員缺乏責任心，安全意識淡薄。護士在長期所受教育中缺乏法律知識教育，形成醫療思維定勢，形成機械化工作模式。錯誤的單純注重解決病人的身體健康問題，而忽視了對患者人身權利的保護和其他法律問題。其次，護理從業人員年齡機構的低齡化，也使得護理人員出現專業知識不強，工作經驗不足等問題。這種情況在一定程度上也引發了護理安全缺陷問題。
3.2 護理人員缺乏對新技術的駕馭能力，對基礎理論知識也掌握不足。五官科不同于內外婦兒科、未能引起足夠的重視，臨床護士對專科知識掌握不足，易出現錯誤或失誤操作，而伴隨醫療水平的不斷進步，新技術的應用也增加了護理難度，導致了護理人員工作壓力較大，更增加了護理工作技術上的風險。
3.3 護理人員缺乏工作熱情和求是精神。單純習慣性盲目地遵從，執行醫囑，沒有認真的核對醫囑的準確性與嚴密性，從而使醫療質量影響了護理質量。醫生醫囑常有筆誤，現今藥品種類繁多，各種藥物的劑量也都有所要求，藥品配伍也有所沖突，藥品名稱相近者也不計其數，甚至一種藥品不止一個藥名，醫生在百忙之中難免出現差錯，如果護理人員責任心不強，盲目執行醫囑，那么一定會對患者造成不良影響，甚至嚴重后果。
4. 討論
結合分析我院五官科56例患者中未康復患者的臨床資料，筆者認為應當重視護理人員綜合素質的培養，從各個角度上杜絕護理缺陷問題的再度發生，如下闡述幾點意見。
4.1 培養安全意識，注重專業理論與技能操作的培訓。加強對護士的安全和風險意識教育，貫徹性地學習醫療法律法規，對典型護理缺陷案例集中探討。此外，學校等教育機構也應當注重相關法律法規的教育，把職業法律意識教育提高到重點教育計劃中來。同時要加強護士的專業理論與專業技能的培訓，嚴格把關。我們采取定期專題性講座，從病人入院起，一切疾病的各個階段護理問題上的注意事項進行歸納總結，經常進行業務大練兵，借此提高護理人員的專業素質水平和綜合業務能力。這樣就能夠有效地提高護士的專業素質，一定程度上避免護理缺陷的發生。
4.2 建立健全各項規章制度。深化“質量就是安全，安全就是生命”的護理安全理念，嚴抓護理文件書寫，規范使用醫學術語，抓好醫療環境交叉感染及無菌化處置的管理。最大限度減少護理缺陷，避免醫療糾紛。
4.3 堅持醫療質量和護理質量兩手抓。醫療工作與護理工作是息息相關的，二者密不可分，又相互影響。正確的醫療工作是護理工作的根本，正確的護理工作又是醫療工作的前提。所以我們要堅持醫療質量和護理質量兩手抓，兩手都要硬的原則。從整體質量的高度上對醫療和護理工作進行全面管理。只有這樣，才能從各個環節上保證醫療護理工作零事故，才能保證醫護工作的質量安全。
[參考文獻]
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【關鍵詞】 傳統醫學；世界；立法；現狀
2006年6月12－14日,世界衛生組織(who)在瑞士日內瓦召開了“傳統醫學納入國家醫療保健體系工作組會議”。會議回顧分析了傳統醫學或補充與替代醫學融入國家醫療保健體系的現狀,分享了各國在這方面的經驗和信息,討論將傳統醫學或補充與替代醫學納入國家醫療保健體系的定義和標準,以及需要采取的關鍵步驟。共匯集此次會議幻燈片資料19份、調查問卷16份,涉及日本、韓國、泰國、越南、不丹、中國香港特別行政區、阿拉伯聯合酋長國、伊朗、沙特阿拉伯、美國、加拿大、巴西、智利、澳大利亞、英國、挪威、瑞典、加納、馬里及非洲地區等18個國家和地區,全面翻譯和梳理后,筆者對這些國家和地區的傳統醫學/補充與替代醫學資料進行了匯總分析。
