時(shí)間：2023-03-27 16:38:12
導(dǎo)語(yǔ)：在醫(yī)療侵權(quán)論文的撰寫旅程中，學(xué)習(xí)并吸收他人佳作的精髓是一條寶貴的路徑，好期刊匯集了九篇優(yōu)秀范文，愿這些內(nèi)容能夠啟發(fā)您的創(chuàng)作靈感，引領(lǐng)您探索更多的創(chuàng)作可能。
一、問題的提出
筆者列舉了不同時(shí)期有關(guān)特殊體質(zhì)侵權(quán)的國(guó)內(nèi)典型案件，他們案情相似，但不同時(shí)期判決卻截然不同。現(xiàn)就以下案例據(jù)以討論。
案例1：謝某的小轎車與韓某的小客車相撞，致田某與于某受傷，田某經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。交通事故認(rèn)定書認(rèn)定：謝某負(fù)主要責(zé)任，韓某負(fù)次要責(zé)任，田某于某無責(zé)任。一審法院認(rèn)為本次交通事故是導(dǎo)致田某某死亡的直接原因，酌定事故原因力比例為60%，其本身特殊的體質(zhì)與病情原因力此例為40%。二審法院認(rèn)為：《疾病死亡證明書》記載的死亡原因?yàn)椴∪艘蚰X出血，由附一院轉(zhuǎn)回途中，因車禍導(dǎo)致病情加重惡化而死亡，可以認(rèn)定本案交通事故直接侵害了田某生命權(quán)。原審法院鑒于田某的特殊體質(zhì)與病情也與其死亡相關(guān)的實(shí)際情況，認(rèn)定本次交通事故是導(dǎo)致田某死亡的直接原因，同時(shí)減輕賠償義務(wù)人的賠償責(zé)任，酌定事故原因力比例為60%并無不當(dāng)。
案例2：張某某騎三輪送餐車途經(jīng)路口時(shí)，被案外人孫某某駕駛的巴士五汽公司所有的40路公交車撞倒。交通事故認(rèn)定，張某某無責(zé)任，孫某某承擔(dān)事故的全部責(zé)任。一審判決巴士五汽公司就殘疾賠償金承擔(dān)25%的賠償責(zé)任。二審認(rèn)為，第二次鑒定已經(jīng)確定本次交通事故致張某某八級(jí)傷殘的參與度為25%，即說明其個(gè)人的陳舊傷系造成傷殘的主要原因，而巴士五汽公司的侵權(quán)行為是次要原因、是誘發(fā)因素。若張某某無陳舊傷，則此次交通事故雖會(huì)造成其傷害，但絕不會(huì)造成八級(jí)傷殘的嚴(yán)重后果。所以，在這種情況下，讓巴士五汽公司就殘疾賠償金全部進(jìn)行賠償顯然是不公平的。故原審法院依據(jù)第二次鑒定意見，判決巴士五汽公司就殘疾賠償金承擔(dān)25%的賠償責(zé)任并無不當(dāng)。
案例3：指導(dǎo)性案例24號(hào)。王陽(yáng)駕駛轎車碰擦行人榮寶英致其受傷。交通事故認(rèn)定書認(rèn)定，王陽(yáng)負(fù)事故的全部責(zé)任，榮寶英無責(zé)。損傷參與度評(píng)定為75%，其個(gè)人體質(zhì)的因素占25%。一審判決法院據(jù)此確認(rèn)殘疾賠償金27658.05元扣減25%為2074 3.54元。二審法院以原審適用法律錯(cuò)誤為由撤銷一審判決，由被告進(jìn)行全部賠償，沒有扣減25%的殘疾賠償金。
案例4： 張某某駕駛的小型越野車在掉頭時(shí)與王某霞、程某某發(fā)生交通事故。經(jīng)交通事故認(rèn)定張某某承擔(dān)事故全部責(zé)任，王某霞與程某某無責(zé)。原審認(rèn)為其自身體質(zhì)的原因僅是事故造成后果的客觀因素，并無法律上的因果關(guān)系。原告王某霞不存在減輕或者免除被告張某某賠償責(zé)任的法定情形，故被告應(yīng)對(duì)原告的損失進(jìn)行全部賠償。二審認(rèn)為，因張某某駕駛不當(dāng)致使被上訴人王某霞小型越野車碰撞受傷，張某某的違規(guī)駕駛行為與王某霞的傷情有直接因果關(guān)系，受害人王某霞的特殊體質(zhì)不是本次事故發(fā)生的原因，其對(duì)損害的發(fā)生亦不存在法律上的因果關(guān)系，且王某霞在本次交通事故中不承擔(dān)事故責(zé)任，因此，被上訴人王某霞對(duì)于損害的發(fā)生或者擴(kuò)大沒有過錯(cuò)，不存在減輕或者免除賠償責(zé)任的法定情形，因此，對(duì)王某霞的損失被上訴人張某某應(yīng)承擔(dān)全部的賠償責(zé)任。上訴人要求按照50%的比例確定賠償責(zé)任沒有依據(jù)，本院不予采信。
以上四則案例均是終審判決，都涉及到受害人是特殊體質(zhì)，并且受害人無過錯(cuò)，加害人有過錯(cuò)。但通過觀察發(fā)現(xiàn)，判決分化成兩種：前兩個(gè)案例是部分賠償，后兩個(gè)案例是全部賠償。案例1和案例2分別是2010年和2011年判決的，而后兩個(gè)案例，案例3是2014年的指導(dǎo)性案例第24號(hào)，案例4是在指導(dǎo)性案例24號(hào)后做出的判決。這就提出一個(gè)問題，受害人特殊體質(zhì)的侵權(quán)案件中，加害人應(yīng)該如何承擔(dān)責(zé)任?對(duì)此，本文將圍繞此點(diǎn)進(jìn)行深入的探討。
二、我國(guó)侵權(quán)法因果關(guān)系理論的變化
(1)理論逐漸向法規(guī)目的說統(tǒng)一
不難發(fā)現(xiàn)，此四則案例在事實(shí)認(rèn)定上幾乎沒有差異，受害人均無過錯(cuò)，但在理論上適用不一。早期的案件多數(shù)采用必然因果關(guān)系說，但實(shí)質(zhì)上必然因果關(guān)系說有一個(gè)很大的弊病在于，當(dāng)事件的發(fā)生具有偶然性時(shí)，該學(xué)說在這種特殊情況下無法解釋問題。有些法院則采用相當(dāng)因果關(guān)系說來解釋特殊體質(zhì)侵權(quán)的歸責(zé)，但解釋起來也是邏輯有些問題。較少有運(yùn)用英美法系的二分法學(xué)說，其裁判理由也比較牽強(qiáng)，難以厘清法律上的因果關(guān)系。2014年以前，較多的法院采用原因力理論，將受害人特殊體質(zhì)作為導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的原因力的一種，并以損傷參與度來劃分百分比，以減輕加害人的賠償責(zé)任。
損傷參與度這一概念最早由日本學(xué)者渡邊富雄提出，后來在實(shí)踐中逐漸被采納，我國(guó)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第49條就規(guī)定了醫(yī)療事故賠償應(yīng)考慮醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系，我國(guó)法醫(yī)學(xué)界也借鑒了該概念，在傷殘鑒定中會(huì)引入該概念。 損傷參與度這一概念從日本引進(jìn)，有其中的原因。在早期的受害人特殊體質(zhì)侵權(quán)案件中，多數(shù)采用部分賠償，將特殊體質(zhì)這一原因力類推為一種過失，以減輕加害人責(zé)任，這一點(diǎn)和日本侵權(quán)法上是相似的。日本侵權(quán)法在侵權(quán)損害賠償上，以部分賠償為原則，全部賠償為例外。但在日本侵權(quán)法發(fā)展較為成熟，有成熟的法律適用環(huán)境和理論支撐，中國(guó)引進(jìn)損傷參與度的概念，但在理論上就受害人特殊體質(zhì)的問題上采用必然因果關(guān)系、二分法、相當(dāng)因果關(guān)系說的都有，法律適用環(huán)境較為混亂，沒有一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一的理論。
[論文摘要]文章通過對(duì)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的調(diào)查，現(xiàn)行立法并沒有為醫(yī)療侵權(quán)之訴提供統(tǒng)一完善的法律依據(jù)，造成了司法實(shí)踐中的混亂。針對(duì)存在的問題，筆者淺析了在醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則及舉證責(zé)任制度、醫(yī)療損害鑒定制度、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度及醫(yī)療賠償制度法律體系有待于完善。
[論文關(guān)鍵詞]醫(yī)療侵權(quán) 法律體系 完善
醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任如何劃分和認(rèn)定，首要明確“醫(yī)療事故”的概念。目前，對(duì)“醫(yī)療事故”概念的不同理解，已成為困擾我們對(duì)醫(yī)療責(zé)任劃分和認(rèn)定的實(shí)際問題。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》在醫(yī)療事故分級(jí)中將“造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果”列入醫(yī)療事故范疇，將非明顯人身?yè)p害排斥在外，而相關(guān)司法解釋又提出“醫(yī)療事故以外的其他原因引起的醫(yī)療損害，按民法處理”的概念，使“醫(yī)療事故”又可以理解為“嚴(yán)重醫(yī)療過失行為引起的侵權(quán)事件”。而 “醫(yī)療事故”概念在這里承載了決定民事責(zé)任和行政責(zé)任的雙重職能，它既被寄希望于解決民事賠償問題，又成為決定行政責(zé)任的考量標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)踐證實(shí)，這是不現(xiàn)實(shí)的，應(yīng)將民事責(zé)任的內(nèi)涵從醫(yī)療事故的概念中剝離出去，僅以“醫(yī)療過失侵權(quán)行為”表達(dá)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》希望囊括的民事概念，使“醫(yī)療事故”成為一個(gè)純粹的決定行政責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的行政管理。現(xiàn)行立法并沒有為醫(yī)療侵權(quán)之訴提供統(tǒng)一完善的法律依據(jù)，在法律適用上采用區(qū)分不同類型分別適用法律的原則，因此造成了司法實(shí)踐中的混亂。由于醫(yī)療侵權(quán)實(shí)行不同的賠償機(jī)制，勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生不同的過錯(cuò)和傷殘等級(jí)鑒定，得到不同的救濟(jì)待遇，不同的賠償數(shù)額結(jié)果。這樣會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患雙方不同的訴訟請(qǐng)求：醫(yī)方為追求最小量的賠償數(shù)額，即使其醫(yī)療過錯(cuò)行為不構(gòu)成醫(yī)療事故，也會(huì)極力主張構(gòu)成醫(yī)療事故，爭(zhēng)取按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》確定的低賠償標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)醫(yī)療賠償責(zé)任；患方為追求最大的賠償數(shù)額，即使醫(yī)方的醫(yī)療過錯(cuò)行為構(gòu)成醫(yī)療事故，也會(huì)極力主張?jiān)撫t(yī)療過錯(cuò)行為不構(gòu)成醫(yī)療事故，力爭(zhēng)按最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》確定高賠償標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)方承擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任。
針對(duì)上述問題，筆者建議從以下幾個(gè)方面對(duì)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任法律體系進(jìn)行進(jìn)一步立法和完善：
一、醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則及舉證責(zé)任制度的完善
歸責(zé)原則和舉證責(zé)任的分配，是認(rèn)定侵權(quán)責(zé)任最具決定性的關(guān)鍵因素，對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任而言也不例外。應(yīng)當(dāng)在充分考慮醫(yī)療侵權(quán)行為特殊性的前提下，規(guī)定專門適用于醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則和舉證責(zé)任制度。應(yīng)對(duì)不同種類的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任，適用不同的歸責(zé)原則。對(duì)醫(yī)療器械、藥品等醫(yī)療用品瑕疵導(dǎo)致的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任和違反醫(yī)療法律法規(guī)依法應(yīng)承擔(dān)的推定醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任，適用無過錯(cuò)原則；但對(duì)于違反注意義務(wù)導(dǎo)致的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任，一定要堅(jiān)持其一般民事侵權(quán)責(zé)任的定位，明確其歸責(zé)原則為過錯(cuò)原則。在舉證責(zé)任上，既不刻板地實(shí)行“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的一般證明規(guī)則，也不完全實(shí)行舉證責(zé)任倒置的特殊證明規(guī)則，而是借鑒德國(guó)醫(yī)療訴訟中的表見證明規(guī)則，建立一種原告承擔(dān)舉證責(zé)任與法院依據(jù)表見證明規(guī)則認(rèn)定事實(shí)相結(jié)合的舉證責(zé)任制度。
二、醫(yī)療損害鑒定制度的完善
（一）建立權(quán)威的、獨(dú)立的鑒定機(jī)構(gòu)
醫(yī)療服務(wù)人員是否盡到同類專家應(yīng)盡的注意義務(wù)，應(yīng)由專家做出鑒定結(jié)論。為保證鑒定結(jié)論的科學(xué)性、獨(dú)立性、權(quán)威性，筆者認(rèn)為應(yīng)建立權(quán)威的、獨(dú)立的專家?guī)欤ú皇怯舍t(yī)學(xué)會(huì)建立，專家也不應(yīng)先限于本行政區(qū)域內(nèi)的專家，而應(yīng)從全國(guó)范圍內(nèi)選擇）。在醫(yī)患雙方發(fā)生爭(zhēng)議、當(dāng)事人要求鑒定時(shí)，應(yīng)由法院組織鑒定工作，即由法院從專家?guī)熘谐槿〔⒋_定若干鑒定專家對(duì)于損害與醫(yī)療行為間有無因果關(guān)系、醫(yī)療方有無過錯(cuò)以及醫(yī)療損害的程度等予以鑒定。
（二）完善鑒定機(jī)制，提高鑒定人準(zhǔn)入資格
加大鑒定人法律責(zé)任，有效解決鑒定結(jié)論質(zhì)量不高、缺乏公信力的問題。應(yīng)明確鑒定專家的權(quán)利義務(wù)，專家進(jìn)行鑒定時(shí)不受任何人的制約，有權(quán)對(duì)匿名的醫(yī)案獨(dú)立做出結(jié)論。同時(shí)，專家的鑒定意見應(yīng)實(shí)行實(shí)名制，每位專家都應(yīng)對(duì)自己的鑒定結(jié)論負(fù)責(zé)，當(dāng)然，對(duì)于專家的鑒定意見須實(shí)行保密制度。
三、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的完善
醫(yī)療行業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)。根據(jù)我國(guó)《保險(xiǎn)法》和《中國(guó)人保財(cái)險(xiǎn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》中的相關(guān)規(guī)定，可以將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)定義為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中，因職業(yè)過失對(duì)患者造成人身?yè)p害，保險(xiǎn)期限或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，患者及其近親屬首次向被保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)，依法應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事賠償責(zé)任時(shí)，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償責(zé)任保險(xiǎn)。因而建議參照交通強(qiáng)制險(xiǎn)的做法，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分解到社會(huì)。一方面，事故發(fā)生后，受害者一方可以得到足額補(bǔ)償，另一方面醫(yī)方也不必困擾于醫(yī)療糾紛中而阻礙醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。盡管很多省市從20世紀(jì)末就開展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，但其發(fā)展并不成熟。各保險(xiǎn)公司提供的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)由于不能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的需要而導(dǎo)致投保率降低，供需之間存在較大缺口。此外，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)存在著理賠范圍過窄、保險(xiǎn)對(duì)象范圍過小、賠償限額過低等問題。因此，我國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度急需改進(jìn)，不僅要確立合理的保費(fèi)，加大保險(xiǎn)對(duì)象的范圍，同時(shí)還要進(jìn)行宣傳，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療人員的保險(xiǎn)意識(shí)。
四、醫(yī)療賠償制度的完善
（一）以人為本，尊重生命的價(jià)值和尊嚴(yán)，兼顧個(gè)人利益和社會(huì)利益，體現(xiàn)社會(huì)公平
人格權(quán)的有效保護(hù)是文明與進(jìn)步的需要和表現(xiàn)，是人類的基本價(jià)值理念。立法中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者生命、健康和身體完整性的損害，制定較為合理的賠償標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)又注意避免賠償標(biāo)準(zhǔn)過高而過分增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)而影響這一行業(yè)的健康發(fā)展。
（二）統(tǒng)一醫(yī)療賠償立法和賠償標(biāo)準(zhǔn)
無論醫(yī)療事故還是非醫(yī)療事故損害賠償，賠償標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)統(tǒng)一于人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的最高賠償額進(jìn)行限制，并做出強(qiáng)制性規(guī)定。
統(tǒng)一賠償標(biāo)準(zhǔn)有助于法律適用的統(tǒng)一，而對(duì)醫(yī)療侵權(quán)行為最高賠償額進(jìn)行限制也是基于醫(yī)療行業(yè)是特殊的風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，醫(yī)療服務(wù)是人類生活的重要組成部分。社會(huì)發(fā)展和進(jìn)步有賴于醫(yī)療服務(wù)的存在和發(fā)展，全額賠償會(huì)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不能承受之重，從而限制醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。
（三）技術(shù)性損害應(yīng)納入國(guó)家賠償
公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)具有公益性，因技術(shù)性原因造成的損害賠償應(yīng)納入國(guó)家賠償范疇。公立醫(yī)院是代表政府提供公共服務(wù)的，發(fā)生民事賠償須以醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)進(jìn)行賠償，理論上有可能導(dǎo)致醫(yī)院因高額賠償而倒閉，最后還需要政府把錢給醫(yī)院或者補(bǔ)給患者。侵權(quán)責(zé)任立法的目的之一是要保護(hù)患者，一旦醫(yī)院為減輕賠償責(zé)任采取規(guī)避措施，反而會(huì)失去這種保護(hù)作用。考慮把公立醫(yī)院的損害賠償納入到國(guó)家賠償中，這在法理上是說得通的。因?yàn)楣⑨t(yī)院不以贏利為目的，經(jīng)費(fèi)由公共財(cái)政撥付，將其作為國(guó)家賠償予以安排，可減少醫(yī)院為了避責(zé)而采取各種自我保護(hù)手法，從而為患者提供更加充分的醫(yī)療服務(wù)。
論文關(guān)鍵詞 侵權(quán)責(zé)任法 醫(yī)療損害責(zé)任 醫(yī)療體制改革
隨著醫(yī)療體制改革的深化、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、民眾法律意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)患矛盾日益突出。在人民法院審理的民事案件中，醫(yī)療糾紛所占比例較大，并有逐年攀升的趨勢(shì)。醫(yī)療損害賠償糾紛案件的法律適用問題一直以來備受爭(zhēng)議，《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布在對(duì)醫(yī)療損失責(zé)任制度改革這方面邁出了成功的一步，對(duì)保護(hù)患者一方合法權(quán)益的保護(hù)發(fā)揮了積極的作用，經(jīng)過審視不難發(fā)現(xiàn)其中還存著一些不足。在司法實(shí)踐中這些不足在適用法律規(guī)定解決具體醫(yī)患糾紛時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)不利于患者合法權(quán)益的保護(hù)的問題，可能出現(xiàn)其它一些不好的后果，對(duì)此我們應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視，在實(shí)踐中找到解決不足的方法，從而達(dá)到更好協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者甚至全體患者的利益關(guān)系的目的。
一、《侵權(quán)責(zé)任法》在醫(yī)療損害賠償責(zé)任方面的適當(dāng)限制規(guī)定不足
總所周知的，醫(yī)療行為產(chǎn)生的損害不同于傳統(tǒng)的侵權(quán)損害。首先，傳統(tǒng)的侵權(quán)行為通常是以非法的方式侵犯法律所保護(hù)的合法權(quán)益，體現(xiàn)的是非法性；醫(yī)療行為本身屬于對(duì)人體的干預(yù)行為，其是為保障公共的福利和患者的生命健康而實(shí)施的，體現(xiàn)的是合理性和合法性。其次，傳統(tǒng)的侵權(quán)行為追求的就是損害，排除不當(dāng)方位和緊急避險(xiǎn)不當(dāng)?shù)忍厥馇樾危会t(yī)療行為本身就是一種對(duì)人體的干預(yù)，是一種帶有某種程度的傷害或某種程度的負(fù)面風(fēng)險(xiǎn)，但其目的卻與一般侵權(quán)行為相悖，其是為了改善、提高人體健康情況。再次，傳統(tǒng)的侵權(quán)行為是“不請(qǐng)自來的”；而醫(yī)療行為大多都是患者的請(qǐng)求在先，屬于“邀請(qǐng)而來”《侵權(quán)責(zé)任法》中缺乏依據(jù)醫(yī)療行為的特殊性對(duì)醫(yī)療損害賠償責(zé)任作出適當(dāng)限制的規(guī)則。目前醫(yī)療損害責(zé)任統(tǒng)一適用人身?yè)p害賠償規(guī)則，應(yīng)當(dāng)區(qū)分醫(yī)療行為產(chǎn)生損害的特殊性，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損害賠償責(zé)任進(jìn)行適當(dāng)限制。在醫(yī)療損害賠償責(zé)任案件中，往往存在多因一果情況。在多因一果的案件中，數(shù)人的行為分別對(duì)損害結(jié)果的發(fā)生起不同的作用。各行為對(duì)損害結(jié)果所起作用大小不同，其原因力就不一樣。原因力理論適用于多因情況喜愛各行為人侵權(quán)責(zé)任份額的承擔(dān)或賠償義務(wù)人與受害人之間對(duì)損害后果的分擔(dān)。一般說來，其行為原因力大的，承擔(dān)更多的賠償份額，反之則承擔(dān)較少的賠償份額。比較行為人行為的原因力通常與比較當(dāng)事人之間的過錯(cuò)結(jié)合運(yùn)用，以最后確定責(zé)任分配。由于在醫(yī)療損害賠償案件中，患者的損害后果完全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為導(dǎo)致的情況比較少，患者損害后果的發(fā)生往往都有病情的原因和患者自身的原因，因此，在責(zé)任承擔(dān)中要充分考慮原因力合比例和過錯(cuò)的大小，合理確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任，明確具體的賠償數(shù)額時(shí)，扣除受害患者因自身基礎(chǔ)疾病的原因造成的損害后果。
二、《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療損害賠償案件在舉證責(zé)任方面的規(guī)定存有不足
不同于一般侵權(quán)行為案件，醫(yī)療侵權(quán)案件有其特殊性，主要體現(xiàn)在不對(duì)等方面，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者一方之間存在嚴(yán)重的不對(duì)等，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療行為實(shí)施主體其掌握著幾乎全部的醫(yī)療信息，如病歷等資料，患者一方相比之下就處于弱勢(shì)的地位。在頒布《侵權(quán)責(zé)任法》之前，我國(guó)長(zhǎng)期以來，醫(yī)療損害賠償糾紛案件在審理中實(shí)行舉證責(zé)任倒置原則。《最高人民法院對(duì)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》已經(jīng)對(duì)關(guān)于醫(yī)療損害賠償糾紛案件中舉證責(zé)任如何分配作出了規(guī)定。在司法操作中，患者因醫(yī)療侵權(quán)案件向人民法院提起民事訴訟，需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否與患者之間存在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任；需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為對(duì)其人身造成了損害、損害的數(shù)額承擔(dān)舉證責(zé)任。如果患者一方不能舉證證明這些事實(shí)的存在，人民法院可不能支持其訴訟請(qǐng)求。如果患者一方完成了表面舉證責(zé)任，這時(shí)舉證責(zé)任發(fā)生移轉(zhuǎn)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)下一步的舉證責(zé)任。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要證明其醫(yī)療行為不存在過錯(cuò)，其行為與患者所受損害之間沒有因果關(guān)系。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有證據(jù)予以證明，則可能承擔(dān)敗訴的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)實(shí)中，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)不能很好的理解這種舉證責(zé)任分配的規(guī)定，給很多醫(yī)務(wù)工作人員造成了負(fù)面影響，增加了醫(yī)療人員的心理壓力。針對(duì)此，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作人員為了自身免責(zé)，為了自我保護(hù)，實(shí)施一種所謂的“辯護(hù)性”醫(yī)療，也就是增加無謂的醫(yī)療檢查、實(shí)施不必要的醫(yī)療手術(shù)，最終無謂增加患者負(fù)擔(dān)。
由此可見，醫(yī)療侵權(quán)案件中舉證責(zé)任能否科學(xué)分配，直接關(guān)系到醫(yī)療侵權(quán)案件審理中的公平與否。對(duì)此，我國(guó)在制定《侵權(quán)責(zé)任法》時(shí)對(duì)各國(guó)如何處理醫(yī)療損害責(zé)任的不同規(guī)則進(jìn)行參考。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，各國(guó)一般都是堅(jiān)持過錯(cuò)責(zé)任原則，在此原則的基礎(chǔ)有的實(shí)行表明證據(jù)規(guī)定，有的實(shí)行事實(shí)本身證明規(guī)則，有的實(shí)行過錯(cuò)大致推動(dòng)規(guī)則，都在一定程度上確立了患者一方的舉證責(zé)任緩和原則。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)程度賠償責(zé)任。”通過解讀此條，可以確定我國(guó)醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任適用的是過錯(cuò)責(zé)任原則。第五十九條作出如下規(guī)定：“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。”即醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任我國(guó)實(shí)行的無過錯(cuò)責(zé)任原則。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任后，如果其對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品的缺陷產(chǎn)生不具有過錯(cuò)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以向缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者追償。
醫(yī)療損害歸責(zé)規(guī)則的這種改革，在平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者甚至全體患者利益關(guān)系方面取得了重大進(jìn)步，但同時(shí)存在一定的矯枉過正問題。在醫(yī)療技術(shù)損害賠償糾紛中，原告也就是患者一方在絕大多數(shù)情形下是難以完成全部的舉證責(zé)任，尤其是原告證明醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，醫(yī)療行為與患者受損之間存在因果關(guān)系。基于此，在過錯(cuò)以及因果關(guān)系的舉證問題上，應(yīng)對(duì)原告實(shí)施舉證責(zé)任緩和，也就是適當(dāng)降低原告的舉證標(biāo)準(zhǔn)。舉證責(zé)任緩和，顧名思義就是在法律規(guī)定的情形下，如果原告存在技術(shù)障礙或其他障礙時(shí)沒有能力達(dá)到法律規(guī)定的證明標(biāo)準(zhǔn)，這時(shí)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)減輕原告的舉證責(zé)任，降低其舉證證明標(biāo)準(zhǔn)，在原告達(dá)到減輕后的舉證標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即表明原告已經(jīng)完成了自己的舉證責(zé)任。這時(shí)應(yīng)由被告承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任，也就是說此時(shí)舉證責(zé)任發(fā)生了轉(zhuǎn)移。具體來說，先由患者一方舉證證明醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，如果患者一方無法舉證證明，對(duì)其則可以實(shí)施有條件的舉證責(zé)任緩和。患者一方如能夠提供表面證據(jù)，可推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過錯(cuò)。此外，如患者能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為存在法律規(guī)定的一些情形，也可以推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過錯(cuò)。對(duì)于因果關(guān)系的舉證證明，依據(jù)法律規(guī)定是患者一方負(fù)責(zé)舉證證明。一般情形下，如果患者一方無法舉證證明的，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為不構(gòu)成醫(yī)療損害賠償責(zé)任。但是如果的確存在一些客觀情況導(dǎo)致患者一方無法舉證證明，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療行為很有可能對(duì)患者造成了損害，即現(xiàn)有證據(jù)已經(jīng)滿足表面證據(jù)規(guī)則的規(guī)定，這時(shí)可以推動(dòng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為與患者受損之間存在因果關(guān)系。這時(shí)即舉證責(zé)任發(fā)生移轉(zhuǎn)，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，由其舉證證明自己的診療行為與患者受損之間不存在因果關(guān)系。
根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任是一種不真正的連帶責(zé)任，也就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著中間責(zé)任。《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)這種中間責(zé)任的規(guī)定存有一定的瑕疵。筆者認(rèn)為，在醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任案件中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)者、銷售者等這些主體不同，分別適用法律從而確定不同的責(zé)任。對(duì)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否承擔(dān)醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任時(shí)應(yīng)區(qū)別不同情況對(duì)待。對(duì)確定生產(chǎn)者、消費(fèi)者是否承擔(dān)缺陷醫(yī)療產(chǎn)品的損害責(zé)任時(shí)，應(yīng)適用產(chǎn)品責(zé)任的一般規(guī)定。
《侵權(quán)責(zé)任法》第五十九條指出“患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償”，這條有利于免除患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)者之間來回奔走的辛苦，對(duì)患者權(quán)利是一種保護(hù)。因?yàn)樯a(chǎn)者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間具有一定的供求關(guān)系，故由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在先行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任后更容易向生產(chǎn)者進(jìn)行追償。然而不容忽視的是，侵權(quán)責(zé)任法已經(jīng)明確，侵權(quán)責(zé)任的一般歸責(zé)原則為過錯(cuò)責(zé)任原則，即有過錯(cuò)才有責(zé)任賠償，沒有過錯(cuò)的即使造成損害也不承擔(dān)賠償責(zé)任。在醫(yī)療產(chǎn)品損害賠償案件中，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯(cuò)也必須承擔(dān)中間責(zé)任，可能存在因缺陷產(chǎn)品的生產(chǎn)者喪失賠償能力，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法追償。最終醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的這些賠償損失都會(huì)轉(zhuǎn)嫁到全體患者身上，最終損害的是全體患者的利益。
論文關(guān)鍵詞 醫(yī)療損害民事責(zé)任 構(gòu)成要件 免責(zé)事由 侵權(quán)責(zé)任法 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例
廓清醫(yī)療損害民事責(zé)任的構(gòu)成要件是進(jìn)一步研究醫(yī)療損害民事責(zé)任的前提和關(guān)鍵。而在醫(yī)療損害民事責(zé)任中,免責(zé)事由作為一種責(zé)任限制的制度設(shè)計(jì),對(duì)于合理分配責(zé)任風(fēng)險(xiǎn),,維護(hù)醫(yī)患雙方的利益平衡,實(shí)現(xiàn)公平正義具有重要作用。
一、醫(yī)療損害民事責(zé)任的成要件
這里所謂的構(gòu)成要件,是指構(gòu)成侵權(quán)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任的必要條件,這些條件必須同時(shí)具備。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定:“患者在診療活動(dòng)中受到損害,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”據(jù)此,醫(yī)療損害民事責(zé)任構(gòu)成要件可以概括如下:
1.患者損害事實(shí)的存在。民法上所指的損害,不僅包括物質(zhì)上的損失,也包括精神上的損失,即“民事權(quán)益受到侵害”。作為醫(yī)療損害是指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療護(hù)理過程中,因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的行為而給患者所造成的利益減少的不良后果,具體表現(xiàn)為患者的死亡、殘疾、增加病痛、延長(zhǎng)治療時(shí)間等并由此所造成的財(cái)產(chǎn)上的減損及患者和家屬精神上的焦慮、憂愁、苦惱等實(shí)際損害。
值得一提的是,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第4條將醫(yī)療事故分為四級(jí),其中作為兜底條款而對(duì)其他造成患者人身?yè)p害情形加以涵蓋的第四級(jí)醫(yī)療事故界定為“造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的”,對(duì)應(yīng)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第49條“不屬于醫(yī)療事故的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”的規(guī)定,顯然該規(guī)定顯得過于苛刻。因?yàn)槲覈?guó)《民法通則》規(guī)定,只要行為人的過錯(cuò)造成他人的人身?yè)p害,就需要承擔(dān)民事責(zé)任,并未限定這種傷害必須是“明顯”;此外,有時(shí)患者遭受了死亡、殘疾以及器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙之外的其他人身?yè)p害的,雖然此種損害非常嚴(yán)重但需經(jīng)過一定的時(shí)間才能顯現(xiàn)出來,而依《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》卻可能構(gòu)不成醫(yī)療事故從而得不到相應(yīng)賠償。而《侵權(quán)責(zé)任法》將其修正為只要“患者在診療活動(dòng)中受到損害”,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的前提下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)就將承擔(dān)賠償責(zé)任。很明顯,《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定對(duì)患者而言更加合理而人性化。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)。這也是醫(yī)療主體承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則和最終要件。法律概念里的過錯(cuò)包括故意和過失兩種形式,但在醫(yī)療損害民事責(zé)任中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)只有過失一種形式,即在醫(yī)療損害民事責(zé)任中,患者的損害事實(shí)只能是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的過失造成的。因?yàn)槿绻t(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員由于主觀故意造成患者損害后果的,就構(gòu)成了故意傷害或故意殺人,屬于刑事責(zé)任,應(yīng)由《刑法》來調(diào)整,當(dāng)不在醫(yī)療損害民事責(zé)任的范疇內(nèi)。醫(yī)療損害中的過失,包括疏忽大意的過失和過于自信的過失兩種。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員主觀上是否有過失應(yīng)以其所應(yīng)盡的注意義務(wù)為標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)也要綜合考慮醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療嘗試及醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)況。
在醫(yī)患關(guān)系中由于雙方所處地位關(guān)系的特殊性,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員主觀上是否存在過錯(cuò)適用舉證責(zé)任倒置原則。同時(shí)《侵權(quán)責(zé)任法》又明確加以規(guī)定“因下列情形之一的,推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò):(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”