1 立法現狀
1.1 醫療立法 1.1.1 草藥療法
10個國家/地區有草藥相關立法或制定了管理條例,分別為：加拿大、阿拉伯聯合酋長國、澳大利亞、瑞典、泰國、馬里、日本、韓國、巴西、中國香港特別行政區。加拿大聯邦政府2004年公布了有關天然健康產品的聯邦法規,傳統醫學/補充與替代醫學醫療保健的法規由各省制訂。美國食品藥品管理局(fda)制定了草藥產品法規。馬里1994年制定了《傳統醫學法規》,1995年制定了關于傳統醫學機構團體及其功能的規定,2002年成立了馬里傳統醫學治療師及草藥醫師聯盟,并據此做出相關規定。韓國1951年制定了《醫療服務條例》,傳統韓醫師享有執業資格。
1.1.2 針灸療法
7個國家/地區有針灸相關立法,分別為：泰國、阿拉伯聯合酋長國、澳大利亞、沙特阿拉伯、日本、韓國、中國香港特別行政區。泰國1999年制定了《治療的技術實踐法案》,中醫是唯一被泰國衛生部認可的補充與替代醫學,而針灸是其中一項。另外,美國fda制定了針具(設備)法規；加拿大針灸在3個省是合法的；加納雖然沒有針灸立法,但采用who相關指南。
1.1.3 順勢療法
阿拉伯聯合酋長國和澳大利亞有順勢療法相關立法； 美國fda制定了順勢醫學法規；巴西2006年衛生部公布了有關結合與補充醫學的政策,順勢療法、針灸均作為專科發展,并制定了有關管理條例。
1.1.4 整脊療法
8個國家/地區有整脊療法相關立法,分別為：美國、加拿大、阿拉伯聯合酋長國、澳大利亞、瑞典、沙特阿拉伯、日本、中國香港特別行政區。美國主要通過整脊師執業資格制度管理。加拿大整脊療法在所有省均獲得了合法的地位,每個省都有相關法規。加納采用who相關指南。
另外,智利2005年6月制定了《實施替代醫學技術條例》。美國由宗教團體組織對精神心靈療法做出相關的管理。巴西將順勢療法、針灸列為專科,衛生部明確表示準備成立國家級的傳統或補充與替代醫學專家委員會進行管理。挪威2003年12月頒布了《替代療法營銷條例》。
1.2 植物藥立法
15個國家/地區對植物藥實行國家/地區立法或制定了管理條例,分別為：阿拉伯聯合酋長國、加納、澳大利亞、瑞典、美國、泰國、不丹、馬里、加拿大、伊朗、日本、韓國、巴西、中國香港特別行政區、沙特阿拉伯。加納1992年制定了《食品藥品法》,其中包括有植物藥的管理規定。澳大利亞1989年制定了《醫療用品法案》,1990年制定了《醫療用品管理條例》,不同州及地區均對藥品及毒藥立法嚴格管理植物藥。瑞典1993年制定了有關管理條例。美國fda根據其權利要求分別制定藥品管理條例或膳食補充劑管理條例。泰國1967年制定了《藥物法案》。不丹1996年制定了《傳統醫藥使用指南》,傳統藥物尤指植物、礦物及動物藥。馬里1920年出版第1部《藥用處方集(dominique traoré)》,1981年成立了馬里藥業辦公室。日本1960年制定了《藥事法》,分處方藥、非處方藥、準藥物對藥物進行管理,處方藥中包含了傳統藥物。韓國1953年制定了《藥事條例》,1994年建立了韓藥劑師許可體系。沙特阿拉伯1991年制定了對于草藥、健康食品產品的管理條例。加拿大聯邦政府2004年1月公布了有關天然健康產品的聯邦法規。伊朗1988年以來,國家法律直接提及傳統醫學,建立健康與醫療教育部負責傳統醫學的研究、教育和醫療,相繼啟動了若干項目開發草藥與植物藥制劑,1981年開展了草藥及植物藥制劑的生產加工,1996年伊朗健康與醫療教育部成立了藥用植物與其產品的專業委員會,制定了伊朗國家的相關產品政策,引導、發展藥用植物與草藥,1996年由國家專業委員會制定了關于草藥產品注冊管理政策的文件。