3.患者的損害事實(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)之間具有因果關(guān)系。醫(yī)療損害必須與醫(yī)療行為之間存在必然的因果關(guān)系,否則醫(yī)療行為便不存在損害事實(shí)。因果關(guān)系是確定醫(yī)療損害民事責(zé)任的必要條件之一,如果患者的損害事實(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的主觀過錯(cuò)間沒有因果關(guān)系,那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員就不承擔(dān)民事賠償責(zé)任。
需要說明的是,這里的因果關(guān)系并非僅限定于直接因果關(guān)系。因?yàn)槿绻乐苯右蚬P(guān)系的要求,如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的行為是患者受損害的間接原因時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)就無需承擔(dān)責(zé)任。這顯然是有失公平的。因?yàn)楸M管間接原因只是對(duì)結(jié)果的發(fā)生具有某種可能性,但其本身仍然屬于造成結(jié)果發(fā)生的原因之一,并非完全沒有關(guān)聯(lián),況且直接原因與間接原因在一定條件與環(huán)境下還可以相互轉(zhuǎn)化。事實(shí)上,因果關(guān)系中既存在一因一果的的簡(jiǎn)單情形,更大量存在一因多果、多因一果或多因多果等復(fù)雜情形。醫(yī)療損害本身就是患者自身體質(zhì)、醫(yī)學(xué)技術(shù)水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的行為、法律的適用等多項(xiàng)復(fù)雜因素交錯(cuò)其中的問題,簡(jiǎn)單地依據(jù)原因力去區(qū)分所謂的直接原因與間接原因很難做到。因此,只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的過失行為與患者的損害結(jié)果之間有因果關(guān)系存在,就應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。
一般而言,在醫(yī)療損害訴訟中,要證明患者在醫(yī)療過程中死亡、殘疾及其他損害后果較為容易,但要證明患者所受的損害后果是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療診治行為所致,即二者存在因果關(guān)系,對(duì)于一般患者而言,很難以證據(jù)證明。因此同是否具有醫(yī)療過錯(cuò)舉證責(zé)任一樣,對(duì)其也采取舉證責(zé)任倒置原則,即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明其醫(yī)療行為與患者人身?yè)p害之間不存在因果關(guān)系。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能就應(yīng)認(rèn)定二者具有因果關(guān)系,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。對(duì)此,最高人民法院2001年12月公布的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條明確規(guī)定:“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”
二、醫(yī)療損害民事責(zé)任的免責(zé)事由
對(duì)于醫(yī)療損害,醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。但在一些特殊情況下,雖然患者有損害,醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻可以免責(zé)。對(duì)此,《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》都作出了相應(yīng)規(guī)定。《侵權(quán)責(zé)任法》第60條明確規(guī)定:“患者有損害,因下列情形之一的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任:(一)患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療;(二)醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù);(三)限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項(xiàng)情形中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。”《侵權(quán)責(zé)任法》在這里提到了三種情形下醫(yī)療損害民事責(zé)任的免責(zé)事由。筆者認(rèn)為除此之外,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第33條所規(guī)定的的六種不屬于醫(yī)療事故的情形,在一定條件下仍然可以作為醫(yī)療損害民事責(zé)任的免責(zé)事由。事實(shí)上,《侵權(quán)責(zé)任法》第60條就是對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第33條的第(五)、第(一)及第(三)項(xiàng)的進(jìn)一步完善。此外,依據(jù)相關(guān)法律法規(guī),在特定情況下仍不乏醫(yī)療損害民事責(zé)任的免責(zé)事由。在此,筆者一并作如下論述:
1.患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療從而導(dǎo)致患者損害的醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)。患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)是患者的權(quán)利,同樣患者就醫(yī)后,配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的、必要的醫(yī)學(xué)常規(guī)檢查及診治等診療活動(dòng)是患者及其近親屬的義務(wù),這樣做的目的最終也符合患者的診療利益。但是,如果是由于患者及其近親屬的不予配合而延誤診療導(dǎo)致不良后果的,則患者的不良后果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行為之間沒有因果關(guān)系,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此損害不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。這里所謂患者及其近親屬的不予配合是指其主觀上具有過錯(cuò),具體表現(xiàn)為故意或過失行為。當(dāng)然如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)這種不良后果的發(fā)生也有過錯(cuò)的,則不能完全免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任,而只能適當(dāng)減輕賠償責(zé)任。此時(shí)應(yīng)依醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在不良后果的產(chǎn)生中所起的作用(原因力的大小)來確定其相應(yīng)的賠償責(zé)任。
2.醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)。對(duì)生命垂危急需搶救的患者而言,“時(shí)間就是生命”。這里所謂的“緊急情況”必須具備兩個(gè)構(gòu)成要件:其一是必須情況緊急,患者存在生命危險(xiǎn),這種危險(xiǎn)迫在眉睫;其二是此時(shí)的緊急醫(yī)療措施應(yīng)當(dāng)是限于迫不得已,即當(dāng)時(shí)沒有任何其它更好的救助措施可以實(shí)施,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)。反之,如果在救助的時(shí)候,明顯存在對(duì)患者來說可能更好的救助措施和方法,而醫(yī)務(wù)人員卻采用了給患者造成損害的醫(yī)療措施,即對(duì)這種損害的造成具有故意或重大過失,則醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然應(yīng)對(duì)患者的損害后果承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
3.限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)。即在當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下,發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果。從理論上講,醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展是永遠(yuǎn)滯后于醫(yī)療實(shí)際需要的。因此,在醫(yī)療活動(dòng)中,由于受科學(xué)技術(shù)發(fā)展水平的限制,可能會(huì)發(fā)生無法預(yù)料或不能防范的不良后果,如并發(fā)癥、副作用等。這些不良后果是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在主觀上無法預(yù)料的,即使預(yù)料到了也不能預(yù)防,既主觀上無過失。
4.在醫(yī)療活動(dòng)中,由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)。因患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生了不良后果,是否免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任,不能一概而論。所謂構(gòu)成醫(yī)療意外的,是指這種不良后果必須是醫(yī)務(wù)人員難以預(yù)料和防范的,即醫(yī)務(wù)人員已盡到注意義務(wù)仍不能避免發(fā)生損害后果的才能免除責(zé)任。而如果醫(yī)務(wù)人員明知患者具有特殊體質(zhì)卻于治療中不加預(yù)防而導(dǎo)致不良后果的,則不能免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任,既不構(gòu)成醫(yī)療意外。
[論文關(guān)鍵詞]特殊侵權(quán)；證明責(zé)任；證明責(zé)任分配；舉證責(zé)任倒置
證明責(zé)任即當(dāng)事人對(duì)自己所主張的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，以及不能證明時(shí)可能承擔(dān)的不利后果，是民事訴訟證據(jù)制度的核心內(nèi)容。證明責(zé)任如何分配往往關(guān)系到案件審理的結(jié)果，對(duì)當(dāng)事人雙方都有著重大的影響，且體現(xiàn)了法官理論與實(shí)務(wù)能力，是民事訴訟法學(xué)以及證據(jù)法學(xué)領(lǐng)域中一個(gè)頗具爭(zhēng)議的問題。證明責(zé)任分配規(guī)則及原則在我國(guó)的現(xiàn)行立法中仍不是十分明確，而且案件的情況各不相同，尤其是在一些特殊侵權(quán)案件中，如何把握證明責(zé)任的分配是難點(diǎn)問題。有鑒于此，本文以特殊侵權(quán)案件為視角，對(duì)證明責(zé)任的分配進(jìn)行理論與實(shí)踐層面的分析與研究。
一、證明責(zé)任分配的一般原則與倒置
證明責(zé)任指訴訟開始時(shí)原告主張?zhí)岢鲆院螅烧l(shuí)首先提出證據(jù)的責(zé)任。在一般民事案件中，證明責(zé)任是從原告開始的，例如，《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《證據(jù)規(guī)定》）確立的“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”原則，原告對(duì)自己提出的訴訟以及有關(guān)事實(shí)負(fù)證明責(zé)任；被告反駁原告的訴訟請(qǐng)求、提出反訴也要舉證加以證明；第三人對(duì)自己提出的主張或請(qǐng)求，也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)證明責(zé)任。
然而前述原則遭到了質(zhì)疑與否定，原因是其違反了訴訟兩立性的邏輯原則，在要件事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)，會(huì)得出無論是肯定主張還是否定主張的當(dāng)事人均要承擔(dān)證明責(zé)任的結(jié)論，導(dǎo)致法院依然無法裁判。在某些情形下，由原告承擔(dān)證明責(zé)任違反公平原則和平等原則，因此“舉證責(zé)任倒置”與一般的證明責(zé)任分配制度相輔相成，共同構(gòu)成了完整的證明責(zé)任分配體系。在特殊侵權(quán)案件中，“舉證責(zé)任倒置”實(shí)際上是在特殊案件中因歸責(zé)原則的不同，而對(duì)一般的證明責(zé)任的順序進(jìn)行了變化，從被告對(duì)自己主張的反駁事實(shí)舉證開始。在我國(guó)現(xiàn)有法律中，主要體現(xiàn)在《證據(jù)規(guī)定》第四條（該條法規(guī)涉及因新產(chǎn)品制造方法發(fā)明專利、高度危險(xiǎn)作業(yè)等侵權(quán)類型，本文統(tǒng)稱為“特殊侵權(quán)”）。證明責(zé)任分配規(guī)則的變化，正是考慮到案件的特殊以及從經(jīng)驗(yàn)上考慮到當(dāng)事人接近證據(jù)程度的實(shí)際情況，是形式正義和實(shí)質(zhì)正義統(tǒng)一的具體體現(xiàn)。
二、特殊侵權(quán)訴訟中證明責(zé)任分配的規(guī)則
近代民法為一般侵權(quán)行為確立了過錯(cuò)責(zé)任的基本原則，同時(shí)也確立了一般侵權(quán)行為的構(gòu)成要件（即“行為的違法性、致害人的過錯(cuò)、損害事實(shí)、致害行為與損害事實(shí)之間的因果關(guān)系”）。特殊侵權(quán)案件中證明責(zé)任分配規(guī)則的變化與侵權(quán)法中的嚴(yán)格責(zé)任概念幾乎是同步的，并已逐漸成為大陸法系國(guó)家通常的證明責(zé)任分配規(guī)則，一般的證明責(zé)任分配規(guī)則就是依規(guī)范說對(duì)證明責(zé)任進(jìn)行分配。同時(shí)對(duì)與侵權(quán)行為一般構(gòu)成要件相應(yīng)的證明責(zé)任分配也提出挑戰(zhàn)。因?yàn)樾畔⒌膰?yán)重不對(duì)稱，侵害方的自我保護(hù)，受害群體獲得全部侵權(quán)構(gòu)成要件事實(shí)的證據(jù)的可能性越來越小，僵化地適用一般的證明責(zé)任分配規(guī)則，受害人將無法得到有效救濟(jì)和全面保護(hù)。這種背景下，證明責(zé)任分配逐漸有了突破性的發(fā)展，出現(xiàn)“蓋然性說”、“多原則分配證明責(zé)任說”等理論，反映了證明責(zé)任分配規(guī)則應(yīng)根據(jù)案件性質(zhì)進(jìn)行調(diào)整和變化的主張。
現(xiàn)代民法在特殊侵權(quán)領(lǐng)域引入了嚴(yán)格責(zé)任等新的歸責(zé)原則，而證明責(zé)任分配規(guī)則的變化是嚴(yán)格責(zé)任實(shí)現(xiàn)的途徑和方式。在侵權(quán)法中，嚴(yán)格責(zé)任“雖然嚴(yán)格，但非絕對(duì)。在嚴(yán)格責(zé)任下，并非表示加害人就其行為所生之損害，在任何情況下均應(yīng)負(fù)責(zé)，各國(guó)立法例多承認(rèn)加害人得提出特定抗辯或免責(zé)事由”。證明責(zé)任分配規(guī)則變化的積極意義正在于在特殊侵權(quán)行為經(jīng)常發(fā)生的領(lǐng)域，產(chǎn)生促使責(zé)任人積極履行注意義務(wù)，采取預(yù)防措施，從而避免損害的發(fā)生，避免社會(huì)資源的耗散的積極效果，這也為法官尋求實(shí)質(zhì)正義提供了一個(gè)法律規(guī)范的基礎(chǔ)。
三、特殊侵權(quán)訴訟中證明責(zé)任分配規(guī)則的成因分析
特殊侵權(quán)訴訟中證明責(zé)任分配規(guī)則作為證明責(zé)任分配的例外與補(bǔ)充規(guī)則，主要是基于案件的具體因素和訴訟法及實(shí)體法的特定價(jià)值要求。在特殊侵權(quán)訴訟中，證明責(zé)任分配規(guī)則的變化最根本的理由是充分保護(hù)受害者，體現(xiàn)法的公平、正義價(jià)值。這些特定價(jià)值包括公平正義觀念的具體要求，它決定了證明責(zé)任分配規(guī)則發(fā)生變化的基本類型。
（一）符合特殊侵權(quán)訴訟當(dāng)事人的差異特點(diǎn)
特殊侵權(quán)訴訟當(dāng)事人的舉證地位、舉證能力一般較為懸殊。舉證地位是指舉證者在具體法律關(guān)系中的實(shí)際處境，舉證能力則指的是特定事實(shí)主張者提供證據(jù)的能力。如果由缺乏收集證據(jù)條件和手段的當(dāng)事人收集證據(jù)，其沒有收集證據(jù)的條件和能力，屬于舉證不能，而占有證據(jù)或者接近證據(jù)材料的另一方當(dāng)事人不負(fù)證明責(zé)任，這勢(shì)必造成在證據(jù)分配中的不公平。
1.平衡當(dāng)事人利益
特殊侵權(quán)訴訟中，若按證明責(zé)任的一般分配原則，將由此產(chǎn)生的不利訴訟結(jié)果判歸負(fù)證明責(zé)任一方勢(shì)必與法律公平、正義的精神背道而馳，對(duì)證明責(zé)任進(jìn)行某種調(diào)整的必要性便由此而產(chǎn)生。因一方當(dāng)事人故意或嚴(yán)重過失行為造成本應(yīng)由對(duì)方當(dāng)事人舉證的證據(jù)滅失而使待證事實(shí)處于真?zhèn)尾幻鳡顟B(tài)等妨礙舉證的行為，法官也應(yīng)考慮適用證明責(zé)任分配規(guī)則的變化。
2.反映誠(chéng)實(shí)信用原則價(jià)值理念
“誠(chéng)實(shí)信用”原則是民法的一項(xiàng)極其重要的原則，而在民事訴訟法上，與誠(chéng)實(shí)信用原則相聯(lián)系的“真實(shí)義務(wù)”，是當(dāng)事人及其訴訟關(guān)系人在訴訟上應(yīng)負(fù)真實(shí)陳述之義務(wù)。證明責(zé)任分配中，由于一方當(dāng)事人違反真實(shí)義務(wù)導(dǎo)致另一方當(dāng)事人無法舉證時(shí)，也應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況變化證明責(zé)任分配的規(guī)則，法官可適用誠(chéng)實(shí)信用原則，行使自由裁量權(quán)，對(duì)證明責(zé)任分配規(guī)則進(jìn)行改變。
四、特殊侵權(quán)訴訟證明責(zé)任分配規(guī)則的學(xué)理分析
證明責(zé)任分配的原則問題之所以是理論和實(shí)務(wù)中的難題，是由案件的多樣性和證明責(zé)任分配本身的復(fù)雜性決定的。在英美法系國(guó)家，證明責(zé)任分配的權(quán)力屬于法官自由裁量權(quán)的范疇，證明責(zé)任分配的規(guī)則是要在自由裁量中使法官的恣意最小化。與之相反，在以德國(guó)為代表的大陸法系國(guó)家，證明責(zé)任分配的合理性便成為實(shí)體法所要解決的問題，即認(rèn)為證明責(zé)任分配是實(shí)體法問題，而不是一個(gè)訴訟法上的問題。若法官有權(quán)在當(dāng)事人之間分配證明責(zé)任，那么其必須按照實(shí)體法的規(guī)定來行使。
產(chǎn)生證明責(zé)任適用的前提是當(dāng)事人主張的事實(shí)處于真?zhèn)尾幻鞯臓顟B(tài)。英美法系國(guó)家由法官自由裁量來解決待證事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯膯栴}，沒有分配證明責(zé)任的一般的、原則性的法律適用的標(biāo)準(zhǔn)，因此也必然沒有證明責(zé)任倒置或者轉(zhuǎn)換這樣的概念。而在大陸法系國(guó)家存在著“規(guī)范說”，德國(guó)法學(xué)家漢斯·普維廷認(rèn)為，構(gòu)成“真?zhèn)尾幻鳌钡臈l件是：第一，原告已經(jīng)提出有說服力的主張；第二，被告也已提出實(shí)質(zhì)性的對(duì)立主張；第三，對(duì)爭(zhēng)議事實(shí)主張需要證明；第四，所有程序上許可的證明手段已經(jīng)窮盡，法官仍不能獲得心證；第五，口頭辯論程序已經(jīng)結(jié)束。在特殊情況下分配證明責(zé)任的情況，證明責(zé)任的分配方法或者規(guī)則就會(huì)不同于一般的標(biāo)準(zhǔn)，也就是在理論上被學(xué)者們稱為需要進(jìn)行證明責(zé)任倒置的情況。
“證明責(zé)任倒置”是相對(duì)于通常的證明責(zé)任分配規(guī)則來說的，是特殊形態(tài)的證明責(zé)任分配。特殊侵權(quán)案件中證明責(zé)任分配的規(guī)則與普通案件中證明責(zé)任的分配規(guī)則是特殊與一般、例外與原則的關(guān)系。實(shí)際上，“證明責(zé)任倒置”是大陸法系特有的概念。日本學(xué)者小林秀之認(rèn)為在制定法為證明責(zé)任規(guī)范基礎(chǔ)上不可能發(fā)生證明責(zé)任意義上的“證明責(zé)任倒置”，在一個(gè)具體的訴訟過程中要發(fā)生證明責(zé)任倒置，實(shí)際上是對(duì)制定法本身進(jìn)行修改，這種修改意味著法官不是在依裁判三段論進(jìn)行“實(shí)定法的確證”，而是在發(fā)現(xiàn)法、創(chuàng)造法或進(jìn)行“形成法型訴訟”。
筆者認(rèn)為，我國(guó)的證明責(zé)任倒置與英國(guó)證據(jù)法中的證明責(zé)任的轉(zhuǎn)移含義是不同的，但是稱為證明責(zé)任倒置也并不貼切，因?yàn)樵谔厥馇謾?quán)案件中證明責(zé)任分配發(fā)生的變化并不是證明責(zé)任完全的倒置。從實(shí)際效果上分析，證明責(zé)任倒置與證明責(zé)任轉(zhuǎn)換兩者的區(qū)別在于，證明責(zé)任倒置是將證明某種事實(shí)存在或不存在的責(zé)任置于反對(duì)的一方身上，是證明責(zé)任在當(dāng)事人之間如何分配的問題；而證明責(zé)任轉(zhuǎn)換是在具體訴訟進(jìn)行的過程中，原被告雙方為使自己在訴訟中主張成立而承擔(dān)的一種說服責(zé)任、證明責(zé)任。
五、對(duì)我國(guó)特殊侵權(quán)訴訟證明責(zé)任分配制度的分析
（一）我國(guó)有關(guān)證明責(zé)任分配的一般規(guī)定
如前所述，我國(guó)民事訴訟法規(guī)定的證明責(zé)任分配的一般原則是“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”，《證據(jù)規(guī)定》第二條：“當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。”即原告對(duì)自己提出的訴訟以及有關(guān)事實(shí)負(fù)證明責(zé)任；被告反駁原告的訴訟請(qǐng)求、提出反訴也要舉證加以證明；第三人對(duì)自己提出的主張或請(qǐng)求，也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)證明責(zé)任。
（二）我國(guó)特殊侵權(quán)訴訟證明責(zé)任分配的有關(guān)規(guī)定
1992年《關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>若干問題的意見》第74條首次正式使用“舉證責(zé)任”的概念，規(guī)定因產(chǎn)品制造方法發(fā)明專利引起的專利侵權(quán)訴訟、高度危險(xiǎn)作業(yè)致人損害的侵權(quán)訴訟等5類訴訟由被告就侵權(quán)事實(shí)存在與否承擔(dān)舉證責(zé)任，但對(duì)于哪些事實(shí)應(yīng)由原告舉證，哪些事實(shí)應(yīng)發(fā)生證明責(zé)任分配變化而由被告舉證，沒有作出明確的規(guī)定，導(dǎo)致在司法實(shí)踐中很難掌握。
對(duì)于證明責(zé)任分配變化明確規(guī)定的是《證據(jù)規(guī)定》第四條，該規(guī)條根據(jù)法律要件分類說就8種類型的侵權(quán)訴訟證明責(zé)任分配進(jìn)行了規(guī)定，明確了因新產(chǎn)品制造方法發(fā)明專利、高度危險(xiǎn)作業(yè)致人損害、因環(huán)境污染引起的、建筑物或者其他設(shè)施以及建筑物上的擱置物、懸掛物發(fā)生倒塌、脫落、墜落致人損害、飼養(yǎng)動(dòng)物致人損害、因缺陷產(chǎn)品致人損害、因醫(yī)療行為引起的因共同危險(xiǎn)行為致人損害等8種侵權(quán)訴訟中應(yīng)當(dāng)發(fā)生證明責(zé)任分配變化的法律要件。
（三）對(duì)《證據(jù)規(guī)定》第4條第1款證明責(zé)任分配的分析
證明責(zé)任分配規(guī)則的變化是與特殊侵權(quán)行為密切相關(guān)的，盡管證據(jù)規(guī)則會(huì)以成文法的形式列舉一些特殊侵權(quán)案件中證明責(zé)任的變化，但成文法終究無法窮盡客觀存在的一切情況。在這種情況下，賦予法官在成文規(guī)則之下一定范圍的自由裁量權(quán)勢(shì)在必行。
特殊侵權(quán)訴訟中應(yīng)該變化證明責(zé)任分配規(guī)則的，只有這樣才能有效保護(hù)受害者，在此簡(jiǎn)要對(duì)《證據(jù)規(guī)定》第4條第1款證明責(zé)任分配進(jìn)行分析：第一，因新產(chǎn)品制造方法發(fā)明專利引起的專利侵權(quán)訴訟，由制造同樣產(chǎn)品的單位或者個(gè)人對(duì)其產(chǎn)品制造方法不同于專利方法承擔(dān)證明責(zé)任。因?yàn)楫a(chǎn)品制造方法是在生產(chǎn)過程中使用，專利權(quán)人很難收集、取得處于對(duì)方控制之下的使用其專利方法生產(chǎn)的證據(jù)，而制造同樣產(chǎn)品的被告方卻對(duì)究竟使用何種方法生產(chǎn)最為清楚，并且非常容易提出證據(jù)證明自己生產(chǎn)該項(xiàng)產(chǎn)品是用其他方法而非專利方法。第二，高度危險(xiǎn)作業(yè)致人損害的侵權(quán)訴訟，由加害人就受害人故意造成損害的事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，高度危險(xiǎn)作業(yè)也是營(yíng)利性的事業(yè)活動(dòng)，甚至是高利潤(rùn)的壟斷性經(jīng)營(yíng)，為自己利益而經(jīng)營(yíng)某項(xiàng)事業(yè)者應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，就其獲利的行為承擔(dān)致人損害的責(zé)任符合公平原則，由于適用無過錯(cuò)責(zé)任原則，受害人請(qǐng)求賠償，無須舉證和證明加害人主觀方面的過錯(cuò)，加害人也不得證明自己沒有過錯(cuò)而主張免除責(zé)任。第三，因環(huán)境污染引起的損害賠償訴訟，由加害人就法律規(guī)定的免責(zé)事由及其行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)證明責(zé)任。由于舉證地位和能力，被告顯然強(qiáng)于原告，因?yàn)樵谝话闱闆r下，被告的行為同環(huán)境污染有無因果關(guān)系，只有被告有能力和條件來舉證，這主要是由環(huán)境污染行為的復(fù)雜性、漸進(jìn)性以及多因性所決定。第四，建筑物或者其他設(shè)施以及建筑物上的擱置物、懸掛物發(fā)生倒塌、脫落、墜落致人損害的侵權(quán)訴訟，由所有人或者管理人對(duì)其無過錯(cuò)承擔(dān)證明責(zé)任。因?yàn)樵谟诮ㄖ锘蛘咂渌O(shè)施以及建筑物上的擱置物、懸掛物的所有者或者管理人負(fù)有管理義務(wù)，并且對(duì)于這種侵權(quán)適用的是過錯(cuò)責(zé)任原則，而要證明加害人即被告有無過錯(cuò)，只能是被告，如果把這種責(zé)任讓原告承擔(dān)顯然是不合理的。第五，飼養(yǎng)動(dòng)物致人損害的侵權(quán)訴訟，由動(dòng)物飼養(yǎng)人或者管理人就受害人有過錯(cuò)或者第三人有過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。《民法通則》適用的是無過錯(cuò)責(zé)任的歸責(zé)原則。所以，飼養(yǎng)動(dòng)物致人損害的侵權(quán)訴訟中，受害人應(yīng)當(dāng)舉證證明有關(guān)侵權(quán)與否之事宜，而不需證明加害人的過錯(cuò)。第六，因缺陷產(chǎn)品致人損害的侵權(quán)訴訟，由產(chǎn)品的生產(chǎn)者就法律規(guī)定的免責(zé)事由承擔(dān)舉證責(zé)任。普通消費(fèi)者往往只能證明因使用該產(chǎn)品受到損害，而在產(chǎn)品于銷售時(shí)已存在缺陷及產(chǎn)品缺陷是造成損害的直接原因這兩方面存在著舉證能力的障礙，在司法實(shí)踐中，法官應(yīng)靈活運(yùn)用該條款，以保障普通消費(fèi)者的合法權(quán)益，對(duì)產(chǎn)品生產(chǎn)者有過錯(cuò)負(fù)責(zé)舉證，產(chǎn)品生產(chǎn)者如想免責(zé)，即應(yīng)根據(jù)《產(chǎn)品質(zhì)量法》第29條進(jìn)行舉證。第七，在共同危險(xiǎn)行為致人損害的侵權(quán)訴訟中，由實(shí)施危險(xiǎn)行為的人就其行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系承擔(dān)證明責(zé)任。這是因?yàn)榧雍θ司哂袀€(gè)體不確定性、主觀上的過錯(cuò)，共同危險(xiǎn)行為是由數(shù)人實(shí)施且該數(shù)人均有主觀上的過錯(cuò)，如果要求受害人確認(rèn)加害人，顯然不公平，所以將其視為一個(gè)整體，共同承擔(dān)連帶責(zé)任。第八，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)證明責(zé)任。這是因?yàn)樵娌⒎蔷邆鋵ｉT知識(shí)和技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員，此類特殊侵權(quán)案件中信息的嚴(yán)重不對(duì)稱，所以只能重置證明責(zé)任，把舉證的責(zé)任分配給作為被告的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
內(nèi)容提要: 在實(shí)體公正與程序公正之要求下，民事實(shí)體法依據(jù)行為人主觀過錯(cuò)狀態(tài)分別對(duì)侵權(quán)行為歸責(zé)原則界分為過錯(cuò)歸責(zé)原則、無過錯(cuò)歸責(zé)原則和過錯(cuò)推定歸責(zé)原則，適用舉證責(zé)任分配“倒置”規(guī)則的僅包含屬于無過錯(cuò)歸責(zé)原則和過錯(cuò)推定歸責(zé)原則的特殊侵權(quán)訴訟。我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)并不屬民事實(shí)體法中的特殊侵權(quán)行為，應(yīng)當(dāng)采納過錯(cuò)歸責(zé)原則。因此，醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配“倒置”之規(guī)定有違實(shí)體公正與程序公正，反而使醫(yī)方陷于過重的舉證負(fù)擔(dān)下。為了維護(hù)實(shí)體公正與程序公正，醫(yī)療侵權(quán)訴訟應(yīng)當(dāng)回歸過錯(cuò)歸責(zé)下的舉證責(zé)任分配規(guī)則，法官可以在證明評(píng)價(jià)過程中通過表見證明、證明妨礙等心證規(guī)則與制度輔助處于弱勢(shì)的患者。
醫(yī)療侵權(quán)民事訴訟中，法官要作出公正判決，一方面，必須嚴(yán)格適用民事實(shí)體法；另一方面，當(dāng)案件要件事實(shí)在訴訟達(dá)到裁判程度時(shí)仍然真?zhèn)尾幻鞯那闆r下，為了使判決結(jié)果最接近實(shí)體公正，法官必須運(yùn)用舉證責(zé)任分配規(guī)則對(duì)案件事實(shí)進(jìn)行擬制認(rèn)定。“舉證責(zé)任分配法則除具有程序法之意義外，其亦有實(shí)體法意義之存在。基本上，實(shí)體法乃假設(shè)事實(shí)已經(jīng)發(fā)生，以立法者(價(jià)值或政策決定者)之角度就民事責(zé)任之要件予以設(shè)定，屬于靜態(tài)之規(guī)范。而舉證責(zé)任分配法則乃為使該等實(shí)體法之適用前提獲得確認(rèn)而設(shè)立，其與實(shí)體法上之規(guī)范目的自應(yīng)在體系上尋求一致性，某程度而言，可謂舉證責(zé)任法則亦應(yīng)有實(shí)現(xiàn)該等待證事項(xiàng)所屬法規(guī)之立法目的之功能存在。”[1]舉證責(zé)任是連接民事實(shí)體法與程序法之“橋梁”，是法官在案件要件事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)作出公正判決的主要依據(jù)之一。“舉證責(zé)任，是指導(dǎo)一切情況的指針，必須是永恒不動(dòng)的。”[2]舉證責(zé)任是平衡實(shí)體公正與程序公正的訴訟法“杠桿”。
一、我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任現(xiàn)狀評(píng)析
致害事實(shí)之專業(yè)性、雙方當(dāng)事人主體性質(zhì)之特殊性以及訴訟力量之不平衡性，導(dǎo)致我國(guó)民事訴訟理論和立法對(duì)訴訟中醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配作出了欠缺公正性的結(jié)論。我國(guó)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8項(xiàng)規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。司法解釋將醫(yī)療侵權(quán)行為視為一種特殊類型的民事侵權(quán)行為，將醫(yī)療侵權(quán)行為等同于實(shí)體法中嚴(yán)格責(zé)任或過錯(cuò)推定侵權(quán)行為范疇，因?yàn)閲?yán)格責(zé)任與過錯(cuò)推定責(zé)任對(duì)應(yīng)于訴訟中的舉證責(zé)任倒置規(guī)則。
“過錯(cuò)推定，也稱為過失推定，是指若原告能證明其受損害是由被告所致，而被告不能證明自己沒有過錯(cuò)，則應(yīng)推定被告有過錯(cuò)并應(yīng)負(fù)民事責(zé)任。過錯(cuò)推定免除了原告就被告的主觀上可歸責(zé)性的舉證責(zé)任，而只需證明原告的損害結(jié)果與被告的行為之間有因果關(guān)系，而不必證明被告在實(shí)施該行為時(shí)具有過錯(cuò)。被告要想免除責(zé)任，必須舉證證明自己主觀上沒有可歸責(zé)性的心理狀態(tài)。”[3]過錯(cuò)推定是指，侵權(quán)行為的各個(gè)構(gòu)成要件中，只要具備了其他幾個(gè)要件，侵權(quán)人的主觀過錯(cuò)要件就被推定存在。
(一)醫(yī)療侵權(quán)訴訟的舉證責(zé)任分配
醫(yī)療侵權(quán)賠償糾紛，目前是我國(guó)司法實(shí)踐中一類爭(zhēng)議大、法院較難解決的專業(yè)性、類型化糾紛。醫(yī)療侵權(quán)訴訟最特殊之處就在于：法官在判斷醫(yī)生的診療護(hù)理行為是否造成患者人身?yè)p害、是否醫(yī)生的診療護(hù)理行為違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員是否有過錯(cuò)時(shí)，大多需借助司法鑒定。另一方面，直接證明醫(yī)務(wù)人員過錯(cuò)等要件事實(shí)，對(duì)于患者來說具有相當(dāng)?shù)睦щy，而對(duì)于醫(yī)院來講，要證明自己的醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理行為合法、無過錯(cuò)、患者的損害與醫(yī)療行為沒有因果關(guān)系，是否就一定很容易呢？本文認(rèn)為，醫(yī)方也未必就能夠很順利、容易地證明自己無過錯(cuò)。
我國(guó)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8項(xiàng)規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。可見，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療侵權(quán)訴訟的舉證責(zé)任分配采特殊規(guī)則，就是所謂舉證責(zé)任“倒置”。有學(xué)者認(rèn)為，“該條規(guī)定將因果關(guān)系和過錯(cuò)完全倒置給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于保護(hù)患者的利益是十分有利的，從這個(gè)意義上說，該規(guī)則對(duì)保護(hù)公民的合法權(quán)益具有積極的意義。”[4]醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，患者應(yīng)當(dāng)舉證證明：醫(yī)患雙方存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系、患者在診療護(hù)理過程中，身體受到損害；而醫(yī)方應(yīng)當(dāng)證明，醫(yī)方就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系，醫(yī)方不存在醫(yī)療過錯(cuò)。依據(jù)所謂的舉證責(zé)任倒置分配標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)訴訟適用的應(yīng)當(dāng)是危險(xiǎn)領(lǐng)域說的舉證責(zé)任分配學(xué)說，在實(shí)體法上屬于過錯(cuò)推定原則。
“危險(xiǎn)領(lǐng)域說認(rèn)為，證明責(zé)任分配的標(biāo)準(zhǔn)在危險(xiǎn)領(lǐng)域和沒有危險(xiǎn)的領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)是不同的。在這些領(lǐng)域中，如果仍然按照規(guī)范說的標(biāo)準(zhǔn)分配證明責(zé)任的話，就難以使受害人的權(quán)利得到救濟(jì)。”[5]我國(guó)民事訴訟理論界通說認(rèn)為，醫(yī)療侵權(quán)訴訟的舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)適用危險(xiǎn)領(lǐng)域說，醫(yī)方對(duì)診療護(hù)理行為及其過程能夠加以控制，診療護(hù)理過程是醫(yī)方掌控范圍內(nèi)的危險(xiǎn)領(lǐng)域。所以對(duì)于患者來說，要證明因果關(guān)系和醫(yī)方過錯(cuò)的要件事實(shí)是非常困難的，因此，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療損害中不存在因果關(guān)系、主觀上無過錯(cuò)要件事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任。
(二)我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任分配之缺陷
我國(guó)司法解釋采納與法律要件分類說舉證責(zé)任分配學(xué)說相對(duì)，處于另一極端的危險(xiǎn)領(lǐng)域說。本文認(rèn)為，危險(xiǎn)領(lǐng)域說不但不能使醫(yī)患雙方的訴訟地位達(dá)到實(shí)質(zhì)平等，而且還將造成對(duì)醫(yī)方過重的舉證負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)造成司法資源的浪費(fèi)。
醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任分配不適用危險(xiǎn)領(lǐng)域說。危險(xiǎn)領(lǐng)域說舉證責(zé)任分配學(xué)說是時(shí)展的產(chǎn)物，是為了適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、大規(guī)模工業(yè)化的普及、特殊類型糾紛訴訟下公平正義的要求。當(dāng)事人雙方經(jīng)濟(jì)地位、法律知識(shí)、專業(yè)知識(shí)掌控等嚴(yán)重失衡時(shí)，為了確保程序公正，為了使當(dāng)事人訴訟地位達(dá)于平等，從民事訴訟舉證責(zé)任分配規(guī)則方面向弱勢(shì)一方當(dāng)事人傾斜的一種特殊證據(jù)制度。
“這種加重加害人舉證責(zé)任的分配理論處于以下考慮：第一，被害人難于知道處于加害人控制之下的危險(xiǎn)領(lǐng)域里發(fā)生的事件過程，因此，難于提出證據(jù)；第二，相反，由于該危險(xiǎn)領(lǐng)域在加害人的控制之下，加害人更容易了解案件的情況，因此，容易提出證據(jù)，證明自己的清白；第三，德國(guó)民法中關(guān)于當(dāng)事人民事責(zé)任承擔(dān)的法律規(guī)定均在于防止損害發(fā)生。要實(shí)現(xiàn)這一目的，就應(yīng)當(dāng)讓加害人在自己控制的危險(xiǎn)領(lǐng)域里發(fā)生的事情加以舉證，不能證明時(shí)就要承擔(dān)不利的后果。這樣有利于防止損害的發(fā)生。總之，由加害人承擔(dān)證明責(zé)任是因?yàn)閾p害原因出自加害人能控制的危險(xiǎn)領(lǐng)域，而受害人不能左右。”[6]
本文認(rèn)為，醫(yī)療侵權(quán)訴訟不應(yīng)當(dāng)適用危險(xiǎn)領(lǐng)域說舉證責(zé)任分配規(guī)則原因如下：
第一，危險(xiǎn)領(lǐng)域說認(rèn)為，侵權(quán)行為發(fā)生過程中，如果被害人難以知道處于加害人控制之下的危險(xiǎn)領(lǐng)域發(fā)生的事件過程，就難以提出證據(jù)。在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，醫(yī)生的診療護(hù)理過程中，被害人是否難以知道醫(yī)方的行為過程。本文認(rèn)為，其實(shí)患者從一開始就積極地參加醫(yī)方對(duì)自己的診療護(hù)理行為，而且對(duì)整個(gè)治療行為應(yīng)當(dāng)是大致了解的。
患者掛號(hào)就醫(yī)后，醫(yī)生首先診斷病情。醫(yī)生先通過口頭詢問患者的方式，以明確疾病性質(zhì)，如果通過問診確定病情存在困難，醫(yī)生將對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)學(xué)檢查。通過醫(yī)生的診斷和醫(yī)學(xué)專業(yè)檢查，明確了患者病情后，醫(yī)生首先要如實(shí)告知患者，使患者能夠知悉所患病情和診斷治療的計(jì)劃，醫(yī)方也會(huì)將診斷結(jié)果記載在門診病歷和住院病歷上，醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果也會(huì)交給患者。因此，患者能夠直接或者間接參與診療護(hù)理行為，并能夠掌握一定的證據(jù)。我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。可見，我國(guó)從行政法規(guī)的角度規(guī)定了患者的知情同意權(quán)，而且對(duì)于患者的重大醫(yī)學(xué)檢查行為以及手術(shù)行為，事先都必須經(jīng)過患者及其家屬的同意。“醫(yī)生對(duì)委托其進(jìn)行診斷、治療的患者負(fù)有向其報(bào)告診療經(jīng)過和事故發(fā)生原委的義務(wù)，在這些關(guān)系當(dāng)中，醫(yī)生向患者報(bào)告診療經(jīng)過和事故發(fā)生原委的義務(wù)便構(gòu)成了患者的權(quán)利”[7]。
因此，本文認(rèn)為患者對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的整個(gè)醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)是大概能夠知悉。