1.3 國家/地區政策
9個國家/地區制定了有關傳統醫學/補充與替代醫學的國家/地區政策,分別為：馬里、中國香港特別行政區、巴西、越南、韓國、加納、澳大利亞、不丹、泰國。加納1992年制定了《食品藥品法》,2004年8月修訂了《國家藥品政策》,制定了《國家生物安全管理條例》,強調傳統醫學的研究和發展以及合理使用。澳大利亞醫療用品管理局2001年8月制定《澳大利亞補充醫學管理指南》,2005年《澳大利亞政府對補充醫學專家委員會建議的響應》。不丹2002年制定了有關國家/地區政策,旨在促進并保持國家/地區特有的“gso-ba- rig-pa”衛生體系。泰國政府在第四次國家/地區經濟和社會發展計劃(1977－1981年)開始實施關于促進藥用植物和草藥在初級衛生保健中應用的政策,1993年了《泰國傳統醫學國家/地區政策和規劃》,正式在醫療服務部中建立泰國傳統醫學研究所,2002年將該研究所歸入泰國傳統與替代醫學發展部(dtam),同年,國家/地區補充與替代醫學政策,并在dtam中建立了補充與替代醫學部門。馬里2005年制定了國家傳統醫學政策。另外,中國香港特別行政區(1997年)、巴西(2006年)分別制定了傳統醫學發展政策,越南制定了《2003－2010年傳統醫學發展戰略》,總目標是“繼承、保護和發揚傳統醫學,使之與現代醫學結合,營造一個現代的、科學的、國際的和大眾的越南醫藥學”。
1.4 管理部門
12個國家/地區的衛生部中設有傳統醫學/補充與替代醫學管理部門,這些國家和地區分別為：阿拉伯聯合酋長國、加納、澳大利亞、泰國、不丹、馬里、加拿大、日本、韓國、越南、中國香港特別行政區、沙特阿拉伯。加納1991年建立了傳統替代醫學理事會。澳大利亞1999年建立了“澳大利亞政府衛生保健部-醫療用品管理局-補充醫學辦公室”。泰國2002年10月依照《體制改革法案(第43條)》成立了傳統與替代醫學發展部,下設泰國傳統醫學研究所、補充與替代醫學部、東南亞泰-中傳統醫學研究所、本土醫學研究組和秘書處。不丹1967年在衛生部醫療服務部下設傳統醫學服務研究所。韓國1993年成立了傳統醫藥政策辦公室。馬里1986年在馬里邦賈加拉成立傳統醫學地區中心,1973年成立了國家藥典及傳統醫學研究所。阿拉伯聯合酋長國2001年、加拿大1999年、日本1995年、中國香港特別行政區1997年、沙特阿拉伯1995年在各自衛生管理部門中設立了傳統醫學/補充與替代醫學部門。
1.5 有關傳統醫學/補充與替代醫學人員管理的立法或管理條例
1.5.1 草藥相關人員
7個國家/地區制定有相關立法或管理條例,分別為：阿拉伯聯合酋長國、加納、泰國、馬里、日本、韓國、中國香港特別行政區。美國很少有州對草藥師發放執業資格證書,目前正在申報《醫療過失條例》。澳大利亞的維多利亞州有關中草藥人員管理法律法規,新南威爾士州及西澳州提議立法。
1.5.2 針灸相關人員
8個國家/地區制定了相關立法或管理條例,分別為：泰國、阿拉伯聯合酋長國、加納、沙特阿拉伯、日本、韓國、巴西、中國香港特別行政區。泰國只有通過正式針灸課程培訓的有執照的中醫醫生或西醫醫生才能從業。澳大利亞維多利亞州制定了有關針灸師的法律法規；新南威爾士州及西澳州提議立法。美國大多數州制定了有關執業針灸師的法規,并正在申報《醫療過失條例》。加拿大個別省制定有執業針灸師相關法規。