第二，危險(xiǎn)領(lǐng)域說認(rèn)為，由于該危險(xiǎn)領(lǐng)域在加害人的控制之下，加害人更容易了解事件發(fā)生的情況，因此，容易提出證據(jù)，證明自己的清白。醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，醫(yī)方是否就一定能夠控制整個(gè)診療護(hù)理過程、是否就能夠?qū)颊叩牟∏榧右灾鲗?dǎo)和控制。本文認(rèn)為，在診療護(hù)理過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員并不能夠完全控制和主導(dǎo)醫(yī)療過程和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，相應(yīng)地對(duì)于患者的治療結(jié)果也并不能夠完全掌握，患者的疾病發(fā)展過程常常超乎醫(yī)務(wù)人員的控制。
與其他自然科學(xué)明顯不同，醫(yī)學(xué)是一門復(fù)雜性、發(fā)展性和試驗(yàn)性的學(xué)科。“醫(yī)患雙方都希望通過醫(yī)療行為，減少患者的病痛，最大限度維護(hù)患者的健康。但是，生老病死是任何人也不能抗拒的規(guī)律，醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展日新月異，還有許多無法探究的生命禁區(qū)，醫(yī)學(xué)科學(xué)在很大程度上還處在經(jīng)驗(yàn)科學(xué)的階段，有很強(qiáng)的實(shí)踐性，每一種醫(yī)療手段都需要在實(shí)踐中反復(fù)探索和驗(yàn)證，它還不是一門真正的精密科學(xué)。”[8]因此，人類對(duì)醫(yī)學(xué)探索，當(dāng)前還處在比較初級(jí)的階段，而且有許多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)專家至今都不能精確地掌握。例如癌癥、艾滋病等疾病，全世界醫(yī)學(xué)界至今都沒有研制出有效的治愈方法。醫(yī)療侵權(quán)中確實(shí)存在危險(xiǎn)領(lǐng)域，但是醫(yī)患雙方往往都不能控制這種危險(xiǎn)領(lǐng)域。
另一方面，相較于其他特殊侵權(quán)糾紛，適用危險(xiǎn)領(lǐng)域舉證責(zé)任分配學(xué)說卻能夠?qū)崿F(xiàn)程序公正。例如環(huán)境污染民事訴訟，污染企業(yè)對(duì)整個(gè)侵權(quán)行為過程應(yīng)當(dāng)了如指掌，對(duì)污染的各項(xiàng)技術(shù)和數(shù)據(jù)也都清清楚楚。而且污染企業(yè)能夠直接控制污染源的產(chǎn)生和排放，對(duì)于侵權(quán)行為和因果關(guān)系的證據(jù)，非常容易就能夠加以固定、保存、提供。而環(huán)境污染受害人通過一般調(diào)取證據(jù)方法，往往很難接近污染企業(yè)并調(diào)取證據(jù)，加之受害人通常又對(duì)污染侵權(quán)行為有關(guān)的專業(yè)知識(shí)知之甚少。換句話說，環(huán)境污染侵權(quán)受害人既不能接觸到與污染相關(guān)的證據(jù)材料，也不懂與污染有關(guān)的專業(yè)知識(shí)，這就當(dāng)然加重了環(huán)境污染受害人的舉證負(fù)擔(dān)。相反，污染企業(yè)能夠積極主動(dòng)地控制污染侵權(quán)行為，掌握著污染侵權(quán)行為的相關(guān)證據(jù)。更為重要的是，污染企業(yè)能夠從污染物質(zhì)排放過程中直接獲得經(jīng)濟(jì)效益。因此，在環(huán)境污染侵權(quán)民事訴訟中適用危險(xiǎn)領(lǐng)域說舉證責(zé)任分配規(guī)則，并不一定就加重了污染企業(yè)的舉證負(fù)擔(dān)，相反，卻能夠輔助弱勢(shì)的受害人，使雙方當(dāng)事人達(dá)到實(shí)質(zhì)上的訴訟地位平等。
醫(yī)療過程中，診療護(hù)理行為不一定完全處于醫(yī)方的控制之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不一定就能夠容易地證明自己無過錯(cuò)。在診療護(hù)理過程中，患者掛號(hào)就醫(yī)，醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷治療，醫(yī)生并不能完全控制患者的病情發(fā)展，也不必然對(duì)患者的診療護(hù)理過程能夠了如指掌。因?yàn)椋t(yī)生為患者診斷治療，患者的病情并不一定通過現(xiàn)今的診斷和醫(yī)學(xué)檢查方法都能夠確定。人的身體是一個(gè)非常精密的組織，人類社會(huì)產(chǎn)生至今都一直在不斷探索自身的身體結(jié)構(gòu)，以期達(dá)到所有的疾病都能夠得到治療。但是人類科學(xué)知識(shí)的發(fā)展性、現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)的有限性，導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)于一些特殊的疾病也不能拿出有效的治療方法。這時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不能夠控制患者疾病診斷治療的過程，相應(yīng)地，也提供不出證明自己診療護(hù)理過程合法的證據(jù)。另一方面，“對(duì)人的了解的局限性和人的個(gè)體差異性。對(duì)人的了解局限性是由于研究手段的有限性所導(dǎo)致的，但現(xiàn)有的水平是有限的，所以醫(yī)學(xué)對(duì)人的認(rèn)識(shí)是有限的，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是有限的，這就必然導(dǎo)致一定程度的誤診和誤治。”[9]因此，在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中適用危險(xiǎn)領(lǐng)域舉證責(zé)任分配規(guī)則不具備正當(dāng)性。
第三，危險(xiǎn)領(lǐng)域說認(rèn)為，這種加重危險(xiǎn)領(lǐng)域控制人的舉證責(zé)任之立法目的在于防止損害的發(fā)生。這個(gè)立法目的之基礎(chǔ)就在于，危險(xiǎn)領(lǐng)域控制人能夠通過自己謹(jǐn)慎的注意義務(wù)而有效地預(yù)防損害的發(fā)生，例如污染企業(yè)加大排污的控制力度，引進(jìn)污染物的處理設(shè)備，是完全能夠防止損害的發(fā)生的。從另一個(gè)角度分析，有一個(gè)預(yù)先的危險(xiǎn)領(lǐng)域說舉證責(zé)任分配規(guī)則警示著危險(xiǎn)領(lǐng)域的控制人，使其充分衡量自己危險(xiǎn)行為伴隨的實(shí)體法后果和程序法后果。危險(xiǎn)領(lǐng)域舉證責(zé)任分配規(guī)則能夠有效地威懾危險(xiǎn)產(chǎn)生人，能夠預(yù)防損害后果的發(fā)生。
但是在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，醫(yī)方不能夠完全控制診療護(hù)理行為的結(jié)果，也不能完全有效地防止損害結(jié)果的發(fā)生。最為重要的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者進(jìn)行診療護(hù)理過程中，并不以營(yíng)利為根本目的，患者支付的醫(yī)療費(fèi)用僅僅占據(jù)整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的一小部分。而且大多醫(yī)院都是公立醫(yī)院，屬于事業(yè)單位法人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的工資福利保障屬于國(guó)家財(cái)政撥款。
因此，醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任根本不具備危險(xiǎn)領(lǐng)域說立法基礎(chǔ)，最終，醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任分配標(biāo)準(zhǔn)不適用危險(xiǎn)領(lǐng)域說。
二、我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任分配規(guī)則與醫(yī)療侵權(quán)實(shí)體法主觀歸責(zé)原則相矛盾
(一)民事侵權(quán)行為法中的歸責(zé)原則
在民事實(shí)體法領(lǐng)域中，侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)形態(tài)分為三種，分別是過錯(cuò)責(zé)任原則、過錯(cuò)推定責(zé)任原則和無過錯(cuò)責(zé)任原則。過錯(cuò)包括故意和過失。故意指明知自己的行為會(huì)發(fā)生不利后果而容忍其結(jié)果發(fā)生。過失指應(yīng)當(dāng)預(yù)見自己的行為會(huì)發(fā)生不利結(jié)果而沒有預(yù)見，從而致使結(jié)果發(fā)生，或者已經(jīng)預(yù)見但自信結(jié)果不會(huì)發(fā)生，而終于發(fā)生。適用過錯(cuò)責(zé)任原則的侵權(quán)訴訟中，受害人應(yīng)當(dāng)對(duì)加害人的主觀過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。“過錯(cuò)責(zé)任原則的基本精神，就是要求對(duì)有關(guān)行為進(jìn)行社會(huì)性的價(jià)值評(píng)判，即依據(jù)公共行為規(guī)范和道德準(zhǔn)則，對(duì)行為人的主觀意志狀態(tài)作出判斷，以確定其致害行為是‘應(yīng)受譴責(zé)’抑或‘可以原宥’，并以此為根據(jù)決定其責(zé)任的有無以及責(zé)任的輕重，從而使行為的是非界限和責(zé)任界限得到明確的劃分，并有助于使應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任形式和責(zé)任范圍得到準(zhǔn)確判定。”[10]
過錯(cuò)推定是另一種民事責(zé)任歸責(zé)原則，當(dāng)存在一定的客觀條件時(shí)，如特殊類型侵權(quán)訴訟中損害結(jié)果發(fā)生后，不對(duì)疑似加害人的主觀過錯(cuò)進(jìn)行行為規(guī)范和道德準(zhǔn)則評(píng)價(jià)，直接推定該疑似加害人主觀上有過錯(cuò)，而由該疑似加害人證明自己無過錯(cuò)的一種歸責(zé)原則。例如在特殊民事侵權(quán)行為的建筑物及其擱置物倒塌、脫落、墜落致人損害的，對(duì)于疑似加害人就適用過錯(cuò)推定的歸責(zé)原則，即只要有以上的結(jié)果發(fā)生，就推定疑似加害人有過錯(cuò)。
而無過失原則是對(duì)于加害人最為嚴(yán)格的一種歸責(zé)原則，只要行為人的行為造成他人損害，不問行為人有無過錯(cuò)，都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。世界各國(guó)立法者基于公平正義之考量，先后規(guī)定了無過錯(cuò)責(zé)任原則。但過錯(cuò)責(zé)任原則仍然屬于普遍性原則，無過錯(cuò)責(zé)任原則僅僅為適用于法律規(guī)定的特別情形。
(二)我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)適用過錯(cuò)責(zé)任歸責(zé)原則
關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)訴訟適用何種歸責(zé)原則，我國(guó)訴訟法學(xué)界通說一般持過錯(cuò)推定責(zé)任原則，我國(guó)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8項(xiàng)規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。司法解釋對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)訴訟也采取過錯(cuò)推定責(zé)任原則。
有學(xué)者認(rèn)為，“盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者在法律地位上是平等的，但患者因自身的客觀情況在接受醫(yī)療服務(wù)的過程中處于被動(dòng)地位，在其合法權(quán)利受到侵害而主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)犯有過錯(cuò)行為時(shí)，往往很難舉證，醫(yī)療行為侵權(quán)的特殊性，決定了單純的過錯(cuò)責(zé)任原則難以定位和解決醫(yī)療侵權(quán)糾紛。因此，對(duì)于患者提起的侵權(quán)訴訟，在認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過錯(cuò)時(shí)，應(yīng)首先推定其有過錯(cuò)。”[11]另有學(xué)者認(rèn)為，“由于醫(yī)療行為本身具有損害性、高風(fēng)險(xiǎn)性，同時(shí)又是人類健康所必需，醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展是在不斷地臨床實(shí)驗(yàn)、探索中取得的，因此，法律允許一定風(fēng)險(xiǎn)存在，不適用無過錯(cuò)責(zé)任原則，即只要發(fā)生損害后果，醫(yī)方就要承擔(dān)責(zé)任，這樣對(duì)醫(yī)方是不公平的，不利于醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展，不利于整個(gè)人類的生命健康利益。所以，對(duì)醫(yī)療損害行為應(yīng)當(dāng)推定被告的行為過錯(cuò)。”[12]
另一方面，在我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，只要患者能夠證明其就醫(yī)時(shí)身體受到損害，不管該損害是由醫(yī)務(wù)人員可歸責(zé)性的診療護(hù)理行為造成的、還是由于患者自身特異體制原因、以及疾病的自然轉(zhuǎn)歸等原因造成，法院都將首先推定醫(yī)方的診療護(hù)理行為與患者的人身?yè)p害之間具有因果關(guān)系、醫(yī)務(wù)人員主觀上具有可歸責(zé)性過錯(cuò)。一般情況下，醫(yī)方如果將醫(yī)療行為的整個(gè)過程做了詳細(xì)且客觀的病程記載，患者的知情同意權(quán)受到了充分的保障，醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理行為中又完全依據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)操作，這時(shí)，醫(yī)方就可以通過充分的舉證證明自己沒有主觀過錯(cuò)，醫(yī)療損害不是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為造成的。
但是，如果由于患者自身的原因，例如不配合治療或者不可抗力，造成醫(yī)方無法舉證，這時(shí)，適用過錯(cuò)推定的歸責(zé)原則，因果關(guān)系和過錯(cuò)要件事實(shí)舉證責(zé)任由醫(yī)方負(fù)擔(dān)，那么將對(duì)醫(yī)方造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，從而使醫(yī)患之間在民事訴訟中的地位發(fā)生嚴(yán)重的傾斜，這種程序不公正最終導(dǎo)致案件判決結(jié)果的實(shí)質(zhì)不公正。
本文認(rèn)為，既然醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性、損害性、醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的臨床實(shí)驗(yàn)性和探索性，在對(duì)患者的診療護(hù)理過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不必然都優(yōu)于患者的舉證能力，草率地將醫(yī)療侵權(quán)損害歸責(zé)原則認(rèn)定為過錯(cuò)推定原則同樣對(duì)醫(yī)方不公平，也不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。
日本民法也沒有將醫(yī)療侵權(quán)行為納入過錯(cuò)推定歸責(zé)原則范疇。《日本民法典》第709條規(guī)定：因故意或過失侵害他人權(quán)利時(shí)，負(fù)因此而產(chǎn)生損害的賠償責(zé)任。基于無過錯(cuò)責(zé)任和過錯(cuò)推定責(zé)任原則涉及到對(duì)侵權(quán)行為中雙方當(dāng)事人實(shí)體法和訴訟法特殊規(guī)定，因此，日本對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)損害行為歸入過錯(cuò)責(zé)任原則，在訴訟中患者就對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)負(fù)有舉證責(zé)任。
綜上所述，過錯(cuò)推定歸責(zé)原則和無過錯(cuò)歸責(zé)原則，是加重一方當(dāng)事人民事實(shí)體責(zé)任和舉證負(fù)擔(dān)的特殊法律技術(shù)手段，立法機(jī)關(guān)必須在民事實(shí)體法中進(jìn)行列舉式的規(guī)定。例如我國(guó)“臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療法”明確規(guī)定了醫(yī)療損害糾紛適用過錯(cuò)責(zé)任歸責(zé)原則。我國(guó)“臺(tái)灣地區(qū)民法”第191條（我國(guó)“臺(tái)灣地區(qū)民法”第191條：第3項(xiàng)規(guī)定：經(jīng)營(yíng)一定事業(yè)或從事其他工作或活動(dòng)之人，其工作或活動(dòng)之工具或方法有生損害他人之危險(xiǎn)者，對(duì)他人之損害應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任。但損害非由于其工作或活動(dòng)之工具或方法所致，或于防止損害之發(fā)生已盡相當(dāng)之注意者，不在此限。）分別是建筑物或其他工作物致人損害、商品制造人因其商品之通常使用或小幅致人損害、交通工具在使用中致人損害、經(jīng)營(yíng)一定事業(yè)和工作物致人損害四種特殊侵權(quán)行為，都適用過錯(cuò)推定歸責(zé)原則。可見，這些適用過錯(cuò)推定歸責(zé)原則的特殊侵權(quán)行為并不包括醫(yī)療行為致人損害侵權(quán)行為。
我國(guó)《民法通則》第121條、122條、123條、124條、125條、126條、127條分別規(guī)定了國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作人員職務(wù)侵權(quán)行為、產(chǎn)品質(zhì)量不合格侵權(quán)行為、高度危險(xiǎn)作業(yè)侵權(quán)行為、環(huán)境污染侵權(quán)行為、道路施工侵權(quán)行為、建筑物及其擱置物侵權(quán)行為、飼養(yǎng)動(dòng)物侵權(quán)行為等幾類特殊侵權(quán)行為，分別適用無過錯(cuò)歸責(zé)原則或者過錯(cuò)推定歸責(zé)原則，這些特殊侵權(quán)行為也不包括醫(yī)療侵權(quán)行為。“《中國(guó)民法典·侵權(quán)行為法編》(草案建議稿)第182條[概念]規(guī)定：在診療、護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理的過錯(cuò)，致使病員死亡、殘廢、組織器官損傷，導(dǎo)致功能障礙或者其他人身?yè)p害的，為醫(yī)療過錯(cuò)侵權(quán)行為，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。”（參見中國(guó)人民大學(xué)民商事法律科學(xué)研究中心http： // civillaw. com. cn/qqf/weizhang. asp？ id=10714中國(guó)民商法網(wǎng)，最后登錄時(shí)間：2009年9月4日。）可見，由我國(guó)民法專家所起草的侵權(quán)行為法草案也將醫(yī)療侵權(quán)行為界定為過錯(cuò)責(zé)任歸責(zé)原則，這從另一個(gè)角度說明，我國(guó)民法理論界主流觀點(diǎn)傾向于將醫(yī)療侵權(quán)行為的歸責(zé)原則界定為過錯(cuò)責(zé)任原則。
要將某個(gè)侵權(quán)行為界定為特殊侵權(quán)行為，適用無過錯(cuò)歸責(zé)原則或者過錯(cuò)推定歸責(zé)原則，各國(guó)各地區(qū)立法機(jī)關(guān)都非常之慎重，必定在民事實(shí)體法中加以明確規(guī)定，以免法官在民事訴訟中濫用無過錯(cuò)歸責(zé)原則和過錯(cuò)推定歸責(zé)原則，造成當(dāng)事人之間訴訟地位的不平等，違反實(shí)體公正與程序公正。我國(guó)在民事實(shí)體法中并沒有將醫(yī)療侵權(quán)糾紛規(guī)定為無過錯(cuò)歸責(zé)原則或者過錯(cuò)推定歸責(zé)原則，醫(yī)療侵權(quán)糾紛就應(yīng)當(dāng)適用《民法通則》關(guān)于歸責(zé)原則的一般規(guī)定。我國(guó)《民法通則》第106條規(guī)定：公民、法人由于過錯(cuò)侵害國(guó)家的、集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。沒有過錯(cuò)，但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。因此，我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)行為歸責(zé)原則為過錯(cuò)責(zé)任原則。
本文認(rèn)為，我國(guó)在2002年4月1日施行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8項(xiàng)規(guī)定(因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任)與我國(guó)《民法通則》相沖突，應(yīng)當(dāng)無效。醫(yī)療侵權(quán)行為適用過錯(cuò)歸責(zé)原則符合實(shí)體公正和程序公正原則。
三、醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任分配規(guī)則之重構(gòu)
醫(yī)療侵權(quán)訴訟中的舉證責(zé)任分配問題引起了國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者的討論，由于司法解釋將醫(yī)療侵權(quán)糾紛界定為過錯(cuò)推定歸責(zé)原則，因此，通說認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)適用舉證責(zé)任倒置，加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任，減輕患者的舉證負(fù)擔(dān)。有學(xué)者認(rèn)為，“最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》)已于2002年4月1日正式實(shí)施。其中明確規(guī)定‘因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任’。此種負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任的方式在民法學(xué)上稱作‘舉證責(zé)任倒置’。”[13]另有學(xué)者認(rèn)為，“《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下稱《規(guī)定》)第4條第8項(xiàng)規(guī)定：‘因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)糾紛，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任’。這實(shí)際上確認(rèn)了在醫(yī)療事故舉證責(zé)任中，實(shí)行舉證責(zé)任倒置。”[14]
本文認(rèn)為，上述觀點(diǎn)的表述方式就值得商榷，舉證責(zé)任是在民事訴訟中，要件事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)，為了使法官能夠作出判決，由法律預(yù)先設(shè)定的一種規(guī)范，引導(dǎo)法官對(duì)真?zhèn)尾幻魇聦?shí)的認(rèn)定。舉證責(zé)任就是當(dāng)事人對(duì)要件事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)的一種否定性后果的危險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。只要案件要件事實(shí)真?zhèn)尾幻鳎环疆?dāng)事人就要承受這種不利后果的負(fù)擔(dān)。舉證責(zé)任倒置的前提一定存在舉證責(zé)任的“正置”，而何謂倒置，何謂“正置”，法律既沒有明確的規(guī)定，學(xué)理上也沒有清晰的界定。理論界所謂舉證責(zé)任的正置，通常指的就是某種占據(jù)當(dāng)時(shí)通說地位的舉證責(zé)任分配學(xué)說，而舉證責(zé)任倒置就是與通說舉證責(zé)任分配學(xué)說相較處于少數(shù)說。因此，舉證責(zé)任分配不同的標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)不同的學(xué)說，并不存在優(yōu)劣之分，無論適用哪種舉證責(zé)任分配學(xué)說和標(biāo)準(zhǔn)，都是為了使各種類型案件的裁判達(dá)到公正的結(jié)果。
我國(guó)“臺(tái)灣地區(qū)民事訴訟法”第277條規(guī)定：當(dāng)事人主張有利于己之事實(shí)者，就其事實(shí)有舉證之責(zé)任。但法律別有規(guī)定，或依其情形顯示公平者，不在此限。具體到某一個(gè)民事案件，其舉證責(zé)任分配要么適用法律要件分類說，要么適用其他學(xué)說，大陸法系其他國(guó)家和地區(qū)民事訴訟立法理論根本沒有舉證責(zé)任倒置的規(guī)定和學(xué)說，舉證責(zé)任倒置是我國(guó)民事訴訟學(xué)者創(chuàng)造出來并沒有經(jīng)過認(rèn)真檢驗(yàn)的一個(gè)概念。本文認(rèn)為舉證責(zé)任倒置這個(gè)概念本來就是一個(gè)自相矛盾的定義，正置不存在，就不存在倒置。
另外，所謂“加重”當(dāng)事人的舉證責(zé)任，這種表述方法也值得商榷。舉證責(zé)任是案件要件事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)法官對(duì)事實(shí)認(rèn)定的一種擬制，它在訴前就分配給了一方當(dāng)事人，不存在加重或者減輕的說法。按照民事訴訟證明標(biāo)準(zhǔn)，一方當(dāng)事人要想使法官認(rèn)定某個(gè)事實(shí)，必須使法官的心證達(dá)到蓋然性優(yōu)勢(shì)，本文認(rèn)為，在民事訴訟自始至終證明責(zé)任都是唯一的，要件事實(shí)真?zhèn)尾幻鞣ü倬蛦?dòng)證明責(zé)任規(guī)范進(jìn)行判決，不論什么原因致使要件事實(shí)真?zhèn)尾幻鳎疾粫?huì)加重證明責(zé)任，只會(huì)促使證明責(zé)任規(guī)范從潛在的負(fù)擔(dān)變成實(shí)質(zhì)的負(fù)擔(dān)。
當(dāng)事人舉證困難，訴訟力量明顯較弱時(shí)，法律完全可以通過其他手段進(jìn)行輔助，以強(qiáng)化法官的心證。但是通過這些輔助手段后，法官仍然不能達(dá)到蓋然性優(yōu)勢(shì)后，要件事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯暮蠊匀灰e證責(zé)任負(fù)擔(dān)方承擔(dān)。
綜上所述，本文認(rèn)為，醫(yī)療侵權(quán)訴訟之舉證責(zé)任分配，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格適用法律要件分類說，同時(shí)，為了輔助在醫(yī)學(xué)知識(shí)和證據(jù)掌控上處于弱勢(shì)地位的患者方當(dāng)事人，法官在自由的證明評(píng)價(jià)上向患者傾斜，以保障醫(yī)患雙方在訴訟中的地位平等。“自由證明評(píng)價(jià)和證明責(zé)任統(tǒng)治者兩個(gè)領(lǐng)域有著密切的聯(lián)系，但它們之間的界限還是非常明顯的。自由的證明評(píng)價(jià)教導(dǎo)法官，根據(jù)自己的生活經(jīng)驗(yàn)，對(duì)在訴訟中提出的有爭(zhēng)議的主張的真實(shí)與否，從訴訟的整個(gè)過程中獲得自由的心證；證明責(zé)任教導(dǎo)法官，如果自由的證明評(píng)價(jià)使自己一無所獲，那么，就必須作出一個(gè)評(píng)價(jià)。自由的證明評(píng)價(jià)王國(guó)停止之時(shí)，正是證明責(zé)任的統(tǒng)治開始之時(shí)；如果法官游歷自由的證明評(píng)價(jià)王國(guó)，未能作出判決，那么，證明責(zé)任會(huì)給予他自由的證明評(píng)價(jià)所不能給予的東西。”[15]能夠影響法官自由證明評(píng)價(jià)的因素有許多方面，醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，為了輔助訴訟能力處于弱勢(shì)地位的患者，法律可以通過各種訴訟方法影響法官的自由證明評(píng)價(jià)。
本文認(rèn)為，在民事訴訟證明理論中，加強(qiáng)法官心證，減低存在證明困難的當(dāng)事人之提供證據(jù)負(fù)擔(dān)的證明制度與理論，可用來輔助弱勢(shì)的患者。因此，醫(yī)療侵權(quán)訴訟適用法律要件分類說的分配規(guī)則之前提下，可以通過表見證明、醫(yī)方文書提出義務(wù)、當(dāng)事人之證明妨礙、摸索證明等制度與理論輔助處于弱勢(shì)地位的患者，影響法官對(duì)案件要件事實(shí)的證明評(píng)價(jià)，使法官容易達(dá)成蓋然性的優(yōu)勢(shì)的證明度。
結(jié)語(yǔ)：舉證責(zé)任是法官在案件要件事實(shí)處于真?zhèn)尾幻鲿r(shí)的一種裁判規(guī)則，也為了嚴(yán)格貫徹實(shí)體法主觀規(guī)則原則，醫(yī)療侵權(quán)訴訟應(yīng)當(dāng)采納舉證責(zé)任“正置”之規(guī)定，這樣才能維護(hù)實(shí)體公正。另一方面，為了保證醫(yī)患雙方地位平等，可以通過表見證明、醫(yī)方文書提出義務(wù)、當(dāng)事人之證明妨礙、摸索證明等制度與理論輔助處于弱勢(shì)地位的患者，影響法官對(duì)案件要件事實(shí)的證明評(píng)價(jià)，輔助處于弱勢(shì)的患者，也只有這樣才能維護(hù)程序公正。
注釋:
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關(guān)鍵詞：隱私權(quán) 重視 執(zhí)行
[中圖分類號(hào)]R139+.1
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A
[文章編號(hào)]1672-8602（2015）04-0001-02
前言隱私權(quán)是指公民與公共利益無關(guān)的一切信息，個(gè)人領(lǐng)域不受他人侵?jǐn)_的權(quán)利，病人隱私是患者不愿告人的或不愿與公開的有關(guān)人格尊嚴(yán)的私生活秘密。它主要包括：患者個(gè)人身體的秘密，主要指患者的生理特征，性器官異常，患有性病、婦科病等“難言之隱”；患者身世及歷史秘密等。尊重和維護(hù)患者隱私權(quán)是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的義務(wù)，由于醫(yī)療工作的特殊性，在醫(yī)療過程中保護(hù)患者隱私顯得更為重要，在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的當(dāng)下，患者對(duì)自身隱私權(quán)的認(rèn)識(shí)也越來越深刻，懂得使用法律的武器進(jìn)行自我保護(hù)。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該重視保護(hù)患者隱私權(quán)，避免漏洞發(fā)生，從而減少醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)療糾紛。然而在繁忙復(fù)雜的實(shí)際醫(yī)療工作中，往往會(huì)忽略看似細(xì)小的細(xì)節(jié)。所以探討保護(hù)病人隱私的必要性顯得更為重要
1 資料和方法
1.1問卷資料
問卷資料來自我科2013年4月在院病人及家屬問卷各2（1份，其年齡，性別文化程度對(duì)本次調(diào)查有意義，我科醫(yī)生護(hù)士各15分，分別對(duì)“隱私權(quán)的認(rèn)知程度”、“隱私權(quán)包括的內(nèi)容”、“是否應(yīng)該保護(hù)隱私權(quán)”等問題作答。
1.2方法
將70份問卷資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，做出不同人群對(duì)隱私權(quán)認(rèn)知的比例，對(duì)概率較低的人群進(jìn)行重點(diǎn)宣教，（口頭宣教及資料發(fā)放）對(duì)比例較高者進(jìn)行關(guān)于隱私權(quán)資料發(fā)放，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中學(xué)習(xí)，及發(fā)放資料。口頭宣教及資料宣教擴(kuò)展到全科患者及義務(wù)人員。
1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
宣教和學(xué)習(xí)之后再次發(fā)放問卷資料，針對(duì)首次問卷內(nèi)容加“你認(rèn)為該如何保護(hù)病人隱私”作答，再次統(tǒng)計(jì)出比例，每項(xiàng)比例至少增長(zhǎng)百分之三十有意義，對(duì)未增長(zhǎng)比例的項(xiàng)目及人群行加強(qiáng)宣教之后再次發(fā)放問卷，直至增長(zhǎng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為止。
2 結(jié)果
2.1獲取病人及家屬問卷，得知其對(duì)隱私權(quán)的了解程度
2.1.1文化程度
下表僅統(tǒng)計(jì)“是”，有作答不確定及無所謂的做否定處理，有作答者對(duì)是否應(yīng)該保護(hù)隱私認(rèn)為“為配合醫(yī)生檢查，不可能完全做到保護(hù)隱私”持無所謂意見3例
關(guān)于隱私內(nèi)容，很多人都只知道身體私密私。
以下代表“是”的量和比例
由上表看出：文化程度較低者對(duì)隱私權(quán)了解甚少，文化程度高者相對(duì)較多，但對(duì)于如何自我保護(hù)幾率卻只有4.78%。
2.1.2年齡
由上表看出：年輕者較老年者更了解隱私權(quán)，但懂得自我保護(hù)幾率低4.78%
2.2統(tǒng)計(jì)醫(yī)生護(hù)士問卷，得出其對(duì)隱私權(quán)的了解程度。
由上表可看出，醫(yī)生較護(hù)士更了解隱私權(quán)，護(hù)士能做到保護(hù)患者隱私權(quán)幾率60%較醫(yī)生46.67%高
2.3實(shí)施知識(shí)宣教后結(jié)果
3 實(shí)施
3.1病人隱私權(quán)的內(nèi)容
醫(yī)療活動(dòng)中病人的隱私主要包括：1、病人身體的秘密，及身體的隱秘部位，如生殖器官、性感器官、生理缺陷以及可能影響其社會(huì)形象和地位的特殊疾病等；2、病人的個(gè)人信息，即病人的既往史、家族史、生活史、婚姻情況以及血緣關(guān)系等；3、病人的私生活，即一些與社會(huì)無關(guān)的個(gè)人生活。由于診治的需要，病人不得不向醫(yī)生袒露一些他（她）本不想表白的隱私――身體和病情。涉及隱私，人們都有保護(hù)隱私的欲望，但身為病人，身處醫(yī)院，隱私卻成了不是你想捂就能捂得住的東西：你的身體會(huì)在眾目睽睽之下接受“檢閱”，你的病情會(huì)在醫(yī)生的詢問時(shí)被人“旁聽”直至口耳相傳。我們要知道哪些內(nèi)容是涉及隱私，在被觸碰這些事要坦言的告訴醫(yī)生。但要跟醫(yī)生直言，確實(shí)一大挑戰(zhàn)。所以作為醫(yī)務(wù)人員，我們要尊重病人，愛護(hù)病人。
3.2病人擁有哪些權(quán)利
3.2.1國(guó)際相應(yīng)約定和我國(guó)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定：病人有個(gè)人隱私及個(gè)人尊嚴(yán)被保護(hù)得權(quán)利，病人有要求有關(guān)其病情資料，治療內(nèi)容和記錄應(yīng)如同個(gè)人隱私，需保守秘密。病人有權(quán)要求對(duì)其醫(yī)療計(jì)劃，包括會(huì)診、病例討論檢查和治療都應(yīng)審慎處理，不允許未經(jīng)同意而泄露，吧允許任意將病人姓名、身體狀況、私人事務(wù)公開，更不允許與不相關(guān)人員討論別人的病情和治療，否則就是侵害公民名譽(yù)權(quán)，受到法律的制裁。
3.2.2病人有獲得全部事情的知情權(quán)。
3.2.3病人有平等享受醫(yī)療的權(quán)利。
3.2.4病人有參與決定個(gè)人健康的權(quán)利。
3.2.5病人有獲得住院時(shí)和出院后的完整醫(yī)療的權(quán)利。
3.2.6病人有服務(wù)的選擇權(quán)、監(jiān)督權(quán)。
3.2.7病人有免除一切社會(huì)責(zé)任和醫(yī)務(wù)的權(quán)利。
3.2.8有獲得賠償?shù)臋?quán)利。
3.2.9請(qǐng)求回避權(quán)。
3.3告知哪些行為已侵犯隱私
3.3.1在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合談?wù)摬∪穗[私問題：在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員有意或無意的把病人資料，病情或病人性格、為人處事當(dāng)做茶余飯后的話題在工作人員內(nèi)部流傳，或是當(dāng)著其他病人的面工作人員談?wù)撊绱嗽掝}。比如在護(hù)士站，醫(yī)生辦公室，病房，更有在擁擠的電梯里談?wù)摰摹Ｔ斐蓪?duì)病人人格和感情上的傷害，列如我科曾有兩個(gè)醫(yī)生在電梯里談?wù)撃骋徊∪瞬∏椋瑑?nèi)容涉及對(duì)預(yù)后消極態(tài)度。剛好此患者家屬也在電梯里，并聽見了，事后對(duì)我科極為不滿且投訴至醫(yī)療科。再如護(hù)士會(huì)經(jīng)常談?wù)撃衬炒膊∪艘蠛芨撸踔量量蹋衬炒膊辉咐U納醫(yī)療費(fèi)用等等。病人除保守治療，或有特殊傳染病需醫(yī)務(wù)人員遵守和自我保護(hù)時(shí)才可以在醫(yī)護(hù)人員間通知，不可在其他患者間流傳。
3.3.2醫(yī)生詢問病情時(shí)不是一對(duì)一地進(jìn)行，導(dǎo)致患者病情隱私被別的候診患者和他人知道。
3.3.3給患者檢查時(shí)，沒有提供一個(gè)非常好的保護(hù)患者隱私的檢查環(huán)境，導(dǎo)致患者隱私被他人“窺見”；異性操作者沒有盡量避免檢查隱秘部位或沒有同性在場(chǎng)。本人親身經(jīng)歷：曾到我院心電圖室檢查，男女病人是分室的，但奇怪的是，男病人全是女技師操作，女病人全是男技師操作，做心電圖是需要袒露胸部的，我很是不愿意，但還是配合做了檢查，其結(jié)果是心動(dòng)過速，緊張加氣氛導(dǎo)致了心動(dòng)過速，這樣是會(huì)誤診的。
3.3.4書面侵權(quán)行為：醫(yī)院為了宣傳和個(gè)別醫(yī)務(wù)人員撰寫論文或文章時(shí)，公開病人的照片，病情，病史，尤其是涉及病人隱私部分。如宣傳母乳喂養(yǎng)而制作的宣傳照片，在位未得到病人同意后刊登，而引發(fā)侵犯肖像權(quán)及隱私權(quán)或未經(jīng)病人同意而錄制護(hù)理操作錄像帶及VCD，用于護(hù)理教學(xué)等。
3.3.5日常護(hù)理操作不規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行日常醫(yī)療活動(dòng)中，不嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，如病房無操作間，操作時(shí)不采取遮擋措施，在病房有其他病人及其他家屬等情況下，為其導(dǎo)尿、灌腸、會(huì)陰護(hù)理等操作，將其隱私部位當(dāng)眾暴露等。
3.3.6帶教過程中的侵權(quán)行為：臨床教學(xué)過程中選擇病人作為實(shí)際教材，讓學(xué)生學(xué)習(xí)觀摩，尤其是婦產(chǎn)科、泌尿科帶教時(shí)，病床周圍圍滿了學(xué)生，還有異性學(xué)生。暴露了病人的個(gè)人信息、身體的隱私部位、個(gè)人秘密等，使病人感到是對(duì)自己人格，尊嚴(yán)的侵權(quán)和傷害。
3.3.7病人資料管理不嚴(yán)格：在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)生護(hù)士有時(shí)會(huì)把病歷、化驗(yàn)單、各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告隨意亂放，在醫(yī)院這種公共場(chǎng)所，如醫(yī)生辦公室，護(hù)士站有些病人或家屬都是隨進(jìn)隨出，還會(huì)亂翻醫(yī)療資料，認(rèn)為翻閱病人資料并不是什么可恥行為，看得理直氣壯。
3.4病人應(yīng)如何保護(hù)自身利益
提高患者的隱私權(quán)保護(hù)意識(shí)，是保護(hù)患者隱私的關(guān)鍵。患者來院就診，要知悉患者應(yīng)有的知情權(quán)、同意權(quán)、隱私權(quán)等權(quán)利。有權(quán)拒絕回答與診療無關(guān)的詢問。沒有經(jīng)過患者本人同意，不得把患者作為活教材。對(duì)侵犯自己隱私，要運(yùn)用法律的武器來維護(hù)自己的合法權(quán)利，提高患者的自我保護(hù)能力當(dāng)隱私權(quán)受到傷害時(shí)，我們應(yīng)該勇敢的拿起法律的武器，采用自行與侵權(quán)人協(xié)商，請(qǐng)求司法保護(hù)等方式，要求侵權(quán)人停止侵害，賠禮道歉。因此造成較大的精神痛苦，還有權(quán)要求精神損害賠償。
3.5醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何執(zhí)行尊重病人隱私。
3.5.1加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)法律知識(shí)學(xué)習(xí)及職業(yè)道德教育，懂得法律才知道怎么樣才不違法，除懂法外，還要有良好的職業(yè)道德，尊重病人人格權(quán)利。1999年5月1日起施行的《中華人民共和國(guó)職業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定了醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中必須履行保護(hù)病人隱私的義務(wù)；1994年1月1日施行的《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》規(guī)定：護(hù)士在執(zhí)業(yè)中得悉就醫(yī)者的隱私，不得泄露。義務(wù)工作者必須強(qiáng)化法律意識(shí)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程提高到法律的高度來認(rèn)識(shí)，其中有關(guān)義務(wù)人員的權(quán)利與義務(wù)，保護(hù)病人隱私等規(guī)定應(yīng)成為醫(yī)護(hù)行為的準(zhǔn)則。
3.5.2加強(qiáng)保管涉及病人隱私的病例資料：病人的許多隱私問題在病例資料等醫(yī)療文書中都有反映，因此，保管好病人個(gè)人資料對(duì)病人隱私權(quán)的保護(hù)具有重要意義。工作中應(yīng)注意：妥善保管病人個(gè)人資料，不隨意存放，以免被他人偷閱；不在學(xué)術(shù)交流、講座、講課等有關(guān)會(huì)議上公開病人的真實(shí)姓名，以免泄露其隱私，侵犯病人隱私權(quán)；床頭卡，診斷卡的書寫、記錄應(yīng)重視病人的隱私保護(hù)，防止有關(guān)涉及病人隱私的病情泄露；同時(shí)應(yīng)妥善保管好病人的各種化驗(yàn)單，檢查檢驗(yàn)結(jié)果等，防止病情及隱私的泄露。