1.5.3 順勢療法相關人員
阿拉伯聯合酋長國、加納、巴西3個國家制定了有關法規,美國有幾個州制定了順勢療法醫師執業管理法規,并正在申報《醫療過失條例》。
1.5.4 整脊療法相關人員
7個國家/地區制定了有關法規,分別為：加拿大、澳大利亞、阿拉伯聯合酋長國、加納、沙特阿拉伯、日本、中國香港特別行政區。加拿大每個省、澳大利亞所有各州都有相關法規。美國各州均已對整脊師制定了執業法規,并正在申報相關的《醫療過失條例》。
1.5.5 精神心靈療法相關人員
加納的《新精神衛生法》有相關條例。美國精神心靈療法通常由宗教團體組織進行一定的管理。挪威2003年6月頒布了《補充與替代醫學新法規》,與替代醫學療法有關,2003年12月頒布了《有關從業人員自愿登記注冊機制的條例》。不丹由藥品管理部門和醫療衛生委員會負責醫藥及不同療法的相關法律及法規,制定有各種療法指南,以保證在醫療實踐中的統一性。
1.6 發展計劃
8個國家/地區有傳統醫學/補充與替代醫學的計劃,分別為：馬里、加納、巴西、澳大利亞、韓國、伊朗、泰國、不丹。加納制定有2007－2011年國家衛生政策,以“健康創造財富：加納發展新模式”為主題,重點為衛生、營養、安全水源供應；促進傳統醫學在保健中的作用；加強突發事件醫療服務及專家醫療服務；制定國家衛生保險制度,提高國家食品及教育缺乏地區的基本醫療保健水平；研究并開發本土藥品,與民間組織合作,發展合作伙伴。韓國制定有《韓醫藥全面發展綜合計劃(2006－2010)》。不丹1998年制定的國家計劃包括：提供傳統醫學服務、發展人力資源、開發傳統醫藥產品。馬里2005年、巴西2006年、泰國1993年各自制定有有關傳統醫學/補充與替代醫學的計劃。
2 討論
近幾十年來,傳統醫學迅速傳播,并在發展中國家得到廣泛應用,傳統醫學或補充與替代醫學正在逐步或已經被納入各國國家醫療保健體系。在這一進程中,各國在立法、醫療管理、教育培訓、科研及產品生產和管理方面面臨著各種具有共性或特性的問題,同時也正在采取相應的對策。雖然越來越多的國家逐步加強了對于傳統醫學的規范化與法制化管理,但缺乏相應的法制管理仍是目前傳統醫學發展所面臨的重要挑戰,世界范圍內的傳統醫學管理工作仍有待加強,使傳統醫學能夠為保障人類健康更好地發揮作用。加強與各國就傳統醫學立法和管理進行交流,可以了解和掌握各國對傳統醫學的管理規定,從而在我國與之交流時能夠采取主動,其他國家在傳統醫學立法管理方面的經驗教訓也可引為借鑒,促進我國中醫藥工作的發展。如泰國政府將傳統保健按摩、草藥蒸汽浴等保健方法作為向民眾普遍提供的醫療衛生服務項目進行管理,較之多數國家醫療衛生服務管理限于傳統藥物療法、針灸療法等內容,對傳統醫藥醫療衛生服務模式、管理范疇等提出了新的議題。
另一方面,國際傳統醫學或補充與替代醫學的迅速發展勢頭,勢必對我國的中醫藥工作帶來一定的影響,特別是中醫藥國際交往不斷增多,各國將在傳統醫藥醫療、教育、科研等方面進一步尋求與我國的合作,在市場開發及研究成果的產品轉化方面將與我國開展競爭。如何加強與各國傳統醫學交流的同時,保護我國的中醫藥資源、維護我國的中醫藥知識產權、保證我國在傳統醫學領域中的主導地位等方面還需要針對新形勢,認真研究相應的對策,做出不懈的努力。