3.5.3在進(jìn)行臨床教學(xué)時(shí)應(yīng)向病人解釋，取得病人同意后進(jìn)行示教，且學(xué)生不能太多，同性學(xué)生最好選擇同性別的病人進(jìn)行示教。要求老師及學(xué)生必須態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，禁止嬉笑打鬧，尊重病人。如不能取得病人同意或?yàn)楸苊獗┞恫∪穗[私時(shí)，可采取以下措施：建立完善的隱私權(quán)保護(hù)制度，或是嘗試其他教學(xué)實(shí)習(xí)方法。
3.5.4在進(jìn)行檢查和護(hù)理操作涉及暴露隱秘部位時(shí)，應(yīng)有專門的操作間，如我科有專門的換藥室，為病人行暴露性操作時(shí)需進(jìn)入換藥室，如灌腸，導(dǎo)尿，醫(yī)生換藥等，如沒有操作間則需屏風(fēng)或圍簾遮擋，如我科留置尿管病人較多每日行兩次會(huì)陰擦洗，都以天軌圍簾進(jìn)行遮擋。
3.5.5不要在公共場(chǎng)合，同事之間討論病人隱私；在詢問病情時(shí)必須一對(duì)一或者留知情的家屬旁聽，不可當(dāng)眾采集病情；異性醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行檢查和暴露性操作時(shí)需留同性醫(yī)務(wù)人員或者家屬在場(chǎng)。
[論文關(guān)鍵詞]受教育權(quán)；機(jī)會(huì)利益；可期待利益；誤學(xué)費(fèi)
近年來，在我國(guó)未成年人身?yè)p害案件中，人身?yè)p害賠償中“誤學(xué)費(fèi)”這一訴求越來越普遍。所謂“誤學(xué)費(fèi)”即未成年人因受到人身?yè)p害，耽誤學(xué)業(yè)而產(chǎn)生的費(fèi)用，如家教費(fèi)、重讀費(fèi)、復(fù)讀費(fèi)等。我國(guó)的《民法通則》、《侵權(quán)行為法》、《未成年人保護(hù)法》等法律中有醫(yī)療費(fèi)、殘疾補(bǔ)助費(fèi)等損害的明確規(guī)定。“誤學(xué)費(fèi)”并未明確出現(xiàn)在我國(guó)現(xiàn)行的法律中。因而，當(dāng)事人“誤學(xué)費(fèi)”這一請(qǐng)求，在實(shí)踐中對(duì)法院造成了極大的困惑。基于此，筆者嘗試從法學(xué)理論上對(duì)“誤學(xué)費(fèi)”進(jìn)行初步探討，希望為處理“誤學(xué)費(fèi)”問題提出些許參考。
一、“誤學(xué)費(fèi)”賠償?shù)谋匾?/p>
（一）現(xiàn)實(shí)的必要性
從各國(guó)來看未成年人的權(quán)益保護(hù)無一例外是各國(guó)法律保護(hù)的重點(diǎn)。同樣我國(guó)未成年人保護(hù)法對(duì)未成年人的權(quán)益保護(hù)做過深入細(xì)致的規(guī)定，涵蓋了學(xué)校、家庭、社會(huì)、法律、司法等各方面的內(nèi)容；但是我國(guó)法律并沒有專門關(guān)于未成年人人身?yè)p害中的誤學(xué)費(fèi)賠償?shù)囊?guī)定，不僅沒有相關(guān)的具體規(guī)定，就是連概括性的原則性規(guī)定也沒有，這也就導(dǎo)致了現(xiàn)實(shí)中未成年人的相關(guān)權(quán)益訴求無法得到認(rèn)可；據(jù)了解，未成年人受到傷害的案件在全部人身?yè)p害賠償案件中占有很大的比重，尤其是在道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛案件中占的比例更大。然而我國(guó)是成文法國(guó)家，雖然理論上法官有一定的“自由裁量權(quán)”，但因我國(guó)是大陸法系國(guó)家，適用成文法而非判例法，故絕大多數(shù)法官都是教條地搬用法律的明文規(guī)定，而不去冒險(xiǎn)行使“自由裁量權(quán)”，判令賠償法律沒有明文規(guī)定的“誤學(xué)費(fèi)”。
（二）理論上傳統(tǒng)侵權(quán)救濟(jì)存在困境
根據(jù)我國(guó)民法的規(guī)定，侵權(quán)責(zé)任是指侵權(quán)人違反一般的注意義務(wù)因自己的不當(dāng)行為而造成了他人人身、財(cái)產(chǎn)、精神上的損害的行為。所謂的損害是指一種法律意義上的不利狀態(tài)。一般侵權(quán)責(zé)任主要由四要件構(gòu)成；其中最難判斷也是最關(guān)鍵的就是侵權(quán)責(zé)任與損害事實(shí)之間的因果關(guān)系。對(duì)于因果關(guān)系的界定法學(xué)界存在很大的差異，主要學(xué)說有三：1.必然因果關(guān)系說，持這種觀點(diǎn)的人更多的是從哲學(xué)角度分析的，前蘇聯(lián)主要持這種學(xué)說。2.相當(dāng)因果關(guān)系說，由德國(guó)學(xué)者巴爾（von Bar）于1871年首先提出，相當(dāng)因果關(guān)系說認(rèn)為侵害行為與損害結(jié)果之間存在相當(dāng)?shù)穆?lián)系即可而不必達(dá)到哲學(xué)上的必然程度。3.寬松因果關(guān)系說，寬松因果關(guān)系說主要是英美法系所持的觀點(diǎn)，這種學(xué)說更多的是從實(shí)證角度分析的。
由于我國(guó)的法律觀念深受前蘇聯(lián)法律觀念的影響，所以我國(guó)在判斷侵權(quán)行為與損害事實(shí)的因果關(guān)系上更多的是把刑事案件上的因果關(guān)系搬到侵權(quán)責(zé)任使用，這就造成我國(guó)侵權(quán)責(zé)任中的因果關(guān)系要求是相當(dāng)嚴(yán)格的。一般來說誤學(xué)費(fèi)得不到支持主要是因?yàn)閭鹘y(tǒng)侵權(quán)責(zé)任理論認(rèn)為侵權(quán)行為并不是必然會(huì)造成“誤學(xué)”這一損害結(jié)果，“誤學(xué)”的發(fā)生主要是因?yàn)槭芎θ松眢w受到損害引起的，因此根據(jù)必然因果關(guān)系說侵權(quán)行為與身體損害事實(shí)才存在真正意義上、直接的、必然的因果關(guān)系，而“誤學(xué)”這一損害結(jié)果與侵權(quán)行為并不存在直接的、必然的因果關(guān)系，因此“誤學(xué)”這一結(jié)果不應(yīng)得到侵權(quán)責(zé)任的救濟(jì)。
二、誤學(xué)損失的性質(zhì)
要構(gòu)建誤學(xué)費(fèi)的相關(guān)法律制度就必須首先給予“誤學(xué)費(fèi)”一個(gè)合理正當(dāng)?shù)男再|(zhì)認(rèn)定。關(guān)于誤學(xué)損失的性質(zhì)認(rèn)定我國(guó)法學(xué)界并沒有太多的研究；筆者在本文中主要從機(jī)會(huì)利益、可期待利益、傳統(tǒng)的受教育利益三個(gè)角度來分析誤學(xué)損失的性質(zhì)問題。
（一）機(jī)會(huì)利益損失
對(duì)于“機(jī)會(huì)”這個(gè)詞我們并不陌生，在一般意義上“機(jī)會(huì)”是指主體可以獲得某種東西的可能性。但是我們這里談的“機(jī)會(huì)”與一般意義上的機(jī)會(huì)有一定的差異，這里的機(jī)會(huì)是一種法律意義上的可能性，指可以取得某種權(quán)利、得到某種利益或者避免己有權(quán)利、法益受到損害的可能性。雖然可能性無法確定，但從時(shí)空上來說，機(jī)會(huì)的內(nèi)容是相對(duì)確定的，因?yàn)樗梢栽诖〞r(shí)間和空間下為人們所把握。就受教育這一事項(xiàng)來說，在一定的時(shí)間內(nèi)未成年人可以享受到的教育資源具有很大的確定性。我們不妨假定，一個(gè)臨近中考的學(xué)生，學(xué)習(xí)成績(jī)及其他條件都是正常人的水平，如果沒有發(fā)生極端的意外我們基本可以斷定他是可以進(jìn)入初級(jí)中學(xué)學(xué)習(xí)的；因?yàn)樵谶@一時(shí)間內(nèi)國(guó)家的九年義務(wù)教育政策是基本不變的，這一特定的受教育主體追求教育的愿望也是具有極大地穩(wěn)定性的。從這個(gè)意義上說機(jī)會(huì)本身就具有利益性，因?yàn)樗梢宰屩黧w享有某種優(yōu)勢(shì)的可能性變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的享有。
必須要說明的是我們這里談的僅僅是一種可能性而不是要求實(shí)際效果的一定發(fā)生，因?yàn)閷?duì)于主體來說擁有獲取某種東西的優(yōu)勢(shì)本身就是一種利益。盡管機(jī)會(huì)的發(fā)展確實(shí)存在不確定性，因?yàn)樗旧淼目陀^存在就說明它所帶來的并不是確定的利益，最終會(huì)產(chǎn)生正面的效應(yīng)還是負(fù)面的效應(yīng)，未可知曉。但我們不能因此而否認(rèn)機(jī)會(huì)的利益屬性，因?yàn)闄C(jī)會(huì)本身就是法律給予主體的一種特殊的利益。例如，在現(xiàn)代司法體系中追求的靈魂目標(biāo)就是當(dāng)事人雙方都有充分均等的機(jī)會(huì)參與；因此在司法中我們不能主觀認(rèn)為或者說事實(shí)上一方當(dāng)事人確實(shí)沒有獲勝的希望就剝奪他的抗辯權(quán)，機(jī)會(huì)的存在本身就是法的公平正義價(jià)值的體現(xiàn)而非要一定依賴于最終是否帶來收益性。因此從這些角度來看筆者認(rèn)為機(jī)會(huì)符合利益要件，它當(dāng)然可以成為侵權(quán)的客體。
（二）可期待利益損失
可期待利益，又稱交易利益，是指當(dāng)事人在訂立合同時(shí)期望從此交易中獲得各種利益和好處。學(xué)者王澤鑒先生認(rèn)為，期待權(quán)系指“因具備取得權(quán)利之部分要件，受法律保護(hù)，具有權(quán)利性質(zhì)之地位”。對(duì)于構(gòu)成可期待利益的要件學(xué)界并沒有一個(gè)確切的標(biāo)準(zhǔn)；一般來說可期待利益包含以下幾個(gè)要件：1.主體適格，即主體依法享有某種利益的期待權(quán)；期待權(quán)這一概念首先產(chǎn)生在德國(guó)，期待權(quán)簡(jiǎn)言之就是一種包含著期待的權(quán)利，即誰(shuí)有權(quán)期待得到什么東西。期待權(quán)以未來取得某種完整權(quán)利有一定確定性、具備取得權(quán)利的部分要件、具有期待利益且受到法律保護(hù)等三個(gè)要素為要件。2.客觀上存在此類利益，如果客觀上根本不存在此類利益那么可期待利益不僅有違公平正義的價(jià)值還會(huì)造成客觀不能，損害法律的權(quán)威性。3.現(xiàn)實(shí)的可實(shí)現(xiàn)性，即通過主體資格和正常的手段這種利益可以實(shí)現(xiàn)；4.獨(dú)特性，即這種可期待利益的實(shí)現(xiàn)與主體特有的資格或特有的條件具有因果聯(lián)系。
我們不妨以這幾個(gè)要件因素來分析誤學(xué)損失的性質(zhì)。首先，在未成年人人身?yè)p害賠償案件中作為受害人的未成年人當(dāng)然是合格的受教育主體；其次，誤學(xué)當(dāng)然會(huì)在客觀上損害未成年人享受教育資源的權(quán)利，受教育權(quán)是一種憲法性權(quán)利，因此受教育客觀上當(dāng)然的存在這種利益；再次，如果不發(fā)生誤學(xué)的損害結(jié)果，未成年人很顯然是完全可以實(shí)現(xiàn)對(duì)教育資源的利用的，所以這種利益具有現(xiàn)實(shí)的可實(shí)現(xiàn)性；最后，未成年人這一主體資格本身就具有特殊性。綜上筆者認(rèn)為誤學(xué)損害的是主體的一種可期待利益。
（三）傳統(tǒng)受教育利益損失
目前傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是誤學(xué)費(fèi)的賠償主要基于受教育權(quán)利。“就學(xué)”作為一種權(quán)益是無可置疑的；對(duì)于現(xiàn)代社會(huì)的每一個(gè)公民個(gè)體來說，接受教育是實(shí)現(xiàn)自身發(fā)展的階梯和必經(jīng)之路，而且只有一個(gè)健康的身體才能使接受教育成為可能，在人身?yè)p害侵權(quán)的案件中作為受害者的未成年人一般都不可避免的造成時(shí)間上的耽誤、身體上的損害；這就不可避免的影響到他們學(xué)業(yè)的進(jìn)程。在現(xiàn)代社會(huì)各種新事物層出不窮，對(duì)于一個(gè)正在接受教育為未來發(fā)展做基礎(chǔ)的的未成年人來說差之一時(shí)就可能差之千里，從另一個(gè)方面來說也會(huì)造成社會(huì)利益的損失。并且從現(xiàn)有的人身?yè)p害賠償制度來說，我國(guó)法律的補(bǔ)償原則是一種全面補(bǔ)償?shù)脑瓌t；我國(guó)《民法通則》第9條規(guī)定：“侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、因誤工減少的收入、殘廢者生活補(bǔ)助費(fèi)等費(fèi)用”，《未成年人保護(hù)法》第47條規(guī)定：“侵害未成年人的合法權(quán)益，對(duì)其造成財(cái)產(chǎn)損失或其他損失、損害的，應(yīng)當(dāng)依法賠償或承擔(dān)民事責(zé)”。盡管法條規(guī)定的比較籠統(tǒng)，但從中可以看出立法的傾向是支持賠償未成年人各種實(shí)際損失的即立法的精神是講究的全面補(bǔ)償?shù)脑瓌t。因此筆者認(rèn)為關(guān)于“誤學(xué)費(fèi)”的性質(zhì)也可以納入受教育利益的范疇。
三、“誤學(xué)費(fèi)”賠償?shù)睦碚撘罁?jù)
一項(xiàng)訴求如果想要得到法官的支持必須在理論上和現(xiàn)實(shí)中有確然性的依據(jù)，“誤學(xué)費(fèi)”的訴求也不例外；下面筆者將從“誤學(xué)費(fèi)”的利益屬性角度、侵權(quán)責(zé)任角度、法的公平正義價(jià)值角度以及現(xiàn)實(shí)必要性角度來探討“誤學(xué)費(fèi)”賠償?shù)囊罁?jù)。
（一）基于利益正當(dāng)性和公平正義價(jià)值角度分析
1.首先“誤學(xué)費(fèi)”代表的利益具有正當(dāng)性。法律權(quán)利就是指法律所認(rèn)可的個(gè)體正當(dāng)性的利益，而這種利益有以下幾個(gè)特點(diǎn)：首先具有客觀性，法律所保護(hù)的利益必須是現(xiàn)實(shí)存在的利益，而不可能是過往的或是未來的；其次具有確定性，法律保護(hù)的利益必須是具有相對(duì)穩(wěn)定性的，否則法律無法進(jìn)行保護(hù)；再次具有可衡量性，除了憲法規(guī)定的基本權(quán)利，其他存在的權(quán)利必須具有可衡量性，不一定是用金錢衡量，這里指的可衡量性是現(xiàn)實(shí)中有可以為人類所認(rèn)知和控制的參照物；最后具有最低限度的必要性，一般來說上升到權(quán)力層次的利益必須是現(xiàn)實(shí)中不可或缺而且是最低限度的道德利益。“誤學(xué)費(fèi)”作為一種利益是確然無疑的，在上文中關(guān)于“誤學(xué)費(fèi)”的性質(zhì)的已有詳細(xì)的論述這里不再贅述，而且隨著社會(huì)的發(fā)展以及教育的普及在人身?yè)p害賠償糾紛案件中，誤學(xué)費(fèi)這一訴求越來越普遍特別是未成年人人身?yè)p害賠償中的誤學(xué)費(fèi)訴求更為強(qiáng)烈，基于“誤學(xué)費(fèi)”的利益屬性和“有權(quán)利必有救濟(jì)”的原則法律應(yīng)當(dāng)予以保護(hù)。
2.其次“誤學(xué)費(fèi)”賠償是法的公平正義價(jià)值的內(nèi)在要求。正義是法的基本價(jià)值，由于立法者理性有限及立法技術(shù)的局限法律的規(guī)定不可避免的會(huì)造成事實(shí)上的不公，因此矯正正義的存在成為合理。根據(jù)正義這一法的基本價(jià)值我們講究的是全面的賠償受害人的各種實(shí)際損失，在侵權(quán)損害賠償制度中，國(guó)家一般將某些特定的利益，賦予其法律上權(quán)利的地位或明文訂出某些侵權(quán)行為的類型；例如我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第十七條規(guī)定：受害人遭受人身?yè)p害，因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)予以賠償。
但這些都不足以保證受害人可以從加害人那里公平地獲得損害賠償，古羅馬法學(xué)家塞爾蘇士說：“法乃善良公正之術(shù)”。法律在根本上是實(shí)現(xiàn)正義的一種工具。面對(duì)紛繁復(fù)雜的民事生活，民事法律總有窮盡之時(shí)；不能因法律無規(guī)定，就認(rèn)為在法律上等于零，而不予保護(hù)。所以我們認(rèn)為法律沒有明確特定化的利益并不能成為侵權(quán)人逃避賠償?shù)目罐q事由。
（二）基于侵權(quán)責(zé)任角度分析
1.首先，“誤學(xué)費(fèi)”可以作為侵權(quán)責(zé)任客體。根據(jù)我國(guó)《民法通則》的規(guī)定，侵權(quán)責(zé)任是指民事主體因?qū)嵤┣謾?quán)責(zé)任而應(yīng)承擔(dān)的民事法律后果。侵權(quán)責(zé)任的前提是任何人都對(duì)他人承擔(dān)這樣一種義務(wù)，即不因?yàn)樽约旱腻e(cuò)誤（過錯(cuò)）行為而侵害了他人的合法權(quán)益，否則即能構(gòu)成侵權(quán)行為，要對(duì)受害方承擔(dān)責(zé)任；侵權(quán)行為基本上都是違法行為。因此從這里我們可以看出我國(guó)法律所規(guī)定侵權(quán)行為的客體并不僅限于特定化的權(quán)利，還包括權(quán)利以外的正當(dāng)性利益。民國(guó)著名法學(xué)家，中國(guó)歷史上第一部民法典的起草人史尚寬先生曾言：“我民法稱為侵權(quán)行為，其實(shí)不獨(dú)權(quán)利，即其他利益，亦為侵害之對(duì)象”。在上文中我們已經(jīng)分析過了侵權(quán)所造成的誤學(xué)損失的性質(zhì)不外乎三種性質(zhì)，其中關(guān)于機(jī)會(huì)能否成為侵權(quán)行為的客體方面，國(guó)外立法和理論上并沒有形成統(tǒng)一的意見，主要形成了以下學(xué)說：機(jī)會(huì)有價(jià)說、自治說、舉證困難的促進(jìn)公平說、威懾說、期待利益說；但無論是機(jī)會(huì)利益、可期待利益還是受教育利益在法律上說都應(yīng)當(dāng)是正當(dāng)性的利益，因此從正當(dāng)性的這個(gè)角度來看他們當(dāng)然的可以成為侵權(quán)行為的客體。
一．醫(yī)療關(guān)系的契約化特質(zhì)
通常情況下的醫(yī)療關(guān)系4到底是不是合同關(guān)系？至今仍然沒有形成定論。反對(duì)醫(yī)療合同關(guān)系的理由，筆者總結(jié)了一下，主要有以下幾點(diǎn)：
（一）我國(guó)合同法適用的是無過錯(cuò)責(zé)任原則，即只要有違約行為，違約方就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。具體到醫(yī)療活動(dòng)中，患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合意是祛病除痛、挽救生命，如果允許在醫(yī)療損害賠償糾紛中采用違約之訴；那么，在審理中，法院就無須審查醫(yī)療行為是否有過失，醫(yī)務(wù)人員是否盡了法定的義務(wù)，只要醫(yī)療行為未能達(dá)到治療效果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。然而，醫(yī)療行為是一種高風(fēng)險(xiǎn)性的活動(dòng)，在醫(yī)療過程中常會(huì)產(chǎn)生與患者預(yù)期不一致的結(jié)果，允許患者以違約提訟對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說是不公平的。
（二）違約的損害賠償僅限于財(cái)產(chǎn)方面的損失，而且只在締約方能夠合理預(yù)見到的損失，才由違約方賠償。侵權(quán)損害賠償范圍更廣，包括人身?yè)p害和精神損害的賠償；因此，從這一點(diǎn)上，適用侵權(quán)更有利于保護(hù)病人的利益。
（三）“治愈疾病”是醫(yī)生的法定義務(wù)，而不是約定義務(wù)。醫(yī)療行為所造成的損害侵害的是病人的絕對(duì)權(quán)而非相對(duì)權(quán)，這是一種真正意義上的侵權(quán)。
（四）醫(yī)療關(guān)系中醫(yī)患雙方信息不對(duì)等，患者只能被動(dòng)地接受醫(yī)生的治療方案，使得醫(yī)患雙方并非平等的合同關(guān)系。
（五）由于醫(yī)學(xué)倫理的限制，醫(yī)院在一般情況下不能拒絕病人，這就與契約自由原則相矛盾。
筆者認(rèn)為，以上幾點(diǎn)反對(duì)理由雖不無道理，但均有值得商榷的地方。
第一點(diǎn)談到適用違約之訴對(duì)醫(yī)方不公。這里反對(duì)者誤解了醫(yī)療行為中雙方約定的具體含義。如果將醫(yī)療關(guān)系視為合同關(guān)系，它是以醫(yī)治傷病為目的，給予謹(jǐn)慎的注意，實(shí)施適當(dāng)?shù)脑\療行為本身為目的的“手段債務(wù)”，而并非“結(jié)果債務(wù)”。的確，醫(yī)患雙方的共同意愿都是為患者“祛病除痛”，但這并不是“約定”的內(nèi)容;醫(yī)療合同中雙方的“約定”實(shí)際指的是醫(yī)生盡到合理的注意義務(wù)，而不是診療達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。凡是醫(yī)生違反其注意義務(wù)，就可認(rèn)定其違約，而追究違約責(zé)任。這和侵權(quán)構(gòu)成要件中侵權(quán)人的主觀過錯(cuò)內(nèi)容完全相同，并沒有加重醫(yī)方的責(zé)任。
第二點(diǎn)論及違約的賠償范圍窄于侵權(quán)，因此適用侵權(quán)更有利于對(duì)病人的保護(hù)。這的確是適用“違約說”處理醫(yī)療訴訟的不足之處，我將在第七部分提出改進(jìn)辦法，在此不贅。
反對(duì)者的第三點(diǎn)理由是醫(yī)生的治療行為是一種法定義務(wù)，違反此種義務(wù)對(duì)病人造成損害侵犯的是絕對(duì)權(quán)而非相對(duì)權(quán)。從《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律來看，醫(yī)生的確負(fù)有治療病人這一法定義務(wù)；但是，當(dāng)醫(yī)患雙方經(jīng)過掛號(hào)這一締約程序之后，這一義務(wù)就轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N約定義務(wù)；同時(shí)，對(duì)于醫(yī)方來講，也是一種強(qiáng)制締約義務(wù)。所以醫(yī)療事故或差錯(cuò)侵害的是患者的相對(duì)權(quán)而非絕對(duì)權(quán)。至于醫(yī)療行為也有可能對(duì)患者的固有利益造成損害，這完全可以用履約過程中的“加害給付”予以解決。
第四條理由是醫(yī)患雙方信息不對(duì)等，因而地位不平等。筆者認(rèn)為這一因果關(guān)系并不能成立。社會(huì)分工使得我們每一個(gè)人在某種意義上都是無知的，合同所起的作用正是調(diào)節(jié)社會(huì)成員之間的資源和信息。正如在大多數(shù)委托合同中，委托人正是缺乏專門知識(shí)才會(huì)將事務(wù)交由受委托人處理。之所以會(huì)有雙方地位不平等這種觀點(diǎn)，是由于我國(guó)長(zhǎng)期的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，形成醫(yī)院高高在上、病人“求醫(yī)問藥”的畸形局面。伴隨市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系也必將從“主動(dòng)--被動(dòng)”型轉(zhuǎn)向“雙方參與型”5的平等關(guān)系。
第五點(diǎn)涉及醫(yī)療合同不同于一般合同的特殊之處，但并沒有動(dòng)搖一般醫(yī)療關(guān)系的契約化特質(zhì)。
“契約之本質(zhì)在于意思之合致。”在一般醫(yī)療關(guān)系中，醫(yī)方和患者都為了達(dá)成一個(gè)共同的目的——治愈疾病，而實(shí)施醫(yī)療行為。同時(shí)，醫(yī)患雙方處于相互依存、共同參與的平等地位。因此，醫(yī)療行為的雙方形成合同關(guān)系。
二．醫(yī)療合同的特性
“合同作為聯(lián)結(jié)市場(chǎng)主體的紐帶和市場(chǎng)關(guān)系的法律表現(xiàn)，它的作用機(jī)制與市場(chǎng)與市場(chǎng)機(jī)制是緊密聯(lián)系在一起的。”6由此可見，絕大多數(shù)合同的目的都在于獲取更大的經(jīng)濟(jì)利益。而醫(yī)療合同則是一種帶有人身性質(zhì)的合同；所謂“懸壺的目的在于濟(jì)世而非贏利”，獲取利潤(rùn)并非醫(yī)療合同的首要目的。因此，醫(yī)療合同具有不同于一般合同的特殊之處，主要體現(xiàn)在：
（一）締約過程中，對(duì)意思自治的限制
意思自治是指人的意志可以依其自身的法則去創(chuàng)設(shè)自己的權(quán)利義務(wù)，當(dāng)事人的意志不僅是權(quán)利義務(wù)的淵源，而且是其發(fā)生依據(jù)；在合同中，一切債權(quán)債務(wù)，只有依當(dāng)事人的意志成立時(shí)，才具有合理性，否則，便是法律上的“專橫暴虐”。7
但是，意思自治并非絕對(duì)的，它必然受到各種限制。在醫(yī)療合同中，這一限制主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：
首先，對(duì)于醫(yī)方來說，醫(yī)生的醫(yī)療行為必須受到醫(yī)療道德或醫(yī)學(xué)倫理的規(guī)范。“治療病人乃醫(yī)生之天職”，醫(yī)生沒有是否締約的選擇自由；公法也將締結(jié)醫(yī)療合同作為醫(yī)方的義務(wù)。因此，醫(yī)療合同是一種強(qiáng)制締結(jié)的合同。
另一方面，對(duì)于病人尤其是身患急病重病的病人來說，求生的欲望和醫(yī)療知識(shí)的匱乏導(dǎo)致了其締結(jié)醫(yī)療合同的意思表示的虛假性。“一個(gè)生命垂危的病人被一個(gè)手拿定式合同的醫(yī)生擋在門口并問他是否愿意接受合同條件時(shí)，病人的回答的肯定性是可想而知的。單從表面上看，這種接受也是自愿的。但這是扭曲的自愿。”8飽受病痛折磨的病人難保不會(huì)“急病亂投醫(yī)”。同時(shí)，醫(yī)療合同的格式化以及醫(yī)患雙方實(shí)力的懸殊也決定了病人接受醫(yī)療合同的無奈。
（二）履約過程中，醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)性
醫(yī)療行為的直接對(duì)象是生理或心理處于不正常狀態(tài)的生物體，對(duì)象的特殊決定了醫(yī)療行為所要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于其它民事行為。
首先，醫(yī)療行為在實(shí)施過程中必然會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生不同程度的侵害。不管是手術(shù)刀切開身體還是用藥后所產(chǎn)生的副作用，嚴(yán)格上說都是一種侵權(quán)行為。盡管可以用“可允許的危險(xiǎn)”進(jìn)行抗辯，但醫(yī)生稍有不慎，“允許”的醫(yī)療行為就將變?yōu)椤安豢绅埶 钡尼t(yī)療事故。
其次，世上沒有完全相同的兩個(gè)個(gè)體。人與人之間不同程度地存在個(gè)體差異。受體的差別使得對(duì)于同樣醫(yī)療行為的反應(yīng)的差別使得對(duì)于同樣醫(yī)療行為的反應(yīng)因。有的個(gè)體差異可以通過事前檢測(cè)從而予以避免，有的卻是難以防范的。
再次，醫(yī)療行為的發(fā)展永遠(yuǎn)是跟在疾病演變之后，正如出現(xiàn)了SARS才開始研發(fā)治療非典的藥物一樣。醫(yī)療行業(yè)每時(shí)每刻都受到各種疑難雜癥的挑戰(zhàn)。
三．醫(yī)療合同的性質(zhì)
醫(yī)療合同作為一種服務(wù)合同，是以醫(yī)生提供勞務(wù)為內(nèi)容的合同。關(guān)于醫(yī)療合同的性質(zhì)，學(xué)說不一。有委托合同、準(zhǔn)委托合同、雇傭合同、承攬合同等等。
筆者認(rèn)為，由于在治療疾病過程中手段的多樣性和過程的復(fù)雜性，涉及到疾病的診斷、手術(shù)的實(shí)施、藥品的買賣、化驗(yàn)、檢查等；與此同時(shí)，前面所介紹的醫(yī)療合同的特性也使醫(yī)療合同與傳統(tǒng)的有名合同存在差別。因此，醫(yī)療合同難以套用某種有名合同，應(yīng)將其作為一種綜合性的無名合同更為合適。
四．醫(yī)療合同的訂立
合同的訂立是指締約人為意思表示并達(dá)成合意的狀態(tài)。它描述的是締約各方自接觸、洽商直至達(dá)成合意的過程9。按照臺(tái)灣學(xué)者王澤鑒的觀點(diǎn)，傳統(tǒng)合同訂立的模式有三種：1.要約和承諾意思表示一致，2.意思實(shí)現(xiàn)，3.交錯(cuò)要約。對(duì)于醫(yī)療合同的訂立采用何種模式，筆者認(rèn)為不可一概而論。醫(yī)療合同可細(xì)分為“急救、防疫、求治、保健、矯正”五種類型。
其中，“急救”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于送到醫(yī)院的高危病人直接施以救治措施的行為，往往是先救人、后辦手續(xù)，情況的緊迫性不容許行為前經(jīng)歷締約過程。因此，即可視為依習(xí)慣或事件性質(zhì)通過意思實(shí)現(xiàn)而成立的醫(yī)療合同。
“防疫”行為是一種公權(quán)行為，雙方當(dāng)事人沒有意思自治，更談不上經(jīng)過締約過程。
“求治、保健、矯正”這三種醫(yī)療合同與普通合同的訂立差異不大，須經(jīng)過“要約——承諾”最后達(dá)成意思表示的一致。這里就出現(xiàn)了一個(gè)問題：此合同中，何者為要約？何者為承諾方？對(duì)于這一問題學(xué)術(shù)界目前仍有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為患者方的掛號(hào)行為是要約行為，醫(yī)方接受掛號(hào)構(gòu)成一項(xiàng)承諾。10但此時(shí)所存在的問題是：一。按照《合同法》第十四條要約必須具體明確。而患者由于專業(yè)所限，要約的內(nèi)容無從確定，只能概括性地請(qǐng)求醫(yī)生為其診治，因此“似不應(yīng)認(rèn)為已提出要約”。11二。患者在提出要約后，相對(duì)方——醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)有權(quán)在接受和拒絕之間進(jìn)行選擇。但在實(shí)踐中，醫(yī)方卻沒有享有此項(xiàng)權(quán)利。這種缺乏意思自治的承諾還能成為真正意義上的承諾嗎？又有學(xué)者認(rèn)為在締約過程中，醫(yī)方為要約方，患者到醫(yī)院掛號(hào)為承諾，醫(yī)患關(guān)系成立于患者掛號(hào)時(shí)。12此種觀點(diǎn)的牽強(qiáng)之處在于通常合同訂立過程中要約表現(xiàn)為主動(dòng)的一面，而承諾則表現(xiàn)為較為被動(dòng)，因?yàn)槌兄Z只是對(duì)要約意思表示的接受13。而對(duì)醫(yī)療合同來說，首先是患者因疾病到醫(yī)院就診，醫(yī)方才能為患者掛號(hào)、診治；因此，它顛倒了主被動(dòng)方。
筆者認(rèn)為，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，傳統(tǒng)合同法觀點(diǎn)已發(fā)生了改變，“合同絕不是毫無例外地通過要約和承諾的方式訂立的。當(dāng)然，在要約被承諾時(shí)，雙方當(dāng)事人需表示必要的同意。但是，如果雙方當(dāng)事人的任何其他行為充分說明其愿受合同的約束，則這種行為就足夠了。長(zhǎng)期以來，實(shí)際上根本沒有必要必須將同意寫進(jìn)要約和承諾中，因?yàn)殡p方當(dāng)事人是面對(duì)面地訂立合同。”14由此可以看出，要約方和承諾方在醫(yī)療合同的訂立過程中的確定并不重要，只有合同的成立來源于雙方的合意并進(jìn)而愿意接受合同的約束才是合同的本質(zhì)所在。正如臺(tái)灣學(xué)者陳自強(qiáng)所言“一定要以契約是因要約承諾意思表示一致的框架來理解，難逃削足適履之譏。”15
五．醫(yī)療合同的內(nèi)容
醫(yī)療合同的內(nèi)容，從合同關(guān)系的角度講，是指醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)。它們既可由雙方約定，也可來源于法律直接規(guī)定。由于合同雙方一方的權(quán)利與另一方的義務(wù)基本是對(duì)等的，所以，筆者僅闡述醫(yī)患雙方的義務(wù)來說明醫(yī)療合同的內(nèi)容。
（一）醫(yī)方的義務(wù)：
1．診療義務(wù)：
醫(yī)方運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)，為患者診斷病情并進(jìn)而施以相應(yīng)的救治。這是醫(yī)方的主給付義務(wù)。具體而言，包括處方權(quán)、診斷權(quán)、處置權(quán)等。
1．說明義務(wù)
從廣義上講，醫(yī)療行為都具有侵襲性。為使其行為具有合法性，必須取得病人的“知情同意”。這就要求醫(yī)方應(yīng)對(duì)醫(yī)療行為的侵襲范圍、程度以及可能造成的危害后果對(duì)患者進(jìn)行說明。同時(shí)，作為平等的合同雙方，醫(yī)方還有義務(wù)向病人及其家屬介紹病情。但是，由于病人在了解病情后可能會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生負(fù)面影響，因此《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條專門規(guī)定了醫(yī)方應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。
2．轉(zhuǎn)診義務(wù)
由于設(shè)備、技術(shù)等限制不能為病人提供合適的治療，醫(yī)院應(yīng)建議病人轉(zhuǎn)診。
3．保密義務(wù)
我國(guó)《合同法》第60條規(guī)定：“當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)信原則，根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知保密等義務(wù)。”病人的病情涉及隱私，醫(yī)方未經(jīng)允許不得向他人透露。但此處的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：醫(yī)院的實(shí)習(xí)教學(xué)和醫(yī)療合同的履行發(fā)生沖突如何解決？16筆者以為，還是應(yīng)該將病人的隱私權(quán)放在首要位置，如果有實(shí)習(xí)生參與醫(yī)療行為，醫(yī)方應(yīng)該同患者協(xié)商以取得患者的同意。
4．保護(hù)義務(wù)
醫(yī)方對(duì)于病人在醫(yī)院接受治療的過程中，應(yīng)對(duì)病人及其家屬的人身、財(cái)產(chǎn)安全提供保護(hù)。
5．保管義務(wù)
不管是對(duì)于醫(yī)療糾紛的解決還是患者的繼續(xù)治療，病歷的重要性都毋庸置疑。因此我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第53條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30年。
6．不作為義務(wù)
出于法律規(guī)定或職業(yè)道德約束，醫(yī)務(wù)人員還負(fù)有不收“紅包”、不夸大病情等不作為義務(wù)。
（二）患者的義務(wù)：
1．支付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)
基于醫(yī)療合同的等價(jià)有償性，患者在接受了醫(yī)方所提供的醫(yī)療服務(wù)后，也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的支付對(duì)價(jià)的義務(wù)。
2．配合治療的義務(wù)
醫(yī)療行為是一種依靠醫(yī)患雙方互動(dòng)以達(dá)到治療效果的行為。患者和醫(yī)生處于“協(xié)力關(guān)系”，患者應(yīng)配合醫(yī)生的診療行為，如據(jù)實(shí)告知癥狀、按時(shí)服藥等。嚴(yán)格來講，這是一種不真正義務(wù)，即權(quán)利人不得請(qǐng)求履行，違反它也不發(fā)生損害賠償責(zé)任，僅使負(fù)擔(dān)該義務(wù)的一方遭受權(quán)利減損或喪失的不利益。17
除上述基本義務(wù)之外，在具體醫(yī)療合同中，醫(yī)患雙方還可進(jìn)行約定。如患者在病情未愈的情況下執(zhí)意出院，雙方簽定“自動(dòng)出院，后果自負(fù)”的免責(zé)條款，這就改變了雙方的義務(wù)分配，減輕了醫(yī)方的責(zé)任。
六．醫(yī)療合同的立法目的
將醫(yī)患關(guān)系歸結(jié)為合同關(guān)系并通過法律將其固化的目的在于扭轉(zhuǎn)我國(guó)長(zhǎng)期以來醫(yī)患不平等問題，使法律充分行使其社會(huì)調(diào)節(jié)器作用，并進(jìn)而針對(duì)今年越來越多的醫(yī)患糾紛尋求一種社會(huì)成本較低而功效較高的渠道。主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：
（一）通過契約自由使損害賠償趨于合理。今年來醫(yī)療糾紛乃至訴訟的急劇增加導(dǎo)致了一個(gè)怪異的現(xiàn)象——雙方都成了弱者。一方面患者抱怨醫(yī)院居高臨下、雙方地位懸殊，另一方面醫(yī)方又對(duì)患者的巨額賠償苦不堪言。筆者以為，造成這一畸形局面出現(xiàn)的根本原因在于醫(yī)患關(guān)系未能真正實(shí)現(xiàn)契約化。雙方完全可以在醫(yī)療合同中就一些具體事項(xiàng)進(jìn)行約定。比如，對(duì)醫(yī)療損害賠償即違約金預(yù)先進(jìn)行設(shè)定，使其限定在醫(yī)院的承受范圍之內(nèi)。同時(shí)，由于前述所言醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性，在醫(yī)療活動(dòng)中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)意外，而且大多數(shù)是由于科學(xué)技術(shù)發(fā)展的局限性所致，由醫(yī)方來承擔(dān)責(zé)任顯然是不公平的。而合同法規(guī)定了因違約造成的損失不得超過違反合同一方訂立合同時(shí)預(yù)見到或者應(yīng)當(dāng)預(yù)見到的因違反合同可能造成的損失；通過契約化即可使這一問題迎刃而解。
（二）通過醫(yī)療合同將醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)法定化。現(xiàn)今我國(guó)醫(yī)生的權(quán)利義務(wù)的規(guī)定大都僅限于一些內(nèi)部規(guī)章、行政性法規(guī)其法律效力有局限性，且相互之間也存在不一致的現(xiàn)象。基于此，我們就有必要將醫(yī)療合同作為一種有名合同模式，把醫(yī)患雙方在醫(yī)療行為中的權(quán)利義務(wù)明確化。這樣將有助于醫(yī)療糾紛的解決尤其有利于保護(hù)患者的利益。
3.發(fā)生損害時(shí)的責(zé)任承擔(dān)。醫(yī)療合同關(guān)系發(fā)生在醫(yī)方和患者之間，若因第三人原因造成醫(yī)方不能按照合同約定履行義務(wù)，根據(jù)合同的相對(duì)性原理，法律要求醫(yī)方首先應(yīng)向患者負(fù)責(zé)，然后再向第三人追償。這就有助于患者的損害及時(shí)得以彌補(bǔ)。
七．醫(yī)療合同的不足及應(yīng)對(duì)策略
從各國(guó)的法律學(xué)說及學(xué)說來看，基本上都傾向于采侵權(quán)責(zé)任而不是違約責(zé)任向醫(yī)方尋求賠償。最主要的原因在于侵權(quán)責(zé)任包括精神損害賠償，更有利于保護(hù)患者的利益。對(duì)于這一問題，筆者以為可以嘗試在合同法中選擇性地對(duì)當(dāng)事人的精神痛苦給予賠償。英國(guó)合同法就設(shè)定了三種情形由違約方承擔(dān)精神損害賠償：一是合同的目的就是提供安寧和快樂的享受；二合同的目的就是要解除痛苦或麻煩；三違反合同帶來的生活上的不便直接造成的精神痛苦。醫(yī)療合同的違反兼具以上三種情形的特點(diǎn)。由于違約患者所遭受的痛苦既有精神上的也有身體上的，因此筆者以為在醫(yī)療合同中引入精神損害賠償更能體現(xiàn)違約責(zé)任的補(bǔ)償。
其次，醫(yī)療合同的設(shè)立可能會(huì)引起“濫訴”的出現(xiàn)。這就需要明確醫(yī)療合同是一種手段債務(wù)而非結(jié)果債務(wù)，治療目的是否達(dá)到并不能衡量合同債務(wù)是否履行，其標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是醫(yī)生在治療過程中是否盡到了專家的合理注意義務(wù)。
最后，醫(yī)療合同設(shè)立的目的是保障雙方尤其是患者的利益。如果醫(yī)方因?yàn)閾?dān)心承擔(dān)違約責(zé)任而不敢大膽采用風(fēng)險(xiǎn)性較大的治療方法，顯然與立法原意背道而馳。解決這一問題的途徑在于通過保險(xiǎn)機(jī)制把醫(yī)方所承擔(dān)的高風(fēng)險(xiǎn)分散到全社會(huì)，使得患者在受到損害后能夠合理得到補(bǔ)償，同時(shí)醫(yī)方也不會(huì)因此而畏手畏腳。
結(jié)語(yǔ)：
醫(yī)療關(guān)系作為一種合同關(guān)系，之所以大都采取侵權(quán)理論予以解決，主要是為了更大限度地保障患者的利益。隨著合同理論的發(fā)展，違約和侵權(quán)的差異日趨縮小；我認(rèn)為完全可以通過對(duì)合同制度的改進(jìn)，用合同法上的辦法處理醫(yī)療訴訟，以期達(dá)到既能“防患于未然”又能“亡羊而補(bǔ)牢”的最佳效果。
1蒲川道太郎，《德國(guó)的專家責(zé)任》，載梁彗星編《民法判例與學(xué)說研究二》，國(guó)家行政學(xué)院出版社，330—331頁(yè)
2．醫(yī)療關(guān)系是指醫(yī)師受患者的委托或其它原因，對(duì)患者實(shí)施診斷、治療等行為所形成的法律關(guān)系。由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性，醫(yī)療關(guān)系也表現(xiàn)為多種形式，可將其細(xì)分為“急救、防疫、求治、保健、矯正”五類。其中，急救和防疫是基于職業(yè)倫理或社會(huì)利益而由國(guó)家公權(quán)干預(yù)的強(qiáng)制行為。而由求治、保健、矯正三種主流醫(yī)療行為所建立的醫(yī)療關(guān)系是基于雙方合意的一種合同關(guān)系。
3．下森定，《論專家的民事責(zé)任的法律構(gòu)成與證明》，載梁彗星編《民法判例與學(xué)說研究二》，國(guó)家行政學(xué)院出版社，321頁(yè)
4．通常情況是指出去“求治”、“保健”、“矯正”這三種主要的醫(yī)療關(guān)系
5．柳經(jīng)緯，李茂年，《醫(yī)患關(guān)系法論》
6．《科賓論合同》，中國(guó)大百科全書出版社，158頁(yè)
7．尹田，《法國(guó)現(xiàn)代合同法》，中國(guó)政法大學(xué)出版社，45頁(yè)
8．江平，《民法學(xué)》，中國(guó)政法大學(xué)出版社，600頁(yè)
9．崔建遠(yuǎn)，《合同法》，34頁(yè)
10．柳經(jīng)緯，李茂年，《醫(yī)患關(guān)系法論》
11．（臺(tái)）吳建梁，《醫(yī)師與病患“醫(yī)療關(guān)系”之法律分析》，東吳大學(xué)1994碩士論文，10頁(yè)
12．《醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療合同立法探析》
13．柳經(jīng)緯，李茂年，《醫(yī)患關(guān)系法論》
14．海因克茨，《歐洲合同法》，法律出版社2001版，22—23頁(yè)
15．陳自強(qiáng)，《契約之成立與生效》，法律出版社，74頁(yè)